第十一章　痴呆诊断学

痴呆作为一个综合征，其主要类型是变性痴呆。目前，变性痴呆尚缺乏可靠的生物学指标，因此，痴呆的诊断主要是临床诊断。痴呆的临床诊断需要可靠的病史、精神状态和神经系统检查及各种辅助检查(包括神经心理学评估、脑CT或MRI及腰穿、EEG和有关的实验检查以明确痴呆的原因)。痴呆的诊断主要分四步，即认知功能障碍的筛查、确诊痴呆、评估痴呆严重程度和寻找痴呆病因。

一、认知功能障碍的筛查

认知功能障碍的筛查主要针对轻症患者，对于那些认知功能障碍已经影响到日常生活和社会活动的患者，说明其痴呆程度已在中期以上，无需再进行筛选。筛选的方法是对主诉记忆力下降或其他认知障碍的患者进行筛选量表的检查。常用的痴呆筛选量表包括简易精神检查(MMSE)、MoCA、长谷川量表(HDS)、画钟试验(CDT)等，其中MoCA量表主要筛选轻度认知功能障碍(MCI)，这些量表的具体操作见第十六章神经心理学量表。

痴呆筛选测验的共同特点是内容较简单，能在较短时间内完成，一般都设痴呆的划界分，因此颇为实用。但年龄、文化程度以及语言应答能力都会影响检测结果。不能单用这些量表结果判断被检查者是否痴呆，必须结合详细的病史和临床表现。只有当病史和临床表现为可疑痴呆，量表或其他心理测量才有参考价值。

二、明确痴呆的诊断

经过筛查，存在认知功能障碍的患者，应用痴呆的诊断标准判断是否是痴呆。常用的痴呆标准有两个:美国精神疾病诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ)修订标准和国际疾病分类第10版(International Classification of Diseases，10^th revision，ICD-10)诊断标准。

(一)美国精神疾病诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ)(1994)标准

这是美国精神病协会(APA)于1994年把DSM-Ⅲ修订为DSM-Ⅳ。废弃了器质性和功能性损害的概念。DSM-Ⅲ-R认为痴呆是一种不可逆性损害，但修订的DSM-Ⅳ则认为痴呆中部分可逆，而另一部分是不可逆的。

1.认知功能障碍表现在以下两方面

(1)记忆力障碍(包括近和远记忆力障碍)

1)近记忆障碍:表现为基础记忆障碍，通过数字广度测验至少三位数字表现为辅助记忆障碍，间隔5 min后不能复述三个词或三件物品名称。

2)远记忆障碍:表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识。

(2)认知功能损害至少具备下列一项

1)失语:除经典的各类失语症外，还包括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类比性空洞语言，类比性命名困难，表现在一分钟内能说出动物的名称数，痴呆患者常少于十个，且常有重复。

2)失用:包括观念运动性失用及运动性失用。

3)失认:包括视觉和触觉性失认。

4)抽象思维或判断力损害:包括计划、组织、程序及思维能力损害。

2.上述两类认知功能障碍［(1)和(2)］明显干扰了其职业和社交活动或与个人以往相比明显减退。

3.不只是发生在谵妄病程之中。

4.上述损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释(如抑郁症、精神分裂症等)。

美国精神疾病诊断和统计手册第4版定义的痴呆是一种认知缺陷，包括记忆障碍和至少有下列多发性认知缺陷之一:失语、失用、失认或执行功能障碍，且此种缺陷要严重到足以影响其日常生活、职业活动和社交功能，或与先前功能水平相比有较明显下降。

(二)国际疾病分类第10版(International Classification of Diseases，10th revision，ICD-10)诊断标准

1.痴呆的证据及严重程度

(1)学习新事物发生障碍，严重者对以往的事情回忆有障碍，损害的内容可以是词语或非词语部分。不仅是根据患者的主诉，而且通过客观检查作出上述障碍的评价。并依据下列标准分为轻、中和重度损害。

