六、治　疗

1.治疗原则　在《全球哮喘防治创议》中，对于哮喘的治疗强调了以下治疗原则。

（1）哮喘是一种慢性气道炎性性疾病，抗炎治疗十分重要。

（2）尽管多数患者无法根治，但能有效地控制。

（3）哮喘反复发作，甚至死亡的原因是误诊（漏诊）或治疗不当（特别是使用过量β₂受体激动药或茶碱，过迟使用糖皮质激素）。

（4）设计分级药物治疗，总的原则是用最少的药物，达到完全控制哮喘的目的。

（5）除了偶发或轻度哮喘（每周仅发作1次）外，加用抗感染治疗较之单用支气管舒张药治疗有效得多。

（6）对能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素的患者来说，脱离变应原是治疗哮喘最有效的方法。

2.药物治疗

（1）抗炎药

①糖皮质激素：糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗感染药物，主要作用机制有：抑制炎性细胞迁移和活化；抑制细胞因子生成；抑制炎性介质的释放；增强平滑肌细胞β₂受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。

吸入：吸入用药主要作用于呼吸道局部，剂量较小，全身性不良反应少，局部不良反应为口腔念珠菌感染，声音嘶哑或上呼吸道不适，喷药后清水漱口，可减少局部反应和胃肠吸收。国内现常用的吸入剂有倍氯米松和布地奈德，吸入剂量一般200～400μg/d。目前吸入激素治疗是哮喘治疗学上的一个突破性进展。

口服：用于吸入激素治疗无效或需要短期加强的患者。可给予泼尼松每日早晨30～40mg，病情控制后及时减量、停药。少数患者需较长期口服维持时，可采用每日或隔日清晨顿服，如泼尼松最好小于10mg/d，以减少对垂体-肾上腺轴的抑制作用。

静脉用药：严重哮喘发作时，应及早静脉给予激素，如琥珀酸氢化可的松（100～400mg/d）或甲泼尼龙（甲基强的松龙）80～160mg/d，待病情控制或缓解后，再逐渐减量，改为口服。连续用药2周以上者，不宜骤然停药，应先减量维持，以免复发。

②色苷酸钠：是一种非糖皮质激素抗炎药物，可部分抑制肥大细胞等释放炎性介质。用于预防变应原引起的气道收缩。雾化吸入3.5～7mg或干粉吸入20mg，3～4/d。

（2）支气管舒张药

①β₂肾上腺素受体激动药：主要通过激动呼吸道的β₂肾上腺素受体，舒张支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。短效的β₂受体激动药有沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗，作用时间为4～6h；长效剂有沙美特罗、班布特罗，作用时间达12～24h，适用于夜间哮喘。β₂肾上腺素受体激动药用药方法有手持定量雾化吸入、口服或静脉注射。

②茶碱类：茶碱类可舒张支气管平滑肌，还有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用，近年发现小剂量茶碱还有抗炎和调节免疫作用。

口服：常用有氨茶碱和控释型茶碱，用于轻度和中度哮喘发作。氨茶碱通常剂量6～10mg/（kg·d），常用氨茶碱0.1g，3/d。口服茶碱缓释片，200～600mg/d。(www.daowen.com)

静脉用药：用于哮喘急性发作，一般氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20～40ml中缓慢静脉注射，注射时间不少于10min，或0.25～0.5g于250～500ml液体内静脉滴注。重症患者24h内未用过氨茶碱时，首剂可给予4～6mg/kg，继以0.6～0.8mg/kg维持静脉滴注。注射过快或浓度过高可致严重心律失常或猝死。氨茶碱日注射量一般不超过1.0g。茶碱和激素、抗胆碱药合用有协同作用，发热、幼儿或老年、妊娠、患有心、肝、肾功能不全及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用大环内酯类、喹诺酮类及西咪替丁等可使茶碱排泄减慢，故有条件宜监测茶碱血药浓度。

③抗胆碱药：吸入剂如溴化异丙托品可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而扩张支气管，防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩，不良反应少。尤其适用于夜间哮喘和痰多的患者。

3.急性发作期的治疗

（1）轻度：吸入β₂受体激动药，效果不佳时口服β₂激动药控释片或口服小剂量茶碱控释片。每日定时吸入激素（200～400μg）。夜间哮喘者可吸入或口服长效β₂激动药或加用抗胆碱药。

（2）中度：规则吸入β₂受体激动药或口服长效β₂受体激动药，静脉滴注氨茶碱若仍不能缓解，加用抗胆碱药物，加大吸入激素剂量（＞600μg/d）或口服泼尼松60mg/d。

（3）重度及危重度

①给氧：鼻导管或面罩吸氧，保持PaO₂＞60mmHg，SaO₂＞90%。

②支气管舒张药：手持定量雾化（MDI）吸入或氧气为气源雾化吸入β₂受体激动药沙丁胺醇，可加用异丙托溴铵吸入0.25～0.5mg/次，每20～30min至1h1次，或用贮雾器给药，每次2～8掀。如果无效可皮下注射、肌注或静注，但应密切注意心血管副作用。急性过敏或有血管性水肿用β₂受体激动剂无效者可皮下或肌注麻黄素0.2～0.3mg。

氨茶碱静注一般认为效果并不高于足量的β₂受体激动药，大多用于住院的危重哮喘患者，须进行血药浓度监测并注意影响氨茶碱代谢的因素。

③糖皮质激素：支气管舒张药效果不佳者必须及时应用；支气管舒张药有效者亦须加用糖皮质激素，以加速急性发作的缓解。通常静滴氢化可的松100～200mg/次，或甲泼尼龙2mg/（kg·次），每4～6h1次。病情好转（一般24～72h）可改为泼尼松口服，30～40mg/d。如症状继续好转，每3日减量5mg至停服。有的患者糖皮质激素难以撤离，可减至最小维持量，或改用二丙酸倍氯米松雾化吸入，或试用色苷酸钠。

④其他药物：抗生素不能控制哮喘性炎性，如患者有发热、脓性痰或X线检查提示合并细菌感染时可以应用。禁用镇静剂以防抑制呼吸。

⑤补液：哮喘重度发作时，因努力呼吸和大量出汗易脱水，痰不易咯出，应适当补液并注意纠正酸碱平衡和电解质紊乱。

⑥机械通气：重度哮喘患者经上述治疗无效者应及时建立人工气道，保持呼吸道通畅。机械通气的指征为：心跳呼吸停止；严重意识障碍、谵妄或昏迷；发绀明显，PaO₂＜60mmHg；PaCO₂＞50mmHg；pH＜7.25，且在继续降低；心动过速（成人≥140/min，儿童≥180/min）或有血压下降。

4.哮喘非急性发作期的治疗　长期治疗方案的选择应根据患者平素病情轻重程度，此外，还要根据病情变化和治疗反应及时调整治疗方案。

（1）间歇至轻度：可选用的方案①按需吸入β₂受体激动药或口服β₂受体激动药；②口服小剂量茶碱控释片；③可考虑每日定量吸入小剂量激素（＜200μg/d）。

（2）中度：可选用的方案①按需吸入β₂激动药，效果不佳时，可改口服β₂激动药缓释片；②口服小剂量控释茶碱；③每日定量吸入激素（200～400μg/d）；④夜间哮喘可吸入长效β₂激动剂或加用抗胆碱药物。

（3）重度：可选用的方案①规律吸入β₂受体激动药或口服β₂受体激动药控释片；②必要时持续雾化吸入β₂受体激动药；③联合使用抗胆碱药物；④口服激素或吸入大剂量激素（＞600μg/d）。