黑体;color: rgb(195, 101, 0);font-size: 22px">第三节　医护分开“机场式”管理模式

医护分开的含义：护理病区与医生组分开，是医院护理经济管理的独立成本核算和奖金分配实体，是完成临床护理、手术配合、消毒供应、支持服务等相关工作的基本组织形式。工作自主安排，行政管理按“三级学科”运行。

护理病区作为独立运行单位，直接推到了市场的前沿；护理管理人员的责、权、利协调统一，使护士长成为护理病区的直接责任人，潜能得到充分发挥。另外，护理病区经济独立核算，使护理工作得到合理的价值体现和回报，有助于激发护理人员的工作积极性。护理管理改革思路是以满足病人需求为目标，以提高服务保障能力为宗旨，以提高护理质量为根本，与医院改革并进，与医院发展同步。

医护分开“机场式”管理模式机制改革的产生背景：

1．护理管理体制与护理专业发展水平不相适应 近年来我国广大护理管理人员、护理界专家、学者希望迅速提高我国护理专业发展水平，尽快与国际护理专业发展接轨，积极学习和不断借鉴外国的先进工作经验，但在护理工作的发展过程中，如何借鉴国外经验，结合中国实际，探索适合我国国情的护理发展思路，建设有中国特色护理事业的目标选择和工作定位方面，认识上仍存在差异，在实际工作中，还没有形成十分明确的发展目标和完整、系统的工作思路，在工作指导上缺乏连续性、坚定性。探索和建立适应我国国情的、有中国特色的护理发展之路，是广大护理人员共同的愿望。

2．管理体制和激励机制方面存在问题 护理管理系统未能在护士人力调配、质量管理等方面充分发挥作用，对护士工作的绩效评估和分配没有做到责、权、利相统一。现行科室核算和经济分配的体制下，护士隶属于科室，条块分割，流动性差，忙闲不均，工效不挂钩，护士的工作量、劳动强度、技术和风险程度与其晋升等收益不成正比，干多干少一个样，甚至工作量大、辛苦的科室收入低，工作量少、清闲的岗位收入反而高，劳动价值与报酬不匹配，分配机制不合理，对护士的管理缺乏激励机制，没有充分调动起护士工作的主动性、积极性。护士在实际工作中，主动服务意识不强。“以病人为中心的”的服务理念没有确立，在护理工作中，护士的服务态度、服务作风有待进一步改进，关心病人、爱护病人、尊重病人在实际护理工作中存在欠缺，在专科技术性较强的领域，护士的业务技术水平需要有新的提高。

3．护理收费不能综合体现护理价值 作为特殊商品形式的护理服务，在其提供过程中，不仅消耗有形的卫生材料，还有一定体力劳动和脑力劳动及无形劳动的耗费。目前医院实行的是不全成本核算，护理服务价值尚未得到真正的体现。

日本学者认为，在护理技术经济价值研究过程中，预防护理价值就没有完全体现，如治疗术后肺部并发症有收费标准，而预防术后肺部并发症的护理技术却没有价格。据统计，国家卫生部2001年《全国医疗服务价格项目规范》（试行）中，与护理有关30余项仅占总的收费项目的1%。护理操作收费低廉，以肌内注射为例，除去注射器费外，治疗费仅0．5元，然而为了完成这个过程，护士需要无菌抽取药液、核对药品、用药指导、处理污染的注射器等，这些过程所耗费的材料和人力成本却远不止0．5元。另有研究报道，我国目前的一级护理实际成本为59．5～157．28元，远远超过10元的收费标准，导致等级护理的投入得不到回报，影响了等级护理的质量。因此，护理管理人员必须重视护理价值的研究，如诊疗、救治、监护、观察等基本护理项目的价值体现及表达，以避免护理价格严重背离价值。

从中美护理成本研究比较看，美国护理行政组织结构中已设置成本核算主任及执行核算具体人员，护理经济研究合并于护理管理部门，而且护理成本核算已开发出按病人护理需要及护理时数进行成本核算的软件系统，保证资源的充分利用。每一名护理人员都有较强的“成本意识”，将每项护理活动及时输入电脑中进行核算。而我国护理人员尚缺乏“成本意识”，也没有一套成熟的成本核算方法和根据病人护理分类及护理时数决定的护理人力资源调配制度，还无法做到既保证护理需要，又降低护理成本的人员调配分类系统。因此，对中国护理服务业而言，研究护理成本不仅是要真实地描述护理过程中劳动耗费发生的实际情况，在医院的经营过程中按护理对象或特定的承担者来归集服务费用，使护理服务的成本反映护理服务的价值，而且也是适应和顺应国际潮流的需要。只有融入全球经济，彻底转变观念，才能调整变革护理管理的运作模式和组织机构，求得在新一轮的竞争和合作中实现跨越式发展。

4．护理质量管理运作模式滞后 医疗市场的竞争和经济体制的改革，使护理管理人员面临着提高护理质量和降低护理成本的挑战。要实现“高质、低费”的质量目标，护理管理人员必须对护理质量形成全过程的全部因素进行控制，使护理人员在实施护理过程控制中，能够确定护理服务质量的特性，确定病人对服务和技术满意的标准，并站在病人的立场上不断了解分析病人的需求，将病人的需求转化为质量要求，实施持续质量改进。

我国医院目前的质量评价指标仍以终末质量指标为主，如急救物品完好率、护理文书的合格率等，缺乏对环节质量的控制，不能主动控制护理质量的结果，而是通过终末护理质量的反馈指导护理活动，使质量缺陷不能消灭在它形成的过程之中。同时，由于护理过度操作化影响到质量管理。因此，护理指标以反映基本护理操作的效果为目的，而缺乏反映专科护理效果和护理行为的指标。国外学者认为，护理质量指标的设立应重点放在评价护理服务的行为结果上，如病人知识和行为的改变、护理安全、资源的利用、家庭的维持、照护状态上，特别是应重视对护理行为的评价，只有保证每个护理人员都自觉地执行各项规章制度和操作流程，才能促进护理人员通过与其他人员合作来实现持续质量改进。因此，对于国内的护理管理人员来说，在基础护理质量指标已比较成熟的基础上，如何建立适合新的护理模式和专科护理特点的指标体系，充分发挥其在质量管理中的监督和指导作用，实现全面质量改进，是值得探讨的问题。

在实施质量管理中，护理人员也是参与质量管理的核心人物，但是调查结果显示，极少有医院成立群众性质量检查小组，这也是护理人员极少参与护理质量管理的原因之一。在质量管理工作中，护理人员往往不了解上级护理质量检查的目的，只是盲目地按照上级的要求执行各项规定，并对护理质量检查产生恐惧和抵触心理，而上级管理人员虽然加大了控制力度，但是护理质量仍没有得到较大提高，主要原因就是质量控制系统的运行机制不够健全。国内管理专家建议，医院质量控制模式应是以机关部门和专职控制为中枢，科室控制为主要环节，护理人员自我检查为基础，逐级管理与横向管理相协调，过程控制与终末控制相结合，以实现全面、全程质量控制。目前，国外已经开展对质量控制体系的评价，包括护理人员参与质量活动的多少、护理人员对质量控制的满意度等，以促使护理人员更好地参与管理，促使管理人员加强对护理人员的质量意识教育，不断调整质量控制小组和结构。因此，针对医院护理管理的特点，建立起适合国情的护理质量控制模式，发挥每个护理人员的监督和管理作用，是实现有效护理质量控制的关键。

解放军第251医院实行医护分开“机场式”管理模式机制改革的总体思路与内容：以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以落实《十五规划》紧紧围绕建设全军一流现代医院的目标，以规范提升为主题，以改革创新为主线，结合医院改革的经验，按照护理工作的特点，建立健全配套管理制度。规范调整护理工作流程；合理设置护理岗位，护士角色能级对应；护理病区与医生组分开，经济独立核算，工作自主安排，床位资源共享；护士长为护理病区的直接责任人，人员组合实行竞争上岗，优化组合，护士长与护士间双向选择；以满足病人需求为目标，以提高服务保障能力为宗旨，以提高护理质量为根本。

医护分开“机场式”管理模式体制改革的主要作法：①竞争上岗，选拔优秀护理人才为学科带头人。制定竞争上岗实施细则，公开选拔，民主评议，党委任命。过程透明，公平公正。②组织机构重组，人员组合上实行双向选择。竞争上岗的护士长与护士间本着互惠互助，自由组合的原则，形成优势团队。③改护理单元为护理病区，依次排序。每一病区有其主攻专业，床位资源在执行收容资格认证的前提下，面向全院开放。④合理设置护理岗位，使护士角色达到能级对应。⑤制定改革模式下的配套管理制度，调整工作流程，以保证改革顺利实施。

护理部及其护士长的角色地位：护理部在医院管理体系中是相对独立的组织系统，护理部主任-总护士长-病区护士长构成了医院的护理管理系统，护理部主任对医院党委负责接受院领导直接指挥全面负责医院护理管理工作，并参与医院领导工作及政策的制定。护理部作为党委的机关职能部门，对护理病区业务与行政实行垂直领导、指挥、组织与协调。

护士长为护理病区直接责任人，享有医疗资源的管理权、使用权，人力资源上的调配权，经济上的支配权，使护士长能够利用经济指标合理调节与监控护理活动。护士长真正从科主任身后走出来，医生与护士真正成为合作伙伴关系，共同成为医院发展与建设的生力军，改变了多年来护理人员处于从属地位的现象。

