2.6　屈光不正的类型及矫正

在视觉光学中，通常将5m以外的距离作为无穷远，将来自5m以远的物体的光线看作平行光。在眼睛放松无调节时，来自5m远外的物体的光线，经过眼球光学系统折射后，聚焦在视网膜上而形成清晰的像，具有这种屈光状态的眼称为正视眼或正常眼。反之，在眼睛放松无调节时，来自5m远外物体的光线，不能聚焦在视网膜上形成清晰的像，即为非正视眼或异常眼，也称屈光不正。

正视眼既可以对远处的景物成清晰像，也可以对近处的目标成清晰像，如图2‐16所示。看远景时，晶状体放松无调节；看近物体时，晶状体有调节，以使光线能聚焦在视网膜上成清晰像。

图2‐16　正视眼的屈光成像

屈光不正有远视、近视及散光三大类，其产生原因多种多样。由于眼球的屈光能力和眼球前后轴长度不相适应所产生的屈光不正称为轴性非正视眼。如眼轴过长，即造成轴性近视，如眼轴过短，则产生轴性远视。而由于眼球屈光力太强或太弱所造成的屈光不正称为屈光性非正视眼。除上述因素外，引起屈光不正的原因还有:（1）屈光系统中元件曲率变化，如角膜、晶状体表面的曲率太小、太大或呈非球面形状，若曲率太小造成曲率性远视，反之曲率太大形成曲率性近视、角膜曲率的不规则则形成散光；（2）屈光系统元件的位置发生变化。如晶状体位置偏斜会形成散光；（3）房水、晶状体、角膜或玻璃体等折射率发生变化，也要导致非正视；（4）屈光系统中缺少某个元件，如后天性无晶状体眼（白内障患者将晶状体摘除）形成的高度远视；（5）晶状体硬化、无弹性，由于晶状体无弹性、近点远移、看近不清楚而形成老视；（6）屈光参差，两只眼的屈光程度不相等称为屈光参差，轻度的屈光参差是较常见的，一般不影响视力，高度的屈光参差，使两眼的视网膜像大小相差过大就不能融合，这样就不能形成双眼单视。

2.6.1　远视眼（Hypermetropia）

眼睛放松无调节时，5米以外物体的平行光线经过眼球光学系统折射后所成的焦点位于视网膜的后面（图2‐17），称为远视眼。此时在视网膜上形成一个弥散圆，所以在视网膜上不能形成清晰的像。

图2‐17　远视眼的静态屈光

当然，眼球内的晶状体具有调节作用，在晶状体紧张而有调节时，平行光线仍可以聚焦在视网膜上而形成清晰的像，但对于来自近处目标的发散光线则不能清晰聚焦成像。因此远视眼表现为看远清楚，看近模糊的症状（图2‐18）。

图2‐18　远视眼的屈光成像

对远视眼而言，在不作调节时，如果要使平行光线在视网膜上形成焦点，应将平行光线在未进入眼球前先进行适当的会聚。同样，在看近物时，即使晶状体进行调节，景物的像面仍然在视网膜后，也就是说晶状体的调节能力或屈光能力不足。为了弥补这一不足，可在眼睛前面放置适度的凸透镜镜片，使光线在未进入眼球前先进行一定量的会聚，以使像面正好落在视网膜上，获得清晰的景物像。归结起来，远视眼的矫正需要佩戴凸透镜，参见图2‐19。

