第三节　痴呆症状与体征的护理

一、记忆障碍

记忆是信息的储存和再现，即对既往经验的反映，包括过去所学过的体验过的或做过的事物的识记、保存及其随后的认知(再认)和回忆(再现)过程。记忆按保持时间的长短分为:即时记忆、近期记忆、远期记忆。即时记忆和近期记忆可能与突触传递的短期可塑性或与神经元之间的兴奋性反馈环路的持续活动有关，而远期记忆可能与神经元蛋白质合成有关。痴呆引起的记忆障碍可以是记忆识别、保存、认知或再现过程障碍。一般来说，记忆的特征是新的记忆，即最近的记忆易忘记，而旧的记忆多保持较好。痴呆的早期即时记忆和近期记忆损害较重，而远期记忆早期不受损害。例如想不起刚刚说过的话、早上吃的早餐等，有的即使反复提醒也很难回忆。随着病情进展，记忆减退进一步加重以至于影响到病人的学习、工作和生活。

(一)护理措施

1.日常生活的护理　痴呆患者主要存在的问题是由于记忆力降低引起自理能力缺陷，具体措施可根据患者的具体情况及客观条件与家属共同制订护理计划并说明实施方法，使计划能延续到家庭、社区，以此来提高患者的生活自理能力和生活质量。对于生活基本能自理的患者，可组织各种有趣活动，如打牌、下棋、看电视、听音乐、摆拼图。天气晴朗时可带患者到户外活动，让他们与环境接触，可减慢病情进展。

2.防止走失　安装患者自己难以打开的门锁，如密码锁;在患者身上携带联系卡，写上姓名、地址、电话、联系人、病情等;患者外出时要有人陪伴。防止其他意外，将锐器、药品、清洁剂、杀虫剂等收藏好，不使患者拿到伤己伤人或误服。

3.饮食护理　合理的饮食能增强机体的抗病能力，促进组织恢复，延缓痴呆的发展。护理人员应为患者创造良好的进食环境，根据患者的饮食习惯，进行合理的膳食安排，督促、诱导、鼓励患者进食，注意饮食调配，多吃瘦肉、鱼、蛋黄、水果及各种蔬菜。以低脂肪、低胆固醇、低盐、低糖、有足够的蛋白质、含有丰富的维生素、纤维及适量矿物质易消化的食物为宜。吞咽困难者要细心喂食，并保证摄入一定的数量，进食速度不宜过快，必要时鼻饲流质饮食。

4.回忆往事　痴呆患者在疾病的早中期还保留远期记忆，所以与远期记忆有关的刺激可能比当前的环境刺激更容易使患者感到愉悦。研究发现，当患者通过回忆往事将目前活动和过去事件联系在一起时，会更积极地参与到活动中。因此，回忆和谈论往事对痴呆患者有重要意义。如一起看以前的照片、听唱老歌曲、看老电影、故地重游等。回忆治疗有助于提高患者的自我价值，当痴呆患者由衷地谈论记忆起的愉快事件时他们的语言变得很流畅。经验记忆的分享可以导致连贯的交流，有意义的交流可以提高患者的生活满意度，也可以通过一些丰富的日常生活活动来提高语言和记忆能力。回忆往事意在多用脑、勤用脑以稳定情绪，保持精神愉快，延缓病程的进展。尤其对待健忘患者应多鼓励、避免大声训斥，让患者选择自己最信任的护士专人持续地进行护理，经常使用患者敏感且愉快的语言刺激，尊重和爱护患者，取得患者的信任能使患者的记忆状况改善。

5.益智训练　记忆训练瞬时记忆:念一串没有顺序的数字。从三位数起，每一次增加一位数，念完后让患者立即复述;短时记忆:让病人看几件物品，令其记忆，然后请他回忆刚才看过的东西;长时记忆:让病人回忆最近来过的亲戚朋友的姓名，前几天看过的电视内容。让患者自己吃饭、穿衣、洗漱、沐浴、如厕等。组织患者参加无竞争性且又适合自身速度的集体活动，做简单认图、折纸、计算、物品分类、记忆家庭电话及地址等活动。在患者病房或卧室设置醒目的标志，放置患者熟悉的物品，反复训练，使其认识病房或卧室的位置，以训练患者的定向力;还可以让患者从物品、工具、食品、动物、植物等项目中，任选一种让患者说出与之同类的事物，并进行分类，以训练患者的推理能力，对其进步给予肯定和鼓励，以激发患者建立自信心，从而促进患者认知功能的恢复与提高。

(二)健康教育

1.痴呆早期患者还能胜任部分工作、家务，可让病人继续劳动多用脑，减缓脑功能的衰退，但需要有人经常提醒、检查。不要让患者单独留在家中，以防意外发生。如忘记关煤气、电源而引起煤气中毒、火灾等。

2.患者记忆力减退，经常忘事，家人不应埋怨病人，要时时提醒、关心安慰患者。如患者洗脸、刷牙、梳头等日常生活都需要别人提醒。

3.在老人的房门、床头贴上其喜欢的画片和颜色，帮助老人的记忆，防止迷路，房间不放置危险物品，地面要清洁干爽，走廊、洗手间设扶手，日常用品应不易打碎并固定放置且醒目，必要时可在柜子、抽屉外做一些标记，以提醒患者物品的位置。如果患者辨认房间有困难，可在房间或卫生间的门上做一些醒目、直观的标识，以帮助患者辨认。床铺要低，床边设床栏。患者衣着简单、宽松、柔软、长短适宜，鞋子最好为防滑底。每次服药时必须照看患者完成服药，以保证疗效，对吞咽困难的可以研碎药物喂服。

4.向患者及家属宣传脑血管病发生的危险因素及预防保健知识的重要性，可向他们提供宣传资料和相关书籍。使家属了解出院后的护理，为了帮助患者记忆，可将要做的事以及常用的物品写在纸上或贴在墙上提醒患者，这样持之以恒可锻炼患者的记忆力。在患者的衣袋内放入标有身份的卡片，上面注明患者的姓名、年龄、家庭住址和电话号码，外出时要有专人陪伴。

二、认知障碍

认知障碍是学习新知识能力或应用已有知识解决问题能力。适应能力、判断力、思考力、批判力、自省力、创造力、语言能力(包括表达和理解能力)、定向力、计算能力以及技巧活动等大脑高级神经活动能力的障碍，常在记忆减退之后出现。在痴呆的初期，可见创造力、批判力、解决问题能力消失，但有关物体命名和人物识别方面的功能减退不明显。随着痴呆的进一步发展，可出现计算力减退，学习能力降低。患者表现为不会算账，丧失思维以及判断能力、操作能力下降及穿衣困难，语言和书写障碍，出现视空间定向力障碍，如外出迷路或者不认家门，不能画出最简单的几何图形等，不知时间变化，认人困难，甚至不认识自己的家人，最后出现高度智能障碍。

(一)护理措施

1.舒适、洁净、安全的环境　老年痴呆患者居住的病房应舒适、安全、简洁，病房通风良好，空气新鲜，温度以22～25℃，湿度以50%～60%为宜。随着痴呆患者认知功能全面衰退，患者对环境的适应能力越来越差。环境混乱、刺激过多、过少或不恰当、缺乏规律性或环境不熟悉等，均有可能诱发异常行为，容易发生跌倒、走失、伤害自己或别人等。而一旦发生意外，不但给患者带来伤害，使病情恶化，而且给家庭带来更大的精神和经济负担。因此，应为患者创造安全、稳定、有适当刺激的环境，以保证患者的安全，并减少患者因环境陌生而带来的混乱和不安。居室布置要简洁，避免堆放过多杂物，以便于行走;地面最好使用防滑地板，尤其是卫生间，有水及时擦干，并穿防滑的拖鞋，以免滑倒;尽量避免铺小块地毯，或不铺地毯，以免绊倒。床不宜过高，床铺高度以老年人坐在床沿脚能够到地为宜。有条件的家庭，可以安上床栏，以免坠床;卫生间最好安上扶手，光线要充足，尤其是晚上，可在从房间到卫生间的路上开一些小灯。帮助患者辨认周围环境，日常用品要放置固定、醒目，必要时可在柜子、抽屉外做一些标记，以提醒患者物品的位置。如果患者辨认房间有困难，可在房间或卫生间的门上做一些醒目、直观的标识，以帮助患者辨认。