一、跨病区收治病人，“机场式”管理模式

以护理病区为基本实践单位，打破科室界限，床位面向全院开放，达到资源共享。

（一）跨病区收治病人的原则

护理病区有主攻专业，除了保证主病区1～2张空床收治本学科病人外，其他床位向全院开放。跨病区收治病人应坚持相对集中，相对定向，专业相近，就近收治的原则，对危重、大手术病人，应尽量放在主病区。改护理单元为护理病区，改原“××科”为“××病区”，按地域位置从“1”开始依次排序。从而改变人们传统思想观念中的某一种病的病人只能收入相应的科室。

（二）跨病区收治病人，采取资格认证制

由护士长组织对拟收三级科病人的业务培训，掌握相关理论知识与技能操作，熟练掌握急危重病人的抢救护理与处理原则，培训结束后经护理部统一考核验收，要求参考率与合格率达100%。考核达标后提出相应专业的收治申请，填写《跨病区收治病人监控申请表》，对应三级科主任签署意见，报机关审批后，通报全院，颁发《××科收治资格认证书》。

（三）建立和谐的新型伙伴式医护关系

医护独立运行和分开核算后，把医护间的从属关系变为明确分工，密切合作的伙伴关系，把医生对一个护理单元的完全依赖变为对多个护理单元的竞争使用关系。护理单元独立后，护士直接与医生一起讨论病情和治疗方案，医生向护士询问病人的监护情况，而护士向医生了解手术及专科病理生理情况，形成了医生护士相互依赖、相互依存的伙伴型合作关系。

护理病区提供入住病人的临床护理工作，护理病区与责任医生共同承担病人的医疗护理工作，医疗收入归所属护理病区与经治医生所在的三级科室。医护间建立多种沟通渠道，设立联络登记表。护士长与科主任、医生相互发放名片，报告病情。对病情平稳的病人采取每日通报病情制度，危重、大手术及病情变化的病人及时通报经治医生或值班医生。

（四）护理病区的增加与撤销

跨病区病人数量超过本病区病人数的50%，专设医生值班，超过70%以上持续1个月，报批后成立新的护理病区。因人员、技术力量不足等原因不能开展正常工作，经济效益持续半年增长低于医院平均增长幅度的20%或收支倒挂，年度综合考核不达标或科室2／3人员要求更换护士长时，护理病区予以撤销或重组．

（五）医护分开模式下的值班、交接班制度

1．各科室设昼夜值班员，各专业以二级科、护理病区为单位安排值班并制定值班安排表，值班员必须具备医院规定的值班资格。

2．值班员必须坚守岗位，履行职责，确保诊疗工作不间断及科室安全；处理病情有困难或遇到重大医疗问题时，应及时向三级科主任或护士长请示报告；交班前须认真填写“值班记录”。

3．值班医生在其他医师不在班时，负责本二级科病人的临时医疗处置和科间急会诊，书写新入院的首次病程记录；严密观察重危、围手术期病人的病情变化，必要时做好病程记录；负责检查、指导护士的工作；积极协助其他二级科在本病区住院病人的抢救工作。

4．病区值班护士应严密观察病人病情变化，按时完成各项治疗和护理工作，接受值班医师的业务指导，病区内病人发生病情变化时，护士必须及时通知该病人二级科值班医师到场处理，遇有紧急抢救，同时通知本病区值班医师到场协助抢救。

5．每天上午由二级科（二级科主任所在病区以外的由三级科）主任主持，以二级科（包括护理病区）为单位组织交接班，全体医护人员参加，交接班一般不超过15分钟。值班员交班主要内容包括：简要报告值班期间的基本情况；二级科所有住院病人数量、分布和简要病情；危重病人救治、特殊病情变化、新入院及大手术后病人情况、特殊检查检验结果等做重点交班。

交班后病区护士长带领全体当班护士对每个病房巡视，并对危重病人按规定进行床头交接班。对规定交接的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及贵重医疗器械应当面交清。

6．履行护士长职责，严格进行护理质量的监测与控制，要求病区护士长每日对跨病区收治的病人重点查房；总值班护士长掌握当日跨病区收治病人的分布情况，对重点病人重点查房，遇有问题及时处理。

7．值班人员必须在交班前后对所管辖的全部病人进行一次巡视和查房，危重病人由经治医生、值班医生、值班护士进行床头交班，特殊情况个别交班。

8．医院设总值班，由机关干部轮流担任，负责全院日常医疗和紧急医疗事宜、院务保障、安全防范、战备等工作总协调。院领导轮流担任值班首长。

（六）医护分开模式下病人收容管理办法

1．专业划分明确的三级科，按照专业范围收治，平行分科的三级科，轮流收治；不能明确划分的病种在二级科范围内协商确定，报医务处备案；二级科交叉收治的病种，由医务处组织相关科室协商确定收治范围。

2．病人收住院后，尽量先在本专业确定的主护理病区安排住院，主护理病区无空床时，可在其他有专业护理能力的病区安排。

3．军队住院病人原则上在二级科主护理病区收治，严禁推诿、拒收军队病人，必要时要预留军人床位。

4．病区内原则上不得加床，如特殊情况需要加床时必须经医务值班员批准后实施，男女病人不得混住。

5．急诊收容按病种收治，对二级科交叉收治的病种可轮流收治；对有复合伤、多种病并存的病人收治应本着“先急后缓”“先重后轻”的原则，经多科会诊后进行收治；属中心达标病历优先收中心治疗。

6．急诊留观不应超过48小时，医保病人、军人不准留观，对需要行断肢再植、溶栓治疗的伤病员应简化手续收专科治疗。

（七）医护分开后ICU的管理模式

1．ICU收治范围 全院范围内有救治价值的危重病人。

2．ICU医生的设置 病人主要由原科的主管医生负责，ICU设置1个医生值班岗点，负责重症监护病人的临时治疗、抢救及夜间查房，实行24小时值班制。重症监护病人出现病情变化时，立即进行应急处理，由ICU护理人员完善抢救记录，同时通知病人经治医生及时到场主持抢救工作。由于ICU医生不固定，对ICU内的病人又没有全部的治疗处置权，所以在危重病人的处理方面，ICU护士承担的作用非常重要。病人有病情变化时，在与ICU值班医生一起积极抢救的同时，要及时通知其主管医生，做好与主管医生的沟通工作。

3．ICU护士长的作用 护士长是ICU的第一责任人，享有监护床位、仪器设备等资源的管理权、使用权，人力资源的调配权，经济的支配权。监护质量的提高是保证床位使用率的根本所在，护士长则起主导作用。在与各科主任、医生的沟通方面有着很大的优势。

二、医护分开模式下护理病区成本核算的办法

护理成本核算是提高护理经济管理水平的重要手段，是降低护理成本的有效途径，是确定护理服务价格的重要依据，是评价护理工作效益的基础。通过实行成本管理，可以使有限的卫生投入，依靠技术进步、科学管理和结构调整来降低成本，提高效率，向社会提供更好的医疗卫生服务。

（一）护理成本核算的必要性

过去，护理在健康照顾里没有被看作主要的收入来源。相反，它被包括在医院的每个住院日成本里。在大多数其他类型的卫生保健组织，它与旅馆式的房间成本和食物成本作为整个费用的一部分相类似，由此产生了很多错误的观念。部分管理者把护理成本视为一种负担——巨大的支出而没有任何收入，但实际上，护理人员的出现和提供的护理质量是吸引病人到医院里来的重要因素之一，没有护理质量就影响医院的收入。然而，目前国外尚无一种超越从前的成本计算机制，护理仍然不能被当作主要的收入来源。这使得“负担”这个看法一直存在。为了解决这个问题，许多研究者正努力优化成本计算的方法，使护理成为主要的收入来源之一。

（二）护理成本核算的作用

1．成本核算是降低医疗护理成本的有效途径 通过护理成本核算，可以明确为病人服务过程中实际消耗的护理人力、物力和财力．真实地反映护理资源的耗费，从而提出最有效的护理方案，以降低护理成本，减轻病人负担，达到以较低的成本提供较高质量的服务的目的。因此，加强护理成本核算和成本分析，对节省护理资源，降低卫生费用有重要意义。

2．成本核算是确定护理服务价格的重要依据 护理服务价格是护理服务价值的货币表现，依据成本定价是医院得以维持并为人民提供医疗服务的保证。护理服务耗费需通过合理收费得到合理补偿。护理成本核算可为国家、卫生部门、医院制定合理护理价格提供正确依据。

3．成本核算是评价护理工作效益的基础 护理服务成本的高低表示护理服务过程中耗费劳动量的大小。通过劳动耗费与劳动成果的比较，可以发现管理中的问题和薄弱环节，有利于促使医院不断挖掘和充分利用潜在力量达到向管理要效益的目的。护理服务成本在很大程度上反映了护理服务的社会效益和经济效益，是反映医院工作质量的一个重要指标，成本核算同时也为评价卫生服务综合效益提供信息资源。

（三）护理成本核算的原则

成本核算的目标是努力提供实际成本信息，要提高成本信息的质量，发挥成本核算的作用，必须遵循以下基本原则。

1．按实际成本计价的原则 护理成本必须正确反映实际发生的经济资源耗费，成本计算应当按实际发生额核算成本，不得以估价成本、计划成本代替实际成本。

2．分期核算原则 成本核算应与整个会计分期保持一致，分别核算各期成本，以确认成本发生的时间和分配时间，一般按月进行，同一项成本，计算期内核算的支出、收入和起止日期必须一致。

