第二章　医学伦理学素养

某医院2年前收治一名Ⅱ°烧伤、面积达98%的10个月女婴，医护人员积极抢救，患儿得救了，但造成了终身残废。面对此情况，患儿父母决定放弃抚养，交医院处理。当时，医护人员出于人道主义，将患儿收治、喂养，但至今仍在该院病房。于是，人们对医院当时该不该收留患儿引起争论。随着医学的不断发展，现代医学陷入两大困惑：①现代医学究竟是什么；②在现代医疗生活中出现的令人费解的道德难题该如何解决。在现代医疗生活中面临道德难题的今天，医务人员必须面对各学科之间的联系，摸清脉络，使其更加清晰明辨。

第一节　医学伦理学概述

一、医学伦理学的涵义

（一）医学的涵义

医学是研究人类生命过程以及同疾病作斗争的一门科学体系。从人的整体性及其同外界环境的相互关系出发，用实验研究、现场调查、临床观察等方法，不断总结经验，研究人类生命活动和外界环境的相互关系，研究人类疾病的发生、发展及其防治、消灭的规律，以及增进健康、延长寿命和提高劳动能力的有效措施。按照研究内容、对象和方法分为基础医学、临床医学和预防医学三部分。

随着人们对医学认识的深化，人们的医学观念已经发生了转变，人们已从单纯的生物因素研究医学，转变为从社会、心理、生物、环境等多角度去认识和研究人类健康、疾病的本质及相互关系。

（二）道德及伦理学的涵义

1．道德的涵义与结构

1）道德的涵义。

从辞源上考察，在西方，“道德”（morality）一词源于风俗（mores），而mores则是拉丁文mos（即习俗、性格）的复数，后来古罗马思想家西塞罗根据希腊道德生活的经验，从mores一词创造了一个形容词（moralis），指国家生活的道德风俗和人们的道德个性。英文的morality就沿袭了这一含义。在我国，“道”本义为道路。《说文》曰：“道，所行道也。”引申为规律。所谓人道，指社会行为应该如何的规则，如《礼记》云：“亲亲、尊尊、长长、男女有别，人道之大也。”“德”本义为得。《管子·心术上》曰：“德者，得也”。“德”是“外得于人，内得于己。”（《说文》）“道”与“德”的连用，始于《荀子·劝学篇》中：“故学止乎礼而止矣，夫是之谓道德之极。”“道”和“德”联系在一起的意思是：“道者，人之所共由；德者，人之所得也。”（《四书集注·论语注》）可见，中国“道德”的辞源涵义与西方相同，一方面是外在的行为规范，另一方面指内在的行为规范心理自我——个人的品德。

因此，“道德”指行为应该如何的规范和规范在人们身上形成的心理自我——品德；道德的涵义是调节人与人、人与自然之间相互关系的行为原则和规范的总和，包括两个层面：一是同政治、法律、文学、宗教等一样的社会意识形态，二是个人的德性、品德。

2）按照应用的领域，道德可以分为如下四种类：

（1）社会道德。

社会道德应用于社会领域中，涉及的是社会上的人与人以及其他社会主体之间的关系。这是道德最重要的类型，因为人是道德动物，社会性是人区别于动物的本质属性。道德是社会的产物，由于与他人交往的需要，才有道德产生的客观条件——社会关系的形成；当人们意识到自己作为社会成员与动物的根本区别，意识到自己与他人或其它社会主体的关系及如何调整这些关系时，才有道德产生的主观条件——人的自我意识的形成和发展；在社会发展的过程中，生产实践把道德产生的主、客观条件连接起来，最终形成了道德观念和道德规范。道德在协调社会主体关系中显示出其最重要的价值，通常讲的道德就是社会道德。

（2）宗教道德。

宗教道德应用于宗教领域，涉及的是信仰者（人）与信仰物（超自然存在物）之间的关系。世界上所有的宗教都有这方面的规定，例如：《圣经·旧约全书·出埃及记》的“摩西十戒”中的前三戒就属于宗教道德：“我是你的上帝，不可信仰别的神”“不可亵渎上帝之名”“谨守安息日”。这三戒规定了人与上帝之间的关系，而不是人与人之间的关系。根据上述宗教道德规范，一个信仰者（人）只要违背了这三戒中的任何一戒，就是对上帝的不道德。

（3）自然道德。

自然道德应用于自然领域，涉及的是人与自然界之间的关系。自然道德在原始文化中都非常盛行，因为人们通过直观经验认识到大自然对自己生存有重大意义：人的一切可以说都是大自然给予的；近年来“生态伦理学”的兴起，自然道德重新引起人们的重视，有些人认为自然界对人类的善大有价值，有些人把自然界本身视为最大的善，能够进行伦理评价。自然道德强调人与自然的和谐共处，根据自然道德，一个人破坏大自然，就是不道德。

（4）个人道德。

个人道德应用于每个人自身，涉及的是人与其自身之间的关系。人应该善待自身，善待自己的生命、自己的工作、自己的名誉等自己的一切。根据个人道德，一个人如果虐待自己，就是不道德。

2．伦理学的涵义和类型

1）伦理学的涵义。

从辞源上考察，在西方，“伦理学”一词源于古希腊的伊索斯。该词在荷马时期表示驻地或公共场所，在早期古希腊哲学家中，这个词表示某种现象的实质或稳定的场所。后来专指一个民族特有的生活惯例，相当于汉语的“风俗”“品质”“品格”“德性”等意思。在我国，“伦”本义为辈、群、类、比、序。《说文》曰：“伦，辈也。”引申为“人与人之间的关系”。中国古代的“五伦”就是指五种人际关系：君臣、父子、夫妇、长幼、朋友。孟子把“父子有亲，君臣有义，夫妇有别，长幼有序，朋友有信”称为五伦。“理”本意是治玉，带有加工使其显示其本身的纹理之意，“理，治玉也。顺玉之文而剖析之。”——《说文》，后引申为条理、精微、道理、事理等涵义，进而引申为规律和规则。将“伦”和“理”合为一个概念使用，最早见于《礼记·乐记》，其中有：“乐者，通伦理者也”。可见，中国的“伦理”就包括如下两个意思：一方面是外在的规范——行为应该如何；另一方面是人际关系的规律——行为事实如何。

伦理学即道德哲学，是以道德作为研究对象的科学，研究道德形成、本质及其发展规律的科学。伦理学由亚里士多德创立，其代表著作有《尼可马克伦理学》《欧德米亚伦理学》《大伦理学》。主要内容包括：道德的起源、发展和变化的规律；道德的本质及社会作用；道德同上层建筑中其他因素的关系；道德的评价教育和修养等。

2）伦理学的类型。

（1）规范伦理学。

一直到19世纪末，规范伦理学与伦理学或理论伦理学是同一概念，规范伦理学是伦理学的传统理论形式，其历史最为久远。它通过对人类伦理行为的善恶价值分析，研究道德的起源、本质和发展规律等，建构人类道德规范体系——社会的道德要求——道德原则和规则，以达到规范人们伦理行为、协调人们伦理关系、指导人们道德实践，最终达到完善社会、完善人类自身的目的。因此，规范伦理学既是一门理论科学，又是一门实践科学。

（2）元伦理学。

摩尔（G．E．Moore）在1903年发表了《伦理学原理》（Principle ethikos），标志着元伦理学的诞生。在元伦理学家们看来，元伦理学就是关于伦理术语的意义和道德判断的确证的科学，因而也就是分析道德语言的科学。

（3）美德伦理学。

20世纪60年代以来，元伦理学开始走下坡路，一方面是传统的规范伦理学的复兴；另一方面是反对规范伦理学的所谓美德伦理学的复兴。美德伦理学，即美德中心论，是关于人类优良道德的实现，关于人类优良道德品质——美德养成的科学。

（4）描述伦理学。

除了伦理学之外，涉及道德现象的社会科学、人文科学还有很多，如社会学、心理学、人类学、民俗学等，伦理学与这些科学联袂，便形成了道德社会学、道德心理学、道德人类学、道德民俗学等描述伦理学。

3．正确理解道德和伦理的概念

要正确理解“道德”与“伦理”这两个概念，需要注意以下几点：

1）道德与伦理是“行为应该如何规范”的涵义。

作为“行为应该如何规范”的道德与伦理是指社会制定或认可的关于人们具有社会效用的行为应该如何非权力规范。

（1）道德和伦理“具有社会效用”。

道德和伦理都是行为“应该”如何规范，“应该”是道德和伦理的重要属性。但这并不是它们的特有属性；因为“应该”如何规范行为并不都是道德和伦理。以吃饭为例，西方人习惯用刀叉，印度人习惯用手抓，中国人习惯用筷子。这三种习惯都是应该如何规范，但皆非道德和伦理。我们不能武断地认为使用刀叉或筷子，是道德的和合乎伦理的，而使用其他的手段是不道德的。道德和伦理的“应该如何规范行为”的关键在于有利社会的效用：道德和伦理是社会制定或认可的关于人们的对社会“具有利害效用”的行为应该如何规范。

（2）道德和伦理是“应该而非必须的非权力”规范。

道德和伦理是行为“应该”如何规范，但法律也是“应该”遵守的行为规范。这两种的区别在于什么？过去的观点一般认为是法律规范依靠“强制力量”来维系，而道德和伦理规范依靠“非强制力量”来维系。这种观点是错误的，因为所谓强制，就是使人不得不放弃自己的意志而服从他人意志的力量，强制包括肉体强制、行政强制和舆论强制。实际上道德和伦理也依靠“强制力量”维系，是依靠“舆论强制”。因为，舆论同样具有使人们不得不放弃自己意志而服从他人意志的力量。俗语道“唾沫星子淹死人”“舌头底下压死人”，就是“社会舆论”强制力量发挥的作用。因此，伦理道德规范与法律规范的区别，不在于是否依靠“强制力量”，而在于是否依靠一种特殊的强制——权力。权力是管理者拥有且被社会承认的迫使被管理者服从的强制力量。法律规范是权力规范，伦理道德规范则是非权力规范。

2）道德是“规范在人们身上形成的心理自我——品德”的涵义

作为“规范在人们身上形成的心理自我——品德”的道德，是指一个人的道德人格，是一个人在长期的道德行为中所形成和表现出来的稳定的心理状态。所谓人格是一个人的行为所表现和形成的心理自我，是一个人在长期行为中表现和形成的稳定的、恒久的、整体的心理状态。一个人长期地遵守或违背道德规范的行为，则会形成和表现为一种稳定的、恒久的、整体的心理状态，就是道德的另一个涵义——品德。如果说“规范”是人们外在的道德，那么“品德”则是人们内在的道德。

3）伦理是“行为事实如何”的涵义

作为“行为事实如何”的伦理，是指人的行为所固有的具有利害人己属性的规律。这里所说的“行为”，是指“伦理行为”，具有利害效用的行为。“伦理行为事实如何”是人生而固有的各种伦理行为的本性，也就是道德哲学家所说的“人性”。它是“行为应该如何”规范产生和推导的根据，因为只有客观上存在“事实如何”的某种行为类型，才会谈到“应该如何”的道德规范，如果某种行为事实上就不可能存在，那么，提出对这种行为“应该如何”的道德规范，就是无稽之谈。

（三）医学伦理学的涵义、形式和内容

1．医学伦理学的涵义

医学伦理学（Medical Ethics）是一门研究医学道德的科学，是运用伦理学的理论、原则和方法研究解决医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题的一门学科。它是医学的一个重要组成部分，又是伦理学的一个分支。医学伦理学与医学相伴而生，共同发展，两者都是为了维护和增进人类健康。

2．医学伦理学的形式

根据医学发展的趋势及所涉及的内容，人们提出了新的医学分类方法：医学是由自然科学和人文社会科学有机组合的学科群，医学可以分为生物医学和人文社会医学两大部分。生物医学与人文科学交叉，产生了人文医学。人文社会医学也是一个学科群，伦理学与医学的交叉产生了一门新的学科——医学伦理学，医学伦理学就是人文社会医学的一个重要组成部分。

（1）医德学。

医德学是医学伦理学的最初形式，亦称传统的医学伦理学。我国古代和国外中世纪以前的医学伦理学就属于这个形式。当时并没有“医德学”这个概念，也没有形成真正的理论体系，尚不能称之为一门学科，只是今天为了研究当时的医学伦理思想，而冠以这一概念。医德学实际上就是医生（医者）道德学，医学伦理学在这个时期的这种形式与当时医学所处于经验医学阶段、医疗形式是个体行医的状况相联系的，医学伦理强调的是医生个体的道德自律。由于当时医学中的伦理关系比较单纯——基本上是医患关系，所以医德学的主要内容是医生的职业戒条和医生的职业美德——医学义务和医学美德。医德学的这些思想主要散载于历代医学典籍和体现在医家的身体力行之中。此阶段的医学伦理学处于医者自律阶段。

（2）近、现代的医学伦理学。

近、现代的医学伦理学，以英国的托马斯·帕茨瓦尔（Thomas Percival）的《医学伦理学》（《Medicalethics》）一书出版为标志。此时的医学已经超越经验医学阶段，生物医学模式已经确立，医学真正建立在科学的基础之上。实验医学兴起，使医学得到了突飞猛进的发展，医疗卫生发展成为集体和社会性事业。医学中的伦理关系不仅仅是医患关系，而且包括医疗机构与医疗机构之间、相同专业医生之间、不同专业医生之间等复杂的人际关系。医医关系的突出，使医学伦理由过去强调医者的个体自律，转变为医学的行业自律。帕茨瓦尔的《医学伦理学》的意义主要是在医学行业中确立伦理道德规范——医学行业应该如此，才能更好在社会上生存。此阶段的医学伦理学进入了行业自律的新阶段。