1)轻度:记忆障碍涉及日常生活，但仍能独立生活，主要影响近记忆，而远记忆可以受或不受影响。

2)中度:较严重的记忆障碍，已影响到患者的独立生活，可伴有括约肌功能障碍。

3)重度:严重的记忆障碍，完全需他人照顾，有明显的括约肌功能障碍。

(2)通过病史及神经心理检查证实:智能衰退，思维和判断受影响。

1)轻度:其智能障碍影响到患者的日常生活，但病人仍能独立生活。完成复杂任务有明显障碍。

2)中度:智能障碍影响到患者独立生活能力，需他人照顾。对任何事物完全缺乏兴趣。

3)重度:完全依赖他人照顾。

2.在出现上述功能障碍过程中，不伴意识障碍，且不发生于谵妄时。

3.可伴有情感、社会行为和主动性障碍。

4.临床诊断，出现记忆和/或智能障碍至少持续6个月以上。出现下列皮层损害的体征时更支持诊断，如失语、失认、失用。影像学出现相应的改变，包括CT、MRI、单光子发射断层扫描和正电子发射断层扫描等。

如患者既往智能正常，由于某种原因导致智能下降，临床或神经心理测验显示记忆力减退及其他认知功能异常，其严重程度明显妨碍患者的日常和社会生活，而且这种智能下降是持续性的，并且至少存在6个月，排除意识障碍、谵妄或精神疾病，即可诊断为痴呆。其中，排除意识障碍和注意力障碍是痴呆诊断的关键，通常临床应用Glasgow昏迷量表作为意识水平的定量依据，以排除意识障碍。另外，神经心理学评估在痴呆的诊疗中起到重要作用:①帮助确定患者有无痴呆，还可以发现临床症状尚不明显的早期患者;②帮助确定痴呆的类型及原因;③评定痴呆的严重程度;④发现患者可能存在的精神行为症状;⑤评价痴呆的治疗效果;⑥监测痴呆的进展和转归。应对所有的患者进行神经心理学评估，并且应定期复查。

(三)评估痴呆严重程度

主要根据认知障碍对患者社会和日常能力的影响确定痴呆的严重程度。轻度痴呆主要损害复杂的社会和日常功能，患者尚能进行简单的社会活动和家务劳动，生活在监督下能够完全自理;中度痴呆时不能独立进行社会活动，仅能做简单家务，个人事务料理需要帮助;重度痴呆患者丧失有意义的家庭活动，个人自理方面依赖别人给予很大帮助，经常大小便失禁。同时根据国际疾病分类ICD-10、临床痴呆评定量表(CDR)和总体退化量表(GDS)等作出痴呆程度的鉴定(一般分为轻、中、重三度)，单纯一种标准往往难以准确确定痴呆的严重程度，此时可以多种标准检测，互相参考对比之后确定痴呆的严重程度。

四、寻找痴呆病因

明确痴呆病因的目的是找出导致痴呆的病因，经过针对性的治疗，达到缓解病程及治愈的目的。有多种原因可以导致痴呆，常见的为原发神经系统疾病和神经系统以外的原因。前者包括神经变性性痴呆和神经系统疾病继发的痴呆，后者包括系统性疾病导致的痴呆和中毒性痴呆。主要依据认知障碍的起病和发展形式、既往是否有可能导致痴呆的疾病史、神经心理学特征、神经系统症状体征以及是否有其他系统可能导致痴呆的疾病，结合必要的辅助检查对痴呆进行病因学诊断，具体步骤如下。