3．责权发生制原则 这一原则是按受益原则正确进行成本计算的基础。凡是应由本期成本负担的支出，不论是否在本期支付，均应计入本期成本，本期支付应由本期和以后各期负担的费用，应当按标准分配计入本期和以后各期；凡是不应由本期成本负担的费用，即使是在本期支付，也不应计入本期成本。

4．一致性原则 成本核算时各种成本费用的计价方法、固定资产折旧方法、成本核算的对象、成本计算项目、间接费用的分摊方法等，前后会计期间必须保持一致，不得随意更改，这样才能具有可比性。

5．重要性原则 指在成本核算过程中应基于管理的要求区分主次，对于那些对成本有重大影响的内容和项目，应重点处理，力求精确；对无重大影响的成本，可简化处理，以提高效率。

（四）护理成本核算的内容

1．护理人力成本：也称护理人工成本，主要包括各级护理人员的工资、奖金及补贴。

2．材料成本：主要指护理过程中消耗的卫生材料和低值易耗品的消费。

3．设备成本：固定资产折旧及大修费。

4．药品成本：护理过程中使用的药品费用。

5．作业费：公务费、卫生业务费、供应消毒费、洗涤费等。

6．行政管理费。

7．教学及研究费用。

（五）护理成本核算的基本程序

1．建立护理成本核算的组织机构：医院要正确认识护理成本核算工作，为护理成本核算创造条件，建立统一的领导机构。建立完善的核算系统，与成本核算制度。

2．健全成本核算的基础工作：评估固定资产折旧，清查物资，建立台账，做好原始记录和规范管理工作。

3．确定成本核算对象：成本核算对象是指直接护理费用和间接护理费用的归属对象，是为计算成本而确定的各类费用归集的范围。成本计算期是指归集费用的期限，一般以会计报告期作为成本计算期。

4．成本费用的归集与分配：费用的归集是指按成本项目明细进行归集汇总，凡属直接费用，应按照成本核算对象分别各个项目直接归集；凡属共同费用，应先按费用要素进行归集，再按一定的分配系数将费用归集入各成本项目中。费用的分配是指在成本计算期末，对间接费用按受益原则，采用恰当的分配标准分配给各类成本计算对象的过程。

案例：解放军第251医院骨关节科护理病区成本核算方法

（1）护理收入：是医疗单位在护理服务过程中由护士的劳动所产生的劳动价值的货币表现形式。护理收入核算的基本方法。

护理全额收入（A）：指在医疗活动中由护士独立完成的劳动所得，如护理费、取暖费。

护理分成收入（B）：指在医疗活动中护理与医疗及相关辅临科室发生密切联系，共同完成的劳动所得，按一定的分成比例确定劳动价值，如床位费、心电监护费、手术费、科内手术及麻醉费、检查及检验费、医生治疗费、护士治疗费、专科处置费等。

护理奖励收入（C）：指在临床护理活动之外，由护理人员独立完成的劳动奖励所得。如工作负荷、临床带教、公差勤务。

收入总计＝A＋B＋C＋D

（2）护理成本支出：是医疗单位在护理服务过程中所消耗的物质资源价值和必要劳动价值的货币表现。护理成本核算的基本方法：

护理人力成本（A）：护理人力是在护理服务过程中所消耗的人力资源价值。如人员工资、职工社会保险、绩效工资成本。

护理设备折旧（B）：护理设备折旧是指在护理服务过程中所使用的各种固定资产形成的有形与无形的损耗。按设备使用年限确定折旧额计入相关病区，护理设备的贷款利息也为护理成本。

护理材料成本（C）：护理材料成本是指在护理服务过程中直接消耗的各项材料的价值，包括消毒费等。

房屋使用（D）：房屋使用费是指护理病区在从事护理活动时占有的公用设施，包括房屋使用费、营房营具折旧费、营具保修费等。

作业费用（E）：作业费用主要指洗涤费、水电费、空调、清洁费、排污费等事务费用的分摊。

行政管理费（F）：行政管理费的范围包括管理、会计、人事等部门的分摊费用。

教学研究及社会服务费用（G）：主要指护理人员开展教学研究，培训等过程中的费用，如科研费、实验费及课题费等。

成本总计＝A＋B＋C＋D＋E＋F＋G

（六）我国护理成本研究面临的问题及发展趋势

1．建立护理成本核算模式，确定护理成本核算内容只有建立科学化、规范化、标准化护理成本核算体系，才能更全面、正确地核算和监督护理过程所发生的劳动耗费 由于护理服务对象受自然、社会、心理、病情等多种因素影响，护理项目会有不同，完成各护理项目所用时间也不同；加之各医院装备条件，人员技术水平、管理水平上的差别，因而护理耗费会因人、因时、因地而异，这在客观上给医院护理成本核算带来一定困难，尤其是护理人员的劳动耗费不易精确计量，护理时数的标准化、护理人力成本确定和护理耗材计算，护理成本的界定是目前必要和必需进行的工作。科学而又实用的具体核算方法还有待在实践中探索。

2．护理成本核算模式的建立将在理论和实践上填补现行医疗会计制度的空白，改变医院成本核算的现状 已建立与病人分类系统相结合的护理成本核算体系，提高护理管理效率和效益。护理成本的核算与护理工作量的测量密不可分，直接护理时间和间接护理时间的确定、护理人力配置都与病人分类相关。我国目前缺乏一个与成本核算相适应、且满足上述需要的规范、标准的病人分类系统，按病人对护理需求的多少进行分类，按点数计算护理时数。只有将护理成本核算与病人分类系统相结合，与医院信息系统和护理信息系统相结合，对护理经营信息实行动态管理，辅助决策，才能适应医院发展和卫生发展的需要，时时掌握护理成本变化，进行护理人力生产力测算，有效地进行人力资源调配，提高护理管理的效率和效益，目前病人分类系统的重要性已经为护理管理人员所认识，而与之相结合的护理成本核算体系的建立同样是十分迫切的问题，它将使病人分类系统发挥更大的作用。

3．体现护理工作劳动价值，为制定合理收费标准提供有力依据，使护理成为收益中心现有研究表明，我国等级护理收费标准与等级护理成本有较大距离，尤其是在一级护理上，医院在护理人力和材料上投入较大，却得不到应有的补偿。这种价格与价值的背离，阻碍了护理服务的提供，阻碍了护理质量的提高，也在一定程度上阻碍了护理事业发展的步伐。只有通过成本研究和单项成本分析，才能明确成本构成，按护理工作的实际耗费、按护理工作的价值、并与医疗保险给付方式结合，制定护理服务收费标准，使护理成为收益中心而不是成本中心。改变医院管理者及病人对护理这一成本中心认识不足的现象，护理人员是医院最大的工作人员群体，人力资本投入占相当大的比例。国内管理者若只意识到护理是重要的成本中心，力求降低护理人力资本的投入，减少护理人员数量，控制聘用人员工资，以求降低成本。但是，却未看到护理更是重要的收益中心。一味地降低护理成本，势必造成受聘人员素质下降、工作消极，使得护理质量滑坡，最终影响医院的效益。只有提高各级人员对护理工作的重视，提高病人对护理的需求，加大直接护理时间投入，才能从根本上改变和提高基础护理质量，并使护理成为真正的收益中心。

4．开展护理成本-效益分析，丰富护理管理手段 护理成本-效益分析的基本内容是求出某种护理方法的投入成本与期望产出之间的关系，可以帮助管理者判定组织的花费所产生的利益，是否大于基金的投资成本。分析的步骤一般包括以下几个环节：①明确要研究和解决的问题是什么；②要比较护理方案的确立，收集相关数据；③选择适当的经济学分析方法；④确定与分析成本，确定结果的货币价值；⑤决策分析。

5．制订有效的成本管理对策，提高护理人员管理水平 我国护理成本研究起步较晚，成本管理方法还不够完善，临床护理管理人员对成本管理停留在管钱、管物上，缺乏科学方法。有效的成本管理包括：

（1）编制护理预算，将有限的资源适当地分配给预期的或计划中的各项活动。

（2）提高护理人力生产力，节约成本，提高病人得到的护理照顾的质量。

（3）进行护理成本-效益分析，求出护理投入成本与期望产出之间的关系，帮助管理者判定医院花费所产生的利益，是否大于基金的投资成本。

（4）开发应用护理管理信息系统，将病人的评估分类、护理人员的调配排班与成本核算结合起来，进行实时动态成本监测。

（5）开展护理服务的合理测算和护理效益的综合评价。

（七）实施护理成本独立核算的意义

1．提高护理管理效能，增强医院在医疗服务市场中的竞争力 护理服务是一种行为也是一种态度，通过对护理成本进行分析、核算，使护理劳动得到合理的价值回报，有助于激发护理人员的工作积极性，改善态度，加大直接护理时间的投入，提高护理质量；质量又是对服务对象满意程度的一种反应，质量提高意味着被服务对象满意度提升，护理服务价格也更容易被接受。因而才能把护理服务带入市场，增强其竞争力。

2．合理配置人力资源 现代管理强调以人为中心，注重人事、职能、效益最大化，人力成本是医院成本管理中最易控的部分，通过护理成本核算才能更清楚地了解到护理在为病人提供服务过程中实际消耗的人力、物力和财力，分析效益差额，从而更合理地配备人力资源，通过灌输成本概念，护理人员认识到其服务的价值，将更加重视自身综合素质的培养，增强其主动服务意识，以提高工作效率，有效地降低成本。

