（四）典型医案

医案一

李某，男，61岁，工人。2004年7月15日就诊。

病史：患者因醉酒昏睡，不省人事，完全性失语，二便失禁，住某医院抢救2个月之久，认为“酒精中毒性脑病”诊断可能性大。刻下症见昏睡不醒，呼之不应，双下肢偶有不自主活动，左脉沉，右脉小弦。

辨证：酒毒湿浊阻络闭窍。

治法：解毒利湿，醒脑开窍，补肾填精。

处方：土茯苓、败酱草、马齿苋、石菖蒲、山茱萸、淫羊藿、巴戟天、生地黄各15g，升麻5g，川芎、葛花、生蒲黄、枳椇子各10g，何首乌、菟丝子各20g，羚羊角粉0.6g（分冲），鲜竹沥50ml（分冲），另服紫雪丹1.5g，每日2次，清热解毒开窍。服药1周后，意识逐步清醒，可随呼唤移动目光。服药20天后，意识状况进一步好转，可自主转动头部，偶有语言，可经口少量进食，查体有自主配合动作，排便亦可示意，家属及医生均喜出望外。

二诊：2004年7月27日。

服上方20剂后，患者平卧，呼之有应，但仍失语，右侧肢体活动不利，喉中有痰，咳出不畅，大便3日未行，舌淡红、苔厚，脉细小弦。仍以解毒开窍、解语醒脑为治，宗上方去败酱草、马齿苋、川芎、山茱萸、生地黄、淫羊藿、巴戟天，加真牛黄0.15g（分冲）黑芝麻30g，黑桑椹30g。服药1周后，病情进一步好转，神志清楚，示意应答正确，仍有失语，肢体不利，出院半年后随访病情稳定。

解析：方中葛花甘凉，入胃经，功专解酒止渴；枳椇子甘平，入心、脾经，解酒毒，利二便，平肝息风，与葛花共解酒毒，以减轻酒精蓄积导致的脑损伤。石菖蒲辛温芬芳，辟秽化浊，善能豁痰开窍，醒神健脑；真牛黄苦甘凉，入心、肝二经，擅长清心开窍，豁痰定惊，清热解毒；羚羊角粉咸寒，入肝、心经，尤能平肝息风，清热镇惊解毒；天麻以平肝息风见长，对虚风内动用之最宜。使以升麻、羌活升举清阳以开脑窍。诸药合用，相得益彰，共收清热解毒、平肝息风、祛痰开窍、宁神开窍之功。

本案首诊偏重祛邪，故以土茯苓、败酱草、马齿苋、葛花、枳椇子、羚羊角粉等同用，意在清热祛湿解毒；次诊重在滋补肝肾，故以何首乌、菟丝子、黑桑椹、黑芝麻填精生髓，益肾荣脑。宗“急则治标，缓则治本”之则，无论是清热解毒，还是祛湿涤痰，或是补肾健脑，最后的落脚点均为醒脑开窍。

综观全案立法用药，以葛花解酲汤（《兰室秘藏》）合“三黑荣脑汤”（《中医临床家谢海洲》自创方）为主方化裁，以解毒醒脑法、涤痰醒脑法、息风醒脑法等多法并举治其标；以补肾荣脑法治其本；佐以升举清阳法，引药入脑，直达病所。尤其羌活气雄而散，味薄上升，行上焦而理上，能直上巅顶，善升太阳之清气，作为动药，载药上行，引清阳之气贯注于脑，又可防止补药滋腻之弊。全方攻补兼施，标本兼治，结构严谨，配合精当，故有出奇制胜之效。

