第二节　基础护理技能

一、床上擦浴

痴呆患者出现大小便失禁、肢体瘫痪、周围循环功能差，容易出现皮肤并发症，因此，皮肤护理非常重要。床上擦浴可保持皮肤清洁，促进血液循环，增进皮脂腺、汗腺排泄功能，预防皮肤感染和压疮等并发症的发生。

(一)护理评估

1.评估患者的意识状态、感觉或肢体活动功能障碍程度。

2.评估患者局部皮肤状态，皮肤弹性、颜色、温度、感觉，卧位是否舒适，皮肤受压状况。

3.评估患者的全身营养状况。

(二)物品准备

1.毛巾、浴巾、50%酒精、爽身粉、面盆2个、水桶及适量温水、肥皂、梳子、小剪刀等。

2.必要时备屏风或隔帘、清洁衣裤。

3.根据皮肤情况选用各种保护剂或保护膜。

(三)操作步骤

1.向患者解释床上擦浴的目的、过程及注意事项，以取得合作。

2.关好门窗，调节室温为24±2℃，调节擦浴水温为40～45℃，保持温湿度，防止患者受凉。

3.将浴巾围在患者颈下，用湿毛巾擦洗眼部，由内眦到外眦，然后擦拭脸、颈部、耳后。

4.为患者脱下上衣，在擦洗部位下面铺上浴巾，按顺序擦洗上肢、胸腹部。协助患者侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背、臀部。护士洗手后为患者换上清洁上衣。患者平卧，脱下裤子，擦洗下肢、泡脚。更换面盆、水及毛巾后擦洗会阴，为患者换上清洁裤子。

5.擦洗方法为先用涂肥皂的毛巾擦洗，再用湿毛巾擦去皂液，清洗毛巾后再擦洗，最后用浴巾边擦干边按摩。

6.擦洗完毕，可用50%酒精进行骨突出部位的按摩。

7.整理床单位，清理用物，记录。

(四)护理要点

1.擦洗时注意关心患者，尊重患者的自尊，动作敏捷、轻柔，减少翻动次数和暴露，防止受凉。

2.掌握用毛巾擦洗的步骤，夏季擦洗时应放入花露水防止汗疹。擦后应用爽身粉，保持皮肤清洁舒适。

3.擦洗时注意观察皮肤有无异常，骨突出部位可用红花酒精按摩，对大小便失禁的患者应做好会阴部及肛周的护理。

4.对于躁动的患者最好两人协作，并加用床挡或约束带。

5.擦洗过程中注意观察患者有无异常情况，如出现寒战、面色苍白等病情变化，应立即停止擦洗，给予适当处理。

6.卧床患者应避免皮肤长期受压，使用气垫床并协助患者2 h翻身更换一次体位，翻身时禁止拖、拉、推等动作，防止擦破皮肤。骨突出部位可用防褥疮贴膜、水囊、楔形垫进行保护，大便失禁使可用护臀霜保护肛周皮肤。

二、口腔护理

口腔内有种类繁多的细菌，一旦身体抵抗力下降，病菌大量生长繁殖，不但会引起口臭及消化功能降低，还能引起许多并发症。因此应重视口腔卫生。痴呆患者由于生活自理能力差，需人督促，或晚期严重痴呆患者不会刷牙、不知刷牙，或因瘫痪、长期卧床而不方便刷牙，需人照料，给予口腔护理。口腔护理能够保持口腔及牙齿清洁，消除口臭，预防口腔感染。在口腔护理的同时还可以观察口腔黏膜和舌苔有无异常，便于了解病情变化。

