第二章　洛阳市社会保险的改革与发展

第一节　洛阳市养老保险制度的历史与发展

一、洛阳市养老保险制度改革的历程

1．企业职工基本养老保险

随着经济体制改革的全面开展，社会保险改革作为促进企业改革的配套措施应运而生。1984年10月，党的十二届三中全会通过了《中共中央关于经济体制改革的决定》，经济体制改革开始全面展开，社会保险管理服务改革步伐开始加快。

1991年，国务院颁布了《关于企业职工养老保险制度改革的决定》，明确了社会保险经办机构的性质、职能和经费来源。社会保险经办机构是隶属劳动部门的非营利事业单位，其职能是经办养老保险和补充养老保险具体业务，经费来源可从养老保险基金中提取一定比例的管理服务费。1993年，中共中央十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确了我国社会保险体制改革实行政事分开的方向，要建立统一的社会保险管理机构;同年国务院颁布了《国有企业职工待业保险规定》，明确了待业保险的筹集和管理办法，失业保险管理服务工作开始起步。1994年，劳动部颁布《企业职工生育保险试行办法》，生育保险管理服务在全国陆续开展。1996年劳动部颁布了《企业职工工伤保险试行办法》，工伤保险服务工作也开始启动。

1998年，以“两个确保”(确保国有企业下岗职工基本生活保险，确保企业离退休人员基本养老金按时足额发放)的提出为重要的标志，社会保险管理服务工作开始转变工作思路与工作方式，如改革创新了养老保险征缴方式，变“差额征缴”为“全额征缴”，以企业退休人员基本养老金按时足额发放为中心任务，大力推进社会化发放养老金、社会化管理服务工作。1999年1月，《社会保险费征缴暂行条例》颁布实施，根据规定，各地的社会保险经办机构不再从社会保险基金中提取任何费用，所需经费纳入同级财政预算。

洛阳市的养老保险制度改革从1986年开始起步，近30年来，大体经历了5个阶段:①从1986年开始，首先建立了社会保险经办机构，市政府先后出台统筹政策，逐步扩大参保人员覆盖范围。1986年洛阳市人民政府出台《洛阳市劳动合同制工人退休养老基金社会统筹办法(试行)》(洛市政字〔1986〕247号)先将劳动合同制工人养老保险纳入社会养老统筹;1987年，出台了《洛阳市国有企业职工退休基金社会统筹办法(试行)》(洛市政〔1987〕第241号)将国有企业纳入社会养老统筹范围;1988年又出台了《洛阳市集体企业职工退休基金社会统筹办法(试行)的通知》(洛市政〔1988〕第223号)又继续将集体企业职工纳入社会养老统筹;1989年的《洛阳市私营企业职工、城镇个体劳动者社会养老保险试行办法》(洛市政〔1989〕第121号)将外商投资企业、私营企业和个体劳动者纳入社会养老统筹，通过政策逐步完善与补充，使养老保险由每个企业各自承担，发展为按所有制块块统筹调剂使用;②从1991年开始，根据市政府(洛市政〔1991〕第309号)批转由市养老保险基金委员会、市劳动局《关于对国有企业职工退休养老基金实行市级统筹的报告》，开始实行了在职职工个人缴费和国有、集体的市级统筹，使社会保险的层次、范围有了明显提高和扩大，增强了抵御风险的能力;③从1993年开始，实施了全方位一体化养老保险方案，企业不分所有制性质，职工不分用工形式，基金实行统一比例、统一征收、统一使用、统一管理，使社会养老保险制度进一步适应了劳动用工制度改革的要求，为职工在不同所有制企业间的合理流动创造了条件;④从1994年开始，对基本养老金计发办法反复进行研究探索，并作为国家劳动部和省的试点城市，从1995年开始为全市企业职工建立了个人账户，从1996年开始为新退休的职工按个人账户计发待遇，这标志着洛阳市养老保险制度改革全面推进，已经按照国家确定的改革目标和原则实现了重大的突破;⑤完善规范阶段，从2006年下半年开始由省劳动和社会保险厅财政厅对养老保险计发办法进行了改革和完善，出台了《关于改革企业职工基本养老金计发办法若干问题的通知》(豫劳社养老〔2006〕26号)。该规定的出台使养老金的计发更加科学完善，从政策上鼓励了参保人员以较高基数缴费、以较长时间缴费，就可以得到较高的退休养老金，鼓励多缴多得。2007年河南省人民政府出台《关于印发河南省城镇企业职工基本养老保险省级统筹实施意见的通知》(豫政〔2007〕63号)，实现养老保险省级统筹。

洛阳市的社会养老保险工作，连续多年被评为省先进单位。原国务院副总理朱镕基曾为之题词:“谢谢洛阳市社会保险事业管理处的同志们，你们做了很好的工作”。洛阳市社会保险管理处也在认真贯彻“两个确保”工作中受到退休职工的好评(见图2．1)。

图2．1　退休人员向社保处赠送锦旗

2．机关事业养老保险

20世纪90年代以前，洛阳市事业单位养老制度一直是沿袭按照国家统一政策办理退休，离退休费用由国家和单位全部承担。随着以市场经济为导向的改革浪潮的到来，市场的主体发生了根本性变化，事业单位尤其是自收自支性质的事业单位逐步走向市场，逐渐成为市场竞争的主体。但因各事业单位组建的时间长短不一，承担离退休的费用或多或少，使得事业单位不能与企业一样站在同一起跑线上参与竞争。离退休人员完全依附于单位，风险增大，后顾之忧得不到解决，迫切需要社会来进行合理调节。

事业单位职工离退休养老保险制度是单一层次的制度安排，其后果是替代率不断攀升并居高不下。在这种制度下，离退休人员只能从一个渠道获得离退休养老金，其老年生活也就完全依赖这一制度的保险。按照我国在20世纪50年代确立的退休制度，事业单位职工的养老金最高待遇标准不得超过本人工资的60%，这就意味着事业单位职工一旦退休，收入即会剧减，在长期实行低工资政策的条件下，事业单位职工工资长期偏低，在这种情况下想要自己积累养老基金，几乎是不可能实现的目标，这样一来除了提高离退休养老金替代率，就很难找到能够确保离退休人员老年生活的替代办法。这样，事业单位职工退休养老金的替代率便会一路攀升，到改革开放前后，退休养老金替代率几乎达到了90%，部分获得有关荣誉称号及有特殊贡献者的退休金替代率达到100%。据统计，截至1993年底，洛阳市事业单位共有离退休职工15700人，占事业单位在职职工的23%，全年需支付离退休费5800万元，而随着离退休人员的不断增加、离退休费标准的逐年提高，离退休费用还会大幅度增加，如不建立养老保险基金，不建立起个人、单位共担的养老责任新机制，将难以应对人口老龄化的挑战，将来财政也会不堪重负。

从1986年，洛阳开始推行国有企业退休费用社会统筹，到2005年国务院发布《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》(国发〔2005〕38号)，经过近二十年的探索与实践，企业养老保险已初步建立起费用由国家、企业、个人三方负担，基金实行部分积累的社会统筹机制。企业养老保险制度的改革不仅为事业单位养老保险制度的改革创造了一个良好的社会氛围，同时也为事业单位推行养老保险制度改革积累了宝贵经验。

1996年年初，《洛阳市人民政府关于印发洛阳市事业单位社会保险制度改革实施意见的通知》(洛阳市人民政府文件，1996)的出台，标志着洛阳市事业单位养老保险制度改革正式启动。经过14年的运营，到2010年年底，洛阳市事业养老保险参保总人数80294人，其中在职职工63668人，离退休16626人，截至2010年年底，全市累计缴费余额221683万元，发放养老金185567万元，发放率达100%。历年滚存结余养老保险基金达36116万元。

在推进事业养老保险制度改革过程中，洛阳市采取“积极稳妥，先易后难，分类实施，逐步推进”的办法，注重在实践中不断完善办法和措施。1996年，按照《洛阳市机关事业单位社会保险制度改革实施意见》(洛阳市人民政府文件，1996)文件精神，先将行政机关、财政全供、差额补贴事业单位中的劳动合同制工人和聘用制干部，自收自支事业单位的全体人员纳入参保范围;1997年，制定了《洛阳市事业单位人事代理人员养老保险管理办法》(洛阳市人事局文件，1997)，将事业单位分流人员纳入事业养老保险范围;2005年，在对全市医疗卫生系统的详细调研和论证的基础上，制定了《洛阳市差(定)额补事业单位全员参加养老保险的通知》(洛阳市劳动和社会保障局文件，2005)，将差额补贴事业单位的全体人员纳入参保范围;2006年，在修订和完善原办法的基础上，制定了《洛阳市机关事业人事代理人员养老保险管理办法的实施细则》(洛阳市劳动和社会保障局文件，2006)，将机关事业单位辞职、辞退人员、未就业大中专毕业生等人员纳入事业养老保险范围;2009年，在对全市教育系统详细调研和论证的基础上，制定了《洛阳市人民政府关于进一步加强机关事业单位基本养老保险工作的通知(草稿)》，拟将全市全供事业单位人员全部纳入事业人员纳入养老保险参保范围。

在过去十几年中，洛阳市事业单位养老保险在省、市上级部门的正确领导下，在参保单位的密切配合下，在全体洛阳市事业单位养老保险经办人员辛勤工作及大胆探索下，洛阳市事业单位养老保险在实践中摸索前进，现已基本形成了覆盖面广、征缴顺利、支付正常、管理规范、应保尽保的工作网络体系，在建立和谐稳定洛阳、减轻财政负担、优秀人才的引进等方面，为洛阳市做出了积极贡献(见表2．1)。

表2．1　1996—2011年洛阳市事业单位参保人数及基金收支一览表

资料来源:洛阳市社会保险事业管理局统计报表。

(1)洛阳市参加机关事业养老保险人员基本情况

2011年年底，洛阳市机关事业单位参加基本养老保险的在职职工人数为80189人，离退休职工为16626人，与年初80294人相比减少105人，参保人数基本保持稳定(见表2．2)。

表2．2　2011年洛阳市参加基本养老保险人员分布情况统计表

资料来源:洛阳市社会保险事业管理局统计报表。

从上表中看出，参保人数、缴费人数在2011年度都有所减少，离退休人数也在减少，还有部分财政拨款单位没有列入征缴计划，参保缴费人数不能从数据库中统计，另外，离退休人员返征标准各县(市、区)不一致，造成参保人员、缴费人员在统计上出现一定的偏差。

2011年度，洛阳市参加机关事业基本养老保险参保总人数79511人，其中缴费人数58782人、占总人数的74%，中断人数3997人、占总人数5．02%，离退休人数16732人、占总人数的21．04%(见图2．2)。

图2．2　2009年洛阳市参加养老保险人员分类情况

资料来源:洛阳市社会保险事业管理局统计报表。

各类参保人数与上年同比都有所增加。由上表数据对比中可以看出其不同，大多数县(市)区参保人数与缴费人数同比去年同期都有所增长，但是缴费人数的增长率低于参保人数的增长率，缴费人数的增长快慢直接影响到基金存储量的提高。

(2)洛阳市事业单位养老保险基金征收、拨付情况(见表2．3)

表2．3　2011年洛阳市养老保险基金征缴发放统计表

表2．3(续)

资料来源:洛阳市社会保险事业管理局统计报表。

1)基金征收情况:洛阳市2011年度计划应征基本养老保险基金31059实征基本养老保险基金29752;2011年度全市加大征缴扩面力度，做到宣传到位、认识到位、组织到位、落实到位的原则，取得了很好的效果。

2)基金拨付情况:2011年度应发养老金27526万元，实发养老金27526万元，发放率达100%，养老金实际发放额比去年同期增加442万元，增幅为1．63%。

3)基金缴费费率情况:通过上表反映出洛阳市机关事业单位养老保险实行市本级和县(市、区)各自属地统筹，政策不统一，缴费费率差异较大，急需上级出台相关政策予以规范。

4)基金结余情况见表2．4。

表2．4　2011年洛阳市养老保险基金结存统计分析表

表2．4(续)

资料来源:洛阳市社会保险事业管理局统计报表。

通过上表可以看出，洛阳市总体保险能力由上年度的16个月上升为17个月，保险能力略有增强，但汝阳县、伊川县、嵩县的基金结余已经进入警戒线。

5)基金缴费费率情况见表2．5。

表2．5　2011年洛阳市基本养老保险基金缴费费率分析表

表2．5(续)

资料来源:洛阳市社会保险事业管理局统计报表。

通过上表，反映出洛阳市机关事业单位养老保险实行市本级和县(市、区)各自属地统筹的政策不统一，缴费费率差异较大，急需上级出台相关政策予以规范。

3．城乡居民养老保险

1992年，由民政部门负责，国家出台了《县级农村社会养老保险基本方案》，其重点保险对象，便是当时不由国家供应商品粮的农村人口。主要参保人群是在校学生、新婚夫妇和新生婴儿。洛阳市新安县被列入国家试点。按照当时民政部的设计，该保险实际上是一种由农民个人缴费的自我储蓄积累式养老基金。根据该方案，村民们在缴纳一定年限的养老保险后，便可在60周岁以后按月领取养老金。据介绍，民政部门曾根据当时四大国有银行的10．8%的年利率标准，将农民的养老保险的年复息确定为7．5%。以此计算的话，如果父母在一个孩子刚出生时为其一次性存入200元，无需加款，等到孩子60岁时，便可每月领取1000余元的养老金，且能连续领取10年。但令民政部门始料未及的是，此后十多年，央行连续九次降息，一年期存款利息最低时只有1．78%，还增加了利息税，最终导致“老农保”的积累利率远高于存款利率，承诺根本无法兑现。河南省民政厅不得不连续下调承诺标准，将养老保险年复利率从7．5%调整为2．25%。然而，到2011年，满怀期待前去领取养老金的农民惊讶地发现，他们每个月只能领取2元左右的养老金。1999年，因农村还不具备推行养老保险的条件，国务院下文停止了“老农保”。

为了实现农村社会的和谐稳定发展，解决广大农民老有所养的问题，2009年8月18日国务院召开了全国新农保试点工作会议，从2009年开始在全国10%的县(市、区)开展新农保试点工作。2009年9月1日国务院发布了《国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》(国发〔2009〕32号)。2009年12月洛阳市偃师被国务院确定为“全国首批新型农村社会养老保险试点县”，从此，拉开了洛阳市城乡居民社会养老保险大幕。

新型农村社会养老保险工作原则要高举中国特色社会主义伟大旗帜，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照加快建立覆盖城乡居民的社会保险体系的要求，逐步解决农村居民老有所养问题。新农保试点的基本原则是“保基本、广覆盖、有弹性、可持续”:①从农村实际出发，低水平起步，筹资标准和待遇标准要与经济发展及各方面承受能力相适应;②个人(家庭)、集体、政府合理分担责任，权利与义务相对应;③政府主导和农民自愿相结合，引导农村居民普遍参保;④中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理。该指导意见提出的任务目标是:探索建立个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的新农保制度，实行社会统筹与个人账户相结合，与家庭养老、土地保险、社会救助等其他社会保险政策措施相配套，保险农村居民老年基本生活。2009年试点覆盖面为全国10%的县(市、区、旗)，以后逐步扩大试点，在全国普遍实施。2020年之前基本实现对农村适龄居民的全覆盖，凡年满16周岁(不含在校学生)、未参加城镇职工基本养老保险的农村居民，均可以在户籍地自愿参加新农保。参加新农保的农村居民按规定缴纳养老保险费。缴费标准设为每年100元、200元、300元、400元、500元5个档次，地方可以根据实际情况增设缴费档次。参保人自主选择缴费档次，多缴多得。中央财政对中西部地区按中央确定的基础养老金标准给予全额补助。地方政府对参保人缴费给予不低于每人每年30元的标准补贴;国家为每个新农保参保人建立终身记录的养老保险个人账户。个人缴费，集体补助及其他经济组织、社会公益组织、个人对参保人缴费的资助，地方政府对参保人的缴费补贴，全部记入个人账户。个人账户储存额每年参考中国人民银行公布的金融机构人民币一年期存款利率计息。

养老金待遇由基础养老金和个人账户养老金组成，支付终身。中央确定的基础养老金标准为每人每月55元。地方政府可以根据实际情况提高基础养老金标准，对于长期缴费的农村居民，可适当加发基础养老金，提高和加发部分的资金由地方政府支出。

个人账户养老金的月计发标准为个人账户全部储存额除以139(与现行城镇职工基本养老保险个人账户养老金计发系数相同)。参保人死亡，个人账户中的资金余额除政府补贴外，可以依法继承;政府补贴余额用于继续支付其他参保人的养老金。

年满60周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇的农村有户籍的老年人，可以按月领取养老金。

新农保制度实施时已年满60周岁且未享受城镇职工基本养老保险待遇的，不用缴费，可以按月领取基础养老金，但其符合参保条件的子女应当参保缴费;距领取年龄不足15年的，应按年缴费，也允许补缴，累计缴费不超过15年;距领取年龄超过15年的，应按年缴费，累计缴费不少于15年。

“全国首批新型农村社会养老保险试点县”的偃师市于2009年8月27日正式启动实施新农保制度。9月22日，举行了首批新农保养老金发放仪式，为4000多名60岁以上农村居民发放22万元养老金。2009年全市参保居民达到42．4万人，参保率达76%，符合享受待遇条件人员9万人，征缴养老保险费7215万元，当年9至12月共发放养老金1967万元，发放人次达36万人次。

2010年1月，栾川县颁布《栾川县新型农村社会养老保险办法(试行)》和《栾川县新型农村社会养老保险办法(试行)实施细则》，建立并开始启动实施新型农村社会养老保险制度。2010年9月，吉利区由区政府出资先行启动实施新型农村社会养老保险制度。2010年10月，继偃师市进入第一批新型农村社会养老保险试点后，栾川县被国家新型农村社会养老保险制度试点工作领导小组批准为第二批新型农村社会养老保险试点县，全县参加城乡居民社会养老保险人数达18．17万人。2011年5月，嵩县、宜阳县相继出台政策并启动实施新型农村社会养老保险制度试点工作。

