由于艾滋病（AIDS）的发生及进展过程中，免疫功能的逐步下降是其最主要的特征，所以艾滋病合并的疾病与非艾滋病病人有明显的区别，对此必须有足够的认识。艾滋病所发生的机会性感染如肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒（CMV）视网膜炎、肺炎、食管炎及肠炎、脑炎与隐孢子虫肠炎等，都是正常人不易感染的。以下分系统对艾滋病机会性感染进行概述。

一、呼吸系统

艾滋病病人呼吸道的机会性感染很常见。以肺孢子菌肺炎、分枝杆菌病、CMV肺炎等为主。

肺孢子菌肺炎在肺部感染中的发生率为50%～60%，少数为35%左右，很常见。肺结核及肺部非典型分枝杆菌感染的发生率为16%～31%。CMV肺炎的发生率为23%～34%。念珠菌及隐球菌肺炎均为6%～7%。肺部曲霉病较少，最多的报告为4．4%。弓形虫肺炎的发生率为1%～2%。

肺部感染可发生在HIV感染的整个过程中，病原体的种类与病人的免疫状态有关，CD4＋T细胞数和致病原种类密切相关。在早期，血中CD4＋T细胞数接近正常时，呼吸道感染与正常人群相似，可发生急性支气管炎、鼻窦炎、细菌性肺炎等。至晚期，血中CD4＋T细胞数下降，机会性感染增加，发生的病种与正常人差别很大。在CD4＋T细胞数＜0．4×109／L时，结核与真菌感染增多，CD4＋T细胞数＜0．3×109／L时，肺孢子菌肺炎增多。

二、消化系统

消化系统是艾滋病最多累及的系统之一，受累器官波及口腔、食管、胃肠道及肛门周围。

（一）口腔

（1）最常见的感染病原为白假丝酵母（又称白念珠菌），引起鹅口疮，一般占70%左右，是最容易察觉的感染，往往也是引起医师警觉的信号，常提醒医师须考虑到艾滋病的诊断。

（2）单纯疱疹病毒（HSV）可以导致口腔黏膜或舌部溃疡。EB病毒（EBV）感染可导致黏膜毛状白斑，该白斑是艾滋病特有的表现。

（3）少见的口腔感染有放线菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等；CMV感染可见，人乳头瘤病毒（HPV）可引起上皮疣。

（4）其他较少见的HIV相关口腔病变有口腔非特异性溃疡、坏死性口炎等，后者为软组织广泛坏死，可深达骨组织，常危及生命。

（二）食管

（1）最常见的是念珠菌感染，常来源于口腔，病人常主诉吞咽疼痛和困难，严重时吞咽水都会疼痛。

（2）CMV常感染内皮细胞、上皮细胞，并形成包涵体，多数病人在食管远端有多个直径＜1cm的浅表溃疡，偶有直径＞1cm的大溃疡。食管的CMV感染远多于口腔。但我国由于病毒检测的开展并不普及，所以对此认识不足。疱疹病毒食管炎表现为食管水肿或囊泡，随后形成溃疡。其他少见的有带状疱疹病毒及HPV感染。

（3）HIV相关性慢性食管溃疡的诊断必须除外上述病原的感染，才能诊断。

（三）小肠及结肠

常见的病原体为寄生虫、CMV及念珠菌。

（1）寄生虫感染：可引起腹泻的寄生虫达30余种，其中最常见的是隐孢子虫、微孢子虫、贝氏等孢子虫、溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫等。隐孢子虫常引起顽固性腹泻，每日可达数十次，水样便。

（2）病毒感染：CMV可累及整个肠道，常发生在CD4细胞＜0．1×109／L。结肠病变多见，表现为腹痛、腹泻，个别可引起穿孔。HSV常发生在同性恋中，多引起肛周或直肠内感染，有直肠炎者常有坠胀感及里急后重等。腺病毒感染多见于艾滋病患儿。艾滋病相关肠病也必须除外上述病原后才能诊断。

（3）细菌感染：常见菌有沙门菌、志贺菌、空肠弯曲菌等，与一般人的感染相近，但同性恋的艾滋病病人发生率高，艾滋病病人发生沙门菌的菌血症比例也高。其他还有结核分枝杆菌（MTB）和鸟胞内复合型分枝杆菌（MAC）肠道感染。

（4）真菌感染：艾滋病病人的肠道念珠菌感染发生率明显低于口腔及食管。

三、神经系统

HIV感染期间，神经系统中的大脑、小脑、脑干、脊髓和周围神经均可发生机会性感染。尸检资料证实，隐球菌脑膜炎、弓形体脑炎、CMV脑炎、脊髓炎最多见。

隐球菌脑膜炎是中枢神经系统机会性感染中最多见者，其他引起感染的真菌有组织胞浆菌病、球孢子菌病、念珠菌病、曲霉菌病及毛霉菌病等。

弓形虫脑炎也是常见病，其他寄生虫感染有阿米巴病、卡氏肺孢子菌脑炎、粪类圆线虫病等。

病毒性脑炎除CMV脑炎外，还有进行性多灶性白质脑病（PML），该病发生率为1%～10%，由乳头瘤空泡病毒引起。HSV、水痘－带状疱疹病毒（VZV）、麻疹病毒等也可引起中枢神经病变。

细菌感染中以MTB为多见，也可发生MAC感染。少数发生金黄色葡萄球菌及革兰阴性菌感染，还可见神经梅毒。

四、皮肤

HIV感染者中有85%～100%合并不同程度的皮肤病变。

感染性皮肤疾病中，浅表真菌病的发生率约10%，浅表性真菌病可由孢子丝菌、帚霉菌及毛孢子菌引起，组织胞浆菌在中国较少见。

皮肤利什曼原虫可累及颜面、下肢及阴茎等处。

病毒中以HSV常见，可引起皮肤慢性溃疡，发生率可达22%；VSV感染在男性同性恋中的发生率甚高；CMV累及皮肤较罕见；传染性软疣由痘类病毒引起，艾滋病中的发生率为8%～15%；人乳头瘤病毒引起尖锐湿疣，在男性同性恋中的发生率约40%。

巴尔通体可引起杆菌性上皮样血管瘤病，本病仅见于免疫缺陷病人，表现为皮下血管结节，也是艾滋病的指征性疾病之一。

五、心血管系统及淋巴造血系统

常见的机会性感染有淋巴结结核、MAC感染、隐球菌病、组织胞浆菌及弓形虫感染。

心肌炎中少数由机会性感染引起，如弓形虫心肌炎。

心包炎病因多数不明确，部分为结核、真菌及HSV等引起的机会性感染。

一、病毒感染概述

艾滋病合并病毒机会感染很常见，我国由于病毒学的病原及抗原检测并不普及，而抗体检测的意义受到限制，所以病毒感染的发生率目前大多参照国外经验。解剖资料证明，CMV发生率最高，以下依次为HSV、VZV、EBV。

（一）CMV感染

CMV感染的发生率为16%～73%，仅次于卡氏肺孢子菌肺炎。正常人感染过CMV者的比例相当高，西方成人为50%～80%，发展中国家成人为95%～100%。CMV可在人体中长期潜伏，在艾滋病中病毒从潜伏状态转为活跃，通过病毒血症，借助淋巴细胞、单核细胞播散至全身。主要侵犯器官如下。

1．消化系统　以食管炎多见，常表现为吞咽后胸骨后疼痛；胃炎表现为上腹痛或溃疡形成；结肠炎表现为腹痛、腹泻、发热等；肝炎则表现为肝大及肝功能异常。

2．眼部　视网膜炎常见，眼底检查常见棉絮样病灶或出血灶等，常导致失明。

3．神经系统　可引起亚急性脑炎，头颅MRI可见病灶。

4．呼吸系统　表现为间质性肺炎，常有呼吸困难，血氧饱和度降低，需与肺孢子菌肺炎相鉴别。

（二）HSV感染

1．消化系统　表现为疱疹性口炎，出现在腭、牙龈、舌部疱疹或溃疡；食管炎较CMV感染者为少。肠道感染局限在直肠，引起直肠炎、肛周炎，也可引起肝炎。

2．呼吸系统　肺炎少见，但也可发生。

3．神经系统　HSV脑炎来势凶猛，头颅MRI显示颞额叶有病灶。

4．皮肤　常在唇周、鼻翼、肛周、甲沟等部位引起疱疹。

（三）EBV感染

EBV常由带毒者通过唾液传播，感染后病毒在体内潜伏，并与机体保持相对平衡状态。艾滋病时潜伏的EBV被激活，引起疾病。引起的疾病有：口腔黏膜毛状白斑，见于舌的侧面，见许多皱褶样突起，类似毛发。传染性单核细胞增多症在艾滋病中表现不典型，常不出现嗜异性抗体。

（四）VZV感染

VZV在儿时就可被感染，艾滋病时常引起带状疱疹，也可侵犯眼部，引起结膜炎、角膜炎、巩膜炎等；脑炎亦可由该病毒引起。

（五）其他病毒

其他病毒如传染性软疣病毒可引起皮肤传染性软疣，JC多瘤病毒可引起脑部PML。

病毒感染诊断的金标准是细胞培养，分离出病毒。CMV诊断常用人成纤维细胞培养，约4周可分离出，阳性率与标本中CMV含量有关；病理标本检查核内包涵体是较快速的方法。CMV抗原检测（PP65）有一定价值。聚合酶链反应（PCR）技术可检测出微量的CMV DNA。HSV常易在人胚肾／人羊膜或兔肾细胞中生长，其他的方法有原位杂交或PCR方法均有价值。EBV感染常检测EBV VCA IgA或EA IgA等抗体，抗体滴度1∶5～1∶10以上或持续上升者，有诊断意义。VZV的临床表现有特征性，不一定依靠实验室诊断。

疱疹类病毒的治疗采用去氧鸟苷类化合物，目前有阿昔洛韦（无环鸟苷）、喷昔洛韦、泛昔洛韦和更昔洛韦等。膦甲酸盐可用于CMV感染。

二、神经系统病毒感染

（一）CMV感染

在HIV／AIDS病人中，CMV感染常常是一个重要的发病和致死原因，主要是由潜伏在体内的CMV复发引起，可以引起肺部、胃肠道和神经系统等多器官感染。神经系统CMV感染可表现为脑炎、多发性神经根炎、脊髓炎及周围神经病变。

1．CMV脑炎　尸检发现30%艾滋病病人合并中枢神经系统CMV感染，但这一发现的临床意义并不清楚，因为在临床上HIV感染者出现CMV脑炎还是极少见的。中枢神经系统CMV感染常见的神经病理学改变包括小胶质细胞结节、局灶性坏死及坏死性脑室脑炎，多可见到CMV包涵体。星形胶质细胞、神经元以及毛细血管内皮细胞也可出现CMV感染。小胶质细胞结节主要由围绕在CMV包涵体周围的星形胶质细胞组成，主要见于脑灰质。局灶性坏死主要见于脑实质、脑膜，在坏死性脑室脑炎病人中还可见于脑室周围。

CMV脑炎主要见于CD4＋T细胞数＜50×106／L的艾滋病病人，病人出现脑炎症状时多伴有其他部位CMV感染，如视网膜、肾上腺、胃肠道以及血液等CMV感染。CMV脑炎主要存在两种类型：一种为痴呆型脑炎，病人表现为亚急性起病的痴呆，伴有周期性谵妄、意识模糊及淡漠，局灶性神经系统受损表现。尸检发现这部分病人脑皮质的灰质区、基底节、脑干及小脑存在弥漫性小胶质细胞结节病变。另一类为脑室脑炎，脑室内的室管膜细胞CMV感染导致病人出现进行性谵妄、脑神经受损及脑室扩大。病理学发现这部分病人的脑神经及脑室周围的白质存在坏死病灶。痴呆型脑炎是报道较多见的一种CMV脑炎类型。CMV脑炎导致的死亡多发生在临床表现后4～6周内。

CMV脑炎的诊断需要采用多种策略。CMV脑炎病人多存在严重的免疫缺陷，多伴有其他部位CMV感染。例如，有些CMV脑炎病人可出现由肾功能不全所引起的电解质紊乱，这常常提示病人肾上腺可能同时存在CMV感染。从影像学上来看，CMV脑炎病人头颅CT可表现为脑实质弥漫性低密度影，MRI检查T2加权为高信号。脑室脑炎病人可出现脑室扩大，MRI提示脑室周围存在高信号，但这些表现并非CMV脑炎所特有。MRI检查诊断CMV脑炎（尤其是危重病例）的敏感性很差。常规脑脊液（CSF）检查对于CMV脑炎的诊断并无帮助，尽管CSF中可以出现细胞数增多、蛋白增高以及糖含量略低，但这些结果变化很大且特异性差，因此，对CMV脑炎并无诊断价值。由于CSF病毒培养分离很少进行，因此，临床上常通过PCR技术检测CSF中CMV DNA来协助诊断。CSF中CMV DNA定量检测可以用于危重病例的诊断，也可用来观察抗病毒治疗的疗效。

CMV脑炎的治疗主要为抗疱疹病毒治疗，更昔洛韦可能对缓解症状有效。推荐剂量为7．5～15mg／（kg·d），分3次静滴，2～3周；维持量为5mg／kg·d，静滴。CMV脑炎的治疗多不能取得满意结果。有作者报道，病人因其他部位CMV感染而接受抗CMV治疗的同时，仍出现了CMV脑炎。更昔洛韦及膦甲酸治疗本病均有失败的报道，治疗失败的原因可能是抗病毒药物的CSF通透性差以及CMV耐药。尽管更昔洛韦与膦甲酸联合应用作为治疗CMV脑炎的首选方案可以稳定病情及提高疗效，但这种治疗方案的不良反应发生率较高，因此治疗CMV脑炎的最佳方案仍有待进一步研究。

2．CMV多发性神经根炎　CMV感染可发生急性多发性腰骶神经根炎，一般发生在HIV感染晚期，且多伴有其他部位的CMV感染，如脉络膜视网膜炎、肺炎、胃肠道炎症等。腰骶神经根炎在少数情况下可以是艾滋病的首发临床表现。病人通常出现发热、根性背痛、鞍区感觉异常、下肢进行性无力和括约肌功能障碍（尿失禁或尿潴留等），偶尔还可出现胸段感觉平面及脑神经麻痹。CMV腰骶神经根炎的早期诊断相当重要，因为早期治疗常可带来满意的疗效，治疗同样首选更昔洛韦。

3．CMV多发性神经炎　多发性神经炎较罕见，病人最先出现单根外周神经受累感觉障碍及肢体无力，逐渐累及其他外周神经，多见于臂、腰丛；HIV感染后早期发病的某些病例可望自行缓解；但CD4＋T细胞数下降的病人，则病情逐渐加重，直至出现双侧肢体对称性无力，类似多发性神经病。

艾滋病病人合并CMV感染的治疗，应在诱导治疗疗程结束后进行长期维持治疗，直至机体免疫功能得到重建。维持治疗的方案有：更昔洛韦口服或静注；膦甲酸静注；更昔洛韦与膦甲酸联合静注；西多福韦静注。口服缬更昔洛韦已经批准用于CMV感染的治疗，本药既可用于诱导治疗，也可用于维持治疗。经过HAART治疗后，如病人CD4＋T细胞数持续（≥6个月）＞（100～150）×106／L则可终止维持治疗，但仍应进行随访观察以防止复发。

（二）PML

JC病毒是一种乳多空病毒，可使免疫缺陷病人发生PML。和弓形虫、CMV感染一样，JC病毒的神经系统感染发生在艾滋病期，是因为免疫缺陷使潜伏的病毒激活再感染所致。普通成人JC病毒感染率达75%。艾滋病病人PML的发病率为2%～4%。在脑内，JC病毒主要累及少突胶质细胞和星形胶质细胞，但仅在少突胶质细胞内繁殖。PML中艾滋病病人占50%。PML的临床表现多种多样，常见的有：肢体无力、认知功能障碍、视力缺失、步态异常、肢体共济失调和失语，还可表现为Gerstmann综合征（顶叶综合征）、Balint综合征（顶枕叶综合征）、异形手综合征等。CT检查可发现脑白质中不强化的低密度影，以顶枕叶为多。MRI检查比CT更为敏感，病灶在T1加权为低信号，不强化，在T2加权为高信号，无占位效应。另外，小脑和脑干也可有多发病灶。

PML的诊断有赖于临床表现、影像学检查及CSF病毒PCR检查。有报道称PCR的敏感性和特异性分别可达74%～92%及92%～100%。CSF的PCR示JCV DNA阳性即可确诊，而不必行脑活检。如果PCR阴性而临床高度怀疑本病，可行脑活检。典型的脑病理可见局灶性髓鞘脱失，星形细胞变形，少突细胞增大，其胞核内有嗜伊红包涵体。

PML无特效治疗手段，抗反转录病毒治疗可能会延长生存期并延缓疾病发展。本病预后不良，通常不超过6个月，极个别确诊后生存2年以上。目前尚无预防本病复发或进展的药物。

（三）HSV脑炎

1．病因及发病机制　HSV（分为2型：HSV－1与HSV－2）常引起皮肤、口腔、嘴唇、眼睛及生殖器反复感染，亦可引起严重的感染，包括脑炎、脑膜炎等。在免疫缺陷病人，还可引起播散性疾病。HSV感染在艾滋病病人中很常见，约95%的艾滋病病人血清HSV－1或HSV－2抗体为阳性。成人HSV脑炎主要由HSV－1引起，而在新生儿则以HSV－2常见。

成人HSV脑炎的特征是损害以颞叶最严重，病人多数曾有HSV感染史，或血清HSV－1抗体阳性。脑炎的发生主要是体内HSV－1潜伏性感染再激活。在机体免疫功能降低时，潜伏于神经节的HSV沿神经轴突侵入中枢神经系统，导致脑组织损害；或病毒长期潜伏于中枢神经系统内，在一定条件下激活而发生脑炎。此类病人可无病毒血症过程。

HSV脑炎为急性坏死性脑炎，表现为非对称的弥漫性全脑损害，形成大小不一的出血性坏死灶。损害以颞叶、额叶以及边缘叶受损最重，也波及脑膜。病变可先累及一侧大脑半球，随后延及对侧。

2．临床表现

（1）前驱期：表现为头晕、头痛、全身痛等，随后可有上呼吸道感染症状，发热可达38～40℃，仅部分病例出现皮肤疱疹。此期一般不超过2周。

（2）神经精神症状期：表现多种多样。早期常以精神症状为突出表现，包括人格改变、行为异常、答非所问、定向力障碍、幻觉、妄想、失忆、失语等。随着病情进展，脑组织坏死灶出现，病人出现意识障碍，产生惊厥、抽搐、偏瘫及脑神经功能障碍，如眼球斜视、瞳孔不等大、偏盲等，伴颅内压增高表现。病人颈项强直、肌张力增高，出现病理反射。部分病例在早期即呈去大脑强直状态。病情严重者可发生脑疝。

脑电图在本病早期即可出现异常。典型改变为：弥漫性高波幅慢波背景上的局灶性周期性尖波；颞叶、额叶常呈周期性棘波和慢波。脑CT及MRI检查可显示颞叶、额叶低密度病灶，伴点状出血灶及脑水肿，可见脑室受压、移位。放射性核素脑扫描显示颞叶、额叶摄取增加。

病程长短不一。一般情况下，从起病到昏迷平均1周，从昏迷到死亡为1周，但也有长达3～4个月者。未经治疗的病例，病死率高达70%以上，幸存者半数以上存在后遗症。

3．实验室检查　CSF检查压力升高，外观清亮；白细胞中度增多，多在0．4×109／L以下，以淋巴细胞为主，但早期也可以中性粒细胞为主；部分病例CSF中含有较多的红细胞，可达（50～500）×106／L，甚至更多；蛋白质轻至中度增高；糖含量正常或偏低。

