第三节　康复治疗

痴呆患者的康复治疗包括认知训练、作业治疗、言语治疗、肢体功能训练、文体治疗、心理行为治疗、物理治疗及传统康复治疗等许多方法［1～7］。由于痴呆早中期患者核心的功能障碍为认知障碍，故作业治疗、言语治疗、肢体功能训练等多围绕记忆训练、注意力训练以及其他认知功能训练的环节进行，各种训练方法之间相互结合，交叉运用，在患者家属或照料者参与下，从患者整体出发，全面康复。至痴呆晚期，患者各种定向力均降低，生活不能自理，完全依赖他人，并可出现局限性神经系统体征、锥体外系征及共济失调等。此阶段患者康复训练措施很难实施，康复重点为指导照料者，加强护理。故痴呆的康复需遵循个体化治疗、分期进行的原则。

一、早期阶段的康复^［1，2］

痴呆早期阶段的特征是记忆障碍，特别是近期记忆力，表现在自己的东西不知放在何处，刚吃过的饭菜不能回忆起来，记不住朋友的名字，做过的事情很快忘记，注意力不集中，兴趣和积极性减退。因此阶段患者生活完全自理，并能在一定程度上配合训练，故综合性康复治疗与药物治疗在此期治疗中占有同等重要的地位。

(一)康复目标

提高记忆力，提高患者对疾病的认知，控制危险因素，延缓病程进展。

(二)康复治疗

1.记忆力训练　记忆是过去经历过的事物在人脑中的反映，是人脑对信息的接收、储存及提取的过程。近期记忆是指保留信息的时间在数小时、数日、数月以内;远期记忆保留信息的时间以年计，包括幼年时期发生的事件。记忆训练则是指任何一种能够助患者或照料者去适应、明了或减轻记忆障碍的技巧或策略。

记忆与再训练的方法较多，总对策如图14-3-1。“保持或复述”是将要记忆的信息用口头复述，先朗读后默读，然后暗自复习，此方法仅适于有自动性的患者，记忆信息量少时有效;“回想”在痴呆康复领域已逐步发展为一种称之为“缅怀治疗”的康复技术，包括个别回想、与人面谈、小组分享、展览及话剧等不同形式，研究显示合适的缅怀活动有助于增进患者的生活满足感，减低抑郁及改善生活质量;内部策略即矫正策略，鼓励患者更有效地使用他们损害较轻甚至保存完好的功能，通过代偿机制，建立记忆活动的新模式;外部策略则为补偿策略，是利用人体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法，此类措施简单有效，不仅患者用，正常人也常用。

图14-3-1　记忆与再训练的方法

以下简单介绍内部策略及外部策略中的几种常用方法。

(1)内部策略中的言语记忆法　①联想:通过想可加强记忆，联想有语义的如手杖和拐杖，听觉的如香和响，视觉的申和甲等。②兼容:患者把要记住的信息与已知事情联系起来。③自身参照:让患者仔细探讨要记住的信息与他本身有何关系，并尽量将之和自身联系在一起。④精细加工:让患者对要记住的信息进行详细的分析，找出各种细节，并将之与已知的信息联系起来。⑤编故事法:让患者按自己的习惯和喜爱将要记住的信息编成一个他自己熟悉的故事来记忆。⑥PQRST法:P-(preview)预习或浏览要记住的段落内容;Q-(question)向自己提问该段的目的或意义;R-(read)仔细阅读材料;S-(state)用自己的话陈述从段落中得到的信息;T-(test)用回答问题的方法检测自己的记忆。

(2)视觉形象技术　①可参照言语记忆法中的联想、组块等;②分类，把要记住的信息按形状分类以便回想。

(3)外部策略中的信息储存　即把要记住的信息储存至日历、日记本、备忘录或日程表中。

(4)环境修改　①将环境安排好;②将环境中信息的量和呈现条件控制好;③减少环境的变化;④修改环境以利于记忆;⑤提供言语或视觉提示。

应用内部法进行记忆训练时应注意进度要慢，训练从简单到复杂，将记忆作业化整为零，然后逐步串接;要求患者经常自我提示，并将目标逐日提高;治疗者应与患者一起找出差距，纠正错误;患者成功时应及时强化，给予鼓励，增强信心。

以上记忆与再训练的方法在具体操作时可结合作业治疗，通过地图作业、彩色积木块排列、视觉记忆训练等方式进行。早期阶段的痴呆患者因其他认知方面受损较轻，记忆训练一般都能配合，训练中注意根据患者不同爱好选择不同方式。