根据党的十七大精神和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》《中华人民共和国社会保险法》的规定，2011年6月7日，国务院发布了《国务院关于开展城镇居民社会养老保险试点的指导意见》(国发〔2011〕18号)文件，决定从2011年7 月1日启动开展城镇居民社会养老保险试点工作，所实施范围与新型农村社会养老保险试点基本一致，并提出2012年基本实现城镇居民养老保险制度全覆盖。

结合河南省实际，河南省人民政府发布了《河南省人民政府关于开展城乡居民社会养老保险试点的实施意见》(豫政〔2011〕58号)文件，将新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险合并实施，开展城乡居民社会养老保险试点工作。在新农保100～500元将缴费标准的基础上增加了5个档次，设为每年100元、200元、300元、400元、500元、600元、700元、800元、900元、1000元10个档次。省、省辖市两级财政对参保人缴费给予补贴，省财政每人每年补贴20元，省辖市财政每人每年补贴不低于10元。

2011年7月，吉利、洛龙区出台城乡居民社会养老保险政策，按照国家、河南省政策精神启动实施城乡居民社会养老保险试点工作。

2011年7月，洛阳吉利区、洛龙区、宜阳县、嵩县被纳入第三批国家新型农村和城镇居民社会养老保险试点。

根据国务院在2012年实现新型农村和城镇居民社会养老保险两项社会保险制度全覆盖要求。2011年8月12日，由市长郭洪昌主持召开的市政府第93次常务会议传达学习了全省城乡居民社会养老保险试点暨新农保经验交流会精神，听取了市人力资源和社会保障局关于全省城乡居民社会养老保险试点暨新农保经验交流会精神的汇报。会议认为，城乡居民社会养老保险制度是国家实施的一项重大惠民政策，是统筹城乡发展的重要举措。河南省把新农保和城镇居民社会养老保险两项工作合并实施，开展城乡居民社会养老保险工作，到2012年基本实现全省城乡居民养老保险制度全覆盖，标志着“老有所养”的重大民生工程进入了实质性实施阶段。会议决定:①要提前实现全覆盖。积极动员各县(市、区)实行城乡居民社会养老保险制度，确保今年年底前洛阳市提前实现城乡居民社会养老保险全覆盖。目前尚未开展试点工作的县(区)要积极争取省补贴资金，国家补贴部分由市、县(区)财政按比例承担，即对孟津、新安、伊川、洛宁、汝阳等5个县市财政补贴30%，对涧西、西工、老城、瀍河、高新等5个城市区市财政补贴50%，同时，要统筹考虑失地农民的养老问题，为其解除后顾之忧;②要加大宣传力度。市属各新闻媒体要广泛宣传，为顺利实现城乡居民社会养老保险全覆盖营造浓厚氛围;③城乡居民社会养老保险经办机构问题，由市编办负责研究提出意见。

2011年10月，洛阳市自筹资金在其余孟津、新安、伊川、洛宁、汝阳和涧西、西工、老城、瀍河、高新10个县(区)开展试点，提前一年实现了新型农村和城镇居民社会养老保险全覆盖。

2011年10月13日上午，河南省新安县在正村镇举行城乡居民社会养老保险金发放仪式(见图2．3)。这标志着洛阳市未被列入国家试点的五县五区的城乡居民社会养老保险工作开展顺利，加上此前先后被国务院批准试点的6个县(市)区，洛阳已实现全市城乡居民社会养老保险全覆盖。

图2．3　新安县正村镇社会养老保险金发放仪式

2012年6月20日，经国务院新型农村和城镇居民社会养老保险试点工作领导小组同意，洛阳市西工区、老城区、瀍河区、涧西区(含高新区)、孟津县、新安县、汝阳县、洛宁县、伊川县被批准为国务院新型农村和城镇居民社会养老保险试点，标明洛阳市继偃师市、栾川县、宜阳县、嵩县、洛龙区、吉利区成为国务院新型农村和城镇居民社会养老保险试点后，全部纳入了国家新型农村和城镇居民社会养老保险试点。

截至2012年10月底，洛阳全市应参保人数312．68万人，已参保人数275．87万人，享受养老金人数65．43万人，切实维护了参保人员的合法权益，保险了社会稳定。

二、洛阳市养老保险制度改革的做法与成效

1．企业职工养老保险改革的主要做法及成效

(1)紧紧抓住“统账结合”改革的核心，从根本上实现养老保险的制度创新

洛阳市养老金计发办法改革是整个养老保险制度改革的核心，在1994年以前，洛阳市就反复进行了多种方案的测算和试点，并对全市今后几十年养老保险的发展趋势进行了精算论证，原劳动部李伯勇部长曾亲自来洛听取汇报;从1995年以后，主要是贯彻实施豫政办〔1995〕74号文件精神，开始在洛阳市推行统账结合的养老保险改革方案。统账结合的改革思路是党的十四届三中全会提出来的，是具有中国特色的养老保险制度的创新，但实行的难度和工作量都很大。洛阳市在组织学习、吃透精神的基础上，紧紧围绕建立职工个人账户这个重点，结合洛阳的实际，提出了具体的实施意见，并在全市反复进行声势浩大而又形式多样的宣传活动，组织进行骨干培训，技术准备。各级社会保险机构和企业的劳资部门共同行为，收集、核对、录入了所有在职和退休职工的基本情况和1993年以后每年的工资收入、缴费数额，制定和实施了个人账户《操作办法》《操作规范》。在个人账户初步建立并逐步规范的基础上，洛阳市于1996年后每年向全市职工打印了发放个人账户核对单，逐人进行了核对修改。于1997年8月以市政府名义召开了个人账单首发仪式，个人帐单与职工直接见面。至此，全市全市参加统筹的职工每人都有了一张个人账户单，建账户率达100%。

从1997年开始洛阳市又按个人账户记录的数额计发待遇，使企业职工的退休待遇开始与账户相联系。目前，新退休人员按账户计发待遇的达到了100%。从洛阳市多年的实践看，新的计发办法已表现很好的效果:①企业和职工对社会养老保险的关心程度明显提高，出现了主动要求参加社会保险，主动到社保机构补缴养老保险，到社保机构询问养老保险政策的“三多”现象。②缴费工资基数准确程度明显提高，设法瞒报少报工资收入的现象明显减少。③退休待遇的计算适应了已搞活的工资分配形式，所有在职职工的档案工资已确认并录入微机，封顶在1994年年底，使退休人员的养老金替代率开始明显下降。这不仅对于体现公平优先的原则，而且对于整个社会保险制度走向良性循环的轨道，具有很重要的战略意义。

(2)强化社会保险根基，下力抓好养老基金收缴

几年来，基金征缴一直是困扰和限制洛阳市社会保险制度改革发展的主要障碍。洛阳市基金征集方面的矛盾和问题相对比较突出。其原因，是20世纪50年代兴建的老企业多，职工队伍老化，离退休职工队伍庞大，费用负担沉重。截至2012年10月底在职参保职工670035人与离退休人数246240人的比例已接近3∶1，而退休人数每年都以8000～10000人的速度继续增加。从2008年以来，市区离退休费用差不多每5年翻一番(2008年24．4亿，2009年30．2亿，2010年34．8亿，2011年41．8亿，2012年50亿)。在这种情况下，洛阳市委、市政府始终把社会保险基金收缴作为社会保险根基，作为重中之重狠抓不放，不断采取措施强化收缴，帮助扭转征集率下滑的局面。洛阳市政府近几年来先后4次专门下发文件;市委书记召开专题扩面征缴会议，在各种会议上反复强调基金缴纳的重要性，并亲自帮助社保机构对一些企业做工作;为创造良好的征缴气候，市领导亲自到企业、街头宣传，向职工群众宣讲基金缴纳的意义。

(3)充分发挥社会保险的功能与作用

多年来，洛阳市社保机构始终把社会保险工作同改革、发展和稳定的大局相联系，努力为洛阳市的经济体制改革和社会稳定服务做了大量工作。

1)严格执行退休待遇政策:在基金存储规模不大的情况下，从1994年开始，先后4次为退休职工增发了自然增长数额。为保险离休人员生活，从1996年1月开始，对企业离休人员按机关离休待遇标准增加待遇，这样每月即需要费用144万元，两年此项费用累计达3600余万元;从1997年下半年，又按人均95元每月共增拨45万元。从2005年开始逐年落实国家企业离退休职工退休金“八连调”，切实保证了离退休人员待遇增长的落实工作(见表2．6)。

表2．6　2005—2012年企业退休人员基本养老金调整办法

表2．6(续)

表2．6(续)

2)对离退休职工多的企业，坚持按时足额拨付，以减轻企业负担:这样，洛阳市实行社会统筹初期每年就有1/3～1/4的企业“受益”，为了减轻这些企业负担，对该“受益”的洛阳市政府坚持使他们受益，决不吝金惜拨，如当年洛阳市二运公司有在职职工3654人，离退2141人，仅1995—1997年3年间受益总额即达955．44万元。市属各区的企业，1997年每月受益额为52万元，全年累计达614万元，特别是1998年后，以“两个确保”(确保国有企业下岗职工基本生活保险，确保企业离退休人员基本养老金按时足额发放)的提出，洛阳市企业养老保险更是根据中央精神，确保发放、按时拨付，稳定了“一方”。

3)对资金困难的企业，政策性破产解决医保问题争取了资金;核销养老金具体有多少资金。

4)对转制企业实行政策倾斜支持:去年洛阳市市区13家企业破产，但洛阳市政府坚持按时足额拨付养老金，每月拨付75万元，全年累计拨付843．88万元，保险了破产企业1955名离退休职工的生活，促进了洛阳市优化资本结构改革的顺利进行。

(4)全面加强基础管理工作，社会保险的科学化、规范化管理水平不断提高

随着社会保险事业的发展，尤其是统账结合改革方案的实施，强化基础管理，提高其科学、规范化水平，已日显紧迫。长期以来，洛阳市坚持把基础管理摆在重要位置，使之与深化改革，搞好征集两手并举，长抓不懈。1992年，我们建立了退休人员数据库，从1993年开始，又组织对在职工人员的基础资料的收集和反复核对，建立了在职人员数据库;尔后又陆续建立了企业和职工个人的流动跟踪制度、历年工资收入的登记制度、缴费情况的登记及账户逐月登录等制度。为了保证各项基础资料的完整、准确，给每个职工一个明白、放心账，我们市社保机构组织了无数次的“大会战”，同时，在办理养老保险手续的日常工作中，社保机构坚持层层把关，一个一个数据进行过滤、审查，可以说，洛阳市养老保险的基础管理工作，可以经得起全市在职和退休人员的检验，这一浩大艰苦工程的完成，也是改革的一项重要成果。

2．洛阳市事业单位养老保险制度改革的主要做法及成效

洛阳市养老保险基金根据支付费用的实际需要和财政、单位、个人的承受能力，按照“以支定收，略有结余，留有部分积累”的原则起步，实行权利、义务和强制性相结合，由国家、单位和个人共担责任，行政管理与基金管理相分开，社会统筹与个人账户相结合。单位缴纳部分，按全部在册人员月工资总额的22．5%和离退休人员费用的26%缴纳，个人缴纳部分，按在职人员本人月工资总额的3%缴纳。单位缴纳的养老保险基金，属于市财政局全额拨款的单位列入市财政预算，属于市财政差额拨款的单位，由市财政和单位按差额比例，部分列入市财政预算，部分在单位自有资金中税前列支;自收自支(含企业化管理事业单位)的单位，在自有资金中税前列支。在基本养老金支付发生困难时，市财政予以支持。个人负担部分，由单位在发放工资时代为扣缴。养老保险基金存入财政在银行开设的机关事业单位养老保险基金专户，实行收支两条线管理。

洛阳市从社会稳定的大局出发，建立养老保险待遇拨付机制。考虑新老制度的衔接，基本养老金给付标准仍按国家、省、市规定，以退休时本人标准工资作为给付基数，以国家规定的工龄长短确定计发比例。支付项目包括国家和省规定的基本退休费、各项生活补贴。

洛阳市适应社会发展的需要，建立养老保险金调节机制。①统筹调节养老金的支付，通过养老金社会统筹使用、统一平衡、调节余缺的做法，把养老保险金由原来分散在各单位变为全市集中掌管使用，使离退休人员的养老保险待遇有了可靠的保险，显示了社会保险的调剂和保险功能。②定期调节基金的提取比例，由单位缴纳的养老保险基金比例，由市社会保险委员会办公室根据物价、职工工资水平、离退休费用增长需要，原则上两年调整一次，确保基金收支平衡。

3．洛阳市事业单位养老保险制度改革的主要特点

(1)实施范围较广，改革力度较大

洛阳市事业单位养老保险制度改革起步虽不算早，但通过“积极稳妥，先易后难，分类实施，逐步推进”的办法，先从自收自支事业单位及机关、事业单位中的劳动合同制工人、聘用制干部开始，2005年逐步扩大到了财政差补的全体工作人员。2010年至今，正在考虑将和全体事业单位全体工作人员纳入参保范围。

(2)兼顾各方矛盾，平稳推进改革

在确定基金缴费基数时，考虑单位之间的合理负担，将离退休费用列入计提基数(即所谓的双基数)，加收单位26%的调剂性养老金，即离退休人员多的单位负担和责任相对较大，反之离退休人员少的单位负担和责任相对较少，从而使改革得到了职工的理解和支持。

(3)循序渐进，逐步完善改革办法

在推进机关事业养老保险制度改革过程中，洛阳市注重在实践中不断完善办法和措施。1999年，在全省首家探索离退休费社会化发放，在部分单位中开展了试点;2003年，在试点经验的基础上，将全市所有离退休人员离退休费全部实行委托银行社会化发放，减少了支付环节，减少了支付风险。

第二节　洛阳市医疗保险制度的改革与发展

一、洛阳市医疗保险制度改革的历程

洛阳市分别于2000年12月和2007年9月启动实施城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度。十年多来，洛阳市社保机构按照科学发展观的要求和“以人为本”的理念，围绕促进洛阳经济发展和构建“和谐社会”的战略目标，不断推进城镇职工和居民医疗保险制度的改革和完善，经历了制定政策、组织实施、强力扩面、规范管理、不断完善五个阶段，先后将城镇职工、公务员、灵活就业人员、农民工、关闭破产企业退休人员、困难企业职工和城镇居民纳入了基本医疗保险范围，实行了市属企业离休人员医疗费用统一，建立了城镇职工和居民基本医疗保险、大额补充医疗保险、公务员医疗补助、居民门诊医疗统筹、意外伤害保险、居民生育保险、企业补充医疗保险等多层次医疗保险制度，实现了城镇职工和居民医疗保险市级统筹，形成统筹基金管住院，个人账户看门诊，公务员医疗有补助，大额医疗费有补充，离休干部医疗统筹有措施，困难企业职工和灵活就业人员参保有办法的多层次医疗保险体系，体现了党和政府对职工群众的关怀，基本保障了职工群众就医需求。

1．城镇职工基本医疗保险制度的改革历程

1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44 号)后，洛阳市于1999年6月组建了洛阳市社会医疗保险中心，编制40人，正科级单位;市属8县1市也分别成立了社会医疗保险所。全市10个统筹地区医疗保险经办机构编制总数154人，均归属原劳动局管辖。2000年12月在全市范围内启动实施了城镇职工基本医疗保险制度，并确定了城镇职工基本医疗保险制度的框架(见图2．4)。

(1)确定统筹层次

按照国发〔1998〕44号文件确定的原则，洛阳市确定了市本级6个城市区为一个统筹地区，市属9个县(市)分别为一个统筹地区，共10个统筹地区。城市区设立医疗保险所，负责区属机关及其企事业单位的基金征缴，不承担其他医疗保险经办业务。

(2)稳步推进、逐步扩面

根据国发〔1998〕44号文件确定的覆盖范围，依据“夯实基础、尽早启动、稳步推进、逐步扩面”的总体思路，首先将机关、事业单位及其职工纳入覆盖范围。

图2．4　2009年10月22日，洛阳市城镇职工基本医疗保险制度改革实施动员大会召开，标志着洛阳市城镇职工基本医疗保险制度正式启动

1)全面启动医疗保险:洛阳市医疗保险启动当年，洛阳市10个统筹地区参保单位2 254个，登记参保人数32．43万人，其中市本级登记参保单位562个，覆盖人数18．5万人，市9个县级统筹地区参保单位1692个，覆盖人数13．93万人，并按照“逐步扩面”的思路，相继将覆盖面逐步扩大到了包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位及其职工。

2)将困难企业纳入医疗保险范围:洛阳市属于重工业城市，21世纪初，国有企业进入全面改革改制阶段，大批企业关闭破产。为维护社会稳定，支持国有企业改制，洛阳市于2003年5月出台了《洛阳市人民政府办公室关于印发洛阳市国有困难企业参加基本医疗保险意见的通知》(洛政办〔2003〕37号)，对困难企业职工参加基本医疗保险，按照其困难程度的不同，采取“按单位工资总额的4．6%缴纳医疗保险费，建立统筹基金，不建个人账户”或“每人(含退休人员)每月缴费20元，建立互助基金，不建个人账户”两种形式参加医疗保险。

洛政办〔2003〕37号文件为解决困难企业及其职工的医疗保险起到了过渡作用。为了更好地解决这部分人员的医疗保险问题，洛阳市人民政府于2007年3月出台了《洛阳市人民政府关于印发洛阳市市属破产关闭撤销和困难企业退休人员参加基本医疗保险实施意见的通知》(洛政〔2007〕40号)。该通知规定，经认定符合条件的困难企业其退休人员按洛阳市上年度在岗职工年平均工资的4．6%缴纳基本医疗保险费，其中退休人员负担2%，市财政补助2．6%，享受城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的待遇。自2007年开始，先后共有160家企业的66000名退休人员按照洛政〔2007〕40号文件的规定参加了医疗保险，到2010年各级财政共为困难企业职工参加基本医疗保险补助资金3．47亿元，较好地解决了困难企业职工医疗保险问题。

