第三章　医务语言学修养

俗话说“良言一句三冬暖、恶语伤人六月寒”“一句话说得好，让人笑，说不好，让人跳”。例如，发生过这样一件事情：一位患晚期肝脏肿瘤的病人化疗一个疗程后，准备出院了。张护士和病人家属一直相处得不错，可临别时突然一句“出院后要好好休息，欢迎你们再来”激怒了病人。“再来”对一个患肝脏肿瘤病人来说意味着什么？病人最后为这一句话还闹到了院长那里。可见，作为医务人员，重视和加强医务语言艺术修养是多么重要的。

第一节　医务语言修养概述

近年来，随着医学模式的转变以及人文医学的长足发展，医务工作的观念已经发生了深刻的变化，医疗工作的对象是一个完整的人，一个兼具生物属性和社会属性的人；在疾病诊疗过程中，医生面对的不仅仅是一具生物学意义上的病体，同时要兼顾患者及家属的心理状态。但是我国的医学教育仍然更加重视医学专业技术的培养，对人文学、社会学等知识培养缺失或不完善。这种医学模式、健康观念的发展和医学教育发展的不同步、不和谐作为当下医患关系日益紧张的原因之一，已被越来越多的医学教育和社会学专家所重视。其中就包括忽略了诸如语言修养等人文素质的教育，或者说教育程度还远远不足，导致我们的医学毕业生走上临床以后，成为了“哑巴医生”。我们说，导致当前国内医患关系日益紧张的原因是多方面的，而其中最直接的原因之一就是医患间未能达成及时有效的沟通和交流。

在医疗服务过程中，语言是医患双方沟通和交流信息的载体，也是医疗服务最直接的工具和手段。医务工作者运用语言工具，向患者解释疾病诊疗过程，消除患者对疾病的紧张和恐慌情绪，更好地治病救人，服务病人，从而进一步拉近医患距离，密切医患关系。

因而，医学生和医务人员要有意识地加强沟通知识、技能的培养，切实提高医务语言表达能力，以能够适应当前医疗卫生事业发展的时代要求。

一、医务语言定义

（一）语言的定义

古往今来，随着科学的发展，社会的进步，关于语言的定义，在不断的得到补充和完善，不同研究领域的专家学者们也有着不同的解读，如人类学家认为，语言是文化行为的形式；社会学家认为，语言是社会成员之间的相互交流的工具；哲学家认为，语言是解释人类经验的工具；语言教师认为，语言是一套技能，认为学习本族语和外语，都是学习会话与书写的技能和技巧。综合以上观点，结合语言的本质特征、功能特征和结构特征，语言可被认为具有物质属性的特殊的社会现象，是人类作为必不可少的思维工具和最重要的交际工具而使用的音义结合的符号系统。

（二）医务语言的定义

简单来说，在医疗实践过程中，使用具有医学专业特色的语言，可以称为医务语言。

语言的产生是随着交流主体和客体之间信息和情感的交互而产生的，在医务工作中，以医生为核心的医方和以病人为核心的患方构成了医务语言的主体和客体。由于医务工作的特殊性，决定了医务语言的特殊性，从而也确定了研究与掌握医务语言的必要性。

患方自进入医院开始，从咨询、挂号、诊断、住院、治疗、出院、随访，都需要医患双方以语言为主要形式的交流沟通，从而达到相应的告知、解释、明确诊断等目的，所以，医患沟通中语言是最直接、最常用、最便捷、最灵活也是最特殊的一种交流形式，它贯穿于医疗实践的全过程。

二、医务语言的分类

在医疗活动中，医务人员与患者之间沟通的主要工具是语言。医务语言从不同的角度进行分类，通常有以下两种方式：

（一）根据医务语言的目的进行分类

1．询问性语言

询问性语言是指医务人员在医疗活动中为采集病史，了解病情进展情况，以及病人对症状的主观描述而采用的问话交流式语言。只有良好地运用询问性语言，医务人员才能详细掌握病人的病史、发病过程和现病史，才能对病人所患的疾病的确诊及治疗方案的确定做出正确的判断。

当然，询问性语言也包括当对疾病的处置有疑惑或存在其他相关问题时，患者及家属向医务人员做出的咨询和询问。

医患双方在存在咨询性语言交流时，应本着治病救人、适度保护、耐心细致的原则，提供真实、可靠、完整的资料和信息。

2．处置性语言

当医务人员对患者的病情有了较为清晰的了解，并经过必要的实验室检查和仪器检查以后，运用专业知识，结合诊疗经验，进行分析、推理和判断，对病情做出的结论性语言，称为诊断。例如，在医院门诊，医生对患者说“你得了肺炎，需要住院治疗。”或者“你的病情现在还没有确定，需要进一步检查”等。

另一种处置性语言称之为医嘱。医嘱指的是医务人员在医疗活动中，根据病情需要，辅助治疗所做出的指令性语言。医嘱的对象可以是病人，可以是护士。例如：“门诊随访”“建议休息三周”（对病人）“常规护理”“半流质饮食”“血常规和肝功能检查”（对护士）。

需要一提的是，指令性语言不是命令性语言，不能以生硬的命令方式进行。医务人员在实际工作中要考虑到患者及同行的感受，在表达清楚的前提下，语气要亲切、平和，让病人感受到体贴和关心，让同行感到被尊重。

3．记录性语言

记录性语言从形式上讲属于书面语。包括医务人员记录的病历、病程记录、诊断、医嘱、出院记录、死亡记录、护理记录等和患者的各类治疗同意书签字等。一般用于记录患者的病情进展、转归和治疗过程。

4．抚慰性语言

抚慰性语言是医务人员为减轻病人思想包袱，使其配合治疗而说的安抚鼓励性语言。由于医生职业的的专业性和权威性特点，从医生口里说出的话，一般患者会更容易相信。所以当遇到思想负担较重的病人和家属，医生的抚慰性、鼓励性语言，往往可以很大程度上缓解病人的紧张情绪和心理压力。有专家指出，医生的适当的语言对病情有一定的治疗作用。

5．说明性语言

说明性语言，顾名思义就是医务人员在诊疗过程中，就疾病相关的医学专业知识包括疾病严重程度、治疗方案、治疗过程和其他问题向病人及家属进行介绍和说明。在介绍和说明的过程中要把握通俗易懂的原则，要将医学专业术语转化为病人及家属容易听懂的语言，进行耐心地解释和说明。

6．交际性语言

医生治病救人的过程，既是专业技术过程，也是人与人之间的交际过程。有交际的地方，就有交际语言的存在。比如有的医生看到病人恢复的不错，胃口不错，会关心地说一句“恢复的不错嘛，多吃点，很快就可以出院了！”病人看到医生值夜班，也会关心的问一句“张医生，又值夜班啊，要注意休息啊！”总之，交际性语言对建立温馨、和谐的医院环境，密切医患关系、缩短医患距离、增强医疗效果都具有非常重要的作用。但不可否认的是，现实中有部分医务工作者认为跟病人进行交际性语言沟通没有必要，每天都以冷面孔示人，对病人缺乏必要的热情和关心，搞到医患关系很紧张。

（二）从语言形态进行分类

从形态意义上，可以将语言分为口头语言、体态语言、书面语言三种类型。相应的医务语言也可以分为医务口语、医务体态语、医务书面语。其中体态语作为口语的辅助形式，有学者将其合并到口语范畴一并阐述。

1．医务口语

医务口语，是医务人员在诊疗活动过程中运用付诸听觉的有声语言与病人及家属进行交流的语言形式。医务口语既然是口语，就要遵守口语表达的一些特点和原则，例如，要求使用的是约定俗成的标准口语，而不是只有少数人才听得懂的专业术语，这也要求医务工作者在与患者和家属交流的时候，将专业性很强的医务术语尽量转化成患方易于听懂和理解的语言。口语表达要遵守语法、构词和造句规则，而不是零碎、断续、词不答意的胡编乱诌。

