狂犬病（rabies）又名恐水症（hydrophobia），是狂犬病毒（rabies virus）引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病，人狂犬病通常被病兽（多见于犬、狼、猫等肉食动物）咬伤而受染。临床表现为特有的恐水、怕风、高度兴奋、恐惧不安、咽肌痉挛和进行性瘫痪等，病死率几乎100%。

【病原学】　狂犬病毒属弹状病毒科拉沙病毒属，形似子弹，为单股RNA病毒，目前已明确狂犬病毒的蛋白质是由5个主要蛋白和2个微小蛋白构成，5个结构蛋白是：糖蛋白、核蛋白、转录酶大蛋白、磷蛋白和基质蛋白，另2个微小蛋白为非结构蛋白。

狂犬病毒对外界抵抗力不强，易被日光、紫外线、甲醛、乙醇、碘酒、苯扎溴铵（新洁尔灭）等所灭活。病毒悬液经56℃30～60min或100℃2min即失去活力，在0℃以下可保持活力数年。

【流行病学】

1．感染源　带狂犬病毒的动物是本病的感染源，发展中国家的主要感染源是病犬，在发达国家由于犬的狂犬病已被控制，野生动物如狐、吸血蝙蝠、臭鼬、浣熊等逐渐成为重要感染源。

2．传播途径　人被患病动物咬伤、抓伤为主要传染途径，极少数可因接触病畜的血、尿、乳汁、组织或吸入含病毒的气溶胶而发病。

3．易感人群　人对狂犬病普遍易感。被病兽咬伤后发病与否与以下因素有关：①咬伤部位：头、面、颈部、手指等被咬伤后发病机会多；②伤口的严重程度：伤口大而深者易发病；③伤口的处理情况：衣着厚，伤口迅速彻底清洗者，发病机会低；④是否注射疫苗：及时、全程、足量注射狂犬病疫苗者，可明显减少发病机会；⑤免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。

4．流行特征　狂犬病在世界许多国家均有过发生，而以亚、非、拉地区最为严重，近些年来由于家庭养犬数量不断上升造成犬咬伤人数增多，发病率呈上升趋势。

【发病机制】　狂犬病毒进入人体后，致病过程可分为3个阶段：①病毒首先在伤口部位横纹肌细胞内缓慢增殖，于数日至2周侵入附近的周围神经。此时患者可无任何自觉症状。②病毒沿传入神经迅速进入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干与小脑等部位的神经元，引起弥漫性脑脊髓膜炎。③病毒自中枢神经系统再沿传出神经向全身组织器官扩散。由于迷走神经、吞咽神经及舌下神经核受损，可以发生呼吸肌及吞咽肌痉挛，出现恐水、呼吸困难及吞咽困难等症状。交感神经的刺激使唾液分泌和出汗增多。延脑及脊髓受损时可引起各种类型的瘫痪。

【临床表现】　潜伏期长短不一，短的10d，长的1年以上，多数在1～3个月，潜伏期最长可达10年以上，潜伏期长短与年龄、伤口部位、伤口情况、病毒数、毒力等因素相关。

临床表现分为脑炎型（狂躁型）和麻痹型两种，以脑炎型多见，脑炎型典型临床经过可分为3期。

1．前驱期　常有低热、头痛、乏力、食欲下降、恶心、周身不适等症状，伤口部位及附近出现痛、痒、麻木或蚁走感，为病毒刺激周围神经所致，具有早期诊断意义，本期持续1～4d。

2．兴奋期　突出表现有烦躁、极度恐怖不安、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难。典型症状为恐水表现，稍饮水、甚至见水、闻水声即可引起疼痛性咽肌痉挛，患者虽极度口渴但不敢饮水，常伴有声嘶及脱水。对声、光、风等刺激异常敏感，微风、轻触均可引起咽肌痉挛，甚至全身抽搐并常伴有呼吸肌痉挛等，导致呼吸困难、缺氧及发绀。体温可高达40℃以上，大汗、流涎，但神志大多清醒。随着兴奋状态的加重，部分患者出现精神失常，定向力障碍、幻觉、谵妄等，病情急剧恶化，发作时多伴有呼吸或循环衰竭。本期持续1～3d。

3．麻痹期　患者肌肉痉挛减少或停止，逐渐安静并进入昏迷状态，出现全身弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫多见。呼吸变慢及不整，心搏微弱，神志不清，最终因呼吸和循环衰竭而死亡。本期为6～18h。全病程一般不超过6d，10d以上者仅属偶见。

麻痹型病变主要源于脊髓或延髓受损，该型患者的前驱期与狂躁型的前驱期相似，但不出现兴奋期，也无咽肌痉挛和恐水表现。常以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛起病，继之出现肢体无力、共济失调、肌肉瘫痪及大小便失禁等，患者无兴奋躁动、恐水怕风或吞咽困难等症状。瘫痪可呈横断型或上升型，严重者死于呼吸麻痹。

【实验室检查】

1．血常规检查　白细胞轻至中度增多，中性粒细胞占0．80以上。

2．脑脊液检查　脑脊液压力稍增高，细胞数及蛋白亦可轻度增高。

3．免疫学试验　应用荧光抗体法或酶联免疫技术可以检测患者唾液、咽部或气管分泌物、角膜印片及皮肤肌肉切片中的病毒抗原，方法简便，具有高度的敏感性和特异性。

4．内基氏小体检查　从死者脑组织印压涂片或作病理切片，用Seller法染色或直接荧光免疫法检查内基氏小体，阳性率为70%～80%。

5．PCR或反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测　PCR检测于1990年首次用于检测狂犬病毒RNA。本法在敏感性、特异性及提供精确的序列资料方面，有其独特的优越性，可用于狂犬病的检测及分子流行病学研究。