3．为医疗服务定价提供依据 长期以来，护理服务收费远低于成本，导致医疗服务亏损，医院盈利靠的是药品和检查。随着医疗改革的深化和医疗保险制度的完善，这种局面将发生根本的变化，医院要在激烈的市场竞争中求得生存与发展，就必须按照商品经济的原则，以市场需求为导向，将医院内部经济核算与管理相结合，通过对护理项目成本进行核算，为护理服务定价提供依据。

解放军第251医院通过医护分开，护理病区经济独立核算，把护理成本核算理论引入护理管理之中，通过对护理行为成本进行分析核算，使护理劳动得到合理的价值体现和回报，有助于激发护理人员的工作积极性，提高护理质量。在护理人员中灌输成本意识，使护理人员认识到服务的价值，有效地降低成本，提高工作效率。传统的医护混合核算模式中，护理成本收入往往被忽略，护理工作能不能给医院带来效益？护理成本如何测算？始终困扰着护理管理人员，251医院通过护理管理体制改革实践，探索出了一条护理成本核算之路。

三、医护分开模式下护理绩效管理办法

对护理管理工作本身而言，采取有效的方法衡量医院护理人员的工作成效是提高护理质量和管理效率的关键。对护理人员管理的其他方面，如晋升晋级、培训、人事调整、奖惩、留用、解聘等护理人事管理决策都是以绩效评价结果为依据的。

（一）护理绩效管理的概念

护理人员绩效管理就是对各级护理人员工作中的成绩和不足进行系统调查、分析、描述的过程，护理人员绩效评价需要获得的信息包括被评价人员在工作中取得了哪些成果；取得这些成果的组织成本投入是多少；以及取得这些成果对组织的经济社会收益有多大影响。换言之，就是考核和评价护理人员工作的效果、效率、效益。

（二）护理绩效管理的原则

绩效工资是超劳务补贴，是每个护士付出体力劳动与技术劳动的报酬。护士绩效管理评价分配方案必须体现“同工同酬，按劳分配，多劳多得”的分配原则。护士绩效管理评价分配方案应围绕按岗位所负的责任和担任班次所需的能力来确定，提高主班、晚夜班等责任要求高、承担风险大的班次绩效工资系数，鼓励高年资、有能力的护士担任主班与晚夜班等工作，采用护理工作量、工作效率、护理技术难度和人员编配等多因素评价方法对护士工作进行综合评价，提高医院护理服务的含金量。

（三）护理绩效评价的作用

1．人事决策的作用 通过对护理人员的晋升、培训、人事科学合理的绩效评价机制，有利于护理管理者对护理人员作出公正的评价，为医院和部门正确识别人才和合理使用护理人员提供客观依据。

2．诊断作用 绩效评价结果的分析能帮助管理人员确认护理人员的职业素质与护理岗位任职要求之间的差距。在掌握个人或护理单元绩效结果的基础上，管理者可利用结构树的方法将护理人员存在的绩效问题进行分析归类，诊断导致绩效不良的主客观因素。问题诊断主要包括与绩效直接相关的组织因素、管理者因素、环境资源、部门管理因素、护理人员个人因素等几个方面，目的是寻求提高组织和个人绩效的措施和方法，促进绩效持续改进。

3．激励作用 奖优罚劣是护理人员管理中起重要作用的激励和约束机制，对调动人员的积极性具有促进作用。绩效评价结果可以帮助护理管理人员确认护士对组织的贡献大小，以此作为组织奖惩决定的依据。对成绩优异的护理人员给予奖励，进行成就激励，使组织期望行为得到强化和巩固；对绩效低劣者进行批评惩罚，进行危机激励，促进不良工作表现的改进。

4．教育和管理作用 绩效考核的教育作用是在绩效诊断的基础上确定培训需求，制定有针对性的培训计划，通过人员知识技能等相关培训，达到组织期望的绩效水平，绩效评价的主要目标是促进与维持组织成员绩效的高水平。绩效评价的管理是管理者结合岗位要求和个人特点，对绩效水平持续达不到组织要求的人员采取调整、培训、转岗、留聘等多种措施，促进绩效改进的过程。

解放军第251医院护理绩效评价组织管理与实施办法

护理部成立护士绩效管理评价分配督导小组，对各护理病区绩效工资分配按《护士绩效管理评价分配方案》进行检查指导；病区成立绩效工资分配领导小组，由护士长、责任主管、高年资聘用护士骨干等3～5人组成，并将小组成员报护理部备案。病区绩效工资分配领导小组负责将医院下发的本病区护理绩效工资总额按《护士绩效管理评价分配方案》计算每位护士的绩效工资，报财务科发放，绩效工资发放签名表复印上交护理部。护理部按“护理病区绩效考评方法”，核定护理病区绩效考评分值并录入绩效管理。护士绩效工资分配由病区绩效工资分配领导小组负责，必须严格按照《护士绩效管理评价分配方案》进行核算，其发放的正确性由护理部护士绩效管理评价分配督导组随机督查，考评结果纳入全面绩效管理考评护士长。

（四）护理绩效综合评价体系的形成

1．护理绩效综合评价体系的构成 护理绩效＝工作质量＋工作效率＋工作效益，将封闭式考核改为开放式考核，零分起分，上不封顶，下不保底，正向指标按标准加分，负向指标按标准减分，突出质量与效率，体现护理技术、风险与责任。

2．护理绩效综合评价指标的构建

（1）工作质量：主要考核各项护理制度的落实和护理质量指标达标情况。

（2）工作效率：主要考核护理工作量和工作效率，占整个考评分数的主体；工作效率指标4项：总床日数（反映床位使用情况）、出科人数（反映床位周转情况）、病区等级护理系数、手术室手术例数系数体现手术床工护理技术难度与风险，等级护理是反映基础护理工作量，按特护、一、二、三级护理分类统计的；治疗护理量是按照注射、给药、护理、处置和特殊病人护理项目等分类统计的。

（3）工作效益：主要考核病区的经济效益。

3．护理绩效综合评价确定项目指标的考评标准

（1）护理病区工作质量考评：工作质量评分以各项指标的达标线为标准，项目达标时不扣分，当考评分低于标准分时按标准扣分。护理病区质量考评按照北京军区质量考评标准和医院护理部制定的ISO 9001-2000质量认证体系护理质量标准，对全院护理病区进行护理质量、科内教学、科研、训练等方面进行考核。护理质量考评内容有：病区管理合格率、基础护理合格率、护理技术操作合格率、护理文书合格率、健康教育覆盖率、急救物品管理合格率、消毒隔离管理合格率、患者满意率、护理差错发生率、入院后压疮发生率等。科内教学考评内容有：业务学习、教学查房、业务考评、护生带教计划、护生带教满意率等。科研论文考评内容有：发表论文数量、科研课题奖项情况等。所有考评内容均有相应扣分标准，采取实地检查、提取信息、查阅资料等方式进行。护理部每月对护理病区进行各项护理质量考评1次，按护理部计划值班护士长夜查房每日进行单项考评1次，月底汇总，录入绩效管理软件系统。病区护士长每月对病区各项护理质量检查2次，结合医院绩效管理方案对护士进行综合考评。工作量和工作效率指标均为加分，在分析各项目操作、特护工时、人力投入、风险程度、技术难度等基础上确定分值。

（2）护理病区安全工作考评：护理投诉、护理缺陷按事件性质和结果扣分。分为单纯投诉、无赔付医疗纠纷、需赔付医疗纠纷。每月一汇总并录入绩效管理系统。对需扣除的金额超过当月绩效分配总额时，逐月扣除。涉及多病区的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费等从当事病区绩效工资中扣除。涉及到职能科室的纠纷，其调查由职能科室配合。护士长按医院绩效管理中扣除分值对责任人进行相应绩效奖惩。

4．护理绩效综合评价护理病区核定效益分和奖励数 护理病区效益分和奖励数计算方法如下：

护理人员绩效奖金＝质量、效率分值×全成本核算收支节余的提成奖金×岗位系数＋单项奖惩金额。

全院护理负荷奖励总额＝0．26×全院工作负荷绩效总额（医院确定）；

全院护理负荷平均奖＝全院护理负荷奖励总额／全院护理病区数；

每系数金额＝全院护理病区负荷奖励／全院护理病区总系数；

各护理病区负荷奖励＝护理级别×级别系数×每系数金额（表3-1）；

个人绩效工资＝（1＋个人绩效工资系数）×总绩效工资数；

个人绩效工资系数＝个人绩效工资积分／病区全体护理人员绩效工资积分之和；

个人绩效工资积分＝出勤天数×（30×年资系数＋50×班次系数＋20×绩效分值）；

绩效分值＝（100＋加分-扣分）%。

表3-1　护理病区级别系数、手术室级别系数

5．护理绩效综合评价项目指标的统计方法 开发应用护理工作量统计软件，应用本院军队医院信息系统软件后台支持网络数据库系统处理的原始数据以及引用医院军卫一号网络信息的统计结果。数据有：PDA护理工作站软件及HIS的医嘱原始数据；医务统计软件生成的统计结果数据；手术预约与登记软件产生的术后登记数据。