2.注意力训练　记忆力和注意力的训练是早期痴呆患者认知训练的重点，因定向力、言语、思维、感知觉、执行能力等其他认知功能均离不开良好的记忆力和注意力，记忆力与注意力障碍势必导致或加重定向力、思维、言语、知觉等的障碍。注意力评定的方法均可改作注意力训练的方法。以下是几种常用方法。

(1)猜测游戏　一般资料所介绍的猜测游戏均为治疗师用杯子扣弹球，由透明玻璃杯到不透明杯子，由一个弹球到多个弹球，让患者集中精力观看，而后猜测弹球的位置及个数或颜色等。我们也可以自行设计猜测游戏的内容，如猜测扑克牌，先正面出示两张牌，在患者注视下用手覆盖牌面后反复交换位置，而后让患者猜测两张牌的位置，猜测可通过增加牌的张数或改为用牌的背面猜测来增加难度。也可以猜测棋子、小的日用品等，只需掌握由简单到复杂的原则，并在设计游戏时注意游戏的目的是提高患者的注意力，而非考验患者的记忆力、思维判断能力等。

(2)删除作业　在A4大小的白纸上写满不同的字母(根据患者的文化程度也可写数字或画图形)，让患者用笔删除指定的字母，给出的字母应由大到小，由少到多，作业由简单到复杂，注意及时给予鼓励，作业难度适中，既不要太简单使患者失去兴趣，也不可难度过大，使患者灰心。

(3)时间感训练　让患者按治疗师口令启动手中的秒表，并于10 s时停止它。然后逐渐将时间延长至1 min，当误差小于12 s时改为心算，启动后不让患者看表，默数到10 s时停止，然后将时间逐渐延长，到2 min停止。当误差不超过每10 s有1.5 s时，改为一边与患者交谈，一边让患者同上训练，让患者尽量控制自己不受交谈影响。

(4)数目顺序　让患者按顺序说或写出的数字，或给他11张写有0～10数字的卡片，让他按顺序排好;增加数字跨度，反复数次;成功后改为让患者按奇数、偶数或逢10的规律说或写出一系列数字，并由治疗师随意指定起点;成功后可变换方向如原由小到大改为由大到小等，反复数次;成功后先由治疗师向患者提供一系列数字中的头四个数，从第五个数起往后递增时每次加一个数目如“4”等，让患者继续进行，每次报出加后之和，反复数次;成功后改为每次递增时从原来数上乘以另一数值或除以另一数值。

(5)与行为疗法中的代币法相结合的注意训练　代币法是行为疗法中的一种正强化形式，在患者每次操作正确时给一代币作为奖励，与其相结合的注意力训练有听注意训练和视注意训练，听注意训练需用预先录好的录音提供一系列数字，视注意训练需用一特定的仪器，两种训练一般先后连贯进行，在此不详述。

3.其他认知方面的训练　失认症与失用症的评定方法同样可改作训练方法，均在作业治疗中进行。

失认症的治疗可归纳为训练转移法、神经发育法、感觉整合法及功能法四种，功能法与实际生活联系最密切，患者易于理解，实用且有效，可使患者在基本需要方面易于独立，故被认为是最实用的治疗方法，其又可分为代偿和适应两种，即让患者很好地了解其缺陷，教患者用完好的功能去代偿丧失的功能，或修改环境以适应患者的缺陷，如左侧忽略的患者进食时把饭菜全部放到其完好的右侧，或提醒患者将头转向右侧以代偿。失认症的具体训练方法较简单，可参见其评定方法。

观念运动性失用、观念性失用在训练中应注意最好用实物而不是模仿，并在接近正常条件下进行，如穿衣最好在晨间床边进行。对结构性失用的患者可先训练其二维作业，后进行三维作业，操作时加入本体或运动性输入刺激，并且开始时多用暗示或提示，以后再逐步减少。因穿衣失用在痴呆患者中常见，且直接影响其自理能力，在训练中应遵循以下步骤:①与患者约定，将要穿的衣服背面和左侧以及袖孔等作出标记，以便识别。②每次将正反、左右确定后，先将衣服的下缘开口找出，放在靠近患者处，领口等处则远离患者，以便穿着。③扣纽扣时固定地从最下一对扣起，逐步向上进行。④教患者用手沿纽扣边缘触摸，确定衣扣已扣好。⑤兼做一些治疗体象障碍、空间关系紊乱和结构性失用的训练，常有相辅相成的效果。