（3）生命伦理学。

20世纪60年代末，在美国形成了一门新的学科——生命伦理学（bioethics），生命伦理学的产生与医学新技术的不断出现及其在临床上的应用及医疗卫生保健日益社会化有关，尤其是生殖技术、器官移植、安乐死、基因技术等问题使生命伦理学引起人们的重视，其焦点集中在生与死两端。1971年，波特在《生命伦理学：通向未来的桥梁》一书中，首先使用了“生命伦理学”一词。1978年，美国肯尼迪伦理学研究所组织编写的《生命伦理学百科全书》给生命伦理学下的定义更为人们接受，即“根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行研究”的科学。此时的医学超越了生物医学模式，生物—心理—社会医学模式得以确立，医学发展和医疗卫生实践更加社会化，同时带来的大量社会伦理问题，使人们感到对医学进行伦理学干预迫在眉睫。医学伦理学进入了对于医学进行社会伦理控制的新阶段。

3．现代医学伦理的基本内容

医学伦理学的内容包括医德理论、医德规范、医德实践三个部分：

（1）医德理论。

主要论述医德的起源、作用、本质特点和发展规律等。我国的医德理论应以马克思主义伦理观为指导，继承祖国优秀医德精华，论证社会主义医德的先进性，克服落后的、消极的医德的影响，树立和发扬社会主义医德新风尚。

（2）医德规范。

主要阐述社会主义医德根本原则、规范和范畴，告诫医务人员医德行为的善与恶，使其自觉地选择符合医德规范的医德行为。我国的医德规范是社会主义性质。

（3）医德实践。

主要阐述在医疗实践中按照医德理论对自己、对他人的医学实践活动进行道德评价，同时阐明医德教育的正确途径和方法，提高医务人员的道德水平。同样，我国的医德实践应当是在社会主义医德理论指导下，按照社会主义医德规范要求进行的实践活动。

二、医学伦理的历史发展

（一）我国医学伦理发展概述

1．中国古代医德的形成

在中国医学伟大宝库中，传统医德思想是一颗璀璨的明珠。据《帝王世纪》记载：“伏羲画八卦，所以六气、六腑、五脏、五行、阴阳、四时、水火、升降得以有象，百病之理，得以类推；乃尝味百药而制九针，以拯夭枉。”《淮南子·修务训》记载：“神农……尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就，一日而遇七十毒。”伏羲制九针、神农尝百草，都是古代传说，但可以说是原始社会劳动人民集体智慧的体现，反映了我们祖先的医疗保健活动的一些史实。而“以拯夭枉”“令民知所避就”“一日而遇七十毒”就是中国古代医德关系及其观念雏形的生动写照。

医疗职业是随着医疗实践和社会分工的发展而逐步形成的。医学道德作为一种职业道德来说，最初是医务人员在同疾病做斗争的过程中逐步形成的一些实践体验，后来才逐步发展成为一种自觉的认识，一种对医生品德的要求。子曰：“南人有言曰：‘人而无恒，不可以作巫医。’善夫。”《礼记·曲礼》载有“君有疾饮药，臣先尝之。亲有疾饮药，子先尝之。医不三世，不服其药”的医德论述。汉唐时期，《黄帝内经》使医德思想得到了较大的发展，这是我国现存最早的一部医学著作。其中提出“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”和“人之情，莫不恶死而乐生”的医德观念，以及医者必须具备“济众生”的思想。《黄帝内经》还提出了“治未病”的预防道德思想，并有“疏五过论”“征四失论”医德规范的专门论述。《征四失论》指出：医生之“所以不十全者，精神不专，志意不理，内外相失，故时疑殆”。《疏五过论》结合整体观念的要求，论述了诊治疾病五种过错的原因，指出在这些过错中，尤以对忽视情志变化的情况更应警戒。《黄帝内经》要求人们要顺应四时气候的变化，预防为主，“不治已病治未病”，要求医生在诊察疾病时全面观察，认真负责，“凡治病必察其下，适其脉，观其志意与其病也”。《黄帝内经》的医德思想，是对漫长历史发展过程中历代医德实践的首次理论性总结和概括，对后世医德思想的发展产生了深远的影响。

2．中国古代医德的发展完善

发展期的医德，其特点之一是与儒家思想的“仁”相结合，并且发展成为医学道德原则与核心；特点之二是在中医理论和临床实践相结合的趋势下，涌现出众多医德高尚的医家和千古流芳的医德文献。

东汉著名医学家张仲景在《伤寒杂病论》一书中，对医学的性质、宗旨、医学道德、医学发展等方面的问题分别作了精辟的论述。他指出，医药方术是“上可疗君亲之疾，下可救贫贱之厄，中要保身长全，以善其生”的一种人类共同需要的科学事业。他痛斥了那些“曾不留神医药，精究方术……但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务”的居世之士，以及把生命和荣势本末倒置的愚昧行为。同时，他深感于疾病流行造成大批民众死亡的惨状，于是奋发钻研医学，并勤求古训，博采众方，著书《伤寒杂病论》，合16卷。在官居长沙太守时，张仲景看到附近百姓缺医少药，便决定每月初一、十五停止公务，在公堂上设立诊所，为百姓提供医疗服务，在中国医史上首开坐堂行医之先河。他创立了富有医学人道精神的“堂文化”，对后世产生了深远的积极影响。张仲景一生的实践，不仅为后世留下了丰富的医学遗产，而且为我们留下了宝贵的精神财富。

三国时的董奉，行医济世的高尚医德被广为称颂，为后人留下了“杏林佳话”。由此，“杏林”成为医学界的美称。

南北朝时期对医德问题也十分重视。南齐杨泉在《物理论·论医》中指出：“夫医者，非仁爱之士，不可托也，非聪明达理，不可任也，非廉洁淳良，不可信也。”

隋唐时期的孙思邈幼年体弱，16岁时遂以张仲景在《伤寒杂病论·自序》中所阐述的“知人爱人”医学人道思想为精神支柱，立志学医。20岁以后，他学成行医，便为乡邻亲友治病，并最终成为一名卓越的医药学家孙思邈在医学巨著《千金要方》一书中，提出“人命至重，有贵干金，一方济之，德愈于此”的思想，并将集中论述医德的《大医精诚论》、《大医习业》等列于该书之首。他强调，作为一名好医生，必须具备精和诚两方面：精是指专业修养水平，即要有渊博的知识和精深的技能；诚是指医德修养，即要忠诚医业，老实为人。在此基础上，他全面论述医生个人修养、专业学习、对病人的态度、与同道的关系等方面的医德准则。孙思邈不但继承了前人的医德传统，把前人较为零碎的医德思想加以系统化、理论化，而且把自己在长期行医过程中的心得体会融合其中，形成了较为完整的医德思想体系。因此，在中国医德发展史上，孙思邈是医德规范的重要开拓者之一。他在中国医学史上首次明确提出、全面设计并深刻阐释了大医风范，还以自己的终生实践为之做出了生动鲜明的诠释，赢得了“苍生大医”这一最有伦理价值的桂冠。

宋金元时期，“儒医”传统开始形成，强调医生应重视医德修养，“无恒德者，不可以作医”“医道以济为良，以愈疾为善”。

清代医者喻昌结合临床诊治的经验教训，著有《医门法律》一书。所谓“法”是指望、闻、问、切四诊及辨证论治的法则；“律”是指出临床诊治时容易犯的错误，提出禁例。喻昌丰富和完善了传统医德评价理论，确立了医德评价的客观标准，首次提出了医德核心思想：“医，仁术也。仁人君子，必笃于情。笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”

中国传统医学道德是在以儒家思想为主、儒道佛思想互补的社会文化背景下逐渐形成的，同时也是历代医家医疗实践的经验总结。

3．我国近代医德概述

鸦片战争以后，在中国既存在着中国传统医德，也存在着半殖民地半封建社会所特有的医德。1926年的《中国医学》刊有中华医学会制定的《医学伦理学法典》，全文共2 339个字，其中涉及到对一般医疗行为的论述，并论及经验不足的中国医生和经验丰富的外国护士之间的关系，这在20世纪早期全世界的医德规范中是少有的，体现了当时中国所特有的医学伦理观。1932年6月上海国光印书局出版了由宋国宾主编的《医业伦理学》，这是我国第一部较系统的医学伦理学专著。他指出：“医业伦理学一言以蔽曰仁义而已矣。博爱之谓仁。行而宜之谓义。不为广告自炫，不授害人之方法。不做无益于病人之试验，不徇私情”等。“仁”的范围主要列有“在绝对必要之时，对于贫苦病人应当免费诊治”等条款。宋国宾把“医师人格”作为第一篇来论述。他把才能、敬业、勤业和良好的仪表言辞作为医师的理想人格。《医业伦理学》一书的出版，表明中国的传统医德学进入了现代医学伦理学阶段。

（二）外国医学伦理发展概述

1．外国古代医德形成与发展

（1）古希腊医学道德。

古代西方医德是指文艺复兴以前与传统医学相对应的医学道德。古希腊既是西方医学的发源地，也是西方古代医德的发源地，古希腊原始的医疗活动主要是民间的经验医学。传说公元前1134年，阿斯克莱皮斯建了一座庙宇，用以收容香客中的病人，是疾病治疗的代表，他拐杖上蛇的图案被作为医学的标志。他的妻子是减轻痛苦的代表，他的两个女儿，一个被称为卫生女神，一个是被称为健康恢复女神。随着民间经验医学的兴起，医德也随之产生和发展。被称为西方医学之父和圣者的希波克拉底是西方医学史上最著名的古代医学家，既是西方医学的“开山祖师”，也是西方医德的奠基人。希波克拉底不但医术高明，而且医德高尚。他在自己的著作中对前人的医德思想进行了概括和总结，对医患之间、同道之间的行为规范作了系统的研究和阐述。他的崇高医德思想集中反映在他的著作《希波克拉底誓言》里。《希被克拉底誓言》不仅明确阐明了处理医患关系的准则，而且提出了同行之间关系的准则，还强调了为病人保密和医生的品德修养等问题。其影响相当深远，就连一些现代国际学术会议和宣言也吸取了《希波克拉底誓言》的基本精神。

（2）古罗马医学道德。

古罗马文献中有许多医学道德规范，如：公元前450年颁布的“十二铜表法”记载：“孕妇死时应取出腹中之活婴”。古罗马著名的医生盖伦（Galen，约130—200）批判地继承了希波克拉底的医学学说，发展了机体的解剖结构和器官生理概念，创立了医学和生物学的知识体系，在解剖生理学方面超过了希波克拉底，被誉为“实验生理学之父”，其医学思想的影响长达十几个世纪。在医德方面，他指出“作为医生，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术——医学”。盖伦还认为要做一名好医生，仅仅懂得医学是不够的，“医生应力求掌握哲学及其分科：逻辑学、自然科学和伦理学。”

（3）古印度医学道德。

公元前5世纪名医“印度外科鼻祖”妙闻（Susruta）著有《妙闻集》，公元前1世纪名医“印度内科鼻祖”阇罗迦（Caraka）著有《阇罗迦集》，他们对医学本质、医师职业和医学伦理都做了精辟的论述。

“医生要有一切必要的知识，要洁身自持，要使患者信仰，并尽一切力量为患者服务。”“正确的知识，广博的经验，聪明的知觉和对患者的同情，是为医者四德。”——《妙闻集》

“医生治病既不为己，亦不为任何利欲，纯为谋人幸福，所以医业高于一切；凡以治病谋利者，有如专注于沙砾，而忽略金子之人”。——《阇罗迦集》

（4）古阿拉伯的医学道德。

从公元6世纪到13世纪，阿拉伯医学处于强盛时期，医院、医学院、图书馆等设备比较齐全，而且建立了世界第一所药学院，并颁布了第一部药典。公元9世纪的拉雷斯和公元12世纪的迈蒙尼提斯是古代阿拉伯医护的典范。迈蒙尼提斯是阿拉伯最有影响的医生之一。他集阿拉伯医德思想之大成，著述颇多，其中最有代表性的医学著作为《迈蒙尼提斯祷文》。其主要内容是：为人类的生命与健康，要时时刻刻有医德之心，不要为贪欲、虚荣、名利所干扰而忘却了为人类谋幸福的崇高目标。文中还写道：“愿绝名利心，服务一念诚，尽力医病人，无分爱与憎，不问富与贫，凡诸疾病者，一视如同仁。”迈蒙尼提斯强调当一个好医生必须注重学习：“世间医术日新，觉今日是而昨非，至明日而又悟今日之非矣。”《迈蒙尼提斯祷文》在阿拉伯世界影响力极大，堪与《希波克拉底誓言》相媲美。

