第二节　痴呆神经心理学检查

从概念上来说，痴呆是多种病因造成的后天获得性的持续的智能障碍综合征。痴呆患者通常在认知、记忆、语言、视空间功能、情感或人格等五项心理活动中，在前二项功能障碍的基础上，另外三项中至少一项缺损，并且影响其社会和生活功能^［5］。因此，痴呆的诊断主要依据认知功能减退以及社会和生活功能障碍两方面的证据得出。由于目前尚无特定的实验室检查方法用以诊断痴呆，因此必须借助神经心理学检查的方法，应用各种检查量表以协助诊断痴呆(各种检查量表参阅第十六章神经心理学量表)。

一、协助诊断痴呆的量表

(一)认知功能评估量表

1.简易精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)　精神状态检查是评估认知功能的一个主要部分，最常用的评测工具是MMSE，由Folstein编制于1975年，也是目前应用最广泛的认知功能筛查量表。国内应用的为中文修订版，由张明园修订，含有30个小项，主要检测定向记忆、理解、语言以及空间结构能力，满分30分。张明园等认为MMSE总分和教育程度密切相关，因此提出依据不同教育程度做出相应的划界分:文盲组(未受教育)17分，小学组(教育年限≤6年)20分，中学及以上组(教育年限＞6年)24分，低于划界分为认知功能受损^［6］。应用前述划界分检测痴呆，其敏感性达92.5%，特异性为79.1%。MMSE易操作、耗时少，适宜在社区大样本调查。但MMSE量表也有以下缺点:①受教育程度的影响大，教育程度高的老人可能会出现假阴性，教育程度低的老人可能会出现假阳性，对轻度认知功能障碍的检出不敏感;②记忆力检查(如命名测验)过于简单;③受语言的影响大，操方言者可能会出现假阳性;④语言项目占绝大部分，非语言部分项目少^［7］。有研究者认为，因此量表不敏感，会遗漏相当比例的轻度认知功能损害(MCI)和早期AD患者。

2.蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)　由于广泛应用的MMSE对轻度认知功能损害的检出缺乏敏感性和特异性^［8，9］，因此需要一个简便、快速并针对轻度认知功能障碍的专用筛查工具，MoCA就是依据这样的要求由Nasreddine等^［10］根据临床经验及MMSE的认知项目和评分标准而制订，并在临床应用中反复修改，于2004年11月确定最终版本。当前MoCA已是在国际上被广泛验证和推荐使用的轻度认知功能障碍的筛查量表，现已被翻译成20余种语言版本，我国于2006年开始引进并检验这一筛查工具^［11］。MoCA包括了视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力多个方面的认知功能评估，共计30分，完成整个检查约需要10 min。研究表明，MoCA量表对轻度认知功能障碍患者有较好的敏感性和特异性^［12］。与MMSE相比，MoCA更加强调了对执行功能和注意力方面的评估，这可能使其检出执行功能和注意力损害较突出的认知功能障碍相关疾病的敏感性更高。MoCA项目容易理解，有规范的评分标准，可操作性强，评定员经过短暂培训即可掌握。同时因其易懂、耗时短，也易得到受检者的配合。

目前在国外的临床试验中MoCA主要用于筛查、评估有轻度认知功能障碍的患者，而在国内近年来已有学者在北京^［13］、广州^{［14，15］}、重庆^［16］等地分别对中文版本的MoCA进行了评估，结果显示中文版MoCA具有较好的效度和信度，同时证实了MoCA检测轻度认知功能损害(MCI)的敏感性显著优于MMSE。然而，尚需针对不同文化背景的不同人群进行大样本量、多中心、长期随访的临床试验，以科学评价中文版MoCA量表作为中国人轻度认知功能损害筛查工具的作用，并最终达到早期发现和干预认知功能障碍的最终目的。

3.画钟测验(clock drawing test，CDT)　画钟测验对顶叶和额叶损害敏感，最早于20世纪初即作为结构性失用的检查在临床应用，现在也常用于痴呆的筛查。具有简单易操作，受文化程度、种族及经济状况影响小的优点，适合临床上应用;但缺点是没有一个统一的量化评分标准。其检查方法是要求受试者画出一个圆，圆内写出12个数字，并要求画出两个指针标示出主试者给定的具体时间，完成全部三项给其评分^［4］。有报道，画钟测验从正常人中检出阿尔茨海默病患者的敏感度为86.0%，特异性为96.0%^［8］。

