创伤性截瘫的疼痛现象非常普遍，有轻有重，重者难以忍受，有强烈寻短见念头，故应引起重视。

随损伤部位不同多种多样，有烧灼性疼痛、钳夹样疼痛、挤压样疼痛、根性牵扯性疼痛等。如脊髓圆锥马尾损伤患者会出现会阴及下肢的烧灼样疼痛或根性疼痛。

1.神经根受刺激。创伤后引起的创伤性蛛网膜炎，神经根本身创伤均可刺激神经，而产生疼痛，通常疼痛是抽搐样(痉挛性)根性牵扯痛，并受内在或外在因素影响而增强，如大气压变化、噪声、身体的急性感染炎症(特别是泌尿系感染)、焦虑情绪等。

2.脊髓损伤。由于内脏功能失调，引起肠道痉挛、腹胀、膀胱膨胀、子宫挛缩、泌尿系炎症刺激或尿路结石等这些刺激冲动通过交感神经传入而引起疼痛。C4以下损伤(横膈神经完好)，也可通过横膈神经向上传入。

3.晚期病例。由于关节或肌腱挛缩而引起疼痛。

4.幻觉。患者在脊髓损伤前，患有消化道溃疡的疼痛及不适，脊髓损伤后，溃疡又复发活跃，因而引起上腹的疼痛。有很多病例幻觉疼痛区域往往在下肢脊髓损伤平面以下的区域，如足趾或肛门、外生殖器部位(这些部位感觉及运动已消失，所以是幻觉所致)。下肢幻觉疼痛，常见下肢为屈曲姿态，疼痛难忍，甚至截肢后仍感觉有疼痛。Guttmann在1973年报道了一个病例:1943年一位28岁士兵在意大利一次战斗中，右膝枪伤跌倒落地，右腿处于极度内旋位无功能，并感到剧烈的钳夹样疼痛，数分钟后背部又受到枪伤，立即腰以下瘫痪。入院后，在右大腿中段截肢，伤后6个月，仍感觉已截肢的右腿疼痛，幻觉右腿仍处于极度内旋位。到1948年，患者参加了工作，这种幻觉才逐渐消失。

此症状至今仍不清楚，可能涉及神经通道、神经中继转送站以及化学传递物质，它们不仅有介体的作用，而且有调节伤害感受体的反应作用。推测脊髓损伤后无髓鞘的“C”纤维能引起烧灼样疼痛及小的有髓鞘的delta纤维(“A”纤维)能引起针刺样疼痛，而“A”纤维与“C”纤维在脊髓内的突触联结尚不清楚。历代对疼痛有3种认识。

1.刺激学说。1906年Dejerine及Roussy提出，从损伤周围来的刺激，持续地、不断地冲击所致。刺激传导的途径一个是通过脊丘脑经，一个是通过多突触系统。

2.交感神经系统学说。众所周知，交感神经节是传导疼痛的部位，1935年Alajouanine及Brunello提出，由内脏来的感觉是通过交感神经达到交感神经节，再到脊髓。

3.心理学说。截瘫患者情绪异常是可以理解的，焦虑、烦躁不安、偏执、不配合医疗、悲观失望等均能引起剧烈的疼痛及不适。

1.根性神经痛。常见于脊髓圆锥部及马尾损伤的患者，有时颈髓损伤患者亦有根性神经痛。疼痛特点是按皮节分布，呈阵发性刀割样疼痛。脊髓损伤早期发生此类疼痛较多。

2.中枢性疼痛。呈持续性烧灼样痛，难以忍受，浅、深刺激均可引起症状加重。

3.心理性疼痛。患者情绪焦虑、失望、烦躁等均可引起严重疼痛，但疼痛的性质不确定，也无一定规律可循，痛无定处。

(—)保守疗法

早期最重要的是正确作出疼痛原因的诊断，除了穿透伤需要探查术外，一般情况下，大多数闭合损伤的疼痛均可用保守疗法，故在采取治疗措施前，对疼痛的性质、原因能作出正确分析，采用有的放矢的方法才能获得预期效果，根据不同的阶段应用不同的药物及方法。