（五）护理绩效综合评价实施的意义

1．转变认识，向管理要效益 护理病区作为独立的经济实体参与成本核算，必须转变传统的业务管理认识，引入经济管理思路，多方位增收节支，达到服务优、效益好、成本低的效果。国外对护理成本的研究经历了几代护理研究人员的努力，从护理成本概念、构成、分类、成本分摊、护理成本核算方法，护理服务的成本价格和价值确认，以及护理成本与收益、财务计划的关系等多个阶段，形成了一套护理成本核算模式，而我国在此方面还存在一定的差距，未形成一套完整的用于护理成本核算的系统文件。近几年，护理管理研究人员在此方面进行了大量的工作，开展了较为深入的研究，提出了护理核算的理论与操作程序，但都是在医护一体的模式下进行的，而未真正的使护理病区独立进行核算。

2．护理病区的成本消耗与病区个人利益直接挂钩 每位成员自觉地牢固树立成本意识，讲求投入与产出，节约成本。对卫生材料的请领、管理、收费等工作严格进行控制，杜绝浪费及流失；所有医疗用材料都由护士领取并向医生提供，实现物资请领、使用计费分段管理，避免物资流失，避免多收费与漏收费现象，强调医患双方均降低成本，达到双赢的目的。(www.daowen.com)

3．合理使用资源，杜绝浪费现象 合理调整人力资源，根据工作强度科学安排班次，实行弹性工作制，在保证护理质量的前提下，降低护理人力成本，提高工作效率，杜绝人员闲置。同时，充分发挥设备效能，提高设备使用率，减少闲置和资源浪费。对贵重设备由专人分管，定期检查，对使用后的器械及时擦干、消毒、保养，提高设备完好率，降低维修及更新费用。

4．适应医护分开的改革需求 新的绩效考核办法的实施，较好地体现了不同病情、不同治疗手段和护理方法所蕴涵的技术、风险、效率与责任。采用质量、效率、效益多因素综合评价，引用手术分类和治疗护理工作量等效率指标，充分利用医院计算机网络信息，使绩效考评充分量化，便于操作，富有实效，评价结果客观、真实、公正、合理，更具科学性；使劳务分配向脏、苦、累的岗位倾斜，体现了多劳多得，按劳分配的奖励原则，调动了护理人员的积极性，很好地适应了医院改革的新形势。

5．建立有效的激励机制 传统方法是单因素评价护理质量的，虽然有效地强化了护理人员的质量意识，但临床护士工作的主动性、积极性未得到很好的调动。新的绩效考核和奖励分配制度，明确护理工作的行为主体、责任主体和利益主体，建立以强化激励、争创优良业绩为主，辅以适当的负强化以约束不良行为，增强护理人员的绩效意识，促使护士长和全体护士在保证基础质量、提高内涵质量的基础上，主动关注工作效率、效益和人力成本，高质量、高效率地做好各项工作（图3-2）。

图3-2　护理人员绩效考评结果的应用

四、医护分开模式下护理质量考评管理

护理质量是医院质量的重要组成部分，是护理管理的核心和关键。护理质量管理的目的，旨在使护理人员的业务行为活动、职业道德规范、护理服务过程各方面都符合质量的客观要求和病人的合理需求。解放军第251医院把质量作为提高护理服务的保证，把制度作为质量的根本，依靠自主创新，努力开拓进取，在改革护理管理机制上，充分挖掘各层次人员的积极性，使护理管理职能得到充分的发挥。深化规范服务，强化执行力度，通过质量控制，阻断和改变某些不良状态，使其始终处于对工作、对病人有利的、良好的符合质量标准要求的状态，用最佳参数、最短时间、最好技术、最低成本，达到最优化的护理效果。

（一）护理质量的概念

护理质量是护理工作为病人提供护理技术服务和生活服务的效果及满足病人对护理服务一切合理需要特性的总和，即病人对护理效果满意程度的高低。护理质量直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵，集中反映在护理服务的作用和效果方面。它是通过护理服务的设计和工作实施过程中的作用和效果的取得，经信息反馈形成的，是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理业务技术和工作效率的重要标志。

传统的护理质量概念，被定位在简单劳动和技术操作的基点上，即执行医嘱是否及时准确，护理文件、表格填写是否正确，生活护理是否周到、整洁、舒适、安全，有无因护理不当而造成病人的痛苦和损害等。这是建立在生物医学模式下以疾病为中心的护理基础上狭义的概念。随着医学模式的转变和现代护理观的形成，护理学学术体系不断完善，护理的内涵与职能范围不断拓展，从广义上讲，护理质量包含了以下4个方面：

（1）护理是否使病人达到了接受检查、治疗、手术和康复的最佳状态。护理工作不仅是被动执行医嘱和完成各项护理操作，更重要的是主动为病人提供服务。这一质量概念的实质是主动性服务质量。

（2）护理诊断是否确切、全面，并动态监护病情变化和心理状态的改变。护理诊断不仅要与医生对疾病判断相一致，更重要的是突出用护理技术来解决病人存在的和潜在的护理问题，同时发挥对病人身心状态变化的监护作用。

（3）能否及时、正确、全面地完成护理程序，并形成完整的护理文件。完成护理程序，不仅是执行医嘱，更重要的是针对不同病人的需要，实现护理服务程序化、规范化，使护理工作的各个环节符合质量标准。

（4）护理工作能否在诊断、治疗、手术、生活服务、健康教育、环境管理及卫生管理方面完成协同作业，并发挥协调作用。护理质量不仅反映在护理工作本身，而且反映在对病人的特异性医疗服务和非医疗服务的各个方面。这一质量概念，突出反映了护理质量的全面性、广泛性。

护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调、控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象活动过程。这个概念表达了以下3层意思：①开展护理质量管理必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理质量才有保证；②应制定护理质量标准，有了标准，管理才有依据；③对护理过程构成护理质量的各要素，按标准进行质量控制，才能达到满足服务对象需要的目的。

（二）医护分开模式下护理质量考评管理办法

1．建立三级护理质控网 建立由护理部质控组-专科片质控组-病区质控组组成三级监控网络，形成护理部主任、总护士长、护士长、组长、护士全员参与的管理模式。监控组成员坚持质量方针，树立“以病人为中心”和以“病人满意”为宗旨的质量管理理念，全面掌握各项护理质量标准，领会护理工作制度的内涵，本着细致认真、督导提高的态度，坚持严谨求实、客观公正的原则，认真落实督查→分析→讲评→整改→督查的循环监控制度。建立了护理质量监控档案，积极推进持续护理质量改进。护理质量综合考评成绩定期进行讲评并纳入科室护理绩效管理，与奖金挂钩。

2．建立和实施护理质量信息反馈机制 坚持预防为主，建立和实施护理质量体系，履行全过程控制和持续质量改进的质量管理原则，形成全员参与质量管理，各司其职、各负其责的局面，认真及时处理护理质量问题，不断吸取、总结经验教训，使护理服务全过程的各个环节始终处于受控状态，符合质量的客观要求和病人的合理需求。

3．制定护理安全管理制度，规范护理行为 以相关的法律法规、医疗事故处理条例为准绳，以规章制度、岗位职责为依据，分析护理工作中潜在法律问题，加强教育，严格控制，强化护理人员的风险意识、法律意识和证据意识，提高预防安全的预见性和准确性。采取预测-控制-分析-反馈-奖惩兑现的“链式”管理方式，使护理工作始终处于提前预防，实时跟踪，过程管理，信息反馈，持续改进的监控状态。采取护理纠纷差错报告制度，对发生的问题认真分析原因，查找不足，提出改进措施。

4．制定护理质量标准 以《医疗护理技术操作常规》及各种法律、法规、规章制度为依据，紧紧围绕护理评价体系，按照护理工作程序与工作标准，认真抓好规章制度的落实。如输液管理规范、压疮预防与监控制度、护理差错事故防范措施、护理风险预案、护理告知程序、跨病区收治病人的管理制度等，有效地控制差错事故的发生。

5．明确各级人员岗位职责，严格护士持证上岗 对护士岗位的描述，合理设计风险与责任，按照护理岗位的劳动强度、技术含量、工作风险、能级对应的安排护士，在分配机制上向工作量大，技术性强，风险高的岗位倾斜。科学设置护理员和护理文员，将护理工作中非技术性工作交由专职人员负责，减少护士的非技术性工作的劳动时间和成本支出。保证护理专业人员的职能作用，更好地为病人提供护理技术服务。

五、医护分开管理模式下的人力资源管理

加快高素质护理人才培养，是进一步强化医院管理的重要措施。随着医疗改革的不断规范和完善，对广大护理工作者素质的要求越来越高，特别是医院实行“三级分科，医护分开，打破科室界限，跨病区收治病人”的改革以来，对护理工作者的文化层次及综合能力水平提出了更高的标准和要求。

（一）护理人力资源的概念

人力资源管理也称人员管理或人员配备，包括一切对组织中的员工构成直接影响的管理决策及实践活动。就其职能来说，就是通过采取措施，对组织的人和事进行合理安排，以达到调动员工的积极性，使组织成员的个人潜能发挥到最大限度，降低人员成本，提高组织效率，实现组织目标的工作过程。

护理人力资源管理就是对护理人员进行有效选择、安置、考评、培训和开发，使之达到岗位和组织的要求。美国Gillies（1983）对护理人员管理的解释是：经过一系列系统的科学管理方法，将能胜任的护理人员安排于医疗行政体系中所设计的护理角色的过程。