2.有效沟通　建立有效沟通的前提是与患者建立良好的护患关系。首先，要尊重痴呆老人，与其交谈时注意态度和蔼可亲，积极倾听的态度和表现出的同情心可使患者感受到温暖和信任。护士与认知障碍患者的交谈应尽量采用简单的语句和平静的语气，语气缓慢柔和，声音清晰，语调略高，诉说的话语通俗易懂平常化，不用患者不理解的医学术语，以免产生误解。对遗忘的老人要不厌其烦的、耐心、反复地与他们诉说，时常督促、提醒他们;对猜疑、自私、幻觉、妄想、唠叨、急躁的老人要多予以理解、宽容、关爱，耐心地倾听他们诉说，不要指责他们，尽量满足他们合理的要求，不能满足的要耐心的予以解释;对淡漠、缄默少语、性格孤僻、缺乏热情的老人要多予以交谈，说些关心、体贴的话语建立信赖关系，不强迫老人做不愿做的事情，鼓励老人做喜欢做的事，多予以赞扬和肯定;交流内容要正面、直接，最好给予患者简单回答“是”或“不是”。对患者的遗忘给予提示，以减轻他们的挫折感。患者对错的事情坚持己见时，不要与之争论，可针对问题给予适当解释、安慰。在实施护理处置前应给予患者清楚简单的解释。护士还应尽力去理解患者说的每一件事;说话要缓慢和清晰;配合手势来表达你的想法;鼓励患者用手势或画画帮助交流;与患者共同约定手势意图，如上竖大拇指表示大便，下竖大拇指表示小便;张口是吃饭，手掌上、下翻动是翻身;手捂前额表示头疼，手在腹部移动表示腹部不适。使用肢体语言如微笑、抚摸、握手等方式，同时配合简单语言以获得更好效果。利用一些实物图片进行简单的思想交流以满足生理需要，解决实际困难。拉近护患间的距离，使相互的沟通易于接受，从而提高患者的依从性。

3.心理护理　由于痴呆患者智力水平下降，常常无法理解别人的事，也不能用语言表达出自己的意思，常出现急躁、焦虑、生气、沮丧等。因此，实施心理护理要有高度的责任心和同情心。多与患者谈心、交流，鼓励患者多与家人、亲友团聚、交往，从情感上进行沟通。当患者语言、行为出现错误时，不要急于纠正，也不要大声训斥，可转移其注意力，过后再告诉他正确的方法，若行为正确时，要及时给予表扬和鼓励。对无法与患者进行语言交流和沟通的患者，则可通过触摸、轻拍等方式，使患者感受到理解和关心，保持愉悦的情绪和心境，减少孤独感，对维持和促进精神健康，预防脑老化有积极的作用。

4.认知功能障碍的训练　有针对性地对痴呆患者进行认知功能训练是延缓认知功能衰退的方法之一。即使三期(重度)痴呆患者，记不得任何事情或新信息，不认得家人，丧失使用和理解词语的能力，但是对音乐、接触、眼神交流等仍有反应，因此，在护理工作中可以尝试采用认知功能训练的方法对患者的认知功能进行刺激。

(1)3R认知功能训练法　3R认知功能训练，即Reminiscence(回忆往事)、Reality Orientation(现实定向)和Remotivation(重新激发)。3R疗法最早于1994年在英国的一家日间护理中心开展。研究显示，3R疗法对于改善AD患者的认知功能疗效显著。2000年，AnnL.Link总结发表了《老年人的小组作业:往事回忆、确认和再激发的50种疗法》。其中，回忆往事是社会认知和自我认知的一个重要组成部分，它发生在2岁半以后的整个生命过程中，有助于提高认知功能。回忆往事疗法可以促使痴呆患者唤起回忆，促进交流者之间的相互理解，提高患者的语言表达能力，而且这种效果在停止训练后可以维持6个月。现实定向是针对患者对时间、地点、人物的认知功能丧失的一种疗法。系统综述显示，尽管不同研究的干预时间、具体方法、结果的测量方法各不相同，6个随机对照试验结果表明，现实定向法可以明显地提高老年痴呆患者的认知功能，减轻行为障碍。如果轻、中度的痴呆患者接受这种疗法，极有可能将他们在认知方面的临床症状的恶化延缓1年。但也有学者认为，现实定向法使患者被动地接受信息，从而导致患者的挫败感增强。重新激发是为激活不说话、退缩、孤僻、无动于衷的患者而采用的疗法，即创造相互接受的气氛、接近现实、共享生活和感恩等。目的是使患者思考与他们相关的事情，重新激发看重的是患者尚存的能力，而不是患者的失能。接受重新激发干预后，患者在兴趣、意识、注意力、承受挫折的能力、阅读、口语交流等方面都取得了显著的进步，从而提高了患者的参与意识和日常生活能力，并促进交流，患者能够识别他们的家人和朋友，同时整个家庭也受此影响，并很快作出了积极的反应。吕金英等用3R疗法对痴呆患者进行干预后发现，患者的记忆能力、社会适应能力、认知能力、智商均有提高。刘素美等也认为3R护理方法能促进老年痴呆患者认知能力的康复，提高患者日常生活能力、社会交往能力和适应能力，改善其生活质量。刘梅等研究发现3R护理法较之常规护理法在老年性痴呆患者的康复护理疗效上具有明显的优势，能明显促进痴呆患者的认知能力及生活自理能力的改善，提高患者日常生活能力、社会交往能力和适应能力，提高其生活质量，减轻患者家属的护理强度，减轻老年性痴呆患者的痛苦和社会、家庭的负担与压力，具有十分明显的医学与社会意义，值得在护理领域推广与应用。

(2)认知刺激疗法　认知刺激疗法(cognitive stimulation therapy CST)的相关研究几乎获得了相同的结果:即CST对于提高痴呆患者的认知功能和生活质量有显著的效果。Spector A，Thorgrimsen L等分别对符合DSM-Ⅳ(精神障碍痴呆诊断与统计手册第4版)诊断标准、MMSE评分在10～24的201名患者进行随机对照研究，结果显示，试验组患者的认知功能和生活质量得到了改善，而对照组患者在这两方面发生了恶化。讨论有兴趣的题目，活动手腕、手指等，都可以延缓智力的衰退和认知功能的恶化。随病情加重，多数痴呆患者越来越多地待在房间里，与自然界的刺激接触越来越少。而刺激是人的基本需要，缺乏刺激可能导致一些异常行为发生。有研究发现，当刺激不足时，痴呆患者会出现尖叫或敲打床栏等行为，以寻求外界刺激。国外很多老人院专门为痴呆患者设置多功能感官刺激室，通过音乐、特殊灯光、香水、各种触觉感受的物体来刺激患者的基本感觉。也有研究者让患者听录有自然界声音的磁带，如海水冲刷岩石的声音和退潮声，结果降低了痴呆患者的语言激越行为。因此，在痴呆患者的生活环境中，可通过在墙上挂一些装饰画、照片，在房间里摆放色彩和质地不同的装饰物，养一些花草、宠物，放患者喜欢的音乐、戏曲等，为痴呆患者，尤其是长期待在房间的患者提供适当的感官刺激。但应注意，提供的刺激应适当，不要超过患者的水平，最好结和患者的爱好和习惯，否则可能造成刺激不当或过度，反而带来问题。