1.急性期。常规应用镇痛剂，一般是非胃肠道用药(现在多采用镇痛泵方法，由麻醉科医生执行)。治疗原则是缓解疼痛，而不致引起患者的血压降低及影响肺换气量(特别对颈髓损伤患者)，持续应用5～7d即可，以后可口服一些镇痛药，如克痛定(氨甲酰氮窜Carbamazepine)，另外一种药物吩噻嗪(Phenothiazine)能延长镇痛效果，不过这是一种驱虫药(麻痹虫体排出体外)，肝肾功能不良者禁用。其他一些镇痛药，如去痛片及非甾体消炎镇痛剂均可应用。此外保证患者足够睡眠很重要，故睡眠不佳者可配合应用镇静安眠药，如安定、舒乐安定。严重者可配合应用抗抑郁药，如氟奋乃静(Fluphenazine)效果更好。常规的康复工作，对提高疼痛阈，缓解疼痛是有效的方法。如按摩(调节感觉神经冲动)、适宜的理疗及体疗(改善循环，促进代谢)，这些措施看似一般，但确能提高患者的疼痛阈。

2.硬膜腔内滴注。药物应用1% Lidocain(在损伤平面以上的硬膜腔内)，每次不超过0.5g，可缓解疼痛数小时、数周，少数患者甚至缓解疼痛达数年之久。1967年Hitchcok应用7%的高渗盐水硬膜腔内滴注，对马尾神经损伤引起的疼痛有缓解作用。之后，还有用醋酸甲基强的松龙(Methylprednisolone acetate)80mg加1%利多卡因0.5g(0.5ml)硬膜腔内注射，效果迅速。这种方法操作简单，而且可重复使用数月，不致发生严重并发症，是早期截瘫缓解疼痛的有效方法，但醋酸甲基强的松龙不能久用，可持续应用3次。

3.近年来，经皮神经电刺激法(0.2～2V的电刺激器)刺激30min，并取得缓解疼痛效果。

4.鞘内阻断法。

(1)小量酒精法(80%酒精1～2ml)。此法首由Guttmanu在1946年报道，效果较好，但不能持久，后来改用较大剂量(6～8ml)鞘内注射阻断脊髓神经根及马尾神经，提高了疗效，深受广大学者的欢迎。1948年加拿大及美国医生均肯定了这种方法的效果，而且他们的用量高达10～15ml。具体操作方法:患者侧卧，尾部稍高40°，因为酒精的比重低，尾部抬高可避免向头端流动太快。一般在L1，2或L2，3间隙进针。个别患者也有在T11，12间隙进针。进针后先放出脑脊液2～3ml，然后慢慢注入80%酒精(每分钟注入1ml)，酒精注入总量视患者反射消失情况。首先是足底蹠反射及踝反射，以后下肢可成弛缓性瘫痪，大多数患者可接受6ml的酒精。注射完毕后，让患者在原位休息3min，尾部仍维持稍高位，然后慢慢地将患者改为另一侧侧卧位，目的是使酒精流向对侧以阻断对侧神经根。再等5min后，患者可慢慢改成平卧位，尾侧仍稍高位，一般要维持2～3h。(www.daowen.com)

(2)鞘内石碳酸阻断法。本法首由Maher在1955年报道，效果极佳，引起众多学者重视。1959年Mathan、Kelly及Gautier－Smith，1960年Liversedge，1962年O’Hare，1969年Griffith等均相继报道。他们认为此药为一种化学药物，比酒精的比重低，注入后在局部保留时间长，可达2h以上，对神经根的阻断比酒精要好。具体操作方法基本同上，侧卧，众多学者建议在C臂监视控制下操作。O’Hare应用1.5～2ml灭菌的20%石碳酸甘油注入脊髓前根。1965年Cain应用7.5%～10%石碳酸甘油溶液。本法虽然效果好，但仍有不同的看法，因为有的患者可引起膀胱麻痹及性功能丧失(因注入部位接近低位膀胱中枢)。故选择此法应严格掌握，特别是对不全瘫患者，最好还是先用其他方法。