(一)全面了解病史

首先询问其发病年龄，然后了解其起病形式及病程，是隐袭起病，还是急性或亚急性起病;病程呈进行性发展还是阶梯样发展，病情是否有波动。变性性痴呆起病隐袭，持续进展，其中皮质性痴呆(如AD和额颞叶变性)有特征性的神经心理学模式(如AD以早期突出的情景记忆损害为主表现)，早期常无明显体征。皮质下变性性痴呆(如路易体痴呆、进行性核上性麻痹)执行功能和信息处理速度减慢突出，早期即出现明显的锥体外系体征。血管性痴呆和其他脑部疾病(如多发性硬化、脑炎、外伤等)导致的痴呆常急性或亚急性起病，血管性疾病和多发性硬化可以由于病情反复呈阶梯样进展:多伴有局灶体征，包括中枢性面、舌瘫、肢体瘫痪、病理反射、球麻痹等。中毒性和系统性疾病导致的痴呆多亚急性起病，认知障碍随原发疾病变化。酒精中毒性痴呆可以伴有营养不良和酒精性肝硬化等表现;甲状腺功能低下导致的痴呆伴有怕冷、体温低、心率慢等低代谢症状，并可随躯体症状的缓解而减轻。

另外，在了解病史时，除记忆障碍外还应了解是否有语言、运用、视空间功能、判断能力和人格变化。对于这些方面变化的了解，由于患者的认知功能损害而不能提供完整可靠的病史，需由患者家属或同事提供日常生活和工作的情况来判断。此外，既往史和家族史中，有无与痴呆相关的脑或躯体疾病史、药物或毒物接触史，家族中有无痴呆或类似症状的患者都应进行询问，这些都有助于痴呆病因的诊断。

(二)体格检查(www.daowen.com)

体格检查(一般查体和神经系统查体)对痴呆病因诊断至关重要。除某些原发病常伴有一定的神经系统体征外，痴呆本身并无固定体征，但原发病常可出现一定的体征。在某些疾病中，如路易体痴呆和朊蛋白病，神经系统体征如锥体外系体征和肌阵挛对病因诊断起到关键提示作用;神经梅毒引起的麻痹性痴呆患者则可有瞳孔不整齐、两侧不等大，阿·罗瞳孔;如果患者的痴呆是由于系统性疾病或者中毒引起的，一般查体常会发现相关的伴随疾病，如酒精中毒导致的肝硬化，维生素B¹²缺乏导致的贫血。

(三)辅助检查

1.血液检查　对所有首次就诊的患者都应进行血沉、全血细胞计数、电解质、血糖、肝肾功能和甲状腺素水平的检查，有些患者还需要进行更多的检测如维生素B¹²和叶酸水平、梅毒血清学检测、艾滋病筛查等。

2.影像学检查　包括结构影像和功能影像，建议对首次就诊的痴呆患者应常规进行一种结构影像检查，以便发现可干预的痴呆病因，如脑肿瘤、硬膜下血肿、脑积水等;并有利于痴呆的鉴别诊断，如变性病导致的痴呆和血管性痴呆的鉴别。

3.电生理检查　脑电图对一些特殊类型的痴呆具有重要的诊断价值，如对怀疑CJD和一过性癫痫性遗忘的患者应进行脑电图检查。

4.脑脊液检查　对怀疑颅内炎性疾病、朊蛋白病、血管炎、脱髓鞘疾病，以及那些发病早、进展快速、波动性大或者MRI/CT上有明显的脑白质脑病的患者应进行脑脊液检查，以帮助进一步确诊病因。另外，基因检查适用于有明确痴呆家族史的患者。如需要，还可进行外周组织活检(如怀疑CADASIL的患者)或脑组织活检(如怀疑CJD的患者)等。

(四)痴呆的可能病因

1.变性病　阿尔茨海默病，路易体痴呆(lewy body dementia)，帕金森病，关岛型帕金森病——肌萎缩侧索硬化—痴呆复合，进行性核上性麻痹，运动神经元病，额叶型非阿尔茨海默病，匹克病，亨廷顿病，多发性硬化，苍白球黑质色素变性，成人型家族黑朦痴呆综合征(kuf disease)，肝豆状核变性(wilson disase)，异染性脑白质营养不良，原发性丘脑变性，原发性基底节钙化。

