社会保险委托办理“洛阳模式”解读

白云祥　侯健　范广卿　李晓邦

创新机制促和谐真情服务惠民生

核心提示

温家宝总理在2012年所做的《政府工作报告》中指出，要加快完善社会保障体系。加强社保服务能力建设，有条件的地方可对各类社保经办机构进行整合归并，有些服务可委托银行、商业保险机构代办。温总理在5月28日京交会开幕式上演讲中强调，对属于基本公共服务范畴的社会保险等，坚持在政府负责的前提下，注重发挥市场机制作用，鼓励社会力量参与。半年之内，温总理两次在重要讲话中提及社会保险的服务，引人关注。

洛阳市这些年社会保险事业“五险合一”及委托经办的不断探索，被业内人士誉为“洛阳模式”，正是对温总理讲话精神的生动实践。

政府利用商业保险资源参与社会保险经办管理是国外社会保险业的发展趋势，对我国社会保障部门来讲，探索和实践这种模式是转变政府职能、提高政府效能，建设小政府、大社会的发展需要。洛阳市政府根据国务院医改方案中提出的“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的精神，站在改革的前沿，依据医改文件精神，由最初的医疗保险病例初审业务委托办理发展到社保部分经办业务委托商业机构和第三方办理，走出了一条社会保险委托商业保险公司和银行办理的探索之路，市社会保险事业管理局创出的“洛阳模式”受到了政府和社会各界的高度关注和充分肯定。

■“洛阳模式”内涵

社保“洛阳模式”的核心是“五险合一”和委托办理。委托办理就是由政府出资购买服务，与专业的商业保险公司签订协议，将医疗保险病历初审等社保的非核心业务委托其办理;而社保基金征缴、财政账户设置及结算支付渠道不变，仍由社会保险经办机构办理，实行社保基金收支两条线，单独建账管理。委托办理的目的就是要提高效率，方便参保群众就医结算。

洛阳市社会保险事业管理局局长王亚伟开门见山、一语道出社保“洛阳模式”的本质，并将社保“洛阳模式”的精髓概括如下:①在全国第一家将市、县(市、区)两级企业和机关事业单位的养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、女工生育保险5个经办机构进行合并，成立洛阳市社会保险事业管理局和各县(市、区)社保中心，实行垂直管理，精简高效。②参保群众住院原始病历和费用清单由商业保险公司逐份审核，并将初审结果报社保经办机构复审，由洛阳市社会保险事业管理局同定点医院结算拨付。③在全省率先探索异地就医结算办法，避免了异地退休人员往来报销医疗费用的奔波之苦。④对洛阳市区域以外发生的工伤事故实行委托调查，利用保险公司全国网络优势协助调查，工伤认定部门不用委派专人到事故发生地进行调查，节约了人力和经费。⑤将灵活就业人员和中小企业社保参保登记委托银行办理，方便其参保。⑥委托企业办理社保业务，缩短了企业在服务大厅窗口办理时间。⑦委托会计师事务所对社保基金及财务进行第三方监督。

王亚伟强调说，委托办理并不意味着社保机构放手不管，购买服务不等于放弃管理责任，为确保委托办理工作稳妥运行和切实加强基金安全，洛阳市先后制定了《洛阳市社会医疗保险委托管理制度》等规定，不断探索完善和规范委托办理流程和基金管理办法，洛阳市社会保险事业管理局履行监管责任，依法加强对购买服务项目质量、效果进行指导与监督，形成职责到位、协调配合、违法必究的管理和监督机制。社保机构始终坚持“三不变”和“三统一”原则。“三不变”即:社会保险经办机构监督管理职能保持不变，负责的基金筹集、财政专户管理制度保持不变，社会保障部门负责的特殊疾病门诊、异地就医、转诊审批和信息数据管理权限保持不变;“三统一”即:全市居民医保“统一管办分离制度、统一委托经办项目、统一委托业务流程”。

社会保险基本业务委托办理后，社保机构和商业保险机构各司其职，服务的本质没有变，政府运营成本却大幅降低，并且两道“闸门”共同杜绝“漏洞”。

■“洛阳模式”创出社保委托办理新样本

从2006年开始，洛阳市在全国第一家将市、县(市、区)两级企业和机关事业单位的养老、医疗、失业、工伤、女工生育保险五个经办机构进行合并，成立洛阳市社会保险事业管理局和各县(市、区)社保中心，实行垂直管理。建立了办理社保业务、大额补充保险、银行缴费一站式服务大厅，参保企业和职工在一个服务大厅可办理完参保登记、缴费和报销业务，改变了过去企业对多家社保经办机构，多家社保经办机构对一家参保单位的局面，方便企业参保，减轻了企业负担。2011年7月，人力资源和社会保障部在黑龙江召开的全国社保经办管理体制工作座谈会上，该局局长王亚伟作为唯一地市级经办机构负责人应邀参会，就洛阳市“五险合一”、垂直管理经办模式做了专题经验介绍。

