上神经元损伤引起的瘫痪(颈脊髓损伤的四肢瘫、脊髓圆锥部以上损伤的截瘫)均为痉挛性瘫痪。其肌肉痉挛状态有轻有重，受许多因素诱发而增强。痉挛性瘫痪对康复医疗影响很大，致残严重，康复困难，故必须探索缓解肌痉挛的方法，使其减少到最低程度。

内在与外在因素均能刺激而引起痉挛增强，常见有:①腹腔内脏膨胀，特别是膀胱膨胀可引起反射性痉挛，还有直肠或结肠的膨胀(粪便郁积所致)。②体内有感染病灶，特别是突发的泌尿系感染或褥疮引起的败血症。③晚期病例的贫血，能使反射活动的阈值降低。④关节及周围肌腱感觉末梢受刺激，正常人的感觉是疼痛，而截瘫患者便成为无法控制的痉挛活动。

1.从降低脊髓反射活动、提高反射阈值的因素着手。如缓解腹部内脏的膨胀、导尿、通便、控制感染、纠正贫血、改善关节及肌腱的挛缩等。被动关节活动锻炼是非常重要及有效的方法。理疗方面，恒温的治疗效果良好。足的环形运动对松解痉挛有明显的效果(Guttmann，1949)，这是一种疲劳效应。Guttmann利用这种疲劳效应的方法，使得在轮椅上及平衡双杠上练习的瘫痪患者，取得明显效果。还有的作者应用“低伏的直流电”仪器［Lee(1950)， vogel(1955)］连续强刺激某组肌肉使其发生疲劳效应而缓解痉挛。不过这种方法未得到普遍推广。

2.利用体位姿势来影响伸、屈肌的反射反应以缓解痉挛。这种方法很早就有学者注意到。Guttmann观察到，仰卧位时，髋与膝的屈肌反射反应明显，俯卧位时或直立位时，伸肌反射反应明显。所以他让截瘫患者尽可能早期在平衡双杠上行站立位，他认为这样可以克服髋及膝部的屈肌的肌力。甚至通过长期训练，由屈肌到伸肌的协同作用会大大提高，患者可不需要腿部任何支持物就能站立在平衡双杠上行走。

3.药物治疗痉挛。过去研究药物对松解痉挛的影响时间很长，根据许多学者研究发表的资料看，有以下这些药物:①箭毒(Curae)、筒箭毒碱(Tubocurarine)。②甲苯醇(Myanesin－肌松药)、甲苯丙醇(Tolserol－肌松药)、甲酚甘油醚(Mephenesin－肌松药)。③氯甲噻酮(亦称Trancopal氯苯甲酮，氛那露－安定药)。④安宁(eguanil)、眠尔通(安眠药，弱安定药)。⑤氯苯恶唑胺(Flexine或Zoxazolamine、骨髂肌松弛药、促尿酸排泄药)。⑥新斯的明(Prostigmin)拟胆碱药。

甲苯醇(Myanesin)这种肌松药最早由Berger＆Bradley在1946年报道，后来发现有中毒反应，如血红蛋白尿及注射部位血栓静脉炎，Guttmann还发现，它不但能抑制痉挛的肌肉，亦能对正常的肌肉发生抑制。所以，以上所列出的这些肌松药物的应用不多。在1966年召开的国际截瘫医学会上各国专家一致认为应用镇静药物比肌松药物要好，推荐应用安定(Valium)，小剂量不致影响患者全身状况，证明本药亦有松弛痉挛的作用。但是，长期应用此药有导致成瘾的情况(Douse，1966)。他们的用量是每天40～50mg，服药期间禁服酒。还有的学者，如Kerr(1966)应用16～24mg/d，治疗不全脊髓损伤患者，发现有嗜睡及肢体无力的副作用。1972年Corbett在英国皇家脊髓中心用安定及异戊巴比妥(Amytal)与安慰剂进行双盲试验观察，发现安定的效果比异戊巴比妥及安慰剂明显，而且副作用也小。

对于新斯的明(拟胆碱药)，鞘内注射0.3mg对骨骼肌肉松弛效应是毫无疑问的。但只有临时效果(Kremer 1941，Guttmann 1953)。Guttmann有一例难处理的痉挛，髋膝有严重的挛缩，曾经应用“新斯的明”鞘内注射法，取得了效果。

