（九）化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎是化脓性细菌所引起的骨、骨髓腔、骨膜的化脓性炎症。中医学认为化脓性骨髓炎是一种毒气沉附于骨的深部脓疡，急性发作者称为附骨痈，慢性骨髓炎称为骨疽。

【病因病机】

正气虚弱、热毒注骨和损伤感染是发生化脓性骨髓炎的三大因素。

1．正气虚弱

《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”正气可御外，正虚则外邪易入侵，邪毒蕴结于内，正虚邪不能外达，反深窜入骨，筋骨有虚或弱，则邪毒留聚，繁衍为害，遇时发病。当正盛邪弱时，热毒消散，炎症吸收而痊愈；当正盛邪实时，则形成局限脓肿；如正虚邪盛，则热毒扩散，不仅引起全身中毒，而且局部亦会引起骨膜下脓肿、包壳骨、死骨等病理改变。

2．热毒注骨

疔毒、疮疖、痈疽或咽喉部化脓性感染，以及麻疹、伤寒、猩红热等疾病后，余毒未尽，藏匿体内；或六淫邪毒入侵，如久居湿地，湿秽化热成毒；或因饮食劳伤，七情郁乱，火毒内生等，均可使余邪热毒循经脉流注入骨，以致络脉阻塞、气血壅结，火毒内盛，腐骨烂筋，遂成本病。

3．损伤感染

筋骨皮肉开放性损伤，邪毒从创口入侵，深达入骨，阻滞经络，气血瘀滞，久而化热，热腐成脓，烂筋蚀骨。局部闭合损伤，如跌仆闪挫引起气血凝滞，也可导致经络瘀阻，瘀久化热，热毒流注筋骨而发病。

总而言之，化脓性骨髓炎热毒是其致病因素，正虚是其发病基础，损伤是其常见诱因。热毒注骨，脉络阻塞，气血瘀滞，化热成脓，蚀骨腐筋。在其病理演变过程中，始终存在着“正邪相搏”。相搏的结果有三种转归：正盛邪弱，热毒消散，炎症吸收；正盛邪实，热毒局限，形成局限性骨脓肿；正虚邪盛，热毒扩散，在局部腐骨化脓，穿骨串髓，出现骨膜下脓肿、死骨、包壳骨等病理改变。在全身，可内攻脏腑，伤营劫血，引起毒血证候。急性骨髓炎如治疗不及时、不彻底，迁延时日，则成慢性骨髓炎。

西医学认为，化脓性骨髓炎根据不同的病因，分为血源性化脓性骨髓炎和外源性化脓性骨髓炎，前者是细菌通过感染灶经血循环到达骨的某一部位而发生炎症，后者是因外伤或手术消毒不严使细菌直接进入骨组织。化脓性骨髓炎根据病程又可分为急性和慢性两种，急性骨髓炎多由血行播散而来，故称为急性血源性骨髓炎；慢性化脓性骨髓炎，多由于急性骨髓炎治疗不当或延误诊断、治疗发展而来。急性血源性骨髓炎是化脓菌由身体其他部位的感染病灶，如疖、痈、毛囊炎、脐炎等，或中耳炎、咽喉炎、呼吸泌尿道感染等，进入血流传播至骨组织，引起的急性骨组织的感染。其致病菌，最多见的是金黄色葡萄球菌，占80%以上。细菌进入骨组织后，在受感染者抵抗力低下时，或致病菌毒力强大，或治疗不当，三者部分存在或同时存在的情况下，将会急性发病。

【辨病辨证】

1．辨病

（1）病史：近期曾有过外伤、皮肤或上呼吸道感染病史。

（2）全身表现：病起突然，始为恶寒发热，继而壮热憎寒。热毒炽盛酿脓时，高热稽留，脉搏急速，并可出现烦躁不安、呕吐等全身中毒症状，甚至惊厥；严重者可有昏迷及感染性休克。

（3）局部表现。

1）疼痛：始为患肢疼痛、压痛，呈进行性加重，发展迅速。热毒酿脓时，局部阵发性跳痛，继则胀痛彻骨。当脓肿突破骨膜进入周围软组织时，疼痛暂时减轻。

2）肿胀：肢体病变处多呈环形漫肿，表面灼热。初起皮色不变，将溃时肿胀中心表皮透红，或中心皮色苍白，其周围潮红。

3）功能障碍：发病后患肢不能主动活动。后期可残留功能障碍。

（4）辅助检查：化验白细胞总数及中性粒细胞数明显增多，血沉增快明显；血培养可查到致病菌；早期局部分层穿刺可吸出骨膜下脓液或软组织内脓液，其涂片或培养可找到脓细胞或致病菌；CT及X线片可出现骨膜下脓肿、骨膜反应及骨质破坏，但单纯X线片（CR片）往往在10天左右才有变化。放射性核素扫描可较早发现病变部位，一般于发病48小时即可有阳性结果。磁共振早期也可出现骨髓内的亮度改变。