5.手术方法。对某些难以控制的疼痛，可选择手术方法。手术本身有一定的破坏性，同时术后复发问题也不好预测，故选择手术宜慎重。

以下几种手术，可参考选择。

(1)腰部交感神经节切除术，对灼痛效果好。手术入路有腹腔入路及腹膜外入路，以后者为佳，因为术后对腹腔干扰小，术后腹腔及胃肠道症状发生少。

(2)脊髓后根选择性切断术，应用较多，主要针对高位脊髓损伤(上神经元)引起的下肢痉挛。

选择性脊神经后根切断术(selective postrior rhizotomy，简称SPR)最早是由Forister于1911年报道治疗脑瘫痉挛。但本手术可引起感觉功能及括约肌功能丧失，故应用较少，直到1967年Cross提出，术中保留脊神经后根1/5的小支，只切断4/5小支，可预防感觉丧失。1978年Fasano等术中使用电刺激检查，诱发肌肉收缩反应，再切断该神经根，故称为选择性脊神经后根切断术。

1)SPR的适应证。①脊髓损伤后，肌张力3级以上，肌力Ⅱ～Ⅲ。②脊髓损伤至少在1年以上。③MRI证实无脊髓受压。④年龄在45岁以下，无意识障碍，术后能配合康复训练。⑤无严重软组织挛缩及关节结构改变。⑥心、肝、肺肾功能正常。

2)SPR的操作方法。①患者仰卧。②全麻。③切口。L2～5脊髓后正中切口。④证实L4～S2神经根，在硬膜内将腰前后根分开，并分出5～10根的分支。分别以电刺激或用肌电图观察下肢痉挛状况，将其切断25%～50%。

术后处理:术后7～8d内通常出现感觉迟钝，但不会长期存在，也可能出现暂时性肌力减轻。伤口愈合后，即可允许患者坐起。一般功能在术后6～12个月改善。

3)SPR的国内文献报道。

·王正雷等近期共报道了3篇，方法是采用L2～S1双侧节段或部分椎板切除，保留棘突、棘间及棘上韧带，显露双侧L2～S1神经根出口处，将前后根分开，分束，测定各后根束的阈值，阈值较低的后根小束切断。术后下肢部分挛缩畸形未能改善者，同时行局部矫形手术。临床共报道39例，随访3年疗效满意，痉挛解除率90%。

·王贵怀报道46例，术中根据电刺激阈值、异常肌电图等因素决定切断该神经小支。神经根小支切断数目不超过60%。所有病例在术后即刻发现肌痉挛程度下降，随访6个月以上，患者功能均有不同程度改善。

(3)脊髓联合部切开术或脊髓劈开术(脊髓矢状面正中切开)。本法应用不多，因有膀胱功能丧失的并发症。

(4)脊髓腹侧切断术。此法是破坏阻断传导感觉的脊丘脑径，有一定的效果。但术后可能发生永久性感觉障碍。目前有人利用一种电子仪器，经皮置入脊髓脊丘脑径内一个小电阻，通电后阻断脊丘脑径的通路，只在实验上有报道，尚未见临床报道。

(5)背侧丘脑切开术。此手术应由神经外科医生完成。目前研究已确定，在背侧丘脑后结节部(背侧丘脑后外侧核VPL)为疼痛冲动感觉传入的终极部位。切断该部可失去疼痛感觉。其他还有报道脑扣带回切开术，对疼痛缓解尚无定论。

参考文献

［1］Guttmann L.Spinal cord Injuries comprehensivemanagement and research.Blackwell Scientific Publications［J］.Oxford，1973，258－270.

［2］Guttmann L，Phantom.sensation［J］.In Handbook Clinical Neurology，1969，3:187.

［3］王正雷，姜吉昌，徐林，等.SPR治疗脊髓损伤后下肢痉挛的临床观察［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12(6):424－426.