“五险合一”在体制上的改革精简了社保机构和人员，而“五险合一”又必然会带来社会保险的扩面、社保基金积累的增加等结果。面对业务量的不断增加与社保机构人员、场地有限的矛盾，洛阳市社会保险事业管理局采取了一系列创新措施。

将医疗保险的部分业务委托给保险公司办理就是其中一个典型做法。2008年10月，洛阳市在伊川县开展了全国第一家城镇职工医保待遇支付初审委托商业保险办理试点，充分发挥商业保险专业精算优势、用人机制灵活的特点，使业务工作更具有专业性和权威性，通过第三方审核病例，增强了政府公信力，减少了以前由于医疗技术信息不对称产生的误解和纠纷，较好地保证了客观公正。这种“管办分开”的模式不但有效解决了社保部门人力、经费不足等困难，而且杜绝了医疗保险报销方面的人情关，得到了有关领导的肯定。2010年8月，王亚伟局长受邀参加了在武汉召开的社保业务委托管理研讨会，并介绍经验。

洛阳作为新中国成立后重点建设的工业基地，建设者来自四面八方。随着一些老职工退休回原籍居住，洛阳市社会保险事业管理局在全省率先探索异地就医结算办法，与上海医疗保险中心签订了异地居住就医委托报销协议，从此避免了两地退休人员往来报销医疗费用的奔波之苦。此举开创了河南省异地居住就医结算的先例，在总结经验的基础上，该局与保险公司联手，利用其全国网络优势，至2010年1月1日，洛阳市先后在北京、天津、重庆、广州实现了异地就医费用报销的同步结算;今年起，还在沈阳、武汉、南京、哈尔滨、西安5城市开通了此业务，成为全国首个与所有直辖市签订异地就医结算的城市。这项工作受到了退休异地居住职工和转外就医参保人员的高度称赞，得到了河南省人社厅的充分肯定和推广。

不仅如此，该局从2011年7月开始对洛阳区域以外发生的工伤事故实行委托调查。以前用人单位职工在洛阳行政区域外发生工伤事故，要由洛阳市工伤认定部门派专人赶赴事故现场，进行调查核实，调查需要时间较长，派出专人进行调查还影响正常工作，花费很大，效率也不高。实施工伤异地协查后，保险洛阳分公司接到异地工伤协查委托函后，立即协调当地保险公司相关部门，第一时间赶到现场，第一时间将异地工伤现场协查录音、录像等调查取证结果传回。实施工伤异地协查，工伤认定部门不用委派专人到事故发生地进行调查，节约了人力，节约了工伤认定经费。

为参保职工服务，该局创新无止境，为解决洛阳市灵活就业人员和部分中小企业职工参保不便的问题，在全省首家开展委托银行经办社保业务。2012年3月26日，该局与洛阳银行签订社会保险业务委托办理协议，利用银行的网络优势，将委托范围扩大到灵活就业人员新参保、基本信息变更、停保、续保、退保、补缴等业务，就连医保卡挂失、补卡等，也可通过银行24小时客服电话在其网点办理;5月5日起，中行洛阳分行开始办理社保业务，进一步方便了市民办理社保相关手续。

尤其值得一提的是，国内首创社保业务委托企业办理模式。为减少大型企业办理社保业务的中间环节，2011年9月，洛阳市社会保险事业管理局进行大胆创新，探索实施企业社保业务委托经办制度。①将部分适合企业办理的有关社保业务委托和授权企业进行办理，与中信重工、中石化洛阳分公司等7家企业签订了社保业务委托企业办理协议，为企业提供了高效服务;②在全省首家推行企事业单位办理社保业务客户端，与“金保工程”系统相对接，300多家安装企事业客户端的企业，可通过网上办理有关社保业务，缩短了在服务窗口办理时间。今后，洛阳市社会保险事业管理局将向全市管理规范的企业积极推广这一模式。