（二）医护分开模式下护士的角色变化

早期护理人员充当的角色仅仅是看护者或照顾着。随着社会的发展和现代医学模式的转变，人们对健康的需求日益增长，护理工作才逐渐得到拓展，医护分开，护理病区独立运行，使得护士角色随之发生了变化。现代护理工作已不只是单纯的床边护理、执行医嘱、照顾病人，还必须进行管理、研究、教学以及心理和健康方面的咨询、指导、协调、治疗等工作，在不同的场合中护士的角色发生了根本的变化。

1．计划者角色 计划工作是搞好护理工作的基础，护士必须应用所学专业知识和技能，收集护理对象的生理、心理、社会环境等资料，以评估护理对象的健康状况，根据评估情况来制定和实施护理计划，做到有计划、有步骤地进行护理工作．如果是护士长或护理管理人员，还必须规划病房或科室护理业务，制定年、季、月、周、日工作计划，协助科内护士制定和修定护理对象的个人护理计划，并提出修改有关规章制度、护理人员岗位职责的意见和建议，提出工作改进方案，促进护理质量的提高。

2．治疗者角色 在临床工作中护士与病人接触最多、最密切，最容易发现其情绪波动、心理变化和病情的细微变化，护士的言行举止对病人也会产生潜移默化的影响，同时医生提出的治疗方案也多是由护士来实施。因此，护士不仅是各种治疗的执行者和协助者，更应该是护理照顾、心理治疗、促进康复的实施者，同样承受着促进疾病康复，达到治疗目的的重任，临床护理和心理治疗方面的护理者和促进康复者的角色。要承担好这两种角色，护士就应具有良好的医德医风、丰富的专业知识，娴熟的专业技术，能为护理对象提供最佳护理服务；运用护理程序，对护理对象实施满足健康需要的各种护理活动。

3．合作者角色 合作是双方或多方共同决定某项活动或工作。在护理工作中，护士需要合作的部门与人员很多，有的是直接影响护理对象健康的，如护士与护士、医生和家属共同合作处理的问题；有些是间接影响护理对象健康的，如护士可能需要与医务、后勤、办公室等相关部门，甚至居委会、学校、厂矿和当地有关政府部门通力合作，取得互相的支持，这样才能做好护理工作。

4．利益维护者和代言人角色 在日常护理工作中，护士必须知道护理对象及家属的需求、家庭资源情况以及他们可从医院或社区得到的健康服务保障，需要代表患者，反映其需求，与相关人员联络沟通，解决他们的相关问题，满足其对健康的需要，维护护理对象的合法利益不受侵犯或损害。如果担任护士长还必须维护下属护理人员的群体利益，代表下属与其他相关人员协商业务工作，与有关领导和部门反映护士的要求，争取护理人员的合法权益。

5．管理者和协调者角色 护理管理在护理过程中起着协调和促进作用，它可以促使护理对象改变与其健康相关的行为。因此，每个护士均承担着管理者和协调者的角色。首先，科学合理的病房管理本身就是病人获得安全治疗和休养的保证，护士通过有效的病房管理和服务，提供给病人干净、整洁、舒适、安全的治疗和康复环境。同时，护理人员及护理管理者只有通过制定并组织实施对病人有保护和治疗作用的规章制度，合理地安排人力、物力资源，才能够保证护理工作的正常运转。其次，在护理服务过程中，护士需要与相关人员如医生、病人家属及有关部门协调处理有关问题，保证病人获得最适宜的整体性医护照顾。

6．健康咨询者角色 由于护士的服务对象已由简单的护理病人扩展到了所有的人，工作的内容也逐步从对疾病的护理向维护健康、满足人们对疾病的治疗、预防、康复和卫生保健等各个方面。因此，护士必须运用沟通技巧，通过解答护理对象提出的对健康与疾病有关的问题和疑惑，提供各种相关的信息服务，给予护理对象精神支持及健康指导，满足服务对象的咨询要求，使护理对象清楚地认识到自己的健康状况，并以积极有效的方法应对及处理相关问题，从而提高护理对象的健康水平。

（三）合理设置护理岗位，护士角色能级对应。

科学设置护理岗位，明确岗位职责，按照护理岗位的劳动强度，技术含量、工作风险能级对应地安排护士，并在分配机制上向工作量大，技术性强、风险性高的岗位倾斜。

1．界定临床护理岗位的种类和人员配比 护理人员的编配不仅要考虑数量，而且要考虑人员的比例，从年龄、技术职务、不同资历、临床护理与教学、科研人员等方面都应有合理的比例。达到优化人才组织结构，做到不同个性、智能、素质特长优势互补，从而充分发挥个人潜能，以最少的投入达到最大效益。

2．落实各级护理人员的职责 根据护理岗位与任务，所需业务技术水平和实际护理工作量等要素科学设置护理岗位，合理安排人力资源，逐步实施按职上岗，分层次管理，明确工作职责，重要护理技术岗位设置专科护士。按照工作职能编制人员，使护理人员的资历、级别等与之相适应。选择合适的人去担任所规定的各项任务，做到人员的资历、能力、素质与所担负的工作职务相适应，才能提高护理工作的质量和运转速度。

3．设立护理员岗位 为了满足病人需要，减少陪护，确保临床护理工作质量而设置的岗位。护理员必须具有一定的护理专业知识，取得“资格证”后在护士长和注册护士的管理和指导下对病人实施生活护理的从业人员。对护理员的服务内容、服务行为和上岗资格作出明确的要求。

4．设置护理文员岗位 护理文员主要从事护士办公室的事务工作，如转抄医嘱、划体温、整理出院病历、接发通知等。区别于护士执业技术人员，多由未取得护士职业资格的或具有高中以上文凭人员担任，在护士长领导下，纳入护理病区统一管理。将护理工作中非技术性工作交由护理人员负责，减少护士的非技术工作的劳动成本支出，保证护理专业技术人员的职能作用，更好为病人护理技术提供服务

5．设立责任主管岗位 在护士长领导下进行临床护理、教学和科研工作，承担难度较大的护理技术操作，协助护士长进行护理管理，参加重危伤病员的抢救及专科特别护理，制定危重、疑难、大手术患者的护理计划，书写和审修护理病历，指导下级护士实施身心护理，参加科室主任查房和护理查房，全面了解本病区患者的病情和治疗情况，检查督促下级护士严格执行各项规章制度和技术操作常规，解决较复杂、疑难的护理问题，担任护理教学，指导进修、实习护士的培训，运用护理先进技术开展新技术、新业务和护理科研。

（四）护理人力资源招聘程序

1．制定招聘计划 根据临床工作的需要及护理岗位的需求，提前拟定招聘计划。

2．招聘途径 包括直接申请、网上招聘、员工推荐、到各大院校面试、职业介绍机构推荐、招聘广告、实习生的留任等。

3．初步筛选 应聘的候选人首先要提交一份带有附件的简历，内容包括学历、特长、知识技能水平、工作经历、获奖情况、就业期望等。根据这些材料对职位候选人进行初步的了解，并筛选出基本符合工作需要和要求的候选人。

4．招聘考核 为了保证招聘护理人员的基本质量以及胜任工作岗位的能力，必须要进行招聘考核。由于护理是一门应用学科，对应聘护士的技能考核就显得十分必要。通常对一般护理人员的选择考核内容重点是护理基础知识和基本技能。因此，考核的内容针对具体护理岗位的职责要求选择。

5．招聘面试 除了对应聘者提交的申请表、履历表、护士执照等参考文件进行考察及技能考核外，通过面试可以了解及验证这些资料的正确性，更可观察到应聘者的人格、工作态度、成熟程度、兴趣动机及才能、见解。

面试小组人员包括人力资源科及护理部的有关人员、护理专家，必要时可包括用人单位的科室主任、护士长。面试一般根据申请人面试考评表进行。通过面试，主考人员从政治思想素质、基础素质、专业素质、科学文化等方面，可以对应试者的专业知识、沟通表达能力、判断能力、思维能力、职业态度等有一个初步了解，以考察应试者对岗位的适合程度（表3-2）。

6．资格确认 在求职申请书和面试的基础上，人力资源科和护理部对应聘者的情况和任职资格已有基本了解，从而作出哪些人员具备岗位要求资格，哪些不具备资格的判断。

7．健康评估 在应聘护士的资格认定后，选择的下一步工作就是对应聘人员进行体格检查。体检的主要目的是确认应聘护士在体力方面能否胜任工作、是否具有传染性疾病。

8．试用 对拟聘护理人员进行真实工作能力的考察，以提高人员招聘的有效性。试用时间可根据医院、部门或拟聘人员本人的实际情况而定，一般为2周到3个月。试用期满后，具体试用部门对拟聘护士在试用期的表现是否符合条件和是否胜任工作作出鉴定。经试用不符合录用条件的人员，可给予辞退。

9．录用决策 选择的过程是对应聘者筛选的过程（图3-3），通过将人员与任职要求比较，以及应聘人员之间的相互比较，使候选人的数量逐步接近组织或部门需要的数量。在经过上述招聘程序和试用后，管理人员就要作出人员聘用决策。在决策过程中，最终作出用人决策的人应当是具体护理部门的管理者及人力资源科。

