第四节　大脑皮质的临床要点

断层影像解剖学研究证实，大脑两半球的结构(脑沟、回)与功能是不对称的。存在着明显的侧别、性别与种族差异。投射到大脑皮质的神经纤维大部分投向对侧相应的皮质区。两半球皮质间的连合纤维也从一侧半球向另一侧半球提供信息通路。而特定的神经行为却由一侧半球来执行。90%以上的成人为右利者，语言、言语的概念及空间辨别能力是由左侧大脑半球功能区控制的，大约96%的成人的语言优势半球为左侧，故左半球是优势半球。

akolev与Rakic对人胎和新生儿脑的研究发现，由左侧交叉至右侧的下行纤维要比右侧向左侧交叉的纤维多。结果提示:大多数人右利的原因可能因右侧脊髓前角细胞比左侧接受更多的皮质脊髓束纤维联系。

其他学者已指出，成人左侧的皮质语言区比右侧的要大，并认为在新生儿时两半球是具有同等潜力的，一侧慢慢地控制另一侧，只有在十几年后这种优势才固定下来。这就能解释为什么一个优势半球损伤的五岁孩子能非常容易地变为左利，而且语言流利，而这在成人几乎不可能。可见3～5岁以后优势半球才逐渐形成^［11］。

一、大脑半球的沟、叶和回

大脑皮质大约仅有1/3的部分暴露在表面，有近2/3的部分深陷入脑沟内，大部分的大脑皮质均可分为六层细胞，每层的结构也各异(在大脑皮质章节已叙述)。大脑皮质的不同区域，行使着不同的功能，解剖学根据脑沟将大脑皮质分成叶与回，有利于影像学医生对脑部病变进行精确定位，如中央沟、外侧沟、顶枕沟等。中央前回的局部损伤，可致对侧肢体的偏瘫;而中央后回的损伤，则对侧偏身感觉障碍;更广泛的额叶损伤可出现一时性注意力丧失或社会行为的改变。广泛的脑皮质萎缩亦可引起痴呆。正电子断层扫描(PET)、功能磁共振(fMRI)的问世，除用来检查诊断颅内病变外，为脑皮质功能的研究提供了新的手段。人们要重新认识Brodmann的皮质功能定位区，进一步揭示脑功能之谜。

二、大脑的连合纤维

左、右大脑半球之间最粗大的连合纤维束是胼胝体。它将两半球的叶与叶、回与回之间连结，变为一个有机的整体。有趣的是听区、视区、躯体感觉区没有通过胼胝体的连合纤维。因为左、右侧半球的连合，主要通过胼胝体来执行，所以临床上试图用部分切断胼胝体的方法，防止癫痫由一侧半球传播到另一侧半球，取得了某些成功。

将信息由一侧大脑半球传导至另一侧，胼胝体是最基本的结构，它与识别的学习、感觉经历和记忆功能有关。在个别胼胝体先天性缺损的人，可能没有确切的症状和体征出现，而后天性胼胝体受损的人，两侧半球分离，患者好像有两个分离的脑，一般智力和行为表现正常，因为若干年之后，两侧半球对不同的位置已有了训练。如将铅笔放置在患者的右手，通过触摸，他能辨认和描述该物体;若将铅笔放于他的左手，该触觉信息将传入他的右侧大脑半球的中央后回，此信息不能经过胼胝体传入左侧大脑半球的语言中枢，故患者不能描述他左手上的物体。

对偏瘫的患者进行针灸治疗，传统方法是在偏瘫侧取穴针刺，由于瘫痪侧的躯体深、浅感觉障碍，故不能得气(出现酸、麻、胀、痛);假如在正常侧取穴针刺，经过胼胝体传入对侧大脑半球的病变区域，即能得气，常可取得良好的治疗效果。可见胼胝体是“同病异治”中的重要结构。

人类和亚人类之间的区别是人脑的新皮质高度进化。光学显微镜下可见，人脑新皮质的六层细胞出现特定区，比如，中央前回的运动皮质第二层和第四层相对缺乏颗粒细胞;而在中央后回的躯体感觉区皮质内第三层和第五层相对缺乏锥体细胞。

与大脑皮质联系的纤维束有四类:①从大脑皮质投射到低级中枢的皮质核束和皮质脊髓束;②从丘脑和其他低级核团投射到大脑皮质的丘脑皮质束纤维;③联系同一侧半球内各皮质区的联络纤维(上、下纵束;钩束;弓状纤维);④两侧半球之间的连合纤维(胼胝体，前、后连合，海马连合)。

经光学显微镜和电子显微镜研究，现已形成皮质柱学说，即大脑皮质为整合功能行为的垂直单位。锥体细胞的基底部和顶端垂直前行，中间联络神经元的轴突垂直排列，大多数皮质传入神经元以垂直方向前行。起始神经元的单个垂直链可能涉及皮质行为或波及邻近垂直链的兴奋波，或涉及穿过水平排列神经元有一段距离的垂直链。