此外，口语表达时交流双方是面对面的，所以交流时还要注意对方情感、情绪的变化以及交流场合、交流环境是否适宜等因素。

掌握医务语言口语表达的方法和技巧，讲究和病人谈话的艺术，是医务人员的一项基本素质，是促进医患交往顺利进行的重要前提和保证。正因为如此，医务人员和医学教育工作者越来越认识到医务语言学教育和医患沟通教育的重要性和必要性。在医学院校的人文素质教育课程和医务工作者的继续教育课程里面已经逐步加入了相关的内容。

2．医务体态语

体态语是口语的辅助手段，一般人与人交流时，一个表情、一个手势往往直接反映了交流双方的情绪、态度。就医务人员和患者这一特殊的群体和诊疗工作的特殊性来看，医务人员的体态语是对诊疗过程中的口语表达起到补充作用、配合作用、阐明作用和深化作用的一种“伴随语言”。

例如，一个病人得了很严重的疾病，医生为了照顾患者的情绪，采用了一种保护性的表述，“不严重，配合治疗会好的。”可是患者并没有相信这位医生的话，因为他通过这位医生严肃的表情已经对自己的病情有了基本的判断。

患者的体态语对于诊疗过程更为重要。坦普尔大学人类学基础研究教授伯德惠斯特尔博士曾经说过：“病人身体的每一个活动部分几乎都在向医生传递一种信息。”这里可以解读出两层意思：其一，从一般交际意义来讲，患者的体态语表达了患者的内心想法和态度。例如，当患者对医生关于病情的解答很期待时，会露出期待的眼神；当患者对手术或其他诊疗存在畏惧时，虽然嘴上说不怕，但表情和动作已经出卖了自己；当患者在被问及私密问题时，如果回答的闪烁其词或吞吞吐吐时，采集病史的医生要对病史的可靠性和真实性打个问号。其二，病人的体态语传递了病人的疾病信息，医学专业称之为“体征”，对于疾病的诊断有着不能忽视的作用。一个正确诊断的形成，要结合病人的病史、症状、体征，结合实验室检查和仪器检查才可以作出判断。当然对于一些常见病、多发病，经验丰富的医生往往根据体征就基本能够作出正确的诊断，例如，骨折病人的强迫体位。

3．医务书面语

医务书面语大致可以分为以下几类：记述性医务书面语、结论性医务书面语、处置性医务书面语和科研性医务书面语。

记述性医务书面语是医务人员记述患者疾病病史、发病过程、治疗经过使用的语言，从患者到门诊看病到住院治疗，门诊病历、入院记录、病程记录、护理记录、出院记录基本都属于记述性医务书面语。

结论性医务书面语是指医务工作者对疾病性质所作出的判断性意见。常见的结论性医务书面语主要有医生的诊断、辅助检查报告、病理报告、其他医学鉴定等。

处置性医务书面语是指医务人员下达给病人或者护士、同行遵照执行的医嘱和处方。

科研性医务书面语是指梳理医学基础实验结果、总结临床诊断治疗经验、进行学术研讨交流的科学研究成果。正是有了科研性医务书面语的存在，医学科学才得以在不断总结、研究、交流的基础上发展和进步。

三、提高医务语言修养的意义

（一）提高语言修养是医务人员提高自身素质的需要

在新医学模式的导向下，医学不能只求了解病体，同时必须了解患者。台湾大学医学院前院长谢博生教授在他的文章《医业执行的人文基础》中明确提出“全人医疗”的概念，“医学的对象是整个人，必须考虑人的整体性，人具有尊严性及个性，人的心与身彼此互相影响。人的尊严性是人的整体性不可缺少的一个部分。医业的执行必须超越患者的身体，尊重患者的尊严性，了解患者的心理与情绪而不能只针对疾病。”

医亦人学，这使得医疗语言的语境系统十分复杂，从学科知识来说可能涉及心理学、交际学、社会学、语言学和伦理学等知识。从医者的能力来说，可能涉及个人的观察能力、交际能力、领悟能力和语言表达能力等，而这些归结起来仍旧是医学的最本质问题——医者的自身的人格力量和医学的人文特点。

（二）提高语言修养是医务工作者进行诊断和治疗的需要

希波克拉底曾经说过：医生看病有三大武器，一是药物，二是手术刀，三是语言。这充分说明了语言对于医务工作者进行疾病诊断和治疗的重要作用。对医务语言的重视是医学作为一种仁术的根本性质决定的，也是医学存在和不断发展的本质需要。

医生接待一位患者，从开始的问诊到接下来的治疗，无处不在使用着医务语言。只有运用恰当得体的语言进行问诊，才能得到患者的信任和配合，才能获得全面真实的的病史，才有可能对疾病做出正确的诊断。

随着医学模式的转变，心理因素和社会因素在疾病的发病和治疗过程中扮演着愈来愈重要的角色。医务人员恰当的语言可以减轻患者的心理压力、思想负担进而对疾病的转归起到良好的作用。语言甚至成为临床治疗的一个不可或缺的常用工具。特别是对于临床心理学而言，语言的作用更为重要，如心理咨询与心理治疗。

（三）提高语言修养有利于增进医患沟通，建立和谐的医患关系

医患关系是医疗人际关系中最主要的一种关系，是以医疗职业为基础、道德为核心、法律为准绳，并在医疗实践活动中产生与发展的一种人际关系。医患沟通属于医患关系中的非技术层面范畴，是医患关系的重要内容之一，包含了医患双方交往中社会、心理、法律的关系，成为当前卫生改革的一个突出问题，越来越受到重视。中华医院管理学会的数据显示，由于医患沟通不够、医患关系不和谐导致的医疗纠纷约占总量的2／3。提高语言修养，学习与患者沟通的艺术，是建立良好医患关系，减少医疗纠纷的关键。

（四）提高语言修养是医学伦理学对医务工作者提出的道德要求

20世纪80年代，基于对日常临床诊疗中出现的各种各样的伦理问题的解决，以芝加哥大学内科教授Siegler为代表的美国学者提出了临床伦理（Clinical Ethics）这一概念。从临床伦理的视角看，在临床判断和决定中，对患者最好的判断不仅是医学上的妥当性、适当性，还需要站在患者生活的角度，考虑到患者自身的意向、个人的状况以及患者周围的状况，征求患者的理解和承诺。这要求医生首先要充分掌握患者的信息，在收集患者信息时不但要掌握有关患者疾病的信息，还要充分了解患者的期望、忧虑、不安、家庭及经济等有关患者生活背景的信息。因此，伴随临床伦理的医患语言沟通的过程也是医生与患者从信息共有到达成共识的过程，它要求医生不仅要具备能使患者充分理解的信息说明技能，而且需要具备能与患者共感、引导患者主动、自由倾诉的技能。

（五）提高语言修养是医学美学的客观要求

从医学美学角度来讲，医学口语审美要求有朴实性、礼貌性、准确性、简明性等。意思就是说要达到医学美学的审美要求，医务工作者在与患者进行口语交流的时候要注意运用通俗易懂的语言，在准确传递疾病及治疗相关信息的前提下，尽量简明扼要，要根据患者的具体情况，比如文化程度、年龄、职业等选择恰当的语言，做到礼貌待人。

对于医务体态语的审美要求有微笑自信的表情、肯定果断的手势和娴熟流畅的检查手法，这些都能增加患者对医者的信任、减轻患者对疾病的焦虑、增加患者对治疗的配合，加之热情的服务、真诚的关心和及时的帮助都无疑可以进一步增进医患关系、促进疾病治疗。