表3-2　解放军第251医院聘用护士综合素质考评表

图3-3　251医院聘用护士招聘程序

解放军第251医院护理管理人员始终认为：护士形象在一定程度上代表着医院的整体形象，在给护士们知识的同时，还应培养她们良好的形象、端庄的仪表和优雅的举止；在培养护士临床实践能力的同时，还应培养她们高贵的品格、美好的心灵和健康的人格；在培养护士们娴熟技能的同时，还应培养她们善于思考、勤于思索的习惯和自律、自制、自强、自尊的品格。为此，护理部从爱岗敬业、服务理念教育入手，以提高业务为根本，以提高护理质量为目标，有针对性地参考国内外最新文献，结合本院实际，整理、编写并下发了《护士守则》，对护理人员从言行举止到着装服饰，从接人待物到技术操作都作出了明确的规定。将行为文化训练落实到具体工作实践中，使护理人员学习有依据，训练有标准。护理部要求每个护士都要在临床工作中学会利用各种手段去关心病人、尊重病人、满足病人，要求全体护士遵守行为规范，说好文明用语，做到“来有迎声”“走有送声”“问有答声”，用自身的知识和能力为病人创造一个温馨、宁静、可亲、可信和及时优质安全的护理环境。

（五）护理人力资源管理的发展趋势

随着医疗保健体制改革的不断深入，医疗保健机构的内外环境均在发生变化。通过对人力资源管理发展变化影响因素的分析，护理管理可以从中得到宝贵的启示，加快护理管理现代化的步伐。

1．建立“以人为本”的管理模式 传统的护理管理基本上属于行政事务式的管理，更多注重的是对“事”控制；现代管理强调以“人”为中心，把人作为活的资源加以开发，注重人与事相宜，事与职匹配，达到人、事、职能效益最大化。管理以人为本不应该仅仅是一个口号，护理人力资源的管理必须提升到战略高度来认识，转变管理模式，切实营造一个能够使员工不断学习、不断获取发展和积累知识的环境。

2．实现护理人力资源管理专业化 从国内外成功的经验看，人力资源管理在现代管理中的地位和作用越来越重要，专业化程度越来越高，这是传统的部门管理或专业管理很难胜任的。因此，护理管理必须在人力资源规划、员工招聘和甄选、定向和培训、绩效评估、职业发展、薪酬确定等方面与人力资源管理部门合作，才能提高护理人力资源管理的水平。管理要从建立规范入手，逐步完成从行业规范管理为主到依法管理的转变，实现护理管理现代化。

3．培养临床专科护理人才 根据现代人力资源管理理论，护理人才队伍建设必须考虑卫生服务需求发生的变化及其对人力资源需求的影响，认真做好护理人力资源规划，抓紧专科护理人才队伍的建设，培养具有较高水平、掌握专门化知识的专家型护士，他们是专业建设、学科发展、管理变革的中坚力量，能够在护理实践中充分展现护理工作的专业价值，对于提高护理队伍整体水平具有良好的示范和牵引作用。

4．完善护理支持系统 当前，护士用于非护理专业事务的时间较多，造成了人力资源的浪费。临床已逐步成立护理支持系统，包括改进方法和操作规程、流水线系统，改变工作分配的方式和护理人员的结构，电子计算机用于病人的护理等，以较少的专业时间更有效地完成常规的非专业性的和间接的护理任务。在今后的工作中，管理者要进一步完善支持系统，包括制定职工的工作标准、安排工作计划、建立工作监视系统等，提高医院资源的使用效率。

六、医护分开模式下护士的培训与考核

（一）医护分开模式下护士培训的目标

以培养现代化医院高素质的护理人才为目标，以提高护士综合素质，促进护理专业理论知识学习为根本，以满足跨科收治病人，适应医院改革发展需要为内容，严格遵循科学性、周密性、操作性强的原则，制定培训计划，完善培训考核组织结构，细化考核项目，严格掌握培训内容，严密组织考核与验收，通过多层次、全方位、有针对性的专业培训及考核，培养不但素质高、业务精、技术全面的全科护士，而且有临床护理专家型人才。

（二）护理人员培训的程序

护理人员培训程序根据医护分开改革模式下的培训需求，制定和实施培训计划、培训效率评价有3个主要阶段，培训模式见图3-4。

图3-4　护理人员培训模式

1．确认新的护理模式下护士培训的需求 以适应现代化医院发展为目的，以保证病人的护理安全为根本，以提高护理服务质量为最终目标，采取多种形式的培训方法，以缺什么，补什么，需要什么，学什么的原则，分层次对护理人员进行考核。

2．制定和实施培训计划 在确认培训需求的基础上，根据目标制定出有针对性的培训计划。培训计划包括培训的组织管理人员、培训对象、培训内容和方式、培训师资、执行培训的具体时间地点、培训资料选择、培训考核方式、培训费用等内容。

培训实施就是落实培训计划，并在执行过程中根据实际情况进行必要调整。护理人员培训面临的最重要的任务是确保受训护理人员能够把学到的知识和技能应用于护理工作中，解决实际问题，提高工作效率。因此，在执行培训计划时要注重实现预期的培训效果。

3．培训效率评价 培训评价是保证培训有效性的重要环节，主要活动包括培训过程监控、培训过程和培训效果评价、培训投入成本与培训产出的效益评价。培训评价以培训目标为依据，并尽量采用一些可衡量的指标或行为改变来进行评价。

（三）考核项目设定及分值

按百分制为计算单位，将临床各专业以病种为基础，严格区分出熟练掌握、重点掌握及基本了解的知识。其中专科理论知识考核占30%，专科护理技术操作模拟考核占30%，临床实际运用考核占30%，健康宣教占10%，考核平均分在70分以上为合格。

（四）培训内容

1．理论培训 以医学理论及基本知识为基础，以对应专科跨病区收治的常见病、多发病的专科护理为内容，以急危重症病人的抢救及护理、病情观察及常见突发情况的处理为重点，要求护理人员熟练掌握对应专科的一般护理常规，紧急状态下的急救措施，以常见的病种为学习的基础，从病因、发病机制、诊断标准、治疗原则、护理措施等均应熟练掌握。

2．技能培训 熟练掌握护理操作基本技能及跨病区收治病人常用的专科操作技能，对特殊的难度较大的技术操作，要求护士长及护理骨干都能熟练掌握。

（五）培训方法

1．统一大课培训 由护理部组织安排系列专题讲座，要求全院护理人员必须参加。讲课内容还通过院内局域网下发至各科室，由各科护士长分阶段对相应讲课内容进行月考核，护理部进行季考核，以达到全员培训的目的。

2．“掺沙子”培训方式 跨病区收治病人后要求各护理单元要加强各专科间的交流与合作，特别对跨病区收治的病人，在专科技术培训方面，科室间要进行技术帮带与技术支持，采取互派骨干、交换岗位的方法，互相学习，互相促进，共同提高。

3．专科理论知识培训 由准备跨科收治病区护理病区护士长组织本病区护理人员的培训。指派高年资主管护师进行专科知识讲课，也可请拟收对应专业的主任、医生进行授课，以不同专科疾病的专科护理为重点内容。

4．院内进修护理技术培训 采取指派本病区护士轮流去准备跨科收治病人的病区进行临床护理学习，一般采用跟班制，根据本病区护理人员情况，制定相应的培训计划，既要保证本病区护理工作的完成，又要在最短时间内达到培训目的。

5．信息化条件下的多样化的护理继续教育体系

（1）在局域网开辟护理讲座视频栏目，将全国、全军护理专家的视频讲座内容上传到院内网护理讲座视频栏目中，每月进行更新。在医院内联网的计算机上实现随时在线观看，重点内容可反复观看学习，强化学习内容，解决了讲大课时护理值班人员不能观看的难题，实现了真正意义上全员培训。

（2）在局域网开辟护理资源栏目，将临床常用的护理知识及讲座课件上传到护理资源栏目中，方便护理人员随时查阅学习。

（3）护士在职在线考试系统满足了医院护理人员在职继续教育、资格考试训练、职称晋升培训以及年度考核的要求，实现了培训与考核相结合、随时进行新知识培训和考核的目的。护理人员经注册后即可在网上任意一台终端计算机上进行复习、考试。对考试结果以病区、职称和时间分别进行统计和汇总。可根据情况对题库的试题进行添加、删减、修改等维护。也可根据不同职称及不同年资确定考试范围及各题型的题量和分值，系统将根据这一原则对相应人员抽题组卷。各类型题所占题数与分数可由管理人员设置。

（六）考核验收办法

1．护理病区内部考核 由护士长组织对拟收治专业进行专科业务培训，要求护理人员掌握相关理论知识与技能操作，熟练掌握急危重病人的护理，培训结束后报护理部进行统一考核验收。要求护理人员参考率、合格率应达100%。然后由负责培训的病区护士长上报考核参考率、合格率及理论技能成绩，对应三级科主任签署意见，填写《跨病区收治病人资格认证表》，报护理部审批。

2．综合性评定考核 护理部在接到护理病区《跨病区收治病人资格认证表》后，由医院考核领导小组对提出申请科室进行考核验收。综合护理病区考核成绩，分值达到60分为合格，全病区护理人员包括护士长要求全部达标。护理病区在资格认定达标后，护理部签发《××科收治资格认证书》，并通告全院，准许收治非本病区病人。

“学习是最好的投资，培训是最好的福利”。解放军第251医院护理部通过训练提高技术水平，通过提升技术来锻造实力，通过实力来塑造优质护理品牌。把护理训练工作当成提高护士综合素质的重要手段，贯穿于护理工作始终的一项坚持持久、常抓不懈的工作，既训练了技术，又丰富了护理工作内涵。

