【概述】

冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外，心肌缺血所引起的缺血性胸痛尚有各种不同的表现类型，有关心绞痛的分型命名不下十种。但其中除变异型心绞痛（prinzmetal’s variant angina）具有短暂ST段抬高的特异的心电图变化而仍为临床所保留外，其他如恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等，目前已趋向于统称之为不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）。心肌缺血损伤尚未波及心肌全层，心电图可表现为ST段下移和（或）T波倒置等。此类患者如同时有血中心肌标记物或心肌酶升高，说明有尚未波及心肌全层的小范围坏死，临床上列为非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。

不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死统称为非ST段抬高性急性冠状动脉综合征。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）症状：疼痛性质同稳定型心绞痛，但程度加重，引起心绞痛发作的体力活动量下降，甚至不活动亦可出现心绞痛，胸痛持续时间常＞20min，对硝酸甘油反应较差。

（2）体征：心绞痛发作轻者体征同稳定型心绞痛，严重者可出现血流动力学不稳定，甚至晕厥等。

2．辅助检查

（1）心电图：静息心电图多可获得发作性ST段压低及T波改变，必要时可行动态心电图检查。此外，对发作性ST段抬高性心绞痛亦称为变异型心绞痛。

（2）核素心肌显像：心电图改变不明显者可应用。

（3）冠状动脉造影：绝大多数病人（＞90%）可根据此检查明确诊断。

（4）测定血清CK－MB，肌钙蛋白，C－反应蛋白，血脂，血糖，电解质和肝肾功能，如CK－MB升高大于正常值2倍，肌钙蛋白阳性，则应考虑为NSTEMI。

（5）X线胸片，超声心动图等：可用于诊断与鉴别诊断。

【鉴别诊断】

1．心绞痛　鉴别点见心绞痛部分。

2．主动脉夹层　胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢。两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。

3．急性肺动脉栓塞　可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。

4．急腹症　急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆结石等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。

【治疗原则】

1．一般治疗原则　UA和NSTEMI患者建议住院治疗，充分休息。

（1）心电监护。

（2）胸痛发作时硝酸甘油片舌下含服或使用喷雾剂。

（3）吸氧。

（4）对条件允许者，在药物治疗病情稳定后可行PCI治疗，如经药物治疗心绞痛仍反复发作者应尽早行PCI。(www.daowen.com)

2．药物治疗原则

（1）本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟1次，共用3次后，加用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注。

（2）硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳，而无低血压等禁忌证者，应及早开始应用β受体阻滞药，但对ST段抬高所致的变异型心绞痛一般不选用。

（3）钙拮抗药：对有β受体阻滞药禁忌证者选用，或为变异型心绞痛首选。

（4）抗凝药主要为低分子肝素。与普通肝素比较，低分子肝素疗效相当，可以皮下注射、不需要监测，更加方便。

（5）调脂药物：入院时即可用他汀类调脂药并检查血脂情况，如入院时血脂水平在目标水平以下（LDL－C＜2．6mmol／L），则在病情稳定后复查血脂，如TC和（或）LDL－C高于目标水平则可继续使用，如低于目标水平则可考虑停用并随访血脂变化，根据检查结果决定是否使用调脂药。

（6）ACEI类药物：高血压者首选，无高血压者可从常规半量开始，逐渐增加至目标剂量。

处　　方

（1）硝酸酯类静脉滴注

②单硝酸异山梨酯10～20mg，用法同硝酸甘油。

（2）β受体阻滞药，目前常用对心脏有选择性的制剂。①美托洛尔（metoprolol）12．5～100mg，每日2次；缓释片95～190mg，每日1次；②阿替洛尔（atenalol）12．5～25mg，每日1次；③比索洛尔（bisoprolol．康忻）2．5～5mg，每日1次；④纳多洛尔（nadolol．康加尔多）40～80mg，每日1次；⑤塞利洛尔（celipralol．赛利心安）200～300mg，每日1次；⑥卡维地洛兼有α受体阻滞作用（carvedilol）25mg，每日2次；⑦阿罗洛尔（arorinolol．阿尔马尔）10mg，每日2次；⑧少数情况下，如伴血压明显升高、心率增快者可静脉滴注艾司洛尔250mg／（kg·min），停药后20分钟内作用消失。

（3）钙拮抗药：①维拉帕米（verapamil）40～80mg，每日3次或缓释剂每日240mg；②硝苯地平（nifedipine）或其缓释制剂20～40mg，每日2次，控释剂（拜新同）30mg，每日1次，副作用较少；③尼索地平（nisoldipine）10～40mg，每日1次；④氨氯地平（amlodipine）5～10mg，每日1次；⑤地尔硫（diltiazem，硫氮酮）30～60mg，每日3次，其缓释制剂90mg，每日1～2次，如伴血压明显升高、心率增快者可用硫氮酮1～5μg／（kg·min）持续静脉滴注，常可控制发作。

（4）抗血小板药物：①阿司匹林300mg　qd；②氯吡格雷75mg　qd；③血小板GPⅡb、GPⅢa受体拮抗药：

替罗非班：可与肝素联用静脉输注，起始30分钟调整滴注速度为0．4μg／（kg·min），继续以0．1μg／（kg·min）的滴速维持滴注。

（5）抗凝药：主要为低分子肝素。

①依诺肝素：体重＜60mg　0．4ml　皮下注射　12小时1次，

（6）调脂药物：详见心绞痛部分。

（7）ACEI类药物：详见心力衰竭部分。

【注意事项】

1．强化治疗疗程在1周左右，其后按照稳定型心绞痛治疗原则处理。

2．治疗期间密切观察病情变化，如心绞痛仍频繁发作，甚至出现影响血流动力学表现：血压下降、致命性心律失常、心功能不全等，应积极行冠状动脉造影，必要时介入治疗。

3．应注意降压、控制血糖、调脂的联合治疗。

4．在使用低分子肝素时应注意：有低分子肝素钙引起的血小板减少症病史与凝血障碍有关的出血征象或出血危险性，非肝素诱导的弥漫性血管内凝血除外容易出血的器质性病变、脑血管出血性意外、急性细菌性心内膜炎时禁用。由于有肝素诱导的血小板减少症的可能性，低分子肝素钙治疗期间应定期监测血小板计数。如果长期大剂量应用，需检测出凝血时间及血钾浓度。