4.常识—记忆力—注意力测验(informationmemory-concentration test，IMCT)　又名Blessed痴呆量表(Blessed dementia scale，BDS)。由Blessed等于1968年编制，是一种常用的认知功能缺损筛查量表。主要测试近记忆、远记忆和注意力，测验敏感性较好。经过改良的中文版共25项，涉及常识、定向、记忆、注意。其中10项与MMSE完全一样。量表内部一致性良好。IMCT与MMSE、长谷川痴呆量表的平行效度良好(r= 0.86，0.66，P＜0.001)^［9］。

5.长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS)　由长谷川和夫(Hasegawa)于1974年编制，20世纪80年代初引入我国，因其操作简便，中日两国文化相仿，因而在我国使用较多。HDS测试包括定向、记忆、常识、计算、数字铭记和物体命名。但研究表明HDS对早期或轻度痴呆不够敏感。1994年Hasegawa对原HDS有关项目做了修改和删除^［10］，修订版HDS(HDS-R)评分简单，不受文化程度影响，有较高的敏感性和特异度，更适合临床检查和用于痴呆的筛选。

(二)老年性痴呆评定量表—认知分量表

老年性痴呆评定量表(Alzheimer's disease assessment scale，ADAS)于1984年由Rosen等首先介绍，1994年修订。其编制目的是设计一个对老年性痴呆患者常见症状的全面评估工具，既可辅助诊断，又可评价疾病的进展。该量表分为认知和非认知两方面。其认知行为评分量表(ADAScog)包含12个项目，评定AD的认知缺陷，涵盖定向、语言、结构、观念的运用、词语即刻回忆与词语再认等方面。对AD患者，检测者之间的信度为0.99，间隔1个月再测试，相关性为0.92。它的优点是覆盖了NINCDS-ADRDA和美国DSMIV有关痴呆诊断标准要求检测的主要认知领域，包括记忆障碍、失语、失用、失认，是目前应用最广泛的抗痴呆药物临床试验的疗效评价工具。通常将改善4分作为治疗显效的判断标准。缺点:不适合极轻度和极重度的患者;没有检测执行功能障碍的项目，与MMSE一样，对额叶功能障碍者不够敏感，不能用于鉴别诊断;部分项目需要受试者有一定的阅读书写能力^［4］。

(三)韦氏成人智力量表

韦氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale，WA IS)是常用智能水平检测量表，能较全面地反映认知、记忆和语言功能、图形辨别、计算能力和高级神经活动功能。国内目前应用最广泛的是龚耀先等所做的中国修订韦氏成人智力量表(WAIS-RC)。该量表分为言语部分和操作部分。言语部分包括知识(I)、领悟(C)、背数(D)、相似性(S)、算术(A)、词汇(V)六个分测验，操作部分包括填图(PC)、积木图案(BD)、图片排列(PA)、拼物(OA)、数字符号(DS)五个分测验。在测验时，先计算出每个分测验的原始分，然后转换成相应的量表分，各分测验的量表分相加而得言语量表分和操作量表分，二者相加得总量表分，再查表而得言语智商(VIQ)、操作智商(PIQ)和总智商(FIQ)。该量表适用于16岁以上及老年人的智力检测，测验结果以智商(intelligence quotient，IQ)表示，可用于有无轻度智能障碍的检查，但操作复杂，内容繁多，耗时长，不适于痴呆患者的筛查^［11］。

(四)韦氏记忆量表

韦氏记忆量表(Wechsler memory scale，WMS)是目前广泛使用的神经心理测验之一，量表由D.Wechsler(1945)编甲式，C.P.Stone编乙式组成。各含7个分测验:个人经历、数字顺序关系、逻辑(理解)记忆、顺背和倒背数字、视觉再生和联想学习等。国内龚耀先等(1980)对WMS进行了修订，增加了三个分测验，即记图、再认和触摸记忆。WMS测验结果以记忆商(memory quotient，MQ)表示，是很有用的记忆筛查工具，也是鉴别器质性和功能性记忆障碍的指标之一^［12］。

(五)临床记忆量表

由许淑莲等^［13］于20世纪80年代制订，目前已广泛应用临床。量表有甲、乙两套，每套包括五项分测验，包括指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认和人像特点联系回忆，着眼于近事记忆及学习能力的检查，适用于对良性记忆障碍及痴呆的短时记忆测验。算出的记忆商(MQ)分为7个等级:130分以上为很优秀; 120～129分为优秀;110～119分为中上等;90～109分为中等;80～89分为中下等;70～79分为差;69以下为很差。可用于评价药物治疗前后，患者记忆功能的状况。