大脑皮质应该被认为是视器、听器和其他感觉器官信息传递的最后接受站。简言之，脑皮质的感觉功能是区别和联系接受到的信息并产生记忆。丰富的感觉传入接着可能被舍弃、储存或译为行为。在整个过程中，存在由许多皮质和皮质下联系所提供的在皮质和基底核之间的中介物。

三、大脑皮质的损伤

在人类，对大脑皮质不同区的功能研究，一般是通过观察皮质肿瘤、脑血管意外、手术或脑部外伤患者的临床表现来判断的。或者通过手术中暴露的大脑皮质或刺激清醒患者的不同皮质区进行电记录进行研究。这些研究的特点是:很大程度上，人脑皮质具有重新组织剩余的未被接触的皮质的能力，令脑损伤后使一定量的皮质恢复成为可能。

四、运动区皮质的损伤

一侧半球的中央前回运动区损伤导致对侧肢体的瘫痪，有些患者残存肩部、臀部、膝和手指的自主运动。这种残存运动可能是由同侧的半球来执行，因为如果两侧中央前回都受损，手脚全部瘫痪。运动主区(4区)受损要比运动副区(6区)受损产生更严重的瘫痪。两区受损产生最完全的对侧瘫痪形式。

单纯运动副区受损将产生熟练动作执行困难，伴随力量轻度减弱。Jacksonian癫痫发作是由于刺激性的运动主区(4区)受损所致。抽搐开始于运动主区所代表的肢体的某一部分，也就是被刺激区与所支配的部分。抽搐运动可能局限于身体的局部，比如脸或脚，或可能波及依赖于运动主区刺激的蔓延所涉及的许多区。

五、运动区皮质损伤引发的肌肉强直

运动主区皮质(4区)的分散性损伤产生少许肌紧张的改变。然而，最普遍的是涉及主区和副区(4区和6区)的更大损伤，导致肌肉痉挛。此现象可解释为运动区皮质是皮质脊髓束和皮质核束的起始，而且是传到基底核的锥体外系的起始区。皮质脊髓束和皮质核束能提高肌紧张，而锥体外系纤维则传递降低肌紧张的抑制性冲动。运动副区的受损则丧失了抑制性效应，令肌肉强直痉挛。

六、视区前方损伤

一侧半球前方视区(侧视中枢)的破坏性损伤将引起两眼偏离损伤侧，眼球不能向对侧运动。一侧半球前方视区的刺激性损伤导致两眼周期性偏离损伤侧，因为额叶皮质的此区(额中回)确切的神经联系还不清楚，不能解释损伤的效应。

七、运动语言区的受损

左侧额上回的破坏性损伤导致语言能力的丧失，比如表达性失语。尽管患者保留思考能力，也能写下来，看和听时能理解想表达的语言，但说不出。

八、额前皮质受损

普遍认为额前区的破坏不能产生任何明显的智力丧失。此区能够使产生的抽象的想法、判断力、情绪和性格所必需的经历联系起来。额前皮质的肿瘤性破坏导致个人丧失主动性和判断力。产生欣快的情绪改变。患者不再认同已接受的社会行为模式，变得不注意衣着和外表。为改变患者痴迷的情绪状态和顽固性疼痛，外科已采用切除额叶纤维束的额叶白质切断术和额叶切除术来降低患者的情绪反应。手术可去除额叶的联系纤维，使患者不能回忆过去，不考虑将来，于是自省力降低。比如癌症后期经受剧烈疼痛的患者可进行额叶切除术，尽管还能感到疼痛，但他不再担忧，也就不疼了。服用有效安定、镇痛药和提高情绪的药物已经使得这些手术方法不再应用。(www.daowen.com)

九、感觉区皮质受损

脑的较高级中枢，原则上是丘脑，传递大部分感觉信号到大脑皮质来分析。感觉区皮质对空间辨认、相对集中的辨认、相似和不同的辨认是必需的。

皮质躯体感觉主区的损伤导致对侧肢体感觉障碍，尤其是肢体末端。粗糙的疼痛觉、触觉和温度觉刺激恢复，被认为是由丘脑功能引起。患者依旧不能判断热度，不能准确辨别触觉刺激，不能判断物体重量。肌紧张丧失可能也是感觉区皮质受损症状之一。皮质的躯体第二感觉区损伤不引起可辨性的感觉障碍。

十、躯体联合区损伤

顶上小叶损伤干扰患者联合触觉、压觉、本体感觉的能力，患者不能辨认结构、大小、形状。这种感觉的整合功能缺失称为立体感觉丧失。比如说，患者闭上眼，不能辨认放在他手里的钥匙。

