肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。是外科常见的急腹症之一，可由多种疾病引起，临床表现复杂多变，病情变化快，全面诊断有一定难度，病死率高，其中绞窄性肠梗阻病死率达10%左右，故须高度重视和及时治疗。

1．临床常根据引起梗阻的原因分类

（1）动力性肠梗阻：包括麻痹性和痉挛性两种，前者多见于急性弥漫性腹膜炎，腹部创伤和腹部手术后；后者较少见，可见于急性肠炎、肠功能失调。

（2）机械性肠梗阻：临床上最常见，由肠壁病变、肠管受压或肠腔内堵塞引起，如肿瘤、粘连、蛔虫团堵塞等。

（3）血运性肠梗阻：由肠管供血障碍引起，见于肠系膜血管栓塞或血栓形成。

2．其他分类

（1）根据肠壁是否有血液供应障碍可分为单纯性和绞窄性两类，前者不合并血液供应障碍。后者有血液供应障碍，如不及时处理可导致肠管缺血坏死和穿孔，并危及生命。

（2）根据梗阻部位可分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。结肠梗阻由于回盲瓣的存在，梗阻近侧肠管易形成闭襻而高度膨胀，可发生肠壁坏死和肠壁穿孔。

（3）根据梗阻的完全程度分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。

（4）根据梗阻发生的急缓分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。

上述分类并不是绝对的，随着病情的发生发展，肠梗阻的性质可相互转化。

【临床表现】

1．症状

（1）腹痛：阵发性绞痛为一般性肠梗阻的特点，如出现绞窄，疼痛多转为持续性并明显加重。麻痹性肠梗阻腹痛一般不明显，表现为持续性胀痛。

（2）呕吐：早期为反射性呕吐，后期为溢出性，呕吐物为胃液、胆汁和肠液。高位梗阻的呕吐早而频繁；低位梗阻的呕吐发生较晚，且有粪臭味。结肠梗阻时呕吐较轻或无呕吐。

（3）腹胀：高位梗阻时不明显，低位梗阻时明显，常伴有肠形，结肠梗阻多为周边性腹胀。绞窄性肠梗阻表现为不对称的局限性腹胀；麻痹性肠梗阻表现为全腹均匀膨胀。

（4）停止排便排气：为完全性肠梗阻的特征。早期仍可有排气排便，这是梗阻以下肠腔内有气体和粪便残留。某些绞窄性肠梗阻如肠套叠，可自肛门排出血黏液便。

2．体征

（1）有不同程度的腹胀：可见到肠形和蠕动波，膨胀的肠管可有轻度压痛，如出现明显压痛和腹膜刺激征，则为肠绞窄的体征；痛性包块，多为受绞窄的肠襻；蛔虫性肠梗阻，常可触及索状团块。腹腔积液时有移动性浊音。听诊时有肠鸣音亢进，气过水声。肠管高度扩张时可闻及金属音。麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。

（2）辅助检查

①血常规检查：脱水时出现血液浓缩，血红蛋白升高。肠绞窄时白细胞增高。

②血气分析和血生化检查：血清钾、钠、氯、尿素氮、肌酐均有变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。

③X线检查：X线检查对肠梗阻的诊断十分重要。在梗阻4～6h后即可出现变化，直立位平片上可见到阶梯状的液气平面和扩张的肠管。由于肠梗阻部位不同，X线表现可不同。空肠充气时空肠黏膜皱襞呈鱼骨刺样。结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。

【诊断要点】

1．患者是否有肠梗阻　典型的肠梗阻具有阵发性腹部绞痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气、肠鸣音亢进等表现，诊断一般并不困难。但有些肠梗阻在早期表现并不典型，可与一些其他疾病相混淆，常见的有急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿扭转等，X线的动态检查有助于鉴别。