第二节　医务口语

一、医务口语表达的原则

医患之间的交流，内容丰富、主题广泛，但交流双方的最终目的都是如何尽快尽好的解除患者的病痛。双方围绕治病救人、和谐医患关系开展的交流，对医务人员来说，口语表达主要应该把握以下几个原则。

（一）礼貌性原则

医务人员不能因为病人的职业、文化程度、经济状况等因素对其有冷漠、轻视等情绪，更不能将自己在生活中的不良情绪带到工作中来，要亲切和蔼的对待每一位患者。一个面带笑容、言语亲切的医生可以消除患者对医院环境的紧张情绪和对疾病的焦虑心理，可以初步建立良好的医患关系，为患者对医生的充分信任和配合治疗打下好的基础。

不能否认的是现在有些医生自认为医术了得，高高在上，对患者态度生硬，丝毫不顾及人与人之间交流的基本的相互尊重，根本不知道对待病人礼貌为何物。这些大概也是当前医患关系紧张的情感因素之一了。事实上这种自认为医术高超的人，连基本的何者为医都搞不清楚。医者，医的不仅仅是患者的身，还有患者的心。

（二）适度性原则

适度性原则指的是在与患者进行交流时，要把握分寸，适时有度。例如，跟患者解释病情的时候，既要让患者听懂且满意，还要把握分寸，因病而异。对于病情较轻者不可超越病情，漫无边际的闲扯，显得不庄重；对病情较重者不可直接告诉患者本人，或者存在夸大和恐吓的成分，打击患者治疗积极性和治疗信心。一般对于危重病人的病情应本着适度保密的原则，不宜直接告诉患者本人，而是告知患者亲属。

（三）针对性原则

针对性原则有三层意思：一是针对患者，二是针对病情，三是针对交谈目的。

首先，跟不同患者进行交流时，要能够根据患者的年龄、性别、职业、文化水平、性格特点等选择合适的谈话方式。如向一个知识分子解释病情和向一个目不识丁的人解释病情，使用的语言和篇幅肯定是不一样的。前者可以直接下“门诊随访”这样的医嘱，相同的医嘱，后者可能就不一定能听的懂了，需要进一步的解释。

二是要根据患者患病的种类以及病情严重程度选择合适的谈话方式。如对一个癌症晚期的病人，要充分照顾到患者的情感需要，多用抚慰和鼓励性语言。

三是谈话方式的选择要针对交谈的目的。医生和患者进行交谈的目的有时是为了采集病史，有时是为了解释病情，有时是为了人际交流。在采集病史和解释病情的时候，应该适当严肃，给患者透露专业性、权威性的信息。而在日常人际交流时，应尽量放松，面带微笑，让患者在忍受病痛折磨的时候，能感受到来自医生的关爱和温暖。

（四）抚慰、鼓励性原则

在医疗过程中，医务人员应多用抚慰和鼓励性语言。目前，在临床上广泛应用的支持性心理疗法和安慰剂疗法都是医务口语表达和患者心理因素共同作用而起到治疗作用的良好体现。俗话说：“良言一语三冬暖，恶言一句六月寒”，就是这个意思。

（五）专业性原则

医生的职业是一个知识性、技术性很强的职业，医生在患者眼中是一个权威性很强的专家。在和患者交流的时候，除寒暄、问候以外，医生在问诊、治疗、解释病情等情境下，应使用规范的医务语言。这样可以使患者充分信任医生的专业性，更放心、安心的配合诊治。

二、医务口语的特点

1．应用最直接

医务口语是医生、护士和患者及家属接触交流最直接的方式之一，俗话说“张嘴就来”，口语交流说白了就是说话、聊天，当然要把这话说好、聊好是需要不断学习、不断积累的。

2．应用最便捷

还是那句“张嘴就来”，只要交流双方都在，双方都有交流意愿，随时随地都可以进行交流，这就是口语表达最便捷的表现。

3．应用最广泛

医疗工作从某种意义上来讲就是人的工作，在诊疗过程中，到处充斥着人的因素，有人存在的地方，就少不了交流，就少不了语言。医生、护士、患者、家属、医技人员，他们之间的交流无处不在，而且以口语交流应用的最广泛。

4．情感最丰富

相对于医务书面语而言，医务口语是交流双方面对面的信息交流方式。在交流时，传递的不仅仅是信息，更多的是情感。比如亲切的问候、感同身受的同情、细致诚恳的劝解等。

5．信息量最大

口语交流因为交流起来最直接、最便捷，所以在相同的时间内，可以传递更多的信息量。

6．内容最丰富

医务口语有很多的表达方式和表达目的，可以嘘寒问暖、可以亲切问候、可以采集病史、可以解释病情、可以征求意见、可以下达医嘱……所以，从这个意义上而言，医务口语是内容最丰富的交流方式。

三、医务口语的作用

1．医务口语的治病和致病作用

医务口语也是医患面谈，贯穿了对病人诊断和治疗的全过程，是临床核心技术之一。通过与病人良好的融洽的面谈，医生不仅能正确诊断疾病，还可以与病人建立良好的合作治疗关系，使病人参与治疗的能动性增加。以往的研究也表明，成功有效的面谈与病人的满意度、治疗依从性、治疗结果呈显著正相关。现代医疗实践业已证明，医务人员对病人的开导和劝慰具有明确的治疗作用。

好的语言可以促进疾病的好转，具有治病作用；相反，恶的语言可以导致病情的恶化或直接导致疾病的发生。我们经常在影视情节中看到这样的情景，一位老人家，在猛然受到刺激后，忽然手捂胸口，倒了下去。这是突然刺激导致的心脏病发作。医务人员温暖的抚慰、真诚的鼓励可以唤起患者战胜病魔的信心和毅力。相反的，医务人员冷漠的言语、恶意的打击以及用词不当等可以使患者丧失治疗的信心。

2．医务口语的目标指向作用

根据交流的目的不同，医务口语有着不同的目标指向。如询问性语言，是为了采集病史等对疾病诊治有价值的信息；处置性语言是为了给患者下达医嘱；说明性语言是为了向患者说明病情进展、解释治疗经过等等；抚慰性语言是为了解除患者紧张、焦虑状态而做的医患沟通。

3．医务语言的交际作用

（1）树立医务人员和医院的文明形象。

医院的形象很大程度上是通过医生的形象树立的，要在社会上树立良好的形象，获得群众的口碑，不仅靠医生的技术水平和诊疗效果，也要靠医务人员的文明形象和服务质量。医务人员与病人的人际沟通是医院公共关系的主要传播方式之一，提高医务人员的语言表达能力和语言艺术，有利于融洽医患关系，树立文明的、良好的社会形象。

（2）传播社会文明风尚。

医务人员是社会成员的一部分，而且每一位社会成员都与医务工作者存在或多或少的接触，医务人员语言修养的提高，可以直接影响或导向社会文明风尚。每一位医务工作者应以此为己任，在治病救人的同时，让文明之风吹拂到每一位患者和社会的每一个角落。

（3）医患双方相互学习的媒介。

每一个人身上都有值得学习的长处。医务语言是医患双方相互学习的媒介。患者可以从医生这里学到一些简单的医学知识，文明的语言修养。医生也可以从患者那里学到与病魔作斗争的坚强的意志，甚至是优秀的人格魅力或其他优秀品质。

四、医务口语表达的艺术

1．善于倾听

倾听也是一种艺术，倾听是获取患者相关信息的主要来源。现代社会快节奏的工作、生活，很少有人愿意花时间来听别人说话。包括某些医生也不例外。有的医生在听患者描述病情的时候，缺乏耐心，随便听几句就武断地作出结论，更别提跟患者谈心、交流。