其他认知方面的训练还包括思维、语言、知觉、执行功能等的训练。因在早期阶段这些功能损害较轻，一般可在记忆力及注意力训练过程中穿插此类内容，使患者在记忆及注意力提高的同时，思维判断能力、执行能力等得以改善。如训练中能穿插如动脑筋游戏、谜语、时事评论、文字游戏或配对游戏等集体活动，活跃气氛，促进患者之间的交流，会起到更好的促进智能改善的效果。

4.作业疗法　作业治疗是根据患者的功能障碍，选择一些患者感兴趣、能帮助其恢复功能和技能的作业，让患者按指定要求进行训练，如积木、书法、绘画、针织等。通过完成上述作业，使患者集中精力，增强注意力、记忆力、增加体力及耐力，增加愉快感，重建对生活的信心。

作业的设计应综合考虑患者的病情以及其职业、习惯、体力、性别、文化水平、爱好和治疗要求等。根据治疗环境的不同可将作业治疗分为室内和室外两种形式。

(1)室内作业疗法　可制作手工艺品，如糊纸盒和纸口袋、编织、刺绣、贴花、雕刻、泥塑、油漆、缝衣、修鞋、制作玩具等。可根据条件开展更多项目，甚至使用车床进行加工、烘烤面包、制作糕点等。

(2)室外作业疗法　如种植花木、蔬菜、果树，饲养鸡、兔、牛、猪等，有条件还可以养鱼，甚至农田劳作、修理花圃等。

作业治疗时，可适当播放一些舒缓优美的音乐，以放松患者情绪，营造美好氛围，不少文献报道，音乐对身心都有正面影响，如增强情感反应、促进情绪健康、改善社交技巧及改善认知功能等。

5.心理及行为治疗　痴呆早期大约有30%患者伴有抑郁，并可出现不愿与人交流，情感淡漠，多疑等精神行为问题，这与患者意识到自己智力的衰退和感受到周围的“冷遇”有很大关系，应给予患者支持性心理治疗及行为治疗，帮助其克服消极情绪，树立信心，改变不良行为，对控制智能的衰退可起到非常有益的作用。同时治疗者有责任提醒痴呆患者的家人及所有与患者接触的人要注意保护、尊重患者的自身价值观念和自尊的意识，对于患者因记忆力减退所造成的不良后果不应谴责、嘲笑甚至打骂，而应安慰、帮助患者，要待之以礼。

6.物理治疗

(1)运动疗法　运动疗法对于增强患者体质，预防因少动导致的体能下降、不良情绪、智能衰退等均可起到非常有益的作用，尤其对合并肢体功能障碍的痴呆患者。常采用的运动疗法有主动运动中的随意运动、放松性运动、力量性运动、耐力性运动、整体运动等。具体项目有各种医疗体操、医疗步行、有氧运动、健身训练、骑自行车、游泳、太极拳等。

(2)理疗　任何能改善脑部血液循环，促进神经系统的修复再生，增加感知觉输入的理疗措施均对痴呆患者有利，如经皮电神经刺激、光疗、磁刺激、传导热疗法、冷疗等。因理疗基本无副作用，且可用于无主动性的患者，故此措施值得深入研究并推广。

7.文体治疗　目前国际上采用体育运动项目和娱乐项目作为手段对患者进行治疗的疗法，在康复治疗中起着运动疗法(PT)和作业疗法(OT)的补充和延伸作用。这种疗法即是文体疗法。文体疗法在提高患者身体功能、改善不良心理状态、增强对生活勇气和信心、积极参与社会活动、提高生活质量、体现自身价值等方面起着重要的作用。任何可以使患者的心理、情绪或行为得到良性改变的体育娱乐项目都可以作为治疗的项目，在进行体育娱乐活动时要根据病人的病情特点而采用不同的方法，要有区别，要有明确的目的性和针对性，才能收到较好的效果。文体疗法的内容包括体育项目和娱乐项目。

(1)体育项目　①现代体育项目:体操、田径、游泳、篮球、排球、足球、乒乓球、羽毛球、网球、保龄球、台球、滑雪、自行车、登山等。②传统健身项目:太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经、练功十八法等。

(2)娱乐项目　娱乐性体育活动(其中包括体操、跳绳、乒乓球、羽毛球、台球、高尔夫球、保龄球、门球等)各种游戏活动;旅行游览(公园游玩、野营、徒步旅行等);音乐(唱歌、音乐欣赏、乐器演奏等);消遣活动(划船、骑马、飞镖、飞盘、钓鱼、放风筝等);棋盘活动;舞蹈;观赏各种比赛;节目展览;手工制作;园艺活动;绘画书法等。