2．是否为绞窄性肠梗阻　临床上弄清肠梗阻是单纯性还是绞窄性十分重要，因为二者在预后和处理迫切性上有明显不同，当出现下列表现时要考虑肠绞窄的可能：

（1）腹痛发作急骤剧烈，呈持续性伴有阵发性加剧。

（2）呕吐出现早而频繁。

（3）病情发展迅速，早期出现全身性变化如脉率增快，体温上升或休克，而且抗休克治疗后改善不显著。

（4）局部有压痛、反跳痛、肌紧张等明显的腹膜刺激征。腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及压痛性肿块。

（5）呕吐物为血性或肛门排出血性液体。

（6）腹腔有积液，穿刺为血性液体。但在肠梗阻时腹腔穿刺宜慎重，以免刺破肠壁造成肠液外漏形成弥漫性腹膜炎。

3．引起梗阻的原因　应根据年龄、病史、体征、X线检查等方面分析。在临床上引起肠梗阻最常见的原因是粘连、疝内容物嵌顿、扭转、炎症和肿瘤。治疗前应尽可能明确病因，以便指导治疗。应详细询问病史并结合检查所见进行分析。有腹部手术史或腹部手术切口瘢痕、腹部外伤史、腹腔结核者应考虑粘连性肠梗阻；发生于腹部手术后早期或腹部创伤后应考虑为麻痹性肠梗阻；发生于饱餐后劳动者应考虑肠扭转。发生于儿童者多为蛔虫性肠梗阻。婴幼儿阵发性哭闹伴果酱样血便多为肠套叠。伴有腹股沟肿块者多为疝嵌顿，老年人肠梗阻多考虑肠道肿瘤、肠扭转和粪块堵塞。

4．梗阻部位　区别肠梗阻的部位主要取决于临床症状。高位小肠梗阻，呕吐发生早而频繁，腹痛及腹胀均不明显。低位小肠梗阻以肠绞痛和腹胀为突出表现，呕吐出现晚而次数较少，并可吐粪样物。结肠梗阻时腹胀尤为明显，可无呕吐，腹痛也不严重，立位X线平片可见盲肠内有较大的液平面。

【治疗】

肠梗阻的治疗原则：在于解除梗阻，恢复肠道通畅和梗阻所引起的全身病理生理学变化。治疗方法包括基础治疗和手术治疗。

1．基础治疗

（1）胃肠减压：是治疗肠梗阻的一项重要措施。通过胃肠减压可以减轻肠腔膨胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内细菌和毒素，有利恢复肠壁血液供应和肠壁功能；腹胀减轻还有助于改善呼吸和循环功能。一般用单腔胃管插入胃内，注意插入位置适当和引流通畅，多可达到减压效果。

（2）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：急性肠梗阻一般为等渗性失水，治疗时宜补充生理盐水或平衡液，根据监测结果补充水、盐的量。如梗阻已存数日，或呕吐频繁的患者，宜适当补钾。

（3）抗生素：用于预防和控制感染。抗生素偏重于针对革兰阴性菌和厌氧菌。一般用氨苄西林（氨苄青霉素）、庆大霉素、头孢类抗生素；喹诺酮类抗生素和甲硝唑等，应根据病情酌情选用。

（4）病因处理：根据病因选用，如肠套叠采用空气灌肠复位，蛔虫性肠梗阻采用氧气驱虫、灌注麻油等。

（5）中医中药：中医中药在治疗肠梗阻上有时可起独到的作用，但不宜盲目使用。使用方剂以大承气汤为多，在胃肠减压后可经胃管注入。

2．手术治疗　经过基础治疗，部分患者可恢复肠道通畅。如经观察24～48h病情未见好转或短期内恶化，估计有绞窄或肿瘤及先天性肠道畸形引起肠梗阻，需要手术处理者应及时进行手术。

（1）解除病因：手术如粘连松解复位、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术等。

（2）肠切除吻合术：如肠管因肿瘤、炎症性狭窄，或局部肠襻已失活坏死，则应做肠切除吻合术。

（3）肠襻间短路手术：引起梗阻的原因既不能解除，又不能切除时，或粘连成团无法松解时。

（4）肠造口或肠外置术：如患者情况严重，或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术，暂时肠造口或外置，以解除梗阻，待以后行2期手术。(www.daowen.com)