“聽”是听的繁体字，从这个字的结构上，不难看出，听不仅仅用耳朵，还要有目光交流，用心灵去倾听。医务人员要学会主动倾听、认真倾听。

2．用语得体

在与患者交流时，要注意礼貌原则，运用得体的称呼语，对患者表示尊重。在向患者解释病情的时候，特别是与重病患者交流疾病情况时，要多用肯定、激励的语言，安抚患者的情绪，拉近与患者的距离。

3．规范表达

医务人员职业的特殊性，很多医学专业术语患者未必能听的懂和理解的到。在与患者进行交流谈话时要表达准确，通俗易懂的前提下，规范化使用医务语言。多用保护性语言，避免尴尬性语言，切忌伤害性语言。同时应摈弃粗言秽语或者不文明语言，维护医生文明社会形象。

4．适时反馈

在与患者进行交流的过程中，要适时、恰当地给予患者反馈信息，鼓励和引导医患沟通。

5．注意语境的影响

语境即是说话时的环境，包括时间环境和空间环境。与患者和家属进行医务口语交流时，要选择合适的时间和适宜的地点。例如，谈话时碰到患者情绪不佳，可以换个时间再谈；谈话的内容涉及病人的隐私，可以考虑到医生办公室等人员相对少的地方谈等。有的医院为了解决病人的谈话问题，专门设有病人谈话室，这是一个值得借鉴的做法。

6．注意根据谈话对象的背景选择谈话方式

在与患者和家属进行口语交流时，要充分考虑到患者及家属的社会背景、文化背景，有针对性地选择交流方式。

社会背景：患者的性别、年龄、职业、社会阶层等都是谈话时需要考虑的因素。跟老年人交流时，要注意使用敬语，如“老大爷”“老先生”“您老”等。

文化背景：患者的文化水平、职业、社会阅历、生活习俗等。例如，与一个文化水平不高的患者交流时，要充分考虑到患者的理解能力和接受能力。对一个回民进行糖尿病饮食教育时，要充分考虑到民族饮食习惯等。

7．让医患交流充满微笑

微笑是世间最美的表情，微笑是化解一切矛盾的润滑剂。真诚的微笑没有人会讨厌。俗语讲“见面三分笑”，虽然不能要求深受病痛折磨的患者和家属笑容满面，甚至有时他们会因为对疾病的焦虑和着急展现出愁容和怒气，但医务人员可以用真诚的微笑迎接病人，用真诚的微笑化解病人的痛苦和怒气，用真诚的微笑溶解医患关系的寒冰，让医患交流更加融洽、和谐，充满微笑。

关于医患沟通，重庆医科大学附属儿童医院总结出的“三个层面”“六种沟通方式”值得借鉴。“三个层面”是：①对普通患者，主治医师查房时在床旁将病情、预后、治疗方案与患者（家属）进行沟通；②对疑难、危重患者，由医疗小组直接与家属进行沟通；③对常见病、多发病患者，进行集中沟通。“六种沟通方式”是：①一个要求：要求医务人员诚信、尊重、同情、耐心；②两个技巧：即倾听、介绍技巧；③三个掌握：掌握病情、掌握费用情况、掌握患者（家属）心理；④四个留意：留意患者（家属）感受、留意患者（家属）期望值、留意患者（家属）沟通反应、留意患者（家属）情绪状态；⑤五个避免：避免强求、避免刺激、避免深奥、避免刻意、避免压抑；⑥六种方式：预防为主方式、交换沟通方式、集体沟通方式、书面沟通方式、协调统一沟通方式、实物对照沟通方式。通过五年多的实践，重庆医科大学附属儿童医院的医务人员逐渐形成了一项共识：在成功的沟通交流中，患者、家属需要的不仅是医学知识、医疗技术，更多的是需要医院的人性化关怀。医院在每一个医疗程序中都体现出关爱，体现出心灵的沟通，体现出生命的价值，其成功的医患沟通制也为创造和谐的医患关系，构建社会主义和谐社会做出了积极贡献。

第三节　医务体态语

一、体态语的特性

（一）体态语对口语存在依附性

体态语可以作为口语表达的一种辅助手段存在，也可以独立存在。作为口语辅助手段时，具有口语表达的广泛性和直接性等特点，用来辅助或增强口语表达时信息的传递和情感的传达。口语表达时如果没有体态语的辅助，形式上会显得单调，内容上会显得单薄，相反，如果配合体态语，就会更容易将思想感情表达出来，形象且生动。有时，体态与也可以单独作为表达情感和传递信息使用，例如，人一皱眉，就表示生气，一点头，就表示同意。这时候往往不需要有声语言的存在，同样可以将意思表达出来。

（二）体态语表达意思具有模糊性

前已述及，体态语有时候可以独立于有声语言之外传情达意，但有其局限性。一般情况下，体态语表达意思是明确的，例如，作为一般交际使用的握手、点头、微笑表示礼貌和问好。但有时候，体态语又不像有声语言表达意思那么明确，那么容易理解。例如，单手抬起的动作在不同语境可以表达多重意思，课堂上或会议上，单手抬起，常规意义上我们理解为有发言要求；外出路上，碰到熟人，单手抬起，可以表示打招呼、示好的意思；两人交谈，一人喋喋不休，另一人中途作了一个单手抬起的动作，我们理解为打断对方或有意终止谈话的意思。这时候，理解体态语的含义要结合语境。

再举个例子，有时，我们可能会碰到用手势多过言语的领导。假设这样一个场景，一位新入职的员工，应召进入领导办公室，惴惴不安、惶恐万分。刚进门，看到领导冲自己抬了抬头，努了努嘴，心想这意思是让我坐下？是让我汇报工作计划？是让我自我介绍？还是……刚坐下，清了清嗓子，准备自我介绍，领导来了一句“把门关上”。这虽然是个笑话，但在生活中，因为一个没有明确说明的动作引发的误会或笑话估计也不在少数。

（三）体态语往往透露真实心理

有时候，人们在交际中，可能会避免不了的说一些所谓的善意的谎言或言不由衷的话，但，言语上可以遣词造句、造假敷衍，但往往一个表情、一个动作早将真实的情感悉数表达。比如，一个嘴上说着“不怕不怕”的手术病人，恐惧的眼神和签字时颤抖的双手已经能够充分说明了对手术的惧怕。当谈话医生注意到这一情况后，立刻将手术的成熟度、风险系数、大致操作过程给患者重新做了一次介绍，同时加以适当的抚慰，才适当缓和了患者的紧张和害怕情绪。

有部电视剧，介绍的是一组侦探专家靠观察犯罪嫌疑人的微表情和不自觉的动作，读出嫌疑人的真实心理，从而破获一个又一个案件的故事。虽然电视剧说的是犯罪心理学和侦探学所探讨的内容，但说明的问题是，一个人在说话时会有一些下意识的表情和动作，特别是说谎话的时候，这些表情和动作往往透漏了真实的心理。

（四）体态语具有多种表现类型

体态语大致可以分为表情语、眼神语、手势语、体姿语和首语。人们有什么样的心理反应和情绪体验，就会相应的用适当的体态语形式表现出来，例如，手舞足蹈表达的是欢快和兴奋；愁眉苦脸表达的是担忧、苦恼；暴跳如雷表达的是愤怒异常等。各种体态语常可以协同使用。例如，高兴的时候，面带笑容配合手舞足蹈，甚至轻盈的步伐和欢快的吟唱；愤怒的时候怒目圆睁、青筋突暴、顿足、暴跳等。