重点提示

1.病因病机及治法

醉酒→败胃伤肝损脑→酒毒湿浊闭窍→昏迷（弥散性脑病）

治以“急则治标”，解毒利湿、醒脑开窍为主；辅以补肾填精荣脑之法。

2.对药组成

3.补肾荣脑法　谢海洲先生自创“醒脑八法”，是宗“急则治标”之则而设，主要用于危重急症神昏者。本案系醉酒中毒性脑病而致昏迷，故以解毒利湿之法，重在解酒毒；以解毒醒脑法、涤痰醒脑法、息风醒脑法等多法并举，旨在开窍醒脑治其标。《本草纲目·辛夷》曰：“脑为元神之府。”脑藏元神，为生命之主宰，主精神活动，主感觉运动。若脑髓受到损伤，则会危及生命，故曰“得神者昌，失神者亡”。根据肾藏精，精生髓，“脑为髓之海”的理论，谢海洲先生自创“补肾荣脑汤”与“三黑荣脑汤”（《中医临床家谢海洲》自创方），运用于脑损伤后遗症（脑外伤或酒精中毒性脑病）等慢性脑病多获良效。究其所以，方中重用益精补髓荣脑之品，充分保证了脑腑功能活动所需的精微物质，有利于修复病变的脑组织。如本案中重用黑芝麻、黑桑椹（“二黑”）滋阴养血，益精荣脑，何首乌、菟丝子滋补肝肾，益精荣脑；生地黄、山茱萸、淫羊藿、巴戟天相合，滋阴填精，平补肝肾；尤其妙用石菖蒲“清芬之气”，“赖以祛痰秽之浊而卫宫城，滋养药用之，借以宣心思之结而通阳明。”蒲黄、川芎伍用，行气活血，清上利下，有化痰浊、散结聚、通窍隧、畅络脉以助开窍醒脑，与补肾荣脑之品同用，补而不滞，动静相宜；羌活、升麻相须为伍，升举清阳，载药上行之力倍增。诸药合用，补肾荣脑功效益彰。宗“急则治标，缓则治本”的原则，急性脑病以醒脑开窍为主，辅以补肾荣脑之法，慢性脑病则以补肾荣脑为要，佐以醒脑开窍为治。本案昏迷日久，故用醒脑开窍、补肾荣脑并举之法。

医案二

陈某，女，50岁，职员。1982年5月8日就诊。(www.daowen.com)

半年前曾因煤气中毒住院抢救后苏醒，但不久又陷入昏迷，虽历经高压氧仓等措施治疗，仍神志不清，诊断为“一氧化碳中毒性脑病”。刻下症见神志不清，右侧肢体偏瘫，双下肢水肿，汗出甚多，二便失禁，四肢挛急搐动，舌质红、苔水滑，脉沉细小弦。

辨证：痰浊蒙蔽清窍，且久病迁延，肝肾亏虚。

治法：化痰开窍，活血通络，补肾荣脑。

处方：石菖蒲9g，郁金12g，远志9g，淡鲜竹沥水30ml（冲服），钩藤15g，石决明20g，熟地黄18g，石斛12g，山茱萸9g，巴戟天9g，肉苁蓉30g，五味子9g，麦冬9g，赤芍15g，益母草15g。

水煎服，7剂。

二诊：1982年5月16日。

服药7剂后，神识转清，已有微弱发音，于上方不变，加桑寄生12g，汉防己12g，薄荷3g（后下），车前子12g。

水煎服，14剂，效不更方，可继服多剂。

三诊：1982年7月20日。

服上方60剂后，患者记忆力完全恢复，面色红润，对答自如，双下肢水肿已消，但已有肌肉萎缩。双手可持匙吃饭，二便可知，但尚难自控，痰涎过多而有呛咳现象，舌质稍暗，苔水滑，脉沉弦。治以化痰开窍、补肾荣脑为主，佐以息风通络。

处方：天麻6g，羌活6g，木瓜12g，羚羊角粉1.2g（分冲），淡鲜竹沥水30ml（冲服），竹茹9g，紫菀12g，远志9g，香附9g，黑桑椹30g，黑芝麻30g，胡桃仁30g，龙眼肉15g，菟丝子15g，炒酸枣仁15g，钩藤15g，生姜6g。

水煎服，14剂。效不更方，可继服多剂。

四诊：1982年10月24日。

服上方2个月后，二便已可自控。经神经科检查：除运动障碍未尽改善外，精神智能障碍均已基本消失。家属颇感满意，继以针药并进，以治余症。

解析：一氧化碳中毒性脑病属中医学神昏（昏迷）范畴。本病系恶毒异气从口鼻侵入人体，以致脏腑诸经皆失常司，清阳当升不升，浊阴当降不降，气血逆乱，阴阳失调，水津难以四布，液聚成痰，血聚为瘀，痰瘀内阻，上扰蒙蔽心窍神明，遂致卒倒昏迷、瘫痪、失语等症丛生。治以醒脑开窍、补肾荣脑并举之法，以涤痰醒脑、化瘀醒脑为主，辅以补肾荣脑，标本兼治。