免疫学检查可见血清中和抗体或补体结合抗体滴度逐渐增加至4倍以上；CSF中HSV抗体滴度＞1∶80，早、晚期双份标本抗体滴度增加4倍以上。

病毒学检测是确诊的金标准。不过，在脑炎发病时，多数病人体表并不出现疱疹性皮损，而CSF中亦难以检出病毒。虽然在电镜下脑活检组织中可见神经细胞核内包涵体及病毒颗粒，免疫组化技术也可在脑活检组织中检测出病毒抗原，但是临床推行脑活检的难度较大。应用PCR技术对CSF进行HSV DNA的检测有助于早期诊断，但应注意假阳性。

4．诊断及鉴别诊断　HSV脑炎的诊断主要依据临床表现以及实验室检查结果。以下情况提示疱疹性脑炎的可能：病人急性或亚急性起病，先有全身不适或上呼吸道感染的前驱表现，往往起病数日之后才有发热，继而出现意识障碍、精神异常以及脑实质受损的征象；脑电图异常，两侧可不对称，以一侧大脑半球明显；CT及MRI检查提示颞叶、额叶出血性坏死灶，或呈脑组织弥漫性病变；CSF压力增高，蛋白及白细胞轻至中度增加，以淋巴细胞为主；在CSF中发现大量红细胞具有诊断价值（但必须排除穿刺损伤或蛛网膜下隙出血等疾病）；CSF标本HSV抗体滴度明显升高，PCR检出HSV DNA。部分病人有疱疹病史，尤其是面部疱疹。确诊则依据病毒培养和脑组织活检。HSV脑炎应注意与以下疾病进行鉴别。

（1）其他病毒性脑炎：病毒性脑炎的病原体很多，主要包括疱疹病毒、虫媒病毒和肠道病毒等。除乙型脑炎等少数集中流行性脑炎之外，其他散发性病毒性脑炎的临床表现相对较轻，少有以颞叶及额叶显著损害为主的征象；血清及CSF中检出相应病毒的特异性抗体有助于鉴别。乙型脑炎病情重，进展快，常以突发高热而起病，迅速出现意识障碍、惊厥、抽搐等脑实质损害表现；发病多集中在夏秋季节。

（2）化脓性脑膜脑炎：病人伴有明显的感染中度症状，外周血白细胞明显升高，CSF呈化脓性改变，细菌涂片或培养为阳性。

（3）急性播散性脑脊髓炎：见于急性发疹性病毒传染病（如麻疹、天花、风疹、水痘等）的病程中，也可见于其他急性病毒感染的恢复期，称为病毒感染后脑炎；还可发生于百日咳、狂犬病等疫苗接种后2～3周内，称为疫苗接种后脑炎。病理特点为播散性脑脊髓脱髓鞘改变以及小静脉周围炎症细胞浸润。临床表现随病变部位和严重程度而异，可有高热、头痛、呕吐、抽搐、精神错乱、昏迷、脑膜刺激征及局灶性损害体征等。CSF蛋白及细胞数增多。

（4）感染中毒性脑病：常在急性细菌感染的早期或极期，多见于败血症、肺炎、细菌性痢疾、伤寒等。临床表现为高热、头痛、呕吐、谵妄、惊厥、昏迷、脑膜刺激征等。CSF压力增高，蛋白可轻度增高，细胞数一般不增高，糖及氯化物正常。原发病好转后，症状亦随之消失，一般无后遗症。

5．治疗及预防　HSV脑炎可使用阿昔洛韦10mg／kg，每8h1次，静滴2～3周进行治疗。不良反应包括：静脉炎、皮疹、神经毒性（意识模糊、嗜睡、发作、昏迷）。接受大剂量阿昔洛韦治疗的病人应注意监测其肾功能。对于HSV感染，皮肤病灶完全消退后无须使用阿昔洛韦进行维持治疗，但是对于反复发生HSV感染病人，可口服阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦进行长期维持治疗。静脉使用膦甲酸或西多福韦可用于治疗耐阿昔洛韦的HSV感染。

三、眼部病毒感染

（一）CMV视网膜炎

CMV视网膜炎（cytomegalovirus retinitis）是由CMV引起的视网膜疾病，多见于免疫功能低下或免疫缺陷者。艾滋病病人由于细胞免疫功能低下极易合并CMV视网膜炎，CMV视网膜炎是艾滋病病人眼部最常见的机会性感染。在HAART之前，37%艾滋病病人合并有CMV视网膜炎，CMV视网膜炎已成为艾滋病病人主要致盲的原因之一。

1．病原及发病机制　CMV属人疱疹病毒科β亚科，具有严格的种属特异性，是人疱疹病毒科中最大、结构最复杂的病毒。CMV呈球形，直径约200nm，核心为230kb的线性双链DNA，含有约200种蛋白质的编码基因。CMV对外界抵抗力差，65℃加热30min、紫外线照射5min、乙醚等均可使之灭活，亦不耐酸。

CMV感染的传播途径有：垂直传播，消化道传播，性接触传播以及医源性传播，如输血、器官移植等。

CMV多引起隐性感染，不出现临床症状。当机体抵抗力降低时，CMV大量繁殖引起显性感染而致病，临床上以CMV视网膜炎最为常见。CMV视网膜炎发生的危险因素有：CD4＋T细胞数＜50×106／L、有CMV病史以及血浆高HIV－RNA载量等。

CMV广泛存在于病人全身各组织器官内，可直接导致宿主细胞损伤。CMV主要侵犯上皮细胞，全身主要脏器、腺体及神经系统均可累及。病毒感染细胞后，细胞变性，体积增大呈巨细胞化，然后崩解，导致局部坏死和炎症。

CMV也是一种嗜视神经病毒，通过血管达到眼后极部，在细胞间以接触方式传播，感染视网膜和脉络膜组织，导致全层视网膜坏死出血。典型的病理改变是光镜下视网膜各层可见CMV细胞，也称枭眼细胞，即细胞变圆、膨胀，胞体及核巨大化，核内出现大型嗜酸性包涵体。

2．临床表现　临床症状有眼前漂浮物、畏光、视野缺损、视力下降甚至丧失。早期CMV视网膜炎可表现为血管旁棉絮斑，伴有斑片状散在出血，与HIV视网膜病变难以鉴别。进展期眼底改变表现为：视网膜广泛变白，出现黄白色颗粒状边界不清的浸润灶或灰黄色大片视网膜坏死灶，视网膜病变色泽较灰暗，同时可伴有出血和血管炎，晚期可见纤维胶质瘢痕及继发视网膜脱离。CMV视网膜炎有两种表现：小血管感染引起多发的、周围视网膜内的小病灶，即“惰性”CMV视网膜炎；大血管弓感染则引起沿颞侧血管弓分布的典型的拱形视网膜炎或延伸至鼻侧周边视网膜的楔形视网膜炎，即“暴发性”视网膜炎。周围视网膜病变累及视乳头或病毒侵犯视神经可出现视乳头水肿。

3．辅助检查

1）病原学检查

（1）病毒分离培养：即病毒细胞培养病理鉴定，为CMV实验室诊断的金标准，以观察到CMV细胞病变为诊断依据。此法特异性高，但得到结果的时间通常为3周或更长时间，不适宜作为临床的快速检测方法。标本中病毒少时可出现假阴性结果。

（2）病毒抗原检测：PP65抗原是CMV复制产生的最早的活动性抗原。多型核白细胞中的PP65抗原是公认活动性感染的重要标志。该抗原一般在症状出现前7～14d可检测到，以单克隆抗体反应识别PP65抗原，通过免疫荧光或免疫酶化学染色鉴别含有该抗原多肽的白细胞，并对阳性细胞进行计数来诊断CMV感染。此法操作简单，灵敏度高，可以定量。

（3）PCR：分定性、半定量及荧光定量PCR，后者因具有敏感性高、特异性强、检测过程自动化、无扩增后检测过程以及污染少等特点而成为CMV的首选检测方法。荧光定量PCR检测结果可对CMV感染后是否会出现临床症状进行预测（DNA量103拷贝／ml为预测病人即将产生症状的分界线），并可监测抗CMV疗效。

2）血清学检测　CMV IgM抗体出现在感染早期，出现后3～4周达到最高水平，通常在3～4个月内降至最低水平甚至消失。CMV IgM抗体阳性提示近期有感染或潜伏性感染被激活。

血清中单独检出CMV IgG抗体是既往感染的标志。一旦感染CMV，CMV IgG抗体可终身存在，但并不能保护机体免受感染。1～2周出现特异性IgG抗体，3～5周后抗体浓度达高峰，并在体内维持数年或终身。单份血清标本IgG检测阳性无法判断是否为活动性感染，动态观察IgG抗体滴度变化，如滴度升高4倍以上表示有活动性感染。

3）眼底荧光照影　无特异性，照影早期可见脉络膜毛细血管弱荧光，后期染色，中晚期可出现广泛的视网膜血管闭塞、血管渗漏和血管壁的染色，渗漏部位中央区强荧光。若有出血，出血遮蔽荧光。

4．诊断及鉴别诊断　CMV视网膜炎的诊断主要依据典型的眼底表现和病史。

艾滋病病人如CD4＋T细胞数＜200×106／L（200／μl）应警惕并发CMV视网膜炎的可能性。感染HIV的病人或服用免疫抑制药物的病人一旦出现视力下降，眼前黑影漂浮，眼底镜下发现特征性的眼底病变即视网膜出现黄白色颗粒状边界不清的浸润灶或灰黄色大片视网膜坏死灶，同时伴有出血和血管炎改变即可诊断。CMV视网膜炎早期眼底可能仅表现为棉絮斑，与HIV视网膜病变相似。PCR和PP65抗原检测技术在临床症状和眼底典型改变出现前即可为阳性，这些检测方法对早期诊断具有一定的帮助。

CMV视网膜炎应与以下疾病进行鉴别。

（1）HIV视网膜病变：眼底表现为棉絮斑、片状出血、Roth斑、视网膜微血管瘤、黄斑区缺血性病变。棉絮斑多见于视网膜后极部，是由于局部轴浆流阻塞引起神经纤维层所致。通常无症状，在抗反转录酶病毒治疗后，可自行消失，无须特殊治疗。

（2）弓形体性视网膜脉络膜炎：视网膜后极部的局限性病变，即在陈旧性病变的中央呈白色或灰白色萎缩或增生，边缘有锯齿状排列的黑褐色色素，与正常视网膜界限分明。复发者在陈旧性病灶边缘出现急性渗出性炎症反应。除了视网膜脉络膜外主要累及玻璃体，但免疫缺陷病人玻璃体也可无炎症反应。

（3）梅毒性脉络膜视网膜炎：脉络膜视网膜斑片状黄色病灶，也可表现为黄色的黄斑下积脓。免疫功能正常的病人玻璃体炎症明显，免疫缺陷病人玻璃体可无炎症反应。晚期出现脉络膜视网膜萎缩，椒盐状眼底伴或不伴血管变细和视神经萎缩。梅毒血清学检测有助于诊断。

（4）结核性视网膜脉络膜炎：眼底可见1～2PD大小圆形或椭圆形黄白色团块，或多发性边界不清的黄白色结节，这种结节的出现具有诊断意义。有些病例为后极部局限性渗出，呈灰白色或黄白色略隆起，边界不清，以后形成纤维性病灶，周围色素沉着。

（5）念珠菌视网膜炎：病人可有或无免疫缺陷。近期住院或静脉插管的病人发生视力下降，眼前黑影应考虑此病。脉络膜浸润实变形成视网膜下结节，它向视网膜前发展并种植到玻璃体内。玻璃体炎明显时形成串珠或雾中前灯的表现。

5．治疗

1）药物治疗

（1）更昔洛韦：全身用药采用两阶段疗法即诱导阶段和维持阶段。诱导剂量为5mg／kg，每日2次静滴，2周后改为维持剂量5mg／kg，每日1次，每周静滴5～7d。维持阶段也可口服更昔洛韦，每次500mg，每日6次，或1000mg，每日3次。更昔洛韦的主要不良反应是骨髓抑制，其他不良反应包括消化系统症状、肝损伤、神经毒性损伤及肾损害。

（2）膦甲酸：诱导期静滴50mg／kg，每日2次，2～3周后改为维持治疗，即每日1次。静滴时应用5%葡萄糖液稀释成12g／L，滴注时间不少于1h。局部可予玻璃体注射1　200～2　400μg，每周1次。膦甲酸的不良反应有粒细胞减少、血小板减少、乏力、恶心及皮疹等。

（3）西多福韦：由于其细胞内的半减期长，可间歇用药，3～5mg／kg，每周1次静滴，2周后改为隔周1次。西多福韦最主要的不良反应是肾毒性，故用药期间必须静脉补充大量的生理盐水并口服丙磺舒，丙磺舒可以减少西多福韦通过肾脏的排出量。

（4）福米韦生：作为二线药物，适用于对其他治疗药物不能耐受或疗效不佳的CMV视网膜炎病人，主要用于玻璃体内注射，可给予165μg玻璃体内注药，每周1次，共3周作为诱导治疗，以后每隔1周注射1次进行维持治疗。不良反应主要是前房炎症反应和眼压升高。

（5）其他药物：洛布卡韦和阿德福韦等抗病毒药物在抗CMV感染治疗正在研究中。中药“金叶败毒制剂”和“解毒胶囊”等治疗CMV感染也取得了良好的效果。

长期维持治疗可引起CMV耐药，也加重了病人的经济负担。Wohl等研究表明：经抗反转录病毒治疗，病人CD4＋T细胞数升高后中断抗CMV治疗，CMV视网膜炎复发率低。因此，如满足以下条件可考虑中断维持治疗：①视网膜炎必须完全静止（视网膜和脉络膜的瘢痕静止，无发展，无边界浑浊和视网膜白花，视网膜色素上皮萎缩区扩展不超过750μm）；②升高的CD4＋T细胞数超过（75～150）×106／L至少3个月；③再发间隔延长和至少18个月的HAART治疗；④HIV载量＜200～30000拷贝／ml，病毒血症减轻，机体对CMV特异性淋巴增殖反应（LPR）恢复。当炎症复发时应先以同种药物的诱导量治疗2周，如病人对2周的诱导治疗无反应则应持续至6周，在6周的诱导治疗后CMV视网膜炎未缓解，应考虑更换其他药物或与其他药物联合应用。

2）手术治疗　视网膜脱离是CMV视网膜炎的常见并发症，其治疗方法包括激光光凝术、巩膜加压术、玻璃体切除术合并注入硅油等。

（二）HSV角膜炎

HSV角膜炎表现为点状、树枝状和地图状角膜炎，神经营养性角膜炎，角膜基质炎，角膜内皮炎。在角膜疱疹或浅层炎症早期阶段，应迅速控制炎症，防止病变扩展到实质深层。深层炎症可用抗病毒药物联合激素。对单纯依靠药物和保守疗法难以奏效的病人，可根据病情选用不同的手术治疗方法。

（三）带状疱疹角膜炎

有表层粗点状角膜炎、上皮下浸润及钱币状角膜炎、假树枝状角膜炎、黏斑性角膜炎、盘状角膜基质炎。视网膜病变进行性外层视网膜坏死，是一种进展快速的视网膜炎，特点是玻璃体透明，视网膜片状混浊深达外观正常的视网膜血管。局部滴用睫状肌麻痹剂和类固醇激素进行治疗。皮肤受损部位可用杆菌肽膏，2次／d。如果合并急性视网膜坏死，可眼内应用抗病毒药物。应禁忌口服类固醇激素。

（四）坏死性疱疹病毒性视网膜炎

由HSV－1或VZV感染所致。分2种类型：急性视网膜坏死综合征和进行性外层视网膜坏死综合征，前者多发生在免疫功能正常和免疫功能受损不严重的病人，后者多发生在免疫功能严重低下的病人。病情进展迅猛，预后差。急性视网膜坏死综合征表现为视网膜广泛变白和视网膜内出血，常为多灶性病损，且一开始便侵犯视网膜全层，颗粒状病变较少，边界平滑。周边的卫星病灶一般比较大（300μm），分布可达周边视网膜。因进展迅速，诊断时常可见到视网膜广泛坏死而视乳头充血较轻微，同时有玻璃体炎和视网膜动脉炎。进行性外层视网膜坏死综合征具有暴发性和进行性视网膜炎的特征，初期表现为黄斑区和后极部多发性的深层白色病灶，病变发展迅速，常于数日内融合，波及全视网膜。数周内可发生严重的视力下降，视网膜脱离，但玻璃体炎、动脉炎和前节炎症反应不明显。静滴阿昔洛韦不足以控制疾病，需静滴更昔洛韦，或更昔洛韦联合膦甲酸进行治疗。同时玻璃体内注射抗病毒药物以控制视网膜炎。

四、肺部病毒感染

HIV／AIDS病人肺部病毒感染可由多种病毒引起，其中最为常见的是CMV感染，尤其是在晚期免疫抑制时常见，为艾滋病病人主要的致死原因之一。

（一）发病机制

CMV为一种双链DNA病毒，可引起播散性或终末器官疾病。CMV肺炎具体发病机制目前尚不清楚。有学者认为肺功能受损和肺结构破坏是肺炎发展的关键，免疫抑制促进其发展。一般认为CMV引起小动脉、小静脉及毛细血管炎症，导致血管周围渗出或出血，严重可形成微血栓，引起肺组织局部坏死。急性CMV肺炎肺结节病灶内有坏死和出血、中性粒细胞浸润，并可出现许多巨细胞，常伴有病毒血症；慢性CMV肺炎肺间质弥漫性水肿，淋巴细胞浸润，肺泡细胞增生及有少量巨细胞。

（二）临床表现

CMV感染在免疫缺陷病人中引起的临床症状，常首先表现为长时间发热、不适、食欲减退、乏力、盗汗以及关节或肌肉疼痛，病人可出现肝功能异常、白细胞减少、血小板减少以及异型淋巴细胞增多等。CMV肺炎主要表现为干咳、呼吸困难、活动后气促、低氧血症等，病人可伴有视网膜炎、脑炎、肝炎、食管炎及胃肠炎等。早期肺部体征少而症状重。肺部X线检查常显示两肺部呈间质性、网状及结节状浸润，局限性节段型、结节型或肺泡型病变则少见。

（三）诊断

HIV／AIDS病人出现以下表现应考虑合并CMV肺炎的可能：①发热，体温超过38．0℃，持续3d以上；②咳嗽、少痰、呼吸困难、低氧血症进行性加重；③X线胸片呈间质性肺炎改变。在肺部存在间质渗出性病变的基础上，从肺活检标本中发现多个CMV包涵体并排除其他病原体感染即可确诊。CMV相关实验室检查如血清学检测以及CMV DNA荧光定量PCR检测等对诊断有一定意义。

（四）治疗

HIV／AIDS合并CMV肺炎的病人应给予HAART以重建病人免疫功能，从而促进CMV肺炎的恢复。在给予支持、对症治疗的同时应进行抗CMV治疗，常用抗CMV的药物主要有更昔洛韦、膦甲酸及西多福韦。

1．更昔洛韦　诱导期剂量为5mg／kg，每日2次静滴，2周后改为维持剂量5mg／kg，每日1次，每周静滴5～7d。维持阶段也可口服更昔洛韦，每次500mg，每日6次，或1000mg，每日3次。

2．膦甲酸　诱导期剂量为50mg／kg，每日2次静滴，2～3周后改为维持治疗，即每日1次静滴。

3．西多福韦　3～5mg／kg，每周1次静滴，2周后改为隔周1次静滴。

五、口腔病毒感染

HIV／AIDS病人口腔病毒感染性疾病主要包括口腔毛状黏膜白斑（oral hairy leukoplakia，OHL）、VZV感染、复发性单纯疱疹性口炎及乳头瘤等。