二、医务体态语的作用

（一）医务体态语可以直观指示疾病

临床医生诊断疾病除了依赖患者自述的症状以外，患者身体直观表现出来的状况也是依据之一，医学上称之为体征。体征就是病人的体态语直接作用于医生的视觉和触觉来传递病人疾病状况信息，辅助医生作出临床诊断的姿势、表情、动作等。体征对于疾病的指示作用具有直观性，例如，医学上的“强迫体位”。

（二）医务体态语辅助或增强口语信息和情感的表达

医务体态语作为一种辅助手段，对口语表达时的信息和情感表达起到一定的放大或增强作用。从这个意义上来讲，这既是体态语的作用，也是体态语的特点之一。

（三）医务人员体态语可以诠释职业权威

医务人员解释病情时笃定的眼神和神态，为病人查体或其他技术操作时娴熟的手法，甚至是在察看病历或检查报告时，蹙眉沉思，阻止病人不当行为的一个手势，无不在诠释着职业权威。

（四）医务人员体态语可以树立文明职业形象

医务人员文明的体态语可以树立医生良好职业形象，甚至可以引领社会文明风气。医务人员不同于社会其他职业形象，应保持严谨、文明的职业形象。使用体态语时动作幅度不应过大、夸张，同时，应摈弃不良体态语言，例如，人前抠眼、挖鼻、挤眉弄眼、耸肩抖腿。特别是在查房或诊疗时，轻者给人以不雅观的观感，重者使病人丧失对医务人员的信任感，影响疾病诊疗，有损医生形象的社会评价。

三、病人特殊体态语的临床意义

前已述及，病人特殊体态语对疾病诊断有重要作用，有些表情、姿态、步态经过临床验证和总结，已经成为一些疾病据有诊断意义的体征而指导此类疾病的诊断。下面选择临床常见的病人体态语举例说明。

（一）发育状态

人体的生长发育在每一阶段都有每一阶段的参考状态，即在一定的年龄范围内，不同性别的身高该达到多少为正常，体重该达到多少为正常，智力该达到多少为正常等。否则，就是异常，异常就意味着可能是病态。比如，侏儒症、巨人症、肥胖症、呆小症等。

（二）面容和表情

（1）急性病容：病人面颊潮红、兴奋不安、呼吸急促、痛苦呻吟等，见于急性感染性疾病。

（2）慢性病容：病人面容憔悴、面色苍白或灰暗、精神萎靡、瘦弱无力，见于慢性消耗性疾病。

（3）病危面容：病人面容枯槁、面色灰白或发绀、表情淡漠、眼眶凹陷、目光无神、皮肤湿冷，甚至大汗淋漓，见于严重脱水、出血、休克等病人。

（4）二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈淤血性的发红，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

（5）甲状腺功能亢进面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光闪烁、表情兴奋激动易变。

（6）满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮和毳毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。

（7）肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。

（三）体位

病人可因疾病性质或意识状态的不同，而采取不同的体位。常见的有自动体位、被动体位及强迫体位等。

（四）四肢、脊柱与步态(www.daowen.com)

健康人躯干端正、脊柱无畸形，肢体动作自如、步态稳健协调。某些疾病可使患者步态异常或姿势改变，如小脑疾病时呈醉酒步态；震颤麻痹症患者呈慌张步态；四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿势和步态的异常。

第四节　医务书面语

一、医务书面语的特点

以病历为例，医务书面语的特点主要有七个方面。

（一）专业性

每个行业都有行业的专用词语和固有的专业术语，特别对于医疗行业技术性、专业性比较强的行业而言，医务人员无论在口语表达还是书面语记述时均要采用专业术语，当然在口语表达中，由于考虑到患者的理解力和领悟力问题，常将专业术语尽可能转化为大众语言来和患者交流。

例如，口语“第二天清早”病历中应说“次日晨”；口语“心慌”“拉肚子”在病历中得写“心悸”“腹泻”；口语“吊水”“打吊针”在病历中只能说“静脉输液”，口语中说“上气不接下气”，医学术语中则说“气短”或“呼吸困难”等。

（二）准确性

病历是医务人员用来记录患者的病史、发病过程、症状、体征、诊断、治疗经过等内容的专业文体，是医生用来诊断和观察病人病情发展变化的依据，是病人出院后，作为档案留存供同行研究的医学资源以及发生医疗纠纷和医疗事故时的法律证据。所以，必须要保证病历的准确性，失去了准确性的病历不仅失去了存在的意义，更可怕的是它往往成为误导医生错误诊断的罪魁祸首。

例如，“骨软骨瘤”和“软骨瘤”是两种完全不同的疾病，也是两种不同的治疗方法，“软骨瘤”病必须实施手术刮除，而“骨软骨瘤”病可以长期观察不用采取手术疗，一字之差就会造成无法挽回的损失，甚至会严重威胁到病人的生命。由此可见，病历准确性的重要性可见一斑。

（三）真实性

举个反面例子来说，如果医务人员不能按规则进行查体和问诊，不了解真实的病情，靠凭空想象被动完成病历的书写任务，这样的病历失去了真实性，那么，这样不真实的病历有什么不良后果呢？其一，它严重影响了对病情的诊断和治疗，对患者的生命危害极大；其二，它为医患纠纷的发生埋下了隐患，或者说这种行为对患者而言是极其不负责任的，患者的合法权益将无从得到保护。其三，病历作为宝贵医学资源的作用将不复存在，甚至起到反作用。因此必须确保病历的真实性。

（四）完整性

应用文的写作要求讲究叙述的完整性，即记叙六要素要齐全，包括事件发生的时间、地点、人物、原因、经过和结果。病历的记录要参考此完整性的要求，把病史、疾病的发生、发展、转归的过程、治疗的经过和结果详细地描述出来，这样有利于医生据此做出准确的诊断。完整性表现在病历材料的各个方面中，如在病历首页中患者的基本情况，每一项都有其重要作用，要填写齐全，做到不缺项、不漏项。假如患者的联系人电话漏填，一旦出现危急情况则无法与其取得联系；如果患者的血型不填，一旦出现生命危险时则无法在第一时间内找到相应的血型。病历中的每一项都是治疗过程中的重要信息，所以必须要保持病历的完整性。

（五）及时性

病历书写的及时性是指病历书写要在可能的情况下尽早完成。按规定，一般情况下，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。急诊病人要立即写出病历，如确因抢救不能完成时，应及时书写首次病程记录，待病情允许时再完成住院病历。因为患者的病情是在不断进展、变化着的，特别是危重病人的病情进展可以说是瞬息万变，及时将病情变化及相应的处置记录下来，一是方便上级医生或会诊医生了解病程及治疗经过，在最短的时间内找到最好的治疗方法。二是规避医疗纠纷。例如，一个上消化道溃疡穿孔的病人急诊入院，值班医生及时的完成了病历书写和术前谈话。在请病人家属在手术同意书上签字时，家属表示要和家里其他成员商量后才能做出决定。待决定签字时，已是4个小时之后的事了。术后第二天，病人家属无理取闹投诉值班医生“故意拖延”手术时间，使得患者没能得到及时有效的治疗。幸好，我们的值班医生在患者入院后，及时完成了病历书写，详细记录了病人的入院时间、术前谈话时间以及家属同意签字的时间，有效的规避了一起医疗纠纷。从某种意义上来讲，这也是医生无奈的自我保护的一种方式，试想如果值班医生没有及时的记录下这一系列的时间，后果可是不堪设想的。

（六）精炼性

一般患者在就医时，迫切的想让医生完整、详细的了解自己患病的经过，生怕漏了哪个细枝末节，就会导致医生诊断的偏差，所以通常患者自己介绍病情的时候，主述会比较冗长、烦琐。碰到这种情况，医生应根据患者的描述，结合患者的症状、体征，运用专业知识和医学逻辑进行初步的判断，然后再对病人的病史进行有针对性的询问，进一步验证初步判断（之后还可以结合辅助检查作出最后的诊断）。病历记录时要在准确描述患者病情的前提下，对患者的描述进行概括与提炼，变成具有简洁、清晰、明了的医学专业描述。一方面使病历看起来精练、整洁，更重要的这也是医务书面语专业性和规范性基本的要求。