（5）肠排列术：只适用反复多次松解肠粘连的患者。

【常见的机械性肠梗阻】

1．粘连性肠梗阻　粘连性肠梗阻比较常见，占全部肠梗阻病例的40%～50%。其中先天性腹腔内粘连（如美克耳憩室的系带、胎粪性腹膜炎）所致者极少，而以后天性腹腔内粘连为最多，好发于腹腔内手术、感染、肿瘤、腹部损伤，腹内出血或异物残留最多见。

（1）临床表现：粘连性肠梗阻大多有腹部手术史，发生时间可以在术后几周到数年之久，有的甚至数十年。可有多次反复发作。大部分粘连性肠梗阻发生在回肠且为单纯性，临床表现同一般小肠梗阻。

（2）诊断要点：①多有腹腔手术、创伤或感染病史；②以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作史；③突发性典型的机械性肠梗阻表现。

值得注意的是，手术后早期（5～7d）即可出现粘连性肠梗阻，应与术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别。其鉴别要点：①术后肠麻痹是术后的持续表现，多在术后3～4d内恢复，当自肛门排气排便后，症状便自行消失。而粘连性肠梗阻则常常先有肛门排便排气后又停止，并伴有绞痛和肠鸣音亢进。②腹部X线，肠麻痹时全部肠道均有积气，而粘连性梗阻积气积液仅限于梗阻以上的肠管。

（3）治疗：粘连性肠梗阻应尽量避免反复手术治疗。若是单纯性梗阻，应首先选择基础治疗，如基础治疗无效或怀疑有绞窄时，宜及时做手术探查。

①全面探查，不满足于一处或几处梗阻的发现。

②以钝性分离为主，减少损伤。

③对于粘连广泛，分离后有较多粗糙面者，可行部分或全部小肠排列术。手术方式可根据病变情况采用粘连松解或束带切断术，有肠坏死者，应行肠切除吻合术。

（4）注意事项

①粘连性肠梗阻：多数为单纯性肠梗阻，一般采用禁食，胃肠减压，输液，防治感染等非手术方法，尽可能避免手术治疗，以减少手术后再粘连。

②腹腔内粘连：是浆膜对损伤和炎症正常生理反应，故在腹腔手术中采用一些方法尽可能减少损伤和炎症，以减少粘连性肠梗阻的发生。手术中仔细止血，不做大块结扎，防止浆膜面暴露干燥和异物残留等。

③使用抗粘连药物或材料：如胰蛋白酶、右旋糖酐、透明质酸酶等。

④加强术后处理，促使肠功能恢复，如早期下床活动，使用促进肠蠕动药物。

2．肠扭转　肠扭转是一段肠襻沿其系膜长轴旋转而造成的闭襻型肠梗阻。由于肠系膜血管受压，因而也属于绞窄性肠梗阻。常常是因为肠襻及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩，并因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。扭转程度轻者在360°以下，严重的可达2～3转。常见的扭转部位有部分小肠，全部小肠和乙状结肠。

（1）临床表现：肠扭转表现为急性机械性肠梗阻，但部位不同，临床特点各异。

①小肠扭转：多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱因。发生于儿童者多与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发生的剧烈腹部绞痛，阵发性加重，常牵涉腰背部，患者喜蜷曲卧位，不敢仰卧；呕吐频繁，腹胀不显著或某一部位特别明显。腹部有时可扪及扩张肠襻，病情发展迅速，易发生休克。腹部平片可见到闭襻的肠管，空肠、回肠换位或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻等特有征象。

②乙状结肠扭转：多见于男性老年人，常有便秘习惯或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。临床表现为腹痛、腹胀、呕吐一般不明显。低压灌肠时进入液体量往往不足500ml。钡剂灌肠造影可明确诊断，在扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”状改变。