（一）临床表现

1．OHL 在HIV／AIDS病人中，OHL是发生率仅次于念珠菌病的常见口腔疾病，对艾滋病有高度的提示性。临床表现为口腔黏膜白色或灰色致密的绒毛状无痛性病变，微隆起，界限模糊，不易擦去。病变好发于舌体两侧边缘，也可延伸到舌腹及舌背部，可呈垂直皱褶状或斑块状；如过度增生则呈毛状外观，界限较清楚，可有轻度烧灼感或疼痛感；局部常合并念珠菌感染，可伴有地图舌。虽然OHL好发于HIV感染者，但对OHL活检材料进行HIV培养与抗体检测结果表明，HIV不是OHL的直接病因，仅对OHL的发生起一定的促进作用。目前认为OHL与EB病毒、HPV感染有关。

2．带状疱疹病毒感染　本症是由VZV引起，疱疹沿三叉神经分布，临床多为沿单侧神经分布的疱疹状病损，破溃后可形成结痂和溃疡，疼痛剧烈。多发于青壮年，病情严重，持续时间长，甚至为播散型，预后不良。

3．复发性单纯疱疹性口炎　本症由HSV引起，与CD4＋T细胞数有关，为HIV感染者常见的疱疹病毒损害。好发于口腔、舌、咽部，甚至喉部或食管黏膜上。表现为口腔散在或成簇的小水疱，迅速破溃形成溃疡，疼痛明显。有的病人还可出现牙龈肿胀，摩擦后易出血。HSV－1引起的感染多见，HSV－2感染除累及唇部和口周外，同时多伴有生殖器皮肤疱疹。病情重、病程长，且易反复发作。

4．乳头状瘤　乳头状瘤属口腔疣状损害，与HPV感染有关。表现为口腔黏膜局部外生性菜花状、指状或乳头状新生物。HPV病变常发生于同性恋者，主要由性传播引起。

（二）诊断及鉴别诊断

1．OHL的诊断　HIV／AIDS病人出现相应的口腔病变表现，抗真菌治疗无效，组织病理学检查有如下表现时可以确诊为OHL：①上皮棘层增生，上皮钉突肥厚并伸长；②上皮表层为厚、薄不均的不全角化，呈棘状突起，成绒毛状；③近上皮1／3的棘细胞层常可见肿大的气球样细胞（电镜检查可在细胞内看到EBV颗粒）；④合并真菌感染时，上皮表层可见白念珠菌菌丝；⑤上皮下结缔组织内炎症不明显。

2．复发性单纯疱疹性口炎的诊断　小疱液做涂片或培养可查出HSV，用基因诊断方法确诊。

3．乳头状瘤的诊断　常规病理活检可确诊。

4．鉴别诊断　口腔病毒感染性疾病应注意与以下疾病进行鉴别。

（1）白斑：临床表现有颗粒状、皱纸状、疣状和斑块状，可发生在口腔黏膜的颊部、舌腹、口底、牙龈和腭部。活组织检查一般都有上皮异常增生。毛状白斑好发于舌的外侧缘，多为双侧，活组织检查中很少见到上皮异常增生。

（2）口腔白色角化病：多见于烟草、机械刺激和口腔卫生不良的男性，损害呈平伏、柔软的灰白色斑块，不能被擦去，多发生于颊部、舌背及受刺激部位。一般无自觉症状，戒烟和去除相关致病因素后，损害通常在半个月左右可自行消失。毛状白斑要通过药物治疗才能好转，但易复发。

（3）舌扁平苔藓：发生在舌边缘的扁平苔藓多为蓝白色斑块状损害，通常不高出黏膜，常伴舌背丝状乳头萎缩，颊部损害常为网纹型，质地无改变。通过活组织检查可进一步明确诊断。

（三）治疗

合并口腔病毒感染的HIV／AIDS病人一般均应接受抗病毒治疗以重建机体免疫功能，促进口腔病变恢复。

大多数OHL病人无症状，故不需治疗。但有些病人主诉有烧灼感或外观难看，可局部应用0．1%维A酸，每日2次，使紊乱的细胞功能恢复正常，防止角化过度。口服大剂量阿昔洛韦（无环鸟苷）可产生一定效果，但易复发，而复发后再次应用同样有效。OHL伴有念珠菌感染时可局部外用或口服抗真菌药物。局部经抗真菌治疗可使念珠菌暂时消失，但对口腔毛状白斑只有助于减轻症状和缩小损害。

HSV感染可以自愈，无须治疗。复发性单纯疱疹口炎可全身和局部尽早应用阿昔洛韦。三叉神经带状疱疹治疗同单纯疱疹病。

各种口腔疣可有感觉不适，影响外观和进食，可采用手术切除、冷冻、电烧或使用二氧化碳激光治疗，但仍有复发的可能。

六、食管与胃肠道病毒感染

艾滋病病人常会发生食管及胃肠道疾病，前者主要表现为吞咽困难，后者表现为急性或持续性腹泻及腹部绞痛等症状。艾滋病合并的食管炎、胃肠炎大部分是由病原体引起的，如细菌、病毒、真菌以及原虫等。其中病毒性病原体主要包括CMV、HSV、腺病毒、星状病毒、小双节RNA病毒（picobirnavirus，PBV）、小圆结构病毒（small round structured virus）和轮状病毒。食管炎中，白念珠菌占首位，CMV其次；而胃肠炎中，5%～15%病例由CMV引起。

食管炎的病理表现为整个食管炎症、水肿，弥漫性胃肠道炎症可引起散在的溃疡，病变可累及食管、胃、小肠以及结肠等部位，但最常见于结肠。结肠感染常见的症状是慢性或间歇性腹痛伴腹泻，可有血样便，也可仅有腹痛而无腹泻。有时可发生中毒性肠扩张和结肠穿孔。CMV侵犯食管主要表现为吞咽困难、厌食症等。

HIV／AIDS病人当出现吞咽困难、腹痛、腹泻时应考虑食管及胃肠道感染。活组织检查及粪便微生物学检查是病原学诊断的重要方法，常可从粪便和活组织检查中分离出包涵体。由于CMV感染后可以持续数月甚至数年排出病毒，因此分离出病毒并不表示有活动性感染。在HIV病人中，活组织检查发现CMV提示有侵袭性损害。PCR和抗体检测有助于判断CMV的感染状况。

CMV食管炎及胃肠炎的治疗主要是病原治疗。有研究表明当CMV肠炎给予更昔洛韦或膦甲酸治疗后，约75%病人有临床反应。食管炎的治疗效果较好，而胃肠炎在10周内有50%以上病人会复发。

CMV胃肠炎的治疗可静脉使用更昔洛韦（5mg／kg，每日2次）或膦甲酸（90mg／kg，每日2次），但两者均可引起严重的不良反应。更昔洛韦可引起严重的骨髓抑制导致贫血和中性粒细胞减少，膦甲酸可引起严重的肾功能损伤、低钙血症、低镁血症、低钾血症、高磷酸血症和中枢神经系统损害。

因为更昔洛韦等口服生物利用度低、毒副作用大且价格昂贵，除非病人极有可能出现CMV感染，一般不预防给药。

七、皮肤病毒感染

HIV可以抑制免疫系统，从而导致感染者出现多种皮肤病变，包括感染性皮肤病变如疱疹、疣等和非感染性皮肤病变如结节性痒疹。

皮肤病变可开始于艾滋病前期，但多见于病程中期和晚期。一些异常表现对艾滋病有提示诊断的意义，许多艾滋病是以皮肤损害为首发表现，如疱疹性病毒感染、念珠菌病等。

HIV感染者的皮肤病毒性机会性感染主要有HSV感染、VZV感染和传染性软疣等。

（一）HSV感染

HSV感染引起的皮肤病变主要出现在口周、生殖器和肛门周围。进展性皮损从丘疹、小水疱、溃疡开始，而后结痂。溃疡性病损只见于黏膜表面，先是疼痛和瘙痒，后形成溃疡性病损。不治疗者的病程为7～10d，皮损每年可复发1～12次，常在应激后复发。进展期艾滋病病人HSV感染引起的广泛黏膜溃疡可达20cm，持续1个月以上。单纯疱疹也可发生于直肠，引起疱疹性直肠炎。

单纯性疱疹在临床上可以表现为局限性或播散性皮损。疱疹内容物做姬姆萨染色可见多核巨细胞和核内包涵体，病毒培养阳性。必要时新鲜溃疡面还可涂片做Tzanck染色和培养。口腔、生殖器及肛门周围持续出现重度疱疹的病人应警惕HIV感染可能。

HSV感染可口服阿昔洛韦（200mg，每日5次）或泛昔洛韦（500mg，每12h1次）治疗7d；病情严重者需静脉给药（阿昔洛韦5mg／kg，每8h1次），复发性感染需要用药14d或至溃疡性皮损痊愈。治疗无效时可应用膦甲酸（40mg／kg，每8～12h静滴1次）。反复发作性单纯疱疹可口服阿昔洛韦（400mg，每日2次）进行治疗。

（二）VZV感染

在VZV感染初期，病毒进入感觉神经节潜伏下来，当细胞免疫功能下降时，病毒再度活跃，引起带状疱疹。在HIV感染者，水痘－带状疱疹可发生在HIV感染的任何阶段，与CD4＋T细胞数量无关。CD4＋T细胞数低者临床表现较复杂。带状疱疹前驱症状为烧伤或刀割样疼痛，继而出现皮损，即红斑基底上的水疱，疼痛剧烈。儿童可有呼吸道前驱症状，继而出现瘙痒的水疱疹。水疱多见于面部和躯干，四肢相对少见。病程通常在5d左右。带状疱疹可从皮肤黏膜播散并累及内脏，形成水痘肺炎和脑炎。

VZV感染的诊断主要依靠特征性临床表现。水疱内容物做姬姆萨染色可见多核巨细胞和核内包涵体，病毒培养阳性，也可进行局部皮损抗原测定。反复发生VZV感染者须高度怀疑存在HIV感染。

阿昔洛韦或泛昔洛韦口服7～10d，病情严重者需要阿昔洛韦静脉给药。复发性感染需用药14d或至溃疡性病损痊愈。

水痘抗体阴性的HIV感染病人接触水痘或带状疱疹病人应尽快给予水痘－带状疱疹免疫球蛋白进行预防。CD4＋T细胞数正常的HIV感染儿童可接种水痘疫苗，疫苗不用于成人。

（三）HPV感染

HPV可引起寻常疣、传染性软疣和鲍温病（Bowen disease），不同类型的HPV引起不同的皮肤黏膜损害。HPV－6及HPV－11主要引起外阴和生殖道疣状或菜花样增生；HPV－16引起鲍温病；HPV其他亚型可引起多种疣状病变，包括扁平疣、丝状疣和跖疣。

寻常疣的治疗可用液氮冷冻、激光、电灼或刮除。治疗后2周，疣体仍可复发。

传染性软疣为珍珠白色或肉色丘疹，中心有脐，直径2～4mm。病变的上皮碎屑或疱液中存在病毒，可因刮胡须而引起传染。低CD4＋T细胞数的HIV感染者可以引起泛发。可采用冷冻治疗及外科手术刮除，也可局部涂抹斑蝥素。

鲍温病是一种鳞状细胞癌前病变，可发生在身体的任何部位，但生殖器多发，呈棕色或紫罗蓝色，分为3型，即苔藓样丘疹型、红斑型和白斑病样型。可以切除，或确诊后应用5－氟尿嘧啶局部治疗。

八、抗病毒药物的临床应用

（一）常用抗病毒药物

抗病毒药物主要有阿昔洛韦、西多福韦、泛昔洛韦、福米韦生、膦甲酸、更昔洛韦、碘苷（疱疹净）、喷昔洛韦、曲氟尿苷、伐昔洛韦、缬更昔洛韦和阿糖腺苷。

1．阿昔洛韦　阿昔洛韦是一种嘌呤核苷类似物，可抗疱疹病毒。该组病毒有：HSV－1、HSV－2、VZV和EBV，对CMV的作用较弱。口服用药的不良反应较小，包括恶心、呕吐、腹泻、头痛和皮疹等。如果患有疱疹性脑炎，需增加药物剂量，可以静滴阿昔洛韦。静脉用药的不良反应包括肾衰竭、静脉炎、皮疹和神经毒性（嗜睡、混乱、惊厥、昏迷）。有报道在免疫缺陷病人包括艾滋病病人使用阿昔洛韦时曾发生血栓性血小板减少性紫癜－溶血尿毒综合征（TTP－HUS）。

2．西多福韦　西多福韦是一种核苷类似物，具有广谱和长效的抗病毒活性，可用于HSV－1、HSV－2、VZV、CMV、EBV、卡波西肉瘤相关疱疹病毒（KSHV）、腺病毒、HPV和人类多瘤病毒感染。西多福韦一般用在对口服和静脉用阿昔洛韦均无效的皮肤黏膜HSV感染。

3．泛昔洛韦　泛昔洛韦是喷昔洛韦的一种衍生药物，它的抗病毒谱与阿昔洛韦类似。泛昔洛韦的抗病毒效果是通过抑制依赖胸腺激酶的DNA合成酶，在治疗生殖器疱疹时疗效与阿昔洛韦相似，且生物利用度更高。但对阿昔洛韦耐药的病毒株对泛昔洛韦也耐药。不良反应与口服阿昔洛韦相同。

4．福米韦生　福米韦生是一种硫代反义脱氧寡核苷酸，脱氧寡核苷酸可阻断RNA的表达（反转录）。福米韦生对CMV有强大的抗病毒能力，可以抑制CMV蛋白的合成。玻璃体腔内注射福米韦生可治疗其他药物无效的艾滋病合并CMV视网膜炎病人。不良反应包括眼压升高和类固醇激素反应性葡萄膜炎。

5．膦甲酸　膦甲酸是一种类似有机物的无机磷酸盐。选择性抑制病毒DNA聚合酶以及RT。作用机制中不涉及胸腺激酶。抗病毒谱包括EBV、KSHV、人类疱疹病毒－6、对阿昔洛韦耐药的HSV和VZV、对更昔洛韦耐药的CMV等。膦甲酸治疗缓慢进展型CMV视网膜炎的疗效与更昔洛韦疗效相似，而且有一定的抗HIV作用。

6．更昔洛韦和缬更昔洛韦　更昔洛韦是一种2－脱氧鸟嘌呤核苷类似物，与阿昔洛韦作用机制略有不同。它在体内可对抗所有的疱疹病毒包括CMV。但是，对阿昔洛韦耐药的HSV对更昔洛韦有交叉耐药。更昔洛韦首选用于HIV合并的CMV视网膜炎。其抑制病毒DNA合成的机制是通过竞争抑制依赖胸腺激酶的DNA聚合酶来完成。主要不良反应就是骨髓抑制，尤其是中性粒细胞减少。如出现严重中性粒细胞减少（＜500×106／L）时就需要用粒细胞集落刺激因子或粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子刺激骨髓造血，或者停药。较少见的不良反应是皮疹、发热、氮质血症、肝功能异常、恶心、呕吐等。缬更昔洛韦的生物利用度较好，剂量为450mg，每日1次或2次。

7．碘苷（疱疹净）　碘苷不可逆性替代DNA合成过程中的胸腺嘧啶，导致DNA合成失败，此作用也影响宿主细胞。由于该毒性，使其应用受限。碘苷会引起烦躁、疼痛、畏光、瘙痒、眼睑炎症或水肿，过敏反应少见。

8．喷昔洛韦　喷昔洛韦是一种磷酸化鸟嘌呤类似物，可以竞争性抑制病毒的DNA聚合酶。喷昔洛韦软膏用于治疗成人复发性口唇疱疹病毒感染。

9．曲氟尿苷　曲氟尿苷（三氟胸苷）是一种胸腺嘧啶类似物，可抑制DNA合成，是治疗HSV－1和HSV－2角结膜炎、复发性结膜炎或溃疡的首选药物。曲氟尿苷疗效与阿糖腺苷类似，对耐阿糖腺苷和碘苷的病毒也有一定疗效，但其骨髓抑制作用限制了它的全身用药。其他不良反应还有眼睛刺痛感、眼睑水肿和一些罕见的点状角膜炎及过敏反应。

10．伐昔洛韦　伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体，比阿昔洛韦的生物利用度高3～5倍。它的抗病毒谱和不良反应与阿昔洛韦相似。由于在严重的HIV感染者中可以发生TTP－HUS，故要谨慎使用。

11．阿糖腺苷　阿糖腺苷（腺嘌呤阿糖苷）可以减弱病毒DNA的合成，从而有效地抗HSV感染。病毒较难对阿糖腺苷引起耐药，一些对碘苷耐药者对阿糖腺苷仍有效。在眼科，用阿糖腺苷治疗由HSV－1和HSV－2引起的急性角结膜炎和再发性角膜炎。可能出现的不良反应为表面点状角膜炎导致的流泪、烦躁、疼痛和畏光。

（二）常见病毒感染的治疗

艾滋病病人的抗病毒治疗需考虑到特有的病毒种类及感染部位、病人的免疫状态及耐受力，还要注意病人同时应用多种药物时的相互作用和不良反应等。

1．CMV感染　所有抗病毒药物应用只能达到抑制CMV复制的目的。艾滋病病人并发CMV视网膜炎需要进行抗病毒治疗。诱导治疗剂量：更昔洛韦5mg／kg静注，每日2次，持续2～3周；或缬更昔洛韦900mg口服，每日2次，共21d。如果第1次诱导失败，可以重复1次诱导。诱导结束后还要使用维持治疗：缬更昔洛韦900mg口服，每日1次。也可选择更昔洛韦加用膦甲酸治疗。膦甲酸的剂量是：诱导期90mg／kg，静注，每12h1次，共2～3周；维持剂量90～120mg／kg，每日1次。静脉使用膦甲酸有明显的不良反应，如肾毒性、低钙血症、低镁血症、低钾血症、高磷酸血症和中枢神经系统损害。西多福韦治疗剂量：5mg／kg静注，每周1次（诱导期），维持期剂量相同，每2周1次。疗效与更昔洛韦和膦甲酸相同，由于肾毒性限制了该药的使用。加用丙磺舒可减少其肾毒性，出现严重的皮疹、头痛和发热等症状时则需停用。

眼内玻璃体注射是在其他疗法失败或者抢救时使用。更昔洛韦和膦甲酸都可用于眼内注射。眼内注射的不良反应包括：视网膜毒性、玻璃体出血、眼内炎、视网膜剥离、内囊水肿和白内障等。西多福韦还会引起虹膜炎和眼压下降。在接受眼内注射治疗的同时要进行全身抗病毒治疗以防止对侧眼部和眼外组织的CMV感染。总之，提高病人CD4＋T细胞数升至200× 106／L以及全身抗HIV治疗才能够避免眼内药物注射治疗。

2．HSV感染　皮肤黏膜感染可口服泛昔洛韦、伐昔洛韦或阿昔洛韦，疗程1周。阿昔洛韦200mg，每4h1次，共口服5d；伐昔洛韦500mg，2次／d，共口服3d；泛昔洛韦125mg，2次／d，共口服5d。对于反复出现疱疹的病人（每年发作超过6次），在复发时即可接受抑制病毒治疗：阿昔洛韦400mg，2次／d；伐昔洛韦500～1000mg，1次／d；泛昔洛韦250mg，2次／d。在肾功能不全时需调整剂量。口服时除恶心、呕吐、腹泻、头痛和轻微皮疹外较少出现其他不良反应。中度或重度皮肤黏膜感染者需静脉用阿昔洛韦，病情好转时再改为口服。生殖器感染的治疗同与皮肤黏膜感染，不过疗程需延长为1～2周。疱疹性角膜炎可选用曲氟尿苷滴眼液，每2h1滴，每天不超过9滴，疗程3周。

3．VZV感染　出现带状疱疹者，湿敷可减轻疼痛不适，但仍常需使用止痛剂。治疗应尽早开始，最好能在前驱期即进行；在皮肤损伤出现72h后给予治疗可能无效。与口服阿昔洛韦800mg／次，每日5次，连服7～10d相比，泛昔洛韦500mg／次，每日口服3次，连服7d或伐昔洛韦1g／次，每日口服3次，连服7d有更好的生物利用度，因此作为治疗带状疱疹的首选药物。