图2‐19　远视眼的矫正

远视眼的产生原因，一般是由于眼球比正常眼小，眼球的前后轴较短，尤其是患高度远视眼的眼球更为明显。此外，还有一些较少见的远视眼，如角膜的曲率半径过大所致的曲率性远视，即角膜过于扁平；因屈光介质的屈光指数异常而造成的屈光指数性远视；以及手术后或外伤后的无晶体眼等。轻度的远视，在青少年时期，由于其调节能力强，远视力及近视力一般尚能维持正常，因此可以无视力减退。患高度远视者，视力均有不同程度减退，而且容易出现眼疲劳。主要症状有:眼球或眼眶隐痛，尤其看近物时间过久，有流泪、怕光，甚至出现复视。此外也可有眩晕等症状。这是由于远视眼无论看远看近都需要调节，尤其是看近时，更需要强烈的睫状肌收缩。患高度远视的青少年，往往由于远视力不良，而且经常过度运用调节，在超过其调节功能补偿能力下，远视眼患者常不自觉地将读物向近处移位，促使目标在视网膜上形成较大的像，来补偿视物不清，临床上看来酷似近视，此称为“伪近视”。

有些患轻度远视的青少年，随着年龄的增长，远视屈光有所改善，则可不再戴镜矫正，成年人患轻度远视，而且远、近视力尚好，又无眼疲劳症状者，无需矫正。

2.6.2　近视眼（Myopia）

在眼睛放松无调节时，5m以外的平行光线经眼球光学系统屈光后，所成焦点在视网膜之前，称为近视眼（图2‐20）。同样，此时在视网膜上形成一个弥散圆，造成视力模糊。前文已经指出，近视眼的远点在眼前一定距离，对于来自远点以内的近目标的发散光线，近视眼却有较好的适应能力，能够在视网膜上形成清晰的像。这样，近视眼表现为看近清楚，看远模糊的症状（图2‐21）。一般把－3.0D以下的近视眼称为轻度近视，－3.0～－6.0D为中度近视，－6.00D以上为高度近视，有些近视甚至可高达－20.0D以上。

图2‐20　近视眼的静态屈光

图2‐21　近视眼的屈光成像

常见的近视眼有轴性近视和屈光性近视两大类。轴性近视是因为眼球的前后轴过长造成的，一般在－6.0D以下，眼球轴长的变异较轻；－6.0D以上的高度近视则其眼球前后轴明显加长，这种近视往往从幼儿及青少年时期即开始，直到成年不断加重，也称为进行性或病理性近视。轴性近视的起因主要和发育、遗传有一定关系。由晶状体的屈光能力改变而造成的近视称为屈光性近视。这类近视的起因，除了患者本身体质的内在因素外，也和学校及家庭环境中的一些不合理的外在因素有关，例如教室的自然采光、灯光照明、坐姿、过度用眼及用眼卫生习惯不良等。

由于近视眼不能使平行光线聚焦在视网膜上，只有发散的光线能在其视网膜上产生清晰的焦点。因此，近视眼的矫正需要佩戴凹透镜（图2‐22）。

图2‐22　近视眼的矫正(www.daowen.com)

近视的程度越高，其远点越近，只有很近的目标才能看清楚。另外，近视眼的特征是看远物模糊，而看近物清楚，致使调节作用长期处于松弛状态。但看近物必须加强两眼的辐辏，而调节作用又需要松弛，造成两者之间的矛盾。在这种矛盾的结果下，两者间正常的生理性反射关系失去平衡，从而导致辐辏减弱，引起外隐斜，甚至成为外斜视。

高度的轴性近视，由于眼球矢状轴过长，外貌上酷似眼球向前突出，有时也特称假性眼球突出。

幼儿及青少年的近视患者应及时配镜矫正，完全矫正所患的近视度数，而且要经常配戴。这样做既能使病人保持清晰的视力，而且还能维持正常的调节作用。对较高度近视的成年人，由于其调节作用习惯于松弛状态，调节功能会有所减退，配镜时可按其应有度数适当予以减低，这样才便于患者适应看近。高度近视可试配角膜接触镜矫正。

近视眼多出现于生长发育期的学龄儿童或青少年，虽然近视的发生有一定的遗传因素，但不可忽视外因对其的影响。近视眼的预防措施主要包括:室内应有良好的照明，不要在光线暗弱或阳光直射下看书写字；连续阅读时间不要过长，以一小时左右为宜，然后应当远眺休息或进行户外活动，使眼及全身得到休息，被视物要避免反射光等。