3)解决灵活就业人员医疗保险问题:随着国有企业改革改制的不断深入，大批国有企业职工下岗失业，为促进企业改革改制和经济发展，洛阳市从2003年即开始对灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险工作进行调研，于2005年7月正式下发《关于洛阳市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的意见》(洛劳社医疗〔2005〕10号)。该意见确定，灵活就业人员参加基本医疗保险设置两个缴费档次:全额缴费，建立统筹基金和个人账户;只缴纳统筹应缴部分，单建统筹，享受统筹基金支付的待遇，不建立个人账户。

2．城镇居民基本医疗保险制度的改革历程

2007年7月，洛阳市被国务院批准为全国城镇居民基本医疗保险首批试点城市，按照国发〔2007〕20号文件精神，洛阳市制定了一系列城镇居民医疗保险制度配套政策，于2007年9月19日正式启动实施，当年参保居民就突破60万人(见图2．5)。

图2．5　洛阳市市长郭洪昌向住院的参保城镇居民发放第一本城镇居民医疗保险本

二、洛阳市医疗保险制度的基本框架和主要政策

洛阳市自2000年12月建立城镇职工基本医疗保险制度，并先后建立了大额医疗费补充保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离休干部医疗统筹等制度。

1．城镇职工基本医疗保险

(1)参保人数

截至2011年12月，全市区参保人数为97．57万人，其中在职69．33万人，退休28．24万人，在职与退休比例为2．46∶1。

(2)筹资标准

2000年12月份，市区城镇职工基本医疗保险制度正式启动。启动之初，城市区共辖7个区，区级设社会医疗保险所，医疗保险所不经办医疗保险业务，仅负责基金征缴;市区缴费比例为单位6．5%，个人2%;嵩县和洛宁县为7%(单位5%，个人2%);其他7个县(市)为8%(单位6%，个人2%)。2011年1月，市区基本医疗保险基金征缴比例，单位应缴部分由原来的6．5%提高到7%，个人2%不变。2011年7月1日，市级统筹后，全市统一调整为9%(单位在职职工工资总额的7%，个人工资收入的2%)。

(3)待遇水平

按照国发〔1998〕44号文件的原则，全市均采取统账结合的模式，市本级按照医疗保险费30%左右的比例计入个人账户的标准，设置了下列个人账户划入比例(见表2．7)。

表2．7　洛阳市个人医疗保险费划入比例

按照以上比例，洛阳市在医疗保险制度初期，医疗保险费的40%左右划入了个人账户，自2008年以来，随着参保人员退休人员比例的不断提高，划入个人账户的比例也逐步上升，尤其是2010年个人账户基金超过了统筹基金，使统筹基金的支付面临更大的压力(见表2．8和图2．6)。

表2．8　2001—2011年基金收入情况表

图2．6　洛阳市2001—2010年个人账户基金收入比例

1)住院统筹基金起付标准:洛阳市2000年启动城镇职工基本医疗保险统筹时，其统筹基金起付标准按照1999年在岗职工年平均工资的10%到2%确定，具体如表2．9所示。

表2．9　住院统筹基金起付标准

2011年，洛阳市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，全市统筹基金起付标准统一(如表2．10所示)标准执行。

表2．10　各级别医院起付标准

2)住院统筹基金支付比例:参保人员医疗费用需统筹基金支付时，个人仍需负担一定的比例，并采取“分段计算，累加负担”的办法进行计算，具体如表2．11所示。

表2．11　统筹基金支付、个人负担比例

2003年，对统筹基金支付的费用段进行了调整，取消了5000元至10000元的费用段，调整为起付标准至10000元，同时降低了个人负担比例(如表2．12所示)。

表2．12　各级别医院个人负担比例

表2．12(续)

2012年10月，洛阳市统筹基金支付比例进行统一调整(如表2．13所示)。

表2．13　各级别医院统筹支付比例

3)统筹基金最高支付限额:洛阳市城镇基本医疗保险制度于2000年启动时，统筹基金最高支付限额为26000元(1999年洛阳市市区职工年平均工资为6800元);2005年，统筹基金最高支付限额提高到29000元;2011年10月，统筹基金最高支付限额提高到32000元;2012年10月统筹基金最高支付限额提高到了60000元。

4)特殊疾病门诊:为降低参保人员门诊医疗费负担过重的问题，洛阳市设立了特殊疾病门诊制度，把一些需要长期或定期在门诊进行治疗且费用较高的疾病纳入了特殊疾病门诊范围。2000年医疗保险启动之初，洛阳市设置了8个特殊疾病门诊病种，涉及17 类27个病种。2012年7月又新增8个，达到了35个病种。特殊疾病门诊的医疗费用不设起付标准，不分段计算，所发生的基本医疗费用由统筹基金按在职80%、退休85%的比例支付。

2．大额医疗费补充保险

(1)筹资标准及待遇水平

洛阳市在2000年城镇职工基本医疗保险制度启动之初即建立了大额医疗费补充保险制度，并委托商业保险公司管理。制度建立初期，大额医疗费补充保险筹资标准为每人每年45元，年度最高支付限额为15万元(其中保险公司赔付90%，个人自付10%)。2005年，大额医疗费补充保险筹资标准提高到每人每年72元，年度最高支付限额提高到18万元。2011年大额医疗费补充保险筹资标准提高到每人每年96元，年度最高支付限额提高到20万元(见图2．7)。

图2．7　洛阳市2000—2012年大额医疗保险支付图

(2)大额医疗费二次补助

洛阳市从2012年10月1日起，一个医疗保险年度内，参保人员住院医疗费用，个人自付(包括自费和符合基本医疗保险支付范围按规定由个人承担的医疗费用)3万元以上的部分，按照下列比例由大额补充医疗保险费予以补助。

1)3万元以上7万元以下的部分，补助50%。

2)7万元以上11万元以下的部分，补助60%。

3)11万元以上15万元以下的部分，补助70%。

4)15万元以上的部分，补助80%。

(3)20类重大疾病保险

洛阳市自2012年10月1日起，一个医疗保险年度内，参保人员患20类重大疾病住院发生的医疗费用，在享受基本医疗保险、大额补充医疗保险政策规定的待遇以及上述规定的医疗补助待遇后，个人自付3万元以下(含3万元)部分中个人自负累计超过上年度在岗职工社会平均工资10%以上的部分，由大额补充医疗保险再补助50%。

3．公务员医疗补助

为保障国家公务员医疗待遇，根据《国务院办公厅转发劳动保险部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(国办发〔2000〕37号)和《河南省人民政府办公厅转发省劳动保险厅省财政厅关于我省国家公务员医疗补助意见的通知》(豫政办〔2000〕105 号)文件精神，洛阳市于2002年1月出台了《洛阳市人民政府办公室关于印发洛阳市国家公务员医疗补助暂行办法的通知》(洛政办〔2002〕4号)。该通知规定，国家公务员医疗补助经费由同级财政按上年度职工工资总额的6%列入当年财政预算，并按时足额划拨到用人单位，由用人单位按照标准在保险年度内一次性向市社会医疗保险中心缴纳，作为公务员医疗补助基金。全供事业单位工资工作人员、退休人员，参照此办法实行医疗补助，由同级财政按上年度职工工资总额3%的比例补助，其余由各单位自筹。

公务员医疗补助经费的使用:①对个人账户补助，在职人员以月缴费工资为基数，退休人员以本人退休费为基数，按月以2%的比例划入个人账户;②用于支付大额医疗费补充保险的保费;③用于补助公务员住院期间起付标准以上至最高支付限额以下按基本医疗保险规定应由个人负担费用的补助，其标准为在职职工补助50%，退休人员补助60%，副县级及其以上人员(含退休人员)补助70%。

2009年，根据公务员医疗补助经费的结余情况，洛阳市对公务员住院期间的医疗费补助标准进行了调整，即:在职职工补助55%，退休人员补助65%，副县级人员(含退休人员)补助75%，正县级及以上人员(含退休人员)补助80%，起付标准补助50%。

4．企业补充医疗保险

为建立多层次医疗保险体系，根据国发〔1998〕44号文件及上级有关文件精神，洛阳市于2001年建立的企业补充医疗保险制度，2001年2月，《洛阳人民政府办公室批转市劳动局等部门关于洛阳市企业补充医疗保险实施意见的通知》(洛政办〔2001〕6号)正式下发。该通知规定，企业有条件的建立企业补充医疗保险制度。

(1)建立条件

1)必须参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗费补充保险。

2)具备相应的经济承受能力。

3)参加基本医疗保险前一年支付的医疗费占全市上年在岗职工平均工资总额的11%以上。

(2)筹资标准

控制在本企业上年度工资总额的2%～4%以内。

(3)支付范围

1)基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上费用。

2)基本医疗保险中个人负担较重的医疗费。

3)本企业医疗照顾人员按规定补助的医疗费用。

洛阳市各企业按照“以支定收，略有结余”的原则，根据本企业补充医疗保险基金和职工的承受能力等情况，按照企业补充医疗保险基金的支付范围，制订本企业补充医疗保险基金的支付办法。

5．城镇居民基本医疗保险制度

(1)筹资标准

目前，洛阳市城镇居民医保筹资标准按不同人员类别分类如下:

1)18周岁以上(含18周岁)的城镇居民每人每年筹资额为360元，其中个人缴纳120元，各级财政补助240元。

2)学生及18周岁以下的未成年人每人每年筹资额为270元，其中个人缴纳30元，各级财政补助240元。属于低保家庭的和重度残疾的学生及18周岁以下的未成年人，个人不缴费，各级财政补助70元。

3)新出生的婴儿，从出生之日起3个月内参保缴费的，缴费次月起可享受城镇居民医疗保险待遇。每人每年筹资额为270元，其中个人缴纳30元，各级财政补助240元。

4)持有《洛阳市城市居民最低生活保险金领取证》并享受城市低保的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员，每人每年筹资额为360元，个人不缴纳，各级财政补助360元。

5)困难家庭60周岁以上的老年人，每人每年筹资额为360元，其中个人缴纳60元，各级财政补助300元。

6)被征地农民和小城镇户籍人员每人每年筹资额为270元，其中个人缴纳30元，各级财政补助240元。

7)大额补充医疗保险费筹资标准为，一般居民、低保人员、优抚对象、重度残疾成年人和低收入家庭60周岁以上老年人为每人每年30元;各类学生、18周岁以下未成年人和被征地农民为每人每年10元。

(2)参保情况

目前，洛阳市城镇居民医疗保险参保人数为100．12万人，占洛阳市城镇居民应参保人数的98%以上。

(3)保险水平

1)住院起付标准及支付比例:住院起付标准，按一二三级医院分别为100元、400元、600元;政策范围内住院医疗费支付比例，按一二三级医院分别为80%、70%、60%。2007年以来连续参保满5年的报销比例提高五个百分点，分别为三级医院65%、二级医院75%、一级医院(社区卫生服务机构)85%。

2)特殊疾病门诊:病种范围与职工医保一致，报销比例为60%。

3)其他优惠政策:中医院住院，在同级医院起付标准基础上降低100元;14岁以下少年儿童住院，起付标准减半执行;30日内因同种疾病二次住院，只缴纳一次起付标准;一个医疗保险年度第二次及以后住院，起付标准减半执行;计划内生育住院，顺产报销300元，难产按住院比例报销。

4)最高支付限额及大额医疗费补充保险:城镇居民基本医疗保险一个医保年度内最高支付限额为12万元。基本医疗保险基金支付后，个人负担超过6000元的，超过部分由大额医疗费补充保险按50%的比例报销，一个医保年度内最高可报销16万元。

三、洛阳市医疗保险制度改革的成效

1．基本医疗保险体系框架基本形成

从2000年建立城镇职工基本医疗保险制度、2003年建立新型农村合作医疗制度开始，洛阳市先后建立城镇职工大额医疗费补充保险制度、企业补充医疗保险制度、公务员医疗补助制度、离休干部医疗统筹制度、城镇居民医疗保险制度、城乡困难群众医疗救助制度，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。

2．基本医疗保险基本实现了对城乡居民的全覆盖

目前，洛阳市有户籍人口684．66万人，其中市区人口190．13万人，农业人口489．35万人;常住人口656．71万人，城镇人口302．94万人。根据统计，全市城镇职工人数在100万左右。洛阳市城镇职工基本医疗保险经过12年的不断扩面，目前全市职工基本医疗保险参保人数达100．03万人(含灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险)，参保率为97%，基本实现了全覆盖(见图2．8)。

图2．8　2001—2012年参保人数增长情况

(1)城镇职工基本医疗保险基金收支情况

1)医保基金征缴及支出情况:如图2．9、2．10所示。

图2．9　2001—2011年医保基金收支情况

图2．10　2001—2011年统筹基金收支情况

2)财政补贴情况:虽然基本医疗保险基金补贴的原则是“以收定支，收支平衡”，但是随着经济水平的发展，近年来各级财政加大了对医疗保险基金的补贴力度。中央、省和市为解决国有困难企业职工参加医疗保险问题，加大了财政补贴力度，洛阳市从2008年到2001年获得的各级财政补贴超过了4亿元，为缓解统筹基金的支付压力起到了至关重要的作用。

(2)参保人员享受医疗保险情况

通过医疗保险制度改革，参保人员享受到了应有的医疗保险待遇，每年大约有10%～18%的参保人员住院，人次均费用在6500元左右，总体报销比例在64%左右。下表显示了参保人员享受医疗保险待遇的基本情况(见表2．14)。

表2．14　参保人员享受医疗保险待遇的基本情况

3．医疗保险委托经办

(1)委托经办的背景

2003年，洛阳市启动了新农合试点工作，2004年洛阳市建立了城乡困难群众医疗救助制度。2006年12月，洛阳市政府决定从2007年1月将城乡困难群众医疗救助委托中国人寿保险洛阳分公司开展待遇初审支付业务。2007年7月，洛阳市被国务院批准为全国城镇居民基本医疗保险首批试点城市，按照国发〔2007〕20号文件精神，洛阳市制定了一系列城镇居民医疗保险制度配套政策，于2007年9月19日正式启动并实施。为解决经办人员严重不足问题，市政府根据中共中央、国务院医改方案中提出的“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保险服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保险管理服务”和国务院原副总理吴仪在2008年2月28日全国召开了扩大城镇居民医疗保险试点工作电视电话会议上指出的，“部分城市还采取购买服务的方式，探索建立与服务人群和业务量挂钩的经费保险机制”的精神，结合洛阳实际，经市政府研究，决定借鉴洛阳市新农合和城乡困难群众医疗救助委托商业保险公司待遇初审业务做法，将在人社、卫生、民政部门分别管理的职工(居民)医保、新农合、城乡困难群众医疗救助待遇初审业务统一委托中国人寿保险洛阳分公司经办，在体制以外搭建了为民服务综合平台，实现一站式服务。由市政府与商业保险公司签订协议，于2009年1月将城镇居民医保初审业务委托中国人寿保险洛阳分公司管理。2009年4月，市政府将伊川县(参保职工3．34万人)作为全市职工医疗保险初审业务委托商业保险公司管理的试点(见图2．11)。

图2．11　伊川县委托管理试点签约仪式现场

(2)委托经办的主要内容

由政府出资购买服务，并与有资质的专业商业保险公司签订协议，将医疗保险病历初审业务委托商业保险公司经办。基本医疗保险基金征缴、财政账户设置及结算支付渠道不变，基本医疗保险基础信息管理权限和监督管理职责不变，仍由社会保险经办机构办理，委托经办后，基本医疗与大病补充医疗在定点医院结算窗口实现同步结算。将原来由社保经办机构和商业保险公司分别报销的基本医疗及大额补充医疗费用统一到一个结算平台，将原由商业保险公司经办的大额医疗保险业务逐步向基本医疗保险病历初审延伸，从而方便参保职工、居民就医直接结算。

(3)主要做法

在就医结算方面，洛阳市社保机构将原由社保经办机构病历审核业务委托商业保险公司初审，通过信息系统外挂模块，对委托的商业保险公司开设“居民个人缴费信息”查询窗口，供其审核病历时核对参保居民的“人员类别、缴费情况、参加险种、住院情况、审核项目及药品目录”等，然后受理病历初审业务。为保证病历审核的权威性和合理性，商业保险公司聘请医疗专业技术人员对医疗机构提供的住院病历进行初审，剔除不合理因素，提出支付意见，社会保险经办机构对商业保险公司初审的结果进行复核，提出最终拨付数额，送交社保经办机构基金财务部门，社保经办机构基金财务部门根据复核认定的统筹基金支付数额，直接拨付到定点医疗机构，应由参保人员个人负担的费用，由个人在定点医院直接结算。

为保证商业保险公司在病历审核方面严格执行相关政策，洛阳市社会保险事业管理局先后制定了《洛阳市社会医疗保险委托管理制度》《洛阳市社会医疗保险待遇支付初审管理制度》和《洛阳市城镇居民医疗保险审核支付程序的通知》等办法，以加强对基金支付的监督检查，初步形成了居民医保结算医院审核直补、商业保险大额核补、主管部门稽核、审计部门审计、政府年度考核、广大群众监督等监管措施，保证了委托经办工作的健康发展。

委托经办的考核与费用支付。洛阳市财政局按照年度城镇居民医疗保险基金筹资总额的1%向商业保险公司支付委托费用，由财政列入预算。根据协议规定，委托费用先按费用总额90%拨付，年终经考核、审计无违约时，支付剩余的10%。按《委托管理协议》对商业保险经办进行3项考核:①指标考核:商业保险公司初审业务月差错率不得超过1‰，差错率每超出1个千分点，扣减委托管理费的1%;②工作量考核:商业保险公司初审病历资料必须在15天内完成，每推迟5天(不含大面积突发性的传染性疾病)，扣减委托管理费的0．5%;③服务考核:每投诉核实一起，扣减委托管理费的0．1%，在社会上造成不良影响，受到上级通报批评的，扣减委托管理费的0．5%。

4．开展异地结算

(1)洛阳市开展异地就医异地结算工作的背景

洛阳市城镇职工基本医疗保险制度改革以来，有效保险了参保职工的基本医疗待遇。但是，由于医疗保险的统筹层次不高，各地的医疗保险制度不相同，参保人员退休后到异地长期居住时发生的医疗费用报销难、报销周期过长的问题日益突出。“一五”时期，全国156个重点工程7项建在洛阳，为了支援国家的重点工程建设，全国各地的建设大军齐聚洛阳。随着时间的推移这些建设者退休后多数返回原籍生活，异地就医结算就成为制约洛阳市医疗保险制度进一步发展的瓶颈。为提高洛阳市异地就医管理的水平，更好地为参保人员服务，从2009年开始，洛阳市开始对异地就医异地结算工作进行了探索。

