第二节　康复评定

康复医疗始于评定，止于评定，它是康复治疗的基础，并贯穿于康复治疗的全过程。评定不同于诊断，对于临床诊断为痴呆或有痴呆倾向的患者，康复治疗组成员需通过全面考察痴呆发生的病因，认知障碍的特点、程度，行为与精神障碍的特征，患者的日常生活能力及参与社会的能力等，从而针对性地制订出明确地康复目标和康复治疗计划，进而综合地运用各种康复治疗技术，促使痴呆患者最大限度地提高自理能力，减少对家人或照料者的依赖，并能参与一些休闲的集体活动。

痴呆的康复评定应包括以下内容^［4］。

一、一般情况的评定

患者的一般情况包括年龄、性别、文化背景、社会经历、家庭状况，患者本人及家人对疾病的认识及康复需求，是否合并其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、癌症等。一般情况的评定直接关系到康复目标的设定及康复计划的实施。

二、痴呆类型

从定义我们可以明确痴呆患者均存在认知障碍、人格异常，常伴行为和情感异常，但对于不同类型痴呆其功能障碍的性质可有不同且预后亦有差异。如血管性痴呆的认知障碍与卒中的部位密切相关，皮质下缺血性病变的患者其执行功能受损较其他方面的受损更为显著，而皮质性梗死的患者其认知功能的损害与梗死的皮质部位有很大关系，可以表现为失认、失用、失语等。AD患者以记忆障碍为典型首发征象，且情景记忆损害尤为突出。额颞痴呆行为障碍较认知障碍明显。而路易体痴呆则以波动性认知障碍、视幻觉和帕金森综合征为特点。AD的预后相对较差，为不可逆的病变;VD因其血管危险因素大多可预防故积极治疗常可在一定程度上控制其进展，且早期治疗可使智能改善;对于继发或伴发于某些疾病的痴呆，如外伤、营养缺乏、肿瘤、药物引起等可在治疗原发病的同时痴呆症状得以改善。评定痴呆的类型使我们能有的放矢，在全面评估患者功能状况的基础上重点检查某一方面的功能缺损，并且依据其预后制订相对可行的康复目标。

三、严重程度的评定

根据国际疾病分类第10版的诊断标准(表14-2-1)可作出痴呆严重程度的评价。

表14-2-1　国际疾病分类第10版(ICD-10)

临床亦将痴呆分为早、中、晚三期。轻度痴呆患者，即痴呆早期患者生活可以自理，仅突出表现为记忆力障碍，其定向力、视空间功能及判断推理等能力的下降往往被忽视，常被认为是老年人的自然过程。如此期进行积极干预，将会大大延缓病程进展、减轻功能衰退程度。待智能进一步减退，影响到患者的独立生活并出现精神与行为异常时，药物治疗与康复的效果均差，康复的重心将只能由康复训练逐步向康复护理转移。

四、认知功能的评定

认知功能评定是痴呆评定的重点，其严重程度直接影响到患者日常生活能力。它包括记忆、注意、抽象思维、计算、定向、空间知觉、结构能力、运用、执行等多方面能力的评估。针对痴呆的高危人群，一经筛查发现有明显的认知障碍，则应进行成套测验全面定量的评价认知功能。H.R神经心理学成套测验(Halstead-Reitan Neuropsychological Battery，H.R.N.B)是常用的神经心理学成套测验，洛文思顿认知成套测验(LOTCA)近年来广泛用于神经康复评定中。

因痴呆中晚期患者很难配合完成成套测验的检查，我们可应用功能检查法，通过观察患者从事日常生活活动的情况来评定认知障碍的程度。Arnadottir作业疗法—日常生活活动神经行为评定( Arnadottir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation，A-ONE)所采用的即是功能检查法。

以下列出认知功能检查的常用测验，可选择应用。

1.注意　韦氏成人智力量表中的数字广度试验;视跟踪、形状辨别、删除字母;数或词辨认:听认字母、词辨认、重复数字;听跟踪;声辨认:声认识、在杂音背景中辨认词等。

2.记忆　韦氏记忆量表(WMS);Rivermead行为记忆测验(Rivermead behavioural memory test，RBMT);记忆单项能力测定。

3.思维　集中或求同思维的评定;分散或求异思维的评定;多过程思维或推理的评定;归纳推理的评定;演绎推理的评定;思维的单项能力的评定。(www.daowen.com)

