（十一）顽痹（类风湿关节炎案一）

患者张某，女，46岁，安徽阜阳人。

初诊（1998年12月1日）：四肢关节反复肿痛20余年，加重3月。曾求治多家医院，予以中西药抗炎镇痛等治疗（拒服激素），效果不显。刻下表情痛苦，面白少华，形体消瘦，步履困难。双手2、3掌指关节肿胀，峰谷畸形，中节指间关节梭形肿胀，手指向尺侧倾斜。腕关节肿痛、僵硬，皮色泛红，皮温略增。右肘关节肿胀呈半屈曲位。舌质淡红，边有瘀点，苔薄黄，脉沉细而数，血沉58mm／h，血红蛋白8g／L，类风湿因子（＋），X线片显示指间关节周围软组织肿胀，骨质疏松。诊断：类风湿关节炎。此为风湿热痹，病久入络，瘀血内阻，邪深病笃，伤阴耗血，气血不足。虚实互见，病机繁杂，治疗当先清热去湿，佐以活血通络以缓其苦。

处方：

（1）黄柏12g，苍术15g，制南星10g，桂枝10g，防己10g，威灵仙30g，桃仁10g，红花10g，雷公藤（去皮、根）15g，青风藤15g，追地风30g，忍冬藤30g，水煎服。

（2）痹苦消3g，每日2次，药水冲服。

（3）新癀片，每日3次，每次4片。(www.daowen.com)

二诊（1998年12月9日）：药后关节肿痛略减轻，但心烦失眠，纳谷不香，脉细弦而数，舌红苔少。乃气阴不足，血不养心，中土失运之象。上方去青风藤、桂枝、桃仁、威灵仙、防己加太子参20g、阿胶10g、炒枣仁10g、生地20g、杭白芍15g、陈皮15g、炒二芽各30g，雷公藤增至20g。再服20剂，停新癀片，继服痹苦消。

三诊（1998年12月29日）：上方服后眠安纳增，诸关节肿痛显著减轻，局部红热已除。唯患肢僵硬如故，活动时仍有疼痛，天气变化、寒凉时疼痛不适较明显。舌淡苔白，脉沉细，复查血沉37mm／h，邪势虽挫，但风湿未除；脾运渐复，但气血亏虚尚未复原。故法更益气温经，养血蠲痹。

处方：黄芪20g，桂枝15g，白芍15g，当归10g，生、熟地各15g，海风藤30g，雷公藤（去皮、根）20g，追地风30g，制南星10g，透骨草30g，威灵仙30g，制乳、没各6g。水煎服，每日1剂。痹苦消续用。嘱其加强营养，适当功能锻炼。

3个月后随访，患者连服上方40余剂，关节肿痛基本消失，手指畸形渐趋改善，偶于天气变化之时，肢节稍感酸痛。嘱其注意生活调摄，必要时仍需适当服药。

按：此例为类风湿关节炎之重症。首诊脉证属中医热痹范畴，乃风湿夹瘀化热也。虽为气血亏虚之体，治疗亦当先行清化湿热，活血通络，以缓其苦。方中黄柏、苍术、防己、南星、忍冬藤清热祛湿；桃仁、红花活血化瘀；雷公藤、威灵仙、青风藤、追地风祛风除湿；桂枝温散助诸药化结解凝，以畅络去痛。邪深病笃，单投汤药，恐难奏效，故同时配合痹苦消，通络活血止痛，且既可佐清热药入骨消炎，又可助祛风湿药散结逐痹。二诊肿痛略减，但失寐纳差，阴血不足，心脾两虚之证突出，故原方去峻猛伤阴之品，加阿胶、生地、白芍、枣仁、太子参益气养阴安神，加陈皮、谷麦芽，寓补于消，健脾助运、促纳。三诊心脾渐复，热瘀已去，故改予益气温经、养血蠲痹方药，作终极治疗。绵顽之疾，当缓图慢治，扶正祛邪，以愈为期。