(一)护理评估

1.评估口腔清洁程度及有无口腔疾患。

2.评估口腔黏膜变化及异常气味。

3.评估患者的生活方式、卫生习惯、自理能力。

4.评估患者的心理反应。

(二)物品准备

1.治疗盘内放治疗碗(内有若干个生理盐水棉球)、弯血管钳、压舌板。

2.大毛巾、吸管、润滑油、棉签、水杯。

3.根据患者需要选择适宜的药液、开口器、手电筒、舌钳、吸痰器。

(三)操作步骤

1.携带用物至患者床旁，核对病人姓名，向患者解释口腔护理的目的，取得患者的合作。

2.协助患者取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，面向护士。

3.将大毛巾围于颌下，置弯盘于患者颌下，注意防止污染患者衣服和枕头。

4.协助患者用清水漱口后，观察有无出血，口角干裂时先给予润湿。

5.用压舌板轻轻撑开颊部，用血管钳夹紧湿棉球(湿润程度为轻压不滴水)清洁口腔及牙齿的各面，包括牙齿的内外侧面、咬合面、牙龈、上腭、颊部、舌面、舌底、口腔底等。

6.协助患者用吸管吸清水漱口，擦净口周围及口唇，必要时口腔用药。

7.撤去毛巾及用物，协助患者恢复舒适的姿势，整理用物及床单位。

(四)护理要点

1.操作前评估患者，选择不同的溶液:细菌感染可用2%～3%硼酸溶液，口臭可用双氧水，绿脓杆菌可用0.1%醋酸溶液。

2.擦洗过程中动作要轻柔，防止损伤口腔黏膜及牙龈。

3.老年及重症患者的口腔护理最好用含洗必泰的漱口液，可抑制、杀灭细菌，如有口腔溃疡的患者，操作后可给予溃疡粉，口唇干燥可涂石蜡油，每日2～3次。

4.对有活动性假牙的患者，在患者进食后应协助取下假牙，用冷水冲洗干净，并浸泡在凉开水中备用。

5.昏迷患者禁止漱口，需用开口器时应从臼齿放入，操作前后必须清点棉球数目，防止遗留于口腔内。如果痰液较多，应先吸痰再进行口腔护理。

三、胸部护理

胸部护理是使用物理学原理治疗预防肺部感染的一种方法，目的是防止分泌物潴留促进分泌物的排出;改善肺的通气/血流分布，提高患者的呼吸效能。主要依靠重力以达到缓解症状、控制炎症的目的。

(一)护理评估

评估患者的意识状态、四肢活动及肺部听诊的情况。

(二)物品准备

1.吸引装置　吸引器、吸痰管、消毒浸泡液、吸痰盘、无菌手套、无菌小巾。

2.雾化吸入器、雾化液、生理盐水。

(三)操作步骤

1.体位引流，是通过不断改变患者的体位，每2 h翻身一次，利用分泌物的重力作用促进痰液的排除，是一种治疗和预防肺部感染的重要措施。(www.daowen.com)

2.有效的咳嗽训练，应嘱患者自肺底部用力咳嗽，护士在一旁准备好吸引器以备及时吸出，可采用爆发式和分段式咳嗽，如患者不能主动进行有效咳嗽，需辅助或刺激咳嗽。刺激咳嗽也可利用雾化吸入。

3.扣拍、震动胸背部，可将手掌微曲均匀叩击患者胸背部，一般从下往上、从内至外，反复有力叩击。也可使用叩背机进行操作。

(四)护理要点

1.胸部护理对于痴呆后期、昏迷等重症患者是非常重要的。它可以减少分泌物滞留，预防肺部感染和并发症的发生。

2.给予患者翻身改变体位时应当注意患者的耐受性，尽量使患者感到稳妥和舒适，不可强迫患者。翻身过程应做到动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，以防擦破皮肤。

3.尽量安排在饭后2 h进行，防止出现胃内容物反流而引起呕吐或误吸。

4.护理过程中注意观察患者的全身情况，一旦出现面色苍白、出汗、疲乏甚至意识改变，需立即停止。

5.胸部引流后应进行肺部听诊，以了解引流效果，并观察痰液的性状为疗效评价提供重要的资料。

6.观察患者的呼吸功能是否好转，胸部物理治疗一般来说24 h以后有效。

四、管饲喂养护理

管饲喂养是将鼻胃管经鼻腔通过口腔、食管插入胃内，从胃内灌注流食、药物、水和营养物质的方法。对于不能经口进食的患者不仅保障了营养，而且对于治疗疾病起到了促进作用，利于患者早日康复。

(一)护理评估

1.评估患者的全身营养状况，有无营养不良、消瘦、低蛋白血症等。

2.评估患者的意识状态及吞咽困难程度。

3.评估患者鼻腔情况，有无鼻腔黏膜肿胀及炎症，有无鼻中隔弯曲、鼻腔息肉，既往有无鼻部疾患。

4.评估患者的心理状态，有无焦虑、紧张及患者的耐受合作程度。

(二)物品准备

1.治疗盘内放治疗碗、压舌板、镊子、鼻胃管、30～50 ml注射器、纱布、治疗巾。

2.液状石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈或夹子、弯盘、听诊器、温开水、水杯、流质饮食(200 ml，温度为38～40℃)。