水痘病人在刚开始出现皮疹的24h内口服抗病毒药物可略减轻发病的严重程度。药物剂量：伐昔洛韦500mg，每日3次；泛昔洛韦1g，每日3次；阿昔洛韦由于口服的生物利用度差而较少选用，剂量为20mg／kg，每日4次，每日最大剂量不超过3　200mg。对于1岁以上的儿童，阿昔洛韦的剂量是500mg／m2体表面积，每8h1次。

一、细菌感染概述

细菌感染是HIV／AIDS病人常见的机会性感染，也是病人就诊及死亡的重要原因之一。随着HAART的广泛应用，细菌感染的发生率已明显下降。在细菌感染中，分枝杆菌病、细菌性肺炎、皮肤与肠道细菌感染以及结核性脑膜炎较为多见。

艾滋病病人常出现分枝杆菌病，包括结核病和MAC感染。结核病可发生艾滋病病程的早期和晚期，无论病人的CD4＋T细胞数，均可发生结核病。在亚洲与非洲，结核病／艾滋病合并感染率高达40%～50%。据WHO估计，约11%的艾滋病病人死于结核病。在非洲，艾滋病死亡病例中有1／3的病例是由结核病引起。在结核病流行区，艾滋病病人中每年有2．4%～7．5%会出现活动性结核。结核病的临床表现可因艾滋病病人的免疫状况不同而异，严重免疫缺陷的病人（CD4＋T细胞数＜200×106／L）易发生肺外结核和播散性感染。柬埔寨的一项回顾性研究显示：在艾滋病合并结核的病例中，59%的病例表现为肺外结核。另有研究显示50%～72%的艾滋病合并结核病病例表现为播散性结核感染。在结核病流行区，具有较高CD4＋T细胞数的艾滋病病人也可出现结核病；而在非结核流行区，结核病主要见于晚期艾滋病病人。结核可因原发感染或潜伏的结核感染激活所引起，原发性结核感染约占艾滋病病人结核病的1／3以上。镜下，艾滋病病人的结核肉芽肿不典型，干酪样坏死显著，上皮样细胞和巨细胞较少。肺结核病常为渗出性病变，气腔实变，内有纤维素、中性粒细胞和组织细胞，常可见广泛坏死和多量的抗酸MTB。

HIV阳性病人并发结核病的治疗原则与常规抗结核治疗方法相同，但疗程应适当延长。抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间存在相互作用及配伍禁忌。艾滋病病人不是必须接受预防结核病的预防性用药，但对于CD4＋T细胞数＜200×106／L的病人可进行预防性化疗。

MAC感染可见于艾滋病病程的晚期，此时CD4＋T细胞数通常少于100×106／L，常引起播散性分枝杆菌病。西班牙的一项研究显示MAC是引起脾脓肿的第3位原因（仅次于结核病和内脏利什曼病）。MAC感染的病理变化特点是：在脾、肝、淋巴结、心脏和肾的切面上有时可见粟粒性肉芽肿。镜下，局部结构都被组织细胞团所取代，组织细胞高度肿胀，条纹状或泡沫样，胞质黄染或蓝染，核染色深，极少形成巨细胞，很少或没有坏死，无钙化和纤维化。抗酸染色显示巨噬细胞肿胀，充满大量的MAC。

分枝杆菌感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见。血培养、痰培养、支气管肺组织活检、痰支气管冲洗物培养出非结核分枝杆菌可以确诊。除MAC外，其他分枝杆菌治疗同结核病的治疗。MAC首选克拉霉素或阿奇毒素＋乙胺丁醇进行治疗，重症病人可同时联合应用利福布汀或阿米卡星，疗程6个月。艾滋病病人不是必须对非结核分枝杆菌病进行化学药物预防，当病人CD4＋T细胞数＜50×106／L时，可预防性治疗，以减少发生播散性MAC的概率。

细菌性肺炎是艾滋病病人常见的死亡原因。据报道艾滋病病人每年肺炎的发生率约为10%，HIV感染者发生肺炎的危险性比非HIV感染者高7．8倍。对于部分HIV感染者，细菌性肺炎可为艾滋病的首发表现。艾滋病病人出现细菌性肺炎与多种因素有关，包括B细胞功能受损而不能产生针对病原体的特异性抗体，中性粒细胞数目较少和功能受损以及吸烟、静脉吸毒、酗酒等。CD4＋T细胞数是预测细菌性肺炎发生的指标。据报道，引起细菌性肺炎的常见病原菌依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，其他常见细菌包括卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等，而嗜肺军团菌、支原体和衣原体较为少见。

肠道细菌感染也是HIV感染者常见的细菌性机会性感染。发达国家引起细菌性腹泻最常见的病原菌是沙门菌、志贺菌、弯曲菌以及难辨梭状芽胞杆菌。HIV感染者出现沙门菌感染的危险性明显增加，HIV感染者沙门菌感染的发生率比普通人高20～100倍。HIV感染者出现沙门菌感染与HIV相关性胃酸缺乏有关。空肠弯曲菌和志贺菌感染在男性同性恋HIV感染者中常见。

皮肤细菌感染在艾滋病病人中多见。毛囊炎、疖多由葡萄球菌引起，在艾滋病病人需及时处理，否则易引起致命性播散性感染。多发性直肠及肛周脓肿较为多见，常需手术治疗。丹毒及蜂窝织炎是皮下组织链球菌感染所致，如未得到及时治疗，则可导致全身致命性感染。

神经系统细菌感染主要是结核性脑膜炎。合并结核病的艾滋病病人中，10%的病人可以出现结核性脑膜炎，常由脑结核瘤破裂或血流播散引起。

艾滋病病人的细菌感染易复发，易出现播散性感染。临床上应根据培养及药敏试验结果选择抗菌药物进行治疗。对于反复发生细菌感染的病人常需给予长期维持治疗，但应注意细菌耐药性的产生。

二、神经系统细菌感染

（一）神经系统细菌感染概述

神经系统是艾滋病机会性感染最常累及的部位之一，其细菌性病原体主要以非结核分枝杆菌和MTB多见，而其他致病菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及其他革兰阴性菌等相对少见。研究显示CD4＋T细胞数＜200×106／L的艾滋病病人容易感染MTB和非结核分枝杆菌（尤其是CD4＋T细胞数＜50×106／L时，易合并MAC）。艾滋病病程早期，其他致病菌较为多见；发展至艾滋病期时，MTB感染的概率明显增加，而其他细菌感染一旦发生，则病情均很严重。本节主要讨论MTB感染，其他细菌感染可参照相关专业书籍。

中枢神经系统细菌感染的发病机制主要是由于艾滋病病人免疫功能下降，尤其是细胞免疫功能降低，使体内的寄生菌成为致病菌，而且艾滋病病人的血－脑屏障通透性增加，细菌容易入侵中枢神经系统，入侵途径主要以血源性传播为主，因此容易引起播散性感染。

神经系统细菌感染多发生在艾滋病期，症状和体征与非艾滋病病人类似。不同病原体、不同感染部位，临床表现不全相同。中枢神经系统细菌感染主要表现为急起发热、头痛、呕吐以及脑膜刺激征等。在疾病早期，脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，CSF生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；后期蛛网膜、脉络膜丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿，严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

神经系统细菌感染的诊断以临床诊断为主，可根据临床表现初步判断致病菌。CSF检查常表现为蛋白增高，糖及氯化物降低，细胞数升高，确诊需进行CSF涂片镜检及培养。

及时诊断艾滋病病人的神经系统细菌感染，尽早给予有效的治疗，可明显改善病人预后，延长病人生命。应在一般治疗、HAART及改善免疫功能的基础上进行抗细菌感染治疗，尽量选择血－脑屏障通透性高、不良反应少的药物，并根据药敏试验结果选择治疗药物。

（二）结核性脑膜炎

MTB在全世界范围内广泛存在，目前全世界约有20亿人感染MTB（约占世界人口的1／3），其中10%会演变为临床疾病。中枢神经系统结核是发展中国家最为常见的慢性中枢神经系统感染。在亚洲和非洲许多国家，MTB年感染率约为2%。未经治疗的原发MTB感染者中，每300人中约有1人发生结核性脑膜炎（TBM）。伴随着HIV／AIDS病人的增加，结核感染的发生率也正日益增加。近年来，HIV／AIDS病人中TBM的发生率呈明显的上升势头。

1．发病机制　结核可以发生在HIV感染的任何阶段。TBM的形成有2个过程：①机体吸入飞沫中的MTB出现局部感染，MTB播散至局部淋巴结产生原发复合征。这一过程出现短暂，但菌血症使MTB播散至脑膜在软脑膜下或室管膜下形成小的干酪样病灶。②干酪样结节破溃造成干酪样物质进入蛛网膜下隙，导致脑膜炎。脑或脊髓实质深部的结节会形成结核瘤或结核性脓肿。

2．临床表现

1）前驱症状　非特异性，包括头痛、呕吐、畏光和发热。症状持续时间为1d至9个月，55%病人症状出现时间少于2周。

2）特异性症状和体征

（1）眼部病变：视乳头水肿是TBM在眼底中最常见的表现。视乳头水肿可致原发性视神经萎缩或失明。其他的病变有脉络膜视网膜炎、视神经炎和核间眼肌麻痹等。

（2）神经系统症状和体征：TBM常累及脑神经，最常受累及的是第Ⅵ对脑神经，其次依次为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ对脑神经，较少累及的是第Ⅱ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ对脑神经。TBM病人可突然出现单瘫、偏瘫、失语以及四肢轻瘫。TBM最常导致的运动障碍为震颤。在儿童病人中动作异常包括手足徐动症和偏身舞动症。此外，也可出现肌阵挛和小脑共济失调。血管病变严重的病人往往更容易出现运动失调。

（3）抗利尿激素分泌过多综合征（SIADH）：SIADH是TBM较常见的并发症，常提示预后不良。

（4）结核性脑病：病人以意识障碍为主要表现。主要是由于MTB引起颅内血管内膜炎，进而造成血管阻塞，导致病人出现意识障碍表现，在临床上较多见。

（5）“罕见”表现：包括儿童非典型热性癫痫发作、单独的脑神经麻痹、双侧视乳头水肿和急性精神错乱状态。

（6）浆液性TBM：浆液性TBM是临床上较罕见的TBM类型，表现为脑膜炎症状较轻并可自愈。

1984年，英国医学研究委员会根据TBM的严重程度对该病进行了分级，临床分级和预后有直接关系。Ⅰ级：早期的非特异性症状和体征，包括情感淡漠、兴奋、头痛、抑郁、发热、厌食、恶心和呕吐，神志无改变。Ⅱ级：出现意识改变，表现为较轻的神经系统定位体征但不伴有昏迷或谵妄。Ⅲ级：痴呆或昏迷程度不断加深，严重的神经症状、癫痫发作、伴或不伴动作异常。

3．诊断及鉴别诊断

（1）病史：系统的全身体检，包括神经系统检查，尤其注意是否有卡介苗注射瘢痕、淋巴结病变，眼底检查视乳头水肿和结核瘤等表现可提供临床诊断依据。以下5个特征可以疑诊为TBM：①前驱期持续7d甚至更长；②眼底检查发现视神经萎缩；③局部神经功能损害；④运动功能异常；⑤CSF的粒细胞组成中多核细胞少于50%。

（2）CSF检查：病例有颅内压升高。CSF典型的表现为清晰的或轻微的混浊。若CSF静置后，可发现由小的凝块形成的薄膜或网状膜。CSF中细胞数升高，蛋白含量可正常或增高，葡萄糖含量多下降。

（3）酶联免疫斑点试验（ELISPOT）：ELISPOT是利用ELISA的基本原理从单细胞水平检测分泌抗体的细胞或分泌细胞因子细胞的一种细胞免疫学检测技术，可从单细胞水平评价机体的细胞免疫或体液免疫功能。近年来，ELISPOT以其简便、特异、敏感等优点已经成为测定CSF中抗酸分枝杆菌的标准方法，可以对TBM作出快速的诊断。

（4）MTB－PCR：MTB－PCR尽管可出现假阳性，但可对TBM进行快速、可靠的诊断，因此目前临床上仍将其作为常规检查。

（5）结核菌素试验：将MTB纯蛋白衍生物（PPD）0．1ml（5IU）注入前臂前1／3掌侧皮内，在HIV感染者中硬结＞5mm被确定为阳性。但在CD4＋T细胞数＜200×106／L的病人以及TBM病人中，这一试验常呈阴性。

（6）头颅CT和MRI检查：表现为脑积水、基底脑膜增厚、梗死、水肿和结核瘤。CT特征性表现为结节性增强影伴中央低密度影，应进行增强检查。早期病变为低密度或等密度病变，常伴有水肿并且很少有包囊形成；晚期可见等密度或高密度具有完整包囊的结核瘤病灶伴有外周环形增强影。

（7）脑电图（EEG）检查：EEG可见θ至δ波传播速度变慢、间歇性节律性δ活动、从右到左不对称图形、癫痫样放电等表现。EEG所见的表现与脑膜炎的严重程度以及昏迷的程度有关。

诊断TBM的金标准是CSF在液体（2～4周）或固体（3～5周）培养基中培养出明确的MTB，但是HIV感染者CSF培养的阳性率仅为23%。

（8）鉴别诊断：应与其他的中枢神经系统感染包括病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、流行性乙型脑炎以及颅内占位性病变进行鉴别。

4．治疗　艾滋病合并TBM的治疗包括抗结核治疗和HAART。治疗早期可给予肾上腺皮质激素（泼尼松每日40mg或地塞米松每日5mg），伴有颅高压、脑膜刺激征可给予适当的甘露醇降颅压。

（1）主要的抗结核药物及抗结核方案：抗结核治疗必须针对病原菌敏感的多种药物联合使用，且必须是足够疗程的规则全程治疗。目前国内专家推荐TBM的治疗疗程为1年至1年半。抗结核药物包括利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和链霉素等，其中异烟肼易透CSF，是治疗的主要药物。

为了避免出现耐药，在最初的治疗阶段应该4种药物联合应用。标准治疗方案为利福平（体重＞50kg，600mg；体重＜50kg，450mg）＋异烟肼（700～900mg／d）＋乙胺丁醇（0．75，每日1次）＋吡嗪酰胺［20～35mg／（kg·d），不超过3g／d］联合治疗3～4个月，而后改为利福平＋异烟肼＋乙胺丁醇联合应用，1年后巩固期使用利福平＋异烟肼进行治疗。异烟肼通常需要与维生素B6联合给药以预防外周神经病变的发生。

对于重症或治疗后症状和CSF改善不明显的可以考虑鞘内注射异烟肼，每日或隔日鞘内注射25mg（儿童）或50mg（成人）。

对于肾功能不全的病人，乙胺丁醇和吡嗪酰胺的剂量需调整。对于有肝脏疾病的病人（包括药物性肝炎），一线药物的选择非常有限，因为利福平、异烟肼和吡嗪酰胺可增加肝损伤。有两种方案可供选择：乙胺丁醇＋链霉素＋环丝霉素＋莫西沙星＋利奈唑胺或乙胺丁醇＋链霉素＋环丝霉素＋利奈唑胺。如果病人用二线药物治疗则疗程通常需要延长。

（2）HAART与抗结核药物之间的相互影响：当为接受抗结核治疗的病人提供HAART时，需特别关注利福平和利福喷汀与一些蛋白酶抑制剂和非核苷类反转录酶抑制剂之间的相互作用。利福平不能与福沙那韦、阿扎那韦、茚地那韦、奈非那韦、沙奎那韦、地拉韦定同时使用；与洛匹那韦／利托那韦、沙奎那韦／利托那韦、依非韦仑、奈韦拉平一起使用时，应调整HAART药物的用量。利福喷汀不可与沙奎那韦、地拉韦定一起使用；与茚地那韦、奈非那韦一起使用时应同时调整HAART药物和利福喷汀的用量；与安普那韦、福沙那韦、阿扎那韦、利托那韦、洛匹那韦／利托那韦、依非韦仑、奈韦拉平一起使用时应调整利福喷汀的剂量。

（3）艾滋病病人合并TBM时的治疗时机与策略：HIV／AIDS病人如需要进行抗结核治疗和HAART，一般不提倡两种治疗同时开始，因为这样会增加病人服药的数量，从而影响依从性，药物不良反应也相应增多。WHO对艾滋病合并结核（HIV／TB）者的治疗建议为：①CD4＋T细胞数＞200×106／L时，先治疗结核，在完成抗结核疗程后，再进行HAART；②CD4＋T细胞数为50～200×106／L时，先治疗结核，在完成2个月的疗程后，再进行HAART；③CD4＋T细胞数＜50×106／L或有肺外结核时，先治疗结核，待病情稳定后，再进行HAART。对于已接受HAART的病人，治疗方案需要进行相应调整。

三、肺部细菌感染

（一）病原及发病机制

呼吸系统是艾滋病发生机会感染的最常见部位。细菌性肺炎则是艾滋病病人死亡的重要原因之一，据报道每年艾滋病死亡人群中每10人中就有1人死于细菌性肺炎，而且HIV阳性者感染细菌性肺炎的可能性为阴性者的7．8倍。此乃与病人的免疫缺陷有关。B细胞功能异常导致抗原特异性抗体产生减少、T细胞功能缺陷、中性粒细胞减少加上静注毒品等因素综合作用，导致了机体对各种细菌易感。目前已经报道的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、假单胞菌、金黄色葡萄球菌及军团菌等。但MTB与非结核分枝杆菌所致肺部感染在艾滋病病人中最常见，主要是体内的分枝杆菌在机体免疫力下降时重新活动。非结核分枝杆菌中常见的是MAC，MAC除引起肺部感染外，全身其他部位均可被感染，往往呈播散性感染。艾滋病病人的肺部感染常为多种细菌混合感染，或伴有寄生虫或真菌感染。因此，临床诊断和治疗存在一定困难。HIV感染者在进入艾滋病之前的肺部细菌感染谱与正常人群相似，进入艾滋病后的感染谱则明显改变，分枝杆菌成为艾滋病病人的主要致病菌，但其他各种细菌感染也可以发生，本节主要讨论分枝杆菌感染。

（二）临床表现

1．MTB和非结核分枝杆菌感染　艾滋病合并结核病人的肺部表现与机体的免疫水平密切相关，当CD4＋T细胞数＞350×106／L时，临床表现与HIV阴性者基本类似：病灶比较局限，可有典型的发热、咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血；胸痛、胸闷或呼吸困难；有盗汗、乏力、纳差及消瘦等表现；病变多位于上肺，空洞多见；淋巴结病变少见，肺外病变发生率10%～15%。随着CD4＋T细胞数下降，临床表现变得不典型：①起病急，症状重，病情进展快。病人多出现持续高热、消瘦、乏力及纳差明显。②血行播散性肺结核发病率高，有报道血行播散性肺结核可高达87%～96%，常伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肝脾大等。肺外结核中以淋巴结结核多见，还可并发胸膜炎、心包炎、腹膜炎和骨关节结核等。③PPD试验阳性率低，与细胞免疫功能低下相关。CD4＋T细胞数越低，PPD试验阳性率越低。MAC感染可见于艾滋病病程的晚期，此时CD4＋T细胞数通常＜50×106／L，常引起播散性分枝杆菌病。临床表现包括发热、盗汗、消瘦、乏力、腹泻或腹痛等；随着菌血症的出现，逐渐出现全身性炎症反应；部分感染类似一般性肺炎。

2．其他细菌感染　其他细菌引起的肺部感染与HIV阴性者基本类似，不过艾滋病病人的肺部感染往往比较重，容易导致菌血症或败血症。急性期可表现为发热、寒战、胸痛、咳嗽等，体检可有呼吸急促、心动过速、肺部干湿性啰音及肺实变体征等。