2．外国近代医德概述

文艺复兴以后，人道主义思潮涌起，自由、平等、博爱的思想渗透到医学领域，人类伦理思想包括医学伦理思想发展到一个重要时期。

18世纪，德国柏林大学教授、医生胡弗兰（Hufeland，1762—1836年）提出了救死扶伤、治病救人的《医德十二箴》。他提出：“医生活着不是为了自己，而是为了别人，不要追求名誉和个人利益，而要用忘我的工作来救治别人。”医学伦理学作为一门独立的学科，首先产生于英国是由于英国的社会背景和John Gregory、Thomas Percival等人努力的结果。1791年，英国医生帕茨瓦尔（Percival）为曼彻斯特医院起草了《医院及医务人员行动守则》，并于1803年出版了世界上第一部《医学伦理学》。1847年，美国医学会成立，以帕茨瓦尔的《医院及医务人员行动守则》为基础，制订了医道教育标准和医德守则。1864年8月，由瑞士发起在日内瓦召开会议，签订了《日内瓦国际红十字会公约》。1953年7月，国际护士会制定了《护士伦理学国际法》。1964年，在芬兰赫尔辛基召开的第十八届世界医学大会上通过了《赫尔辛基宣言》，制定了关于指导人体实验研究的重要原则。1968年8月，世界医学大会第22次会议，于澳大利亚悉尼召开，通过《悉尼宣言》，确定了死亡的道德责任和器官移植道德原则。

三、当前医学伦理学讨论的主要问题

1．健康和疾病的概念

健康和疾病的概念在规定医疗范围和医务人员的义务中起到重要作用。如果健康的概念比较宽，医疗保健的范围就会更大，医务人员的责任也就会更多。世界卫生组织所下的健康定义包括身体、精神和社会方面的完全良好。许多人认为这个定义过于宽泛，会使医疗卫生的范围过大，社会不胜负担。狭义的健康定义仅包括身体和精神上的良好，或仅限于身体上的良好。另一个健康的定义是没有疾病，据此医疗范围限于消除和控制疾病。

关于疾病，有自然主义定义和规范主义定义之争。自然主义定义强调疾病是偏离物种组织结构中的自然功能，与价值无关。规范主义定义强调疾病是对社会规范的偏离，与价值有关。如同性恋等是否算疾病，与社会规范和价值有关。

2．医患关系

医患关系涉及医学伦理学许多基本问题，其中最重要的是病人的权利和医生的义务问题。历史上提出过种种医患关系的伦理学模型。传统的医学伦理学强调医务人员所做的一切必须有利于病人，而不管病人的愿望如何，这是家长主义模型。后来在西方，随着民权运动的发展，更强调尊重病人的意见，这是自主模型。现在有人正在设法把两者统一起来。

3．生殖技术

人工授精、体外授精、代理母亲等生殖技术给人类提供了非自然的生殖方式，引起一系列概念、伦理学和法律问题。生殖技术使人把恋爱、性交与生殖、生育分开，这是否会削弱家庭的神圣纽带？通过人工授精把有第三者参与的合子引入婚姻关系，是否会破坏家庭的基础？供体精子人工授精育成的孩子具有什么样的法律地位？供精是否应该检查、限制次数、保密和商业化？体外受精中胚胎的伦理学和法律地位是什么？对人类胚胎的研究应否控制？是否应该在法律上禁止代理母亲？在人工生殖技术中，一个孩子可能既有提供遗传物质和发育环境的父母，也有养育他的父母，那么谁是他在伦理学上和法律上拥有义务和权利的双亲？是否应该禁止在产前进行性别选择？这些问题的讨论往往要求在政策和法律上作出相应的决定。

4．生育控制

避孕、人工流产和绝育等也是使恋爱、性交与生殖生育分离的技术，因此遭到宗教或非宗教权威的反对。另一方面，对智力严重低下者以及严重的精神病人是否应该实行强制绝育，也是一个争论不休的问题。如果认为在伦理上可以为生育控制技术辩护，则又有一个如何辩护的问题：是因为当事人拥有就生殖问题作出自我决定的权利，还是因为婚姻、生育是他人和社会无权干涉的隐私问题？对人工流产的讨论也引起另一个问题：胎儿是不是人，以及人是从何时开始的问题。人是从受精之时开始，从胎动开始，从出现脑电波开始，从可以在体外存活开始？只要具备23对染色体就是人，还是人必须是有自我意识并与他人发生一定社会关系始？有些国家规定不准在胎儿进入可存活期后实行人工流产，但如果由于某种原因要求流产是否允许？在晚期人工流产问题上，胎儿、母亲、家庭、社会、医务人员的价值或利益发生冲突时如何处理，是一个至今仍使医务人员感到为难的问题。

5．遗传和优生

产前诊断、遗传学检查、遗传学筛选、遗传咨询、基因治疗、基因工程等技术有利于人们及早发现遗传性疾病，但这些技术引起了这种检查和筛选是否可以强制进行、是否应该限制严重遗传病患者的婚育、遗传信息是否应该保密、遗传咨询服务是否应该免费，以及这些技术带来的利害得失如何权衡等伦理问题。应用遗传学技术减少遗传病患者的人数、改进人口质量，又如何在目的和方式上与纳粹德国提倡的所谓优生运动相区别？

6．死亡标准和安乐死

由于生命维持技术的发展和应用，医务人员可以使不可逆昏迷的脑死亡病人和持续性植物状态的人继续维持其生物学生命，但他们永远失去了意识和运动能力。这使得人们感到有必要重新考虑死亡概念和重新给死亡下定义的问题。许多国家已在法律上认可脑死亡概念，但脑死亡概念是全脑死亡概念。现在热烈争论的问题是：大脑皮质死亡但脑干仍然活着的持续性植物性状态者是否已经死亡？另一方面，无脑儿是否能算是人？这里讲的死亡是人的死亡，所以死亡概念又与什么是人的概念密切联系。如果认为脑死亡者、植物人和无脑儿都已死亡，则不对他们进行治疗或采取措施结束其生命都不属于安乐死的范畴。安乐死的伦理学问题是医学伦理学讨论得最活跃和争论得最激烈的一个问题。目前，自愿的被动安乐死，即根据临终病人的要求不给他治疗或撤除治疗，已为许多国家的法律所承认，无行为能力的病人也可由代理人作出决定。但在可以不给或撤除的治疗中是否包括人工给水和喂饲，仍有不同的意见。分歧较大的是主动安乐死问题，这主要是因为对结束病人生命的主动行动与不给、撤除治疗的被动行动之间是否有性质区别，尚存在不同意见。在主动安乐死的情况下，死亡的原因是疾病还是行动，以及采取行动的人是出乎善意还是出乎恶意，这也难以断定。安乐死也涉及对严重残疾新生儿的处理，即应根据哪些标准作出决定以及应该由谁来作出决定等问题。反对安乐死既可从道义论观点出发，也可从后果论观点出发，如认为安乐死是杀死无辜的人，安乐死可能对医务人员的道德责任感和医学的发展起消极作用。

7．医疗卫生资源分配和卫生政策

资源分配包括宏观资源分配和微观资源分配。医疗卫生资源的宏观分配指在国家能得到的全部资源中应该把多少分配给卫生保健，分配给卫生保健的资源在医疗卫生各部门之间如何分配，如癌症研究应分多少，预防医学应分多少，高技术医学应分多少等。宏观分配还必须解决如下问题：政府是应负责医疗卫生事业还是把其留给市场，如果政府应负责，则应将多少预算用于医疗卫生；如何最有效地使用分配给医疗卫生事业的预算，如预算应集中于肾透析、器官移植、重症监护这些抢救方法还是集中于疾病的预防？哪些疾病应优先得到资源的分配？以及为改变个人行为模式和生活方式（如吸烟），政府应投入多少资源？……资源的微观分配，指医务人员和医疗行政单位根据什么原则把卫生资源分配给病人，怎样分配才算公正合理。当涉及稀有资源时，哪些病人可优先获得资源（如有两个病人都需要肾移植，但只有一个肾可供移植时）。为了进行微观分配，首先需要规定一些规则和程序来决定哪些人可以得到这种资源，即根据适应症、年龄、治疗成功的可能和希望、还是依据预期寿命和生命质量等主要医学标准进行初筛；然后再规定一些规则和程序从这范围中最后决定哪些人得到这种资源。这组规则和程序的规定常常要参照社会标准：病人的地位和作用、过去的成就、潜在的贡献等。但对社会标准，争议较多。

卫生政策中最有争论的问题是，一个国家是否应该让医疗卫生社会化，如实行公费医疗或医疗保险，抑或让医疗卫生商品化，抑或采取某种混合折衷的方式（如医疗卫生的基本需要由国家负责，而高技术医学则由病人自己根据收入购买）。

四、医务人员加强医学伦理学素养的重要性

医疗卫生工作的职业特点，决定了医学伦理学素养是每一名医务工作者基本的素质。

首先，医疗工作对象的特殊性决定了工作人员必须比其他职业工作人员更加严格地遵守职业伦理规范。因为，医务工作的对象是人，直接与人的生命健康相联系，这决定了医务人员更应具备精湛的技术与高度责任感，以及敬业奉献、团结协作等优良品质。此外，病人既是生物人，又是社会人，除了生命与健康，自由、尊严、隐私等人身权利也必须得到充分保障，医务人员只有具备较强的伦理规范意识，对自己的行为严加约束，才能全面保障患者权益。

其次，医疗工作繁重而复杂，稍有不慎就会出现差错，以至酿成医疗事故，关乎人的生死安危对医务人员提出了更高的医学伦理素质要求。医学工作繁重而复杂，无论是在临床医护，还是药剂管理、医疗技术服务等环节很容易出现这样那样的错误，医务工作又脏又累，工作人员只有达到较高的职业道德水准，和较强的伦理意识，才能胜任本职工作。医务人员必须本着对病人高度负责的态度，耐心、细致、严格地按照医疗规范进行操作，不辞劳苦，甘于奉献，与其他人密切配合，才能最大限度地减少失误。

三是，必须直面和解决医疗卫生实践中出现的伦理问题的需要。医学必须面临价值选择的问题，现代社会生物医学技术的广泛应用和迅速发展，医疗费用的飞涨，对生命价值的认识多元化，故而现代医学伦理学更多地涉及病人、医务人员与社会价值的交叉或冲突，以及由此引起的伦理学难题。这些都成为现代医学实践中无法回避的问题。如果医务人员没有深厚的医学伦理学素养，就会导致在医疗实践中解决伦理问题的能力低下，进而无法体现病人利益第一、尊重病人、公正就医等医学伦理原则。

最后，医患关系的逐年恶化与医疗纠纷的频繁发生，也迫切要求医务人员加强医学伦理学素养。近年来，一些医务人员收受红包、开高价药拿提成等丑恶现象不仅早已经不是新闻，而且存在愈演愈烈之势，导致病人对医院的严重不信任。另外，某些医务人员责任感不强，工作疏忽大意，导致医疗事故时有发生。例如，前几年媒体报道过医生手术时把纱布遗忘在病人体内、做切割手术时切割错了器官部位，给病人带来了生理和精神上的巨大痛苦，也造成了不必要的经济损失。根据2002年各地实行举证责任倒置和颁布实施《医疗责任事故条例》后的总结资料来看，医疗纠纷的数量增加明显，究其原因，真正由医疗技术失误造成医疗缺陷、医疗事故占20%左右，而80%是由医疗服务、医疗设施、医患沟通、工作责任心、职业道德等因素引起的。在这样的情况下，医患关系恶化，医疗纠纷频繁发生，医院每年都要花费很大的精力与财力处理这些令人头疼的难题。医务人员加强医学伦理学修养，是解决医患关系恶化与医疗纠纷问题的重要环节。

第二节　医学伦理学的基本理论原则和规范

患者宋某，男，56岁，农民。因左小腿丹毒复发到某医院就诊，医生给他开了价格较贵的新抗生素，患者要求改用过去治疗有效而便宜的青霉素，为此，医生不耐烦地说：“是你说了算还是我说了算？难这我还会害你！”患者无奈，只好带着病痛的离去。对此，你的态度如何？

作为一门学科，医学伦理学有其构成学科体系的主要观点和基本理论、规范、范畴，它们都来源于医学实践，是从医学史的真实写照中抽象概括出来的。它们从医学实践中产生，同时又反过来指导医学实践，它们是医学伦理学体系的骨架和要素。

一、医学伦理学的基本理论

（一）功利论（Theory of consequentially）

1．概念

功利论是伦理学的重要理论，又被称为目的论或效果论，指判定人的行为在伦理上正误的标准是依据该行为的后果的一种伦理理论。它认为确定道德规范的目的是调整人们的利益，道德所规范的就是人们之间的利益关系，以使道德行为取得好的行为结果。

2．功利论的类型

功利论可分为行为功利论和规则功利论：行为功利论将效用原则直接应用于特定的行为，把行为的价值是否带来有效用的后果作为判定人的行为在伦理上正误的标准。规则功利论认为判定行为的对错要看其是否符合规则，而规则应带来正效用，或正效用大于负效用。规则又可分为积极的规则或要求（如“信守诺言”）和消极的规则或禁令（如“不许偷盗”）。

功利论又可分为一元功利论和多元功利：边沁和密尔认为效用就是指快乐（幸福）或痛苦（不幸），所以，他们的功利论是一元价值（功利）的，或被称为快乐功利主义。但许多人认为将效用仅仅归结为快乐或痛苦，这是不完善的，效用也应该包括友谊、爱情、物资利好、健康等等，这种观点被称为多元价值论或多元功利主义。