(3)中国道家认知疗法　本疗法是在日本森田疗法的基础上，结合认知治疗的技术，融入道家的核心思想创建。道家认知疗法从分析中国民族文化的特点出发，考虑到中国人具体的思维方式、人生态度、价值观念、行为方式、心理特征等诸多因素，从积极的方面发挥道家随遇而安、顺应自然的思想，能够抚慰受伤的心灵，帮助个体以豁达的态度对待挫折，泰然处之，处变不惊，保持心理的平衡。当患者逐渐领悟了道家思想的真谛，认知方式、人生观、世界观都会慢慢发生转变，并开始积极配合治疗，努力适应患病后的生活与工作，神经功能及社会功能必然会得到最大限度的恢复。当人感到压力存在时，常以交感神经兴奋为主，使机体出现一系列的反应，而通过帮助患者建立良好的健康信念和行为，使其保持稳定情绪，可达到改善预后和预防复发之功效。

5.综合干预训练　国外学者研究报道，无论用药与否，老年性痴呆患者的简明精神状态量表得分会随年龄增加而减退的趋势，未经治疗的患者简明精神状态量表平均每年下降3～4分。国内有研究认为智力训练可使老年性痴呆患者的简明精神状态量表得分降低不明显，智能训练可加强患者的思维活动，延缓其记忆力衰退，保持联想、维持原有智能水平，维持和改善患者的自理能力，提高患者的生存质量。张西菊等通过对老年痴呆患者实施行为干预方法，包括生理自理能力训练、记忆力训练、定向力训练、注意力训练以及回忆疗法等，发现干预患者的生活自理能力和认知功能有明显改善，说明认知干预训练能够促进患者认知能力的康复。乐晓平等通过对社区轻度认知功能损害患者及中度老年性痴呆患者实施益智操训练、音乐训练、认知功能的训练(包括时间定向力、语言理解能力、运动反应能力、计算能力、记忆力和行为动作训练等)，发现干预后实验组各指标明显好转，与对照组比较差异有统计学意义。说明认知干预对改善社区老年人的智力、认知和日常生活活动能力有显著效果。

6.痴呆的预防　早期预防的观念要求重视一级预防，也就是说首先要干预血管性危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟和高脂血症等，这些既是VD的危险因素，也是AD的危险因素。二级预防是治疗危险因素导致的血管病变，如卒中。三级预防是治疗AD。过去，人们把主要精力集中在VD治疗上，过多地强调三级预防，错过了一级预防、二级预防的大好时机，这显然是不合理的。许多大规模、长期的研究已经证实，减少血管危险因素能减少认知障碍和痴呆的发生。服用阿司匹林和控制血压有利于延缓VCI的进展，减少痴呆的发生和发展。

(二)健康教育

1.日常生活　根据痴呆的不同程度，训练老人的生活自理能力。尽可能让老人自己料理生活、自己穿衣、穿鞋、买菜、做饭、收拾房间，并将一些简单的生活内容，例如用小纸条写上内容携带身上，完成一项打个勾。晚上让老人回忆白天发生的事，叙说白天经历的有趣的事和物，以锻炼老人的记忆力和思维能力，丰富老人的精神生活。家庭成员应重视与老人感情交流，可以谈些老人喜欢听的话题，让他们看有兴趣的电视节目、画报等。交谈中对其在语言中出现的语无伦次、颠三倒四及啼笑皆非等情况给予理解，耐心听取，不要表示厌烦和嘲笑。对于生活自理能力差的患者，首先，要注意饮食护理和日常生活的护理，保持口腔、会阴和皮肤清洁，同时，要细心观察患者大小便，有便秘者应调节饮食或给予灌肠，有尿潴留者，应及时给予留置导尿并做好会阴护理，防止泌尿道感染。对于长期卧床患者定时翻身拍背并按摩受压部位，防止压疮、坠积性肺炎的发生。对于不知饥饱的患者要做到限量饮食。

2.环境以及安全　由于老年痴呆患者记忆力差，判断力下降，难以适应陌生的生活环境，故应安排老人在熟悉的环境中生活，并注意老人的心身安全。早期特征是记忆障碍，尤其是近记忆障碍，如对熟悉的东西不知放在何处，对近日发生的事情记不清，外出经常迷路，不认家门等。对这类患者将其安排在舒适、干净、安静的住房，室内物品摆放应简单、固定(并写上用品的名称)、整齐;对容易走失的老人，设计一个安全卡放在其身上，卡上注明姓名、家庭地址、电话号码、联系人等，这样一旦走失，可以及时与家人取得联系，防止发生意外。家庭装修设施要安全，注意预防因为记忆力差而发生意外，如忘记关煤气易造成煤气泄露等灾害，以及跌倒摔伤等。洗澡时应帮助调好水温，以免老人反应迟钝、发生烫伤。

3.饮食及睡眠　根据老人的生理特点，饮食应高蛋白、低脂肪、易消化，清淡可口，富含营养。特别是蛋白质会使脑组织内去甲肾上腺素含量增加，使脑细胞功能活跃。此外，补充足量的维生素类，如多吃豆类、麦类、芝麻、核桃、蔬菜、水果等，保持大便通畅，讲究饮食卫生。创造良好的休息环境，如住房空气新鲜、温度适宜，周围环境要安静，睡前喝一杯热牛奶或用热水泡脚等，对于失眠患者可适当给予镇静剂。

4.心理关爱　老年人痴呆是一种不可逆症，发病机制与环境及社会文化、心理因素密切相关，家人要关心体贴老人，理解他们的难处;有幻觉症、有迫害妄想症的患者表现为思维偏激、固执，对这类患者除语言安慰外，应给暗示或诱导等到方法转移注意力。因为他们有记忆障碍，所以一旦外来因素干扰，注意力很快转移到其他事情上，不再对原来的迫害纠缠。这就要求家人要尊重老人的人格和自尊心，耐心细致地护理照料好老人。

5.早期治疗和功能锻炼　治疗老年痴呆的常用药物有安理申、脑复康等，可在医生的指导下服药。此类药物具有增强脑细胞的再生能力，改善微循环，防止脑组织缺血、萎缩之功效。对于早期患者在药物治疗的同时，必须辅以康复训练。适合早期患者的运动项目为“有氧运动”，如加速步行、慢跑、上下楼梯等。患者也可以按照自己的习惯而定，运动时间可随意调节，但每日应不少于30 min，每周不少于3次。运动中动作要缓和，身体要放松，量力而行，持之以恒。此外，鼓励老人参加社会及集体活动，如打扑克、下象棋、跳棋等，但要注意引导他们克服好胜争强心态，树立重在参与的意识。同时还可引导老人根据自己的兴趣、爱好，读书、读报、广交朋友、关注新知识和新鲜事物，意在勤用脑、多用脑，以稳定情绪，保持精神愉快，提高语言和记忆能力，延缓病程的进展。

三、人格障碍

人格障碍是指一个人在认知、思维、情感以及行为方式等持久的、明显的偏离同文化背景下的大多数人，并对自己的人格缺陷缺乏认识，导致病人难以适应社会，给自己和社会带来不利影响。人格改变表现为敏感、多疑、固执、不易与人合作，甚至表现为对他人或亲人漠不关心、冷漠等。痴呆早期表现为人格改变，与病前相比，人格常趋向极端化，如性急的人变得情绪不稳、易冲动、躁狂、暴怒;顽固的人变得更固执，随病情的发展可出现情感单调化，并逐渐出现人格改变，如原来一丝不苟、谨慎细微的人变得不修边幅、自私和不善交际，以自我为中心，不关心周围事物，有不正常性行为。

1.加强基础护理注意全身及口腔清洁卫生。对病情较轻的患者尽量协助其做好进餐、洗漱、更衣、沐浴等日常生活，鼓励患者做力所能及的事情。对卧床患者应勤翻身，勤换衣，保持床褥整洁，防止感染与褥疮发生。确保患者睡眠充足，减少体力消耗。患者常存在进食差，营养不良，应按时按量督促进食，最好为高热量易消化全流或半流质饮食。拒食者给予鼻饲饮食或静脉补液。保证足够的营养和液体量摄入。

2.创造舒适环境尽可能为患者提供单间病室，减少他人对患者的干扰。房间应做到安静、舒适、光线充足、陈设简单、不存在危险物具，并易于观察。护士要相对固定，不要频繁更换，可允许家属陪护，增加患者的亲切感和安全感。患者多有定向障碍，房间最好备有日历和钟表，帮助患者记忆时间。