（三）诊断及鉴别诊断

1．诊断　临床医师需随时警惕HIV／AIDS病人并发肺部感染的可能。首先需结合病人的CD4＋T细胞数，参考流行病学及病人的临床表现，作出初步的诊断。影像学检查包括X线胸片、CT等对诊断和预后判断具有重要价值。确诊依靠病原学检查，如血培养、痰培养等。但HIV／AIDS病人的细菌培养阳性率较低，MTB培养的阳性率更低，因此阴性时也不能排除感染的可能，需结合临床情况进行综合判断。

结核病的诊断：①长期发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦，检查未发现其他病原体。②PPD皮肤试验阳性，且X线胸片呈现上述不典型表现，抗菌药物治疗无效。③同时伴有全身性淋巴结肿大、肝大、脾大、多系统多部位病变而不能用其他原因解释者。④痰涂片抗酸染色阳性，经菌种鉴定可除外非结核分枝杆菌者。⑤血或肝、脾、淋巴结的活检组织MTB培养可阳性或有结核肉芽肿性改变，但艾滋病末期可呈无反应性结核病改变。大量干酪样坏死，而缺乏上皮样细胞、朗汉斯巨细胞，但组织切片抗酸染色可发现大量抗酸杆菌。⑥经支气管镜刷检、支气管肺泡灌洗液涂片及培养可提高MTB的检出率。血清学检查、分子生物学检查也有助于诊断。诊断时需注意与播散性非结核分枝杆菌感染鉴别。⑦抗结核治疗有效有助于诊断。

2．鉴别诊断　艾滋病病人的肺部感染首先需与PCP相鉴别，它是HIV／AIDS病人最常见的肺部机会性感染。因此获取痰标本后需常规进行染色，再结合病人的临床症状和体征及影像学表现进行鉴别。要注意的是艾滋病病人容易在PCP的基础上合并各种细菌感染。尽管抗酸染色和抗酸杆菌培养阳性率很低，但也应作为常规检查以明确是否为分枝杆菌感染。临床上很难鉴别MTB和非结核分枝杆菌感染，因为这两种感染在涂片和培养、PPD试验及病理学检查等方面均十分相似，故培养出分枝杆菌后进行菌种鉴定方可鉴别。

（四）治疗及预防

1．治疗

1）肺结核　艾滋病合并肺结核的治疗基本原则及方案与HIV阴性者相同，均应早期、联合、适量、规律、全程和督导用药。应选择含高效的抗结核药物如异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等进行联合化疗。疗程以6～9个月为宜，有主张痰MTB培养阴转后，继续6个月的治疗。

2）MAC 治疗MAC感染的一线药物有甲基红霉素、阿奇霉素、利福布汀；二线药物有乙胺丁醇、丁氨卡那、氯法齐明和环丙沙星，选择以上药物中的2种或3种联合使用，疗程同MTB感染的治疗。需要注意的是，对MTB有效的一线药物如利福平对MAC无效。首选治疗方案为克拉霉素（每次500mg，每日2次）或阿奇毒素（600mg，每日1次）＋乙胺丁醇（15mg／kg，每日1次）。重症病人可同时联合应用利福布汀（300mg，每日1次）或阿米卡星（10mg／kg，肌注，每日1次），疗程6个月。替代治疗方案为利福布汀（300mg，每日1次）＋阿米卡星（10mg／kg，肌注，每日1次）＋环丙沙星（每次750mg，每日2次），疗程6个月。

3）其他细菌性肺炎　其他细菌性感染尽量参考细菌培养和药敏试验结果及时选择有效的抗菌药物进行治疗。

（1）肺炎链球菌肺炎：青霉素G仍为首选，成人40万～80万U／6h，肌内注射。对青霉素过敏者，可选用大环内酯类、SMZ－TMP、林可霉素等。耐青霉素菌株可选用头孢噻吩，4～6g／d，多重耐药者可采用万古霉素。

（2）流感嗜血杆菌肺炎：可首选氨苄西林／克拉维酸进行治疗，也可选用第3代头孢菌素如头孢曲松等。

（3）金黄色葡萄球菌肺炎：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对多种抗菌药物耐药，但对万古霉素、利福平、磷霉素较敏感。万古霉素具肾、耳毒性，皮疹及药物热等不良反应。成人剂量每日2g，分2次。非MRSA可选用苯唑西林、氯唑西林等。

（4）克雷白杆菌肺炎：哌拉西林、替卡西林以及与酶抑制剂的复合制剂有较好的治疗效果。第3代头孢菌素中的头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松和头孢他啶等均可采用。对多重耐药菌感染、难治性感染，除第3代头孢菌素外，也可试用亚胺培南等。

（5）军团菌肺炎：军团菌肺炎的治疗以依托红霉素（无味红霉素）为首选，每日用量4g，静滴，分2次。如治疗反应满意，则2d后改为0．5g，每6h口服，一般疗程为3周。严重感染可加用利福平0．6g，每日2次，静滴或口服。另外，新大环内酯类如克拉霉素、罗红霉素，氟喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星等均有较好的抗军团菌活性。由于大部分军团菌能产生β－内酰胺酶，因此青霉素类及头孢菌素类均无效。

2．预防　鉴于HIV／AIDS病人肺结核的高发病率，建议对HIV／AIDS病人进行结核预防性化疗。预防方案：异烟肼9～12个月，或异烟肼＋利福平3个月，或利福平＋吡嗪酰胺2个月。接受预防治疗的对象包括：PPD阳性的静注毒品者；肺内有陈旧结核病灶或既往有结核史的HIV阳性者；PPD试验硬结直径＞5mm的HIV阳性者；CD4＋T细胞数＜200× 106／L者。

艾滋病病人一般无须对非结核分枝杆菌感染进行预防用药。当CD4＋T细胞数＜50× 106／L时，可进行预防用药以减少发生播散性MAC感染的机会。方案是克拉霉素500mg／次，每日2次口服；或阿奇霉素1　200mg／周，口服。经HAART后，病人CD4＋T细胞数增加到＞100×106／L并持续6个月以上时，可停止预防用药。

四、食管与胃肠道细菌感染

消化系统细菌性机会性感染是艾滋病病人常见的临床表现，可以累及整个消化道，常见的细菌性病原体包括沙门菌、空肠弯曲菌、志贺菌及分枝杆菌等。

（一）食管细菌感染

HIV感染者出现食管病变时有吞咽困难、疼痛等常见症状。细菌性感染者少见，多由真菌和病毒引起，偶可由分枝杆菌引起。

（二）胃肠道细菌感染

1．流行病学　在发达国家，细菌性腹泻最常见的致病菌是沙门菌、空肠弯曲菌和志贺菌。沙门菌感染在HIV感染者中的发生率是正常人的20～100倍。传染源主要是被污染的食品，特别是冷藏的家禽和蛋制品。艾滋病相关的低胃酸症是诱因。我国尚缺乏艾滋病合并沙门菌感染的相关流行病学资料。空肠弯曲菌在男性同性恋中的发生率比普通人群高39倍。志贺菌感染在HIV感染者中常见，规范治疗后仍可复发，还可引起菌血症。对于CD4＋T细胞数＜50×106／L的进展期艾滋病病人，MAC也是引起腹泻的原因之一。

2．临床表现　艾滋病病人的腹泻不仅可由机会性病原菌引起，也可由非机会性病原菌所致。HIV感染者腹泻与病人的病毒载量和CD4＋T细胞数有关。此外，HIV感染者因合并各种机会性感染而常需使用大量抗生素，长期使用抗生素有时可引起抗生素相关性腹泻。自从HAART在临床应用以来，机会感染性腹泻发生率明显下降，而药物相关性腹泻却在增加。

沙门菌感染时不一定有腹泻，胃肠道症状也可缺如。有的仅有发热而无任何其他表现。沙门菌感染主要引起3种临床综合征，即自限性胃肠炎，出现严重和迁延性腹泻，伴发热、血便和体重减轻；沙门菌败血症，伴有或不伴有胃肠道症状；志贺菌感染表现为急性腹泻、发热以及胃肠道症状，血便常见。弯曲菌感染在严重免疫缺陷病人中多见，表现为迁延性腹泻、菌血症、侵袭性病变和胃肠外症状等。MAC也可侵袭肠道，可导致腹痛、慢性腹泻和吸收不良。病人可有发热、体重减轻。有菌血症时则肠外症状明显。影像学检查可发现肝、脾大及淋巴结肿大。

3．诊断及鉴别诊断　肠道细菌性感染的诊断有赖于粪便和（或）血培养。粪便标本应同时检查虫卵和梭状芽胞杆菌。胃肠道内镜检查时如见黏膜表面正常仍需做组织活检及细菌培养，必要时进行电镜和特殊染色等检查。

不同部位病变所致腹泻的临床特点各异。小肠性腹泻特点：粪便量大，水样泻，存在吸收不良，可伴有中上腹疼痛。结肠性腹泻特点：大便量少，次数多，血便，伴有里急后重，腹痛多位于下腹或左下腹。

胃肠道细菌感染应与胃肠道淋巴瘤进行鉴别。胃肠道淋巴瘤主要累及胃和结肠，常有全身淋巴结病变。病人常有腹泻、咽痛、低热、肌痛、乏力、周围淋巴结肿大及脾大。胃肠道淋巴瘤的确诊多需进行组织病理学检查。

胃肠道感染引起腹痛症状时，应注意与其他原因引起的腹痛相鉴别，如隐孢子虫肠炎、CMV肠炎、溶组织阿米巴肠炎、肠梗阻、急性胰腺炎以及胆囊炎等。

4．治疗　治疗原则是抗感染和补充水、电解质。对沙门菌胃肠炎，正常人常不需要治疗，疾病呈自限性。在HIV感染者可引起菌血症，故应给予治疗。治疗首选氟喹诺酮类抗菌药物，无菌血症者疗程为7～14d；有菌血症者疗程至少4周，根据药敏也可选用第3代头孢菌素。空肠弯曲菌感染可选用氟喹诺酮或阿奇霉素进行治疗，疗程7d。如有菌血症则至少治疗14d，可联合应用氨基糖苷类抗菌药物。志贺菌感染的治疗首选氟喹诺酮，疗程3～7d。如有菌血症则疗程延长为14d。艰难梭状芽胞杆菌感染可用甲硝唑或万古霉素进行治疗，疗程7～10d。

五、皮肤与淋巴结细菌感染

（一）皮肤细菌感染

1．毛囊炎　多由金黄色葡萄球菌引起，少数为表皮葡萄球菌。表现为泛发的丘疹和脓疱，皮疹因瘙痒而有抓痕。多发生于躯干和面部。在病变部位取材进行细菌培养以明确致病菌。

2．脓疱疮　致病菌为链球菌或表皮葡萄球菌。临床表现为红斑、水疱，后者迅速变为脓疱，脓疱破裂后可见糜烂面，覆盖有黄色软痂渗出性皮损，传染性强，常发生于口角、腋窝及腹股沟等部位。外用莫匹罗星软膏或全身应用抗生素，如双氯西林、阿奇霉素等。

3．多灶性蜂窝织炎　多灶性蜂窝织炎只发生在HIV感染者，是由少见的淫乱螺杆菌（Helicobacter cinaedi）引起的皮肤感染，易误诊为结节性红斑。临床特点是发生在胫部的硬块，伴有触痛的红斑皮损，但不如结节性红斑的触痛明显，病变常局限在真皮。全身症状有低热、身体不适等。治疗可选用多西环素（强力霉素）、庆大霉素和利福平等。

4．杆菌性血管瘤　杆菌性血管瘤是艾滋病病人特有的皮肤感染，由巴尔通体（猫常带此病原体）引起，通常发生在CD4＋T细胞数较低的HIV感染者。皮损为红色丘疹，可形成皮样囊肿或结节，有时类似卡波西肉瘤，一般无触痛。内脏损害有紫癜性肝炎、溶骨性骨损害、淋巴结肿大和菌血症等。依靠其特异的临床表现以及组织活检做Warthin－Starry染色可确诊。治疗可选用红霉素、阿奇霉素或多西环素等，疗程至少1个月。

5．分枝杆菌感染　由MAC和MTB引起。皮损呈多样性，且易发生系统性损害。皮损可表现为类似毛囊炎的丘疹和脓疱、异位皮炎样皮疹、淋巴结炎或溃疡。培养和组织病理学检查是诊断的主要方法。治疗同肺分枝杆菌感染。

（二）淋巴结

以MTB和MAC感染为多见。病人出现持续性淋巴结肿大，如CD4＋T细胞数＞300× 106／L，要考虑梅毒、淋巴瘤、结核、卡波西肉瘤等病变可能；如CD4＋T细胞数＜200×106／L，还需考虑CMV、MTB、MAC等感染的可能。在CD4＋T细胞数＜200×106／L时，结核病灶中细胞反应不明显，结核性肉芽肿形成不良。病理显示有成团的抗酸杆菌，缺乏上皮样细胞和单核细胞浸润，病灶炎症反应轻，无干酪样坏死及朗格汉斯细胞形成。结肠、直肠的淋巴结核，内镜下回盲部和结肠部位可见结核病灶。金黄色葡萄球菌可引起淋巴结炎。肿瘤也可累及淋巴结，常见于艾滋病相关淋巴瘤和艾滋病相关卡波西肉瘤，组织病理学检查可供鉴别。病原诊断明确后，应做抗相应病原菌治疗。

六、抗菌药物的临床应用

（一）β－内酰胺类

β－内酰胺类（β－lactams）是杀菌剂，有一个β－内酰胺环，包括青霉素类、头孢菌素类、碳头孢烯类（氯碳头孢）、棒烷类、碳青霉烯类和单内酰环类。所有β－内酰胺类与细菌细胞壁合成所需的酶结合使得细菌灭活。

1．青霉素类　青霉素类药物是一大族杀菌性抗生素，它们都有6－氨基青霉素烷酸核，其抗菌作用在于抑制细菌细胞壁合成代谢，激活破坏细胞壁的酶活性。因此，青霉素类药物只影响增殖期的细菌。一些微生物能产生灭活药物的β－内酰胺酶，通过加入β－内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦），细菌的该作用被阻断。根据抗菌谱和抗菌作用的特点可将青霉素类抗生素分为4类：青霉素G类药物（青霉素G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素G和青霉素V）；氨苄西林类药物（氨苄西林、氨苄西林＋舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林＋克拉维酸）；耐青霉素酶的青霉素（双氯西林、萘夫西林、苯唑西林）；广谱青霉素（抗铜绿假单胞菌）（羧卞西林、哌拉西林、哌拉西林＋他唑巴坦、替卡西林、替卡西林＋克拉维酸）。

1）药理学　静脉或肌内注射后，青霉素能迅速分布到人体大多数体液和组织中，如果口服给药则吸收分布的速度较慢。在正常关节、眼、心包和胸腔内液的浓度较低。但如有活动性炎症时，青霉素能大量渗入大多数体液和空隙中。渗入脑脊液的浓度也有变化，如脑膜有炎症时，脑脊液中的浓度常可达到治疗水平。一般在肝、胆、肺、小肠和皮肤内的浓度都较高。青霉素和血浆蛋白的结合是可逆的，只有游离的青霉素才有效，即在与蛋白的结合分离后药物才起作用。青霉素族多数经肾小管排泄，肾小球过滤，少部分经胆汁排泄，排泄速度不一。

2）药物相互作用　由于青霉素与氨基糖苷类抗生素的作用机制分别为干扰细胞壁的合成和影响细菌蛋白的合成，故两者联合对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌以及某些阳性球菌（草绿色链球菌和肠球菌）多有协同作用。青霉素类的肾小管分泌可受丙磺舒、磺胺药、阿司匹林的竞争抑制，而使青霉素的血清半减期延长，血药浓度增高。

3）临床应用

（1）青霉素G类药物（包括青霉素V）：主要用于革兰阳性菌和一些革兰阴性球菌（如脑膜炎球菌）；少数革兰阴性杆菌也对大剂量胃肠外给药的青霉素G敏感。大多数金黄色葡萄球菌、大多数淋球菌、许多厌氧性革兰阴性杆菌和大约30%流感嗜血杆菌耐药。青霉素G是治疗梅毒的选择药物，与庆大霉素联合治疗由敏感肠球菌引起的心内膜炎。

青霉素G（水溶性）：成人静脉用药剂量为500万～3000万u／d，分为每2～4h静滴。儿童严重感染时可用25万～40万u／（kg·d），静滴每4h1次。口服青霉素G用于轻度或中度感染，如猩红热和链球菌性咽炎。因其吸收不充分，故不用以治疗严重感染。成年人口服剂量为40万～80万u，每6h1次，共用10d。儿童剂量为每日4万～8万u／kg。为达到最佳吸收效果，可于饭前1h或饭后2h分次服用。

苄星青霉素G：60万u 1次注射可维持有效血浓度1周甚至更长；每月1　200万u的剂量可用于预防复发性风湿热（27kg体重以下的儿童用60万u肌内注射）；240万u肌内注射用于治疗病程＜1年的梅毒（儿童用每公斤体重5万u）；以同一剂量肌注，每周1次，连用3周可治疗病程较长的梅毒。

普鲁卡因青霉素G：60万u肌内注射，每日2次（儿童2．5万u／kg，每日2次）。

青霉素V：仅用于口服，因其耐酸，故为首选口服青霉素。与青霉素G相似，适用于链球菌引起的轻度和中度感染，对大多数感染，成人的常用口服剂量为250～500mg，每6h1次；儿童的常用剂量为每日25～50mg／kg，分次服用。

（2）阿莫西林和氨苄西林：对肠球菌和某些革兰阴性杆菌抗菌活性更强。例如，不产β－内酰胺酶流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、沙门菌和志贺菌。加上β－内酰胺酶抑制剂，用于治疗甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、类杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷白菌。氨苄西林主要用于敏感的革兰阴性菌引起的典型感染（如尿路感染、脑膜炎球菌性脑膜炎、胆道炎、呼吸道感染、李斯特菌脑膜炎、肠球菌感染、一些伤寒和伤寒携带者）。

氨苄西林：口服剂量，成人和体重＞20kg的儿童一般为250～500mg，6h1次；体重＜20kg的儿童为每日50～100mg／kg，分次服用。肠道外给药，成人剂量为1～2g，4～6h1次；儿童为每日100～200mg／kg，分次给药。对脑膜炎和菌血症，静注用药剂量，成人为每日150～200mg／kg，儿童为每日200～400mg／kg（最高剂量为每日12g）。

阿莫西林：适合于口服给药，成人剂量每日0．75～1．5g，分3次给药；儿童剂量每日25～50mg／kg（大多数情况下剂量为40mg），分3次给药。

阿莫西林＋克拉维酸（口服）和氨苄西林＋舒巴坦（胃肠外给药）的效果与阿莫西林＋氨苄西林相同，用量按合剂中所含阿莫西林和氨苄西林的量计算。

（3）耐青霉素酶的青霉素类：主要用于治疗产酶的金黄色葡萄球菌。这些药物也治疗肺炎链球菌、A群链球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌感染。

甲氧西林必须注射应用，常用剂量成人为每日6～12g，静脉分6次注射；儿童为每日150～200mg／kg，分4～6次静注；足月新生儿每日50～75mg／kg，分2～3次静注。

萘夫西林和苯唑西林的静脉用法和剂量与甲氧西林相同。萘夫西林和苯唑西林的口服剂量成人为500mg～1g，每4～6h1次；儿童为每日50～100mg／kg，分次服用。氯唑西林，成人为250～500mg，每6h1次；儿童为每日50～100mg／kg，分次服用。双氯西林，成人为250mg，每6h1次；儿童为每日25～50mg／kg，分次每6h1次服用。

（4）广谱（抗假单胞菌）青霉素类和氨苄西林有相似的抗菌活性，但它们也对肠杆菌一些菌株、沙雷菌株和铜绿假单胞菌的许多菌株有抗菌活性。替卡西林抗肠球菌比哌拉西林差，加上β－内酰胺酶抑制剂能增强抗产β－内酰胺酶的甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性厌氧杆菌活性，但产ampC型β－内酰胺酶革兰阴性菌无抗菌活性。广谱青霉素和氨基糖苷类同时给药，通常用来治疗铜绿假单胞菌感染。

