（一）房性期前收缩

【诊断】

心电图：①提前出现形态与窦性P波不同的P’波。P’R间期＞0．12秒。②如P’波出现较早，适逢房室结尚未脱离前次激动的不应期，可出现传导中断（称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩）或传导缓慢（下传的P’R间期延长）。③不完全性代偿间歇。④P’波下传的QRS波群形态多数正常，亦可出现形态异常增宽的QRS波群，称为室内差异性传导。

【治疗】

1．一般治疗原则

（1）无症状者一般无需治疗。

（2）治疗原发病和祛除诱因。

2．药物治疗原则　有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予药物治疗。

处　　方

①地西泮5mg　qn；

②β受体阻滞药（用法参照窦性心动过速和病态窦房结综合征）；

③普罗帕酮（用法参照窦性心动过速和病态窦房结综合征）；

④莫雷西嗪（moracizine）　150mg，每日3次，如需要，2～3天后可增加50mg，但不宜超过250mg，每日3次。

⑤普鲁卡因胺（procainamide）　250～500mg，每日3～4次，有效后改为250mg，每日2～3次。

【注意事项】

1．β受体阻滞药使用注意事项请参考前文。

2．莫雷西嗪禁用于Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、双束支传导阻滞且无起搏器者及心源性休克。注意促心律失常作用与原有心律失常加重的鉴别。用药早期最好能进行监测。

（二）自律性房性心动过速

【诊断】

心电图：①心房率100～160次／分。②P′波形态与窦性者不同。③心动过速的第一个P′波与随后的P′波形态一致，P′波之间的等电线仍存在。④P′R间期＞0．12秒。⑤发作开始后心率逐渐加速，呈“温醒”现象。⑥多数合并房室阻滞，如Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞、2∶1房室阻滞。⑦刺激迷走神经仅加重房室阻滞，不能终止心动过速。

【治疗】

1．合并房室传导阻滞时，心室率一般较缓，无需紧急处理。

2．洋地黄中毒者，应立即停用洋地黄。

①给予口服10%氯化钾10～20ml，每日3～4次，

②心室率过快者，选用苯妥英钠（phenytoin）　100～200mg，每日2～3次，

【注意事项】

β受体阻滞药和洋地黄药物使用注意事项请参考前文。

（三）折返性房性心动过速

属于阵发性室上性心动过速的一种类型。

【诊断】

心电图：①心房率150～200／min。②P′波与窦性者形态不同。③P′P′间期规则。④P′R间期常延长，常合并房室传导阻滞。

【治疗】

参照房室结折返性心动过速。反复发作者应选择导管射频消融治疗。

（四）紊乱性房性心动过速

又称多源性房性心动过速，常发生在患慢性阻塞性肺部病变及心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒与低血钾。

【诊断】

心电图：①常有3种或3种以上形态各异的P′波，P′R间期不一致。②心房率100～150／min。③大多数P′波能下传心室，但部分P′波因过早发生而受阻，心室率不规则。

【治疗】(www.daowen.com)

1．治疗原发疾病，祛除病因，如肺部疾病患者应予以纠正低氧血症、控制感染，停用氨茶碱及拟肾上腺素药物。

2．补充钾盐与镁盐，尤其对于洋地黄中毒者（参照自律性房性心动过速）。

3．口服维拉帕米、胺碘酮，用法参照病态窦房结综合征。

（五）心房扑动

【诊断】

心电图：①P波消失，代之连续的有规律的锯齿状扑动波（F波），F波之间无等电位线，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显。F波频率常为250～350／min。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。常为2∶1或4∶1房室传导。③QRS波形态正常，当出现室内差异传导或原来有束支传导阻滞时，QRS波增宽、形态异常。

【治疗】

1．一般治疗原则

（1）治疗原发疾病和去除诱发因素。

（2）转复心律，应注意复律的适应证和禁忌证。同步直流电复律，电能50～150J，但忌用于已应用大量洋地黄者。或经食管或心腔内心房超速起搏。

（3）射频消融术适用于药物治疗无效或不耐受药物的反复发作者。

2．药物治疗原则

（1）药物复律，如奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮（详见心房颤动）。因为奎尼丁具有减慢心房率和对抗迷走神经作用，用药后心房率减慢，房室传导比率可回复1∶1，导致心室率显著加速，所以，应用奎尼丁复律前应以洋地黄、钙拮抗药或β受体阻滞药减慢心室率。