3.做好心理护理，要与患者建立良好的护患关系，态度友好热情，言语轻松自然。多接触患者，对患者不要严厉训斥，以免增加患者的厌恶感和反抗性。尽量满足病人的合理要求，使患者放心、满意地接受治疗和护理。给予心理疏导，帮助病人合理宣泄不良情绪，避免不良因素刺激等。

4.转移患者注意力，鼓励患者参加一些有益的文体活动，丰富患者的精神生活，如欣赏音乐、下棋、散步、打太极拳等。

5.密切观察病情变化，注意安全防护措施。创造良好家庭社会环境，家人、同事要多给患者以支持、鼓励，帮助病人面对现实，不要给患者不良暗示。

四、睡眠障碍

正常人白天工作，夜间睡眠。到了老年期，因为脑的老化、身体功能的衰退以及社会环境的影响，一般比青壮年人入睡慢，夜间醒转的次数增多，而且容易醒，醒后难以再入睡。睡眠型态紊乱是指睡眠时间的紊乱引起了不适或干扰期望的生活。患者睡眠质量低，第二天精神差，有时昏昏欲睡，情绪不稳，易发脾气和易激惹等，既干扰了患者的正常生活，又影响患者对治疗的信心。失眠常常使患者夜间处于兴奋和紧张状态，觉醒次数增加、吵闹或无目的乱走、乱翻东西，白天则体倦乏力、精神不振。Campbell估计在超过65岁的人群中大约有一半人存在慢性睡眠障碍，Bliwise发现在一特别护理机构中的47名阿尔茨海默病患者，24%有轻度的睡眠障碍。抑郁症经常影响患者昼夜判断机能，表现为白天频繁的小睡、早醒、夜间睡眠中断，这些情况的实质就是昼夜节律失常。因此，解决患者的睡眠问题显得很重要。

1.为患者营造安静、舒适的睡眠环境。干净整洁的床铺，柔和的灯光，适当的室内温度和湿度(可以用空调控制)，避免不良刺激，给予有关睡眠指导，如:指导患者用热水泡脚15 min、听放松训练音乐或做深呼吸3～5次、睡前喝杯热牛奶。牛奶含有一种睡眠诱导剂左旋色氨酸，睡前饮一杯温牛奶有助于入睡。睡前不宜与患者交谈不愉快之事及观看紧张的电视节目，使患者保持良好的情绪安静入眠。

2.对睡眠差的患者，要调节注意力，适当运动，促进睡眠。督促患者建立规律的生活习惯，白天应尽量减少睡眠时间，适当增加活动时间;晚餐不宜过饱，控制饮水量，还可以洗温水澡、温水擦背，或遵医嘱给予镇静安眠药等。

3.注意影响患者睡眠的因素，并加强心理疏导。住院期间患者的睡眠有时会反复，护士应观察其病情变化，观察有无躯体不适或心理问题，及时通知主管医生，以便修改治疗方案和护理措施。增强恢复正常睡眠的信心。

4.实施放松训练或生物反馈治疗如果失眠伴有明显的焦虑情绪或存在对“睡不好”的恐惧，则最宜于采用放松训练或生物反馈治疗。光线有助于调整人体生物钟。研究表明日照时间过短可引起昼夜节律失调，进而导致焦虑。一些久病的患者在日落时焦虑症状增加，也称为“日落综合征”，Evans报道，12.3%的久病患者在黄昏时更加烦躁和焦虑。如何预防和缓解焦虑行为还在进一步研究中，例如，Bliwise发现焦虑症状随季节的变化发生变化，如冬天发作较频繁。Byrne和Allen等人发现，那些在夏季接受光疗的患者冬天焦虑症状发病明显减少。这些数据表明光疗可能会改变现有的治疗。光疗疗效肯定，而且也是一种放松治疗，它有助于减少焦虑，特别是在冬季里。

5.建议将镇静安眠药安排在晚上，避免白天昏昏欲睡而影响晚上的睡眠，病情反复时及时修改治疗方案，如入睡困难者可给快速的镇静安眠药，早醒者可推迟晚给药或给较长效的镇静安眠药，对患者的睡眠改善起到很大作用。

五、情感障碍

情感是人对客观事物的主观态度和相应的内心体验，如喜、怒、哀、乐。痴呆患者存在不同程度的情感障碍，开始往往表现为脆弱与不稳定，每因微不足道的琐事而伤心流泪，无限伤感，或者兴奋激动而难以自制。继而，常常会因琐事而大发雷霆，会因一点委屈而号啕大哭，捶胸顿足，也可因一件高兴的小事而手舞足蹈。随着智能的进一步减退，晚期表现为淡漠，对人缺乏感情，患者表情呆板，对周围发生的事情都漠不关心，甚至对子女或配偶的伤病也无动于衷。痴呆出现的情感障碍常见的有:幻觉、妄想;抑郁、焦虑、心境恶劣、情感高涨、欣快、兴奋、谵妄;情感淡漠、木僵等。

(一)幻觉和妄想

幻觉是一种虚幻的感觉，是在客观现实中并不存在某事物的情况下患者感知有它的存在。常表现为幻听、幻视、幻嗅。其中幻听最多见，患者往往听到有人讲话，内容多是批评、谴责、讥讽、辱骂、威胁或命令，患者的情绪与行为受到影响。妄想是患者毫无根据的怀疑一些事情，并且难以说服。在幻觉、妄想的支配下，患者可出现多疑、对人不信任，甚至引发敌意、冲动行为等。认为物品被窃或被藏匿最常见，往往不系统、结构不严密，时有时无。

1.首先要改善环境，避免不良刺激，如拥挤、嘈杂、噪声等，以免促使患者产生幻觉。

2.阻断患者的幻觉。在患者出现幻觉时，转移病人的注意力，主动与患者交谈或鼓励患者参加有趣的活动。护理人员应对其进行反复的解释和说服，同时用实物来证明，患者的体验与现实是不相符的，从而减轻和缓解患者的症状。

3.对于接触困难和有暴力倾向的患者，护理人员要善于观察其动作、姿势和情感反应，及时发现其情绪变化，严防患者在妄想支配下对他人做出危害行为。

4.应给予支持性心理治疗，取得病人的信任，耐心疏导、解释、安慰，使患者认识到自己所患的不是疯病，提高生活的信心。对突然暴力行为者，要冷静、语调柔和，稳定患者情绪，分散注意力，采取应急干预措施，必要时给予保护性约束，保证安全。

(二)焦虑、抑郁、情绪不稳

早期痴呆患者多见因记忆力减退、工作能力下降等原因引起反应性抑郁。常见有担心自己的工作能力和生活能力，担心自己的钱财、健康、生命等;或对陌生环境及人员不适应而产生焦虑、抑郁、情绪不稳等症状。抑郁表现为情绪低落，高兴不起来，睡眠差，食欲下降，自卑、自责，甚至自杀倾向等。焦虑表现为紧张、担心、恐惧、心慌、易激惹、对外界刺激敏感，时有坐立不安，来回走动，部分患者会出现便意及尿意频繁。

1.护士应与患者建立良好的关系，使其尽快适应环境。帮助患者照顾好生活，安排睡眠、活动时间，协助患者搞好个人卫生，根据患者口味调配营养丰富、清淡的饮食。

2.做好心理疏导，与患者耐心交谈，鼓励患者说出自己的痛苦，逐渐引导、帮助病人认识疾病，关心支持患者，避免精神刺激。让患者做一些力所能及的工作，使患者感到自己还是有用之人，消除其无能自卑的心理。亲视患者按时服药，观察用药效果与反应，防止药物积存发生自杀行为。

3.给予患者社会支持，包括患者的家庭、朋友和工作。一个充满爱的家庭，能通过提供交往，帮助和支持患者度过抑郁期，当患者失去信心时鼓励他，并且指导他进行适当的活动。对于有些患者，工作是一种有价值的社会支持，能提供消遣和友谊。