2．鉴别诊断

化脓性骨髓炎早期症状体征不典型，X线表现不明显，容易误诊。临证时，应注意与蜂窝织炎、恶性肿瘤等疾病鉴别。

3．辨证分型

根据病理演变过程和具体临床表现分为：(www.daowen.com)

（1）初期：炎症初起，发病3～4天，局部红肿疼痛，患肢不能活动；全身恶寒发热或寒战高热。化验白细胞增高，甚至达20×10⁹／L以上，血沉明显增快，但穿刺多无脓液，X线片多为阴性。正邪相搏是此期的主要病机。此期可分为以湿热蕴阻、风寒湿毒和气血瘀滞为主的三种证型。

（2）成脓期：发病4天后至3周。由于误诊或失治使症状加重，全身虚弱，壮热不退，甚至烦躁不安，神昏谵语；患肢局部弥漫性红肿，皮肤温度增高。X线可见骨膜反应或皮质破坏。局部可穿刺抽出脓液。此时，主要病机为正盛邪实。

（3）溃后期：疾病发展，脓成溃破或手术引流，全身及局部症状明显减缓，但伤口未愈或流脓，甚至形成窦道，此期的病机为全身气血亏虚，局部脓腐待泄。

【治疗方法】

本病治疗，应取中西医结合法，早期用药极为重要。一般发病3日，以消为主；5日以上消托并施，以托为主；后期托补同用，或先托后补。具体治法如下：

1．早期

肢端疼痛，进行加剧，全身恶寒发热。继则寒战高热，患肢不能动，脉数苔黄，化验白细胞总数及中性粒细胞升高等。热毒与气血壅遏，尚未化脓。治宜清热解毒，活血化瘀。

方药：

（1）清热解毒汤：二花、地丁、蒲公英、蚤休、虎杖、赤芍、归尾、黄连、川芎、黄柏、桂枝。每日2剂，水煎服。

（2）五虫散（见验方验技）：取上方药汁冲服，每日4次，每次3g。

（3）骨疽拔毒散（见验方验技）：每日2次，局部外敷。

（4）患肢制动，注意休息，可合用西药抗生素。

2．化脓期

发病5日左右，肢端肿胀疼痛，拒按，皮色热而不红，全身高热恶寒，脉洪数，舌质红苔黄。热毒开始化脓，但积脓不多，全身正气渐衰。治宜清热解毒，扶正透托。

方药：内服清热解毒活血汤去虎杖、黄连、桂枝加黄芪、当归、皂刺、生地，每日2剂。继续冲服五虫散，外敷骨疽拔毒散，用法同上。可同时应用结合抗生素治疗。

3．脓成期

肢端环形漫肿，剧烈胀痛，彻骨难忍，壮热不退，全身虚弱，面白，舌淡，苔黄，脉数。此乃骨髓腔内因炎性渗出液或脓液形成髓内高压，动静脉血流受阻，但骨质尚未腐烂。治疗应速做骨髓穿刺或钻孔，开窗以排脓减压，以解除髓内血管受压，改善血流，防止骨坏死。同时，以托毒排脓为原则，内服中药参芪托毒汤，冲服五虫散。

方药：西洋参、当归、川芎、黄芪、赤芍、炮山甲、薏苡仁、桔梗、皂刺、野菊花、金银花。

4．溃后期

化脓期未得到有效的控制，特别是成脓期失去及时有力的治疗，直至自行破溃者，则骨髓、骨质、骨膜、邻近肌肉、皮肤等遭受严重破坏。局部病情复杂，全身气血亏虚。不过身热渐退，疼痛缓解。此时治疗以扶正泄毒为原则。务必保持窦道引流通畅，必要时，每日2～3次换药，用冰黄液（见验方验技）冲洗或灌注。内服补益气血、托里排毒、健脾助纳方药。

慢性化脓性骨髓炎的病理特点是破坏与增生并存，血运不良，病灶内死骨、包壳、死腔、瘘孔、窦道、瘢痕、肉芽等同时存在，脓毒藏匿其间，反复为害，每于全身正气虚弱或外伤后，炎症急性发作。非急性发作期，以扶正托毒、活血散结为治疗原则，内外同治。内服托毒散结汤（见验方验技），外敷骨疽拔毒散。有窦道疮口者，用冰黄液冲洗引流。局部用药，十分重要。必须坚持连续治疗，保持窦道引流通畅，直至死骨、脓腐排完，死腔、瘘孔消失，才可闭合疮口。死骨较大，死腔、瘘孔内瘢痕肉芽较多者，行手术清除。

局限性骨脓肿的治疗，可内服银黄解毒化瘀散（见验方验技），外敷骨疽拔毒散。连续用药，直至脓肿吸收，病灶消失（约3个月）。

硬化性骨髓炎多发生于四肢的长管骨，临床表现以酸胀、隐痛为主，少有全身症状。X线可见患部骨质增生硬化、骨皮质增厚、髓腔狭窄，甚至消失。治疗以补气托毒化瘀散结为原则。长期外敷骨疽拔毒散，配合内服托毒散结汤。