3．对功利论的评析

（1）关于功利论中的快乐标准。

快乐功利论所说的行为的效用是以该行为能不能带来快乐为标准，能给别人带来快乐的就是利他主义的功利论；否则，就是利己主义的功利论；损人不利己则另当别论。功利论的决策程序是：首先罗列一切可供选择的办法，然后计算每一种办法的后果，对自己和别人产生了多少幸福（快乐）和不幸（痛苦），最后比较这些后果，找出导致最大量幸福（快乐）和最小不幸（痛苦）的办法。按照功利主义的观点，例如杀人那样的行为本身在伦理上不一定是错的，错在后果，如果杀某个人给社会带来的不幸少于不杀这个人，那么杀某个人就是对的。再例如若医生可以给临终病人实施安乐死，只要它使临终病人感到舒服，不那么痛苦，就是对的、好的。

（2）行为功利论在实践中的理论难题。

实践中，行为功利论有理论上的困难。例如一个人杀了人，不留丝毫痕迹，结果这个人未遭逮捕和惩罚，另一个人杀了人则被捕判了刑。一般认为两者都有罪，而按照行为功利论的观点，前者带来的不幸要比后者带来的少。但按常识的伦理判断，前者比后者更坏。而规则功利论可以摆脱行为功利论的困难。若按规则功利论的观点，则认为这两者都有罪，因为他们都破坏了“我们应该尊重他人的生命”的规则，而破坏这条规则会带来极大的负效用。再如我们能不能杀掉一个身体健康、智商只有20的青年，并将它的器官移植给5个分别因心脏、肺脏、肝脏、右肾、左肾衰竭的对国家已经做出巨大贡献的院士？按照功利论的算法其效用肯定大，此事可以干，但直觉告诉我们不能这样做。当然，也可以这样说，杀掉一个残疾人带来的负效用会大大小于救活五个院士的正效用。但这种结果是难以计算出来的。若按照道义论的观点，则可以说这样做就破坏了“不能杀死无辜的人”这一规则，这一规则的破坏可带来严重的、具有深远意义的负效用。

（3）规则功利论在实践中的理论难题。

关于规则功利论，规则有没有例外？即某一行为破坏了正确的伦理学规则，但它却是合乎伦理的。这里有两种情况：①当两条规则发生冲突时，就必须使一条规则成为例外。例如日本侵略军来搜查抗日志士藏在何处，“防止伤害无辜的人”与“讲真话”这两条规则发生矛盾，但遵循第一条规则更为重要；②在特定情况下，例外的后果比遵循规则好。例如一家快要饿死的穷人捡到一个百万富翁的大钱包，难道饿死一家人的不幸不比你捡了钱包不还而使百万富翁感到的不幸更大？

事实上，在实践中我们广泛应用功利论来评价我们的行为，成本／效益分析、风险／效益评估等的发展和应用都体现了这一点。例如医生抢救一个重病的孕妇的生命，在要救孕妇的命就不得不牺牲胎儿的生命时，通常是要大人而舍弃小孩，“留得青山在，不愁没柴烧”。在这一难题中做出选择是困难的，人们又称这种选择为“悲剧性选择”，因为，任何一种选择都会有一定消极后果，于是人们只能“两害相比较择其轻”。对效用主义或功利论的批评主要集中在两个方面：一是后果或效用难以定量和计算，也难以预测。种种不同的后果和效用如何能还原为一个单位进行计算呢？也几乎是不可能的。二是有可能导致社会不公正。如果我们选择一个我们认为能导致“最大多数最大幸福”的行为，那么对没有从这种行为中得益的处于弱势地位的少数人就是不公正的了。例如我们说现行生育政策能给大多数人带来福利，那么对少数人实施这个政策而受的损失应该怎么办呢？此时我们必须考虑公正原则，对这些少数人给予必要的补偿。这说明，虽然功利论是我们广泛应用的理论，但也要看到和避免其中的不足之处。

（二）道义论（Deontology）

1．概念

道义论是关于道德义务和责任的理论体系，又被称为非结果论或义务论。它以道德义务和责任为中心，研究和探讨人应该做什么，不应该做什么，即人应该遵守怎样的道德规范，并对人的行为动机和意向进行研究，以保证人的行为合乎道德。道义论对一个行为正、误的评价不在于诉诸行为的后果，而在于规定伦理道德的原则或规则，而有些原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的。比较极端的道义论认为伦理评价与行为后果无关，评价一个行为的对、错，要看它是否符合规定了义务的伦理道德原则与规范；不那么极端的道义论认为行为的对、错，只是部分与行为的后果有关。

2．道义论的类型及其理论的基本原则

道义论可以分为行为道义论和（Act deontology）规则道义论（Rule deontology）。所谓行为道义论，是说不一定有什么规则，只要行为本身是合乎道德的，那么行为就是正当的。规则道义论是说行为遵循的规则必须是合乎道德的，否则便不是道德的。

道义论最大代表是康德（Kant）。康德伦理学理论的基本原则是绝对至上命令。绝对至上命令有两种形式：

（1）一个行为在伦理上是对的，当且仅当这个行为准则可以普遍化。例如自杀这个行为不可能是对的，因为它不能普遍化，即使它对某个特定的个人可能是个比较好的选择。

（2）一个行为在伦理上是对的，当且仅当行为者在完成这个行为时不把任何人或物仅当作手段。因为人有尊严、“人为贵”，人不能像对待汽车、花草一样“利用”人。康德认为这两条原则是绝对的，无论行为后果如何。

3．道义论的观点

（1）道义论的基本观点。

道义论认为体现在伦理原则或规则中的我们对他人的义务来自一些特殊的关系，如亲子关系、医患关系。在这种关系中一方对对方负有义务，这些义务来自效用或后果，而道义论也认为功利主义没有考虑过去行为会造成今天的义务。如果一个人签了约，他就有义务践约，不管后果如何。如果医生伤害了患者，后者就应该得到赔偿，不管后果如何。

例如在偏僻山区搞基因与疾病关系调查时，有的遗传学家主张不必做什么知情同意，农民也搞不懂什么DNA，向他们说明情况是白费口舌。告诉农民查肝炎就行，这样工作效率高，研究项目很快完成，其结果对全人类有利，对这些山区农民也有利。这是功利论的思考方式。但另一些遗传学家认为不能这样做，即使我们工作做得慢一点，甚至不能完成，我们也应花费充分时间向农民交代清楚，因为知情原则是必要的，是丝毫不能马虎的。这就是道义论的重要观点。

道义论坚持行为动机的重要性，他们认为一个人的动机本身不能根据行为后果来判断。例如有人从事医疗是为了治病救人，道义论认为即使在医疗中出现一些问题，也应受到表扬；而功利论认为由于出现一些问题，说明他的行为有错。如果一个人为了名利从事医疗，但取得了成就，道义论认为由于他动机不好，不应发奖，还应批评他的动机；而功利论认为，即使动机不好，只要获得成果，就应给他发奖。这是道义论的另一重要观点。

（2）行为道义论和规则道义论的主要观点。

行为道义论认为，个人无需伦理规则就能直接把握应该做什么，具体讲，唯有良心、直觉和信念能最后决定做什么。但是什么是一个人的良心、直觉和信念呢，如何保证这些都达到一个人应该做什么的伦理判断呢？行为道义论难以解决这个问题。而规则道义论认为，判定行为的正、误，要视它是否符合伦理原则或规范。这些原则与规范的指引作用远比过去的经验重要。规则道义论也分一元规则道义论和多元规则道义论。一元论认为只有一条基本的伦理原则，即你要善待病人，正如你希望别人善待你一样，其他原则都是从这条基本原则衍生出来的。而多元论认为行为道义论有许多优点，而规则道义论有利于决策。人们可以根据明确表明的伦理原则做出决策，但根据模糊的多义的良心、直觉和信念，就很难有效地做出决策。规则道义论便于不同学科之间的合作和信任，因此他们虽然专业不同，但对为数不多的伦理原则容易有共同语言，但不同专业的良心、直觉和信念可就大相径庭了，这很像“聋子与瞎子”之间的对话。

4．医学道义论

医学道义论是规范医学伦理学的理论体系，它以医德义务和责任为中心，研究和探讨医务人员应该做什么，不应该做什么，即医务人员应该遵守怎样的医学道德规范，并对医务人员的行为动机和意向进行研究，以保证医务人员的行为合乎道德。医学道义论在医学伦理学中占有重要地位，它非常明确地提出对医学界的道德要求，有利于医务人员明确自己的职业责任，非常直接地明确自己应该作什么，不应该作什么，一个合乎道德的医务人员应该遵循哪些医学道德规范，直接明了，便于把握，对医学界的医学行为具有道德指导意义。

人们曾经以“医德义务”为中心建构自己的医学伦理体系，但仅仅依靠医学道义论建构医学伦理学体系，就显示出其局限性。医学道义论注重提出社会医学道德要求，但认为这些道德要求是绝对的，而往往不管行为的结果对社会、对病人、对自己是祸还是福，其精神实质一言蔽之，就是“即使天塌下来，也要行‘正义’之事”。不注重这些道德要求是怎样提出、形成、论证和研究，不注重这些规范在丰富复杂的现实医学实际中的灵活运用。尤其是当今，在进行医学伦理决策的时候，所依据的道德规范（医德义务）之间本身会发生矛盾；在对许多医学行为进行道德评价的时候，已有的道德规范（医德义务）之间本身发生矛盾。此时医学道义论的缺陷就暴露得更加突出。

（三）医学美德论

1．概述

美德论是美德伦理学的理论体系，又被称为德行论或品德论。它以品德、美德和行为者为中心，研究和探讨人应该成为一个什么样的人，有道德的人是什么样的人，人应该具有什么样的品德或品格。

医学美德论是传统的医德学的理论，它以医学品德、医学美德和医务人员为中心，研究和探讨医务人员应该成为一个什么样的人，有道德的医务人员是什么样的人，医务人员应该具有什么样的品德或品格。

2．医学美德论的内容

在批判地继承古今中外医德品质的基础上，人们形成了在当今社会和医学背景之下的优良医学美德。在这里我们主要阐述五个方面的内容：仁慈、诚挚、严谨、公正和节操。

（1）仁慈。

仁慈，就是仁爱慈善，具体说来就是医务人员具有人道精神的品德。医务人员是仁慈的化身，仁慈是医务人员的人格特征，仁慈最能体现医学人道主义思想和道德要求，仁慈是长期一贯遵守“医学人道”道德要求所形成的医德品质。

（2）诚挚。

诚挚，就是医务人员具有的坚持真理、忠诚医学科学、诚心诚意对待病人的品德。

（3）严谨。

严谨就是医务人员具有的对待医学和医术严肃谨慎的品德。

（4）公正。

公正就是医务人员具有的公平合理地协调医学伦理关系的品德。具体地讲，主要是具有的按照社会医学道德要求合情合理地对待服务对象、人己关系、公私关系的品德。

（5）节操。

节操是医务人员扬善抑恶、坚定遵循医学道德规范的品德。

在医学史上，涌现出许多“富贵不能淫、贫富不能移、威武不能屈”的具有节操的医德典范。如三国时期的名医华佗，不为权贵所屈服，一心为民除疾，宁死不屈；宋代名医何澄医不贪色；明代名医严乐善见利思义，坚决制止利用医学害人。

张皋《医说论》记载，宋代何澄为人疗病，被人妻引入密室告之：家业典当殆尽，无以供汤药之资，愿以身相许。澄正色曰：娘子何以此言，切勿以此相污！当为调治取效。可谓“君子慎独，不欺暗室”。

医务人员的完美人格应当是德才兼备：一方面，具有精湛的医术，另一方面，具有高尚的医德。“大医精诚”、“医乃仁术”，古人早已认识到这一点。医学美德论为医学界提出的优良美德的德目，就成为医务人员医德修养的目标和方向。医学美德论有利于医务人员塑造自己的完美人格。

医学美德论是医学伦理学理论的重要组成部分，但仅仅反映美德医学伦理，它是医学伦理学发展的初始的知识积累阶段，人们首先认识到的是医学美德这样直观的具体的医学道德现象，并对此进行了理论概括。但是，如上所述，医学道德规范是医学美德的前提和基础，对人类医学道德需要进一步认识，需要对医学美德背后的医学道德规范进行揭示和研究，研究医学道德规范的内容，并使之发挥作用。

3．医学美德论、医学道义论（义务论）和医学功利论之间的关系

医学美德论是有关医学美德（医德品质）的理论体系；医学道义论是关于医学界道德义务和责任（这些义务和责任是绝对的）的理论；医学功利论是以医学行为后果作为医学行为道德与否标准的理论。人们往往过分强调绝对地从某一理论出发，阐述其医学伦理思想，建构其医学伦理学体系。实际上，三个理论是医学伦理学的有机组成部分，共同构成医学伦理学的完整体系。

医学美德论揭示了医学界应该养成良好医学品德，使医务人员养成良好的医学品德，是医学伦理学的归宿。但良好医学品德养成的前提，是社会制定了良好的令医学界认可的医学道德规范，医务人员自觉遵循这些，并一贯地按照这些道德规范去实践，以致于养成一种习惯，就形成了心理自我——医学品德。因此，仅仅由医学美德论不能独立成为医学伦理学的完整体系，医学伦理学必须有“提出医学道德规范”的理论——医学道义论。

医学道义论通过“义务和责任”的形式提出医学界的医学道德规范——医学道德原则和规则，这些规范反映了人类对道德生活的认识，为人们解决医学道德难题提供依据。医学道义论的意义在于非常明确地提出医务人员遵循的医学道德规范的内容，使医务人员每一次医学行为都能够有“矩”可循，不必在每次行为前都要重新思考、确定“应该怎样做？”的规范问题，大大提高了医学道德行为的效率。可见，医学道义论也与医学美德论一样，不能独立成为医学伦理学完整体系，医学伦理学必须有“确定、论证、辩护医学义务——医学道德规范——医学道德原则和准则”的理论——医学功利论。