4.手术治疗。

(1)脊髓或脊神经根的手术。

1)椎板切除术加髓鞘质分解术(myelolysis)、脊髓切开术或称索带切除术(cordectomy)。20世纪40～50年代有许多神经外科医生做了这些手术来松解痉挛，虽然有时取得临时效果，但是毕竟是一种破坏性手术，所以未普遍采用，仅用于某些髓内肿瘤病变。

2)脊神经后根切断术。Foerster在1911年报道后根切断术治疗81例不同原因的痉挛性瘫痪，其中只有4例为创伤性截瘫。4例中有2例取得了效果。Freeman及Heimburger于1948年按照上面的方法做了2例未获成功。Guttmann个人的经验，也是按照以前学者的方法，尽管脊髓后根做了广泛切断(L1～S3)，但早期有效，后期又复发。作者认为可能是因为残留的后根仍然可传入冲动所致。

20世纪80年代后期，我国学者做了大量工作，采用选择性后根切断术，取得较好效果，已扩大用于脑性瘫引起的痉挛。本手术具体操作方法在第二章(创伤性截瘫的疼痛)及第五章(四肢瘫/截瘫的后期功能重建术)中详细叙述，不再赘述。本手术主要问题还不是复发问题，而是导致正常肌力减弱或丧失。

3)前根切断术。1945年及1948年Munro两次报道，脊髓神经前根切断治疗痉挛性截瘫。将T12～S2前根切断，取得满意效果。通过手术作者发现许多病例是由痉挛性截瘫转变成弛缓性截瘫。1948年Martin与Davis将脊神经前根切到T10，而膀胱功能尚好，但7例中有5例术后性功能勃起反射丧失。1966年Sutcliffe kerr随诊30例做过此手术的患者，其中有19例是T10的脊髓损伤。下肢痉挛均得到不同程度的松解。本手术的适应证是:广泛严重的褥疮、泌尿感染等疾患，经常引起无法忍受的痉挛，但全身情况尚好者，可考虑此种手术。

有些学者认为这种手术也有以下不足之处。

·识别脊神经根不是一个简单问题，脊髓损伤愈靠远端，识别脊神经根愈困难。

·中上胸髓及颈髓损伤，其痉挛肌肉不仅在下肢，而且腹部肌肉亦有痉挛。为了切断所有支配这些肌肉的神经根，要切除很多的椎板，影响脊柱的稳定。

·慢性创伤性截瘫，椎板切除属一种破坏脊柱稳定的手术，而且能使背部肌更加无力，这对截瘫患者直立体位的恢复不利。

尽管脊神经前根切断有这些不足，但是毫无疑问，脊神经前根切断术对难处理的痉挛仍然是一个治疗突破。

(2)软组织的手术。包括肌腱切断术、肌肉切断术、肌肉移位术、周围神经部分或全部切断术等。这些方法均被证明有很好的效果。Guttmann根据经验，认为周围组织的手术应该优先考虑，脊髓破坏性手术及鞘内注射酒精或石碳酸的方法，特别对不全脊髓损伤而膀胱及性功能良好者应慎重采用。

这些手术方法的选择要根据肌肉痉挛的程度及类型，应查明及评价反射亢进的肌肉，按照个体情况选择适宜的手术方法。对严重病例要联合2种以上的手术方法，才能取得好的效果。

以下是几种常用的手术。

1)跟腱延长术及屈趾肌腱或胫后肌腱切断术。这些手术的指征是:足与趾的蹠屈肌反射活动增强。由于未注意足的姿势、位置(如脊髓休克期，被褥压迫足部，未用护架及足支撑箱保护)，后期可发生屈肌挛缩。对这种情况行跟腱延长术及屈趾肌腱皮下切断术的联合手术是重要的。有些病例，足的蹠屈同时有明显内翻倾向。因此，跟腱延长术必须合并再作胫后肌腱的切断术，因为该肌是足的强力旋后肌(内翻肌)。跟腱延长术对全部屈肌反射的松解效果有时是非常明显的。跟腱延长术是一个常规手术，有冠状面和矢状面的“Z”字形延长术。还有一种简单的手术称Vulpius方法(腓肠肌筋膜倒“V”形切开术)，其适应证是:马蹄足在30°以内，特别是脑性瘫的马蹄足畸形。

若有严重马蹄内翻足畸形，除跟腱延长术外，必须同时进行肌腱移位术以矫正足的内翻，严重的、长期的马蹄内翻足，骨骼关节的关系有异常，还必须行骨性手术(三关节固定术)，不过对创伤性截瘫的痉挛足部畸形较少应用。常用的移位肌腱有胫前肌，移位到骰骨上。