方中石菖蒲善祛痰秽之浊，“宣心思之结而通神明”，为辟秽涤痰、通利清阳、开窍醒脑之要药；郁金辛开苦降，其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，降痰火，散瘀血，上达高巅，为活血行气、清心开窍之佳品；远志善于交通心肾，强志益精，其气主升，为豁痰开窍、养心安神之要药。三味相须组合，痰瘀并治，豁痰开窍，化瘀醒脑，清心开窍并举，醒脑开窍之功益彰。鲜竹沥长于清热化痰，滑痰、豁痰功著，尤能涤痰、定惊、通络，故有“痰家圣药”之称；钩藤气本轻清，而性甘寒，善泄火而息风，消痰以安神，故为平肝风、泄心火、祛风痰、息风止痉之要药；石决明咸寒质重，专入肝经，为凉肝镇肝之佳品，潜阳而育阴。三药合用，涤痰通络，清热息风，镇肝息风兼施，醒脑开窍之力倍增。天麻甘平质润，厚重坚实，独入肝经，为养阴滋液息风之要药，尚有通络活络之功；羚羊角质重气寒，善走血分，清上泻下，为清热解毒、平肝息风之圣剂；钩藤则偏于息风止痉，清热平肝。三味相辅相助，共收清热解毒、熄风止痉之效。熟地黄功专补阴血，填精髓，为滋肾生精、温补肝肾之要药；山茱萸长于益精血，壮骨髓，为平补肝肾之佳品，又能收敛元气而固脱；肉苁蓉甘咸温润，为补精血、滋肾壮阳之要药；巴戟天善走肾经血分，长于温肾壮阳，强筋健骨；桑寄生专入肝肾经，功能益精血，补肝肾，壮筋骨，为平补肝肾之佳品；菟丝子性平，善于补肾益精，养肝明目，为滋阴助阳之要药；胡桃仁补肾阳，润肾燥，益精血，荣脑髓，强腰膝，为补肾荣脑、润肠通便之佳品；龙眼肉大补阴血，益智荣脑，为滋补心脾之要药；黑桑椹善于滋阴养血，补肾填精；黑芝麻长于益脑髓，坚筋骨，养血润燥而无腻滞之弊。诸药合用，重在滋阴养血，填精益髓，补肾荣脑之功显著增强。石斛养阴清热，滋水涵木；麦冬清热滋阴，生津润燥；五味子滋补肾阴，涩中寓补。三味相合，佐以滋补肝肾诸药同用，既增强补肾荣脑之力，而无化燥伤阴之虞。益母草专入血分，活血化瘀，消水解毒，祛瘀生新；赤芍能行血滞、通血脉，为凉血散瘀之要药。两药伍用，既增强祛瘀生新之效，而无破瘀伤血之弊。诸药合用，共奏化瘀开窍、补肾荣脑、活血通络之功。

重点提示

1.病因病机及治法

3.古方新用　“一氧化碳中毒性脑病”之名，中医文献中尚无类似记载。谢海洲先生在有关“山岚瘴气、瘴毒”的启示下，认为“恶毒异气”入侵人体后而发病，导致气血逆乱，“异毒”上扰蒙蔽心窍神明，这是病因病机之关键所在。由于昏迷日久，肝肾亏损，诸症丛生。本病不是中风而胜似中风，故宗地黄饮子（《宣明论方·卷之二》）之旨，方中去大辛大热之附子、肉桂，加郁金与石菖蒲、远志相合，有痰瘀并治之功，增强辟秽涤痰、开窍醒脑之力；加竹沥、竹茹等清热涤痰，定惊通络；加羚羊角、石决明、天麻、钩藤以清热解毒，息风止痉。涤痰醒脑、化瘀醒脑、解毒醒脑并举，增强开窍醒脑之效。“恶毒异气”重伤脑髓，久病及肾，下元虚衰，肾精不能上荣髓海，故辅以“补肾荣脑汤”“三黑荣脑汤”化裁，重在填精荣脑，以充髓海，乃从本图治之法。方中使以薄荷、羌活升举清阳，量轻而力宏，引诸药上行入脑，常有事半功倍之效。