4.智力　韦氏成人智力量表;简易精神状态检查(MMSE)。

5.神经心理学检查　Halstead-Reitan成套测验(HRB)。

痴呆的认知功能评定还包括失认、失用的评定。

经典的失认症是指特定感觉正常的情况下患者不能通过该感觉方式认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感觉途径对其识别的一类症状。并非感觉障碍、智力衰退、注意力不集中等情况所致。痴呆患者的失认有时与智能损害有关，需加以区别。失认根据感觉方式的不同可分为视觉失认、触觉失认和听觉失认，包括体象障碍、空间关系紊乱等。体象障碍、空间关系紊乱可通过删除试验、绘图试验、拼板试验及Ayres对象背景试验、形板试验等加以评定。视觉失认中的颜色失认可通过颜色—物品匹配检查、视觉—言语检查及颜色知识及应用检查来评定。物体失认及面容失认则通过命名、识别、特征描述等评定。听觉及触觉失认的检查相对简单，可直接让患者通过听觉及触觉分辨声音的来源及物品的种类。AD患者的失认以视空间功能障碍及面容失认最常见，临床多表现为患者在熟悉的环境中迷路，找不到自己的家门;不能精确照画立体图形;不能从面容辨别人和物，不认识自己的亲属和朋友，甚至丧失对自己的辨别能力。VD、脑外伤及脑肿瘤所致的痴呆，患者的失认则与病灶部位相关，如视觉失认与大脑左、右半球颞、顶、枕叶联合皮质损伤密切相关;听觉失认则是双侧颞叶损伤所致;非优势半球顶叶病灶多出现空间关系紊乱及触觉失认。

失用症分观念运动性失用、观念性失用、结构性失用、穿衣失用、步行失用、肢体运动性失用、面—口失用等。观念运动性失用、观念性失用通过实际观察及Goodglass失用试验评定;结构性失用通过复制二维图形、三维构造及Benton三维结构实践试验评定;穿衣失用、步行失用、肢体运动性失用、面—口失用则通过观察其功能加以评定。

为确保认知评定的准确性，评定时应尽量营造和谐宽松的氛围，相对安静的环境;要给患者充分的适应时间，不要频繁催促患者，要多给予鼓励;应尽可能的矫正感觉的缺陷(如用眼镜矫正视力缺陷，用助听器矫正听觉障碍等)。

对于痴呆早期的患者，评定的目的是发现功能障碍，通过综合的运用多种康复措施提高受损的功能，从而使患者最大限度地处于一种有质量的生活状态。而对于中晚期患者，则主要是找出其剩余的功能，充分利用和发挥这些功能弥补不足，使整体的能力有所提高。可见早期识别认知障碍的重要性。在此，有必要提及近年来越来越受到重视的两种概念:轻度认知功能障碍和血管性认知障碍。

轻度认知功能障碍(mild congnitive impairment，MCI)是指介于正常老化和AD之间的一种过渡阶段的认知障碍，表现为与年龄不相称的记忆减退，但未达到AD标准。此阶段如不加以干预，至少有15%的人发展为痴呆。

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是指由血管因素导致的或与之相关的认知障碍。它包含了从MCI至痴呆的一大类综合征，可累及患者的各个认知领域，其中以执行功能最易受损。约1/3的痴呆病例在尸检时可见显著的血管病变。由于VCI普遍存在和可以预防，因此，对所有具备血管危险因素及卒中或TIA症状的患者都应及时进行认知功能筛查，蒙特利尔认知评价量表(Montreal Congnitive Assessmrnt，MoCA)是目前国际上应用最广的筛查工具，对血管性认知障碍的评定明显优于简易智能状态量表(MMSE)。

五、语言障碍

痴呆患者的语言障碍与局限性脑功能障碍所致的失语症不同，是全面性认知障碍导致的必然结果。可表现为失语症、构音障碍、言语失用等。语言障碍随患者的认知功能衰退程度而有不同表现。轻度认知障碍患者可表现为找词困难，词汇量下降;中度认知障碍可表现为命名障碍，有语义错误，语音相对保存较好;重度认知障碍则表现为严重的语义障碍，并出现语音障碍，词汇量大幅下降，语言交流困难。因痴呆患者不同的认知领堿可导致相应的语言障碍表现，故对痴呆患者语言功能的评定可在认知功能评定过程中加以注意，不必进行专门的失语症检查^［7］。

六、心理、行为障碍

痴呆的诊断需除外继发于精神、情感性疾病如抑郁症、精神分裂症等所致的假性痴呆。但临床确诊为痴呆的患者中心理、行为障碍普遍存在，且是促使患者家人就医的常见原因。对痴呆患者心理、行为的评定旨在发现患者的情感及行为现状，针对抑郁、悲伤、多疑等精神障碍及不洁、徘徊、淡漠等行为的异常加以干预，从而减轻此种障碍对患者认知、自理能力及社会适应能力的影响。

抑郁、焦虑、多疑等情绪、情感及性格障碍可参照美国精神病诊断和统计手册第三级(DSM-ⅢR)的诊断标准，并可选择应用汉米尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HDS; Hamilton rating scale for depression，HRSD)、焦虑自评量表等评定，行为障碍的评定主要靠行为记录。

七、日常生活活动能力

日常生活活动(activitiesofdailyliving，ADL)是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。痴呆患者ADL的水平与认知功能相关，也是痴呆评定的重点。

对痴呆患者ADL的评定可通过询问患者家人其完成活动的情况或通过直接观察获取信息。常用的评定量表有Bathel指数及功能独立性评定(FunctionalIndependenceMeassure，FIM)。FIM评定在描述功能独立程度上较Bathel指数更敏感、更精确。

(李义召　高　华)