医学功利论把“医学行为后果的效用”，作为制定医学道德规范的依据和判断具体医学行为道德与否的标准。医学道德是社会制定的，其目的在于规范人们医学伦理行为的，使人们的医学伦理行为产生好的功利。

所以，最根本的医学伦理学理论是医学功利论；根据医学功利论证、辩护医学道义论提出的医学道德规范；医务人员一贯地遵循医学道德规范，以致于形成心理自我，就是医学美德论的内容——医学品德。

（四）生命论

1．生命神圣论

生命神圣论是认为人的生命具有最高道德价值的伦理观，认为人的生命是神圣不可侵犯、至高无上、极其重要的。在人类社会早期，人们意识到生存的艰难，产生了生命极其宝贵的生命神圣思想。生命对于人是第一重要的，生命与世界上的其他事物相比具有至高无上性，离开了生命，世界上万事万物就失去了存在的意义。

生命神圣论是医学科学和医学职业产生的基础。生命宝贵，所以当生命受到伤害、受到疾病折磨的时候，就需要一种学问予以研究和解决，就需要有一种职业、一部分人专门为这些受到伤害和疾病折磨的人们提供帮助。这门学问就是医学，这种职业就是医疗卫生职业，这些专业人员就是医务人员。生命神圣思想，激励人们探索生命的奥秘，发现诊治疾病的新方法，建立维护人类健康的完善医疗卫生制度，也大大促进医学科学的发展和医疗技术的进步。

生命神圣论有其局限性，缺乏辨证性。无论从历史上，还是在现实生活中，都不难发现人的生命并不是绝对神圣不可侵犯的。生命神圣论在现实中导致大量医学伦理难题。比如：能否控制人口数量；能否实施生育控制措施；能否停止对病人的抢救；能否对生命进行研究；能否摘取人体器官进行移植等等。

2．生命质量论和生命价值论

（1）生命质量论。

所谓生命质量论，是指根据人的自然素质的优劣，而采取不同对待的生命伦理观。“生命质量”有三种层次：主要质量、根本质量和操作质量。主要质量指个体生命的身体或智力状态。根据这一生命质量标准，生命质量论认为，诸如严重的先天心脏畸形和无脑儿，其主要质量已经非常低，因此，已经没有必要进行生命维持。根本质量是与他人在社会和道德上相互作用上的生命的意义和目的。根据这一生命质量标准，生命质量论认为，诸如极度痛苦的晚期肿瘤病人、不可逆的昏迷病人已经失去了与他人在社会和道德上的关系，失去了生命的意义和目的，因此，已经没有必要进行生命维持。操作质量是利用智商或诊断学的标准来测定智力和生理状况。根据这一生命质量标准，有的生命质量论者认为，智商高于140的人是高生命质量的天才，智商在70以下的人属于心理缺陷，智商在30以下者是智力缺陷较为严重的人，智商在20以下的就不算是人。

（2）生命价值论。

所谓生命价值论，是指根据生命对自身和他人、社会的效用如何，而采取不同对待的生命伦理观。“生命价值”有三种分类方式：①根据生命价值主体的不同，生命价值分为内在价值和外在价值：内在价值就是生命具有的对自身具有的效用；外在价值就是生命具有的对他人、社会的效用；②根据生命价值是否已经体现出来，生命价值分为现实的生命价值（现实价值）和潜在的生命价值（潜在价值）：现实价值指已经显现出生命对自身、他人和社会具有效用；潜在价值指生命目前尚未显现、将来才能显现出对自身、他人和社会的效用；③根据生命价值的性质，生命价值分为正生命价值、负生命价值和零生命价值：正生命价值是指生命有利于自身、他人和社会的效用的实现，即对自身、他人和社会有积极效用；负生命价值是指生命有害于自身、他人和社会的效用的实现，即对自身、他人和社会有消极效用；零生命价值（无生命价值）是指生命无利无害于自身、他人和社会的效用的实现，即对自身、他人和社会既没有积极效用又没有消极效用。

在生命神圣论的基础上，人们提出了生命质量论和生命价值论，形成了人类对自身生命的完善认识——生命神圣、质量、价值论。所谓生命神圣、质量、价值论，是指人的生命是极其宝贵的、具有一定的质量、能够创造价值。所以，人类应该珍重、救治、完善自身生命，但在一定的条件下，可以根据其生命质量和价值，采取相应的措施分别对待。

（五）公益论及公正论

1．含义

从医学的角度看，公益论（Theory of public interest）就是一种强调以社会公众利益为原则，是社会公益与个人健康利益相统一的医学伦理理论。公正论（Theory of justice）是一种强调医疗卫生领域内体现公平对待、均衡、效益等的医学伦理理论。

2．公益论及公正论的产生之历史背景

公益论与公正论是20世纪以来，现代医学及医患关系发生的深刻变化在医学伦理理论上表现出的必然结果，其产生的历史原因是：

（1）是医学社会化趋势的必然结果。20世纪以来，社会形成了庞大的医疗体系，医学的服务对象也由个体扩展到社会及人群，医学越来越社会化。医德关系也从单纯的医患关系、医际关系扩展到包括医务人员在内的医疗部门与社会的关系。而对这些变化，单纯的道义论已显得无能为力。特别是在调整与社会整体利益和长远利益的关系时，如何选择正确的行为，这是传统医学伦理理论回答不好的。此时，新的医学伦理理论就产生了。

（2）是为了解决现代医疗的道德冲突的必然结果。生命质量与价值论的产生并与道义论互补，为解决现代医疗道德冲突提供了理论武器，但它仍然不是万能的。在医学日趋社会化、医学社会价值越来越大、涉及群体及社会利益越来越大和越来越深刻时，公益及公正问题就突出来了，而这类矛盾单靠生命质量与价值论是解决不好的。而且，就是在医学活动中，生命质量及价值的精神的贯彻和实施，也需要解决社会公益与个人利益，以及两者与社会公正的关系问题；卫生决策、卫生资源的宏观及微观分配、临床价值与预防价值的平衡、人类当前利益与长远利益的平衡都凸现出来。这些问题都需要新的理论来加以解决，公益及公正论的出现就是必然的。

3．公益论与公正论的主要内容

（1）公益论的主要内容：

①兼容观。我国医疗卫生工作的根本目的有两个：一是满足广大人民群众日益增长的健康和保健需要；二是提高全社会，即中华民族的整体健康水平。而这两种目标没有根本的矛盾冲突。公益论主张社会和集体公益与个人利益相统一，三者兼容，以人为本。

②兼顾观。该观点认为，任何医疗行为都应当兼顾到社会、集体、个人的利益。当三者发生冲突时，如果冲突不是以“非此即彼”的形式导致排斥性利益冲突，那么社会、集体无权作出否定个人正当利益的抉择，应尽量满足和实现个人利益。当冲突是以排斥方式产生时，应当从整体利益出发，贯彻社会优先的原则。个人无权损害社会、集体利益。

③社会效益观。医疗卫生服务的效果好坏、大小，是通过医疗服务的经济效益和社会效益体现出来的。经济效益与社会效益是辩证统一的关系。公益论强调在医疗服务中，坚持经济效益与社会效益并重、社会效益优先的原则。

（2）公正论的主要内容：

①坚持按照道义论的基本精神，从最高意义上肯定人人享有健康的基本权利，主张人人平等。这样可以避免造成政策上对人群中某些个体的歧视，把握具体分配的合理性。

②在具体分配（资源和利益的分配）时，按照需要来处理分配，相同需要相同处理和对待，不同需要不同处理，即坚持合理差等享权的原则。“人人平等”不等于“人人平均”。合理的差等分配是按照需要来进行的，可以有效的防止浪费，提高资源的使用效益，这才是真正的相对公正。

③福利性与商品性相结合的原则。公正分配资源不等于无偿分配资源。我国还处于小康前阶段，除国家财政支持卫生事业外，还要求医业谋求自身发展。国家财力重点保障国民基本医疗，公民从经济角度上也应当为医疗发展承担一定义务。这并不与公正论相矛盾，而是相容的。

4．对公益、公正论的评析

最近20多年来，公益、公正论的主要代表是罗尔斯（Rawls）。他指出，只关心社会总体效用的功利论不关心效用在个人之间的分布，即效用最大化所产生的社会分配，可造成对应该得到保证的基本个人自由和权利的破坏。基于此，罗尔斯提出了若干非功利论的公正原则。但罗尔斯反对极端平均主义，他指出，不平等分配不是唯一的道德原则。如果不平等使每一个人比原来的平等更好，这种不平等就是好的，只要他们与平等自由和公平机会一致。罗尔斯的公正原理、原则同样也适用于医学领域。

二、医学伦理学的基本原则

医学伦理学基本原则是指医学的最基础道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德依据，贯穿在医学道德体系的始终，是统帅一系列医学伦理准则的基本原则。

当前，比彻姆和查尔瑞斯在《生物医学伦理学原则》中提出的“行善、不伤害、公正与尊重自主”四条原则，是被国际广泛接受推广的最核心的医学伦理学基本原则。

（一）行善原则

行善原则是医学伦理学的根本规范、最高原则。

1．行善原则概述

“行善”按字义解释是仁慈或做善事。行善原则是指医护人员对病人实行仁慈、善良和有利的行为。此原则看似简单，却不易执行，因为利益与伤害经常交织在一起、仔细评估、分析利益与伤害之后的净额，然后慎重地做伦理决策，避免因决策错误造成对病人之伤害。医护人员在运用行善原则时，亦应注意如何使行善远超过对第三者之伤害。所谓行善原则，就是要求医学界的医学行为符合善的医学道德目的。

2．行善原则的基本要求：(www.daowen.com)

（1）树立全面利益观（客观利益和主观利益）。

（2）提供最优化服务，努力使病人受益。

（3）努力预防或减少难以避免的伤害。

（4）对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策。

（5）坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会健康公益有机统一起来。

3．遵循行善原则的意义

行善原则调整的是整个医学界医学行为引起的一切伦理关系，它是医学伦理学总的根本的道德原则，具有管辖全面、贯彻始终、纲举目张的纲领统帅性，而其他原则是它的派生和延伸。这里特别指出何时可停止行善？为病人提供医疗照顾是医护人员的责任，但我们试想这样的情况：如果尽可能做所有事情以维持一永久性昏迷病人的生命，将对谁有益处？这个问题使我们联想到何时医护人员可停止行善的问题。当治疗徒劳无益，或负担远多于收益时，医护人员是否可停止治疗？对此，我国尚无具体规定，多数依家属的意见而定。1973年美国医学会认为医师有停止治疗病人的权利，这说明医生在这个问题上有一定的自主性，但需符合下列三个条件：病人的生命需靠非常性的方法维持；病人已被证实是生物性死亡；病人以及（或是）家属同意。

我国临床实际情况多受经济因素制约，即便医护人员想为病人行善，尤其对那些继续治疗有很大的希望的病人，希望家属能继续治，但可能因为经济的原因，家庭无法支付费用，医护人员只能停止行善，否则科室的经济效益受到影响，继而影响到医护人员自己的利益。现实中也存在患者不想治，但家属本着尽孝或其他原因，不惜－切代价治疗的情况。如果治疗后好转的希望大，倒也未尝不可，但对那些治疗后患者更痛苦，只是延长了生命时间的情况，医护人员往往也无法违背家属的意愿，即使知道这样做对病人不是在行善。其实从社会公正角度说，这是制度问题引起的不公正，需要国家对医疗制度进行改革，不要让医护人员陷于这种非技术和非伦理的矛盾之中。

（二）不伤害原则

1．不伤害原则概述

所谓不伤害指不使病人的身体、心灵或精神受到伤害，包括不可杀害在内。不伤害原则也可称无伤原则。就是要求医护人员医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害，不做伤害病人的事，如造成病人疼痛或能力的丧失、剥夺病人自由或机会等事宜。不伤害原则也包括不对他人施加伤害，特别是无能力保护自己的人，如精神病患者、智障者、昏迷的病人、幼童或老年入等。不伤害除指不伤害他人，亦指不将他人置于可能受伤害的危险情况中。

不伤害原则不是绝对的，这是因为医疗技术本身存在两重性。不伤害原则中有一个概念，叫做双重效应，系指某一个行动的有害效应并不是直接的、有意的效应，而是间接的、可预见的。在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的。这是因为很多检查、治疗和护理措施，即使符合适应症，大多也会给病人带来生理上或心理上的伤害。如肿瘤的化疗，既能抑制肿瘤，又对造血和免疫系统有不良影响，但其目的是使病人获得较多的益处或预防较大的伤害。又如当妊娠危及胎儿母亲的生命时、可允许人工流产或引产，这种挽救母亲的生命是直接的、有意的效应，而胎儿死亡是间接的、可预见的效应。再如，面对一位肺癌晚期、呼吸缓慢、疼痛的病人，此时减轻病人的痛苦是首要的职责。但若想减轻病人疼痛，医务人员应给予注射止痛剂，如吗啡，但吗啡会产生抑制呼吸的作用。在这种情况下，给予病人止痛剂是出于善意且希望产生好的结果（减轻病人的疼痛）。因而对此肺癌晚期病人而言，给予注射吗啡达到止痛之目的，按双重效应原则可判断为是合乎道德的行为。