替卡西林为胃肠外给药，必须用于严重感染；成人和儿童的剂量为每日200～300mg／kg，每4h1次分次静注（最高剂量每日12～24g）。

替卡西林＋克拉维酸静注剂量按所含替卡西林量计算。

哌拉西林的成人和儿童剂量为每日200～300mg／kg（最高剂量每日24g），每4h分次静注。

哌拉西林＋他唑巴坦用药剂量按合剂中所含哌拉西林计算每日12g，分次静注，但对严重的铜绿假单胞菌感染，此剂量可能不够。

4）不良反应

（1）过敏反应：在各类药物中青霉素类抗生素，尤其是青霉素G最易引起过敏反应。青霉素过敏反应的发生率为0．7%～10%（平均为5%），其中过敏性休克的发生率为0．004%～0．04%，多为用青霉素G后。其他青霉素类引起者较少。病死率可达10%。过敏反应可表现为速发型超敏反应（导致几分钟内死亡）；荨麻疹和血管神经性水肿，在注射者中占1～5／10000；迟发反应（见于8%以上的病人），包括血清病，各种皮疹（如斑疹、丘疹、麻疹样皮疹）和剥脱性皮炎，通常于治疗后7～10d出现。药疹尤易发生于应用氨苄西林和阿莫西林治疗后传染性单核细胞增多症以及淋巴细胞性白血病和淋巴瘤病人。病人以前有过敏反应史，再发生过敏反应的风险概率增高10%。如病人既往对青霉素有轻度或模糊的不良反应，可进行皮试。然而，有严重不良反应的病人，不应再给任何β－内酰胺类药物（包括皮试）。除了无其他药物代替时，在极少的情况下，事先应采取特殊的措施进行脱敏治疗方案。

（2）毒性反应：青霉素肌注区可发生周围神经炎。鞘内注射或静滴大剂量青霉素类药物可能会引起青霉素脑病，表现为肌肉阵挛、抽搐、昏迷等，尤其是在肾功能不全的情况下。任何大剂量青霉素类钠盐皆能导致高钠血症、低钾血症。青霉素G偶可引致精神病发作。应用普鲁卡因青霉素的个别病人可出现焦虑、发热、呼吸急促、高血压、心率快、幻觉、抽搐、昏迷等。Coombs试验阳性溶血性贫血，白细胞减少或血小板减少。萘夫西林最常引起白细胞减少。虽然任何一种青霉素大剂量都会影响血小板功能而引起出血，但最易引起的则是替卡西林，尤其是肾功能不全病人。

（3）其他反应：所有青霉素都可能引起肾炎、难辨梭状芽胞杆菌肠炎（假膜性肠炎）。口服用药引起的胃肠功能紊乱，更经常引起黑舌，这是因为舌表面受药物刺激而发生表皮角化。长期、大剂量青霉素类药物的应用皆可引起菌群失调，发生耐药金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或念珠菌等真菌的定植。应用青霉素G治疗梅毒或其他感染时可出现赫氏反应。

2．头孢菌素类　头孢菌素类（cephalosporins）是天然头孢菌素C经化学修饰（半合成）或全合成的一组广谱抗生素。与青霉素类相同均具有β－内酰胺环，其作用机制与青霉素相似，抑制细菌细胞壁的合成。具有抗菌谱广，抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效突出，不良反应少等特点，为目前治疗许多感染性疾病的一线药物。头孢菌素类对革兰阳性菌和阴性菌都有抗菌活性。以“代”进行分类（表4－1）。较高代通常对需氧革兰阴性杆菌有广泛的抗菌谱。某些第3代头孢菌素类对革兰阳性球菌抗菌活性相对较弱，尤其是甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。第4代头孢菌素类头孢吡肟，保持了对革兰阳性球菌抗菌活性，增强了对革兰阴性菌抗菌活性，包括对铜绿假单胞菌、产超广谱β－内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷白菌和大肠埃希菌及产ampC型β－内酰胺酶的肠杆菌科细菌，如肠杆菌属。头孢菌素类对肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌无抗菌活性，但除外头孢替坦和头孢西丁。

表4－1　头孢菌素类的分类和剂量

续　表

注：氯碳头孢是一种头孢烯类，头孢西丁和头孢替坦是头霉素，因为有相似的抗菌谱和药理学将它们归在头孢菌素类。

（1）药理学：头孢菌素类能很好地渗入大多数的体液和大部分组织外液，尤其是炎症存在时（炎症加强弥散）。然而，只有头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶和头孢泊肟在CSF达到有效浓度治疗脑膜炎。所有的头孢菌素类渗入细胞内液和玻璃体液差。

头孢菌素与血浆蛋白的结合是可逆的，只有游离部分才起作用。头孢哌酮主要经胆汁排泄。头孢曲松亦有相当部分（33%～67%）经胆汁排出，但低于头孢哌酮。

大多数的头孢菌素类主要经尿液排泄，这些药在肾功能不全病人需要调整剂量。头孢哌酮和头孢曲松主要在胆汁排泄，在肾功能不全病人不需调整剂量。

（2）药物相互作用：头孢菌素与氨基糖苷类合用有协同作用，但可能增加肾毒性，尤其是第1代头孢菌素。在应用过程中，应定期随访尿常规、肾功能，必要时做血药浓度监测。第1代头孢菌素与依他尼酸、呋塞米（速尿）、多粘菌素等合用，亦增加肾毒性。含甲硫四唑侧链的品种与抗凝剂合用，可增加出血反应，故抗凝剂的剂量应予以调整。与溶栓剂合用则可发生严重出血，故应避免合用。用药期间避免饮酒及含酒精饮料，以免发生戒酒硫样反应。与酶抑制剂合用，可扩大抗菌谱，增强抗菌活性。

（3）临床应用：头孢菌素因其相对安全，抗菌谱广，故常用于预防矫形外科。预防腹部和盆腔术后感染，也常用于治疗革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌引起的感染。头孢菌素对革兰阳性球菌的疗效并不优于青霉素类，但对革兰阴性杆菌确有更好的疗效。

第1代头孢菌素类对革兰阳性球菌有极好的抗菌活性。口服药物通常用来治疗无并发症的皮肤和软组织感染，这些通常是金黄色葡萄球菌和链球菌引起。胃肠外给药的头孢唑啉经常用于治疗甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的心内膜炎及心胸、矫形外科，腹部、骨盆手术的预防用药。

第2代头孢菌素类（头孢西丁和头孢替坦）经常用于治疗多重感染，包括革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌。因为头孢菌素类对脆弱类杆菌和类杆菌属有抗菌活性，它们能用来治疗当怀疑是厌氧菌感染（如腹膜炎、压疮溃疡和糖尿病脚感染）。

第3代头孢菌素类对流感嗜血杆菌和一些肠杆菌科（如大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、奇异变形杆菌）有抗菌活性，它们不表达ampC型β－内酰胺酶或产生ESBL。头孢派酮和头孢他啶对铜绿假单胞菌有抗菌活性。口服头孢泊肟用来治疗无并发症的金黄色葡萄球菌和链球菌引起的皮肤和软组织感染。但口服头孢克肟和头孢布烯对链球菌几乎无抗菌活性，由链球菌引起无并发症的感染需限制使用。头孢曲松用于治疗由HACEK微生物引起的心内膜炎（嗜血杆菌属、放线杆菌属、心杆菌属、埃肯菌属和金氏杆菌属）和青霉素敏感的链球菌心内膜炎。头孢曲松也用于莱姆病的神经并发症（除单独的贝尔麻痹外）、心脏炎、关节炎。头孢曲松单药肌注用于治疗无并发症的淋球菌感染和软下疳。

第4代药物头孢匹肟对革兰阳性球菌（与头孢噻肟相似）和假单胞菌（与头孢他啶相似）抗菌活性好，对许多肠杆菌科抗菌活性强。第3和第4代头孢菌素类经常用于多重菌感染，包括革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌（如腹膜炎、压疮溃疡和糖尿病脚感染）。如果需要治疗厌氧菌和肠球菌，需与其他药物联合使用。头孢曲松和一些其他第3代头孢菌素类经常和大环内酯类联合用来治疗院内获得性肺炎（大环内酯类用于覆盖不典型病原菌如支原体、沙眼衣原体、军团菌）。

（4）不良反应：超敏反应是最常见的全身不良反应。速发型，由IgE介导的荨麻疹和超敏反应罕见。头孢菌素类和青霉素类之间交叉过敏不常见。对青霉素有延迟超敏反应史的病人，如果需要用头孢霉素类治疗时，需慎重。然而，对青霉素有超敏反应史的病人不应该用头孢菌素类治疗，有可能出现肌注部位疼痛和静注后血栓性静脉炎。

所有的头孢菌素类能产生难辨梭状芽胞杆菌肠炎、粒细胞减少、血小板减少或Coombs试验阳性（但溶血性贫血不常见）。

头孢孟多、头孢派酮和头孢替坦可能有戒酒硫样反应，饮酒后引起恶心、呕吐。能延长PT／INR和PTT，用维生素K治疗可逆转。

3．其他β－内酰胺类　碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）是胃肠外给药的杀菌剂，具有极广的抗菌谱。流感嗜血杆菌、厌氧菌、大多数肠杆菌科（包括产ampC型β－内酰胺酶和超广谱β－内酰胺酶）是敏感的，虽然奇异变形杆菌趋向于较高的亚胺培南最低抑菌浓度，粪肠球菌和许多铜绿假单胞菌株，包括耐广谱青霉素类和头孢霉素类，对亚胺培南和美罗培南敏感，但对厄他培南耐药。碳青霉烯类对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和链球菌敏感，包括肺炎链球菌（除外青霉素敏感性下降的菌株）。碳青霉烯类与氨基糖苷类联合用药，能增强抵抗铜绿假单胞菌活性。对耐青霉素的粪肠球菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐药。

许多耐多重药物的院内获得病原菌仅对碳青霉烯类敏感。然而，碳青霉烯类广泛使用，已经导致一些碳青霉烯类耐药菌。

亚胺培南和美罗培南能渗入炎症脑膜脑脊液。美罗培南用于治疗革兰阴性杆菌脑膜炎，亚胺培南不用于治疗脑膜炎，因为可能诱发癫痫。大多数癫痫发生在接受不适当的高剂量药物治疗的中枢神经系统病变和肾功能不全病人。

氨曲南是胃肠道外应用杀菌抗生素，对不表达ampC型β－内酰胺酶或产生超广谱β－内酰胺酶的肠杆菌科抗菌活性和头孢拉定一样，有抗铜绿假单胞菌活性。氨曲南对厌氧菌无抗菌活性。与头孢菌素类不同，革兰阳性菌对氨曲南耐药。氨曲南和氨基糖苷类有协同作用。因为氨曲南的代谢产物和其他β－内酰胺类不同，不可能出现交叉过敏，故氨曲南主要用于需氧的革兰阴性杆菌严重感染，包括脑膜炎，严重β－内酰胺过敏但仍然需要β－内酰胺治疗的病人。必要时另加抗生素，增加抵抗其他革兰阳性球菌和厌氧菌。在肾衰竭病人剂量减少。

（二）氨基糖苷类

氨基糖苷类（aminoglycosides）为有杀菌作用的抗生素，与30S核糖体结合，起到抑制细菌的蛋白合成作用。它们仅对需氧革兰阴性杆菌和葡萄球菌有效，对链球菌和厌氧菌的作用弱。氨基糖苷类可以和一种青霉素联合应用治疗葡萄球菌、链球菌，尤其是肠球菌性心内膜炎。新霉素和卡那霉素的抗菌谱窄，毒性也大于其他氨基糖苷类。这两种药物必须仅用于皮肤表面或口服应用。

1．药理学　所有氨基糖苷类的药代动力学特性相似，均有毒性；口服吸收差，对全身性感染应作胃肠外用药。这些药物也不可注入腹腔、胸腔和关节腔，以免造成大量吸收。这些药物可经皮肤破损处吸收（如灼伤伤口）。

氨基糖苷类注射后主要分布于细胞外液，与蛋白结合率低。即使有炎症，各组织和分泌液中的浓度仍大大低于血浆中的浓度。主要的例外为尿液、耳外淋巴液和肾皮质，因这些部位与氨基糖苷类有选择性的结合作用，故其药物浓度高于血浆水平。当有感染存在时，滑膜腔、胸腔、心包膜腔和腹腔内液中的药物浓度可达到血浆药浓度的50%以上。胆汁中的浓度相当于血浆内浓度的25%～75%，如有胆汁梗阻，则胆汁中的浓度大大降低。甚至在有炎症时，氨基糖苷类也很少穿透进入眼球、脑脊液和呼吸道分泌物中。当氨基糖苷类用于治疗脑膜炎时，除静脉给药外，必须作鞘内注射，使脑脊液中的浓度达到有效水平。

氨基糖苷类以原型经肾小球滤过排于尿中，这类药物的血浆半减期相同，为2～3h；肾功能不全或老年病人，半减期会显著延长。为避免血内浓度过高所导致的毒性作用，应减少用药剂量和（或）延长用药间歇来调节肾功能不全病人的药物维持量。

2．临床应用　除链霉素抗菌谱较窄外，所有氨基糖苷类都对革兰阴性需氧杆菌有较好的活性，但对厌氧菌无效。链霉素、新霉素和卡那霉素对铜绿假单胞菌无效，而庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那和奈替米星则有良效。氨基糖苷类对葡萄球菌有效，而对链球菌和肺炎链球菌无效。

链霉素因其耐药性而用途有限，它可用于布氏菌病、兔热病和鼠疫，也常与异烟肼和利福平合用治疗结核病。尽管大多数情况下已被庆大霉素取代，与青霉素或万古霉素合用于预防和治疗链球菌或肠球菌性心内膜炎，它也用于部分非结核分枝杆菌性感染。

新霉素和卡那霉素因其毒性作用应限于口服或局部（眼、耳）应用。口服可应用于术前肠道准备或治疗肝性脑病，以减少胃肠道内的细菌数量和氨的产生，局部应用限于小范围内的小剂量使用，否则吸收后可引起中毒。

庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那和奈替米星应用于严重的革兰阴性杆菌感染。庆大霉素也可与青霉素或万古霉素合用于治疗链球菌、肠球菌或金黄色葡萄球菌性心内膜炎，或用于预防心内膜炎。庆大霉素和妥布霉素对革兰阴性杆菌的活性非常相似，唯有两个差别：妥布霉素对铜绿假单胞菌效果较好，而庆大霉素对马赛沙门菌的作用较强。在某些医院已观察到对庆大霉素和妥布霉素耐药的革兰阴性杆菌，这种耐药大多数是由于质粒介导的氨基糖苷类酶改变。

丁胺卡那的抗菌谱与庆大霉素和妥布霉素一致，但对酶灭活作用的敏感性较小。因此，丁胺卡那治疗对庆大霉素和妥布霉素耐药的革兰阴性杆菌感染有价值，但丁胺卡那对这些病例的应用可能有所保留。细菌对丁胺卡那出现耐药通常意味着对所有当代有效的氨基糖苷类均耐药。

奈替米星的抗菌谱与庆大霉素和妥布霉素相同。它对酶性改变的敏感性比庆大霉素和妥布霉素小，但比丁胺卡那高，与其他药物相比似无优越之处。

3．不良反应　所有的氨基糖苷类药物产生肾毒性（经常可逆）、前庭和听觉毒性（经常不可逆）。前庭损伤的症状和体征是眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和共济失调。肾、前庭和听觉毒性的危险因素是大剂量，非常高的血药浓度，多次给药，治疗时间较长（尤其＞3d），老年病人，原有肾脏疾病。其他的危险因素包括和万古霉素、环孢素、两性霉素B联合用药，或放射照影剂（肾毒性），原有听力问题或袢利尿剂联合使用（听力毒性）。接受2周以上氨基糖苷类药物治疗或有前庭和听觉毒性危险的病人需要连续性听力图监测。当开始出现毒性征象时，应停药（如可能）或调整剂量。

氨基糖苷类药物能延长神经肌肉阻滞剂作用（琥珀酰胆碱或箭毒类药物）和影响神经传导使疾病恶化（如重症肌无力），尤其发生在给药太快或超高血清浓度。有时用新斯的明或静注钙剂可较快缓解。其他的神经副作用包括感觉异常和周围神经病变。

（三）大环内酯类

大环内酯类（macrolides）是抑菌剂，通过与核糖体50S亚单位结合，抑制细菌蛋白质合成。

1．药理学　阿奇霉素、甲红霉素、地红霉素、红霉素的药理学相似，口服吸收差。阿奇霉素和红霉素也能胃肠外给药。地红霉素是药物的前身，它在肠道吸收过程中被转化。食物提高地红霉素和甲红霉素缓释片的吸收，但不影响阿奇霉素片剂。食物减低阿奇霉素胶囊和红霉素（包括基质和硬脂酸盐）药物吸收。所有的大环内酯类药物易弥散进入体液（CSF除外），能渗入吞噬细胞内。主要经胆汁排泄。肾功能不全患的阿奇霉素和地红霉素剂量无需调整。

2．药物间的相互作用　红霉素通过细胞色素P－450系统抑制肝脏代谢。尤其在女性病人，红霉素引起QT间期延长，易导致室性快速心率失常，如QT间期延长或电解质异常或同时用其他能延长QT间期的药物。当与华法林同时使用时，红霉素和甲红霉素能明显提高PT／INR；与洛伐他丁和昔伐司丁同时使用，能引起横纹肌溶解；与咪达唑仑和三唑仑合用引起嗜睡；与茶碱合用引起恶心、呕吐和癫痫发作；可提高他克莫司、环孢素、麦角新碱血药水平。阿奇霉素是引起药物间相互作用最少的。

3．临床应用　这些药物对需氧和厌氧革兰阳性球菌有抗菌活性；然而，对大多数肠球菌、许多金黄色葡萄球菌（尤其甲氧西林耐药菌）和一些肺炎链球菌和化脓链球菌均耐药。大环内酯类也对肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、军团菌属、白喉棒状杆菌、弯曲杆菌、梅毒螺旋体、痤疮丙酸杆菌、伯氏疏螺旋体有抗菌活性。脆弱类杆菌耐药。地红霉素和阿奇霉素对流感嗜血杆菌和MAC抗菌活性更强。当不能用青霉素时，大环内酯类可作为治疗A群链球菌和肺炎链球菌感染的替代药物。然而，对青霉素敏感性减弱的肺炎链球菌通常对大环内酯类耐药。红霉素用于无并发症的皮肤感染。大环内酯类是肺炎支原体、军团菌、百日咳杆菌和白喉棒状杆菌携带者感染的选择用药。因为大环内酯对不典型呼吸道病原菌有抗菌活性，所以常作为较轻呼吸道感染的经验用药，但需加用其他药物来治疗对大环内酯类耐药的肺炎链球菌感染。大环内酯类也用来治疗有症状的猫抓病（汉氏巴尔通体引起）、杆菌性血管瘤病和艾滋病病人的肝紫癜（汉氏巴尔通体和五日热立克次体）。阿奇霉素也和其他药物治疗大脑弓形虫感染和巴贝虫病。口服红霉素和口服氨基糖苷类联合用于胃肠道手术前的肠道准备。治疗MAC，甲红霉素和阿奇霉素必须联合治疗方案。阿奇霉素也用于治疗沙眼衣原体尿道炎和宫颈炎。外用红霉素治疗痤疮。大环内酯类药物不用于治疗脑膜炎。(www.daowen.com)

红霉素基质、依托红霉素、红霉素碳酸乙酯和红霉素硬脂酸酯均可口服，成人剂量为250mg～1g，每6h1次。儿童剂量为每日30～50mg／kg，分剂每6～8h1次。静脉用药很少，但必要时（如严重的军团病），则最好作连续静滴；但间隔时间不超过6h的间断静滴（每次20～60min以上）也有效。