(2)开展异地就医异地结算工作的3个关键做法

关键之一:领导重视，先行先试——做好异地就医结算

洛阳市是新中国成立后国家在中西部地区建设的重要工业城市之一。“一五”时期，全国156项重点工程中有7项建在洛阳市。当年，来自全国各地的建设大军齐聚洛阳，其中就包括许多来自上海的建设者。他们积极投身到洛阳的经济、文化建设中，为洛阳的发展做出了不可磨灭的贡献。岁月流逝，这些曾经为洛阳的发展做出了巨大贡献的第一代建设者大多已经进入老年。退休后，这些劳苦功高的建设者多数回上海定居，同时，也有一些人熟悉了洛阳，也热爱洛阳这座城市，便将一些亲人从上海接到洛阳来生活。由于目前全国各地的医疗保险政策不同，从洛阳回上海的人以及从上海到洛阳生活的人，他们在异地看病就诊发生的医疗费用需由个人先行垫资，然后将单据资料寄往自己的户口所在地报销。这种报销方式审核难度大、周期长，严重影响到他们的待遇享受及生活质量的提高。

加快医疗保险保险制度改革是近年来党中央、国务院和省委、省政府主推的一项重要民生工程。解决群众看病难、看病贵是党和政府保险民生、关注民生、促进社会和谐的重要体现，为此，洛阳市委、市政府高度重视，决定把异地就医委托结算工作作为解决民生问题的政治任务抓紧抓好。时任河南省委常委、洛阳市委书记连维良多次听取工作进度汇报，明确要求异地结算工作务求必成。为做好异地安置退休人员就医报销，减轻退休人员经济负担，洛阳社保机构先后多次到人社部和省厅汇报，得到了人社部和省厅领导的大力支持。洛阳市派出考察小组多次赴上海商谈，上海市医疗保险事务管理中心对这项工作也给予了大力支持，专门选派人员到洛阳市进行沟通协商。在部、省领导关心、协调下，经过努力洛阳市与上海市达成合作意向，在河南省率先探索异地就医结算办法，此举开创了河南省异地居住就医结算的先例，2009年9月23日，上海市医疗保险管理中心也是首次与长三角地区以外的城市签订异地居住就医报销协议(见图2．12)。这项工作经中央及上海、洛阳两地新闻媒体报道后，受到退休人员的高度称赞，得到了国家劳动和社会保障部和省劳动和社会保障厅的肯定和推广。

关键之二:手续简便，办理快捷，方便参保人员即时结算

按照即时结算是目的、信息系统做支撑、群众满意为标准的原则，洛阳市劳动和社会保障局与上海市医疗保险经办机构签订了异地就医委托报销协议。协议规定，参加洛阳市城镇职工基本医疗保险，退休后长期居住在上海市的退休人员本人或由参保单位医保专管员携带医疗保险证、医疗IC卡、上海市户口簿(或暂住证)原件及复印件、身份证原件、个人申请、单位证明和洛阳市城镇职工基本医疗保险异地安置就医手续申请表，即可申请办理异地安置就医手续。办理异地安置就医手续时，申请人可确定3家上海市的医保定点医院。根据协议，洛阳市城镇职工基本医疗保险退休参保人员在上海市办理医疗费报销手续时，凡符合洛阳市城镇职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费都可报销。起付标准、个人分段负担比例、统筹基金的最高支付限额，均按照洛阳市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，基本医疗保险药品目录、医疗服务设施、诊疗项目以及医用材料等，执行上海市有关医保规定。同样，上海市城镇职工基本医疗保险参保人员在洛阳办理医疗报销时，个人账户资金的使用，门急诊医疗费用的自负段标准和共付段自负比例、住院医疗费的起付标准和自负比例、统筹基金的最高支付限额均按照上海市医疗保险的有关规定。上海市城镇基本医疗保险参保人员在洛阳市办理医疗费报销时，基本诊疗目录、医疗服务设施和基本医疗保险用药范围即支付标准，可选择依照上海市医疗保险有关规定，也可选择依照洛阳市医疗保险有关规定办理。

为了给异地安置的3000余名退休人员就医报销提供方便快捷的服务，洛、沪两地还定期对委托报销所涉及的网络连接、程序开发、操作培训、系统调试、政策把握等内容进行学习和沟通。双方考虑到两地距离远、网络费用高以及洛阳退休返回上海居住的人员多的情况，由洛阳方面提供专用设备进行对接，定期更新异地安置人员信息，并对上海医保系统单机版进行更新。洛阳退休居住在上海的人员发生的医疗费用，持相关证件交予上海市卢湾区医保中心，由专人通过拨号上网直接与洛阳市医保操作系统对接，实施医疗费用报销结算，在上海当地领取现金。同样，上海退休居住在洛阳的人员发生医疗费用，持相关证件交予洛阳市社会保险事业管理局，由专人直接审核结算并将信息及时反馈回上海市卢湾区医保中心，上海市卢湾区医保中心即时通过银行直接支付报销费用，改变了过去参保人员异地就医存在的“报销周期长、往返费用负担重”的问题，使参保人员在异地就医能够享受到与本地一样的基本医疗保险服务，这受到参保人员的好评。

图2．12　洛阳市、上海市签订异地就医委托报销协议

关键之三:完善政策，开拓创新，扩大异地就医受益范围

为解决洛阳市城镇职工参保人员异地居住和外转看病就医往返奔波、垫付资金大等困难，本着以人为本、最大限度方便群众就医的原则，在与上海市医疗保险经办机构签订退休人员异地就医委托报销协议后，2010年6月又推出新的惠民举措，在洛阳市参保患者外转选择就医比较集中的北京市开设医疗费用结算窗口，方便洛阳市参保人员外转就医结算。

由于外转北京就医的洛阳市参保人员大多都是大病、重病患者，医疗费用开支大，而且需要个人全额垫资，多数患者家庭难以承受。为解决外转北京就医全额垫资问题和居住在北京的洛阳市退休职工往返两地报销医疗费用的困难，在与北京市医保经办机构协商未果的情况下，洛阳市根据实际情况大胆创新、另辟蹊径，利用中国人寿保险公司全国联保联赔的网络优势，会同中国人寿保险洛阳分公司并在其总部的大力支持和帮助下，在中国人寿北京分公司开设了洛阳市城镇基本医疗和大额补充医疗同步结算窗口。

这样，洛阳市参加城镇医疗保险的职工或居民外转到北京和退休后回北京居住的人员，在北京市医保定点医院就医的，可在中国人寿保险北京分公司指定的窗口报销基本医疗和大额补充医疗保险费用，其医疗费报销的起付标准、个人分段负担比例、统筹基金的最高支付限额，按洛阳市城镇基本医疗保险的有关规定执行。

根据洛阳市参保外转患者流向情况和退休人员异地居住情况，我们与中国人寿保险公司北京总部协商，2011年1月1日，洛阳市又将基本医疗保险异地结算报销范围扩大到退休后回原籍或跟随子女居住的天津、重庆、广州等大城市，使洛阳市成为全国第一家与所有直辖市签订异地安置人员就医报销协议的城市，减轻了异地就医退休和参保人员垫资压力和来回奔波报销医疗费用的负担。今年异地就医结算试点又扩大到哈尔滨、沈阳、西安、南京、武汉等五个城市。目前，洛阳市异地就医直接结算城市已达到10个。

(3)异地就医异地结算工作取得的成效及今后打算

截至2012年11月，洛阳市异地报销结算1321人次，累计委托审核医疗费1260．18万元，累计委托审核报销708．3万元，其中:统筹基金累计支付601．05余万元，公务员医疗补助20．23万元，大额补充医疗保险支付87．2万元。据初步统计洛阳市累计为异地安置人员节约因报销医疗费用花费100余万元，切实减轻了异地安置人员的就医经济负担，异地就医异地结算工作得到了异地安置人员的高度称赞。

在认真总结异地就医结算工作的同时，我们还清醒地认识到，随着医疗保险改革的不断深入，参保人员流动性日益增强，异地就医现象日渐普遍，异地就医结算中存在的问题也会愈加凸显，人民群众对健康的追求和对医疗保险的需求也会更加强烈。所以，我们下一步要以此为契机，继续本着“以人为本，方便群众”的原则，加强沟通和交流，不断完善委托管理办法，逐步扩大合作范围，扩大受益人群，不断提升社会医疗服务水平，努力为参保人员提供更优质的服务。

5．医疗保险付费方式改革情况

(1)总额预付制改革

2010年，洛阳市首先对城镇职工基本医疗保险统筹基金实行总额预付制改革，当年在26家二级以上公立医院进行了试点;2011年扩大到48家所有二级以上医院和部分一级医院;2012年实行总额预付制结算的医院达到50家。2012年1月开始对城镇居民基本医疗保险统筹基金实行总额预付制结算。

洛阳市总额预付制结算的含义是:在医疗保险统筹基金年度收入预算额度内，以定点医疗机构上年度统筹基金实际支付数为基数，综合考虑基金收入上涨及医疗费上涨等因素，通过谈判确定各定点医疗机构的年度统筹基金控制总额，实行预算管理，按月预付，年终统算，风险分担。具体实施步骤如下:

第一，准备工作，主要有3个方面。

一是医疗保险经办机构对全市所有定点医疗机构前三年参保人员住院情况进行统计分析，重点统计上年度医疗保险住院结算人次、医疗费总额、人均医疗费、政策范围内统筹基金支付数额、报销比例、自费比例、进入大额医疗费补充保险的人次、违规扣款数额、统筹基金实际支付总额等。

二是医疗保险经办机构对当年统筹基金收入进行预测，主要根据对参保单位工资基数稽核审计数据，综合考虑基金征缴比例、实际征缴率、个人账户划入情况等，预测当年统筹基金收入情况，剔除非定点医疗机构住院报销、门诊慢性病支出及预留风险金，确定可用于支付定点医疗机构普通住院的统筹基金总额。

三是根据当年统筹基金预测收入额和医疗机构上年度实际统筹发生额，初步确定各定点医疗机构当年的统筹基金控制总额。再将以上3点分析内容及各定点医疗机构确定的统筹基金控制总额形成报告。

第二，将分析报告交实行总额预付制结算的定点医疗机构，给定点医疗机构留出一定时间，让其对经办机构的分析报告进行测算，尤其是本院上年度各项费用情况的核实，使之心中有数。在此阶段，如果定点医疗机构对分析报告中的数据有异议，可以交换意见，并进一步核实，最终形成一致意见。

第三，协商谈判。经办机构有关人员与定点医疗机构相关人员就年度预付总额及超支补助结余奖励的分担比例和应考虑的主要因素进行协商。该阶段，定点医疗机构最关心的问题主要有以下3个方面。

一是年度控制总额较上年的增长幅度。医疗机构往往会依据近3年的总医疗收入上涨幅度，多数医疗机构这一幅度在20甚至30%以上，以此要求经办机构确定的年度控制总额的上涨幅度不应较这个幅度减少过多。经办机构要坚持或纠正医疗机构这样的观点——在基本医疗保险制度已经实现全覆盖的前提下，医疗机构的收入上涨，除了政府补贴外，主要依托3项保险(城镇职工医保、城镇居民医保和新农合)，这3项保险的基金收入增长幅度决定着整个医疗机构的收入上涨幅度，也就是说，医疗机构收入的上涨幅度如果高于基金收入的上涨幅度，是不现实的，也是不合理的。经办机构可据此要求医疗机构降低要求。

二是年终合理超支的问题。在实行总额预付制结算的同时，其他与之配套的管理要求也必须跟得上，洛阳市在实行总额预付制结算时，先后下发了3个文件，其核心是“三控制”，即:对定点医疗机构实行医疗保险统筹基金年度总额控制、住院人均医疗费用控制和病人自费比例控制。这是医疗保险经办机构控制医疗保险统筹基金支付不合理增长，减轻患者经济负担，提高医疗保险社会满意度的重要措施，同时也是定点医疗机构加强内部控制管理的主要着力点。其中，在住院人均医疗费用控制方面，要求各定点医疗机构收治的参保人员住院其年次均医疗费不得突破上一年度。规定病人自费比例不能超过总医疗费的10%，这一规定，①为了降低参保患者个人负担，②避免在统筹基金年度预算数确定的情况下，医疗机构通过增加患者的自费用药和多使用自费项目来增加收入。通过双方谈判，最终达到以下共识:在年终核算时，定点医疗机构主要由于收治人数的增加导致年度预算数突破，先按以下公式计算:

统筹基金合理支付数=统筹实际发生数－监督检查发现的应支违约金数额－

　　　　　　　　　　病历审核扣款额－次均医疗费较上年上涨的费用－

　　　　　　　　　　有关文件规定的指标未落实而造成费用支出增加部分

按此公式计算后，如果医疗机构年度内收治病人数不低于上年度同类病人数，且实际发生的统筹合理应支付数在预算数的85%～100%，预算数结余部分的70%作为奖励留由医疗机构;如果医疗机构度内实际发生的统筹合理支付数高于预算数，依据“风险分担”的原则，按下列比例结算:①实际统筹应支数在年度总额费用100%～120%，统筹基金支付超出部分的30%;②实际统筹应支数在年度总额费用120%～130%，统筹基金支付超出部分的20%;③实际统筹应支数在年度总额费用130%以上，统筹基金支付超出部分的10%。

三是关于住院病人外转的问题。为了避免定点医疗机构推诿重病人，经办机构规定“参保人员在医疗机构住院后转往上级医院(含市外转诊)住院，其统筹基金支付部分计算在转出医疗机构的年度预算内”。这一规定，多数医疗机构不易接受，为此我们对各家医疗机构上年度的外转病人及其转出后发生的医疗费进行了统计，在确定医疗机构年度预算额度时给予适当考虑。关于这个问题的解决，我们正在考虑通过将重病人的医疗费单独结算的办法来解决，比如将医疗费超过该院年人均医疗费3(或4)倍的病人，单独计算，实行按项目付费。

四是签订协议。经过以上谈判，将最终达成的一致意见通过医疗服务协议进行明确，双方遵照执行。

洛阳市通过两年来对医疗保险支付方式的改革探索，收到了一定成效:①解决了医院资金周转的困难。实行总额预付结算后，采取年度指标按每月初预付方式，受到医院的欢迎;②次均医疗费无序上涨势头有所遏制。2008年较2007年上涨15．71%，2009年较2008年上涨8．55%，2010年较2009幅度下降至5．04%，2011年较2010年上涨幅度下降略有回升，但涨幅只有5．91%;③住院病人自费自付比例明显下降，尤其是三级医院参保住院病人自费率由过去的20%下降为10%以内，总自付比例由过去的40%左右下降到30%以下;④参保人员住院率增长幅度有所下降。据对实行总额预付的48家医院统计，2008年住院率为12．01%，2009年为13．60%，2010年为13．84%，2011年为13．99%;⑤定点医院的自主管理意识明显增强，试点医院普遍加强了内部管理力度，多数医院将年度控制指标分解到临床科室，医院的管理部门每月对费用指标使用情况进行监控分析，发现问题及时纠正;⑥挂床住院、分解住院等现象明显减少。通过近两年来的监督检查情况看，由于结算方式的改变，医院不再单纯地追求病人总人数的增加，而是更加注重对费用的控制意识，放宽住院标准收治病人、挂床住院、分解住院等现象明显减少。

(2)按病种付费制度

洛阳市2004年开始进行按病种付费制度的探索，初期选择了16个临床常见的、治疗方案相对固定的病种，实行按病种限价支付，后来逐步扩展到目前的30个病种。考虑到同一病种影响其治疗及费用的因素很多，洛阳市根据同一病种其治疗方式的不同又进行了细分，共59个编码，每一编码对应一个医疗费限价。

(3)按人头付费制度

洛阳市于2008年9月率先在高校参保的大学生中开展普通门诊统筹试点，为在全市实行居民医保普通门诊统筹奠定了基础。2009年9月，将初、高中(含技校、职高)以上的在校学生全部纳入普通门诊的保险范围。2012年1月1日起，洛阳市实现了城镇居民参保人员普通门诊统筹全覆盖，并实行了普通门诊卫生服务中心和卫生服务站一体化管理模式。居民门诊统筹的支付方式主要的采取“按人头付费”，即按照当年参保居民总人数，从城镇居民基本医疗保险统筹基金中以每人每年20元的标准，提取普通门诊统筹费用，建立普通门诊统筹调剂金账户。普通门诊统筹风险调剂金的总体规模原则上控制在上年度普通门诊包干费用拨付总额以内，达到规模后暂停提取。在管理上，实行“卫生服务中心和卫生服务站一体化”管理模式，即在社会保障部门的业务指导下，社区卫生服务中心(县二级以下医院及乡镇卫生院)与辖设的社区卫生服务站(村卫生所)共同承担该辖区内的城镇居民医保普通门诊统筹工作。参保居民在辖区内门诊统筹定点医疗机构看普通门诊，其医疗费用按50%比例报销，统筹基金年度最高支付限额为300元。

(4)首创异地就医结算

洛阳市异地就医结算在河南省18个地市是首创之举。此举解决了退休后返回原籍居住的退休人员往返报销医疗费用难题，减轻了这些老职工的经济和精神负担。随着异地就医城市扩大到北京、天津等10个城市，进一步扩大了洛阳市异地就医结算范围，基本满足了洛阳市退休人员异地就医和外转就医的需求。据统计，2011年洛阳市共为异地安置就医人员报销结算695人次，结算基金支付282．55万元。

第三节　洛阳市工伤保险制度的改革与发展

一、洛阳市工伤保险制度改革的历程(www.daowen.com)