（七）层次性

层次是写作内容逻辑以及作者思维顺序的反映。人们通常说的先写什么、后写什么，就是层次。因为任何事物的发展过程有其阶段性，人们认识事物也有渐进性，所以任何写作都要讲究思路清晰，要符合逻辑顺序。病历书写也不例外，层次分明即是对病情的描述、诊断及治疗要按照一定的逻辑顺序清楚明确地叙述出来。安排好层次有助于阅读病历的人准确获得患者的病情和治疗过程及结果，对于所有的医务书面语而言，基本都是一个规定的结构、层次。

就病历中的入院记录而言，主要内容和层次如下：

（1）患者一般情况，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（2）主诉，是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（3）现病史，是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因；②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；③伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系；④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（4）既往史，指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（5）个人史、婚育史、月经史、家族史。①个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史；②婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况；③家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（6）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（10）书写入院记录的医师签名。

二、医务书面语的作用

（一）医务书面语是诊疗活动的客观记录

医务书面语具有档案作用。一份标准病历能够反映出医务人员对患者疾病诊断和治疗的全过程，一般病人出院后，要作为档案报送病历室保存。一方面，作为一旦发生医疗纠纷时，查看原始记录之用，另一方面，特别是一些疑难杂症的病，更是一份不可多得的医学财富。病历的内容来源于实际的诊疗活动，记录了患者疾病的发病原因、症状体征、辅助检查表现、诊断、治疗过程、治疗结果等，这种记录应该实事求是，具有客观性。

（二）医务书面语是医务工作的真实反映

医务书面语一般由具有执业医师（护士）资格的医务人员记录（如系实习医生或护士记录，必须有上级医生、护士签字确认），直接而全面的反映了医务人员的整个医疗行为，包括医学基础理论水平、语言文字功底、诊断思维的科学性、辅助诊疗技术使用的合理性、治疗的有效性，甚至能反映出记录者对病人和工作的责任心（查房、检诊、交班的落实情况等）。

（三）医务书面语是医疗质量评价的载体

前已述及，病人出院以后，病历等医务书面语是要报送病历室，作为档案长期保留。这些病历记录与反映了患者住院时医务人员个人乃至整个医院的医疗质量和服务质量，是一种评价载体。

（四）医务书面语是临床科研的宝贵资料

一份高质量的病历，可以反映疾病的发生、发展、变化、转归的过程和规律，对于疑难杂症和罕见病、危重病具有宝贵的参考和研究价值，为临床科研做贡献。临床科研的研究成果终究应用于临床实践，这样良性循环、循序渐进，使得医学事业不断攻克一个又一个难关，迎来不断发展、日新月异的医学明天。

（五）医务书面语是处理纠纷的法律依据

一旦产生了医患纠纷，病历就成为了法律证据。因为医疗纠纷处理时，特别是对医疗事故的责任进行认定时，要评价医务人员的医疗行为有否过错、医疗技术有无过失、必须以医疗文书为依据。医务人员、患者和医院三方都可以以原始病历为依托，维护自身合法权益。

（六）医务书面语是医务人员的特殊名片

对一名医生进行评价的尺度或方式可以有很多，但医务书面语的书写绝对称得上是一名医生的特殊名片。评价指标可以有格式的规范性、内容的完整性、思路的条理性等。一个医学基础知识不扎实、文学功底浅薄、工作责任心不强的医生是写不出一份好的病历的。这也是为什么在对实习生实习工作进行考核时，病历书写是必考项目的原因之一了。

三、医务书面语的书写规范和要求

（一）一般要求

1．严格医务书面语的书写规范

严格遵循《病历书写基本规范》的要求的进行书写，注意把握医务书面语的几个特点，即在书写中体现准确性、真实性、及时性、精炼性、完整性、专业性、层次性。

2．兼顾语言功底和审美要求

医务书面语不仅仅是纯医学专业词语的堆砌，在书写过程中，要注意准确的构词、准确的造句、准确的使用标点符号，注意行文的逻辑性和层次性。从审美角度来讲，字迹规范、页面整洁都是书写者应该追求的。

（二）病历写作内容和规范

这里简要介绍门诊病历和住院病历的主要写作内容和规范。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

住院病历内容包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

病历书写规范在卫生部制定的全国统一使用的《病历书写基本规范》中已有详尽的描述，这里摘录基本要求如下：

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（三）处方写作内容和规范

处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。医师必须严肃认真的对待处方的书写，绝不可粗心大意、草率行事。在书写处方和调剂处方时必需严肃认真、一丝不苟，掌握处方书写原则、技巧，做到选药正确、剂量适当、给药途径适宜、配伍用药合理，以保证处方准确、完整、整洁、无误。

处方的内容主要包括一般项目、处方上记“R”或“RP”、（来源于拉丁文“recipe”，表示“取药”的意思）、处方中记（即处方正文）、处方下记（即配置法）、标记“sig”（用法）、医师签名。

根据《处方管理办法》要求，处方书写应当符合下列规则：

（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（2）每张处方限于一名患者的用药。

（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（4）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（8）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

（9）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（10）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（11）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（12）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

（四）医学论文写作内容和规范

医学论文是传播精神文明、推进科学发展的载体，是医学科研和临床的书面总结，是进行工作总结、交流和提高医疗技术水平的重要工具。医学论文的质量高低是反映医学科学水平和动向的重要标志。一篇好的医学论文，要求具备两个方面：其一是论文内容的科学性、先进性、实用性；其二是写作技巧上要文字简洁、观点鲜明、图表恰当。

1．医学论文的类型

一般医学刊物中刊用的文章，大致可分为以下几种类型：述评、论著（论著摘要、实验研究、诊断技术等）、病（例）现报告、临床病（例）理讨论、学术交流、综述、专题笔谈、经验介绍、讲座、简讯等。

2．医学论文的基础结构和写作内容

医学论文（论著）的具体撰写，一般可分为题目、摘要、序言、材料与方法、结果、讨论、参考文献等项。①题目：论文的题目必须切合内容而简明扼要、突出重点，能够明确表达论文的性质和目的。题目一般采用主要由名词组成的词组来表达，且不宜过长（一般少于20字）；②摘要：全文通过什么方法，得到什么结果，资料数据，提出有意义的结论（包括阳性及阴性）。具体按四要素来书写中、英文摘要：目的（Objectives）、方法（Methods）、结果（Results）、结论（Results）、结论（Conclusions），中英文内容要一致。字数控制在200字左右。关键词或主题词3～5条。英文摘要尚应包括文题、作者姓名（汉语拼音）、单位名称、所在城市名及邮政编码。作者应列出前3位，3位以上加“etal”；③序言：过去研究的情况、方法、目的和所获得的主要成果或特点。这段文字不宜超过200字；④材料和方法：这是执行科研的关键部分，对于要进行的研究工作，必须按照实际情况，选择好合适的（合乎一定条件、一定数量）研究对象；采用一定的实验、诊断或治疗方法（包括实验步骤、方法、器材试剂、药品）；经过一定时期的观察，相同条件下的对照组，与他人结果比较并综合分析。这部分内容要求简明准确、材料完整及可信；⑤结果：把全部原始资料集中起来，在处理这些原始资料时，应是随机、客观地加以分析，不应有意无意地加以挑选。对于一些阴性结果，不必一一列出。尽量组织严密，符合逻辑，进行对比观察；⑥讨论：论文中很重要的部分，其主要任务是探讨“结果”的意义。主要内容包括：主要的原理和概念；实验条件的优缺点；本人结果与他人结果的异同，突出新发现、新发明；解释因果关系，说明偶然性与必然性；尚未定论之处，相反的理论；急需研究的方向和存在的主要问题；⑦参考文献：列出参考文献的目的，在于引证资料（包括观点、方法等）的来源，不可从别人的论文中转抄过来。