(三)操作步骤

1.协助患者取半卧位或仰卧位，并给患者解释插管的目的。

2.颌下铺治疗巾，清洁鼻腔。测量插管的长度(成人为45～55 cm)，即从鼻尖到耳垂从耳垂到剑突的距离，做好标记，用液状石蜡润滑胃管前端。

3.左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。插管时如出现恶心等症状应休息片刻，嘱患者做深呼吸，随后再插入。插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管应立即拔出，休息后重插。

4.证实胃管在胃内后，用胶布固定于一侧鼻翼及颊部。

5.以一手折起胃管末端加以固定，另一手以注射器抽吸50～60 ml流质食物接于管口上，缓缓将液体推入，注食完毕后再注入20～50 ml的温开水，冲净胃管。用营养泵持续滴入时，将流质食物放在专用容器内，滴注端接胃管，可连续滴注。

6.注食完毕将胃管末端反折，用纱布包好，夹子夹紧，用别针固定于患者枕旁或衣服上。

7.协助患者取舒适卧位，整理用物，所用物品每日消毒一次。

(四)护理要点

1.护士在插管过程中动作要轻稳，通过食管三个狭窄处(环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处)时尤需注意，避免损伤食道黏膜。

2.昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前将患者头后仰，当插至会厌部时，以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉通道的弧度，便于胃管顺利通过。

3.鉴别胃管是否在胃内的方法①胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出;②置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10 ml空气，听到气过水声;③当患者呼气时，将胃管末端至于水杯液体中，无气泡逸出。

4.给予管饲时要保持餐具及手的清洁，并采取持续滴注形式或将食物吸入注射器内借重力慢慢流入胃内，不应直接推注。

5.对于年老体弱、卧床或有意识障碍的患者，可将床头抬高20°～30°，以防反流而引起误吸。

6.管饲前应检查鼻胃管是否在胃内并抽吸胃液，观察其性质及残留液的多少，如果大于100 ml应暂停或减少注入。

7.食物应以高热量、高维生素、高蛋白、易消化的营养液为宜，温度控制在37～40℃之间，切忌过凉或过烫。两次进食之间或每次注入完毕，应用20～50 m l温开水冲洗胃管，防止管道堵塞。

8.给予管饲期间应当随时巡视患者并询问有无不适。意识障碍的患者要观察营养液的滴速、流量及其不适的反应。

9.长期管饲的患者应每日进行口腔护理，并定期更换胃管。

五、排尿障碍护理

正常情况下排尿是受意识支配的，可随意自主进行，当患者出现意识改变时即可以出现排尿障碍。排尿障碍分为尿失禁和尿潴留。为尿潴留患者引流尿液减轻痛苦，为昏迷尿失禁患者留置导尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液刺激防止并发症。

(一)护理评估

1.评估患者的意识障碍程度及膀胱充盈的程度。

2.评估患者的自理能力、合作程度及耐受力。

3.评估患者的心理反应、身体状况及局部皮肤情况。

4.评估患者液体摄取情况。

(二)物品准备

1.一次性无菌导尿包，内有弯盘2个，血管钳2把、小药杯、消毒棉球数个、孔巾、液状石蜡。无菌尿管、无菌手套。

2.治疗盘内放弯盘、治疗碗内置肥皂水棉球数个及持物钳、纱布。

3.尿垫、引流袋、20 ml或30 ml注射器、无菌生理盐水。

(三)操作步骤

1.做好准备工作　医务人员要求戴口罩、洗手，衣貌整齐;做好患者的解释工作。

2.会阴冲洗。

3.导尿过程　①检查导尿包的有效期，开包方法正确，不污染，物品放置合理。②将橡胶单垫于臀下，按顺序进行初步消毒。③戴无菌手套，铺无菌巾，按无菌操作打开导尿包，试水囊并润滑尿管前端。④再次消毒，按正确方法将导尿管插入膀胱，要求动作轻柔、熟练、深度合适。⑤观察尿液流出并固定好。尿潴留时首次放尿应少于1 000 ml。⑥整理用物及床单位，协助病人穿好衣服。

(四)护理要点

1.保持会阴清洁，定时更换尿垫，每天做会阴冲洗并用碘伏消毒尿道口。

2.留置导尿的患者做膀胱功能训练。急性期可以保持尿管24 h开放状态，恢复期应定时夹闭尿管进行膀胱功能训练。

3.长期留置尿管者应使用抗反流引流袋，定期更换尿管和引流袋，保持引流管通畅，避免引流管受压、扭曲，定时倾倒尿液，防止逆行感染。

4.危重患者需准确记录尿量。

(郑立学)