十一、视觉主区的损伤

涉及一侧距状沟下、下唇的损害导致对侧视野的缺失，比如同向偏盲。一侧视觉主区的上半部损伤比如在距状沟上部，将引起下1/4视野偏盲，而距状沟下部视区受损将引起上1/4视野偏盲。枕极损伤引起中央盲点。这些损伤最多见的原因是血管疾病、肿瘤和枪击伤。

十二、视觉第二区的损伤

视觉第二区受损导致辨认对侧视野可见的物体能力缺失，原因是皮质区储存过去的视觉记忆已丢失。

十三、听觉主区的损伤

因为外侧沟下壁的听觉主区接受来自两侧耳蜗的神经纤维，一侧听皮质损伤将产生轻微的两侧听力降低。明显的损害是不能辨认声音来源的位置。双侧听觉主区受损产生完全性耳聋。

十四、听觉第二区的损伤

外侧沟和颞上回的听觉主区后方皮质损伤引起患者不能发音，可能发生言语性耳聋(听力性失音)。

十五、大脑优势半球

尽管两半球在结构和功能上不对称，但成人中绝大多数手利、语言概念、言语、空间判断力和行为区都是由一侧优势半球而不是另一侧来控制的。约90%的人是右利，控制侧在左侧半球。剩余的人是左利，还有些人是两手都利。90%的人言语、理解口语和文字都由左侧半球来控制，因此，成人中大多数左半球为优势半球。

从临床的角度看，大脑优势半球逐渐起作用的关键是年龄。比如说，当大脑损害发生于儿童学会说话之前，那么语言通常会形成而且存在于未被损伤的半球侧。这种语言控制的转变在年龄大一些的人中要难得多。

十六、大脑皮质的潜能

从大脑皮质内部神经元做电位记录显示为-60 mv的静息电位，动作电位远超过零电位。非常有趣的是，静息电位出现明显波动可能是由于连续不断接受来自其他神经元的各种输入信息所致。在皮质表面而不是在细胞内记录到的自发电波动，称为皮质脑电图，将电极置于头皮上也能得到类似的记录，后者称脑电图(EEG)。记录的电位变化通常很小，在50 mv之间。在正常人脑电图中可以辨认出三种特征波:ɑ、β和δ波。脑电的异常在临床上有很大意义，特别用于帮助诊断癫痫和脑炎。脑电静息提示脑死亡。

十七、清醒

一个清醒的患者知道自己和周围环境。大脑接受一般感觉和特殊感觉神经的信息，患者能对正常语言和正常的随意运动作出反应，眼睛睁开，动作正常。最新研究显示通过丘脑皮质束投射的脑干视网膜信息激活大脑皮质并维持清醒状态。如麻醉药等选择性抑制网状结构上行激活系统才产生意识丧失，而清醒是由于刺激该系统引起的效应。很重要的一点是医生能辨认与清醒有关的不同阶段的不同症状和体征，命名为嗜睡、昏睡、木僵和昏迷(无意识状态)。嗜睡是生理性睡眠增多，语言刺激能唤醒，醒后回答问题正确。昏睡是病理性睡眠，语言刺激不能唤醒，疼痛刺激才能唤醒，醒后回答问题不正确。木僵是一种广泛抑制表现，无自发语言，无自主运动，保持一种姿势，甚至排尿障碍。昏迷是意识障碍的严重形式，表现意识丧失，无意识活动，根据对疼痛刺激的反应分为浅昏迷和深昏迷。

临床上，经常能观察到患者从清醒逐渐演变为嗜睡、昏睡、到昏迷，比如颅内出血，康复时沿相反方向演进。对这些不同状态，发生昏迷时，丘脑皮质束和网状结构一定直接或间接涉及双侧改变。

十八、睡眠

睡眠是清醒状态的改换形式。睡眠时，脉搏、呼吸、血压减弱、眼球向上偏离、瞳孔收缩，但对光反应存在，腱反射消失，跖反射可以增强。然而睡觉不同于昏迷，睡眠能被声音唤醒，醒后意识正常。睡眠可被感觉输入减少，因为能降低网状结构和丘脑皮质激活系统对皮质的刺激。这种减弱行为是否是消极的，或网状结构是否被主动抑制，还不清楚。

十九、癫痫

癫痫是一种综合征。是大脑皮质神经元过量放电引起的反复发作的短暂的脑功能障碍。癫痫发作可以是全身性，也可是部分性。全身强直阵挛发作是最常见的发作类型，发作时伴有意识丧失。部分性发作有感觉性、运动性和自主神经发作，部分性发作大部分无意识障碍。大多癫痫患者是脑损伤所致，如炎症、肿瘤、脑血管病、脑外伤等。少部分患者原因不明，称为原发性癫痫，还有少数患者存在遗传因素。

(李振平)