3．医学论文的产生过程

（1）选题阶段：论文的选题，也即是科研的选题，有时一项科研可产生多篇论文。选题过程一般可分为三步。

①初拟题目：在这项工作之前必须手中有信息、资料和设想，当然可以是前瞻性研究或回顾性总结，大致可有以下几个方面：临床遇到的罕见病和疑难病例；危重病人的诊治经验；阅读国内外文献、参加学术会议受到的启发，进行技术和方法的移植研究；新药、新仪器的临床应用，新的诊断方法及治疗经验；上级布置或招标的题目。

②全面检索：在初步考虑拟选题目之后，应进行全面的文献检索，避免题目类同、结论陈旧和不符合客观事实。

③确定题目：在别人研究成果基础上寻找尚未解决的问题作为自己的研究题目。

（2）实验研究阶段：这包括应用国外或国内的先进手段、药物、手术方法、检测等进行临床试用、观察和随访调查，并用动物或正常人作对照试验，要求详细记录各种数据及资料，作为论证和评价成果的依据。

（3）整理、分析资料和总结阶段：对以上资料进行统计分析，绘制图表，临床分析和比较，得出显效、有效和生存率、死亡率、发病率等结论，并分析其相互关系，引证文献作对比。分析成功和失败的原因及制约因素，并对病因学、流行病学、发病机制进行论证，包括预后的估价。最后对论文作出自我评价，提出有待进一步探讨的问题。

（4）撰写论文阶段：该详则祥，该简则简，文字简练，用语准确，恰如其氛，切忌浮夸和虚构。当然，在产生论文以前，每位作者必须学会文献检索，统计学的基础知识和方法，努力阅读医学情报信息和文献积累，在实践中不断总结，逐步提高写作水平，这样才能水到渠成写出真正好的论文。

第五节　医务语言修养途径

医务语言在医疗活动过程中承担着重要的作用，作为医务人员职业的工具之一，是医患之间传递疾病相关信息的媒介。所以，医务人员的语言修养不仅仅局限于语言学范畴。还要靠扎实的医学专业知识和人文知识修养，高尚的职业道德修养，坚持不断学习和积累。具体来说可以从以下几个方面入手。

一、加强理论修养是提高医务语言修养的基础保证

我们常说从一个人的谈吐就能看出一个人的学识和修养。的确，没有丰富的知识储备和理论水平，没有敏锐的观察能力和善于思考、善于分析的能力，是不可能口若悬河、妙笔生花的。医务人员要熟练的掌握医务用语、清晰的表达自己的临床思维和诊断技术、深入浅出的解答病人的疑惑、良好的进行医患沟通，必须以渊博的综合知识储备为基础。

（一）人文知识

学者们一致认为，临床医学的知识体系由医学人文社会科学知识、医学自然科学知识和医学临床知识构成，三者缺一不可。这三者中，往往容易受到忽视的是人文社会科学知识。人文知识不是修饰，而是医学知识体系的必要组成部分。

医学是研究人的健康和疾病及其相互转化的规律的学科，首先必须从人的本性出发，人的本性包括生物属性、心理属性和社会属性，它们相互依赖、相互制约、相互包涵、相互渗透并转化。医学是人的科学，医学的人性化决定了医学的人文属性。人类对疾病的征服过程不仅仅是纯粹的生物过程、技术过程，而是处处体现着人文性的过程。没有人文性的医学必定是失败的医学、非人的医学。

随着医学技术的发展，医药卫生界人士必须对于医学作为人的科学的合理性和医学的目的进行深入的思考。现代医疗方式越来越“非人化”、“仪器化”。现代的医生不在触摸病人，也不在有兴趣和工夫与病人交谈。医生和病人直接的亲密接触被横在他们之间的各种仪器阻断。医学技术“非人性”发展伴随而来的道德、伦理问题必须得到重视。举例来说，现代医疗技术完全可以将濒死的病人从死亡线上拖住并尽可能的让他活下去；完全可以让一个有缺陷的新生儿存活；以及“克隆人”的研究、“安乐死”的争议等，医学的飞速进步，人们有没有为此做好相应的人文学、社会学方面的应对？

已故美国著名医生托马斯在他的《最年轻科学——观察科学的札记》中提出，医疗技术再发达，病人仍需要医生给以希望的温柔式触摸和无所不包的从容的长谈。爱心和医德是在深厚的土壤里培育出来的，医生必须是一个人性丰满的人，这样才可以把病人看成是一个人，而非一副生物意义上的躯体。因此，医学生和医务人员必须加强人文知识的学习，只有这样才能在以后的医疗实践中为医学的高境界发展与生命文化学建设提供理性基础，才能使医务语言表达能力更加完满。

（二）哲学知识

哲学是人们对自然、社会等客体的思维主体知识的概括与总结，是关于世界观的学问。辩证唯物主义世界观要求人们一切从实际出发，不凭主观臆想，要用全面的、发展的、变化的、系统的观点来观察和处理问题。

医务工作的对象是不同的、具体的病人和变化多端的疾病，以及作为病因的纷乱复杂的外界因素。

张孝骞教授曾经说过：“疾病是一个变化多端的过程，临床工作的基点要放在观察每一个具体的病人上，而不是硬套书本上的描述，辩证唯物主义的认识论和方法论，包括毛主席的实践论与矛盾论是完全适用于临床医学的。”

因此，医学生和医务人员要认真学习马克思列宁主义哲学，以辩证唯物主义指导思想树立科学的世界观，学会全面地分析、处理问题，正确的接待病人，学会与病人交谈。

（三）心理学知识

心理学是研究人的心理现象及其规律的一门科学。人的任何实践活动都是在心理调节下进行的。因此，与病人交谈需要用心理学的知识和原理进行指导。心理因素可以治病也可以致病，医务工作者务必科学地运用心理学的知识、技能辅助疾病的治疗和规避疾病的恶化。同时，医务人员自身也会存在这样那样的心理问题，医务人员可以运用心理学知识不断的改善自身的心理品质，做一个出色的医生。总之，医务人员可以通过加强心理知识学习，了解疾病、了解病人，以心理学知识为辅助，培养良好的语言艺术修养，进行良好的医患沟通，提高医疗服务水平。

（四）社会学知识

社会学是从变动着的社会系统的整体出发，通过人们的社会关系和社会行为来研究社会的结构、功能、发生、发展规律的科学。

病人这个复杂的社会群体，来自社会的各个阶层，社会学知识有助于医务人员分析病人所处的社会环境、所处的社会关系以及扮演的社会角色，对于分析疾病的社会影响和环境影响因素，分析病人的心理障碍，尤其是影响医患交流的语言障碍十分有益。

医生所处的工作环境是一个社会缩影，丰富的社会学知识，为医务人员处理医院与社会的关系、医务人员与社会的关系、医务人员与病人及家属的关系、医务人员与医务人员的关系、提供了有力的理论武器。

（五）法律知识

随着社会法治化进程的推进，医学与法律的关系越来越密切。医务人员在与患者及家属交流过程的一言一行、一举一动都可能会涉及法律问题。医务人员通过法律知识的学习可以更有效地规避医患纠纷的发生。