4.指导患者参加娱乐活动，如跳舞、打台球、麻将及参加健身活动等，增加患者生活兴趣，培养良好的爱好，以调节患者生活、改善不良情绪。

(三)兴奋、谵妄

兴奋即患者言语和动作明显增多。谵妄是指在意识清晰度低下时，出现认知、情感、精神运动和睡眠节律紊乱等情况。谵妄主要由于疾病本身、感染、药物不良反应、脱水、缺氧、代谢紊乱、营养不良等原因引起，≥65岁患者尤多见。Voyer等通过二次资料分析，结果显示，严重认知功能障碍是老年住院患者发生谵妄的一个重要的诱发因素。谵妄是一种急性的、可逆性的，需要及时、适当评估、预防和处理的紧急情况。对于谵妄患者的干预措施是非药物性的多维度方法，包括增加家庭支持和定向交流、减少药物使用、保证充足的水分以及满足患者感觉需求。

1.将患者安置于安静的环境中，避免人多嘈杂以免诱发谵妄的发生。调整环境，保持正常生活节律，确保患者睡眠充足。

2.观察谵妄的先兆症状　健忘、定向、意识障碍、兴奋、知觉障碍、失眠、昼夜逆转、注意力不集中等，护士应善于发现重危患者的谵妄先兆症状并进行必要的护理。

3.健康教育　加强对患者及其家属对疾病的理解，消除其担心、恐惧的心理，鼓励家属给予患者心理上的支持和关怀，对患者的精神安定是最有效的。观察患者的表情、语言、态度，做好心理疏导，满足患者的各种需求有利于疾病恢复。

4.安全护理　由于谵妄发生时，可引起患者危险性行为，应采取必要的防范措施:①必要的约束可防止事故的发生，对患者四肢约束时，要保持一定程度的关节活动度;②各种治疗、监测的导管应固定，防止患者拔出;③病床加床栏，防止患者因兴奋烦躁而坠床;④加强或延长家属的探视，给患者以心理上的安慰和精神上的支持，减轻谵妄的危险程度，满足生理需求以防止事故的发生。田中对抑制和约束持不同观点，他认为谵妄和精神异常，医生的治疗是必要的，护士应设法寻找正确的护理方法，不能简单认为“谵妄=限制+药物”的处理。因约束易引起关节挛缩、肺炎等。

(四)情感淡漠、木僵

情感淡漠和行为退缩在老年痴呆患者中出现比例较高，且随病情发展进行性加重。患者常面无表情，极少喜怒哀乐表现，对周围环境或他人甚至亲人无任何情感反应。淡漠患者常表现为退缩、孤独、回避与人交往，对环境缺乏兴趣。木僵患者终日缄默不语，卧床不动，违拗抗拒，不吃不喝，对于提问往往一言不答。用针刺皮肤，患者也不躲避，患者的饮食及大小便完全不能自理。

1.生活护理　这类患者终日卧床或呆坐、不动不语，面无表情，生活不能自理，所以应增加室内照明度，室内摆放患者喜欢的物品，如日历、时钟、照片、收音机等。要鼓励和帮助患者处理日常卫生，包括洗脸、刷牙、漱口、梳头、整理床铺、洗澡更衣，大小便等。

2.饮食护理　木僵患者不吃、不喝、不动即三不症状。所以要认真观察患者饮食和大小便情况。协助患者进食清淡易消化的高膳食纤维食物和足量的水。如苹果、香蕉、芹菜、韭菜等。有的患者会出现拒绝饮食和过度饮食的现象，因此在饮食护理上，要避免因食物摄取不足所致营养不良和饮食过量所致肥胖现象。同时，要注意饮食调配，多吃瘦肉、鱼、蛋黄、水果及各种维生素，吞咽困难者要细心喂食，并保证食入一定的数量，必要时鼻饲流质饮食。

3.在保障老人安全的前提下，最大限度地满足患者的文化、娱乐、生活习惯的需求。开展智能、体能训练和兴趣活动，既可增强体质，促进新陈代谢，改善脑部血液循环，延缓病情进展，又可使痴呆患者保持愉悦的情绪和心境，对维持及促进其精神健康和预防精神衰退有积极作用。凡患者自己能完成的活动，就应让其独立完成，这有利于改善患者的自理能力，使他们保持基本生活习惯。护理人员需主动服务，关心、照料患者，对于晚期痴呆患者，护理人员无法与其沟通，则可通过非语言的交流形式，如触摸、轻拍患者等，使患者感受到关心、爱护。

4.心理护理　心理护理是治疗木僵过程中一项很重要的组成部分，所以护士应与患者做知心朋友，密切观察病情变化，掌握心理活动情况，向患者说一些关爱的语言，建立信赖的关系，鼓励患者所做的事情，鼓励患者树立信心，克服困难，发动亲属、单位及社会的力量进行心理疏导，使患者从痛苦中解脱出来。

六、压疮

随着痴呆患者在老年人口比例的增多，部分老年患者需要长期卧床。另一方面老年人因运动及精神活力较低，其机体控制力差，感觉功能衰退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织新陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。老年痴呆患者一旦发生压疮，其疮口的修复再生较为困难。因此，进行压疮的预防及护理是老年痴呆患者护理的一个重要课题。过去认为压疮均由局部受压引起，现在认为非压力因素即皮肤皱褶亦是压疮发生原因;过去认为受压变红的软组织应采用按摩治疗，而Mary认为对于软组织受压变红是正常保护反应，是氧供应不足的表现无需按摩。如果对变红部位进行观察30～40 min不能褪色，则表明软组织损伤，此时按摩将会导致更严重的创伤，甚至使皮肤破溃。骶尾部因二便失禁皮肤变软，轻微的摩擦或按摩会进一步加剧皮下组织的损伤。据Gossens报道，剪切力是引起压疮的另一个原因，剪切力是指施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。它作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供，因此，剪切力比垂直方向的压力更具危害。吸烟也是发生压疮的重要危险因素。老年人随着增龄，认知功能有不同程度的减退，现在认为认知功能损害也是压疮发生的一个重要危险因素。低蛋白血症也是发生压疮的主要原因。有报道，血清白蛋白＜35 g/L者患者发生压疮的可能性是对照组的5倍。预防压疮是护理的难点，对患者压疮发生的危险性进行科学地诊断，能较准确地预测压疮的发生，可极大地减少护理中的盲目性和被动性，从而就能提高预防护理的有效性。临床普遍使用诺顿(Nozton)皮肤量表进行压疮危险度预测评分，预测自患者入院至出院均需进行，并与营养评估表联合使用。通过评估，护士针对护理所制订计划并实施。

1.给患者提供一个舒适、洁净、安全的环境。痴呆患者居住的病房应舒适、安全、简洁，通风良好，空气新鲜，每日定时通风2～3次，降低空气中的细菌数。温度以22～25℃，湿度以50%～60%为宜，预防皮肤干燥、裂口等。(www.daowen.com)

2.选择合适的衣裤。选用质地柔软、光滑、吸湿性强、透气性好的纯棉或麻丝织品内衣。衣裤穿着应宽松，可减少对皮肤的摩擦有利于皮肤的排泄。内衣裤勤换洗，晾晒时应以外翻为好，以利用日光中紫外线的杀菌作用。冬衣应保暖性好，防止老人受凉。应选择松软、轻便的布鞋，大小合适。

3.皮肤清洁与卫生。一般每天至少洗脸早晚两次，餐后漱口，每晚睡前温水洗脚;每周洗澡一次，夏天可适当增加，不用或少用浴皂，因为肥皂为弱碱性，用后易出现皮肤干燥，引起皮肤瘙痒或皮炎，可选用硼酸、羊脂香皂;洗浴水温以35～40℃为宜，过热会使血管扩张引起头晕，过冷易导致老人着凉;选用质地柔软的浴巾，轻擦皮肤以免机械性刺激损伤皮肤。