【诊断】　根据病兽咬伤史及典型症状，即可作出狂犬病的临床诊断。但在疾病的早期、儿童及咬伤史不明确者容易误诊。特异性实验室检查有助于确定诊断。

【治疗】　狂犬病发病以后以对症综合治疗为主。

1．对症治疗　加强监护，积极做好对症治疗，患者常于出现症状后3～10d死亡。死因主要为肺气体交换障碍、肺部继发感染、心肌损害导致呼吸、循环衰竭。除补充水、电解质及热量，纠正酸碱平衡失调外，对烦躁、痉挛的患者予镇静药；有脑水肿时给脱水药。防止呼吸肌痉挛导致窒息，必要时可做气管切开，给氧。

2．抗病毒治疗　可用干扰素、胸腺素、阿糖腺苷等抗病毒治疗。(www.daowen.com)

【护理】

1．隔离　在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。患者应住单间严格隔离。

2．避免外界刺激　病室应安静、避光、关紧水龙头，不大声谈话，各种治疗和护理操作集中在应用镇静药后进行，适当遮挡输液装置，为患者营造一个避风、避光、避水、安静的治疗休息环境。

3．病情观察

（1）监测生命体征变化、神志意识及瞳孔变化，尤其是呼吸频率、节律的改变，注意有无发绀、呼吸困难等呼吸肌痉挛情况。

（2）观察有无高度兴奋、恐水、怕风等表现，观察痉挛发作的部位、持续时间及伴随症状。

（3）观察伤口及其相应的神经支配区有无痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。

（4）监测水、电解质及酸碱平衡，准确记录24h出入量。

4．对症护理

（1）伤口处理：彻底清洗伤口能有效降低狂犬病的感染率。被咬伤后，应立即用20%肥皂水或0．1%苯扎溴铵（新洁尔灭）彻底冲洗伤口至少半小时，挤出污血，局部再用2%碘酒和75%乙醇涂擦伤口，一般不予缝合或包扎。伤口较深者，应在伤口底部和周围进行狂犬病免疫球蛋白或免疫血清局部浸润注射，还应注意预防破伤风感染。

（2）保持呼吸道通畅：及时清除口鼻及呼吸道分泌物，胸闷气促者，因患者恐风，一般不给予吸氧治疗，协助患者取半卧位，以缓解胸闷气促情况。

（3）安全防护：兴奋期部分患者有狂躁，情绪不能自控，逃离病室，咬人或伤及他人的可能。故门窗加锁，玻璃门窗加防护网，病床加防护栏，必要时患者加绷带约束，或遵医嘱给予镇静药，防止患者自伤、坠床或意外伤及他人，抽搐时给予牙垫，防止舌咬伤。

5．心理护理　多数病人神志清楚，可因恐水、怕风等会感觉非常痛苦，常表现为焦虑、恐惧，情绪激动，应关心病人，耐心安慰患者，认真回答患者的疑问，提供心理支持，减轻心理痛苦。

【预防】　狂犬病的病死率达100%，是目前病死率最高的传染病，尚缺乏肯定有效治疗药物，因此预防最为关键。

1．严格犬类的管理，犬进行疫苗注射。

2．预防接种

（1）暴露前预防：对兽医、动物管理人员，野外工作者及可能接触狂犬病病毒的医务人员，应作暴露前预防。于0、7、28d各肌注1剂量疫苗（二倍体细胞疫苗2ml或地鼠肾疫苗2ml）。在特殊情况下，为节约经费或节省疫苗也可于0、7、28d各皮内注射0．1ml疫苗。以后每2年予皮内注射0．1ml作为增强免疫。

（2）暴露后预防：按0、3、7、14和30d各注射1个剂量的狂犬病疫苗方案，全程5针，肌内注射，成年人必须注射于三角肌区，小儿注射于大腿肌内前外侧区，切勿注射于臀部，因臀部肌内注射抗原作用差，产生的免疫力明显要低。严重咬伤者可于0～6d每天注射疫苗1针，以后分别于10、14、30、90d各注射1针，全程10针。

对1年内接受过有效疫苗的全程接种者如发生可疑接触感染，当天及第3天各注射1针即可，可不必注射狂犬病免疫球蛋白，如在1年前接种者，则应再进行全程免疫。

对以前接受过未经证实为有效的疫苗或未证明其狂犬病中和抗体达到要求者则应进行全程的暴露后注射，必要时应包括使用狂犬病免疫球蛋白。

（3）免疫球蛋白：常用的有抗狂犬病马血清与人抗狂犬病球蛋白两种。如创伤深广、严重或发生在头、面、手、颈等处，且咬人动物确有狂犬病可能，则应立即注射人抗狂犬病球蛋白，人抗狂犬病球蛋白1次剂量为20U。从注射疫苗后一般需经过7～10d血清中抗体才能达到保护水平，与狂犬病免疫球蛋白同时应用，可提供早期的保护性抗体。马血清40U/次，需皮试阴性后方可应用，以一半剂量在伤口局部浸润注射，另一半肌注。

（4）目前已研制出动物口服疫苗，在美国已得到应用。

（孟玉华）