为管好参保人员的“养命钱”、“保命钱”，洛阳市社会保险事业管理局除按照国家规定实行收支两条线、财政专户管理外，在全国第一家与会计事务所签订战略合作协议。聘请社会中介机构，全程参与社保基金的收、管、支各个环节，对社保基金监管实行内外结合的办法，全方位、全过程进行监督管理。每季度由聘请的审计部门、会计师事务所和该局有关科室人员组成检查组，对县(市、区)社保经办机构基金财务管理情况进行专项检查，重点检查基金财务管理制度、内部控制制度、业务流程的建设和落实、银行存款类科目的账实相符等情况。通过检查，各经办机构基金财务管理工作较以往有较大进步，发现的共性问题得到有效纠正，影响基金安全的系统性问题得到改进，基金管理得到进一步规范。(www.daowen.com)

一分耕耘，一分收获。这些年来，该局按照科学发展观的要求和“以人为本”的理念，围绕促进洛阳经济发展和构建“和谐社会”的战略目标，用博爱谱写了一曲曲华丽的乐章。截至2012年6月底，全市各险种参保总人数累计达到771．41万人次，比“五险合一”前的243万人次增加3倍多。其中，城镇职工养老保险参保人数97．38万人，城乡居民养老保险参保304万人，城镇基本医疗保险参保总人数200．02万人，工伤保险参保人数58．31万人，失业保险参保人数60．52万人，女工生育保险参保人数51．18万人。全市基本建立了“老有所养、失业有助、病有所医、伤有所治、生有所补”的社会保险体系，一张愈来愈结实的社会保障安全网，让更多老百姓享受生活，后顾无忧，为城乡居民撑起了一片蓝天。

■“洛阳模式”实现政府、参保人、医院和保险公司多方共赢

通过几年的运作，社保“洛阳模式”取得了显著成效，达到了政府、参保群众、医疗机构、保险公司“四方满意”。作为洛阳社保的具体管理者和运营者，洛阳市社会保险事业管理局王亚伟局长体会最深，他把社保“洛阳模式”的好处，概括为多方共赢。

——“五险合一”的最大受益者还是企业和百姓。在全国第一家实现了“五险合一”，市县垂直管理体制。整合社会保险经办资源，实施一票征缴、分账管理，“一站式”服务改变了过去企业与社会保险机构“一对多”和“多对一”的局面，提高工作效能，降低行政成本，强化经办管理，减轻了企业负担。洛阳石化企业社保的经办者道出了大家的心声:“‘五险合一’前，办理一个职工的社会保险要跑四五个地方，耗时费力;‘五险合一’后，大大方便了参保缴费，提高了办事效率，减轻了企业的负担。”

——实行委托办理，减轻了财政压力，有效降低了政府管理成本。政府不用再新增经办机构人员编制，不再投入新增人员工资等经费，而是采取购买服务的方式，委托商业保险经办医疗保险部分事务性工作，每年只需要按协议付给保险公司相应的管理费，从而减少了政府对社保管理人员编制和经费等方面的投入，大大降低了管理成本和行政成本。如2010年城镇居民医保参保96．67万人，按参保每万人1个经办人员计算，全市经办机构需人员编制近100人，工资和各项费用支付约需600万元，而委托商业保险公司管理费用为160万元，一年减少财政支出440多万元。

——减轻了社会保险经办机构的工作量。随着参保居民和就医人数的逐年增加，特别是医疗费用审核工作量的急剧增加，实行委托管理后，委托单位不仅分担了社会保险经办机构的工作压力，在一定程度上也缓解了经办力量不足的问题。医院将参保患者病历统一交给保险公司初审，保险公司就是否符合住院条件、是否存在违规用药等细节，对每份病历进行审查，审查结果交给监管部门进行复审，患者就诊完毕后可以直接到窗口进行结算直补。

——快捷方便群众就医报销。委托管理能够充分利用商业保险覆盖市、县两级的服务网络和现有的医疗保险综合服务平台，方便了参保人员就医结算，参保居民可在一个窗口报销医疗费用，解除了群众往返报销的苦恼，缩短了报销周期，有效提高了工作效率，从而使城镇居民基本医疗保险、大额补充保险和困难群众医疗救助支付能有效衔接，受到了广大群众的欢迎。

——社保机构监管力度进一步加大。社保实行委托经办，服务本质没有改变，而运营成本大幅度降低，借助商业保险精算监管、风险控制专业技术和灵活用人机制优势等，在病历初审时坚持做到认真细致、严格把关，有效地杜绝了医疗费报销审核中人情关系影响，也减少了社会保险经办机构复审中的差错，增加了基金“防火墙”。如城镇居民医保2008年基金支出5460万元，就诊人数2．5万人，人均医疗费支出2180元，2009年实行委托经办全年基金支出3446万元，就诊人数2．1万人，人均医疗费支出1640元，同比人均支出降幅540元，基金结余2014万元。