8.传统康复　中医中药是我国的国粹，很多中药对痴呆患者可起到治疗作用，某些固定方剂如洗心汤、七福饮、还神至圣汤等均可辨证加减应用;中成药制剂补中益气丸、六味地黄丸等，服用方便，效果亦较明确;天麻等中药经中国医药学院中国医药研究所实验证实，有改善学习记忆障碍的功效。针灸、推拿等传统康复措施亦可选择应用，对改善记忆、语言及肢体功能障碍均可起到有益作用。(www.daowen.com)

9.其他　患者的并发症一定要积极处理。如糖尿病者控制血糖，血压高者控制血压等。

睡眼障碍在痴呆早期患者中较常见，可直接影响患者的情绪，并加重认知障碍，故应积极纠正，除药物治疗外，对顽固的失眠患者可综合采用光疗、理疗、针灸、推拿等措施。

高压氧治疗也因其强大的提高脑组织氧供、促进脑血管修复及改善脑细胞代谢的作用而被部分学者推荐应用。

二、中期阶段的康复^［2～7］

痴呆进展至中期阶段，患者的记忆力障碍由近期发展到远期，定向力(时间、地点、人物)也出现障碍，工作能力及计算力明显下降，理解判断能力也受损。患者不能胜任原来的工作，精神及行为障碍亦更加明显，常出现情绪不稳如易怒、抑郁、感情失控等，还可出现不洁、徘徊、意志力减退、缺乏主动性等行为异常。这一阶段患者的生活能力降低，只能料理部分生活，需要别人帮助，参与社会的能力明显下降，不能独立进行室外活动。

此期患者尚保留一定的认知能力，对视、触、听、味、嗅等刺激均可做出相对正确的反应，并保有相对完好的运动能力，故此期仍有较大的康复价值。

(一)康复目标

充分利用剩余功能，适应和改造环境，提高生活自理能力，适度参与社会生活。

(二)康复治疗

此期的康复除继续药物治疗及保持良好的生活习惯外，康复训练需注意以下方面。

认知功能训练更注重实际生活能力的提高，应更多地借鉴“现实环境导向治疗”的技巧，糅合“感觉刺激”的精髓，对患者施以反复的训练。如为提高患者的定向力，每天向患者提问关于日期、所处地点、与亲人的关系等问题，并将钟表、日历、照片等放置于显眼处;对于远期记忆力损害相对较轻的患者多提供记忆力训练中的外部策略，使患者不至于因过多的遗忘而影响生活，失去信心;为提高患者对周围环境的感知能力，给予患者视、触、听、嗅等多感官刺激。训练中注意将患者置于集体之中，结合患者的实际认知水平及现实的生活环境设计一些富有趣味性的活动。虽然此类训练在痴呆患者中的应用尚未得到一致认可，但其对痴呆患者的正面影响不容置疑，它有助于患者充分利用未受损的功能，发展不同策略，提升其自信心。因痴呆毕竟是一种逐步进展的疾病，任何措施的应用不可能完全遏制甚或恢复其受损的功能，故制订合理的目标，减低环境对患者的要求非常必要。

作业治疗需与认知训练相结合，作业内容以提高患者生活能力为目标，作业设计时根据患者的认知水平重点给予ADL训练。如针对不注意个人卫生、存在穿衣失用的患者设计整容与更衣的作业，适当的家务劳动亦可作为作业治疗的内容。

因中期阶段患者已不能胜任原来的工作，生活环境的变化往往加重精神行为障碍并促使认知功能进一步减退，故此期应注意帮助患者尽快适应新环境，多带患者做室外活动，多参加集体活动，提高其交流能力，避免孤独感的产生。切记预防胜于治疗，防止问题的发生远较处理问题容易。而一旦出现游走、烦躁不安、失禁、暴力等异常行为则要认真分析成因，制定处理方法并注意总结。

家人的支持，家人及照料者的参与至关重要。这不仅能从精神上鼓舞患者积极配合康复，并且对康复训练效果的巩固及某些康复项目的实施均有重要意义。

因中期阶段患者远期记忆力亦受损害，精神行为异常及自理能力下降，应注意防止迷路、走失、自杀、自伤等意外情况的发生。

下面介绍中期阶段康复的具体训练方法。

1.实际定向疗法(reality orientation，RO)最先由Folsom提出，由Brook最先用于痴呆患者。这种疗法的根据是，老年人都有脱离环境接触的倾向，而且由于病理原因使部分大脑停止活动。因此，经常予以刺激，反复作环境的定向练习，置患者于集体之中，通过加强接触而减少孤独的倾向，最终可能使失用的神经通路再次促通。RO的方式有两种。