克拉红霉素的成人剂量为250～500mg，每12h1次口服；儿童剂量为7．5mg／kg，每12h1次。

阿奇霉素的成人口服剂量为首剂500mg，每日1次。随后第2～5天250mg，每日1次（儿童首剂10mg／kg，随后2～5d5mg／kg）。成人单剂量1g曾用于衣原体尿道炎或子宫颈炎，静脉500mg／d被用来代替口服治疗。

4．不良反应　红霉素经常引起剂量相关的胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹部痉挛和腹泻。甲红霉素和阿奇霉素不良反应较少见。红霉素可引起剂量相关的耳鸣、头晕、可逆性听力丧失。成人服用依托红霉素常引起胆汁淤积性黄疸，黄疸通常在用药后的10d出现。若以前曾用过，则黄疸出现会提早出现。红霉素因引起剧痛而不用肌注。当静滴时，可引起静脉炎和疼痛。超敏反应罕见。

（四）四环素类

四环素为杀菌抗生素，与细菌核糖体30S亚单位结合，抑制细菌蛋白质的合成。四环素类包括多西环素、米诺环素、四环素。

1．药理学　口服给药后，60%～80%的四环素和≥90%的多西环素和米诺环素制剂吸收。因为金属阳离子减少药物的吸收（如铝、钙、镁和铁），四环素不能和含有这些物质的制剂同时口服（如抗酸剂、多种维生素、微量物质）。食物能减少四环素的吸收，但多西环素和米诺环素制剂不受影响。四环素渗入机体大部分组织和体液中，聚集在没有梗阻的胆汁中。米诺环素制剂是唯一能渗入眼泪和唾液，达到足够浓度清除脑膜炎携带状态。四环素和米诺环素制剂主要从尿液排泄，可加重氮质血症，肾功能不全病人避免使用。在肾衰竭时，多西环素主要从肠道排泄，剂量无须减量。四环素通过胎盘聚集在胎儿骨骼和牙齿中，于乳汁中排泄。

2．临床应用　四环素对立克次体、螺旋体（苍白密螺旋体、伯氏疏螺旋体）、弧菌种属、鼠疫耶尔森菌、土拉弗朗西斯菌、布氏菌属、炭疽杆菌、间日疟原虫、恶性疟原虫、支原体和衣原体、嗜衣体属感染有效。5%～10%肺炎链球菌株和大量A群β－溶血性链球菌，许多革兰阴性杆菌尿路病原菌和产青霉素酶的淋球菌耐药。

虽然米诺环素制剂用来研究MRSA感染最多，但四环素在大多数适应证中可以替换。多西环素通常能被病人接受，有较好的耐受性。由立克次体、衣原体、支原体、弧菌种属引起的感染，莱姆病、布氏菌病、炭疽、鼠疫、兔热病、腹股沟肉芽肿和梅毒每日2次给药。多西环素用于预防氯喹耐药的疟疾。米诺环素制剂是利福平治疗脑膜炎球菌携带者的替代药。

四环素的成人剂量为250～500mg，每6h1次，年龄＞8岁儿童剂量为每日25～50mg／kg，分4剂服用。用法必须为餐前1h或餐后2h。肌注非常痛，经胃肠外用药一般选用静注。四环素静注的成人剂量为250～500mg（很少用到1g），每12h1次；年龄＞8岁儿童剂量为每日10～25mg／kg，分2～3等分剂量使用。油膏剂型可用于眼科和其他局部感染。

多西环素可口服或静注，成人剂量的第1天200mg，分2次用，以后每日100mg，1次或分2次用；也有整个疗程都用100mg，每小时1次。年龄＞8岁儿童第1天4mg／kg，口服或静注，分2剂使用，以后每日2mg／kg，1次或分2次用；也有整个疗程用每日4mg／kg，分2次使用。必须在餐前1h或餐后2h用药。多西环素是四环素类中唯一不要求在肾衰竭时调整剂量的抗生素。

米诺环素制剂口服或静注。成人剂量为首剂200mg，以后100mg，每12h1次。年龄＞8岁儿童为首剂4mg／kg，以后2mg／kg，每12h1次。

3．不良反应　四环素均口服给药，会出现恶心、呕吐、腹泻，能引起难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎和白念珠菌二重感染。如果不用水吞服，会引起食管侵蚀。四环素能引起光敏感。引起牙齿黄染、牙釉质发育不全、胎儿和年龄≤8岁儿童骨骼发育异常，所以，四环素避免用于怀孕3个月内的孕妇、哺乳期母亲、8岁以下儿童。在婴儿，可以发生特发性颅内高压和囟门膨出。

大剂量给药或肾功能不全引起血药浓度增高，导致致命性肝脏急性脂肪变，尤其是孕妇。米诺环素通常引起前庭功能紊乱，特别是女性要限制使用。四环素能降低口服避孕药和口服抗凝剂的作用。

（五）氯霉素

氯霉素（chloramphenicol）是主要的抑菌剂，它与细菌核糖体的50S亚单位结合，抑制细菌蛋白质的合成。

1．药理学　氯霉素口服吸收好，胃肠外治疗必须静脉给药。在体液中分布广泛，包括脑脊液。经尿排泄。因为经过肝脏代谢，肾功能不全者对有活性的氯霉素不会蓄积。

2．临床应用　抗菌谱广，可作用于革兰阳性和革兰阴性球菌及杆菌（包括厌氧菌）、立克次体、支原体属、肺炎衣原体和沙眼衣原体。因为骨髓抑制毒性，常用于作为次选抗生素。然而，由耐青霉素的肺炎链球菌引起的脑膜炎，用氯霉素治疗结果令人失望。氯霉素的成人和儿童剂量为每日50mg／kg，每6h1次口服或静注。用于治疗脑膜炎和偶尔用于其他严重感染时剂量为每日75～100mg／kg，分次使用。为避免发生灰婴综合征，1个月或以下新生儿剂量每日不能＞25mg／kg。为避免新生儿、未成熟婴儿和有肝病病人毒性，应将氯霉素的剂量调整至血清浓度为10～30μg／ml（31～93μmol／L）。孕妇禁用氯霉素，氯霉素也不能用于局部，因为多次少量吸收亦可引起再生障碍性贫血。

3．不良反应　氯霉素能引起两种类型的骨髓抑制：一种是与剂量相关可逆性地影响铁代谢；另一种是不可逆的特异反应性再生障碍性贫血。可逆性病变型易发生于用药剂量大、疗程长和有肝病的病人。血清铁和血清铁结合力饱和度升高，网织红细胞降低及红细胞前体空泡形成，出现贫血、白细胞降低和血小板减少。用氯霉素后发生不可逆的特异反应性再生障碍性贫血的概率＜1∶25000，发病可能延迟到用药停止后。超敏反应不常见，长期用药可出现视神经和周围神经炎。恶心、呕吐、腹泻也可发生。

（六）林可酰胺类

林可酰胺类（lincosamides）（克林霉素）是通过与核糖体的50S亚单位结合的主要的抗菌药物，抑制细菌蛋白的合成。

1．药理学　克林霉素口服吸收好，也可以胃肠外给药。除CSF外，易弥散进入组织液，也渗入吞噬细胞内。大多数的药物被代谢，代谢物经胆汁和尿液排泄。肾衰竭病人剂量无须调整。克林霉素每6～8h给药1次。

2．临床应用　克林霉素通常用来治疗厌氧菌。因为厌氧菌感染也经常包括需氧性革兰阴性杆菌，所以需要同时应用其他抗生素。克林霉素是治疗产毒性链球菌感染联合治疗药物之一，因为能减少微生物毒素的产生，颅内弓形虫病、巴贝虫病、恶性疟和卡氏肺孢子菌肺炎。克林霉素不能用于治疗中枢神经系统感染（除大脑弓形虫病），因为药物不易渗入大脑和CSF。外用克林霉素可治疗痤疮。

3．不良反应　无论何种途径给药包括外用克林霉素均会导致10%以上的病人出现难辨梭状芽胞杆菌肠炎。超敏反应也可以发生。如果服药时不喝水会引起食管炎。

（七）多肽类

杆菌肽是一种多肽抗菌药物，抑制细胞壁合成，对革兰阳性菌有抗菌活性。多粘菌素E和多粘菌素B是阳离子多肽抗菌药物，它阻断细菌细胞膜，对革兰阴性需氧杆菌有杀菌作用，包括铜绿假单胞菌和不动杆菌，对革兰阳性菌无抗菌活性。

1．临床应用　多肽通常是外用药，全身吸收忽略不计。一支软膏中含有杆菌肽和新霉素或多粘菌素，或两者均有，但临床效果不确定。外用的杆菌肽对清除鼻腔携带的金黄色葡萄球菌和脓疱病比其他的途径差。杆菌肽已用于口服治疗难辨梭状芽胞杆菌性肠炎，但比万古霉素和甲硝唑效果差。多粘菌素E可制成一种治疗通常由铜绿假单胞菌引起外耳炎的悬液。多粘菌素B和其他的抗菌药物（如杆菌肽、新霉素、SMZ－TMP）和类固醇激素制成治疗眼部的软膏和液体，也可作为泌尿生殖道冲洗剂。雾化多粘菌素E有时治疗胆囊纤维化的病人，偶尔用于治疗医院获得性多重耐药革兰阴性杆菌性肺炎。

甲磺酸钠粘菌素用于肌注或静注治疗多重耐药革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌或不动杆菌引起的严重感染（肾功能不全病人减少剂量）。杆菌肽为灭菌性抗生素，仅对革兰阳性菌和少数革兰阴性菌，如淋球菌和脑膜炎球菌有效。它抑制细胞壁合成，并对肾脏有毒性，不能用于胃肠外途径给药。通常局部用药，口服治疗难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎有效，剂量为25000u，每日4次，疗程10d。

2．不良反应　多粘菌素具有肾毒性、口周和四肢感觉异常、全身瘙痒、眩晕、说话含糊不清、肌无力；胃肠外给药致神经肌肉阻滞引起的呼吸困难已有报道，尤其在肾功能不全病人中。应避免和其他引起神经肌肉传导或肾毒性的药物（如氨基糖苷类或箭毒类药物）同时使用。

（八）氟喹诺酮类

氟喹诺酮类（fluoroquinololones）通过抑制细菌DNA复制必需的酶（DNA旋转酶和拓扑异构酶），给药后具有浓度依赖的杀菌活性。

1．药理学　环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星和曲伐沙星可以口服和胃肠外给药；吉米沙星和诺氟沙星只有口服药。有几种氟喹诺酮类可用作耳和眼部用药。口服和阳离子铝、镁、钙、锌和铁剂联合用药时，吸收减弱。口服和胃肠外给药后，氟喹诺酮类广泛分布于细胞外液和细胞内液，渗入前列腺、肺和胆道。大多数在肝内代谢，尿中排泄，在尿中能达到较高的浓度。莫西沙星主要在胆道中排泄。除了莫西沙星，在肾功能不全病人剂量需减少。

2．临床应用　氟喹诺酮类对奈瑟菌属、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体和沙眼衣原体、军团菌、肠杆菌科，尤其是环丙沙星对铜绿假单胞菌有抗菌活性。氟喹诺酮类也对MTB、一些不典型分枝杆菌和甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌也有抗菌活性，但医院感染MRSA通常也耐药。

对SMZ－TMP耐药率＞15%大肠埃希菌引起的尿路感染，可选择氟喹诺酮类（除莫西沙星）进行经验性治药。对细菌性前列腺炎、沙门菌感染和常见的伤寒热有效。除难辨梭状芽胞杆菌外，氟喹诺酮类对细菌引起的感染性腹泻（沙门菌属、弯曲杆菌属、志贺菌属、弧菌属、小肠结肠炎耶尔森菌）有极好的抗菌活性。氧氟沙星3d一疗程对软下疳治疗有效。对沙眼衣原体引起的感染建议氧氟沙星治疗7d一疗程。环丙沙星对铜绿假单胞菌有较高的抗菌活性，通常和其他抗假单胞菌药物联合用来经验性治疗医院获得性肺炎，长时间口服环丙沙星用于治疗革兰阴性杆菌或金黄色葡萄球菌性骨髓炎和脑膜炎球菌的预防用药。

诺氟沙星的成人口服剂量为400mg，每日2次；环丙沙星口服剂量，成人为250～750mg，每日2次，静脉剂量为200～400mg，每12h1次。氧氟沙星成人口服或静脉用药剂量为200～400mg，每日2次。加替沙星，每次400mg，每日1次。莫西沙星400mg，每日1次，慢性支气管炎急性发作，服用5d；社区获得性肺炎，服用10d；急性窦炎，服用7d。

3．不良反应　严重不良反应不常见。由于直接对胃肠道刺激和中枢神经系统影响，5%病人有上消化道不良反应。腹泻、粒细胞减少、贫血、光敏感不常见。除了吉米沙星治疗1周以上，尤其年龄＜40岁的女性外，皮疹不常见。即使短期用氟喹诺酮类也易引起腱病，包括阿希莱斯腱断裂。肾中毒罕见。中枢神经系统影响发生率＜5%，包括轻度头痛、嗜睡、失眠、头晕和情绪改变。曲伐沙星引起中枢神经系统不良反应发生率最高，最常见为头晕、脚步轻浮或眩晕。癫痫发作罕见，但病人有中枢神经系统疾病应避免使用。非类固醇抗炎药可能增强氟喹诺酮类对中枢神经系统的刺激。儿童禁用氟喹诺酮类，如果生长板仍活跃，可能引起软骨损伤。在孕妇中，氟喹诺酮类的安全性未确定。环丙沙星可提高茶碱的血药水平，这样会导致茶碱相关性不良反应。氟喹诺酮类延长QT间期，潜在导致室性心率失常和突然因心脏病猝死。避免在这些病人中使用氟喹诺酮类，例如已知QT间期延长，未纠正的低钾血症、低镁血症，或明显心动过缓，和已知的会延长QT间期或导致心率失常药物同时治疗（甲氧氯普胺、西沙比利、红霉素、甲红霉素、Ⅰa和Ⅲ类抗精神失常和三环抗抑郁症药物），发生心率失常风险就会减少。罕见曲伐沙星导致严重肝脏毒性病例，尤其适用2周以上，因此曲伐沙星很少使用。

（九）万古霉素

万古霉素（vancomycin）是一种杀菌抗生素，抑制细胞壁的合成。

1．药理学　万古霉素口服不易吸收。胃肠外给药后，穿透入胆汁、胸膜、心包、滑液、腹腔积液。然而，穿透入CSF甚至炎性脑膜浓度很低且不稳定，治疗脑膜炎所用的剂量必须比平时高。万古霉素通过肾小球滤过排泄，肾功能不全病人剂量需减少。在危重病人中，在第2或第3次给药后，需监测血药浓度水平。浓度保持在10μg／ml（谷浓度）和30～45μg／ml（峰浓度）。

2．临床应用　万古霉素对大多数革兰阳性球菌和杆菌有抗菌活性，包括几乎所有耐青霉素和头孢菌素的金黄色葡萄球菌株和凝固酶阴性葡萄球菌株。万古霉素对肠球菌有抑菌作用，但对肠球菌许多菌株和一些葡萄球菌株耐药。

当β－内酰胺类药物过敏或耐药时，万古霉素是严重感染和由金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、β－溶血性链球菌、JK型棒状杆菌、酿脓链球菌或肠球菌引起的心内膜炎治疗选择的药物。治疗金黄色葡萄球菌心内膜炎，万古霉素较具有抗葡萄球菌的β－内酰胺类抗菌药物效果差。当治疗耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌感染引起的瓣膜修补术后心内膜炎和肠球菌心内膜炎时，万古霉素联合其他抗生素。虽然透过CSF不稳定（特别和地塞米松同时治疗时），万古霉素也已用于治疗对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌引起的脑膜炎。当单独治疗肺炎链球菌性脑膜炎，临床治疗失败的报道提示不如最佳药物。

当难辨梭状芽胞杆菌结肠炎病人用甲硝唑治疗失败时，以万古霉素口服治疗。万古霉素也用来预防在经受泌尿生殖和胃肠手术后有可能导致菌血症，而对青霉素过敏高风险的心内膜炎病人。

胃肠外治疗用静滴，成人剂量500mg，每6h1次；或1g，每12h1次。儿童剂量为每日40mg／kg，分次每6～12h1次，静滴不得少于60min。口服治疗抗生素相关性难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎的剂量，成人为125mg，每6h1次；儿童为每日40mg／kg，分4等分使用。

肾衰竭需做透析者，可用万古霉素0．5～1g（儿童剂量为10mg／kg），每周1次静滴以达到治疗浓度。

3．不良反应　超敏反应（皮疹、发热、可逆性中性白细胞减少和血小板减少）可以发生，特别当治疗持续时间＞2周。如果不给予氨基糖苷类，肾毒性少见。在静注期间静脉炎少见，静注给药需持续至少60min，可避免红人综合征。组胺介导反应能产生瘙痒，颈部和肩部皮肤潮红。

（十）甲硝唑

甲硝唑（metronidazole）是杀菌剂，主要用于厌氧菌和某些原虫感染。

1．药理学　口服甲硝唑吸收好，静脉治疗通常仅用于病人不能口服时。它在体液中分布广泛，透入CSF浓度高。甲硝唑可能在肝脏中代谢，主要经尿中排泄，但在肾功能不全病人中消除不减少。在严重肝脏疾病病人中，剂量通常要减半。

2．临床应用　甲硝唑对所有专性厌氧菌和某些原虫有抗菌活性。

甲硝唑主要用于治疗由专性厌氧菌引起的感染（腹腔内、骨盆、软组织、牙周、牙源性感染和肺脓肿），经常与其他类抗生素合用。甲硝唑是治疗细菌性阴道炎选择药物。已用于克罗恩病，其对脑膜炎、脑脓肿、心内膜炎、脓毒血症治疗有效。甲硝唑也用于肠道手术后预防用药。当病人口服或不能口服，予静脉治疗难辨梭状芽胞杆菌感染性肠炎有效。甲硝唑与其他药物联合治疗幽门螺杆菌引起的消化性溃疡和预防复发。甲硝唑外用或口服治疗痤疮、酒渣鼻。

用于治疗厌氧菌感染的成人口服剂量为7．5mg／kg，每6h1次。成人静脉用药（一般仅限用于无法口服的病人）剂量首剂为15mg／kg，随后为7．5mg／kg，每6h1次。治疗成人难辨梭状芽胞杆菌结肠炎的剂量为250～500mg，每日3～4次，共7～10d（儿童剂量为每日30mg／kg，分3～4次使用）。治疗细菌性阴道炎，常用500mg，每日2次，疗程7d。每日800mg分剂服用，以治疗节段性小肠炎的方法，也在成人中应用。治疗滴虫病，成人剂量为1次口服2g；或500mg，每日2次，共7d。治疗阿米巴病为750mg，每日3次（儿童每日35～50mg／kg，分3次），共10d。治疗贾第虫病为250mg，每日3次（儿童每日15mg／kg，分3次），共7d。

3．不良反应　有恶心、呕吐、头痛、抽搐、晕厥，其他中枢神经系统反应，外周神经病；皮疹、发热、中性白细胞缺少症。会引起金属味，黑尿。如7d内曾摄入酒，会出现戒酒硫样反应。甲硝唑抑制华法林的代谢，增加抗凝作用。虽然甲硝唑归在FDA的B类药物中，因为考虑到它的诱变性，甲硝唑在孕妇怀孕的前3个月避免使用。

（十一）呋喃妥因

呋喃妥因（nitrofurantoin）是杀菌剂；真正的作用机制还不清楚。

1．药理学　呋喃妥因仅用作口服制剂，吸收好，尿中排泄。不良反应限制了其使用剂量，治疗的浓度只有在尿中能达到。

2．临床应用　仅用作治疗和预防非复杂性尿路感染。有复发性尿路感染的女性，可以减少发作次数。通常对尿路病原菌有抗菌活性，如大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、粪肠球菌，包括万古霉素耐药株、克雷白菌，对肠球菌属敏感性较差。对大多数变形杆菌、普罗威登斯菌、摩根菌属、沙雷菌属、不动杆菌、假单胞菌耐药。与其他抗生素间无交叉耐药。口服剂量，成人为50～100mg，每日4次；儿童为每日5～7mg／kg，分4次服用。对过去有尿路感染的妇女，每晚1剂50～100mg口服，可减少复发。

