任务　为患者测量生命体征

【案例展示】

患者张芬，女，77岁，因“反复喘息、呼吸困难10余年，加重20天”，以“呼吸衰竭”于今日9:30收住入院。现患者精神软，绝对卧床休息，口唇微发绀，诉呼吸费力，活动后更明显，咳嗽，咳少量白色黏痰。

请为该患者测量生命体征。

【任务目的】

1.熟练掌握各种测量体温、脉搏、呼吸、血压的方法。

2.判断生命体征有无异常。

3.动态监测生命体征。

4.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

【任务要求】

1.能正确检查体温计及血压计是否完好。

2.在护理工作中始终保持爱伤观念。

3.能与患者有效沟通。

4.正确完成生命体征的测量。

【操作流程】

【综合评价】

1.操作要求：操作熟练、正确，测量值精准。

2.互动较好，具备整体护理能力。

3.时间要求：5分钟（不含测体温等待时间）。

【任务回放】

要求学生按以上操作步骤为另一新患者测量生命体征。

MO KUAI XIANG GUAN LI LUAN DIAN

模块相关理论点

（一）体温的评估与护理

体温，也称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。体温调节的基本中枢位于下丘脑。体温可随昼夜、年龄、活动、性别、药物等出现生理变化，但其变化范围很小，一般不超过1℃。

水银体温计的消毒：将使用后的体温计放入盛有消毒液的容器中浸泡5分钟后取出，用清水冲洗后，将体温计甩至35℃以下，再放入另一容器中消毒30分钟，取出后用冷开水冲洗，擦干后备用。消毒液每日更换一次，离心机每周消毒一次。

体温计的检查：将所有体温计的水银柱甩至35℃以下，同时放入已测好温度的40℃以下水中，3分钟后取出检查，若误差在0.2℃以上或表体有裂痕、水银柱自行下降者不能使用。

测量体温的注意事项：

1.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌测量口温；腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者以及肩关节受伤或过于消瘦不能夹紧体温计者禁忌测量腋温；直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死患者禁忌测肛温。

2.若患者不慎咬破体温计应先清除玻璃碎屑，以防损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道，再服蛋清和牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物以促进汞的排出。

3.若存在影响测体温的因素，如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息20～30分钟后再测。

4.小儿及神志不清者测肛温时应由护士扶住肛表，直至测温完毕。

（二）脉搏的评估与护理

脉搏是指在心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积发生周期性的变化，导致动脉管壁产生的有节律的搏动。正常成人在安静状态下脉搏为60～100次／分，跳动均匀规则，脉搏强弱相等。

凡是浅表的、靠近骨骼的大动脉均可以测量脉搏。临床上最常用的部位是桡动脉。

测量脉搏的注意事项：

1.勿用拇指触诊，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏混淆。

2.脉搏细弱难测时应测心尖搏动1分钟。

（三）血压的评估与护理

血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。正常成人安静状态下的血压范围是：收缩压90～139mmHg，舒张压60～89mmHg，脉压差30～40mmHg。1999年世界卫生组织与国际高血压联盟提出的高血压分级如表1-1。(www.daowen.com)

表1-1　高血压分级

低血压是指血压低于90／60mmHg，常见于大量失血、休克、心力衰竭等。

测量血压的注意事项：

1.定期检测、校准血压计。

2.对需密切观察血压者应定时间、定体位、定部位、定血压计测量。

3.发现血压听不清或异常时，应放气待水银柱降至0点，稍等片刻后重测。

4.排除各种测量血压的影响因素，如测量环境、血压计、受检者的情绪、袖带宽窄、松紧度、是否平视等。

（四）呼吸的评估与护理

呼吸是机体在新陈代谢的过程中，不断地从外界环境中摄取氧气，并将身体产生的二氧化碳排出体外的气体交换过程。正常成人安静状态下的呼吸频率为16～20次／分，节律规整，均匀无声。

测量呼吸的注意事项：

1.呼吸受意识控制，测量前不必和患者解释，以免影响患者的呼吸状态。

2.呼吸微弱者，可将少许棉花置于患者鼻孔前，计数棉花被吹动的次数1分钟。

LIN CHUAN ZHI SHI LIAN JIE

临床知识链接

临床需要严密监测生命体征的患者可用监护仪，如图1-4所示，临床也常用新型体温计、血压计为患者测量生命体征，见图1-5、1-6、1-7。

图1-4　心电监护仪

图1-5　电子体温计

图1-6　红外线耳式体温计

图1-7　电子血压计

拓展与思考

1.患者女性，59岁。持续高热3天，每4小时测体温一次，都在39.1℃以上，最高达40℃，经检查诊断为“伤寒”。请问：

（1）该患者的热型属于哪种，你是如何判断的？

（2）如何护理该患者的发热症状？

2.患者男性，67岁。脑栓塞，右侧肢体偏瘫。（本文中未注明几个答案者，均为单选题）

（1）患者入院时测得血压为142／90mmHg，这属于（　）

A.正常血压　　　B.正常高限

C.高血压　　　　D.收缩压正常，舒张压升高

E.收缩压升高，舒张压正常

（2）住院期间，护士定期监测其血压，正确的操作是（　）

A.因左侧手臂静脉输液，选择右上肢测量血压

B.固定袖带时应紧贴肘窝，松紧以能放入一指为宜

C.测量时使血压计的“0”点与心脏、肱动脉在同一水平线上

D.听诊器胸件应塞在袖带内，以便于固定

E.定血压计、定部位、定时间、定护士

（杨晔琴）