4.按摩皮肤能促进血液循环，改善皮肤肌肉的代谢和营养，增强皮肤抵抗力。定时更换体位，对有肢体瘫痪的患者，每2 h翻身1次，动作要轻柔，并按摩骨突处，必要时可用红花油进行按摩，有条件者可卧气垫床或水垫床，并保持床单的清洁、干燥，防止出现压疮。

5.痴呆患者出现大小便失禁、肢体瘫痪、周围循环功能差，容易出现皮肤并发症，因此，皮肤护理非常重要。皮肤护理可保持皮肤清洁，促进血液循环，增进皮脂腺、汗腺排泄功能，预防皮肤感染和压疮等并发症的发生。

6.长期卧床的患者应用气垫床或骨突部位垫气圈，建立翻身卡，1～2 h翻身1次，预防压疮的发生。另外保持床单位干燥、清洁，保持患者会阴部、肛周皮肤干燥是最有效的预防措施。帮助患者尽早下床活动、加强营养、改善全身状况;教会病人或家属自理自护技巧，对压疮的预防有明显的作用。

7.积极治疗原发疾病，压疮的发生常常是在许多原发病的基础上而并发的，如糖尿病，血糖控制不佳，并发了皮肤水肿、缺血、缺氧、感觉异常而形成压疮，因此，在诊断清楚的情况下应积极治疗原发病，这也是促进压疮愈合的有利条件之一。

8.局部治疗与护理

(1)物理治疗　红外线照射，每日2次，每次15 min，至创面干燥，适应Ⅰ、Ⅱ期褥疮。氧气吹气疗法，抑制厌氧菌，提高组织中氧含量，每日2次，每次15 min，适用于皮肤破溃者。

(2)药物治疗　应用局部生长素促进伤口新生血管化，胶原纤维形成，加快蛋白质合成和上皮化，从而加速压疮愈合。胰岛素溶液封闭式外敷对迁延不愈的难治性压疮有明显疗效。对Ⅱ、Ⅲ度压疮可采用湿性敷料，使用前应彻底清创，尽可能将敷料与创面接触，为患处提供最佳的愈合过程。成纤维生成因子软膏的应用。还可应用中药如云南白药、双料喉风散等。

(3)外科治疗　对大面积、深达骨质，保守治疗不理想，可采用外科手术处理如T管倒置引流处理、皮瓣移植修复术等以加速创口的愈合。

七、肢体瘫痪

肢体瘫痪后关节不能活动，静脉、淋巴回流不畅，组织间隙中浆液纤维素渗出和纤维蛋白沉积，可使关节内和周围组织发生纤维性粘连，加上关节囊、韧带、肌腱、肌肉因不活动而挛缩，经常引起关节强直和畸形。应对患者进行早期康复训练，减轻患者的致残程度，提高生活质量。

1.保持瘫痪肢体良好的功能位置　瘫痪肢体体位康复的早期介入，有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现和发展，可为下一步的功能训练做准备。患者瘫痪肢体出现的痉挛模式为肩下沉后缩、上肢屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈、手指屈曲和内收;骨盆退缩及下肢外旋;髋、膝关节伸直、足下垂、内翻。因此患者不宜长时间的仰卧，而应健侧与患侧卧位交替，置患肢于抗痉挛体位。

(1)仰卧位抗痉挛　上肢肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢可放在枕头上。下肢采取骨盆和髋前挺、大腿稍向内夹紧并稍内旋，患肢下放置枕头或沙袋，其长度要足以支撑整个大腿外侧以防下肢外旋。为避免伸肌痉挛，膝关节稍垫起使其微屈并向内，踝呈90°，足尖向上。

(2)健侧卧位抗痉挛　在患者胸前放一枕头，使患者肩前伸，肘伸直，腕、指关节伸展放于枕头上，不能垂腕，大拇指与其余四指用布卷或纸卷隔开;患腿屈曲向内放在身前另一支架枕上，髋、膝自然屈曲，下肢不能外旋。踝关节尽量保持90°，健腿自然放置。

(3)患侧卧位抗痉挛　患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，将患肩拉出，避免受压或后缩，手指张开，掌面朝上。健腿屈曲，向前置于体前支撑枕上。患腿在后，膝微屈，踝关节尽量保持90°。

2.预防压疮　对肢体瘫痪的患者，护士要每隔1～2 h翻身一次，更换体位，避免皮肤长时间受压，同时按摩受压部位3～5 min，以改善受压部位的血液循环。有条件的患者可加用气垫床。患者的床单应保持平整、干燥、无渣屑，防止翻身时应动作轻柔，避免拖拽患者给予按摩、被动活动。

3.肢体功能训练　为偏瘫患者护理时要为其做全范围关节被动运动，包括肩、肘、腕、掌指、指间关节、髋、膝、踝及趾间关节。被动运动的幅度由小到大，逐步增加，以维持关节的可动性。在被动活动前进行按摩，以促进血液循环及新陈代谢，减轻肌肉萎缩。另外，鼓励患者自己活动，以促进瘫痪肢体的功能恢复。

4.预防深静脉血栓　患者瘫痪卧床引起腘窝部深静脉淤滞，是引起深静脉血栓形成的因素之一，可以采取下列措施防止静脉血栓形成:①抬高下肢20°～30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋。②鼓励患者在床上主动屈伸下肢做跖屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的“环转”运动;被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌，下肢应用弹力长袜。③鼓励患者早期下床活动，还应减少在下肢输血、输液。

5.体能训练　痴呆患者均有不同程度的肢体功能障碍，单纯药物治疗并不能使其功能恢复，可以根据患者的身体状况，选择适合的体能训练，如散步、体操、跳舞等，活动量循序渐进，以无不适为度。以上内容每周训练五次，随时观察患者的反应，依其练习兴致适当增减时间，根据患者的进步与不足给予肯定和理解，使其有足够的信心参与训练。训练进度因人而异，不急于求成，以免产生负面情绪。

八、语言障碍

痴呆的患者中，经常会出现失语、失用、语言空洞重复、只能说简单的几个词、所答非所问、命名不能、逐渐丧失交谈能力等现象。痴呆患者失语的类型，常见的是感觉性失语(患者听不懂别人说的话)，少数情况下也可以发生混合性失语(患者听不懂别人的话，自己也不能说)。失语后患者不能与外界交流，给患者造成极大的心理压力，并会加速痴呆进程，形成恶性循环。

1.失语的早期康复　为了不使这些老人丧失“交谈”这个人与人沟通的重要方式，护理人员利用各种与病人接触的机会训练患者语言表达及语言理解能力，从简单到复杂分步进行训练，充分利用病人残存的脑力，如先从数学、单字、单词、短语、人、物品名称等开始，让病人看着护理人员的口型跟着一个一个、一句一句地反复读，读对了及时给予鼓励。通过经常反复练习与鼓励，使病人有了自信心，由不敢说到敢说，由被动说到主动说。

2.感觉性失语和混合性失语的患者因不能听懂别人所说的话，训练起来较困难。命名性失语主要为遗忘性，训练时要反复说出名称，强化记忆。对患者多说一些简单明了的语言，例如指着物品说出名称，如床、杯子、碗、毛巾等，或者在患者吃饭前说出食物的名称，如水、米饭、菜等。

九、进食障碍

老年痴呆抑郁的患者情绪低落，不思饮食，严重者企图用拒食来自杀;或受妄想支配，认为有人在饭里、水里下了毒，不敢吃;有些患者由于吞咽困难，进食呛咳，难以进食。合理的饮食能增强机体的抗病能力，促进组织恢复，延缓痴呆的发展。

1.护理人员应为患者创造良好的进食环境，根据病人的饮食习惯，进行合理的膳食安排，督促、诱导、鼓励病人进食，注意饮食调配，多吃瘦肉、鱼、蛋黄、水果及各种蔬菜。以低脂肪、低胆固醇、低盐、低糖、有足够的蛋白质、含有丰富的维生素、纤维及适量矿物质易消化的食物为宜。