洛阳市位于河南省西部，现辖8县1市6区，是国家重要的工业基地之一，仅国有大中型企业就有98家，国家级科研院所13家，在职职工50余万人。自“一五”以来，国家陆续在洛阳安排建设了机械、电子、冶金、建材、石油化工、纺织、食品加工等一大批重点项目。所以，工业门类齐全，大中型企业相对集中，对工伤保险制度改革要求也更为迫切。随着经济体制改革的进展，国家于20世纪50年代初颁布的《劳动保险条例》已不适应形势发展的需要。为适应建立社会主义市场经济体制的需要，洛阳市自1998年全面推行新的工伤保险制度，实行了工伤保险基金统筹，从而进一步完善了社会保险体系，为建立社会主义市场经济体制，促进经济发展和社会稳定，发挥了积极作用。

自实施工伤保险制度改革以来，特别是国务院《工伤保险条例》颁布后，洛阳市紧紧抓住《条例》贯彻实施这个契机，加大工作力度，先后成立了洛阳市工伤保险制度改革领导小组，制定了《洛阳市贯彻〈工伤保险条例〉方案》，出台了实施该条例的意见，健全了工作机构，理顺了工作关系，实现了新老政策的平稳衔接和新旧制度的平稳过渡，使工伤保险工作迈上了一个新的台阶。近年来，洛阳参保单位稳步增长，企业职工保险待遇水平逐步提高。目前，已有7441家企事业单位583147名职工参加了工伤保险，历年来共征收工伤保险基金86065余元，认定工伤(亡)32000余人，共支出工伤待遇约57630元，基金节余28435元。我们根据工伤保险工作中出现的新情况，适时出台政策，扩大保险覆盖范围，先后出台了《关于农民工参加工伤保险的通知》(洛劳社医疗〔2005〕7号)、《关于矿山煤炭建筑施工等企业农民工参加工伤保险有关问题的通知》(洛劳社医疗〔2008〕8号)、《关于事业单位等组织工伤保险有关问题的通知》(洛人社医疗〔2011〕19 号)等文件，保证了工伤保险待遇的及时足额发放，有效地维护了工伤保险享有人的合法权益，减轻了企业负担，促进了企业改制的深入，对促进洛阳市经济发展和社会稳定，发挥了积极的作用。

二、洛阳市工伤保险制度的主要政策

1．《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发〔1996〕266号)

工伤保险也称职业伤害保险，是指劳动者由于工作原因并在工作过程中遭受意外伤害，或因接触粉尘、放射线、有毒有害物质等职业危害因素引起职业病后，由国家或社会给负伤、致残者以及死亡者生前亲属提供必要的物质帮助的一项社会保险制度。

根据国家政策，洛阳市工伤保险费的征集实行差别费率和浮动费率。①差别费率:根据不同单位、不同行业的伤亡事故风险和职业危害程度，确定差别费率，费率在0．4%～3%不等。②浮动费率:由工伤保险经办机构根据各用人单位工伤发生率和工伤保险基金收支情况适时确定，浮动幅度限额在单位标准费率的5%～40%。

工伤职工享受的待遇标准:

1)工伤职工住院治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、按医路费，按规定报销。

2)工伤医疗期是指职工因工负伤或因患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况定为1～24个月。重伤或职业病需要延长医疗期的，其延长期限最长不超过12个月。

3)工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为由单位按月发给工伤津贴。工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前12个月平均月工资收入。

4)工伤职工经评残确定需要护理的，由工伤保险经办机构按月发给护理费。护理费分为3个等级按照上年度本市、县职工月平均工资的50%、40%、30%发给。

5)工伤职工因工负伤医疗期满，因日常生活或辅助生产劳动需要，必须安装假肢、义眼、镶牙和配制代步车等辅助医疗器具的，经市、县劳动鉴定委员会办公室鉴定批准后，按国内普及型标准，由工伤保险经办机构报销费用。

6)职工因工伤被鉴定为1～4级的，终止与用人单位劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受伤残抚恤金等相关工伤待遇;被定为5～10级的，原则上由单位安排适当工作，并可以享受相关待遇。

2．《工伤保险条例》于2004年1月1日起由国务院颁布实施

按照此条例规定，工伤职工将享受如下工伤保险待遇:

1)职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，由工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。

职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合本条第三款规定的，由工伤保险基金支付。

2)工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准由工伤保险基金支付。

3)职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

4)工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金中按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%。

5)职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇:①从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资;②从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为:一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%，而且伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;③工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

6)职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:①从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资;②保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作，而难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为:五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费，因伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

7)职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇:①从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资;②劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。

8)工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:①丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;②供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属，标准为:配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定;③一次性工亡补助金标准为48～60个月的统筹地区上年度职工月平均工资(具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定，报省、自治区、直辖市人民政府备案)。

9)伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其直系亲属享受本条第一款规定的待遇:一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇:①伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由统筹地区劳动保障行政部门根据职工平均工资和生活费用变化等情况适时调整，而调整办法由省、自治区、直辖市人民政府规定;②职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资，从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金，而生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%;③职工被人民法院宣告死亡的，按照本条例第三十七条职工因工死亡的规定处理。

10)工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇:①丧失享受待遇条件的;②拒不接受劳动能力鉴定的;③拒绝治疗的;④被判刑正在收监执行的。

11)用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任;原用人单位已经参加工伤保险的，承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记:①用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担;②职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法;③企业破产的，在破产清算时优先拨付依法应由单位支付的工伤保险待遇费用，而职工被派遣出境工作期间的工伤保险，依据前往国家或者地区的法律应当参加当地工伤保险的，参加当地工伤保险，其国内工伤保险关系中止，但不能参加当地工伤保险的，其国内工伤保险关系不中止;④职工再次发生工伤，根据规定应当享受伤残津贴的，按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇。

3．《河南省工伤保险条例》于2007年10月1日颁布实施

《河南省工伤保险条例》按照《工伤保险条例》的规定进行了细化于2007年10月1日起施行。《河南省工伤保险条例》不仅将河南省行政区域内的各类企业、有雇工的个体工商户的职工纳入了参加工伤保险的范畴，还将不属于财政拨款支持范围和没有经常性财政拨款的事业单位和民间非营利组织，与国家机关和财政经常拨款支持的事业单位、民间非营利组织建立劳动关系的劳动者都纳入了工伤保险范畴。该条例明确规定，工伤保险费由企业和单位缴纳，职工个人不缴纳工伤保险费。大中专院校、技工学校、职业高中等学校在实习单位由于工作遭受事故伤害或患职业病的，参照本条例规定的标准，一次性发给相关费用，由实习单位和学校按照双方约定承担。没有约定的，由双方平均承担。

4．《工伤保险条例》于2011年1月1日起实施

2010年国务院对《工伤保险条例》进行了修订，新条例和原条例相比共增加了3条，修改了22条，其中实质性的修改约15条。

根据2010年12月20日国务院关于修改《工伤保险条例》的决定，修订后的《工伤保险条例》于2011年1月1日起施行，与2004年1月1日起实施的《工伤保险条例》相比，修订后的条例在调整扩大工伤保险适用范围和工伤认定范围、简化工伤认定程序、提高工伤待遇水平、增强参保强制性等方面进行了修订和完善，赔偿标准比以往有较大提高。

修订后的条例规定，除现行规定的企业和有雇工的个体工商户以外，事业单位、社会团体，以及民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织应当依照规定参加工伤保险。

修订后的条例还规定，职工在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当认定为工伤。上下班途中的工伤认定范围，由原来的机动车事故伤害扩大到机动车、非机动车的交通事故和城市轨道交通、客运轮渡和火车事故伤害。上下班途中“非本人主要责任”的交通事故伤害才能认定为工伤;对上下班途中本人承担主要责任的交通事故，如无证驾驶、酒后驾车等行为造成本人伤亡的，不纳入工伤的范围。

2004版《工伤保险条例》规定，“一次性工亡补助金标准为统筹地区48～60个月的上年度职工月平均工资”，即相当于4～5年的平均工资。修订后的条例规定，“一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍”。两相比较，如果将“统筹地区”年平均工资与“全国城镇居民人均可支配收入”视为近似的话，则一次性工亡补助金标准提高了4～5倍。据国家统计局《2009年国民经济和社会发展统计公报》，全国城镇居民人均可支配收入为17175元，其20倍则为34．35万元。这比一般矿难事故每人赔偿20万元的现行标准，确实提高了不少。

新旧条例比较，一次性伤残补助金按照伤残级别增加了1～3个月的职工本人工资。

2004版条例规定，一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资，五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资，七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资。

修订后的《工伤保险条例》规定，一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资，五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资，七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的工资。

三、洛阳市工伤保险制度改革的成效

1．实现了工伤保险基金市级统筹

2008年年初，河南省劳动和社会保障厅将洛阳市列为工伤保险实行市级统筹试点城市。为了出色完成省厅要求的工作目标，洛阳市对此项工作的落实从一开始就十分重视，派出专人到外地学习调研，制订详细的实施计划。由于工伤保险市级统筹工作操作起来较为复杂，向省政府汇报过程直至2010年7月1日《洛阳市人民政府关于实行工伤保险市级统筹工作的通知》(洛政〔2010〕55号)(以下简称《通知》)下发。《通知》下发后，为了认真贯彻《通知》精神，洛阳市又细化了经办管理工作，出台了《洛阳市工伤保险市级统筹经办管理工作实施细则》(以下简称《细则》)，还召开了各县(市)社保机构参加的工伤保险市级统筹实施专题会议，确保了工伤保险市级统筹工作的顺利进行(见图2．13)。随着市级统筹工作的进行，洛阳市在全市范围内实现了以下6个统一。

(1)统一的基金财务管理

洛阳市社会保险事业管理局现有的市本级工伤保险基金收入户、支出户和财政专户作为工伤保险基金市级统筹的收入户、支出户和财政专户;从2010年7月1日起，各县(市)历年累计结余的工伤保险基金及当月征缴的工伤保险费(含利息及滞纳金)全额上缴市级工伤保险基金收入户。洛阳各县(市)的工伤保险待遇支付，提前一个季度向洛阳市社会保险事业管理局申请待遇支付资金。待洛阳市社会保险事业管理局分别将县(市)预计支付的工伤保险待遇汇总后向洛阳市财政部门申报请拔，用于支付工伤保险待遇。

图2．13　2009年，社保机构参加企业减负座谈会

(2)统一的工伤认定和劳动能力鉴定

(3)统一的业务流程和业务信息系统

工伤保险原则上实行参保人员实名制，基本信息数据纳入社保管理信息系统。各县(市、区)要按照“金保工程”统一应用软件，及时完善工伤保险数据库，洛阳市社会保险事业管理局下一步与各县(市、区)社保中心实行联网管理，使用统一的计算机管理信息系统。工伤保险数据集中到市级数据中心，实行统一管理。

(4)统一参保范围和对象

本市行政区域内各类企业、不属于财政拨款支持范围或没有经常性财政拨款的事业单位和民间非营利组织、有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依法参加工伤保险，为本单位全部职工(含农民工)或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。在通知下发前已经将国家机关、事业单位纳入工伤保险参保范围的地区，按照原有的参保范围继续实施。

(5)统一的缴费基数和费率标准

工伤保险缴费基数与“五险合一”后养老保险的缴费基数统一按市社平工资的60%～300%计算。工伤保险基金征缴费率统一按劳动和社会保障部、财政部、卫生部、国家安全生产监督管理局联合下发的《关于工伤保险费率问题的通知》(劳社部发〔2003〕29号)规定实行差别费率和浮动费率。高危行业农民工参保费率全市统一按照社平工资的3%征收。煤矿、建筑行业的农民工参保，可按吨煤、标的的模式征收，目前难以确定征收标准的，暂统一按市社平工资的3%征收。

(6)统一的待遇支付项目标准

统一按照《工伤保险条例》《河南省工伤保险条例》及其他相关规定执行。随着各县(市)随着工伤保险市级统筹工作的全面展开，洛阳市的工伤保险工作整体上运转平稳，平稳实现了市级统筹的过渡。

2．制定了合理的工伤医疗费用管理办法

工伤保险的最终目的是实行新的工伤保险制度之后，职工工伤或职业病治疗所需的全部医疗费用，均应从工伤保险基金中报销，但考虑到目前企业领导和职工社会保险意识还没有充分确立，特别是控制医院医疗费不合理增长的制约措施没有确定，为了避免工伤医疗费用的浪费，保证工伤医疗费用的合理开支，由于统一了工伤医疗费的管理，有效地保证了工伤职工的医疗。对住院的工伤医疗费用报销:①由以前的定点医疗机构报送病历审核改为定期预约上门进行审核，不但方便了各工伤定点医疗机构，同时还大大缩短了报销周期;②本着人性化服务的原则，简化工伤医疗限额单开具的办理程序，在加强在院工伤职工医疗管理的同时，对限额单的开具采取一次性开具不再限额的办法，不但减少了企业的办理次数，还杜绝工伤职工小伤大医及挂床现象;③对在院工伤职工医疗管理特殊医疗项目检查和特殊用药的审批，做到了随到随批;④对县(市)工伤职工发生工伤后转入市级工伤定点医疗机构救治的，由市本级调查核实后提前介入，采用限额单管理的办法，待工伤职工医疗终结后，由市本级直接结算有关费用，如嵩县一家金矿发生一起7名职工被砸伤的重大事故，治疗中需要一笔巨额医疗费用，这无疑是一个沉重的负担。由于这家县属企业参加了工伤保险，为了便于工伤职工及时得到救治，洛阳市局第一时间预付医疗费50万元，并为其全部办理了记账手续，保证了伤者得到及时治疗，减轻了企业负担。企业领导感动地说:“工伤保险制度改革为我们职工做了一件大好事，企业职工一旦发生工伤事故，其合法权益得到了很好保险。”我们很需要这张“安全网”;同时，为了防止一些职工长期“泡工伤”不上班，企业难以管理，洛阳还出台了工伤医疗期的有关规定，加强了对工伤职工的管理。通过以上措施，不但加强了医疗管理，还方便了工伤定点协议医院，也减轻了企业及工伤职工的负担，受到了参保单位和参保职工的好评。

3．实行行业差别费率和浮动费率

工伤保险与养老保险确定费率的原则不同，是由于各行业生产设备、劳动条件、安全管理等不同，工伤事故的发生率存在很大差别;另外，工伤待遇支付有一定的赔偿性特点，应根据行业风险情况实行工伤差别费率。洛阳市按照工伤保险费率有关规定:①根据企业生产风险不同，实行差别费率，就是按照参保企业的行业风险程度划分为三个类别，即一类风险较小行业，费率是0．5%;二类中等风险行业，费率是1%;三类风险较大行业，费率是2%。有利于高风险企业重视安全生产，加强安全生产教育。②实行浮动费率。每年根据参保单位工伤保险费使用情况、工伤发生率等因素进行测算，对超出一定比例的参保单位的缴费费率实行浮动，在基准费率基础上可上下浮动两档:上浮第一档到本行业基准费率的120%，上浮第二档到150%;下浮第一档到本行业基准费率的80%，下浮第二档到50%。根据规定出现:0．5、0．8、1、1．2、1．5、1．6、2、2．4、3九个费率档次。通过对工伤事故发生率、基金使用率进行核算，运用浮动费率这个杠杆，引导和促使企业加强安全生产和卫生管理，防止和减少伤亡事故和职业病的发生。近年来，对于部分企业工伤发生率高、基金使用多的企业，我们实行预警公告，督促企业加强安全教育，落实安全措施，降低工伤发生;对于不采取有效措施的，提高企业交纳工伤保险费率，督促企业重视安全生产。这种制度实施以来，企业普遍反映办法合理，既均衡了企业保险费用，又体现了风险合理负担，发挥了社会保险互助互济的作用。

4．建立工伤预防机制，加强企业安全生产监督

洛阳实行工伤预防费补助制度，对当年没有工伤事故，安全生产搞得好的企业，从其当年缴纳的工伤保险费总额中提取5%返还企业，用于企业进一步搞好职工的安全教育和安全培训，促使参保企业认真落实安全生产的有关规定，降低工伤事故发生率。工伤预防制度的确立，可以定期组织安全生产知识宣传，让企业职工充分意识到安全生产的重要性，从思想上认识到安全生产工作对自身的作用，使企业职工能提高安全意识掌握安全生产方面的事实和操作方法，自觉地去组织和落实安全措施;让企业管理者充分认识到安全与生产的辩证关系，自觉地去组织安全生产方面的业务学习、考核，自觉地去改进工人工作环境，提高劳动保护水平，总之，工伤预防作为工伤保险的一个重要组成因素，在减少职业伤害、降低工伤费用支出、加大基金积累、提高工伤保险抗风险能力方面起着至关重要的作用。大家认识到只有强化工伤预防工作，才能有效减少职业伤害，减少工伤事故给伤、残、亡职工及家属在生理、心理上的伤害，更好地保险职工的合法权益。通过这些措施的实行，几年来，洛阳市参保企业没有发生重大群死群伤工伤事故，保证了企业的正常生产活动，促进洛阳市的经济发展。

5．完善工伤保险体系，全面展开工伤康复工作

2009年，洛阳市通过积极努力，被人社部批准为全国12个工伤康复试点城市之一。为了建立健全洛阳市工伤预防、工伤补偿和工伤康复相结合的工伤保险体系，进一步做好工伤医疗康复工作，根据《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定和河南省劳动和社会保障厅的要求，洛阳社保局与河南正骨医院合作，成立了洛阳工伤康复中心。中心的成立，是洛阳市工伤保险制度改革中的一件大事，标志着洛阳市工伤康复试点工作进入实质性阶段，也标志着洛阳市向建立健全工伤预防、工伤补偿和工伤康复相结合的工伤保险体系又迈出了一大步。

康复中心成立后，洛阳市马上组织召开了由50余名企业主管工伤保险的副总、劳资、安技等人员参加的大中型企业工伤康复工作座谈会，在经过征求参保企业对本项工作开展的看法和建议后，洛阳市出台了《关于进一步做好工伤医疗康复管理工作的通知》(洛人社医疗〔2011〕24号)，并通过《洛阳日报》《洛阳晚报》等宣传媒体进行宣传，主要宣传工伤康复的优点、方案等，广造工伤康复工作的社会舆论，并于2011年年初开始全面展开了此项工作，截至目前，已经为100余名工伤伤残职工和老工伤人员进行了医疗康复，对维护工伤职工的合法权益，保持社会稳定起到了积极作用。