医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。符合下列四种情况时，其所引起的伤害在道德上可接受：①行动本身必须是善意的，或至少是应是无所谓道德或不道德；②行动者必须仅希望好的结果而非坏的结果，坏的结果也许可事先预知且被许可不是故意的；③坏的结果并非是达成好的结果之手段，且好的与坏的结果系出自同一行动所产生的；④在一行动的好与坏的结果间，应有一适当的平衡点，即好的结果应多于坏的结果。

2．不伤害原则的基本要求

不伤害原则的基本要求是指对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则。不伤害原则对医方的要求是：①强化以患者为中心的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害；②恪尽职守，千方百计防范无意但却可知的伤害以及意外伤害的出现，不给患者造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失；③正确处理审慎与胆识的关系，经过风险／治疗、伤害／受益的比较评价，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把不可避免但可控伤害控制在最低限度之内。

不伤害原则对医方的实践具体要求有：①不滥施辅助检查。不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查；②不滥用药物。在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害；③不滥施手术。医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。

3．遵循不伤害原则的意义

不伤害原则是善待病人的基本体现，同样成为应该如何对待病人的其它伦理原则的前提和基础。

（三）公正原则

行善原则要求平等合理分配卫生资源，使每一个社会公众得到平等合理的医学对待，这就是公正原则的要求。

1．公正原则概述

一般意义的公正，就是“等利（害）交换的行为”，“等利（害）交换”是衡量一切行为是否公正的原则。

根据公正行为交换的对象分为分配公正和报复公正：前者等利交换，后者是等害交换；根据公正行为的性质分为根本公正和非根本公正：前者是权利和义务相交换的公正，后者是非权利和义务交换的公正；根据行为者的性质分为个人公正和社会公正：前者是个人为行为主体的公正，后者是社会为行为主体的公正。

每个人因为对社会的最基本贡献完全相等——每个人一生下来都同样是缔结、创造社会的一个股东——而应该完全相等地享有基本权利（基本权利完全平等），即形式公正；每个人因为具体贡献的不平等而应该享有相应不平等的非基本权利，但比例应该完全相等（非基本权利比例平等），即内容公正。

所谓公正原则，就是要求医学界平等合理地分配卫生资源。这包括两个涵义：一是完全平等——健康权、医疗保健权是基本的人权，根据“基本权利完全平等”的公正原则，对于医疗卫生保健权完全平等的是初级卫生保健领域，即“人人享有初级卫生保健”；二是合理差等——目前，人们认为至少应该考虑以下因素：生命质量、需求的迫切程度、社会价值。

2．公正原则的基本要求

这里主要是指卫生资源分配上的公正，强调社会上的每一个人都具有平等享受卫生资源合理或公平分配的权利，而且对卫生资源的使用和分配，也具有参与决定的权利，具体说主要有以下几条基本要求：①底线保障；②机会平等；③贡献分配；④调剂分配。

3．遵循公正原则的意义

公正原则是医学界对行善原则的贯彻，是由医学界来协调服务对象之间的关系。

（四）尊重自主原则

1．尊重自主原则概述

尊重自主原则又可称尊重原则，狭义的尊重原则——医务人员尊重患者及其家属的独立而平等的人格与尊严。广义的尊重原则——除尊重患者人格外，还包括对患者自主性的尊重。

内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。

2．尊重自主原则的基本要求

一般要求有：

（1）尊重患者的人格权，主要包括了患者的生命权、健康权、肖像权、隐私权等。

（2）尊重患者的自主权，主要是指自主知情、自主同意、自主选择权等。

基本要求有：

（1）尊重人的自主性，即就自己的事情做出自我决定的能力。

（2）尊重自主性，就要尊重人的知情同意权利，贯彻知情同意原则。

（3）尊重人的隐私，履行保密义务。

（4）尊重人就要将人看作目的本身，不能将人仅仅当作手段。

（5）尊重人就保护脆弱人群。

尊重自主观念已经深入人心，但要在现实中，贯彻尊重自主原则确是非常复杂的。尊重病人的自主权，并没有降低医务人员的积极性和主动性，相反，给医务人员提出了更高的要求：医患之间对医疗信息把握的不对称性，决定着医务人员既要尊重病人的自主权，又不应该无所作为，这就要求为病人的自主选择提供充分条件，即：向病人详细解释病情；告诉病人治疗或不治疗会出现的情况；告诉病人各种可能的治疗方案；提出医务人员自己认为的最佳治疗方案；告诉病人要实施的治疗方案中的注意事项和如何配合治疗。

以下情形是医方做主的合理性情况，医生可以正确使用医疗干涉权。

（1）患者昏迷，病情十分危急，需要立即进行处置和抢救，来不及获取患者家属知情同意者。

（2）患者患“不治之症”，本人或其家属将治疗权全权授予医生。

（3）“无主”（身边没有任何人代行其自主权）患者需要急诊急救，而本人不能行使自主权。

（4）患者患有对他人、社会有危害的疾病而又有不合理要求和做法。

3．遵循尊重原则的意义

尊重自主原则从根本上体现和保障病人的健康权益，在理论上推进医学人道主义的深化和拓展，在实践上有利于各方面正当利益的合理兼顾和调节。

医学道德原则之间是相互联系的。在整个医学道德原则体系中，行善原则是最高的医学道德原则。行善原则、无伤原则和公正原则是善待病人（服务对象）的总原则。医学道德原则之间时常会发生矛盾和冲突。在各医学道德原则之间的冲突中，由于根本性的医学道德原则决定和产生其它非根本性的医学道德原则，一方面，根本性的和非根本性的医学道德原则之间发生冲突，应该首先考虑根本性的医学道德原则，来协调它们之间的矛盾；另一方面，通过根本性的医学道德原则可以调整相互之间不存在决定与被决定的医学道德原则之间的矛盾。

【案例】患者王某，男，76岁，离休干部。因与家人争吵过度激愤而突然昏迷，迅速送至某医院急诊。经医生检查仅有不规则的微弱心跳，瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝或消失，血压200／150mmHg，大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑溢血、中风昏迷。经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困难，各种反射几乎消失。

面对病人是否继续抢救，医护人员和家属有不同看法和意见。医生甲说：“只要病人有一口气就要尽职尽责，履行人道主义的义务。”医生乙说：“病情这么重，又是高龄，抢救仅是对家属的安慰。”医生丙说：“即使抢救过来，生活也不能自理，对家属和社会都是一个沉重的负担。”但是病人长女说：“老人苦了大半辈子，好不容易才有几年的好日子，若能抢救成功再过上几年好日子，作儿女的也是个安慰。”表示不惜一切代价地抢救，尽到孝心。儿子说：“有希望抢救过来固然很好，如果确实没有希望，也不必不惜一切代价地抢救。”并对医护人员抢救工作是否尽职尽责提出一些疑议。

分析：①医护人员履行了治病救人的职责，毫不懈怠地为这位高龄患者抢救了三天两夜，分明已尽到了责任。至于病情未见好转反而加重，这表明在现有医疗条件下，病情难以逆转；②哈佛大学医学院特设委员会提出了脑死亡标准即病人自主呼吸停止、无感受性和反应性、诱导反射消失、脑电波平坦、进入不可逆转的深度昏迷状态，并在24小时内反复测试结果无变化者，就可宣布死亡。这位患者基本符合上述标准。因此，医护人员如实告诉病人家属不能再改善其生命质量，取得家属知情同意，仅采取支持疗法或撤消救护措施而放弃对病人的抢救，是符合生命伦理学观点，因而也是道德的。但在谈话中应注意方式，切忌简单、生硬；③如果医护人员向病人家属讲明真实病情、表明态度后，而家属执意坚持继续抢救，医护人员仍应以认真负责的态度对待，因为人们的传统习俗和心理状态不是一朝一夕能改变的，需要长期努力。

三、社会主义医德的基本原则

社会主义医德的基本原则是指在社会主义社会中调节医务人员与患者、医务人员之间、医务人员与社会关系所必须遵守的根本指导原则，是衡量医务人员的个人行为和品质的最高的道德标准。社会主义医德原则的明确提出和确立，是我国社会主义医学伦理学理论建设上的一个重大突破，标志着医学伦理学整体建设开始了划时代的发展。

1981年，上海举行的全国第一次医德学术讨论会上首次明确提出了我国的社会主义医德原则，其表述为：“防病治病，救死扶伤，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。”为使表述内容更加科学严谨，突出医学服务特点，医学伦理学界经进一步研讨，在上世纪80年代中期把上述提法修改确定为：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”简而言之，现行医德原则就是社会主义医学人道主义。

社会主义医德原则包含着丰富的内容和深邃的思想。医学生应该克服望文生义及肤浅、片面的认识，真正领悟和努力践行社会主义医德原则的精神实质。

“防病治病”这一层次指明的是医学服务完整的医德责任，即无论医务人员在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单位属于何种服务性质，都必须肩负起防病与治病的医疗保健使命，尽管具体工作职责有种种差别，医德责任各有侧重点。这就要求医务人员克服狭医的传统义务论，形成由传统义务论与现代公益论整合而成的全新的医德义务观，从而能够正确认识和处理对病人个人、对健康人群、对生态环境、对每个社会成员全面健康需求等方面应尽的多重义务之间的关系，能够彻底实现医学目的。社会主义医德原则把全面的医德责任作为首要的内容，这是社会主义制度和现代医学发展等多因素综合作用的必然结果。社会主义卫生事业要为全体社会成员服务，就必须制定和实施“预防为主，防治结合”的方针，这反映到医德原则中就成为全方位的医德责任。同时，人类疾病谱和死亡谱的变化以及人类对生命和健康认识的深化，引导现代医学不断扩展其功能，涉及到与人的健康密切相关的诊断、治疗、护理、康复、预防、心理、行为、环境等所有方面。这样，大医学观就要求大医德义务观与之相适应。因此，在理论学习和医学实践中逐步树立现代大医德义务观，是非常重要的任务。

“救死扶伤”这一层次指明的是临床医学服务中的首要医德职责，即所有临床医务人员都应具有把患者的生命和健康放在第一位的理念，恪守为病人谋利益的信条。“救死扶伤是临床医务人员的天职”这一医德思想，可以说是古今中外医家的共识。我国医界从“医乃活人之术”出发，以“医之使之生”的涵义来命名医生，并以一代又一代医家的实践立下了“仁爱救人”的光辉医德传统。西医之父希波克拉底，以“为病家谋利益”和“不伤害”准则阐述着同一个伟大思想。而社会主义医德楷模白求恩、赵雪芳等，集救死扶伤的思想精华于一身，从理论与实践的结合上，对救死扶伤做出了最有分量、最为精彩的诠释。

“实行社会主义人道主义”这一层次是社会主义医德原则的基本内容，指明了协调医学人际关系的现实准则。社会主义医学人道主义集古今中外医学人道精神之大成。继承和超越了革命医学人道主义传统，是在医学实践中不断完善着的社会主义医德基本思想。与历史上的医学人道思想相比，它的最大特点是：关照最广大的人民群众，体现医学博爱和社会公正，已不再仅仅是空洞的一纸社会宣言，或者仅仅是个别先进医家孤独的努力，它正在逐步变成所有医务人员的角色要求、自觉行为和普遍的社会现实。社会主义医学人道主义在人类历史上第一次给予医学人道观念以鲜明的人民性，自觉地把人民大众视为健康利益关系中的主体，主张从有利于提高全民族健康素质出发去处理种种医学利益矛盾。我国政府所制定的卫生工作方针政策、医疗卫生资源分配原则、医学践务的根本宗旨以及当前进行卫生改革的指导思想等，都充分体现了社会主义医学人道主义思想。

“全心全意为人民身心健康服务”这一层次是社会主义医德原则中的最高层次，它指出了社会主义医德理想人格。为人民服务是社会主义道德的核心内容，为人民身心健康服务是社会主义医德的核心内容。无论学医，还是从医，都应该把帮助人民大众实现健康利益追求、维护人民大众健康权益作为自己终生为之奋斗的根本宗旨和价值目标。

社会主义医德原则的这四个层次是相互支撑、相互作用的，实践中应该全面掌握和彻底实现它。

四、医学伦理学的基本规范

（一）医学伦理规范的含义

医学伦理学规范是指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，医务人员在医疗实践活动中应遵守的行为标准或准则。医德规范是社会对医务人员的基本道德要求，是医学伦理学原则的具体体现和补充。

（二）医学伦理规范的形式和种类

多采用简明扼要，易于记忆、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词”、“法典”、“守则”等形式，有医德一般规范和医德特殊规范两种类型，由国家和医疗行政管理部门颁行。常见的戒律有：《黄帝内经》：“疏五过论”、“征四失论”、明代陈实功“五戒十要”中的“五戒”等；誓言（誓词）有：《希波克拉底誓言》、《中国医学生誓词》等；宣言有：《日内瓦宣言》、《赫尔辛基宣言》、《夏威夷宣言》、《医师宣言》等；法典（守则）有：《纽伦堡法典》、美国《病人权利法案》等。

（三）我国社会主义医学伦理规范的基本内容

我国社会主义医学伦理规范的基本内容包括：救死扶伤，忠于职守；钻研医术，精益求精；平等交往，一视同仁；举止端庄，语言文明；廉洁行医，遵纪守法；诚实守信，保守“医密”；互尊互学，团结协作。