2)过去(20世纪40～50年代)还有腓肠肌肌支、比目鱼肌肌支、屈趾肌肌支的神经切断术(Stoffells手术)，以缓解蹠屈反射活动及痉挛，这些手术可取得暂时缓解，但不能持久。

3)屈膝肌的切断或延长术。脊髓休克期，由于屈膝位导致屈膝肌腱挛缩及屈肌痉挛，一般情况下，这种挛缩通过保守康复能够缓解。若不能缓解者可考虑腘绳肌腱延长术或切断术，以恢复站立及行走功能。

4)闭孔神经切断术及髂腰肌切断术。髋屈肌及髋内收肌痉挛是最常见的致残的问题，由于早期未得到控制而后发生挛缩。此并发症不仅站立及行走困难，而且影响截瘫及四肢瘫患者的性功能，特别是不全瘫患者其生育能力及性交能力都存在时。如果内收肌痉挛非常严重，可采用Selig(1914)的盆内及盆外闭孔神经切断术，术后不仅行步能力大大改善，而且性生活亦得到大大的改善。Guttmann在1973年的专著中提供一个患者做了双侧盆内及盆外闭孔神经及髂腰肌切断术、恢复功能的照片(图3－1)。

Michaelis1965年报道78例截瘫患者，共做102个闭孔神经切断，全部取得优良效果而无失败病例。他观察到，除了能缓解内收肌痉挛及挛缩外，对全部双下肢的痉挛都有作用。年轻患者若无内收肌挛缩，仅有双下肢痉挛可做单侧的闭孔神经切断术，十分有效。对这类患者如果双侧都做了，可能会发生矫枉过正，日后可能发生外展挛缩。

图3－1　T5不全截瘫合并严重内收肌痉挛闭孔神经切断术

图3－2　“Z”字形(矢状面)跟腱延长术
(

亦称Stewart法，摘自J.B，
J.S.1951.33(A):571)

·常规的跟腱“Z”字延长术(矢状面)(图3－2)。另外还有冠状面的“Z”延长术(省略)。此法由Stewart介绍，故称Stewart方法，适用于任何程度的马蹄足。

·Vulpius腓肠肌筋膜倒“V”形切开术。适宜马蹄足在30°以内，跟腱挛缩较轻，特别是脑性瘫的马蹄足畸形(图3－3)。

操作:在跟腱与肌腹相连接处，将腓肠肌筋膜倒“V”形切开暴露出下面的比目鱼肌，然后将足踝用力向背伸，马蹄矫正至踝关节呈略大于90°即可。

图3－3　腓肠肌筋膜倒“V”形切开术(Vulpius手术)

·此后还有Vulpius改良法，如Baker法、Strayer法(图3－4、图3－5)。

图3－4　Baker法

(a)腓肠肌筋膜切开翻转(b)腓肠肌筋膜松解后缝合
(摘自:J.B，J.S.1956.38(A):313)

图3－5　Strayer法

(a)筋膜切开(b)延长后示意
(摘自:J.B，J.S.1950.32(A):671)

5.化学药物阻断治疗痉挛。(www.daowen.com)

1)周围神经及运动点用石碳酸或酒精阻断法。是比较成熟的方法，有许多学者推荐采用(如:Lacombe，Weiss，Cain，Apolinario，1966)，主要用于不全脊髓损伤、膀胱功能及性功能均良好的病例。

本法简单，注射部位为体外局部周围神经或运动点处，应用表面单极的电极针，针的外面除尖端外用Teflon(聚四氟乙烯)套绝缘，进针刺入神经运动点能引起该肌肉的强烈收缩。然后注入0.5%～1% Procain或Xylocain(利多卡因Lidocain)进行观察试验，如痉挛停止，则再注射40%～60%的酒精2ml(Lacombe法)或注射2%或3%或6%碳酸液(Polinario法)。肌肉痉挛即刻松弛，如果欲获得较长期疗效，可间隔一段时间重复应用。

2)鞘内酒精或石碳酸阻断法。众所周知，化学药物制剂鞘内注射，作为“腰麻方法”能缓解恶性肿瘤的疼痛，对截瘫患者的疼痛、痉挛也有效。

早在1946年Guttmann就曾经应用酒精鞘内注射法使痉挛性截瘫转换成松弛性瘫痪，该患者是一个全瘫、严重痉挛及腿的屈曲挛缩的病人。在应用80%酒精1～2m l后，立即产生效果，但效果是暂时的。后来改用较大量(6～10ml)，提高了疗效。这种方法已在全世界得到推广。