(1)教室实际定向疗法(classroom RO，CRO)即每日利用半小时在教室内集中一组患者，由作业治疗师主持活动，室内有一块大黑板提示如下内容，要求字大而清楚，向患者提问，要求回答。

医院(地点)

今天是星期几

这个月是________月

日期是________日

今年是________年

下一餐饭是________餐

季节是________季

天气是________

活动靠窗户进行，便于患者看窗外，联系环境实际，室内也安排相应的实物，如春天的花、秋天的落叶、冬天的冰雪等。

(2) 24h RO或不定形式实际定向疗法(informa RO，IRO)即所有与患者接触者，无论工作人员或家属，随时随地提醒患者关于时间、地点、名称、情景等概念，并且耐心地纠正其错误。与此相应，环境方面也需要一定布置，如时钟、日历及各种不同颜色、形状的标记，工作人员的胸牌等，以帮助患者加强定向能力。

有报道，以上RO法结合进行，能使行为和认知得到明显改善，而且在减少CRO的频度后，效果仍能保持在3个月以上，另有报道在RO的过程中，若贯彻激励的原则，效果更好。但是，也有人根据神经化学机制说及自身实践，认为增强身体和大脑的活动并不能遏制衰老和记忆减退的进行，从而对RO疗法持不同看法。

2.推理及解决问题能力的训练

(1)指出报纸中的消息　取一张当地的报纸，首先问患者有关首页的信息如大标题、日期、报纸的名称等。如回答无误，再请他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如当日的天气如何，两个球队比赛哪队获胜等。回答无误后，再训练他寻找一些需要由他解决的消息，如平时交谈中知道患者想购买录像机，可取出有出售录像机广告的报纸问患者希望购买什么牌子和价值的录像机，让他从报上寻找接近他条件者，再问他是否想去购买等。

(2)排列数字　给患者三张数字卡，让他由低到高将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让他根据数值大小插进已排好的三张之间，正确无误后，再给他几个数字卡，问他其中有什么共同之处(如有些都是奇数或都是偶数，有些可互为倍数等)。

(3)问题状况的处理　给患者纸和笔，纸上写有一个简单动作的步骤如刷牙，将牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，问患者孰先孰后;更换几种简单动作，都回答正确再让他分析更复杂的动作，如补自行车内胎、油煎鸡蛋等，此时让患者自己说出或写出步骤;训练成功后，医生可向患者提出一些需要由他作出决定的困难处境，看他如何解决，如问他“丢失钱包怎么办”、“在新城市中迷了路怎么办”等。

(4)从一般到特殊的推理　从工具、动物、植物、国家职业、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出限定条件，让患者想出符合这些条件的项目。

(5)分类　给患者一张上面有30项物品名称的单子，并告诉他30项物品都属于三大类(如食品、家具、衣服)物品中的一类，让他进行分类，如不能进行，可帮助他。训练成功后，仍给他上面列有30项物品的清单，让他进行更细的分类，如初步分为食品类后，再细分是植物、肉、奶品等，成功后，再给他一张清单，上面写有成对的、有某些共同之处的物品名称，让患者分别回答出每一对中有何共同之处。

(6)作预算　让患者假设一个家庭在房租、水、电、食品等方面的每月开支账目(可作6个月或1年的)，然后问患者哪一个月的哪一项花费最高或最低，回答正确后，再让他算算各项开支每年的总消耗是多少钱，回答正确后，让他改变各项开支的总消耗，然后再加入其他开支类别。问患者在上述预算内每月要有多少钱才够生活?进而让他分解为每个星期需要多少钱，每天需要多少钱。

三、晚期阶段的康复^［2～7］

痴呆晚期患者生活完全不能自理，患者往往不能主动进食，随地大小便、不认识家人、缄默不语、无自主活动，还可能有迫害妄想、幻想等。患者还可出现各种躯体及神经系统方面的异常，如局限性神经系统体征、锥体外系征及共济失调等。此期的康复目标为预防并发症，体现人文关怀。可选择的康复措施有各种理疗、感官刺激等，但意义不大。康复护理任务在此期相当繁重，从饮食起居到二便处理，从必要的日常生活交流到并发症的预防，护理人员或照料者无不需要付出强大的劳动及极大的耐心。

(李义召　高　华)