2.吞咽困难者要细心喂食，并保证摄入一定的数量，进食速度不宜过快，必要时鼻饲流质饮食。患者常有不知饥饱的现象，对暴饮暴食者应安排独处进食、重点护理。

3.加强饮食管理，预防高脂血症。限制患者饮食中的脂肪含量及含胆固醇较多的食物。鼓励患者多吃奶类、豆类及水果和蔬菜。诸多研究发现，维生素B¹²对于改善脑功能具有重要作用。美国的研究表明:维生素B¹²缺乏与老年痴呆症有着密切联系。专家建议60岁以上老年人，即使没有贫血症状，也应该经常食用富含维生素B¹²的食品，以防止或延缓老年痴呆症的发生。维生素B¹²最丰富的来源是发酵的豆制品，包括臭豆腐、腐乳及淡豆豉等。另外，各种肉制品、鱼类等也含有较多维生素B¹²。必要时，也可在医生指导下服用适量维生素B¹²制剂，以补充体内的不足。

4.对进食不知饥饿的患者，每餐应限定进食量。对于情绪抑郁、饮食不良的患者，一般要先进行诱导、劝解，其次要改善食物的质量，注意以色、香、味刺激患者的食欲。对于拒食的老人，应耐心细致，找出原因，对症处理。另外，因老年人的吞咽功能比较差，加之服用抗精神药物，护士必须注意食物的软硬度以便吞咽，并协助患者进食，防止噎食或窒息。

十、行为异常

痴呆患者常见的行为异常表现为激越行为。Cohen等将激越行为定义为“不能用患者的特定需求或意识混乱来解释的某些不恰当的语言、声音和运动性行为”。可归纳为三个症候群:攻击行为，包括踢、推、抓、咬、打人、撕东西和破坏物品等;身体非攻击行为，包括徘徊、坐立不安、重复动作、试图走到其他地方、不恰当地处理物品及不恰当地穿脱衣服等;语言激越行为，包括持续要求帮助或引人注意、重复语言或问题、抱怨、消极待人或待物及尖叫等。攻击行为是危险的行为异常，Sandra等认为，其产生的原因是超过个人适应能力的内外部刺激大量作用于个体导致的无效性行为，症状的表现与个人应对能力进展性的丧失有关。痴呆患者的异常行为可能给护理者造成更大的心理、体力的压力，同时有可能危害患者本身的安全，国内有研究发现，痴呆患者激惹、试图出走和乱走、无目的游荡的发生率较高，行为紊乱和乱走、无目的游荡严重程度较重。肖顺贞等的研究表明，痴呆患者的徘徊行为发生率较高且难以应付，不恰当的处理方法往往会加重患者的不安，导致更多的激越行为。

1.尽量避免一切应激原，加强防护、防止意外发生。环境设计须适应这类患者的特殊需要。理想的环境是没有压力、固定及熟悉且具积极、安全和富有感情色彩的环境。出现行为障碍者，应专人陪护，限制其活动范围，试图去转移患者的注意力，注意安全，防止自杀、自伤及伤害他人。严重意识不清，兴奋躁动者，应加以隔离，给予保护性约束。

2.日常生活能力训练。在日常生活中，应掌握减轻患者异常行为发生的护理方法，如避免拥挤、噪声刺激;对情感脆弱的患者，组织他们参加一些无竞争性且又适合自身速度的活动，激发患者树立自信心;对孤僻者，组织他们参加短时间的集体活动;对有定向障碍者，经常去的地方要有明显标志，对患者的恰当行为予以鼓励，为患者提供清洁舒适的衣物，鼓励他们在力所能及的情况下完成日常生活，如进餐、穿衣等，使患者保持基本生活能力。加强日常生活护理，注意营养的合理搭配和食物的色香味，以增进患者的食欲。

3.记录异常行为表现。对患者异常行为进行持续性观察，随时与相关人员了解患者的有关资料，并做好记录，特别要记录与患者日常生活和安全有关的异常行为以及程度、诱发事件、环境因素等，以便及时采取适当的护理措施，同时为医生提供有效依据以便于及时进行治疗。

4.行为干预护理。开展智能、体能训练和兴趣活动，有研究报道，音乐疗法对减少患者的激惹行为有效。适时给患者提供适合患者技能水平及兴趣类型的活动，使患者全身心参与，对降低患者的痴呆行为，防止精神行为恶化提高患者生活质量有着重要意义。

十一、安全护理

痴呆患者由于症状的多样性、易变性，常常可能出现诸如跌倒、迷路、走失、逃跑、伤人、自伤、自杀、藏药、拒服或误服、噎食、误吸、烧烫伤等安全问题。临床资料显示，老年期痴呆患者安全事件的发生率占老年期痴呆患者的32%。

(一)预防坠床、摔伤

床铺高度要适宜，一般净床高不易超过40 cm。床边设护栏，所有生活和居住区均应设计为无障碍通道和完善的辅助设施，如走廊、厕所墙上应安装扶手，地面保持干燥，能行走的患者应穿防滑软底鞋。对行走不便者走动时应有人搀扶或关照，坐位时应选用较稳重的椅子或轮椅，并将轮椅或椅子固定好，必要时用保护带进行保护，避免患者突然起身摔倒。卧床患者应随时关好床边护栏，躁动时应给予约束以防坠床。有报道，在病人床头下面置压力敏感床垫和安于病人腿部的水平位向垂直位移动检测报警等方法能及时预防坠床的发生。加强对老年期痴呆患者的看管，让患者在照顾者的视野之内。

(二)预防烧、烫伤

洗澡由照顾者调好水温而热水开关器由看护者保管，避免患者擅自调节水温而发生烫伤。热水瓶应放置于患者不易接触到的地方。饮用的食物、汤水或茶水等，冷热温度应调理适当，谨防误食烫伤。对吸烟的患者要定点、定时，尽量劝其戒烟，禁止在床上吸烟，禁止使用明火蚊香，不要让患者独自承担家务，以防意外事故发生，如忘了关煤气、电源而引起煤气中毒、火灾等。使用热水袋时，热水袋的水温不得高于50℃，在热水袋外加布袋等物，避免直接接触皮肤;冬季禁止使用电热毯以防老人皮肤烧烫伤、火灾等意外发生。

(三)防止噎食、误吸

用餐时必须有人照看，观察咀嚼和吞咽情况。一日三餐应定量、定时，尽量保持平时的饮食习惯，不要让患者吃黏性食品，要选择营养丰富、清淡宜口、荤素搭配、温度适中、无刺、无骨、易于消化的食物。对少数食欲亢进的痴呆患者，要限制食量必要时专人喂食，以防止抢夺他人食物或捡食不洁食物而致病。对吞咽困难患者应选择合适的食物，避免进食汤类及干硬食物，应将食物做成糊状，缓慢进食，不可催促。进食后不宜立即平卧，应保持坐位或半卧位30 min以上，以防噎食及呛咳。对伴咳嗽、多痰、喘息的痴呆患者，进食前鼓励患者充分咳痰，以避免进食中咳嗽。喘息严重者可先吸氧，待症状缓解后再进食。

(四)用药安全

痴呆患者常合并许多其他疾病，用药多样，患者因记忆的损害和分辨能力的下降常常漏服、少服、错服、多服药物，导致药物达不到疗效或中毒。所以，护士要严格执行用药原则，认真做好药物核对工作，按时按量服药。护士必须熟悉所用药物的名称、作用、剂量、用法及不良反应;痴呆患者内服药必须由护士按顿送服，服药时必须看着患者服药并帮助患者将药全部服下。护理人员要细心观察服药后的反应，及时反馈给医生，以便及时调整给药方案。外用药不能放置在患者身边，由护士保管并协助患者使用。收藏好患者所能接触的发霉食物、清洁剂、消毒剂、樟脑球、肥皂、外用溶剂等，防止患者误服中毒。

(五)预防走失

避免患者单独外出，中、重度痴呆患者的居住环境应为封闭式，每隔15 min巡视一次，并处处、事事留意其安全。衣袋中最好放一张写有患者姓名、地址、联系电话的卡片或使用腕带，如万一走失，便于寻找。