2.血管性　多梗死性痴呆，腔隙状态，皮质下白质脑病(binswanger disease)，脑淀粉样血管病，结节性多动脉炎，颞动脉炎。

3.神经系意外损伤　拳击家痴呆，闭合或开放脑外伤后，脑缺氧，蛛网膜下腔出血，一氧化碳中毒。

4.感染　艾滋病—痴呆复合，克—雅病，单纯疱疹病毒性脑炎，细菌或真菌性脑膜炎/脑炎后，神经梅毒，进行性多灶性白质脑病。

5.中毒　酒依赖性痴呆，重金属中毒，有机溶剂中毒。

6.占位病灶　慢性硬膜下血肿，脑内原发或转移脑瘤。

7.代谢/内分泌　维生素B12缺乏，叶酸缺乏。

8.其他原因　正常颅压脑积水，癫痫，惠普尔病(Whipple diseas)，贝切特综合征(Behcet syndrome)，系统性红斑狼疮，脑类肉瘤病。

五、痴呆类型的鉴别诊断

痴呆是一种综合征，引起痴呆的病因多种多样，而针对每种不同的痴呆类型，其各自的检查手段、治疗方法及预后各有不同，这就要求我们在做出痴呆的临床诊断以后对其病因或类型作出鉴别诊断。

(一)阿尔茨海默病

阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是老年期痴呆中最常见的类型，通常隐匿起病，病程特点为持续进行性、无缓解的认知功能障碍和行为损害。处在疾病早期的轻度患者主要表现为记忆障碍，最先出现的一般是近记忆障碍，随着病程的进展远记忆也受到损害，同时可表现出人格方面的轻度障碍，由于症状轻，此期患者易与良性记忆障碍相混淆;病情持续进展，中度患者除了记忆障碍的继续加重外，另外可出现思维判断力的障碍、性格改变以及情感障碍等表现，甚至出现人格的改变;在以上症状的基础上，重度患者逐渐完全失去与外界的交流能力，同时出现四肢强直、屈曲瘫痪及括约肌障碍等，并引发感染、褥疮等并发症，最终因并发症而死。影像学方面，头颅MRI检查显示双侧颞叶、海马萎缩可以为AD的诊断提供有力的证据;脑脊液中Aβ42和tau蛋白(包括总tau蛋白以及磷酸化tau蛋白)定量对痴呆的鉴别有一定的提示作用，但仍处科研领域，尚未在临床上推广;研究表明尿液中AD7c-NTP的含量对AD和VD的鉴别诊断也有一定的意义。

(二)血管性痴呆

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是由于脑血管病或者脑部低血流灌注所致的临床痴呆，它和AD在临床表现上有很大的相似之处，但其病因、病理截然不同，治疗预后也不尽相同。VD在数天至数周内突然起病，病程波动，随着脑血管病的多次发生，其痴呆程度呈阶梯状恶化。其中，需要注意皮质下小血管性痴呆起病相对隐匿，发展进程较缓慢。VD和AD的鉴别可以通过神经心理学检测，其中Hachinski缺血评分量表简明易行，应用广泛，量表得分≥7分提示VD，≤4分提示AD，5分或6分提示混合性痴呆。另外，影像学检查在AD和VD的鉴别诊断中具有非常重要和决定性的地位。

(三)路易体痴呆

临床主要表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和以视幻觉为突出代表的精神症状。目前在老年人神经变性性痴呆中，它的发病率仅次于阿尔茨海默病。与AD相比，路易体痴呆的认知功能障碍表现具有波动性，主要表现为执行功能和视空间功能障碍，而近记忆障碍在早期受损较轻，同时视空间功能障碍常表现得比较突出。路易体痴呆的帕金森综合征主要包括运动迟缓、肌张力增高和静止性震颤，与帕金森病相比，路易体痴呆的静止性震颤常不明显。具有活灵活现内容的视幻觉症状是路易体痴呆比较特征性的一个表现，50%～80%路易体痴呆患者在早期即出现视幻觉。另外，此类痴呆患者的生活自理能力较差。