二、社会和生活功能评估量表

(一)日常生活能力量表

日常生活能力量表(activity of daily living，ADL)日常生活能力包括日常生活基本能力和日常生活操作能力(basic and instrumental activity of daily living:basic ADL，instrumental ADL)。在痴呆的评估中，需要同时评估这两组不同功能。ADL由Lawton和Brody等于1969年制订，主要用于老年期痴呆患者日常生活能力的评定。量表共有14项，其中六项躯体生活自理能力量表(physical self-maintenance scale，PSMS)，包括上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡，另外8项工具性日常生活活动量表(instrumental activities of daily living scale，IADL)，包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理钱财。其在痴呆诊断中的敏感度为82.5%，特异度为89.1%^［7］。该量表项目细致，简明易懂，便于询问。ADL受多种因素，如年龄、视听或运动功能障碍、躯体疾病、情绪低落等的影响，因此准确的功能评估可能需要亲属或照料者等知情人提供信息，而不能仅仅依靠患者本人。

(二)Blessed功能评定量表

Blessed功能评定量表(Blessed functional assessment scale)也称Blesssed行为评定量表(Blessed behavior scale，BBS)^［11］，又称Blessed评定量表(Blessed rating scale，BRS)^［4］。此表通过询问患者家属，记录患者社会生活能力、日常生活能力及个性方面有无变化，以评估认知功能所造成的功能损害严重程度。需要注意的是，其所评估的个性改变与痴呆的严重程度并不一定相平行，且其对于轻度的功能障碍检测敏感性较低^［14］。

(三)功能活动调查表

功能活动调查表(Functional Activites Questionnaire，FAQ)，又称Pfeffer门诊患者功能缺损调查表(Pfeffer outpatient disability questionnaire，POD)，编制于1982年，主要是评定一些需要比较复杂的认知能力参与的社会性功能，因此与认知功能水平的相关性较好。目的是更好地发现和评价功能障碍不太严重的老年患者，即早期或轻度痴呆患者。该调查常在社区调查或门诊工作中应用。FAQ由下列10个项目组成:①支票平衡;②填写表格;③自行购物;④技巧性活动;⑤使用炉子;⑥准备饭菜;⑦新鲜事物了解;⑧注意和理解;⑨遵守编写;⑩独自外出。根据我国的实际情况，张明园等将以上①、②内容修改为票证使用及票据支付，评定由访问员或被试者家庭完成^［6］。

三、痴呆严重程度评定量表

临床上不仅要确定痴呆的诊断，而且要确定痴呆的严重程度，常用的量表有临床痴呆评定量表(CDR)，总体衰退量表(GDS)等。

(一)临床痴呆评定量表

临床痴呆评定量表(clinical dementia rating scale，CDR)由华盛顿大学的Hughes等(1982)、L.Berg(1988)和Moris(1997)研发，是目前临床上最常用的用以评估痴呆严重程度的量表。从患者本人及其家属、照顾者获取信息来评估患者的六大精神功能:记忆力、定向力、判断与决解问题的能力、社会活动、家庭生活和个人业余爱好、独立生活自理能力等。其中记忆为主要项目，其他为次要项目。以上六项功能的每个部分都分为5个等级，即:无(0)、可疑(0.5)、轻度(1)、中度(2)、重度(3)。各项分数不叠加，最后根据评分标准确定总的痴呆程度:CDR= 0分即正常，0.5分为疑似痴呆，1分为轻度，2分为中度，3分为重度痴呆^［15］。

(二)总体衰退量表

总体衰退量表(global deterioration scale，GDS)由Reisberg于1982年编制，主要根据患者的认知功能和社会生活功能对痴呆的严重程度进行评估和分级，共分七级，每一级的评定均有详细描述性定义。GDS可以评估痴呆患者认知功能所处的阶段，对痴呆患者的诊断、治疗和护理有参考意义^［16］。

四、痴呆伴随精神症状评定量表(www.daowen.com)

痴呆常常伴随有各种精神症状，如情感障碍、幻觉和妄想等。

(一)老年抑郁量表

老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)由Brink等人于1982年编制，专用于老年人抑郁的筛查。量表共有30个条目，包含以下症状:情绪低落，活动减少，易激惹，退缩，痛苦的想法，对过去、现在与将来消极评价等。30个条目中有10条以反序计分，回答“否”表示抑郁存在，20条用正序计分，回答“是”表示抑郁存在。由于老年人躯体主诉多，所以许多老人其躯体主诉在这个年龄阶段属于正常范围，却被误诊为抑郁症。设计GDS师为了更敏感地检查老年抑郁患者所特有的躯体症状。一般说来，0～10分可视为正常范围，11～20分轻度抑郁，而21～30分为中重度抑郁^［7］。