（2）治疗：肠扭转可在短期内致肠绞窄、坏死，病死率为15%～40%，应及时手术治疗。

①扭转复位术：将扭转的肠管复位，并解决引起扭转的解剖学异常。

②肠切除术：适宜肠坏死的病例。

（3）注意事项

①肠扭转早期除一般治疗外，可行手术复位。

②肠扭转是一种闭襻性肠梗阻，易引起绞窄，造成肠坏死、肠穿孔，宜早期手术较为安全。

③早期乙状结肠扭转可行肛管复位，在乙状结肠镜下插入细肛管，排出扩张肠曲内气体，并保留3～4d，以利于肠功能恢复。

3．肠套叠　一段肠管套入邻近的肠腔内称为肠套叠。多为近侧端套入远侧端。根据套入部位可分为小肠－小肠型、回肠－结肠型和结肠－结肠型。

临床上将肠套叠分为儿童型和成人型两大类。儿童型肠套叠占儿童肠梗阻的首位，多发生于2岁以内的肥胖婴儿，男孩多于女孩，与肠功能失调，蠕动异常有关。成人型肠套叠多为继发性，可继发于肠息肉、肠肿瘤等，两类肠套叠在临床表现及治疗上均有显著不同。

（1）临床表现：儿童型肠套叠，是小儿肠梗阻的常见病因，80%发生于2岁以下儿童。最多见的为回肠末端套入结肠。

①腹痛：患儿常突然发作剧烈的阵发性腹痛，阵发性哭闹，反复发作后出现精神萎靡、嗜睡。如不及时治疗可进一步出现休克。

②呕吐：早期为胃内容物，继之有胆汁或肠内容物。

③血便：呈果酱样。

④腹部肿块：大多数患儿可在腹部扪及腊肠样肿块，表面光滑，稍可活动，稍有压痛，位于脐右上方。

成人型肠套叠多表现为慢性反复发作，其发生原因常与肠息肉，肿瘤等病变有关。主要症状是阵发性腹痛，在腹痛发作时约60%的患者可扪及腹部肿块，并有不完全性肠梗阻表现，但往往可自行缓解。

（2）诊断要点

①儿童型肠套叠：根据三大典型症状，腹痛、血便和腹部肿块等表现，一般可明确诊断，如有怀疑可做诊断性空气灌肠或钡剂灌肠造影。X线下可见到套叠的肠管钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。

②成人型肠套叠：成人中发现质硬、光滑、稍能推动的腹部肿块，伴有不完全性肠梗阻表现要考虑本病。应做钡灌肠造影或钡剂上消化道造影检查，可明确诊断并了解所发生的原因。

（3）治疗

①儿童型肠套叠，以非手术疗法为主。

a．空气灌肠：适用于病程在48h以内，腹不胀、腹肌不紧张的回肠－结肠型套叠。应用此法有近90%的患儿可获得复位。方法是将气囊导尿管插入肛门，让气囊充气堵住肛门，然后向肠腔内充气，压力为8～13kPa，在X线透视下，可见到套叠的肠管逐步消失，有空气进入回肠。

b．手术治疗：适用于空气灌肠复位失败、并发肠穿孔腹膜炎或病程超过48h者。术时注意将套入的肠管轻轻挤出，避免直接牵拉。如肠管已有坏死或手法不能复位宜做肠切除吻合。

②成人型肠套叠：由于成人肠套叠多属继发，原则上应手术治疗，根据病变情况做相应的手术处理。

（4）注意事项

①儿童型肠套叠早期可采用非手术疗法，如禁食、输液、控制感染。

②行空气灌肠疗法时，应在X线透视下严密观察肠套叠复位全过程。术者可用手轻轻按摩套叠部位以利复位。复位后，腹部变软无压痛，肿块消失，小儿常安静入睡。继而可排气排便，便色渐变成正常。

③行空气灌肠疗法前，需皮下或肌内注射阿托品0．3～0．5mg，以解除痉挛镇痛；个别异常躁动患儿，可用基础麻醉。