七、医护分开“机场式”管理取得的成效

（一）挖掘潜力，形成良性竞争态势

医护分开、护理病区独立运行，护士长为护理病区的直接责任人，真正从科主任身后走出来，使护士长职能作用得到充分发挥，护理人员以病人为中心的理念得到充分体现，促使护理人员必须依靠过硬的技术，优质的服务赢得医生、病人及家属的信任，才能收容更多的患者。护理病区之间形成合理竞争态势，发挥护理队伍各自的功能与价值，进一步调动各层次人员的积极性，对于充分挖掘内部人力、物力资源具有重要作用。

（二）护士长的主观能动性得到充分发挥

护理病区实行独立管理，避免了护士长在管理上的依赖性、被动性和局限性，护士长可最大限度的发挥主观能动性，便于从加强护理工作的角度全面考虑。在人员配置、使用上有更大的灵活性，可根据工作需要合理配置人员数量及班次，以满足患者的实际需求，更优质、更广泛地实施护理服务。同时独立核算对护士长的管理能力、协调能力提出了更高的要求，护理管理者必须不断学习相关学科知识，科学管理，打造一只团结、高效的护理团队。

（三）有利于激发护理人员的积极性

护理病区之间展开良性竞争，以精湛的技术，优质的服务，高昂的工作热情，吸引更多的病人，发挥每个人的主观能动性，激发团队精神与敬业奉献意识，比优赶超，改变了过去由“推病人”“拒收病人”到“请病人”“要病人”，变被动服务为主动服务。

（四）促进专业知识的学习，提高护理技术含量

跨病区收治病人，对护理人员的专业素质提出了更高的要求，要求护士一专多能，具备全科护理能力，对护士的抢救技能、观察判断能力、各专科护理知识、应急处理能力等方面提出了更高的要求。临床护理工作的需要，激发了护理人员钻研更深层次专科知识的学习热情，以不断提高护理技术含金量，在竞争中取得优势地位。培养和涌现更多的临床护理专家型人才，建立公开公正的竞争机制，发挥责任主管的作用，赋予责任主管一定的责权利，真正成为护士长的左膀右臂，在科室业务管理，专科建设上发挥重要作用。

（五）床位资源得到合理使用

打破专科界限收治病人，实现了全院床位共享，床位资源在全院范围内有效调配使用，解决了床位短缺与浪费长期并存的现象，确保病人及时住院，让更多的患者得到高质量的医疗护理服务，真正体现了“以病人为中心”的服务理念，缓解了部分科室因床位紧张加床收治病人和病人待床的矛盾，维护了患者的合法权益。

（六）护理人员管理意识增强

护理病区作为独立的经济实体参与成本核算，护士长及时转变传统的业务管理意识，引入经济管理思想，向管理要效益，多方位增收节支，达到服务优、效益好、成本低的效果。主要体现在以下几个方面。

1．成本意识增强 护理病区的成本消耗与病区个人利益直接挂钩，有利于每位成员自觉地牢固树立成本意识，讲求投入与产出，节约成本蔚然成风。病区设置责任主管护师，负责卫生材料的请领、管理、收费等工作，有效控制卫生材料的浪费及流失，并规范收费行为，避免了多收费与漏收费现象，强调医患双方均降低成本，达到双赢的目的。

2．合理使用资源 根据工作强度科学安排班次，实行弹性工作制，在保证护理质量的前提下，降低护理人力成本，提高工作效率，杜绝人员闲置。充分发挥设备效能，提高了设备使用率，减少闲置和资源浪费。对贵重设备由专人分管，定期检查，对使用后的器械及时擦干、消毒、保养，提高设备完好率，降低维修及更新费用。

3．护理服务质量明显提高 护理质量综合考评病人的满意度调查，与护理病区的经济收入直接挂钩。病区护士长及护理成员必须重视护理质量，层层把关，严格落实制度，将提高服务质量、改善服务态度用来增强竞争力，从而为患者提供优质、安全的护理服务。

八、医护分开“机场式”管理模式探索与思考

（一）转变观念

医护分开的改革，改变了传统的医院管理模式，需要各层次人员都要转变观念，适应改革形势的发展，从行政管理、业务管理上分的要彻底，护理部对护理病区实行垂直管理。科室主任作为学科建设带头人，有更多的精力用于业务发展及专科建设上，避免繁杂的事务性工作干扰。

（二）医护间的合作是必然的

医护分开的改革，护理病区的独立运行，经济独立核算可以充分调动各层次护理人员的积极性，但改革初期，往往会出现一些不协调的因素，会因为一些收费比例分配不均，支出区分不开等一些小事而影响了医护关系。分开是客观的，合作是必然的。

（三）护士的素质是决定改革成功的关键

医护分开改革，打破了传统的以科室为单位的医护同系的管理模式，对护士素质提出了更高的标准和要求，加强护理队伍的业务技术建设，是确保改革成功的关键。护理管理不仅要严谨规范，专科理论水平要高，技术水平要过硬。

（四）树立人才观念

管理的主要特征是人本性与实践性。知识经济不仅需要掌握信息的人才，也需要创新型人才，当然，知识经济更需要充满智力有能力的人才，优秀人才的数量与质量对护理工作起着至关重要的作用。“以人为本”的管理思想不仅体现在人才资源的开发，而且体现在营造适合人才成长与发展的氛围，切实做到“爱好才、用好才、管好才”，使组织培养与个人能力、组织目标与个人目标有机统一。激励人才最大限度地发挥潜力实现自我价值，同时加大对人才培养的投资、鼓励、奖励优秀人才在新的学术领域进行探索。

（五）必须有保障部门的支持

三级分科、医护分开、跨病区收治病人的改革，改变了传统的医院管理模式，需要政治部门在人员的管理、培养教育上作保障，需要院务部门在后勤保障上给予大力支持。护理病区独立运行管理机制是对护理管理工作一个里程碑式的改革，给护理事业注入新的生机。使护理团队精神增强，主人翁意识提高，发挥每个个体的积极性，激发了护理人员经济管理意识，体现了人本管理中个性发展的特点，使服务质量明显提高，让病人得到更多的实惠。

（六）适应医疗制度改革，需改善医院形象

医改后，随着医院之间竞争的加剧，医院除了在技术力量、基础设施等方面加强建设外，必须注重以良好的具有独特个性的形象来赢得患者的好评。在经营观念上要坚持“救死扶伤，实行人道主义”的办院方针，把社会效益放在第一位。在行为规范上，要制定各级各类人员职责，建立健全各种规章制度和技术操作规范，一切按章办事，规范服务行为。在视觉识别上，要加强院容院貌的治理建设，使之达到环境幽雅、整洁有序。在服务上，要服务周到，细致入微。

参考文献

［1］ 吕玉波，庄一强．医院品牌战略．北京：中国协和医科大学出版社，2007：187

［2］ 柴世学．现代医院护士角色类型．中国医药导报，2007，4（21）：153

［3］ 叶文琴．现代医院护理管理学．上海：复旦大学出版社，2005：22-23，51-53，70-71

［4］ 申俊龙．新编医院管理教程．北京：科学技术出版社，2005：40

［5］ 王昱，赵静，朱 娟，等．护理成本独立核算的思考．现代护理，2005，11（10）：804-805

［6］ 刘则扬．医院护理项目成本核算体系的研究．卫生经济研究，2005，3：42-43

［7］ 李继平．护理管理学．北京：人民卫生出版社，2007：82，89，95

［8］ 马晓伟．立足国情，加强建设，开创我国护理工作发展新局面-国家卫生部副部长马晓伟在2005年全国护理工作会议上的讲话．中华护理杂志，2005，40（11）：801-806

［9］ 王景明．谈医院实施护理病区独立运行的优越性．中国护理管理，2006，6（5）：11-12

［10］李秋洁．护理管理．北京：人民卫生出版社，2003：107

［11］杨顺秋，吴殿源．现代实用护理管理．北京：军事医学科学出版社，2003：37

［12］程薇，齐卫东．护理成本管理的实践与思考．南方护理学报，2005，12（11）：81-83

［13］黄 晶，王志红．护理模式的应用与范围．护士进修杂志，2003，18（8）：741-743

［14］郭燕红．适应形势要求，发展我国护理专业．现代护理，2003，9（1）：1-2

［15］侯焱红．现代医学模式下我国护理模式的现状及展望．现代护理，2004，10（4）：340-379

［16］李明子．“入世”给我国护理管理工作带来的挑战．护理管理杂志，2002，2（2）：3-5

［17］杨亚娟，周立．我国护理质量管理的发展趋势．上海护理，2005，5（1）：56-58

［18］宋雁宾，刘则扬，吴雁鸣，等．护理成本管理研究进展．现代护理，2004，10（11）：11-13

［19］王素婷，孙娟，王玲勉，等．护理病区独立运行后设立责任主管的探讨．解放军护理杂志，2006，23（10）：86

［20］任爱玲．我院护理病区独立运行中存在的问题与对策．护理管理杂志，2005，5：（11）23-24

［21］孙 娟，王玲勉，薛晓英，等．护理单元管理新模式．南方护理学报，2004，11（9）：56-57

［22］王玲勉，孙 娟，薛晓英，等．护理病区独立运行的管理模式探讨．护理管理杂志，2005，5（3）：55-56

［23］薛晓英，孙 娟，王玲勉，等．跨科收治患者病区护士在职培训考核及效果评价．解放军护理杂志，2005，22（5）：74-75

［24］石会玲，孙 娟，王玲勉，等．护理病区实施经济独立核算的方法及效果．护理管理杂志，2005，5（5）：40-42

［25］李素红．护理单元设置专职护理文员的方法及效果．护理研究，2007，21（1）：1762-1763