(二)神经精神症状问卷

神经精神症状问卷(Neuropsychiatric Inventory-Q，NPI-Q)NPI评价12个常见痴呆的精神行为症状，包括妄想、幻觉、激越、抑郁、焦虑、淡漠、欣快、脱抑制行为、异常动作、夜间行为紊乱、饮食异常。NPI的评分要根据对照料者的一系列提问来评分，而且既要评定症状的发生频率，也要评定严重程度。病情严重程度按3级评分，即轻、中、重度分别评为1，2，3;发生频率按4级评分。另外，该量表还要求评定照料者的心理痛苦，按6级评分评定^［7］。

(三)汉密尔顿抑郁和焦虑量表

汉密尔顿抑郁和焦虑量表(HAMD and HAMA)由英国人M.Hamilton编制。汉密尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HAMD)可以确定抑郁的存在，但不能鉴别抑郁症状是痴呆的伴随症状或抑郁性假性痴呆。汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)可以确定焦虑的存在，用于抗焦虑治疗的评价。

五、痴呆鉴别诊断评定量表

痴呆的鉴别诊断有两个方面，首先是要与各种易与痴呆相混淆的情况相鉴别，包括:①年龄相关的认知功能减退(age-related cognitive decline);②轻度认知功能减退(mild cognitive impairment，MCI);③其他精神综合征，如抑郁性“假性痴呆”和谵妄等。另一方面是鉴别不同病因所致的痴呆，例如老年性痴呆(阿尔茨海默病)与血管性痴呆的鉴别。

一般说来，通过同时对认知及社会/生活功能损害程度两个方面的评估，参照相应的痴呆诊断标准，如DSM-IV，ICD-10及NINCDS-ADRDA痴呆诊断标准，即可确立痴呆的诊断，从而与年龄相关认知功能减退以及MCI鉴别开来。而通过对痴呆伴随精神症状的仔细评估，也常能排除老年抑郁症等假性痴呆。对于不同病因所致痴呆的鉴别诊断，目前仍参照Hachinski缺血指数量表将血管性痴呆和其他非血管性痴呆相鉴别开来。

Hachinski缺血指数量表(Hachinski ischemic score，HIS)，是1975年由Hachinski制订的血管性痴呆简易检查量表，现在常将其作为血管性痴呆与老年性痴呆的鉴别工具，评估需在痴呆诊断确立以后进行。Rosen曾对量表的计分做了修改，称为“改良的局部缺血性量表”。H IS由13个项目组成，来源于临床实践经验，需要综合病史、症状、体征和辅助检查结果等内容进行综合评定。此量表有两种计分方式:①Hachinski法，总分18分，≥7分为血管性痴呆，≤4分为老年性痴呆;②Rosen法，总分13分，≥4分属血管性痴呆。此量表鉴别两种痴呆，敏感度可达到90.0%，特异性为98.8%^［6，16］。

痴呆量表，顾名思义，其目的在于检测痴呆的存在与否。它操作简单，省时、易推广，并且还具有规范化和量化两个最大优点。由于严格要求规范化，因而使得测试结果更为准确，也有利于资料的交流和比较。作为能够量化检测的一种手段，痴呆量表不仅能做出有或无痴呆的定性诊断，也能够做出定量诊断，以比较不同严重程度的痴呆。虽然有上述许多优点，然而，量表也有其局限性。首先，没有敏感性和特异性均达100%的量表。其次，有些量表只是侧重智能的一个或几个方面，不能反映智能的全貌。因此，我们需要根据临床或研究的不同目的来选择不同的量表，或同时选用多个量表。例如，如果需要确定是否存在痴呆，则应从认知功能检查量表和社会/生活功能量表这两类量表中各选择一个量表进行评定。因为，痴呆的诊断需要同时有认知功能障碍和因其所致社会/生活功能的损害两方面的证据才能成立。如需鉴别为AD还是VD，则应使用Hachinski缺血指数量表。如需鉴别真假痴呆，可以选用抑郁量表。最后，痴呆量表的最大局限性是不能代替临床医师的思维和判断，不能取代临床诊断，而仅仅是作为痴呆诊断的重要参考资料，即使是全面、正规的智能量表(如WAIS)也不能仅靠智商(IQ)来下是否为痴呆的结论。

(单培彦　戴廷军)　　

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