20世纪80年代以后：改革和发生在中国的结构性变化，及卫生体制改革的滞后

20世纪80年代，中国开始推行改革开放的政策，初始目标定位于出于战略考虑的以富国强兵为目的的四个现代化，90年代，确立了市场经济的方向。

与此同时，中国的外部环境也发生了巨大的变化，全球化语境下的经济交往，日益频繁的民间交往，交通和信息传递方式的改变，以及世界社会或国际市民社会概念的出现，非国家主体对国际事务和全球性事务的介入，都给中国以深远影响。

中国的改革是从经济体制的改革开始的，改革废止了农村人民公社制度和统购统销制度，使农村人在一定程度上能自己选择生存方式，但土地承包经营的制度化阻塞了一般的、普遍适用的不动产制度的生成，由于没有从制度上设立引导农村人成为城市新移民的路径，使离开农村去城市和沿海发达地区谋生的人从一开始就与“流动”“歧视”“管理对象”和“社会不安定因素”相联系；在城市中，改革使原单位制度下的一些尚能自主发展的人有了可以离开旧体制自谋发展的可能，但也使得相当多的由于年龄或者是由于行为、思维方式已成定式且离开旧体制就难以再就业的人落入困境；改革使外经贸在国民经济中占的比例增大，以至使中国已经到了难以再关闭国门的地步；改革还使非国有经济在国民经济中的比重超过了国有经济，但改革并未在产权方面做出较好的制度安排，未能及早地确立法治的原则与善治的理念，这使得国有企业和非国有经济的发展都因产权的模糊而处于一种胶着状态，并使一些人的权力滥用和腐败与改革相伴而行。

改革除了在经济体制方面推进外，在科技体制、教育体制、住房和社会保障制度等方面，以至政府职能转换、党政机关领导方式等方面也都有所推进，而在卫生体制方面则少有动作，更少有为人赞许的成效。20世纪80年代，中共中央关于经济体制改革、科技体制改革、教育体制改革的决定先后出台，而相比之下，有关卫生体制改革的决定则晚了十几年，直到90年代末方才形成。国家体改委综合规划和试点司编写的《中国改革开放事典》，述及农村、企业、计划、固定资产投资、财政、税收、金融、价格和流通领域、住房和社会保障、对外经贸、政府经济管理部门、科技、教育诸多方面的改革，而没有提及卫生这一领域。

卫生行政管理机关在20世纪80年代的变化是：增设了政策法规和卫生监督机构，建立了卫生执法体系，制定了一系列法律、行政法规、规章、技术规范和标准。

卫生系统在20世纪80年代推进的改革是从调整分配机制，提高医疗卫生机构的工作效率开始的，希望以此来改变卫生医疗机构的补偿机制和内部运行机制。这种目标的确定，从一开始就把“利益”和“效率”放在了不恰当的位置，忽略了卫生系统在社会体系结构中的不同其他系统、部门、领域的品性和现代国家对人的健康权的责任。

面对当时多年存在的“看病难，住院难，手术难”的问题和医务人员收入低、医院发展缺乏资金支持的问题，卫生系统的改革举措言其要者，是学企业搞承包，学学校搞创收。结果带来了医生开大处方、多用高新仪器检查，医院乱收费，以及医院和药厂间的药品回扣，医务人员和患者间的“红包”等问题日益严重。医疗费不断上升，医德下降。至2001年，国家党政领导机关把医药行业列为预防职务犯罪的八个重点行业和领域之一。

中国医院的补偿方式，来源于政府财政投入和医院自己的收入。就全国而言，财政投入所占比例不大（1991年占县以上医院总收入的10.8%，1996年占7.8%）。医院自己的收入分两部分：一是医疗服务收入，二是药品的批零差价收入。其中，药品的批零差价收入占了60%以上（一些医院多至70%～80%；而在国外，一般只占30%以下）。国家规定，医院按批发价格购进药品后，西药可加价15%出售，中药加价25%～30%出售，售药收入归医院，并免征流转税和所得税。一般医院将药品销售指标分解到科室，和医生奖金挂钩。(www.daowen.com)

20世纪80年代初，中国有药品生产厂家500家，药品批发企业2　000多家。2000年，药品生产厂家增至6　000多家，药品批发企业增至16　000家。药品销售采取高定价、高折扣、大回扣，有的药品零售价比出厂价高10倍多。许多官员的讲话和官方文件中也都涉及“药价虚高”问题。医药工业生产每年以两位数的速度增长，高于工业总体平均水平4～5个百分点。

1978年以后城市公费和劳动保险医疗费用年均上涨20.8%。90年代中期以后，职工卫生总费用年增长12%～18%，而同期GDP增长7%～8%，城镇居民家庭人均可支配收入增长5.1%～7.9%，农村居民家庭人均可支配收入增长3.4%～2.2%。

20世纪90年代初，平均每人次诊疗费9.7元，每人次住院费400多元，到了1998年，分别提高到68.8元和2　300多元。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年为773.7亿元，近乎增长了28倍。

以加强管理，产生效益为目标，在医疗卫生机构推行的人事制度和分配制度的改革，并没有使医院成为具有自我约束力和自我激励机制的事业法人。相反使医院兼备了两种体制的弊端。

同时，多种经济成分办医，不能改变城市社区卫生服务和农村卫生资源的匮乏，反而使更多的资源拥向收益高的医疗保健服务。

与此同时，卫生系统有人认为：要变过去的“单纯福利观”为“公益福利观”。卫生事业是公益事业，既然“公众受益”，就要大家掏钱，除政府之外，社会各部门和个人都应合理分担医疗卫生费用；而政府掏钱却要“适应现阶段生产力发展水平”。于是，预防接种、计划免疫注射和妇幼保健服务、卫生防疫、卫生监督监测、卫生检验、体检和药品审批等都要收取一定的“劳务费”和“成本费”。乡镇卫生院以前由县管（县财政出钱），改为县、乡共管，或乡管（由农民交的乡统筹和乡财政出钱）。农村合作医疗的“政策核心”被定位于“量力而行原则”。原享有公费医疗或劳动保险医疗的人看病，自己出钱的部分也不断增加。

至20世纪末，据国务院体改办信息中心社会调查系统城镇居民社会心理调查分析报告，居民把“看病住院”作为家庭最担心的事（选项为：分流下岗；子女就业；工资收入；个人名誉；住房改革；住院看病；养老保险）。

1991年，卫生工作基本方针被修改为：预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务。