附：1988年12月15日卫生部颁布《医务人员医德规范》

·救死扶伤，实行社会主义人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

·尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

·文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

·廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

·为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

·互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间的关系。

·严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

第三节　医学伦理实践

一、医德评价

（一）医学道德评价的涵义

医学道德评价是人们对医学伦理行为的道德价值的判断。这种判断包括对医学伦理行为的“认知评价”“情感评价”、“意志评价”：分别是对医学伦理行为的道德价值的认识、心理体验和意志反应。

（二）医学道德评价的依据

解决医疗行为善恶的客观标准问题对医德评价来说十分重要。但与此同时，我们还必须解决两个评价依据的问题即动机与效果、目的与手段两个问题。

1．医学行为动机和医学行为效果

（1）历史上两种典型理论：动机论和效果论。动机论，是认为道德评价只能看行为动机，只能以行为动机为依据的理论。动机论的代表主要是义务论者，如康德、布拉德雷、儒家以及基督教伦理学家们。效果论，是认为道德评价只能看行为效果，只能以行为效果为依据的理论。效果论的代表是功利主义者，如边沁、约翰·穆勒、西季威克、摩尔等。

（2）医学行为动机与效果之间的关系：两者是统一的，两者共同构成一个整体行为，两者在一定条件下可相互转化。两者又是对立的，两者的本质属性不同。医学行为动机是医学行为中的主观因素，是行为中的思想、意识、心理因素；而医学行为效果是医学行为中的客观因素，是实际的行为过程和行为结果。两者的善恶表现时常表现出不一致。由于医学行为受复杂的主、客观条件的影响，对于同一医学行为，有着好的医学动机，不一定出现好的医学效果；好的医学效果，不一定意味着有好的医学动机。

（3）依据医学行为动机和医学效果正确地进行医学道德评价。总体上，注重两者的统一性；对具体医学伦理行为进行道德评价时侧重效果；对医务人员的医德品质进行评价侧重动机；坚持长期的观点，对医务人员的医德品质进行公正评价。

2．医学行为手段和医学行为目的

（1）历史上两种典型理论：目的决定论和手段决定论。目的决定论认为评价人们行为的善恶，只需依据行为目的。手段决定论认为评价人们行为的善恶，只需依据行为手段。

（2）行为目的和手段之间的辩证关系。

医学行为是医务人员有意识地“为了什么”而进行的活动，由此可知，医学行为是由医学行为动机和医学行为目的组成。所谓医学行为目的，就是医务人员有意识地用来达到的医学行为结果；所谓医学行为手段，就是医务人员有意识地用来达到行为结果的行为过程。医学行为目的和手段之间存在着辩证统一关系。

①两者是统一的。一方面，医学行为目的和手段是相互联系、相互依存的。手段离不开目的，医务人员选择的任何手段，总是为了达到一定的目的；同样，目的也离不开手段，医务人员为了达到某种目的，离开了一定的手段就会变成了空洞的、无法实现的遐想。另一方面，医学行为目的和手段是相对的，相对于一定的行为，行为过程是手段，行为结果是目的；但在更大的行为中，包括上述行为手段和目的的整个行为，又是该更大行为的手段；②两者又是对立的。一方面，在具体的医学行为中，行为目的和手段总是确定的，手段是过程，目的是结果，不可混淆。另一方面，在具体行为中，医学行为目的和手段的善恶表现有时会不一致。

总体上，注意两者的统一性；医学行为目的合乎道德是医学行为合乎道德的必要条件。

（3）正确认识医学行为手段的道德性。

道德的医学行为有时需要“必要害”的手段，在实际工作中，还要求注意以下两点：首先，医务人员选择的医学手段应该是经过医学实践证明是最佳的。所谓“最佳的”，是指在当时的医学条件下，该诊治手段的效果是最好的；防治对象所付出的代价是最小的。其次，医务人员选择医学手段应该是实事求是。医务人员选择医学手段应该至少考虑当时的医学发展水平、医院和医务人员的设备和技术水平以及病人的疾病的性质诸要素，综合考虑、慎重选择。

（三）医德评价的作用

医德评价的作用主要有：对医疗行为的善恶起裁决作用；对医德行为起调节作用；对医务人员具有深刻的道德教育作用；对医学科技的发展起促进作用。

（四）医学道德评价的方式

医德评价是医德实践活动中的—个重要组成部分。医德评价有两种类型：一种是社会评价，即服务对象乃至整个社会的非自我评价，是医务行为当事人外的组织或个人通过各种形式对医务人员的职业行为进行善恶判断和表明倾向性态度。另一种是医学界的自我评价，即医务人员对自己的行为在内心深层进行善恶判断。社会评价即是名誉，自我评价就是良心。

1．良心和名誉概述

良心是医务人员进行自我道德评价的方式，名誉是医务人员对其他医务人员进行道德评价的方式。

（1）良心。

良心就是一种道德价值意识，而且是一种自我道德价值意识。良心是医务人员自身内部的道德评价，是自己对自己的医学伦理行为的道德价值的意识，简言之就是自我道德评价：这种心理活动如果是对自己的医学伦理行为所具有的正道德价值的肯定性评价，便叫做良心满足；如果是对自己的医学伦理行为所具有的负道德价值的否定性评价，便叫做良心谴责。

（2）名誉。

名誉就是非自我道德评价或外在道德评价。每个医务人员因名誉而在自己身上形成的心理体验，就是名誉心。这种心理活动如果是对医务人员的医学伦理行为所具有的正道德价值的肯定性评价，便叫做荣誉；如果是对医务人员的医学伦理行为所具有的负道德价值的否定性评价，便叫做舆论谴责。

良心与名誉之间存在着辨证统一关系。两者是对立的，又是统一的。

2．良心和名誉的形成

（1）良心的形成。

医务人员为什么会有良心？直接说来，在于每一个医务人员都或多或少地都有道德需要——遵守医学道德规范，从而做一个合乎道德的人，做一个好人的需要。

（2）名誉的形成。

名誉产生的内部根源，直接说来在于医务人员的社会性；最终说来在于名誉攸关自己最为根本的利害。

3．良心和名誉的作用

（1）良心发挥作用的机制。

需要是引发一切行为的原动力，一切行为都是为了满足某种需要。一个有良心的医务人员，如果看到自己的行为符合医学道德规范，便会因自己做一个好人的道德需要和目的得到满足、实现而感到快乐，沉浸在良心满足的喜悦之中；相反，如果看到自己的行为不符合医学道德规范，他的做一个好人的道德需要和目的就没有满足、实现而感到内疚，而且会遭受良心谴责。那么，良心是怎样在整个医学行为过程中，促使医务人员遵守道德呢？在医学行为前，良心具有选择检查作用；在医学行为中，良心具有监督和调整作用；在行为后，良心具有总结和反省作用。

（2）名誉发挥作用的机制。

一个医务人员如果遵守医学道德规范，他人就会因满足和实现了自己希望成为一个医德崇高和医术精湛的好评和赞许，医务人员也会因自己的极为深重的名誉心得到满足而体验到巨大的快乐；相反，一个医务人员如果违背医学道德规范，受到批评和社会舆论谴责，也会深深自责，身心感到巨大的痛苦。

（3）良心和名誉发挥作用后果的不同。

良心和名誉使医务人员遵守医学道德作用的后果可能不同，良心是一种没有负作用的力量，而名誉是一种有负作用的力量。

（五）医学道德评价的真假对错

1．医学道德评价的真假对错之概述

医学道德评价包括对医学伦理行为的“认知道德评价”“情感道德评价”“意志道德评价”。认知道德评价是对医学伦理行为的道德价值的认识；情感道德评价是对医学伦理行为的道德价值的心理体验；意志道德评价是对医学伦理行为的道德价值的意志反应。情感道德评价和意志道德评价只具有效用性，具有是否满足主体的需要或是否实现主体的目的问题，即对错问题；而认知道德评价不仅具有效用性，而且具有真理性，具有是否与客观实际相符的问题，即真假问题。

2．医学道德评价的真假对错之判断

医学道德评价的真假对错，一方面，取决于评价标准——所信奉的医学道德规范的对错；另一方面，取决于对评价对象——医务人员的行为事实的认识之真假。两者都是对的和真的，医学道德评价就是真的或对的；其中一条是错的或假的，医学道德评价必是假的或错的。

二、医学伦理决策与医学伦理困境

（一）医学伦理决策

1．决策

所谓决策（Decision－making），即抉择（choice），是根据行为的目标，拟订多个可行的方案，然后从中选出达到目标的最佳方案。

2．医学伦理决策

医学伦理决策是医务人员根据确定的医学行为目标，拟订多个诊疗方案，然后从中选出达到最佳诊疗效果的方案。根据决策的主体情况可分为个人决策（individual decision－making）和团体决策（group decision－making）。

（二）医学伦理困境

1．医学伦理困境的涵义和类型

医务人员在进行伦理决策时，如果出现两种或多种相互矛盾的行为方案，而每种行为方案都有合理的医学伦理理由，使医务人员行为决策发生了困难。这种两难或多难问题，就是医学伦理困境。医学伦理困境不仅仅是“两难”选择，而且可能是三难以上的“多难”选择。医学伦理困境不同于一般困境，也不同于一般伦理困境。

根据发生的领域，医学伦理困境主要包括医学科学研究中和医疗卫生实践中的医学伦理困境两类；根据医学伦理困境的性质可以分为具体和抽象的医学伦理困境两类。

2．引起医学伦理困境的具体原因

（1）生命科技的迅猛发展。

由于知识的增加，我们可以预测原来不可预测的行为后果，迫使我们做出道德决定。

（2）医学伦理观念的急剧变化。

随着社会的进步，人们的医学伦理观念发生了很大的变化，对于很多医学伦理问题看法的改变亦相当大，以至于甚至与过去的看法截然相反、相互矛盾，于是出现许多医学伦理难题。

（3）医学伦理理论的多样化。

一方面根据不同的医学伦理理论，会得出不同的结论，另一方面，根据不同的医学伦理原则，也会提出相反的观点。

（4）医疗卫生体制的不完善。

由于医疗卫生体制的不完善，在医疗卫生实践中就发生了大量的医学伦理难题。例如，旧的医疗保障体制已经不适应新的形势，新的医疗保障制度尚未建立，就发生了“见死不救”和“见死难救”的医学伦理难题。

（5）医学伦理文化的国际化和多元化。

由于各个国家和地区的社会政治、经济、思想、文化、宗教信仰等的差异，医学伦理文化又不同程度地呈现出多元化，一个国家、地区、民族的人们认为合乎道德的医学行为，另一国家、地区和民族的人们不一定认为是合乎道德的。

（6）传统医学文化对医务人员行为的影响。

中国传统中医的许多医德思想，如对病人仁慈、友好、一视同仁、诚挚，对医术严谨、精益求精，对自己严格要求、讲究节操等影响着今天的医学伦理学。重视传统医学美德，是古今中外医学界的共识。

（7）卫生法制建设的相对滞后。

从根本上，一个国家的法律与其主导伦理价值观是一致的，合法的一定是道德的，合乎道德的也一定会得到法律的保护。但道德既有“保守”的一面——对传统道德的继承，又有“超前”的一面——对于一些新问题，道德首先确立“应该怎么做”（但并没有上升到法律这种国家意志）。这样，在复杂的医疗卫生实践中，时常会发生矛盾和难题。

3．正确进行医学伦理决策的手段

把握基本的医学伦理知识；熟悉医学专业知识技能；了解病人及其家属的价值观；熟悉法律法规和政策；遵守规章制度；求助、参加医学伦理委员会；确立一定的医学伦理决策模式。

4．进行医学伦理决策的考虑因素。

进行医学伦理决策，至少应考虑以下因素：确定是否为伦理问题，并区分其伦理道德上与非伦理道德上的成分；取得与该情境有关的事实资料；列出各种可能可行的方案，并分析各种方案的优、缺点，或可能导致的结果；考虑各项基本伦理原则和伦理规范，并以此作为伦理决策的依据；依据个人判断或伦理委员会审议结果做伦理决策；依据所做的伦理决策采取行动；评价具体结果。

5．解决医学伦理困境的具体途径。

注重医学伦理教育，特别是对对医学生和医务人员的医德教育，使其树立高尚的道德情操和职业精神。加强卫生法制建设，加强医务工作者的法律意识，树立法制观念。努力确定伦理程序，明确伦理程序是解决伦理困境的切实有效手段方法。全面建立医学伦理委员会，成立专门的组织和人员进行医疗伦理困境和伦理决策的规范化管理；大力推进医疗卫生事业的改革和发展。

第四节　医学道德修养

一、医学道德修养的涵义

医学道德修养是指医务人员自觉遵守医学道德规范，将社会的医学道德规范要求转化为自己内在医德品质的活动。理解医学道德修养，应注意医学道德修养的目标和境界。道德意义上的境界，是指人们道德修养过程中所形成的高低不同的道德觉悟水平。医德境界是医务人员在医德修养过程中所形成的不同层次的医德觉悟水平。

医德境界的三种不同层次：大公无私的医德境界，是共产主义道德境界在医务领域的体现，是人类社会最高级的道德境界；先公后私的医德境界，是在社会主义条件下大多数医务人员所要达到的医德境界；自私自利的医德观，是自私自利道德行为在医务领域的表现，虽然具有这种医德观的医务人员为数不多，但影响极坏。