（2）减慢心室率，如钙拮抗药（维拉帕米、地尔硫）、β受体阻滞药（普萘洛尔、美托洛尔）、洋地黄（用法参照病态窦房结综合征）。

（六）心房颤动

【诊断】

心电图：①P波消失，代之小而不规则的F波，频率350～600次／分。②心室律极不规则。③QRS波群形态一般正常，当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽变形。

【临床表现】

1．心脏听诊第一心音强弱不等；心室律完全不规整；脉搏短绌。

2．分类：阵发性（能够自行终止者）；持续性（不能自行终止，但经过干预治疗终止者）；永久性（经治疗也不能终止者）。

【治疗】

1．一般治疗原则　治疗原发疾病和去除诱发因素。可转复并维持窦性心律者可同步直流电复律，也可药物转复。转复和维持窦性心律，应注意复律的适应证和禁忌证。当阵发性心房颤动并心室率快的病人，影响血流动力学时，应立刻采用电复律。心房颤动病史一年以上、心脏扩大明显或巨大左心房者、心房颤动时心室率较慢（非药物作用）或伴高度房室传导阻滞、不能耐受奎尼丁或其他抗心律失常者、洋地黄中毒或低钾血症者、心动过缓－心动过速综合征发作心房颤动者、基本病因尚未去除的心房颤动等，均不宜选择复律治疗，心房颤动持续时间超过48小时者，复律前均应接受华法林治疗3～4周，保持INR2．0～3．0。复律后继续口服华法林4周，如需紧急复律，可选用肝素（heparin）。对于反复发作，药物治疗无效和特发性心房颤动可以选择导管射频消融术。

2．药物复律　可以选用Ⅰa、Ⅰc、或Ⅲ类药物，如奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮、氟卡尼、多非利特（dofetilide）、伊布利特（ibutilide）。

处　　方

（1）药物转复

①奎尼丁用法：首先口服100mg，观察2小时，如无不良反应，可以继续采用以下两种方式复律：第一种：200mg，每8h1次，连服3天左右，约有30%的患者可恢复窦律；第二种：首日200mg，每2h1次，共5次；第2天300mg，每2h1次，共5次；第3天400mg，每2h1次，共5次。最大剂量每日不超过2g。每次给药前测血压和QT间期，一旦复律成功，以有效剂量作为维持量，每6～8h给药1次。在奎尼丁复律前，先用地高辛或β受体阻滞药减缓房室传导，口服奎尼丁后应停用地高辛，不宜同用。

②胺碘酮用法：200～400mg，每日3～4次，1周。复转为窦性心律后，改为维持量100～200mg，每日1次。如无效，则停药。

③普罗帕酮用法见病态窦房结综合征。复律后，继续用胺碘酮、普罗帕酮、奎尼丁、索他洛尔、氟卡尼、丙吡胺、普鲁卡因胺、多非利特等维持窦性心律。

（2）控制心室率

①维拉帕米40～120mg，每日3次，每日最大剂量480mg，

②β受体阻滞药、洋地黄用法详见窦性心动过速及自律性心动过速。

（3）预防血栓栓塞，长期口服抗凝药物（如华法林），应注意调节剂量，使凝血酶原时间国际化标准比值（INR）达到2～3（有禁忌者除外）。开始口服抗凝药物时，至少每周测量1次INR；稳定后，每月测量1次INR。

【注意事项】

1．维拉帕米禁用于：①严重左心室功能不全；②低血压（收缩压小于90mmHg）或心源性休克；③病态窦房结综合征（已安装并行使功能的心脏起搏器病人除外）；④ Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞（已安装并行使功能的心脏起搏器病人除外）；⑤心房扑动或心房颤动病人合并房室旁路通道；⑥已知对盐酸维拉帕米过敏的病人。

2．地尔硫禁用于：①病态窦房结综合征未安装起搏器者；②Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞未安装起搏器者；③收缩压低于12kPa（90mmHg）；④对本品过敏者；⑤急性心肌梗死或肺充血者。另外，本品在体内经细胞色素P450氧化酶进行生物转化，与经同一途径进行生物转化的其他药物合用时可导致代谢的竞争抑制。故在开始或停止使用本品时，对相同代谢途径的药物剂量，特别是治疗指数低的药物或有肝肾功能受损的患者，须加以调整以维持合理的血药浓度。

3．β受体阻滞药和洋地黄药物使用注意事项请参考前文。