——促进了商业保险的发展。在参与社保经办的同时，保险公司扩大了社会影响，为扩大商业健康险业务搭建了平台，对保险公司环境的优化和客户资源的积累起到了积极作用。正如受委托的保险公司负责人所说，开办政策性保险业务，公司受益主要有3个方面:①借助为政府提供服务的机会，树立了社会形象，赢得了百姓信赖，在竞争中获得优势;②积累了大量客户资源;③政府支付的服务费用，带动了其他商业医疗保险的发展。

——增强了病历审核的权威性和公平性。通过聘请医疗专业技术人员，按照基本医疗保险政策对参保住院病人病历进行初审，社会保险经办机构和定点医疗机构都较为认可，减少了以前由于医疗信息不对称产生的误解和纠纷，保证了客观公正，在一定程度上避免了医疗费审核工作中的人情干扰和关系支付。

■丰富社保“洛阳模式”内涵

与时俱进是洛阳市社保人的品格，服务好参保群众是他们的不懈追求。在社保服务创新方面，市社保人始终在不断探索着。

全省首家探索医保基金“总额预付”的结算办法。2010年洛阳市在26家二级以上公立医院试行城镇职工基本医疗保险普通住院统筹基金“按月预付、总额控制”(以下简称“总额预付”)结算方式改革试点，2011年扩大到全市48家二级以上定点医疗机构。实行“总额预付”结算方式改革，较好地遏制了人均医疗费用的上涨，降低了患者住院自付比例，解决了公立医院周转金不足的问题，确保了参保群众医疗费用即时结算，收到了良好的管理和社会效益。

全省首家实行门诊统筹。洛阳市开展城镇居民医疗保险普通门诊统筹制度起步时间较早，从今年1月1日起，已实现了城镇居民参保人员普通门诊统筹全覆盖，并实行普通门诊卫生服务中心和卫生服务站一体化管理模式，对加强基层医疗机构建设，优化医疗资源配置，控制药品价格和医疗服务成本都起到了一定的作用;同时拓宽了城镇居民医保的保障范围，满足了人民群众的多层次就医需求，基本达到了“小病小治、大病大治”的目的。

全国首批工伤康复试点城市申报成功，伤残职工可免费享受功能康复。2009年10 月12日，洛阳市被国家批准为首批工伤康复试点城市，实现了工伤保险由“伤后保障”向“提前预防、伤后康复”模式转变，向建立工伤预防、补偿和康复三位一体的工伤保险制度迈进了一大步。

委托中行洛阳分行办理失业人员签到认证。该局利用中行洛阳分行网点多的便利，在中行洛阳分行11家支行开通失业人员签到通道，失业人员可就近到中行洛阳分行指定网点同时办理失业保险金领取、失业签到和缴纳社会保险费的业务，方便了失业人员。过去失业人员签到认证每半年一次，每次只有6天时间，一些失业人员反映有时因病住院或外出不能及时签到造成失业保险金停发。现委托中行洛阳分行办理失业人员签到认证，签到地点由过去1个变11个，签到时间由6天变20天，每季度签到一次，签到时间定为每季度的第一个月的1日到20日，更加方便了失业人员。

欲穷千里目，更上一层楼。总结“洛阳模式”，探索委托经办经验，扩大委托经办范围，从医疗保险病例初审业务委托，逐步扩大到社会保险业务网上委托大型企业办理，中小型企业、灵活就业人员参保缴费委托银行办理，工伤保险异地协查认定委托商业保险公司办理，失业人员签到委托银行网点办理，医疗保险特殊门诊审批委托医院办理等，洛阳市正全方位地打造社保委托办理模式，提高工作效率，真正方便参保群众。

近年来，洛阳市社会保险的多项工作走在了全省乃至全国的前列，特别是社会保险“五险合一”的管理体制、委托办理的创新做法引领了全国社保改革的方向，受到了国务院、部、省级领导的肯定和广大群众的称赞，为洛阳市的和谐稳定做出了重要贡献。

业内人士评价说，洛阳市社保委托办理的实践证明，委托办理不是行不行的问题，而是敢不敢、想不想的问题，实行社保委托办理，洛阳市社会保险事业管理局变为监管人、管理者，多了一个环节，基金也就多了一分安全。谈起今后努力方向，王亚伟局长成竹在胸，社保委托办理要努力探索好“两头在外”:即基金征缴委托税务机关征收，确保应缴尽缴;基金支付业务委托专业商业保险公司经办。社保部门要抽出更多的时间和精力，制定政策、服务流程和标准，加强监督管理，打造一流社保服务品牌。

(原载2012年7月17日《洛阳日报》)