6．制定工伤医疗管理办法，加强工伤医疗管理，确保工伤保险基金合理使用

工伤职工发生工伤后治疗期间由于缺乏医疗制约机制，工伤职工从个人利益出发，医院追求经济效益，小伤小病大治疗，超标检查、超标用药、超标特殊治疗，浪费现象相当严重，占医疗费支出的50%，造成工伤保险基金不合理开支。如何加强工伤职工的医疗管理，保险工伤职工和职业病患者得到及时、合理、优质医疗服务，控制工伤医疗费用不合理的增长和浪费，保证工伤保险基金的合理使用，这是工伤保险机构亟待解决的问题。导致工伤医疗费用日益增长的原因与职工个人利益和医疗单位追求利润密切相关。洛阳利用市级统筹的契机，采取分级管理的方式，合理分配医疗资源，并通过协议加强工伤定点协议医疗机构的管理，并要求各县(市)也按照市本级的模式对各定点医疗机构进行管理。从洛阳市级统筹后运行的整体情况看，由于建立健全管理制约机制，规范了企业、工伤职工、定点医疗单位的医疗行为，医疗费用不合理的开支有了较大幅度下降，达到了预期目的，收到了较好效果。

第四节　洛阳市失业保险制度的改革与发展

一、洛阳市失业保险制度改革的历程

1．失业保险概述

失业保险是国家通过立法强制实行的，由社会集中建立失业保险基金，为因中断就业而暂时失去生活来源的劳动者提供一定时期的基本生活保险和与再就业有关服务的一项社会保险制度。它与养老、医疗、工伤、生育保险构成了我国社会保险体系。作为社会保险体系的一项基本制度，失业保险具有和其他社会保险制度相同的特征:①强制性，即失业保险是国家通过立法强制实施的，在失业保险制度覆盖范围内的单位及其职工都应该参加这一制度并履行缴费义务;②互济性，即失业保险基金主要面向社会筹集，由单位和职工等共同负担，所筹集起来的资金，全部并入失业保险基金，在统筹地区范围内统一调剂使用，充分发挥社会互济作用;③普遍性，即失业保险是为了保险有工资收入的职工失业后的基本生活而建立的，职工不分用工形式，不论是城镇职工还是进城务工人员，所有参加失业保险的人员，在终止或解除劳动合同后，只要符合条件均有享受失业保险待遇的权利。

失业保险还具有不同于其他社会保险制度的特点:①对象的特殊性，即失业保险的保险对象是有劳动能力和劳动意愿但无工作岗位的劳动者，而其他社会保险的保险对象多是丧失或暂时丧失劳动能力的劳动者;②待遇的短期性，即享受失业保险待遇有一定的期限，相对于其他社会保险，失业保险属于短期给付的险种;③运行的周期性，即失业保险的运行往往随着经济运行的变化呈周期性变动，经济运行良好时失业率会下降，缴费的人数会增加，领取失业保险金的人减少，失业保险基金收大于支，反之亦然。失业保险是社会保险体系的重要组成部分，也是建立统一的劳动力市场，实现人力资源优化配置的重要制度安排。

2．失业保险制度的发展历程

我国的失业保险制度始建于1986年，它在实践中是作为深化国有企业改革、建立现代企业制度的配套措施发展和完善起来的。1986年7月12日，国务院颁布了改革劳动合同的4项规定，即《国有企业实行劳动合同制暂行规定》《国有企业招用工人暂行规定》《国有企业辞退违纪职工暂行规定》和《国有企业职工待业保险暂行规定》。其中的《国有企业职工待业保险暂行规定》是实现劳动合同制度的一项重要配套措施，因为劳动合同制度打破了过去长期实行的终身就业体制，劳动合同到期以后职工可能面临着失业问题，同时，《国有企业职工待业保险暂行规定》也是为了配合随后不久出台的《企业破产法(试行)》而采取的重要措施，因为《企业破产法(试行)》的实施必然产生破产企业职工的失业问题。为了保险劳动者在失业期间的基本生活，需要建立相应的保险制度。《国有企业职工待业保险暂行规定》标志着我国开始建立了待业保险制度。根据这项规定，失业保险实施范围包括破产企业的职工、濒临破产企业在法定整顿期间被精简的职工、终止或解除劳动合同的职工和被辞退的职工。失业保险基金由国有企业按全部职工标准工资总额的1%缴纳，救济金按职工标准工资的一定比例计发。失业保险由各级劳动部门统一管理，由劳动部门所属的就业服务机构具体经办;对失业人员进行组织管理并开展生产转业训练、生产自救等工作(见图2．14)。

图2．14　2000年，原劳动和社会保障部副部长刘雅芝、洛阳市市长刘典立在洛阳市失业保险管理处与失业职工进行亲切交谈

我国失业保险制度的正式建立对经济体制改革的深化和劳动力市场的培育都具有十分重大的意义。但是，由于失业保险仅针对企业改革中人员安排问题，使得这项政策的局限性较大，没能针对劳动力市场的全面情况，同时，劳动合同制和企业破产政策在推行过程中碰到许多实际困难，没有形成正常的市场竞争就业的失业，失业保险的作用没有、也难以充分表现。

1986年10月，河南省政府颁布《河南省〈国有企业职工待业保险暂行规定〉实施细则》(豫政〔1986〕106号)规定:国有企业及其职工、机关团体事业单位劳动合同制工人在全省区域内实行职工待业保险制度。待业救济金:工龄10年以下的失业人员按本人标准工资70%确定，工龄10年以上的失业人员按本人标准工资75%确定，后12个月按本人标准工资50%确定计发。

1986年10月，洛阳市编制委员会下文批准组建洛阳市待业职工管理处，暂定编制100人(含区所)，隶属市劳动服务公司领导，区所为市处派出机构。处长由市劳动服务公司副经理郭延西兼任，副处长由李合召担任，主持工作。人员配备由25名军转干部和12名选调人员组成，其中党员26人，中专以上文化19人，高中以下17人。办公地点:西工区金谷园路支左楼院内。1986年10～12月全市参加失业保险职工339053人，月标准工资2437．49万元，10～12月应筹待业保险金69．3万元，实筹61．32万元，收缴率达88．45%。基金支付总额0．9889万元。

1987年2月，洛阳市政府颁布《洛阳市关于国有企业职工待业保险暂行办法》(洛市政〔1987〕24号)，重申洛阳市行政区域内的国有企业及其职工、机关团体事业单位中的劳动合同制工人实行待业保险制度。

1992年7月20日，洛阳市政府下发《洛阳市城镇集体所有制企业职工待业保险暂行办法》(洛市政〔1992〕108号)，明确规定县以上集体劳动服务公司、县以下供销社实行职工待业保险制度，自2012年8月开始实施。

1993年4月12日，国务院颁布《国有企业职工待业保险规定》。该规定针对《国有企业职工待业保险暂行规定》实施范围窄、保险水平低、基金承受能力弱等方面的问题进行了调整，标志着我国失业保险制度初步确立，预示着我国失业保险制度的目标重心开始向促进就业转移，但该规定依然局限于国有企业并沿用待业保险的名称，从一个侧面说明了制度的不完善性，也注定了其作为过渡政策的必然性。但该规定相比较1986年的《国有企业职工待业保险暂行规定》有了如下发展，实施范围从过去国有企业的4类人员扩大到国有企业7类人员，具体为:

1)依法宣告破产的企业职工。

2)濒临破产的企业在法定整顿期间被精简的职工。

3)按照国家有关规定被撤销、解散企业的职工。

4)按照国家有关规定停产、整顿企业被精简的职工。

5)终止或解除劳动合同的职工。

6)企业辞退、开除或除名的职工。

7)依照法律、法规规定或按省、自治区、直辖市人民政府规定享受待业保险的其他职工。

企业缴费基数由按标准工资总额改为按职工工资总额;给付标准将过去按职工标准工资的一定比例改为按相当于当地民政部门规定的社会救济标准的120%～150%计发。此外，还要求县级以上政府成立待业保险基金委员会，对基金的管理和使用进行监督。

1994年，在已经明确建立社会主义市场经济体制的背景下，我国开始以“失业保险”取代待业保险。

国家在建立和完善失业保险制度的同时，对国有企业中由体制转型和结构调整导致的大规模结构性失业现象，采取了特殊的应对措施，即建立相应的下岗职工基本生活保险制度，为转型时期这一特殊的失业群体提供过渡性的保险。

1998年5月，中共中央、国务院召开了全国国有企业下岗职工基本生活保险和再就业工作会议，并形成了原则性的统一制度规定，确立了下岗职工基本生活保险制度的主要内容:①凡是有下岗职工的企业都要建立再就业服务中心或类似机构;②资金来源采取“三三制”的办法解决:即原则上由财政负担1/3，企业负担1/3，社会筹集(主要来源于失业保险金)1/3;③下岗职工由再就业服务中心管理并提供保险的最长期限为3年。期间能够实现再就业的，其劳动关系转到新就业的单位;不能实现再就业的，3年期满后也要解除与原企业的劳动关系，转为正式失业。

1996年7月河南省第八届人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过《河南省企业职工失业保险条例》，自1996年10月1日起施行。《河南省企业职工失业保险条例》明确:国有、集体、股份、私营、企业化管理事业单位及其职工缴费比例统一按全部职工工资总额1%，河南省人民政府下发《河南省企业职工失业保险条例实施意见》(豫政〔1996〕73号)规定缴纳失业保险费用人单位按全部职工工资总额1%;职工个人按本人工资的0．5%。失业救济金按当地最低工资的70%计发。丧葬费按7个月失业救济金计发，抚恤金按5个月失业救济金计发，生育补助按6个月失业救济金计发。医疗补助金日常按失业救济金的5%计发，重病住院的医疗补助按领取失业保险金期间不超过10个月失业保险金标准计发。

为充分发挥失业保险的作用，进一步改革和完善失业保险制度，国家劳动和社会保障部成立后，在原有工作的基础上，与有关部门密切结合，加快了制订新的失业保险行政法规节奏，经过广泛征求意见、反复研究论证，向国务院上报了《失业保险条例(草案)》。1998年12月16日国务院常务会议通过，并于1999年1月22日发布了国务院第258号令，颁布了《失业保险条例》。

国务院《失业保险条例》与1993年国务院颁布的《国有企业职工待业保险规定》相比:

1)扩大了失业保险覆盖面:该条例规定，将失业保险的覆盖面从原有的国有企业及其职工扩大到城镇非国有企业、外商投资企业、私营企业以及广大的事业单位及其职工。

2)在缴纳失业保险费比例上有2个大的变化:①提高了单位缴纳失业保险费的比例;②单位职工从不缴费改为缴费。《失业保险条例》规定，城镇企事业单位职工按照本人工资的1%缴纳失业保险费，城镇企事业单位按照本单位职工工资总额的2%缴纳失业保险费，这样再加上财政补贴，形成了单位、职工和国家三方共同承担失业保险费的制度。

3)失业保险金标准:《失业保险条例》规定，按照低于当地最低工资标准，高于城市居民最低生活保险标准的水平确定给付标准。

4)给付标准由依据原来的连续工作年限改革为累计缴费年限:根据失业人员失业前所在单位和本人累计缴费时间长短计算，对失业人员领取失业保险金的期限划分了3个档次，即累计缴费时间满1年不足5年的，领取失业保险金的最长期限为12个月;累计缴费时间满5年不足10年的，领取失业保险金最长期限为18个月;累计缴费时间10年以上的，领取失业保险金的最长期限为24个月。

5)资格条件由原来的7类人员变革为必须同时具备下列3个条件:①按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按规定履行缴费义务满1年的;②非因本人意愿中断就业的;③已办理失业登记并有求职要求的。

国务院《失业保险条例》吸收了以往待业保险制度实践中好的做法，借鉴了国外失业保险制度的先进经验，在很多方面进行了调整:①扩大了失业保险的适用范围，不再局限于国有企业及其职工，而是扩展到所有城镇企业事业单位及其职工;②调整了失业保险基金的筹集方式，失业保险费不再由用人单位单方负担，而是由用人单位和职工双方负担，用人单位负担2%，职工个人负担1%;③规范了失业保险待遇制度。

《失业保险条例》完善了我国失业保险制度，体现了我国失业保险保险失业人员基本生活的制度目标。《失业保险条例》的颁布与实施，标志着我国失业保险制度已经从国有企业的配套措施走向相对独立的市场经济框架下的社会保险体系的重要组成部分。

《失业保险条例》强调个人责任，以缴费作为享受失业保险待遇的前提条件，使得失业者权利与义务相对称，使城镇的失业保险制度逐渐完成由“单位保险”向“社会互济”的变迁，实现了由救助模式向保险模式的转变，与国际上的改革趋势相一致。我国失业保险制度在保险失业人员的基本生活，维护转型期的社会稳定，支持经济体制改革和促进失业人员再就业方面发挥了积极的作用。同年，国务院还颁布《社会保险费征缴暂行条例》，以暂行法规的形式进一步明确了失业保险的覆盖范围，强化了缴费义务，建立了失业保险登记制度和缴费申报制度，规范了失业保险金的征收程序。

1999年7月，河南省人民政府政府办公厅下发《关于贯彻落实〈失业保险条例〉有关问题的通知》(豫政办〔1999〕39号)，明确了失业保险覆盖范围、失业保险费征缴、建立省级调剂金、失业保险基金支出结构等;规定了失业保险金计发标准为当地最低工资80%。

2000年10月26日，国家劳动和社会保障部颁布了《失业保险金申领发放办法》明确规定了失业保险金申领条件、发放标准、领取期限和失业保险关系转迁等问题，进一步完善了失业保险制度。

2001年11月29日，河南省第九届人民代表大会常务委员会第二十五次会议审议通过《河南省失业保险条例》，自2002年1月1日起施行。《河南省失业保险条例》规定，在我省区域内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业、股份制企业和其他城镇企业及其职工，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员，国家机关中的工勤人员，民办非企业单位及其职工，都要参加失业保险;失业保险金标准按最低工资标准的80%计发。

2010年10月28日，十一届全国人大常委会第十七次会议表决通过了《社会保险法》，自2011年7月1日起实施。《社会保险法》的颁布实施，是我国社会保险法制建设中的一个里程碑。《社会保险法》将我国多年来被实践证明行之有效的失业保险制度通过立法程序以法律的形式固定下来，增强了失业保险的强制性、规范性和稳定性。《社会保险法》在总结我国失业保险实践经验的基础上，以专章的形式对失业保险的覆盖范围、资金来源、待遇项目和享受条件等作了明确规定，进一步完善失业保险制度，为失业保险制度的实施提供了法律依据，对于实现失业保险制度的法律化，预防失业风险，保险失业人员的权利以及促进就业将发挥积极的作用。

二、洛阳市失业保险制度的主要政策

1．参保范围

依照《河南省失业保险条例》规定，在本市行政区域内的用人单位和与之形成劳动关系的劳动者参加失业保险，缴纳失业保险费，其失业人员按照规定享受失业保险待遇。

1)国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业、股份制企业和其他城镇企业及其职工。

2)事业单位及其职工。

3)社会团体及其专职人员。

4)国家机关中的工勤人员。

5)民办非企业单位及其职工。

2．失业保险费的征缴

(1)登记管理

失业保险登记实行属地管理。凡依法参加失业保险的用人单位和人员应当按规定办理失业保险登记手续，缴纳失业保险费。用人单位进行失业保险参保登记，按照原河南省劳动和社会保障厅制定的《河南省失业保险经办业务规程(试行)》(豫劳社失业〔2006〕9号)执行。

(2)缴费费率和缴费基数

用人单位按照本单位应参保职工上年度月均工资总额的2%缴纳失业保险费，职工按照本人上年度月均工资的1%缴纳失业保险费。缴费工资基数无法核定的，按照全市上年度职工平均工资计算。职工缴费工资低于全市上年度职工平均工资60%的，按照全市上年度职工平均工资的60%计算。

(3)建立缴费记录

市本级、各县(市、区)社会保险经办机构要按照原劳动和社会保障部《关于建立失业保险个人缴费记录的通知》(劳社部函〔2002〕69号)规定，建立和完善失业保险缴费记录，连续记载用人单位和职工个人的缴费情况，并负责其安全完整的保存。

3．失业保险待遇

(1)符合下列条件的失业人员，可以领取失业保险金

1)失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险费满一年的。

2)非本人意愿中断就业的。

3)已经进行失业登记，并有求职要求的。

(2)失业人员失业保险的领取

1)失业人员失业前用人单位和本人累计缴费满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月。

2)累计缴费满5年不足10年的，领取失业保险金的期限最长为18个月。

3)累计缴费10年以上的，领取失业保险金的期限最长为24个月。

4)重新就业后，再次失业的，缴费时间重新计算，领取失业保险金的期限与前次失业应当领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，最长不超过24个月。

5)失业保险金统一按市区最低工资标准的80%确定，由经办机构开具单证，失业人员凭单证到指定银行领取。

6)失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

7)失业人员在领取失业保险金期间死亡的，按照《河南省失业保险条例》规定，向其家属发放一次性丧葬补助金和抚恤金。所需资金从失业保险基金中支付。丧葬补助金按照失业人员生前7个月失业保险金标准发放。有供养配偶、直系亲属的，按每供养一人发给5个月，最多发给不超过失业人员15个月失业保险金标准的抚恤金。

个人死亡同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件的，其遗属只能选择领取其中的一项。

8)失业人员领取失业保险金期间，可以免费享受职业培训、职业介绍服务，其补贴费用由市社会保险事业管理局统一从失业保险基金中列支。具体规定按照《河南省失业保险经办业务规程(试行)》(豫劳社失业〔2006〕9号)执行。

(3)失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇

1)重新就业的。

2)应征服兵役的。

3)移居境外的。

4)享受基本养老保险待遇。

5)无正当理由，拒不接受当地政府指定部门或机构介绍的适当工作或提供的培训。

(4)农民工失业保险费

用人单位招用的农民合同制工人连续工作满1年，所在单位已缴纳失业保险费，劳动合同期满未续订或者提前解除劳动合同的，可以申领一次性生活补助金。补助金按其工作时间每满1年发给1个月、最多不超过12个月的失业保险金标准计发。