(四)额颞叶痴呆

额颞叶痴呆(frontotemporal dementia，FTD)在大体病理上主要表现为主要累及额叶和前颞叶的脑萎缩，常不对称，在疾病早期这种萎缩的表现并不明显，随疾病的进展，在MRI等影像学检查上可见到典型的局限性脑萎缩。相对应额颞叶萎缩的社会行为学改变是额颞叶痴呆早期的主要症状，以调整行为困难为特征，经常导致不恰当的反应;同时语言功能的障碍在早期亦较明显，以语言表达困难和严重的命名障碍和找词困难为特征。随病情的进展，患者会出现认知功能障碍，与AD相比，额颞叶痴呆的记忆力障碍不明显，尤其空间定向保存好，但行为判断和语言能力障碍明显。同时，非认知行为，如自知力缺乏、人际交往失范、淡漠、意志缺乏等也是鉴别FTD和AD的重要证据。

(五)帕金森病痴呆

帕金森病痴呆(Parkinson's disease with dementia，PDD)是指原发性帕金森病患者的认知功能损害达到痴呆的程度。此类痴呆患者的执行功能尤其严重，同时，其短时记忆、长时记忆功能均有受损，但损害程度要比AD轻。视空间功能障碍也是常见，且较同严重程度的AD相比要严重。反复的视幻觉发作在PDD中较常见，这与DLB类似，但PDD的视幻觉发作通常是在典型的PD症状即运动症状10年甚至更长时间之后才会出现，可资鉴别。

(六)亨廷顿病痴呆

亨廷顿病(Huntington's disease，HD)是一种常染色体显性遗传病，病理表现为基底节和大脑皮质变性改变，临床上隐匿起病、缓慢进展，主要表现为舞蹈症、精神异常和痴呆。亨廷顿痴呆在早期主要表现为行为异常，如易激惹、淡漠、抑郁等。随病情的逐渐发展，数年后开始出现智能衰退，单就智能损害来说，早期以记忆力、视空间障碍和言语欠流利等为主，后期发展为以运用障碍为主的全面认知衰退。亨廷顿病的诊断主要依靠典型家族史、运动障碍、进行性痴呆并结合影像学检查手段的运用。

(七)克—雅病

克—雅病发病年龄多在40～60岁，病程进行加重、发展较快，早期症状主要为神经系统症状及体征，人格改变较早，言语困难、构音障碍多见，EEG可见明显异常，脑CT改变较轻，亦可正常。

(八)正常颅压脑积水

本病多发病于中年或稍晚，临床主要表现为痴呆、步态不稳、尿失禁三联征，起病为亚急性，常在数月内病情达高峰，病程呈波动性，脑脊液压力正常，头颅CT、MRI能明确证实脑积水。

(九)假性痴呆

系指临床表现与器质性痴呆相似而没有脑器质性痴呆证据的某些障碍，习惯上统称为假性痴呆，多为功能性疾病，如癔症性痴呆、老年期抑郁假性痴呆。其中老年期抑郁病人更容易造成误诊，患者表现精神运动性抑制，思维、行动迟缓，对周围环境不感兴趣，缺乏积极性和主动性。鉴别老年期抑郁所表现的假性痴呆的意义在于其是可逆和可治疗的，鉴别要点有:①既往有情感性精神障碍病史;②起病相对急，发病前无智力减退证据;③病人常有情绪低落、反应迟钝、记忆减退的主诉;④神经心理检查时，病人对问题常用“不知道”来回答，而痴呆病人的回答往往含糊不清或答非所问。

(杜怡峰　闫　鹏)　　

参考文献

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