(六)预防他伤或自杀

由于痴呆患者智能下降、记忆减退，常会错拿别人的东西，乱睡床位，找不到厕所，白天休息、夜间吵闹等，易造成患者间的争执、冲突，或受幻觉妄想的支配出现自杀行为。

(七)跌倒的预防

老年期痴呆患者跌倒可导致严重的后果，应采取积极预防措施。跌倒固属意外，但仍有一定的规律可循。对跌倒的防范，应着眼于“意料之内”，有的放矢。首先要全面评估患者的健康状况，认真筛选高危跌倒患者，是否需要采取身体约束，并将安全护理纳入护理计划中。另外，还应了解患者的既往史，对有“晕倒”病史的患者应加强生活护理。建立可操作性较强的防范程序，识别重点人群，关注重点场景。有研究提示，患者在如厕时及如厕后较易跌倒。这是由于如厕后起立时，患者发生体位改变，此时老年患者易于出现体位性低血压及动态平衡功能障碍，加上卫生间通常照明不足、地面材料硬、滑，多种危险因素共同促发跌倒。病室内的家具要尽量简单，布局合理。日常用品应不宜打碎并固定放置，床铺要低，对狂躁不合作的老人给予爱护并给予必要的保护性约束，阳台可安装铁栅栏。衣、裤、鞋不宜过于长、大，尤其是裤腿太长会影响走路，走动时应穿合脚的布鞋，尽量不穿拖鞋，鞋底最好为防滑的软底;穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。在患者走动的范围内，应有足够的采光;地面或地毯保持平整，无障碍物，水泥地应干燥。盥洗间应装坐便器，并设有扶手。澡盆不宜过高，盆口离地不应超过50 cm，以便于进出;盆底垫胶垫.以防滑倒。患者在行动前应先站稳，站直后再起步。小步态患者应有人搀扶或拄拐杖。对反应迟钝、体位性低血压、服用冬眠灵类药物以及用降压药的患者，尽量夜间不去厕所，如夜尿较频，应在睡前准备好夜间所需物品和便器;必须下床或上厕所时，一定要有人陪伴。重视预防跌倒措施的宣教。对有一定理解能力者，可帮助其主动识别先兆，教授简单、易行的应对措施(如就地蹲下、扶墙)，减少跌倒的发生或减轻其后果;对接受能力较差的患者，则应提高陪护者的警惕性。

十二、意识障碍

意识(consciousness)是指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面，前者是指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，后者是指感知、思维、记忆、注意、智能、情感和意志活动等心理过程。上行网状激活系统和大脑皮质的损害或功能抑制均可导致不同程度的意识障碍。

(一)病情观察

对有意识障碍的痴呆患者，护士要了解意识障碍的程度和类型;评估患者的生命体征及瞳孔变化，观察患者是否有呼吸道阻塞，评估患者有无皮肤压疮的危险因素;特别要注意了解患者的安全措施及家属的不安与恐惧。护士在不同的时间段，通过对患者的呼唤、拍打、压眶反射等方法观察患者的应答情况，有无面部表情、肢体活动或翻身动作及瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽及咳嗽反射等方面的检查来判定患者意识障碍的程度。

1.嗜睡　患者表现为持续睡眠状态，但能被叫醒，醒后能勉强配合检查及回答简单的问题，停止刺激后即又入睡。

2.昏睡　患者处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。

3.浅昏迷　意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。

4.中昏迷　对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁。

5.深昏迷　全身肌肉松弛，处于完全不动的姿势。对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降，大小便多失禁。

对意识障碍的定量评定国际通用格拉斯哥意识障碍量表(Glasgow)来做客观评定(表13-3-1)。此量表有三部分组成，即睁眼动作、运动反应和语言反应，通过所得到的分数总和判断患者意识障碍的程度，病情越重得分越低。正常者总分为15分，7分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。

表13-3-1　Glasgow意识障碍评定量表

(二)护理措施

1.建立并保持呼吸道通畅，取仰卧或侧卧位，头偏向一侧，定时清除呼吸道分泌物，备好吸痰用物，必要时吸痰。

2.注意观察生命体征变化，按照医嘱严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反射，动态观察与评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发现变化立即报告医生并做好特别护理记录。

3.维持水分与电解质平衡，给予营养支持，记录出入量作为指导每日补液量的依据，必要时给予鼻饲，保证必要的基本热量，但每次鼻饲量不宜超过200 ml，速度要慢，防止反流误入气管。

4.对躁动不安的患者应加床档，取出假牙、发卡、修剪指甲。意识障碍伴高热抽搐时，应给予有效降温并在上下臼齿间放置牙垫，防止咬伤舌颊部，预防发生意外伤害。

5.定期给予肢体被动活动与按摩，保持肢体良好的功能位置。经常保持眼部湿润和清洁，患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素眼膏加盖纱布，预防角膜损伤。定时翻身叩背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，预防肺部感染。保持床单柔软、清洁、平整，每2～3 h翻身一次或同时使用气垫床等保护设备预防压疮。

十三、照顾者的教育

中国的老年福利和社会医疗保障体系仍不健全，患者也不可能长期住院，因而患者大部分病程是在家中由家人照顾而度过。痴呆患者照顾者负担与患者认知功能相关。运用回归的方法检测影响照顾者负担的因素，发现痴呆患者的认知水平和异常行为对照顾者的影响最大。痴呆患者认知功能水平与躯体方面的护理需求呈负相关，而患者躯体方面的护理需求与照顾者负担呈正相关，因此，认知功能越好，躯体的护理需求越低，照顾者负担越轻。系统综述表明，影响照顾者负担的最重要患者因素就是疾病的严重程度和异常行为。痴呆患者言行异常、睡眠颠倒，不只影响本人，也严重影响了照料者。对于患者家属心理的影响上，杨秀丽等报道与国内常模比较，老年痴呆患者家属的躯体化、抑郁、焦虑因子的评分明显高于常模组，强迫症状与敌对因子的评分也高于常模组，而人际关系分数则低于常模组。李宝梅等发现影响住院老年痴呆患者亲属焦虑情绪的因素按作用大小依次是家属健康情况，家属性格，家属年龄，与患者的感情，与患者的关系。

老年性痴呆患者的照料工作有其特殊性，工作特性对照料者的心理卫生影响不容忽视。社会支持可以减轻负性事件对心理健康的影响，可以减轻照料者的负荷和压力，尊重他们，信任他们，普及相关知识，帮助他们掌握一定的照料技能及调节方法，使之心理障碍降低到最低程度。卢少萍等通过对40名照料者调查发现，从事老年性痴呆陪护的照料者焦虑、抑郁症状的发生率与症状积分明显高于一般人群，不良的心理状态影响了照料者的身体健康，而且很大程度地降低了工作质量，且对患者的身体健康、生存质量起着消极作用。故在照料痴呆患者时，照料者应学会调节自身情绪，给自身减压。照顾患者需要花很多时间，但照料者也应考虑自己的需要，留一点时间给自己，做一些自己想做的事情，调节好休息和工作，以保持良好的身心健康。照料者偶尔会产生气愤、沮丧，甚至焦虑的不良情绪，不要为此而感到内疚，这是正常的情绪波动，可以通过和朋友聊天以疏解心中的压力。当照料者觉得不能担负照料患者的责任及保证患者的安全时，应及时改变照料方式来适应患者，这样才可以保证患者的安全和使患者受到良好的照料。也可通过以下几种方法对照顾者提供支持，提高照料者对疾病的应对能力。①通过定期的家访和患者来院的互访进行定期讲课、定期随访、定期指导，不断提高照顾者的护理技能，指导照顾者掌握与老年痴呆患者交流的方法，以减轻照顾者的压力。②成立互助小组，组织座谈会。他们可以在会上互相交流各自护理过程中的经验，所受的压力、沮丧和痛苦，由主持活动的专业人士给予心理辅导。③热线电话，目前护士人力资源不足的情况下，电话咨询也不失为一种较好的方式，有调查发现，电话咨询的需求率为61.5%，表明这一方式有一定的可行性。

(郑立学)