第一节　护理评估

护理评估(nursing assessment)是指有组织、有系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程。对于住院患者，最初的评估发生在护士与患者的第一次见面。除入院时的全面评估之外，护士与患者的每一次接触也是评估的机会。所以护理评估是一个动态的、连续不断的过程，它贯穿于整个护理工作中。

一、病史评估

(一)患病及治疗经过

每一个被怀疑为痴呆的患者都必须作全面的评估。在获取详细病史上花费时间是值得的，它可能为正确诊断提供比很多调查更重要的线索。病史的采集包括两个步骤:首先是以患者为中心的倾听阶段，然后是以护士为中心的询问阶段。详细了解患者的发病方式及过程，起病形式是急性、亚急性还是慢性起病，是突发性还是渐进性，是发作性还是持续性。主要症状和体征出现的起始时间、前后顺序、累积范围、持续时间和严重程度。有无明显的致病或诱发因素，能否缓解及缓解的因素。伴随症状有无头痛、头晕、恶心、呕吐、发热、大汗。有无外伤、压疮、感染等并发症。既往检查、治疗经过及效果，能否遵医嘱治疗，目前用药情况，包括药物的名称、剂量、用法和有无不良反应。既往健康状况如有无高血压、心脏病、糖尿病病史，有无感染、外伤等。

(二)心理—社会状况

1.疾病知识　评估患者对疾病的性质、过程、防治及预后知识的了解程度。

2.心理状况　了解疾病对患者的日常生活、学习和工作有何影响;了解患者的性格特点如何，人际关系与环境适应能力怎样，有无焦虑、恐惧、抑郁、孤独、自卑的心理反应及其程度。

3.社会支持系统　评估患者的家庭情况，如患者的家庭组成、经济状况、文化教育背景;家属的精神状态、心理承受能力、对患者的关心程度及对预后的期望。了解患者的工作单位或医疗保险机构所能提供的帮助与支持情况;患者出院后的继续就医条件，居住地的社区保健资源或继续康复治疗的可能性。

(三)生活史和家族史

评估患者的工作、学习、生活与睡眠是否有规律性，日常生活活动的能力及其依赖程度;平日饮食习惯及食欲，食物组成及数量，有无特殊食物的喜好或禁忌，有无烟酒嗜好，吸烟的时间及数量，饮酒的时间、种类及每天的量，有无特殊饮食习惯及食物过敏等。了解病人家族成员中有无类似疾病发生及分布情况。

二、身体评估

(一)一般状态

评估患者的生命体征、精神、意识、营养状况。①生命体征:体温是否正常，有无明显的体温升高或体温不升;呼吸、脉搏、血压有无改变。②精神意识状态:意识是否清楚，检查是否合作，应答是否切题;衣着是否整洁，主动和被动接触是否良好，对疾病的自知力是否存在;有无认知、情感和意志行为方面的异常，如错觉、幻觉、联想散漫、思维迟缓、情感淡漠、精神运动性兴奋或抑郁等。③营养状况:有无消瘦、恶病质或肥胖、不均匀脂肪堆积等。

(二)皮肤与黏膜(www.daowen.com)

评估患者全身皮肤是否完好，有无发红、皮疹、破损、水肿、感染、压疮等情况。

(三)全身检查

观察患者两侧瞳孔是否相等，是否圆形及直接或间接对光反应的灵敏度;观察生命体征变化;观察额纹和鼻唇沟是否对称或变浅，伸舌是否居中，舌肌有无萎缩，有无吞咽困难、饮水呛咳，咽反射是否存在或消失，有无声嘶或其他语言障碍。注意有无头颈部活动受限，颈部有无抵抗。四肢有无不自主运动或瘫痪，肌肉有无萎缩，关节运动是否灵活，患者站立和行走时步态姿势是否异常。神经反射是否正常，有无深、浅感觉、腱反射的异常，有无病理反射、脑膜刺激征等。

(四)认知及精神行为症状的评估

认知症状的评估主要评估患者的智能衰退程度，如时间定向力、地点定向力、计算力、近期记忆力、短时记忆能力、语言理解和表达、图形描述能力以及倒背能力。认知损害的检测评估目前多采用量表的形式，常用的有以下几种:简易精神状态检查(Mini-mental state examination，MMSE)、长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS)、剑桥认知检查(CAMCOG)、韦氏成人智力量表(WAIS)等。在评价这些量表的结果时，应当充分考虑患者的心理状态、文化程度、测试环境、测试者的方式等客观因素。

痴呆伴发的精神症状是患者在进行性认知功能衰退的同时伴随妄想、大声吵闹、活动过多，还包括幻觉、焦虑、抑郁以及各种行为障碍和社会功能障碍。如无目的的漫游、躁狂、人格改变、淡漠、欣快、木僵、缄默、易激惹等。这些行为症状决定着患者、也决定着照料者的生活质量，这构成了其照料者应激的主要来源，也是患者被收住院或住院陪护的最常见原因。

(五)日常生活活动能力评估

日常生活活动(activity of daily living，ADL)是评定痴呆患者躯体功能状况的指标。日常生活活动包括基本的日常生活活动(basic ADL)或躯体性自理能力(physical-selfmanagement，PSM)和工具性日常生活活动(instrumental activity of daily living IADL)两组不同功能。前者是指独立生活所必需的最基本的功能，如穿衣、吃饭、洗澡、排尿、排便等。后者则包括更复杂、要求更多的日常活动，如使用电话、做家务、旅行、购物、适当服药和管理钱财等能力。随着病情进展最后累及基本的生活能力，以至于不能独立生活。常采用日常生活能力量表(ADL)进行评估。

三、实验室及其他检查

(一)实验室检查

检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常;血液流变学检查;载脂蛋白E(apolipoprotein E)以及ApoE基因检测;脑脊液检查。

(二)神经电生理学及影像学检查

脑电图检查;颅脑CT、磁共振、EEG、PET、SPECT等检查有无异常发现。

(郑立学)