4．失业保险基金管理和使用

1)市社会保险事业管理局设立失业保险基金收入户和支出户，各县(市、区)社会保险经办机构作为市社会保险事业管理局的报账单位，设立失业保险基金收入户和支出户。

2)各县(市、区)征缴的失业保险费应于每月25日前全额上缴市社会保险事业管理局开设的失业保险基金收入户。市社会保险事业管理局月末及时转入市失业保险基金财政专户。

3)各县(市、区)社会保险经办机构应于每月5日前报当月支出计划，市社会保险事业管理局每月8日前统一汇总报市财政部门，并于20日前拨付到各县(市、区)社会保险经办机构支出户进行发放。

4)失业保险基金支出户留存相当于1个月正常支出的失业保险周转金。

5)市社会保险事业管理局要按规定及时编制全市年度失业保险基金收支预(决)算，经市人力资源和社会保险行政部门复核、市财政部门审核，报市政府审批后执行。

6)市本级和各县(市)的失业保险历年滚存结余和应收未收的失业保险欠费，经市人力资源和社会保障局、财政局和审计局联合审计后，纳入市级统筹基金范畴，暂留存市本级和各县(市)。动用留存基金时由市社会保险事业管理局提出申请，报市人力资源和社会保障局、财政局批准后使用。

7)实行市级统筹后，市本级和各县(市、区)失业保险基金当年入不敷出时，动用留存基金支付;支付后有缺口的，由市级统筹基金定额调剂，最高调剂金额不超过当年上缴市级统筹基金的200%;调剂后有缺口的，申请省级失业保险调剂金给予补助;仍然不足的，由同级政府筹集资金解决。

使用市级统筹基金调剂时，应具备以下条件:①失业保险基金支出项目、标准、范围和程序符合相关规定;②全面完成省、市下达的失业保险工作目标任务;③财政全供事业单位应缴2%部分列入同级财政预算并按时足额拨付到位;④按时足额上解市级统筹基金。

8)市本级及各县(市、区)要建立失业保险金发放预测预警机制和失业调控机制，实行动态分析监测，要及时制定相应预案和措施。

9)市本级和各区(县)社会保险经办机构要建立健全内部控制制度，严格执行国家和省有关基金管理规定，确保基金安全完整。

5．失业保险业务经办

1)用人单位应当及时为失业人员出具终止或者解除劳动关系的证明，告知其按照规定享受失业保险待遇的权利，并于终止或者解除职工的劳动关系之日起15日内，将失业人员的名单、档案和终止或者解除劳动关系的证明、参加失业保险及缴费情况的证明等有关手续报送市社会保险事业管理局和各县(市、区)社会保险经办机构。

失业人员持本单位为其出具的终止或者解除劳动关系的证明，及时到指定的公共就业服务机构办理失业登记，领取《就业失业登记证》。

失业人员在终止或者解除劳动关系的证明送达之日(发生劳动争议的，可延长到仲裁或判决生效之日)起60日内，凭《就业失业登记证》和个人身份证明，到市社会保险事业管理局和各县(市、区)社会保险经办机构办理领取失业保险金的手续。

2)失业人员累计缴费时间按照下列原则确定:①实行个人缴纳失业保险费前，按国家规定计算的工龄视同缴费时间，与《失业保险条例》发布后缴纳失业保险费的时间合并计算;②失业人员在领取失业保险金期间重新就业后再次失业的，缴费时间重新计算，其领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，但是最长不得超过24个月，另外，失业人员在领取失业保险金期间重新就业后不满1年再次失业的，可以继续申领其前次失业应领取而尚未领取的失业保险金;③国有企业重组改制或参保单位关闭破产，移交失业人员时，需提供改制、破产批文及实施方案和人力资源和社会保障部门批准的职工安置方案，补齐欠缴的社会保险费后，报市社会保险事业管理局审批备案后，办理接收手续。

3)为保证失业人员按时足额享受失业保险待遇，参保单位应将准备办理失业登记等相关情况提前2个月预告各级社会保险经办机构，各级经办机构工作人员要提前介入预审档案。凡一次性接收80名以上(含80人)失业人员，各级经办机构要认真落实“一线工作法”，积极深入参保单位，现场为参保单位和失业人员办理相关手续，以确保失业保险待遇的无缝衔接，保险失业人员基本生活。

4)用人单位及其职工、失业人员在全市范围内跨县(市)、区转移，只变更失业保险关系，不转移失业保险基金。失业人员失业保险关系跨省、自治区、直辖市及在河南省内转迁的，失业保险费用应随失业保险关系相应划转。需划转的失业保险费用包括失业保险金、应当缴纳的基本医疗保险费和职业培训、职业介绍补贴。其中，职业培训、职业介绍补贴按失业人员应享受的失业保险金总额的一半计算。

5)失业保险金实行社会化按月发放。失业人员凭经办机构开具的失业保险金领取单证到指定银行领取失业保险金及其他失业保险待遇，逐步纳入社区统一管理。

6)鼓励失业人员组织起来就业或者自谋职业。开办私营企业、从事个体经营或者社区居民服务业的，凭营业执照、个人申请及其他有效证明，可以一次性领取剩余期限的失业保险金。

7)失业人员在领取失业保险金期间，符合退休条件的，经市及县(市、区)人力资源和社会保险行政部门审批后，向养老保险经办机构移交有关手续，按照规定享受养老保险待遇。失业人员在领取失业保险金期间，符合城市居民最低生活保险条件的，由市社会保险事业管理局和各县(市、区)社会保险经办机构提供有关证明，按照规定享受城市居民最低生活保险待遇。

8)各县(市)、区要加快社会保险信息系统建设，建立和完善失业保险信息管理系统，使用统一社会保险业务软件，做好参保职工基础数据和个人缴费记录的整理录入工作，规范业务经办流程，逐步实现全市联网。

三、洛阳市失业保险制度改革的成效

洛阳市自1986年建立失业保险制度以来，失业保险工作在洛阳市委市政府的支持下，认真贯彻科学发展观，按照“覆盖人员更多、保险能力更强、促进就业更快、管理服务更好”的总体目标要求，以完善制度、发挥职能为主线，以稳定就业、减少失业为重点，不断扩大失业保险的覆盖范围，加强扩面征缴，将国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、私营企业及其职工，社会团体和事业单位及其职工纳入了失业保险的范围，尤其是2007年实现“五险合一”后，对参保单位及其职工的养老、失业、医疗、工伤、生育保障实行统一登记、统一申报、统一缴费基数、统一征缴、统一稽核，形成相互协作的工作机制，带动了失业保险扩面征缴，规范了失业保险征缴行为，更新了参保单位的观念，增强了参加失业保险意识，提高了失业保险经办的工作效率，使失业保险保持了参保人数总量不减，失业保险费征缴不断创新高，失业保险基金结余不断增加的态势，先后按时足额保障了16万人次失业人员的基本生活，确保了数万国有下岗职工的生活补助按规定拨付，有效保障了失业人员的基本生活，为保障和改善民生、维护洛阳市改革发展稳定的大局做出了重要贡献。

1．参保人数稳步增长

1986年年底，洛阳市参加失业保险单位1352家，其中国有企业840家，行政机关事业全供单位310家，企业化管理事业单位202家;全市参加失业保险职工339053人。失业保险经过20多年发展，通过狠抓扩面工作，确保了参保人数稳步增加。截至2012年9月底，洛阳市参加失业保险607117人，其中农民工参保40680人。参保人数较1986年增加268064人，参保率一直稳居全省前列。

2．基金收入快速增长，保险实力不断增强

1986年洛阳月标准工资2437．49万元，10～12月应筹待业保险金69．3万元，实筹61．32万元，征缴率达88．45%。基金支付总额0．9889万元。1987年洛阳市月标准工资2403．01万元，应筹待业保险金288．36万元，实筹345．31万元，收缴率达119%。截至2011年9月底，洛阳市当年征缴失业保险基金31763万元，完成省定目标任务的151%，全市失业保险基金滚存结余66540万元。基金结余的增加，使失业保险总体保险能力大幅提升。

3．保障生活作用得到充分发挥

洛阳市通过施行失业保险制度，给付失业保险待遇，保障了失业人员的基本生活，帮助他们渡过了难关。1998年为支持企业改革，保障从企业走向社会的失业人员的基本生活，减轻企业的压力，推动改革措施的顺利出台和实施，洛阳市还运用失业保险基金支持“关、停、并、转”企业妥善分流安置富余人员。认真按照财政预算安排1/3、企业负担1/3、社会筹集(主要从失业保险基金中调剂)1/3的“三三制”原则，从失业保险基金中调剂部分资金用于国有企业再就业服务中心，保障了下岗职工的基本生活并为其代缴社会保险费用，推动了国有企业改革的深化，为实现国有企业三年改革和脱困目标创造了有利条件。自1986年以来洛阳市按照失业保险相关规定，先后按时足额保障了16万人次失业人员的基本生活，确保了数万国有下岗职工的生活补助按规定拨付，有效保障了失业人员的基本生活。2012年9月正在领取失业保险金人数为16626人，本年已累计领取失业保险金人数为22678人，已支付失业保险基金11999万元，按时足额社会化发放率100%。

4．失业人员待遇水平大幅提高

洛阳市社保机构在社会保险工作中坚决贯彻执行国家和河南省相关上极机构的工作要求。

1)连续提高失业保险金标准，即自1999年国务院《失业保险条例》实施以来，洛阳市根据省要求7次调整失业保险金标准，失业保险金发放标准由1999年1月的176元、160元、144元，调整为2011年10月的864元、760元，尤其是2011年第六次上调——由640元、560元调整为864元、760元，平均增长35．7%，确保了失业人员的基本生活。

2)建立失业保险与物价上涨挂钩联动机制，即为减轻物价上涨对低收入群众生活水平的影响，从保险和改善民生，构建和谐社会，维护社会大局稳定出发，根据省发展改革委、民政厅、财政厅、人社厅、国家统计局河南调查总队《关于建立河南省社会救助和保险标准与物价上涨挂钩联动机制的通知》(豫发改价调〔2011〕1298号)和省人社厅《关于确定领取失业保险金人员价格临时补贴发放标准的通知》(豫人社失业〔2010〕8号)文件精神，积极同洛阳市发展改革委等部门联系，多次同发展改革委、财政局、民政局、国家统计局洛阳调查队召开联席会，起草制定洛阳市联动机制方案，经多次修改完善并报请洛阳市政府批准，于2011年9月30日联合印发《关于建立洛阳市社会救助和保险标准与物价上涨挂钩联动机制的通知》(洛发改办〔2011〕159号)，决定从2011年10月起建立社会救助和保险标准与物价上涨挂钩联动机制，领取失业保险金人员价格临时补贴标准为洛阳市现行失业保险金标准的10%确定，同时要市本级、各县(市)区社会保险中心根据基金结余情况及早安排资金，确保在联动机制启动当月按时足额发放给失业人员并做好政策宣传工作，确保领取失业保险金人员实际生活水平不因物价上涨而降低。

3)落实失业人员医疗保险待遇，即从作为社会保险五大险险种与险种之间的首次“接轨”，使失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，使《社会保险法》对失业保险工作成为一项突破性的规定，并为贯彻落实《社会保险法》，做好领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险工作，根据人力资源和社会保障部、财政部《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》(人社部发〔2011〕77号)和省人力资源和社会保障厅、省财政厅豫人社〔2011〕41号文件精神，多次召集相关科室和县(市)、区社保中心人员对照文件要求就领取失业保险金人员参加职工医疗保险业务流程、缴费基数、费率、大病医疗补充保险缴纳等相关业务进行研讨，制定了洛阳市领取失业保险金人员参加职工医疗保险业务流程，要求市本级、各县(市)区社会保险中心要发挥“五险合一”经办的优势，建立信息比对制度，实现失业人员登记、领取失业保险金、核定应缴医疗保险费等相关业务信息的联动，实现经办的无缝衔接，确保领取失业保险金人员自2011年7月起享受职工医保待遇，大大提高了失业人员的医疗保险水平。

5．实现市级统筹，制度建设取得新进展

洛阳市社保机构为规范失业保险业务规程、规范基金的运行和监督、保证基金的管理和安全，2010年开始准备失业保险市级统筹工作，“五险合一”各县(市、区)人财物垂直管理后，已为实现失业保险市级统筹奠定了组织基础，为此还起草制定了失业保险市级统筹实施办法并多次向市领导汇报，获得了市领导的支持。在2011年第一季度全市工作会上，郭洪昌市长指出要加快推进失业保险市级统筹工作，力争下半年正式实施。2011年为贯彻《关于进一步提高失业保险统筹层次有关问题的通知》(人社部发〔2010〕63号)和豫人社失业〔2010〕11号文件精神，社保局领导高度重视，认为市级统筹是完善失业保险制度的重要内容，有利于增强失业保险基金调剂功能和提高抵御风险能力，还多次召开会议进行专题研究，明确要求要利用洛阳市“五险合一”优势，按照部、省厅要求高起点修改完善《洛阳市失业保险市级统筹实施办法》，要实现统一参保范围和参保对象、统一缴费基数、统一确定待遇项目及标准办法、统一基金管理使用、统一业务经办流程和信息系统的“五统一”，并对我们认为市级统筹后会出现的县(市、区)支付压力减轻后失业人员增多而增加市级基金支付压力、县(市、区)财政承担失业保险基金缺口、按全市社平工资征缴会增大征缴难度而拖欠失业保险费等问题多次召开业务研讨工作，深入县(市、区)开展调研征求意见，认真测算论证;对经办工作中出现的问题和需要改进的业务经办流程进行深入讨论，进一步进行规范，根据征求各方意见几易其稿完善了失业保险保险市级统筹办法，同时起草了《洛阳市失业保险市级统筹经办管理工作实施细则》，就业务经办、待遇发放、基金管理和使用等失业保险业务经办进行了细化。2011年12月经洛阳市人民政府常务会议研究通过了《洛阳市失业保险市级统筹实施办法》，并从2012 年1月1日起施行。

6．完善基金管理制度，加强基金监管

(1)洛阳市社保机构在工作中建章立制，确保基金安全

从2007年“五险合一”以来，先后制定了《基金财务管理制度》《基金票据管理制度》《社会保险基金现金管理制度》《基金会计核算流程》《基金会计审核制度》《基金会计监督制度》《基金财务内控制度》《洛阳市社会保险基金财务管理制度》等规章制度，严格执行《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》《河南省社会保险基金管理规定》等有关规定，实现了基金财务管理有章可循，权责分明，管理制约到位。

(2)加强内控建设，强化基金监管

即按照工作安排，洛阳市社会保险事业管理局加强内控建设，从科室设置、业务流程按照内部控制制度建设要求，开展风险点排查和完善内控制度措施工作，对经办各项业务、各个环节进行全过程的监督，保证基金的安全完整，维护参保者的合法权益。

(3)与会计事务所签订合作协议

全省首家实施与会计师事务所签订合作协议，聘请社会会计师事务所机构全程参与社保基金收、管、支的各个环节，对社保基金监管实行内外结合，全方位、全过程的监督管理。

(4)每季度对县(市、区)社会保险经办机构基金财务管理情况进行专项检查

对基金财务管理制度、内部控制制度、岗位职责、业务流程的建设和落实、银行存款类科目的账实相符、各年度年报的账表相符情况和基金财务业务工作规范等情况进行认真检查，将每次检查出来的问题，都及时向被检查单位进行通报，下达限期整改通知书，并在每季度召开全市社保经办机构负责人会议上进行通报，还将此作为县(市、区)社保经办机构负责人年度考核的重要内容。

(5)聘请政风行风监督员进行监督

洛阳市专门聘请五位人大代表、政协委员、民评代表及市纠风办人员作为单位政风行风监督员，对社会保险基金管理、政风行风建设情况进行监督、检查。

7．强化失业保险信息化工作

洛阳市社保机构在工作中高度重视社会保险信息化建设，要求全市社会保险各项数据信息统一规划、统一标准、统一系统设计、统一业务流程，实现基础业务数据资源共享，规范业务运行，提高办事效率，充分发挥统一信息在失业保险扩面征缴中的作用。要求利用“五险合一”和使用统一软件的优势，以养老保险、医疗保险带动失业保险上线，并为此成立失业保险数据上线工作小组，由人社局信息中心、社保局相关科室、东软公司人员组成，专人专机负责将失业保险历史数据进行梳理，从单位参保登记、历史欠费、参保人员信息、领取失业保险金人员基本信息、享受期限等信息按照省厅信息中心要求进行整理。2011年7月市区和部分县实现失业保险数据上线运行，通过失业保险信息化建设促进了失业保险基础工作上台阶、上水平。

8．积极探索扩大失业保险基金支出范围试点，帮扶困难企业稳定就业岗位

为积极应对国际金融危机，帮助困难企业渡过难关，鼓励困难企业尽量不裁员或少裁员，稳定用工岗位，稳定就业局势，国家采取积极措施，切实减轻企业负担。2009年、2010年人力资源社会保障部、财政部、税务总局下发文件，河南省人力资源和社会保障厅、河南省财政厅也联合下发文件，明确减轻企业负担稳定就业岗位的相关政策，概括为“五缓四减三补两协商”，涉及失业保险是“一缓一减两补贴”。目的就是鼓励支持企业通过轮班工作、在岗培训、调整工时、协商薪酬等方式稳定岗位，努力做到不裁员、少裁员，稳定就业局势。为掌握金融危机对洛阳市企业的影响情况，帮助企业渡过难关，有针对性出台应对措施，组织人员深入调研，全面了解掌握企业受金融危机影响情况，同时根据洛阳市各项社会保险基金结余状况和支付能力，在确保参保人员社会保险待遇水平不降低、基金不出现缺口的前提下，对医疗保险基金、失业保险基金、工伤保险基金、生育保险基金的结余、2009年、2010年的各项保险费收支情况进行了测算，提出在2009年、2010年之内适当降低失业保险、工伤保险、生育保险的费率，经洛阳市政府报请河南省政府批准，在2009年、2010年市本级(含七区)、嵩县、伊川县分别降低了失业保险费率，失业保险费率市本级(含七区)和嵩县单位和职工缴纳失业保险费的费率由3%降低为1．5%，其中用人单位由2%降低为1%，职工个人由1%降低为0．5%;伊川县缴纳失业保险费的费率由3%降低为2%，其中用人单位由2%降低为1%，职工个人保持不变。降低失业保险费率，惠及企业2895家，累计为企业减轻负担20369万元，同时使用失业保险基金帮助困难企业稳定就业岗位，为99家困难企业拨付社会保险补贴和岗位补贴4007．87万元，为减轻企业负担、稳定就业局势做出了应有的贡献。