二、医学道德修养的意义

只有加强医德修养，才能使医德原则规范转化为医务人员的内心信念，才能树立科学的人生观，才能形成良好的医德医风。

三、医学道德修养的基本途径

医德境界的提高，并不是自发产生的，它必须遵循正确的途径，否则就会迷失方向，达不到修养的目的。医学道德修养的途径，是以辩证唯物主义认识论为指导，以马克思主义伦理学的科学原理为依据，自觉能动地进行改造主观世界的过程。

（一）医学道德教育

这里的医学道德教育，主要是指学校、医院及社会有关部门针对医学生或医务人员有计划、有组织、有系统、有目的地医学道德知识、医学道德规范以及良好医德品质的教育培养活动。理解医学道德教育，应注意以下三点：①医学道德教育的对象是医学生及医务人员；②医学道德教育的内容是一定社会的医学道德规范体系；③医学道德教育的特点是有目的性、有计划性、有组织性。有目的性是指医学道德教育的目的明确，即将社会的医学道德规范要求传授给医学界，并使医务人员真诚接受和遵循。有计划性是指有关教育主体进行的这种医学道德影响要制定一定的计划。有组织性是指教育主体的有组织性。

医德教育是引导和实施医学生和医务人员医德修养的重要渠道，医学生和医务人员应当认真学习社会主义医德理论的基本原则和规范，并将其转化为内在的医德信念、高尚的思想品质和道德行为，从而成长为德艺双馨的医务工作者。

（二）学习医德模范

从古至今，一代又一代的医务工作者以高尚的医德、精湛的医技、无私的奉献，奏响了一曲曲救死扶伤的颂歌，如古代的医圣先贤扁鹊、华佗、张仲景……现代的白求恩、林巧稚……当代的钟南山、华益慰……还有生活中无数的兢兢业业工作在医务岗位上的白衣战士，得到了人民群众的赞誉。这些都是广大医学生和医务人员学习的楷模，通过学习他们鲜明的医德理想人格和坚定的医德修养目标，我们应当以他们的言行和精神为榜样，努力提高自己的医德修养。

大医有魂——记著名医学专家华益慰

作为一名外科医生，在半个世纪的军医生涯中，他以高超的医术和崇高的医德享誉军旅内外。

1993年，42岁的克拉玛依油田工人刘树河被当地医院诊断为胃癌，靠朋友辗转介绍，他奔着华益慰来到了北京军区总医院。胃镜检查，必须马上手术。当时华益慰正在休假，刘树河的心悬了起来：那么有名的大专家，能为咱这个从新疆来的普通工人放弃休假吗？没想到，华益慰得知情况后随即赶到病房，微笑着拍了拍他的肩膀：“小伙子，别着急，马上给你做手术！”刘树河几乎愣住了。

手术非常成功。这位曾经当过兵的汉子萌生了与华主任终生交友的愿望，他想让更多的油田人获得同样的幸运。从此，华益慰的名字传遍了大油田，他成了克拉玛依人的好朋友。

华益慰对待病人，无论是将军还是士兵，干部还是农民，在他眼里一律平等。

1991年，河北省一位82岁的农民在肠梗阻手术后发生严重感染，跑了多家医院，都因风险太大不肯收治，当他被家人送到北京军区总医院时，已经奄奄一息。华益慰说：“风险的确大，但我们不能眼看着病人憋死啊！”那是一次异常艰难的手术，病人的肠子粘连得就像“坨了的面条”一样，每剥离一分都不容易。整整7个小时后，老人得救了。

出院那天，老人紧紧拉住华益慰的手：“大夫，是你救了我的命啊！不知怎么报答你，就让我给你磕个头吧！”华益慰急忙扶住他：“您能健康地回家，就是对我最好的报答了！”

对于家住唐山的农村姑娘王文亚来说，同样是华益慰给了她第二次生命。从6岁起，王文亚就患有小儿门脉高压症，多次因胃部大出血生命垂危，在当地医院先后做过两次手术、切除了脾脏，花费上万元，也未见起色。她20岁那年，再次犯病，鲜血吐了整整一脸盆，县城医院的医生摇摇头说：“准备后事吧。”悲伤欲绝的母亲横下心，要带女儿上北京大医院。乡亲们说：“去北京瞧病，还不得背上一书包的钱！”她想，那就去找解放军的医院，解放军最爱老百姓，兴许能少花点。

这个以玉米作为口粮的家庭东拼西凑了5 000元钱，来到北京军区总医院，找到了华益慰。经检查，王文亚的血色素只剩下3克，不具备手术条件。但华益慰望着病入膏肓的女孩，没有犹豫，立刻安排她住下来进行调养。

14年前的那次手术从早晨7点半一直进行到下午4点半。整整9个小时，华益慰滴水未进。在制订手术方案时，华益慰想到女孩已做过两次手术，为了避免给她增加新的刀痕，他选择从原有的刀口切进去。这大大增加了手术的难度，因为陈旧的刀痕处组织已经粘连，要一层一层地分离开。手术中，为了给这个农村家庭省些钱，他没有用省时省力但花费却要一两万元的吻合器，而是用手一针一线密密缝好。王文亚终于得救了。出院时结账全部费用不到3 000元。两年后，姑娘结婚生子，过上了幸福日子。

华益慰一生曾把多少病人从“死神”的手里夺回，已无法一一数清，留在许多人记忆中的是，他做一台手术拯救一个患者，收一个病人交一个朋友。

翻开华益慰的手术记录可以看到，95%是患者点名找他的，其中有的病人一家两代、三代都是华益慰做的手术，他们保持着几十年的友谊。对这位从医56年、手术几千例、从没出过一次事故的医生，病人们口口相传：“得了病，能让华主任治，那是福气！”

1998年，华益慰退休返聘为医院专家组成员，依然给病人看病，每年仍要做100多例手术。当他看到一些慕名而来的外地患者错过了他的门诊时间，他就利用早晚休息的时间在家里接待病人。

在医院里存放的关于华益慰的一份材料里，人们读到了他曾经说过的一段话：“做医生，没有一个到什么时候就不能做了，除非你是身体顶不住了，才能停下来。否则，总要做这个事，这就是医生的天职。”

这段朴素的话语，让人们感受到了他内心的阳光。一个以治病救人为天职的人，他的爱是发自灵魂的。正是这种炽热的爱，灿烂地燃烧了一生。

作为一个医生，华益慰有着良好的职业习惯：

——每天早晨上班，他总是提前半小时赶到，查看病房，准备医嘱；

——每次查房，他都稳稳地站在病床前，微笑着与病人交谈；

——冬天为病人查体，他总要先搓热双手、焐热听诊器；

——手术前，他会提前到手术室等候病人，帮助摆体位，让病人在麻醉前看到医生；

——手术中，他都要亲自开腹关腹，直到缝好最后一针；

——手术后，他总是和护士一起把病人抬上车，送回病房，交代注意事项；

——无论从哪里出差回来，他第一个要去的地方不是家，而是病房……

这些感人的细节，他坚持了一辈子。他常对医护人员说：“百姓是我们的衣食父母，医生应该用‘心’为病人治病，处处尊重他们，为他们着想。”

华益慰对病人发自内心的尊重，使得每一个病人第一眼见到他，都感觉到亲切：这是一个值得信赖的医生，是一个可以把生命托付的人。

75岁的张虎宝老人，2004年因为脑出血导致半身瘫痪失语，同时伴有严重的吞咽障碍。老伴带着他走了几家医院，最后来到北京军区总医院，华益慰决定为他做肠造瘘术。手术前，华益慰一天三次到他的病床前看望，反复向他讲解这个手术大致的步骤方法，直到病人终于明白点头同意；手术后，华益慰仍然是一天三次到他的病床前，与他说话，交代注意事项。

一直陪伴在旁的老伴感动得落泪了：“走了这么多地儿，都是例行公事的查体，从没人跟他打招呼，只有华主任把老张当成有血有肉的人！”

最终，华益慰成为张虎宝一家最亲近的人，手术后身体恢复中，他学会发的音是从“华”字开始的，说出的第一句话是“华主任好”。……

——摘自新华网通讯

孔娟：守护病患写大爱

32年的护士生涯，她遵医德、守宗旨、献真情，把爱心倾注在病人身上，直到生命最后一刻。2月20日，是孔娟32年护士经历中普通的一天，也是她在岗位上的最后一天。早上7时30分，离白班和夜班交班还有10分钟，孔娟走进办公室的第一件事情，就是掌握前一夜危重病人的情况。下午6时30分，在同事们的催促下，孔娟终于换下护士服下班了。然而，不到一个小时，她就被救护车送了回来——高血压引起脑出血，此后直至3月19日停止呼吸，孔娟再也没有醒来。

“我70多岁都治好了，娟子还不到50岁，怎么就走了呢？”亳州市退休教师高振英，去年6月患脑溢血住院，用老人的话说，孔护士长的护理比自己的孩子还细致。如今，高振英老人已经可以自由走动，病症一天好过一天。

根据科室老人多的特点，孔娟推出女儿式护理、感动性服务，把患者当成自己的父母对待。87岁的脑梗塞病人牛应龙，在住院仅10天后，就恢复出院了。“真心感谢孔护士长，她不是我的女儿却胜似女儿。”老人感激地说，喂饭、擦洗、聊天，没少给繁忙的孔娟添麻烦，可她每次都微笑着陪护老人。一个冬天的晚上，“120”送来一位醉酒后颅脑外伤的病人，孔娟在输液中发现患者烦躁乱语，血压下降，腹部膨隆明显，她即刻仔细检查，断定患者极可能发生内出血。她立刻向医生汇报并请外科会诊，最后患者被确诊为脾破裂，并立刻施行了脾切除术。由于发现及时，病人转危为安。

对待病人一丝不苟的服务态度，源于孔娟发自内心的爱。“神经内科的病人基本无法自理，护理工作是各科室中最繁重的。”护理部主任夏玲霞说，孔娟每天看似细微的工作，其实需要耗费大量精力和体力。为了提高护理质量，她积极学习新知识、新技能，还带领团队经常展开理论探讨和操作训炼，成功应用了“深静脉留置术”，为重症脑出血患者实施“亚低温治疗”及相关抢救措施。

——摘自安徽日报

（三）自励自省

首先，医务人员要树立做一个合乎医学道德人的愿望，能够不断地进行自省、内省，对自己的品行是否合乎医学道德进行自我检查，要能够自觉地进行自我批评。古人的“洁身”“省身”“正身”“澡身”等讲的都是自我激励和自我批评，实践证明，只有经常进行自我要求、自我批评，才能自觉地揭露矛盾，开展积极的思想斗争。因为，医德修养不可能在风平浪静中前行，善的、美的观念总是在同恶的、丑的观念的斗争中展现的。目前我国存在的医德医风存在的问题是不可回避的，问题在于我们如何去对待它，在于我们在医德修养的过程中能不能通过自我批评，自觉地坚决地对不良影响进行抵制。对医学生和医务人员来说，应当不断自励自省，进而一步一步地达到高尚的医德境界。

（四）躬行实践

医德修养必须与实践相结合。一方面，医德修养的内容来源于实践，只有在实践中，才能真正把握医德规范体系的要求，才能把这些要求同自己的主观实际结合起来，有的放矢的进行修养；另一方面，医德修养的结果即形成的道德品质只有在实践中不断地验证，才能知道自己的品行是否符合医德规范的要求，才能自觉地取长补短，达到不断提高的目的。因此，医学生和医务人员应当按照医学道德规范的要求而从事社会实践和医学行为，努力使自己的行为合乎医学道德要求。

（五）努力做到“慎独”

“慎独”，语出《礼记·中庸》：“莫见于隐，莫显于微，故君子慎其独也。”其意是当独自一人无别人监视时，也要高度自觉，按照一定的道德规范行动，不做任何有违道德信念、做人原则之事。自古以来，“慎独”就是人格修养的有效形式和最高境界。刘少奇同志在《论共产党员的修养》中将其作为共产党员党性修养的标准之一，“即使在他个人独立工作、无人监督、有做各种坏事的可能的时候，他能够‘慎独’，不做任何坏事。”那么，医学生和医务人员如何努力做到“慎独”呢？

第一，要提高“慎独”的自觉性。医务工作在许多情况下是“个人单独工作”，医务质量依赖医务人员的责任感，如检查是否准确、用药是否安全、抢救是否及时、治疗是否得当、收费是否合理等，一般来说是很难监督的，病人也不易了解。这就形成了“慎独”是对医务人员的必然要求。

第二，要在“隐”“微”之处下功夫。医德主要是通过社会舆论和内心信念起作用的。社会舆论是对人们的行为所起的外在的社会监督作用，只有人们的思想和行为是公开的或者已经造成某种社会后果的情况才能发挥作用，面对那些看不见、听不到的思想和行为，主要是靠“慎独”，靠高度的自觉性，靠内心信念的作用。为此，要求医学生和医务人员在自己的思想和行为的隐蔽和微小之处下功夫，防微杜渐，勿因善小而不为，勿因恶小而为之，积小善而成大德。

第三，向更高的医德境界努力。慎独，不仅只从防微杜渐着手，而且要向更高境界努力。医学生和医务人员只要能自觉地、坚持不懈地加强修养，时时处处能做到“慎独”，那么，经过长期的艰苦锻炼，就一定能够达到更高的医德境界。

思考题：

1．什么是医学伦理学？为什么要学习医学伦理学？

2．医学伦理学的基本原则是什么？

3．结合思想实际谈谈你打算做一个什么样的医务工作者，怎样才能成为医德高尚的医务工作者。