特别是医务书面语，已经成为医患纠纷司法处理必须要提取的物证。医务人员在书写医务书面语的时候，务必以严肃认真的态度，及时真实的进行记录和书写。

（六）教育学知识

教育学是研究教育现象及其规律的一门科学。在医务工作过程中，经常会遇到诸如对没有医学知识的人解释疾病的相关知识；指导家长对患病儿童的照顾；对社会人群进行公共卫生知识宣传教育；对康复病人康复训练的指导和教育等。如何讲的清楚，讲的病人爱听，讲的别人信服，这些都要求医务人员具有教育学的相关知识，因材施教，悉心指导。

（七）医学知识

身为一名医务人员，掌握扎实的医学知识，包括基础理论、操作技能、临床经验和学科内各系统疾病的交叉融合以及学科与学科之间知识的交叉融合等是基本的要求。医学知识是医务人员进行诊疗活动的基本知识、主要知识。医务人员对医学知识的掌握程度，直接影响医患交谈的效果。医学和其他科学一样，处在不断的发展、进步中，随着人类对医学难题的不断攻克，医学知识也在不断地更新和进步，医学生在成为医务人员后还应保持长足的学习热情，不断积累，不断进步。

二、加强医德修养是提高医务语言修养的本质要求

医德是医务人员在医疗工作中，处理医务人员与病人、医务人员与其他医务人员、医务人员与社会之间关系的行为规范总和。作为职业道德的医德是整个社会道德的组成部分，它受社会道德规范、原则的制约和影响。

人们常说“言由心生”。语言是思想表达的窗口，在医患交际过程中，医务人员的思想、气质、胆识、思维品质等都是借助于语言这个工具表达出来的。医务人员只有在不断提升个人医德品质的过程中，把社会主义医德理论、原则与规范内化为自己的思想道德品质，使高尚的医德和精湛的医术有机的结合起来，才能最终用良好的语言表达能力向患者表达自己的“医者之仁心”，才能用娴熟的诊疗技术向患者传递自己的“医者之仁术”。有一个医学院校的校训很好的诠释了这一思想，“笃学、精业以成仁术，修德、厚生以成仁心”。

具有不同医德修养境界的医务人员的语言修养、语言表达不尽相同。

低级的医德境界以利己为最终目标，追求个人利益最大化，不惜损害国家利益、集体利益、他人利益。在与病人交际过程中，语言的特点表现为极端的利己主义，弄虚作假，恐吓、敲诈病人，索取钱财等。正是这少部分医德境界低下的医务人员，对医务人员的整体社会形象造成了极大的损害。

一般的医德境界表现为“主观利己，客观利他”。意思是想以个人利益为目的，但在追求个人利益的同时不损害集体和他人利益。这种医务人员的语言表达特点是单刀直入，有一说一，缺乏情感。

良好的医德境界表现为以病人的利益为重，关心病人疾苦，服务热情，工作认真，作风正派。语言表达特点是温和亲切，关注病人的情感，礼貌待人，尊重病人。

崇高的医德境界表现为毫不利己、专门利人、乐于奉献、公而忘私，是医德境界的最高表现形式。在任何情况下，都能自觉地按照医德原则和规范去做，毫无自私自利之心。语言表达特点是情感真挚、平易近人、关心体贴，一切为病人利益着想。

总之，医务人员医德品质是在自我修养过程中，将医德意识（医德认识、医德情感、医德意志、医德信念）内化为自己的思想品质，体现在医德行为（语言、行为、习惯）等各个方面。只有达到良好的医德修养境界，才能言由心生，有更高的语言修养。

三、加强医患沟通教育是提高医务语言修养的长效保障

受传统医学模式的影响，在现阶段的医学教育中，往往更加重视医学专业知识的培养，而忽略了诸如语言修养等人文素质的教育，或者说教育程度还远远不足。导致许多的医学毕业生走上临床以后，成为了“哑巴医生”，不知道如何跟患者沟通，更不知道如何利用沟通这一有效手段缩短医患距离，和谐医患关系。

医生的工作性质实质就是为人服务，工作对象是患者和家属，是活生生的、有感情、有思想的人，我们的工作既要减轻患者的躯体病痛，也要兼顾病患的情感需求。工作过程中自然少不了要跟人沟通。如何沟通得好，沟通得有效，这要从低年级在校医学生抓起，注重在医学生的课程设置中及实习医生、见习医生的岗前培训和临床带教中增加相关内容教育教学的比重，不断强化语言修养等人文素质的学习和积累。医学人文提倡的是一种热爱生命，坚持对人的尊重、理解、关心，维护人类权益和一切以病人为中心的医学道德观和价值观。只有既具有扎实的医学专业知识和技能，兼具良好的人文素质修养的医务工作者才是大医、上医、仁医。

四、加强自我学习和实践是提高医务语言修养的必经之路

修养是不断学习、磨练和陶冶的过程。语言修养也不例外，要在日常学习、工作和进修的过程中，坚持学习、日渐积累。

（一）医务口语表达的学习和积累

医务人员口语交流，一般有两种情况：一是医务人员与患者之间的交流，一是医务人员与医务人员之间的交流。因此，从向交流对象学习的角度而言，医务人员口语交流学习可以向患者、向同行学习，另外还可以向书本学习。

1．向患者学习

对医学知识掌握方面，医务人员明显比大部分患者要优秀，但对于其他方面如口语表达能力、待人接物的礼仪、甚至人格魅力等方面，很多时候，医务人员可以从患者身上学到很多知识和技巧。俗语说“三人行，必有我师焉”，要善于向在某些品质优于自己的人学习。

2．向同行学习

在平时的日常交流中，在病历集中讨论中，在教学查房中，要善于抓住一切机会向老师、前辈、同行学习。特别对于新人，或者是口语表达方面欠缺的医务工作者，要虚心向前辈和老师们请教，要善于观察学习，才能不断提高自己的语言表达能力。

3．向书本学习

向书本学习包含两方面含义：一方面是学习口语表达、语言修养方面的专业知识；另一方面是要学习医学知识，特别是国内外先进的医疗经验和技术。这样做的目的一是从专业语言训练角度提高自己的语言修养，二是充实自己的知识储存，丰富自己语言交流的素材库，日渐积累才能做到敢说、会说、爱说、说的清楚、说的精彩、说的艺术。

医务人员在加强语言修养的过程中，要注意摈弃几点常见的弊病：一是使用不文明用语；二是不注意场合和对象不当开玩笑，讲不文明段子；三是专业用语过多，晦涩难懂；四是表达不符合医学规范；五是形象欠佳，失态失礼的行为举止。

（二）医务书面语的学习和积累

就病历等医务书面语而言，要写好一份病历，除了要严格遵守《病历书写规范》的相关要求，符合病历文体的特点和要求外，还要做到有效的练习和思索才能提高病历的写作水平。

1．多阅读优秀病历，多参与病历集中讨论

和语言学习的道理是一样的，只有多读多看，才能增加语感，增加经验，俗语“熟能生巧”讲的就是这个道理。

2．加强医学专业理论知识和写作基础知识的学习

病历的书写需要将患者的病情用医学理论知识的专用术语叙述出来，这里有一个知识的运用和语言的转换问题，如果不具备一定的医学理论知识的储备，医生就不会将患者的病情和医学上的病症联系起来，不会运用医学术语进行语言的转换，更谈不上准确性了。相反，具备较高水平医学理论知识而没有相应的基础写作基本功，如语句不通、该交代的叙述不明白等都成为病历写作的一大缺陷。所以具有医学理论知识和写作基础知识都是写好病历的必要条件。

思考题：

1．提高语言修养对医务工作者有何重要意义？

2．简述医务口语表达的艺术。

3．举例说明特殊医务体态语的临床意义。

3．医务书面语的作用有哪些？

4．医务人员如何提高语言修养？