本法的目的，就是希望用这种方法代替脊髓本身大的手术(大手术须切除椎板、全麻等，有一定的危险性)，对于那些特别严重的痉挛，并伴有褥疮败血症者适宜这种方法治疗。

注射方法在第二篇(创伤性截瘫的疼痛)中已叙述(省略)。

3)酒精在蛛网膜下腔间隙的吸收及排泄。许多学者进行了大量研究，1935年Katzenelbogen根据其试验研究得出结论，他认为有2个吸收途径，一是直接地进入静脉血中，另一个是间接地从淋巴再进入静脉血。后来，Aird(1952)及Seifert认为酒精在蛛网膜下腔间隙吸收很快，但未提出实验证明。Eggleton发现口服酒精后可在数分钟内吸收而且在血液、脑脊液及尿中可发现。1956年Guttmann及Robinson对完全脊髓损伤的患者应用鞘内给予酒精亦进行了研究，证实很快得到吸收。其研究结果如下:鞘内注射酒精后15min酒精在体内、血内即检出，而尿在40min内亦检出酒精。有时鞘内注射后5min血中即可发现酒精，20min内发现尿中有酒精。注射5h后，尿中就不会发现酒精，这与Eggleton口服大量酒精后5.5h完全排泄的结果一致。

临床疗效:Guttmann有个病例，应用鞘内酒精阻断后取得明显效果。患者是一名男性，43岁，T5完全横断损伤，治疗前，髋屈曲内收痉挛非常严重，插入导尿管都非常困难［图3－6(a)］。助手用力分髋非常困难［图3－6(b)］。鞘内注射酒精阻断后，痉挛完全松弛［图3－6(c)］。

因此，不论是屈曲痉挛或伸直痉挛，酒精鞘内阻断法均证明是一种非常有效的方法，对患者的护理及康复是非常有益的。

图3－6　T’5脊髓完全横断操作患者

(a)治疗前，严重髋屈曲内收挛缩畸形(b)治疗前，助手用力分髋困难
(c)鞘内酒精阻断后，下肢痉挛畸形完全消失
(摘自:Guttmann.Spinal Cord Injuries，1973，526)

躯干及腹部肌肉痉挛的松解对胸髓及颈髓损伤患者将来直立行走帮助很大，这类患者除肌肉痉挛外，多伴有痉挛肌肉的难忍疼痛，应用鞘内酒精阻断有时可获得特殊的效果。鞘内酒精阻断法对无法控制的张力过高性膀胱(挛缩性膀胱)亦有惊人的效果。这类患者进针部位为L3，4之间隙，酒精注射后，可使痉挛性自主膀胱转为低张力自主膀胱，增加了膀胱容量［图3－7(a)、(b)］。此外，鞘内酒精注射对下肢痉挛伴有非常烦恼的多汗症有显著疗效。如一患者T12完全损伤下肢痉挛并有大量出汗，生活非常痛苦，经鞘内注射酒精后，出汗大大减少(通过出汗试验)［图3－8(a)、(b)］。

4)鞘内酒精阻断的副作用及禁忌证。

·性功能丧失。本法不用于不全瘫患者，特别有性功能者，同时对膀胱功能自主反射良好者也不要采用本法。这类患者最好采用周围神经肌肉或周围神经运动点的局部阻断法(用酒精或石碳酸)。

图3－7　胸及T12脊髓完全操作患者痉挛性膀胱经酒精鞘内注射后转为低张力性自主膀胱，膀胱容量增加［(a)、(b)之右图］

(摘自:Guttman.Spinal Cord Injuries，1973，527)
(a)患者之一(b)患者之二

·直肠弛缓性麻痹、便秘。护理要加强，用按摩法促其排便，必要时给予缓泻剂，甚至灌肠。

鞘内酒精阻断注射法的不足之处，就是痉挛在有些病例未能完全得到控制，有的有复发情况，根据Guttmann的经验，只有痉挛复发很严重、患者很痛苦时再重复做，一般情况下，轻度或中度痉挛不需要重复再做。

·鞘内石碳酸阻断法用量及方法见第二篇(创伤性截瘫的疼痛)。

图3－8　鞘内酒精阻断法患者

(a)鞘内酒精阻断前，双下肢自发出汗区域(黑色)
(b)鞘内酒精阻断后，双下肢已无汗(用热电调节出汗试验证实)
(摘自:Guttmann.Spinal Cord Injuries，1973，525)

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