右冠状动脉主要供应左心室下壁、后壁及室间隔后1／3区域，左、右冠状动脉供应左心室血流的比例取决于冠状动脉优势型，80%～90%为右冠状动脉优势型，所以当右冠状动脉急性闭塞时，可引起下壁、右心室、后壁梗死，可伴有房室传导阻滞、束支传导阻滞等。冠状动脉造影证实，下壁心肌梗死作为相关血管，右冠状动脉闭塞占80%，回旋支约占20%，偶尔可见单纯前降支远段闭塞引起下壁心肌梗死，说明下壁心肌梗死多数是由于右冠状动脉急性闭塞所致，少数由回旋支闭塞引起。

当右冠状动脉近端闭塞（即在右心室支发出之前）时，会累及右心室和下壁心肌，临床上常出现右心室衰竭和血压下降。右心室导联的ST段抬高强烈提示IRA位于右冠状动脉近段，其中以ST V4R抬高最敏感和特异，但ST V4R改变往往于12h内消失，无疑仅依靠ST V4R改变来判断敏感性较低。急性下壁心肌梗死时，当ST段抬高的幅度Ⅲ导联＞Ⅱ导联时，并伴有V1导联ST段抬高或伴有右胸导联ST段抬高（特别是V4R导联ST段抬高伴有正向T波）均提示右冠状动脉近端闭塞。V3导联ST段下降的幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度之比（V3／Ⅲ比率）＜0．5也提示右冠状动脉近端闭塞。当右冠状动脉闭塞尤其是中远段闭塞时，主要应与回旋支闭塞相鉴别，这也一直是近几年研究的重点。急性下壁心肌梗死时，若Ⅲ导联ST段抬高的幅度＞Ⅱ导联和aVL导联ST段下移幅度超过Ⅰ导联时，提示右冠状动脉闭塞，这是目前临床上判断右冠状动脉闭塞时应用较多的标准之一；当Ⅲ导联ST段抬高幅度＜Ⅱ导联，且不伴有aVL导联ST段下移时，则强烈提示回旋支闭塞。这是由于右冠状动脉闭塞时引起右侧下壁心肌缺血，ST向量指向Ⅲ导联，背离Ⅰ和aVL导联，而回旋支闭塞时，引起左下侧壁或左下后壁缺血，使ST向量指向Ⅱ导联，所以，右冠状动脉闭塞时，Ⅲ导联ST段抬高的幅度＞Ⅱ导联（或aVL导联ST段下移幅度超过Ⅰ导联）；回旋支闭塞时，Ⅱ导联ST段抬高幅度≥Ⅲ导联，伴有Ⅰ导联ST段位于等电位线或轻度抬高。下壁心肌梗死伴有V7～V9导联ST段抬高，同时V4R导联ST段下移，亦提示回旋支闭塞。另外，V3导联ST段下降的幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度之比（V3／Ⅲ比率＞1．2）在回旋支闭塞时最高，而在右冠状动脉近段闭塞时最低（V3／Ⅲ比率＜0．5）。介于两者之间则提示右冠状动脉中远端闭塞。当右冠状动脉远端闭塞时，主要表现为下壁心肌梗死，V4R导联ST段抬高不明显并伴有正向T波。

近年来随着选择性冠状动脉造影的普遍开展，结合心电图检查对相关罪犯血管的定位判断上积累了大量的经验，对ACS的认识也有了进一步加深。关于体表心电图预测IRA的研究和标准很多，但是这些研究都存在各种局限性，如样本例数较少，样本的选入标准和排除标准不一，心电图的测量方法也不完全相同。另外，同一冠状动脉闭塞的心电图表现也各不相同，它受冠状动脉病变的长度、供血范围、狭窄程度、是否有侧支循环、既往有无心肌梗死、室内传导阻滞以及心电图对左心室后壁、侧壁反映不佳等诸多因素的影响，使体表心电图预测IRA有一定的局限性。有文献报道，通过ST向量的偏移对心肌梗死进行定位诊断有一定的局限性，因不同部位心肌梗死时的ST向量偏移是从单支冠状动脉病变总结得出的，其特异性和阳性预测价值较高，而敏感性相对较低。尤其是患者伴有以下情况时意义较小：①陈旧性心肌梗死；②原有ST段异常改变；③心室激动顺序改变（束支传导阻滞、心室起搏节律或心室预激）；④冠状动脉多支病变；⑤冠状动脉优势分布异常或先天变异如冠状动脉起源异常或畸形。此外，严重多支病变也会影响心电图的判断。一般来说，心电图对ACS单支冠状动脉病变定位准确率较高，但对多支病变诊断准确率较低。心电图伪正常现象的产生原因，可能与未在心绞痛发作时即刻描记心电图、多部位病变心电向量互相抵消、病变部位侧支循环建立等有关。因此，应在对患者病史全面细致掌握的基础上，认真分析，必要时行冠状动脉造影检查，以减少漏诊和误诊。因此目前体表心电图还不是一个很准确的预测梗死相关动脉的方法。真正将这些判断标准应用于临床工作还需要更多的研究。

（蔡卫东）

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