2.6.3　散光眼（Astigmatism）

如果眼球在不同的经线上的屈光状态或屈光度不一致，则光线经过眼球的不同经线后就不能聚合成一个焦点。这种屈光不正状态称为散光。散光的最常见原因是由于角膜各经线的曲率半径大小不一致，通常以水平及垂直两个主经线的曲率半径差别最大。晶状体虽然也可以产生散光，但不是主要原因。临床上一般分为规则散光及不规则散光两种。

1.规则散光。这种散光是指角膜各经线曲率半径大小不同，但具有一定规律。在角膜的主经线上，一个主经线的曲率半径最小，即屈光力最强，而与此经线垂直的另一主经线的曲率半径则最大，屈光力最弱，当平行光线通过两个主经线后不能形成一个焦点，而是形成一条焦线，类似于几何光学中像散的形成过程。临床上规则散光可分五种:

（1）单纯近视散光。眼球的一个主经线为正视，另一主经线为近视。

（2）单纯远视散光。眼球的一个主经线为正视，另一主经线为远视。

（3）复性近视散光。眼球的两个主经线都是近视，但近视的度数不同。

（4）复性远视散光。眼球的两个主经线都是远视，但远视的度数不同。

（5）混合散光。即眼球的一个主经线为近视，另一主经线为远视。

2.不规则散光。当眼球的屈光状态不但各经线的屈光力不相同，同时在同一个经线的不同部位的屈光力也各不相同，没有规律可循，称为不规则散光。其原因往往是由于角膜损伤或病变造成的角膜屈光面高低不平所致，或者因晶状体外伤、病变、溃疡所致。

规则散光可配戴圆柱透镜矫正。一般需将圆柱镜与近视镜或远视镜制作成一体。对于高度不规则的散光，较理想的矫正方法是戴角膜接触镜。但角膜接触镜也有其本身的缺点，一些病人患者因戴接触镜出现异物感而发生角膜水肿及局部浑浊，甚至角膜感染，因此临床应用时要有一定的选择。圆锥角膜、无晶状体（尤其是对单眼无晶状体），由角膜病变所引起的不规则散光、高度近视等，以及由于某些职业上的特殊要求，如演员，运动员等，可以配戴角膜接触镜。

2.6.4　老视

随着年龄的增长，晶状体核逐渐硬化，使晶状体的弹性逐渐减低及睫状肌衰弱，眼睛的调节作用也随之减退，在阅读或看近目标时感觉困难，视力模糊。这种由于年龄增长所致的生理性的调节减弱，称为老视。

老视的表现症状基本类似于远视眼，可用凸透镜来矫正或补偿其调节作用之不足，配镜的度数视年龄及老视的程度而定。

2.6.5　无晶体眼

晶状体在眼球光学系统中具有屈光作用和较大的调节作用。当眼睛受到外伤或患白内障等疾病时，需经手术将晶状体摘除，这种失去晶状体的眼球，称之为无晶体眼。无晶体眼的屈光力大大降低，一般在10～11D之间。无晶体眼在配戴眼镜时需按其原来的屈光情况进行增减。

无晶体眼可分为正视性无晶体眼和非正视无晶体眼。前者在有晶体时是正视眼，后者在有晶体时是非正视眼，它又包括近视无晶体眼和远视无晶体眼等。如手术前是高度近视，手术后可变为近视、正视或远视；手术前是正视眼，手术后变成远视；手术前是远视，手术后可变成大于正视性无晶体眼的屈光度数的远视。双眼无晶体眼可配戴普通眼镜，单眼无晶体眼可配戴接触眼镜，这样可避免无晶体眼需配戴高度近视镜片，与另一正常眼形成双眼屈光参差而无法形成双眼单视。