9．积极探索，勇于创新

洛阳市自“五险合一”后对社会保险经办工作积极探索，勇于创新，走出了一条社会保险委托商业保险公司和银行办理的探索之路，洛阳市创出的“洛阳模式”受到了政府和社会各界的高度关注和充分肯定。社保“洛阳模式”的核心是“五险合一”和委托办理:①提前介入，确保失业保险待遇的无缝衔接，即为避免失业审档期过长，引起失业人员思想不稳定，保证失业人员失业保险待遇能够按时足额发放，洛阳市要求参保单位对失业相关情况提前2个月预告，工作人员提前介入预审档案，核定享受期限，以确保失业保险待遇的无缝衔接，保证失业人员的稳定;②深入企业现场办公，即本着服务企业、服务职工的宗旨，洛阳社保机构改变被动接收做法，创造性地开展一线工作法，要求一次接收100人以上要深入现场为参保单位、失业人员上门服务，为失业人员办理失业登记、失业金申领、社保关系接续等相关手续，受到失业人员称赞，稳定了群众情绪，而这种上门到现场为企业、为职工服务措施，确保失业人员失业保险待遇无缝衔接，受到了参保企业和失业人员的欢迎，受到了洛阳市政府领导的肯定，并且此一线工作法在洛阳市得到大力推广;③在全省首家开展委托银行经办社保业务，即2012年与洛阳银行、中行洛阳分行签订社会保险业务委托办理协议，利用银行的网络优势，将委托范围扩大到灵活就业人员新参保、基本信息变更、停保、续保、退保、补缴等业务，就连医保卡挂失、补卡等，也可通过银行24小时客服电话在其网点办理;④6月还利用中行洛阳分行代发失业保险金，并且网点多的便利，在中行洛阳分行11家支行开通失业人员签到通道，每季度签到一次，签到时间定为每季度的第一个月的1～20日，失业人员可就近到中行洛阳分行指定网点同时办理失业签到、失业保险金领取和缴纳社会保险费的业务，极大地方便了失业人员。

第五节　洛阳市生育保险制度的改革与发展

一、洛阳市生育保险制度改革的历程

为完善洛阳市社会保险体系，切实维护女职工合法权益，依据《中华人民共和国劳动法》和国务院妇女儿童工作委员会《关于转发〈关于研究深入开展企业职工生育保险制度的会议纪要〉的通知》(国妇儿工委〔1997〕13号文件)的精神，洛阳市人民政府于1998年12月23日印发了《关于加快洛阳市女职工生育保险制度改革的通知》(洛政〔1998〕81号文件)，其中主要对生育医疗费标准进行了明确规定，即顺产生育的400元、难产生育的600元、剖宫产生育的1200元;怀孕不满4个月流产的30元、怀孕满4个月流产的50元。为了贯彻落实洛政〔1998〕81号文件的精神，洛阳市劳动局于1999年5月25日印发了《关于女职工生育保险费征缴和待遇支付有关问题的通知》(洛市劳〔1999〕25号)，规定从1999年5月开始参保单位按规定缴纳女职工生育保险费。2004年8月6日，洛阳市劳动和社会保障局对洛阳市的生育保险政策进行了调整，印发了《关于提高女工生育医疗费报销标准的通知》(洛劳社养老〔2004〕16号)，提高了生育基金支付生育医疗费的标准，即顺产生育的800元、难产生育的1000元、剖宫产生育的1500元，怀孕不满4个月流产的100元、怀孕满4个月流产的300元，使之适应社会发展及人均生活水平提高的需要，并于当年7月1日起开始执行。2008年7月30日，河南省人民政府印发了由当时的代省长郭庚茂签发的《河南省职工生育保险办法》(河南省人民政府令第115号)，全方位对河南省生育保险制度进行了定位，在参保范围、征缴、待遇项目、待遇享受及奖惩方面做出明确规定，生育医疗费标准调整为:顺产生育的800元、难产生育的1000元、剖宫产生育的1800元，不满12周流产的150元、不满28周流产的400元、满28周流产的500元，而且增加了放置宫内节育环等计划生育手术的相关医疗费用，自2008年9月1日起施行。2009年3月13日，洛阳市人民政府办公室根据《河南省职工生育保险办法》并结合洛阳市实际印发了《洛阳市职工生育保险实施意见的通知》(洛政办〔2009〕20 号)，自2009年3月13日施行。为了贯彻落实《河南省职工生育保险办法》和《洛阳市职工生育保险实施意见》，2009年4月10日，洛阳市劳动和社会保障局制定下发了《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》(洛劳社医疗〔2009〕2号)。以上就是洛阳市职工生育保险制度建立发展的相应历程。

二、洛阳市职工生育保险制度的发展概况

从洛阳市职工生育保险制度建立发展情况来看，洛阳市1999年5月以前实行的是前面所说的传统的生育保险制度，单位职工的有关生育保险待遇由财政或者用人单位负担，由用人单位负责具体管理。从1999年5月以后，实行的生育保险社会统筹制度，参加生育保险社会统筹的用人单位，向当地社会保险经办机构缴纳生育保险费，参保单位女职工生育或流产后，其生育津贴和生育医疗费由生育保险基金支付。

目前，洛阳市职工生育保险无论是保险费的征缴还是生育保险待遇的支付主要是依据上述“一个令”即河南省人民政府令第115号，“两个文件”即洛政办〔2009〕20号文件和洛劳社医疗〔2009〕2号文件来实施进行的。

三、洛阳市职工生育保险制度的相关政策

1．生育保险的基本原则

洛阳市职工生育保险实施意见明确规定，生育保险应遵循以下原则:

1)生育保险筹资水平、保险标准与洛阳市经济发展状况相适应。

2)生育保险费按照以支定收、收支平衡的原则筹集。

3)生育保险基金实行市级统筹。

用人单位应当按照属地管理的原则参加生育保险。

2．生育保险的参保范围

洛阳市职工生育保险实施意见明确规定，洛阳市行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户均应当参加生育保险，为其职工缴纳生育保险费。

3．生育保险费的征缴

1)劳动保障行政部门主管本行政区域内的生育保险工作。

2)劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构负责本统筹地区内用人单位生育保险的参保登记、人员变动、基金征缴、待遇支付、稽核监督等工作。

3)新成立的用人单位应当自批准成立或者取得营业执照之日起30天内，办理参保手续并按规定缴费。

4)用人单位缴纳生育保险费，以本单位上年度职工月平均工资总额(有雇工的个体工商户以所在统筹地区上年度在岗职工月平均工资)作为缴费基数，缴费比例按照本单位职工月平均工资总额的0．8%确定;国家机关和其他由财政负担工资的用人单位，生育保险缴费比例按照本单位上年度职工月平均工资总额的0．5%确定。

4．生育保险待遇

(1)职工享受生育保险待遇的条件

1)用人单位参加生育保险并已按规定缴纳了生育保险费。

2)是用人单位的职工。

3)符合婚姻法和国家、省、市计划生育政策的规定，即达到法定结婚年龄的已婚职工且符合国家、省、市计划生育政策的规定，不符合法定年龄的女职工生育和非计划生育者，一般不得享受生育保险待遇。

4)《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》(洛劳社医疗〔2009〕2号)第五条第三款规定，参加生育保险的单位，参保不足1年时间内发生女职工生育，女职工生育保险待遇待单位参保满1年后方可由生育保险基金支付。

5)用人单位参加生育保险后，未按时缴纳生育保险费的，在欠费期间职工享受生育保险待遇的有关费用由该用人单位支付;用人单位欠费3个月内按照有关规定补足全部欠缴的生育保险费后，生育保险基金予以补支。

(2)生育保险待遇的项目

1)非财政负担工资的用人单位，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴两部分。按照《社会保险法》第五十五条的规定，生育医疗费用包括3项，即生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用。生育的医疗费用是指生育女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用，即产前检查费(围产期保健费)和生育医疗费;根据《关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用的通知》(劳社部发〔1999〕32号)规定，计划生育手术费用是指职工因实行计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术所发生的费用。生育津贴是指根据国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间给予的生活费用。

2)财政负担工资的用人单位，社保部门支付的生育保险待遇只包括生育医疗费用，不享受生育津贴，产假期间的工资由用人单位照发。

(3)生育保险待遇的标准

第一，生育医疗费的支付标准如下:

1)产前检查费(围产期保健费)的支付标准:《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》第三条规定女职工妊娠期间因生育在生育保险定点医疗机构(含计划生育技术服务机构)发生的符合规定检查项目的费用，由生育保险基金限额结算，低于限额标准的按实结算，超过检查项目范围和限额标准的部分由个人负担。产前检查费(围产期保健费)的支付标准为350元/例。

2)生育医疗费用的支付标准:《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》第三条规定:女职工在生育保险定点医疗机构生育，发生的符合临床路径的医疗费用，由生育保险基金限额结算，低于限额标准的按实结算。生育保险基金限额结算标准为:①正常分娩(顺产)800元/例;②异常分娩(难产)1000/例;③剖宫产(有剖宫产手术指征的) 1800元/例。

3)计划生育手术费的支付标准:《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》第三条规定:参保单位的职工因实行计划生育而在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构实施放置(取出)宫内节育器绝育及复通术、人工终止妊娠(非医学需要选择性别的人工终止妊娠除外)所发生的医疗费用，符合河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由生育保险基金在限额内按实结算。

第二，生育保险基金最高支付限额标准如下:

1)放置(取出)宫内节育器限额标准为80元;皮下埋植术限额标准为100元;皮下埋植取出限额标准为55元;输卵管结扎术限额标准为500元;输精管阻断术限额标准为400元;输卵管复通术限额标准为1200元;输精管复通术限额标准为1000元。

2)人工终止妊娠的限额支付标准:早期妊娠(不满12周)需在门诊终止妊娠(含检查费)150元/例;12周以上不满28周住院终止妊娠400元/例;28周以上引产终止妊娠的500元/例。

3)因生育引起并发症的界定及医疗费用的支付标准:①参保单位的女职工在生育保险定点医疗机定、定点计划生育技术服务机构发生的因生育并发症的医疗费用，在产假期间的由生育保险基金支付，产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理;②因生育引起并发症的界定，暂定为女职工妊娠或者产假期间发生的重度妊娠高血压综合征、急性脂肪肝、由产科并发症导致产后出血3种;③生育保险基金最高支付限额为:重度妊娠高血压综合征300元/例、急性脂肪肝600元/例、由产科并发症导致的产后出血达到输血标准的600元/例。

第三，生育津贴的支付标准如下:

《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》第三条规定，生育津贴日标准按照女职工所在单位上年度月平均缴费工资除以30计发(新参保单位以职工生育当月缴费工资除以30计发)。生育津贴低于女职工生育或者实施计划生育手术前工资水平的，差额部分由用人单位补足。

第四，生育津贴支付期限的界定标准如下:

生育津贴支付期限原则上与女职工的产假期限相一致。具体支付期限界定标准如下:

1)妊娠满28周以上生产或者引产的，享受90天的生育津贴;难产的增加15天的生育津贴;多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加15天的生育津贴;晚育(按照河南省人口与计划生育条例第十五条的规定，女方年满23周岁以上初婚为晚婚，男方年满23周岁以上初婚为晚婚;女方晚婚生育或者24周岁以上生育第一个子女的为晚育。)的增加90天的生育津贴。

2)妊娠满12周不满28周流产、引产的，享受42天的生育津贴。

3)妊娠满8周不满12周流产的，享受30天的生育津贴。

4)妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。

(4)失业人员的生育保险待遇

1)失业人员享受生育保险待遇的条件:参加生育保险1年以上不满3年的女职工，与单位依法解除或者终止劳动关系后，在24个月未就业期间生育或者实施计划生育手术;参加生育保险3年以上的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业，生育或者实施计划生育手术。

2)失业人员享受生育保险待遇的项目及标准:符合上述条件的失业人员享受生育保险待遇的项目只包括生育或者实施计划生育手术的医疗费用，没有生育津贴。标准与在职人员的标准一致。

(5)男职工配偶的生育保险待遇

1)男职工的配偶享受生育保险待遇的条件:男职工所在单位参加生育保险满1年;男职工的配偶无工作单位;生育符合国家、省、市计划生育政策。

2)男职工的配偶享受生育保险待遇的标准男职工的配偶生育符合国家、省、市计划生育政策规定和生育保险有关规定的，可申领一次性生育医疗费补助，标准为正常支付标准的50%。

(6)申领生育保险待遇需提交的资料

1)人口与计划生育行政部门出具的生育证明或者实施计划生育手术的证明。

2)待遇享受人的身份证复印件。

3)定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产、计划生育手术证明和收费凭证等。

4)病历复印件(门诊手册)、费用总清单、出院诊断证明。

5)男职工的配偶无工作申领生育保险待遇时，需提交男职工所在单位及其配偶所在的村(居)民委员会出具的无工作单位的证明;

6)失业人员申领生育保险待遇除提交上述材料外，还需同时携带本人失业证明材料。(主要指失业证原件及复印件)。

(7)生育保险基金对下列费用不予支付

1)不孕症治疗发生的费用。

2)因医疗事故发生的费用。

3)治疗生育并发症的费用(这一条是指产假期满以后治疗生育并发症的费用，该医疗费用应由医疗保险来支付)。

4)婴儿发生的各项费用。

5)实施辅助生殖术发生的各项费用。

6)违反国家、省、市计划生育政策及其他不符合规定的医疗费用。其他不符合规定的医疗费用，主要是指河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施以外项目的费用。

(8)职工生育保险待遇的申领方式

依据《河南省职工生育保险办法》(河南省人民政府令第115号)第二十条规定及《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》(洛劳社医疗〔2009〕2号)第五条的规定，职工申领生育保险待遇的方式有两种，即职工本人或者委托他人到社保经办机构办理生育保险待遇申领手续。

四、洛阳市生育保险制度的改革成效

1．征缴覆盖面扩大，覆盖率明显增加

洛阳市职工生育保险制度的实施就是依据洛阳市人民政府于1998年12月23日印发的《关于加快洛阳市女职工生育保险制度改革的通知》(洛政〔1998〕81号文件)及1999年5月25日印发的《关于女职工生育保险费征缴和待遇支付有关问题的通知》(洛市劳〔1999〕25号)的文件，从1999年5月开展的。近年来，社会各方面得到了快速发展，为了更好地适应社会发展，也为了能够更好地保险女职工的合法利益，在生育保险费的征缴方面，由部分单位选择性缴纳转向市区所属范围内全面征缴，使职工生育保险基本实现全覆盖，覆盖率达到95%以上。参保职工人数稳步增长，到目前为止，市区所属范围内由1999年的700多人增至7万多人。

另外，在洛阳市于2007年开始实施城镇居民医疗保险，将无工作单位及灵活就业人员纳入参保范围后，也相应地使居民的生育保险待遇得到了保障，随着城镇居民医保征缴面的逐步扩大，绝大多数的无业女性的生育待遇也得到了保障。

2．生育保险待遇标准明显提高

随着社会生活水平的逐年提高，人们的物质及消费水平的增高，洛阳市近年来在生育保险待遇的标准上也进行了调整，使之能够更好地适应社会发展的需要。

洛阳市人民政府于1998年12月23日印发了《关于加快洛阳市女职工生育保险制度改革的通知》(洛政〔1998〕81号)，规定生育医疗费实行定额标准支付，即顺产生育的400元、难产生育的600元、剖宫产生育的1200元、怀孕不满4个月流产的30元、怀孕满4个月流产的50元。在此之后经过2004年及2009年的两次调整。到目前为止，洛阳市实行的生育医疗费标准为:顺产生育的800元、难产生育的1000元、剖宫产生育的1800元、不满12周流产的150元、不满28周流产的400元、满28周流产的500元，而且增加了放置宫内节育环等计划生育手术的相关医疗费用。这样就在一定范围内减轻了职工生育时的负担，更好地体现了生育保险制度的优越性。

在生育津贴方面，也进一步体现了这点。在1999年开始实施生育保险以来，参保单位少而散，很多单位根据本单位的情况核算产假工资及生育医疗费，有些方面就不能确实依据政策实施，这样或多或少的会在一定程度上影响到职工的利益。在2009年洛阳市劳动和社会保障局制定下发了《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》(洛劳社医疗〔2009〕2号)，其中将法定产假期间领取工资改为享受生育津贴，这就保证了在各方面对职工本身的利益没有损害。并且随着生活水平的提高，工资水平的提高，生育津贴费用也迅速提升，目前，生育津贴费用由1999年的人均2000多元升高至2012年人均13000多元，另外，在此基础上增加了围产期保健费用，切实保险了职工的自身利益，并且在2011年调整后的城镇居民医疗保险制度中，也对居民生育时的生育医疗费用标准进行了规定，即顺产生育的500元、难产生育的800元、剖宫产生育的1500元，使每一位参保人员都实实在在地享受到政策带来的实惠。

3．生育保险待遇发放形式多元化

依据《河南省职工生育保险办法》(河南省人民政府令第115号)第二十条规定及《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》(洛劳社医疗〔2009〕2号)第五条的规定，职工生育保险待遇的支付方式有两种，即职工本人或者委托人。

2012年5月以前，职工生育保险待遇的支付方式是，由单位统一到社保经办机构申报资料，审核结算后将职工的生育保险待遇转到职工所在单位，由单位进行支付;自2012 年5月开始，参保人员在卫生行政部门认定具有助产资质的市区定点医疗机构生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、计划生育手术医疗费用在定点医疗机构直接结算。特殊情况无法在定点医疗机构直接结算的，按原办法支付。自2012年7月开始，职工的生育津贴、围产期保健费及一次性生育补助金逐步实行社会化发放，即申领生育保险待遇的资料交至社保经办机构后，审核结算的生育保险待遇转发至银行，由银行向享受待遇者发放。