3．不良反应　呋喃妥因在肾功能不全病人禁用。通常不良反应是恶心、呕吐。在大结晶型呋喃妥因，则较少发生。可以出现发热、皮疹、过敏性肺炎、进行性肺间质纤维化。可引起感觉异常，如继续用药，随后会出现严重上传运动元和感觉性多发性神经病，尤其在肾衰竭病人。已报道粒细胞减少症和肝毒性，在葡萄糖6磷酸酶（G6PD）缺乏病人中会出现溶血性贫血。

（十二）磺胺类

磺胺类（sulfonamides）药物是合成的杀菌抗生素，竞争性地抑制对氨基苯甲酸转化为二氢叶酸。二氢叶酸是细菌叶酸合成所必需，最后合成嘌呤和DNA。人类不能合成叶酸，但可从饮食中获取，所以人类的DNA合成影响较少。两种磺胺，即磺胺异恶唑和磺胺甲噻唑可单一口服。磺胺甲恶唑与甲氧苄啶组成复合制剂（SMZ－TMP）。磺胺多锌加乙胺嘧啶可用作一种口服复合制，治疗对耐氯喹的恶性疟。磺乙酰胺是用于眼科的药物，磺胺嘧啶银和醋酸磺胺米隆是局部治疗的药物，氨苯磺胺是用于阴道的药物。

1．药理学　磺胺类药物口服吸收稳定，烧伤后可局部用药。磺胺全身分布，通过肝脏代谢，肾脏排泄。在孕妇中使用导致胎儿高水平的血药浓度。

2．临床应用　磺胺抗菌谱广，对革兰阳性菌、许多革兰阴性菌、疟原虫和弓形虫有抗菌活性。然而，耐药性在扩大传播，耐1种磺胺药意味着耐全部磺胺类。柳氮磺胺吡啶能用于口服治疗肠道炎症性疾病。磺胺类最常与其他药物联合使用，如用于治疗奴卡菌病、尿路感染和耐氯喹的恶性疟。

几种磺胺药可局部用药，磺胺嘧啶银和醋酸磺胺米隆用于烧伤，含有磺胺的阴道膏剂和栓剂治疗阴道炎，眼部使用的磺乙酰胺治疗眼睛浅表感染。

磺胺异恶唑的成人口服剂量为1g，每4～6h1次（如用负荷剂量，则为2g）；儿童口服剂量为每日150g，分6次；负荷剂量为75g／kg。

磺胺甲恶唑口服剂量，成人为1g，每日2～3次；儿童为25～30mg／kg，每日2次（负荷剂量为成人2g，儿童50～60mg／kg）。

磺胺嘧啶的剂量用法与磺胺异恶唑相同。磺胺甲二唑的剂量为成人500～1000mg，每日3～4次；儿童每日30～45mg／kg，分4次应用。

3．不良反应　可能是口服给药，有时局部用的磺胺也可引起不良反应，包括过敏反应，例如皮疹、斯－约综合征（Stevens－Johnson syndrome）、脉管炎、血清病、药物热、血管水肿；晶尿症、少尿、无尿；胃肠炎；血液学的反应，如粒细胞缺乏、血小板减少症；新生儿核黄疸（它们竞争性地结合白蛋白上的胆红素结合位点，增加胎儿血中未结合胆红素水平，增加核黄疸的风险），G6PD缺乏病人溶血性贫血；光敏感；神经影响，如周围神经炎、失眠、头痛。孕妇临近足月分娩和新生儿不宜用磺胺治疗。

为了避免晶尿症，病人应多饮水（如每天尿液出量1　200～1　500ml）。磺胺药可用于肾功能不全病人，但应当监测定血浆峰浓度（＜120μg／ml）。结肠炎病人使用磺胺可以出现叶酸缺乏，部分原因是药物导致肠道吸收此营养素减少，疾病本身和饮食摄入少亦有关。其他不良反应包括甲状腺功能减退症、肝炎；磺酰尿的加重随之出现低血糖；加重苯妥英的不良反应、加重香豆素抗凝剂的不良反应。有报道静止系统性红斑狼疮被激活。不同磺胺药的不良反应发生率不同，但通常有交叉敏感。磺胺米隆可以引起代谢性酸中毒，原因是抑制碳酸酐酶。

（十三）甲氧苄啶和磺胺甲恶唑

甲氧苄啶可作为1种单独药物或与磺胺甲恶唑合并使用。SMZ－TMP是两种药物按1∶5组成的复合制剂（80mg TMP＋400mg SMZ或一种加倍效力的片剂160mg＋800mg SMZ）。药物有协同阻止细菌叶酸代谢一系列步骤。TMP可阻止减少二氢叶酸还原为四氢叶酸，SMZ抑制对氨基苯甲酸（PMBA）转换为二氢叶酸。这种协同具有最大的抗菌活性，故是杀菌剂。

1．药理学　两种药物口服吸收好，通过尿液排泄。在血浆中半减期为11h，易渗入组织和体液，包括CSF。TMP聚集在前列腺组织。

2．药物相互作用　SMZ－TMP可以提高华法林活性，如病人同时用苯妥英、甲氨蝶呤、利福平治疗，可提高它们的血药浓度。SMZ能增加低血糖反应、磺酰尿发生。

3．临床应用　TMP和SMZ－TMP对革兰阳性菌（包括MRSA）和革兰阴性菌有广谱抗菌活性，但对厌氧菌、苍白密螺旋体、MTB、支原体和铜绿假单胞菌无抗菌活性。TMP和TMP－SMZ是对慢性细菌性前列腺炎治疗的有效药物之一。然而，即使治疗12周，也只有少数病人治愈。如果对SMZ－TMP耐药概率＜15%，在女性中没有并发膀胱炎病人，经验性短程治疗（3d），效果与氟喹诺酮类同。SMZ－TMP在预防女性和儿童复发性尿路感染用低剂量（1／2～1片双倍加强片剂，每天晚上或隔天晚上用）有效，或在有性交后复发史病人性交后预防。SMZ－TMP在艾滋病和肿瘤病人中预防吉氏（以前称卡氏）肺孢子菌肺炎治疗选择的药物。SMZ－TMP在治疗因不同病原菌（如志贺菌属、弧菌属、大肠埃希菌）引起的肠道感染有效，但是耐药率的上升限制了其使用。SMZ－TMP也用于奴卡菌和产单核细胞李斯特菌感染，慢性支气管炎急性加重，不能耐受万古霉素病人，以及MRSA感染。TMP单独使用，尤其对慢性细菌性前列腺炎的病人，治疗和预防对磺胺药物过敏的尿路感染病人。

4．不良反应　大多数不良反应与磺胺药相同。TMP引起和SMZ完全相同的不良反应，但通常较少。恶心、呕吐和皮疹等不良反应经常发生。叶酸缺乏也会出现（导致大红细胞性贫血）。艾滋病病人有较高的不良反应发生率，尤其是发热、皮疹和中性粒细胞减少。补充叶酸可预防和治疗因长期使用SMZ－TMP而出现的大红细胞性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症。SMZ－TMP可引起高血钾，原先有肾脏疾病的病人血肌酐升高，尤其在糖尿病病人中。药物也可引起无菌性脑膜炎症状。

（十四）抗MTB和非结核分枝杆菌药

1．异烟肼　异烟肼（isoniazid，INH）又名雷米封，抗菌谱窄，仅对MTB有效，是特异性抗结核药，应用最为广泛。异烟肼对各型MTB都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核药物中作用最强的一种，具有全杀菌药之称。对于生长代谢旺盛的增殖MTB效果最佳，对静止期MTB也有作用，但较弱且慢。由于分子量小且有很强的穿透性，能透入细胞内，故对细胞内MTB亦有作用。该药也是单独应用最多，治疗结核病最便宜的药物。

（1）药理学：口服吸收迅速，1～2h血药浓度达高峰，通常3～5mg／kg剂量的血药浓度峰值接近5μg／ml。24h后排出口服量的50%～70%。用药后异烟肼很快分布于体液和各组织中，能透入结核空洞和干酪样物质中杀死MTB，在胸腔积液和CSF中浓度也比较高，脑膜炎时CSF中浓度与血浓度相近。

异烟肼在人体内的抗菌活性与其乙酰化的速度有关，乙酰化速度越快，血药浓度下降的速度也就越快。异烟肼的乙酰化产物无抗结核作用。人类受遗传基因的控制，异烟肼体内乙酰化速度存在很大的个体差异。

（2）药物相互作用：与华法林、卡马西平、环丝氨酸、乙硫异烟肼、苯妥英、茶碱等合用可增加这些药物的效能。抗酸剂含有铝离子可致异烟肼的血药浓度下降。过度饮酒不仅增加肝炎的发病频率，也减低异烟肼的功效。与d4T、ddC、沙利度胺等可引起周围神经炎的药物联用可增加其毒性。与酮康唑、伊曲康唑合用降低这类药物的效能。与利福平、利福布汀合用可增加肝脏的毒性。

（3）临床应用：结核病的治疗和预防。常用量：成人300～400mg／d或每日4～8mg／kg，亚洲人以每日5mg／kg为最佳剂量；儿童每日5～10mg／kg，每日不超过300mg，1次口服。急性粟粒型结核或结核性脑膜炎病人，成人每日10～20mg／kg，儿童每日20～30mg／kg。

（4）不良反应：异烟肼用于孕期是安全的，对该药的超敏反应有皮疹、药物热和罕见的贫血及粒细胞缺乏症。年龄＜65岁治疗病人中有1%～2%可发生严重的（但可逆的）肝脏损害，而年龄＞65岁者肝受损率可达4%～5%。酗酒者肝受损率也增高。其他可能出现的不良反应还有纳差、恶心、呕吐和黄疸，表明系肝脏毒性，故需做肝功能检验。若病人诉说呕吐，则应立即停服异烟肼。若血清氨基转移酶值很高（≥500u／L），不应该再给异烟肼。若血清氨基转移酶仅轻度升高在症状恢复后，可先试用原剂量的一半观察2～3d。若病人对该剂量能耐受，则可在密切观察症状的情况下恢复服全剂量。约1／2有毒性反应的人按该法恢复用药能耐受，若病人同时服用异烟肼和利福平，则停药后再试两药分别进行，这样才能鉴别出哪种药必须停用并被别的药物取代。由异烟肼引起维生素B6缺乏所致的周围神经炎最容易发生于孕妇或营养不良者、酗酒者、癌肿和尿毒症病人以及老年人，每日给25～50mg维生素B6可预防这种并发症，然而儿童和年轻成人可能无此必要。常见的中枢神经系统反应有欣快感、记忆力减退、注意力不集中，亦可出现头晕、失眠、嗜睡，甚至精神失常，但后一症状并不多见。

2．利福霉素　利福平和利福布汀通过杀菌和抑制细菌DNA依赖性RNA聚合酶，抑制RNA合成。利福平和利福布汀具有相同的药理学和抗菌谱，也具有相同的不良反应。

（1）药理学：口服吸收好，吸收后在机体组织和体液中分布广泛，包括CSF。利福平浓度聚集在多形核白细胞和巨噬细胞内，促进这些细胞更好地清除脓肿内细菌。其在肝脏内代谢，由胆汁排泄，少部分经尿液排泄。肾功能不全病人剂量无须调整。

（2）药物相互作用：它是肝P450微粒体酶强效诱导剂。已知利福平有加速排泄从而降低下列药物的疗效：苯妥英、巴比士酸盐、奎尼丁、妥尼卡、华法林、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、伏立康唑、β－阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、ACE抑制剂、氯霉素、甲红霉素、氨苯砜、多西环素、三环类抗抑郁药、皮质类固醇、环孢素、他克莫司、口服和全身激素类避孕药、氟哌啶醇、磺酰尿、茶碱、甲状腺素、地高辛、鸦片类止痛药、蛋白酶抑制剂和齐多夫定。为了保持最适当的治疗效果，在上述药物同时予利福平治疗的开始和结束时，有必要调整上述药物剂量。

（3）临床应用：利福平对大多数的革兰阳性菌、一些革兰阴性菌和分枝杆菌属有抗菌活性。利福平单独使用迅速出现耐药，所以极少单独使用。利福平与其他抗生素合用治疗MTB感染、非典型性分枝杆菌感染、麻风、瓣膜修补术后金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎、金黄色葡萄球菌感染包括机体外的（如关节修补后）和金黄色葡萄球菌骨髓炎、军团菌感染、肺炎链球菌脑膜炎。利福平可单独用于与脑膜炎球菌和B型流感嗜血杆菌脑膜炎病人密切接触者的预防用药。利福布汀对MAC比利福平活性高，且用于上述感染耐药方案的替代药物。

用于根治脑膜炎球菌带菌状态的口服剂量，成人为600mg，每日2次，连用2d；儿童为10mg／kg，每日2次，连用2d（＜1月龄的婴儿为5mg／kg，每日2次，连用2d）。用于根治B型流感嗜血杆菌携带状态，成人口服剂量为每日600mg，连用4d；儿童每日20mg／kg，1次口服，连用4d（＜1月龄的婴儿每日10mg／kg，连用4d）。治疗葡萄球菌感染，300mg每日2次口服，与青霉素、头孢菌素或万古霉素联合使用，静脉制剂的同样剂量也可应用。

（4）不良反应：最严重的不良反应是肝炎，当与异烟肼和吡嗪酰胺合用时，肝炎发生更常见。利福平在第1周治疗时可引起短暂性未结合血清胆红素升高，该结果是由于在利福平和胆红素之间竞争排泄。利福平与异烟肼、吡嗪酰胺同时给药时，增加肝脏毒性的风险。有肝脏疾病病人予利福平治疗需谨慎。在利福平治疗前和治疗期间每2～4周监测肝功能，出现肝损伤后应当给替代药物。其他不良反应也常见，包括胃灼热、恶心、呕吐和腹泻。有报道中枢神经系统不良反应，如头痛、嗜睡、共济失调和精神错乱。皮疹、发热、血小板减少、粒细胞减少、溶血性贫血、肾功能不全也曾发生，可能因过敏机制所致。利福平能使尿、唾液、汗、痰和眼泪呈橘红色。

利福昔明是利福平的一种衍生物，口服给药吸收差。在粪便中97%不被吸收。利福昔明可经验性治疗旅游者腹泻，仅对肠毒性和肠侵袭性大肠埃希菌有效。利福昔明对除了大肠埃希菌以外肠道病原菌的有效性目前尚不清楚。成人和年龄＞12岁儿童剂量为200mg每8h1次，治疗3d。不良反应包括恶心、呕吐、腹痛和胃肠胀气。与利福平相似，利福昔明有导致细菌耐利福平突变的倾向。

3．吡嗪酰胺　吡嗪酰胺属酸性环境下杀菌剂，是短程化疗中最有效的杀菌剂之一。对位于巨噬细胞及干酪病灶内等酸性环境中的MTB具有特殊的杀菌作用，对细胞外及在中性或碱性环境中的分枝杆菌无效。

（1）药理学：本药口服后几乎完全吸收，服药后2h血浓度达高峰，半减期为6h。吡嗪酰胺能很好地渗透到许多组织，还可通过血－脑屏障，脑脊液浓度和血药浓度相似。

（2）临床应用：以前仅用于复治和治疗耐药病例，但现常规与异烟肼和利福平合用或与乙胺丁醇或链霉素合用，以防止因异烟肼耐药性所致的治疗失败，并可将疗程缩短至6个月。以前从未接受治疗的60岁以上病人不要常规应用该药。成人体重＜50kg者，1．5g／d；体重＞50kg者，2．0g／d；儿童每日15～30mg／kg，顿服或分2～3次服用。

（3）不良反应：主要毒性作用是关节痛，发生率为1%～7%。这是因为吡嗪酰胺的代谢产物吡嗪酸抑制了尿酸在肾的排泄，尿酸积聚，出现高尿酸血症，所以出现痛风样发作或关节痛。但一般是轻度的，很少引起痛风。常用剂量为每天1剂25～30mg／kg，该剂量可避免肝脏毒性，而过去用较大剂量分次服时容易发生肝脏毒性。过敏反应如发热、皮疹和其他皮肤反应。由于光敏感性，病人如在阳光下暴露皮肤，皮肤可呈棕红色，和日光晒伤一样。

4．乙胺丁醇（ethambutal，EMB）　对MTB具有抑制作用，在间歇治疗采用高剂量时也有杀菌作用，但仅对繁殖期MTB有效，对静止期分枝杆菌无效。

（1）药理学：用药后2～4h达高峰浓度，当用药量为15mg／kg时，血药峰浓度接近4μg／ml，肾功能正常者半减期约4h。本药易进入细胞内，其浓度为血浆的3倍。乙胺丁醇在CSF的浓度较低，脑膜炎病人每日服用25mg／kg，CSF浓度平均只有1～24μg／ml。

（2）临床应用：乙胺丁醇是一种口服抑菌药，它可阻止用于结核病治疗的杀菌药物发生耐药性。前2个月可用单剂25mg／（kg·d），2个月后随着MTB数的明显减少，可改为较小毒性的剂量15mg／（kg·d），也可用50mg／kg每周2次，使每次剂量达到杀菌的血浓度。

（3）不良反应：毒性作用可累及视神经，使之无法区别绿色与蓝色，随之视力受到损害。但如果早期及时发现，则对视神经和视力的影响是可逆的，因此应告知病人采取观看同一蓝色物体和使用其平时用的眼镜每天读报的办法来监测自己的视力。一旦发现变化应立即报告并做眼科检查。若发现视神经炎应该用别的药物替代。在维持治疗阶段15mg／（kg·d）剂量时，毒性作用罕见。不能读视力表的幼儿一般不应给予乙胺丁醇，对能阅读视力表的儿童可给正规剂量。肾功能不全者，乙胺丁醇的剂量应减至8～10mg／（kg·d）。怀孕期间服本药者也是安全的。正在接受肾脏透析的病人，应在每次透析后给药。

5．对氨水杨酸（PAS）　对氨水杨酸对MTB有抑制作用而无杀菌作用。

（1）药理学：口服吸收快，可透入干酪化病灶，进入CSF量较少。

（2）药物相互作用：与异烟肼或链霉素联用时可延缓耐药性的产生，但可增加异烟肼对慢乙酰化病人的不良反应。增强苯妥英钠与凝血药的作用。忌与水杨酸类同服，以免胃肠道反应加重及导致胃溃疡。能干扰利福平的吸收，故与之同用时，两者给药时间最好间隔6～8h。同服丙磺舒时，可阻滞本品经肾小管分泌，使其排出缓慢。

（3）临床应用：本品很少单独应用，常配合异烟肼、链霉素等应用，以增强疗效并避免细菌产生耐药性。也可用于甲状腺功能亢进症。本品尚有较强的降血脂作用。成人8～12g／d，儿童每天300mg／kg，分2～3次服用。静脉剂量同口服。

（4）不良反应：胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹痛较多见。餐后服用或与碳酸氢钠同服，可减轻症状。偶见皮疹、剥脱性皮炎、药物热、结晶尿、蛋白尿、白细胞减少、肝损害、黄疸，应即停药。肝、肾功能减退者慎用。

6．乙（丙）硫异烟胺　这两种药物均为异烟肼的抑菌性衍生物，系具有同样活性物质和杀菌效力的不同制剂。抗结核作用与对氨水杨酸相似。

（1）药理学：本品口服易吸收，体内分布广，可渗入全身体液（包括CSF），在体内全部代谢为无效物。

（2）临床应用：对MTB有抑菌作用，抗菌活性仅为异烟肼的1／10。对渗出性及浸润性干酪病变疗效较好。单独应用少，常与其他抗结核病药联合应用以增强疗效和避免病菌产生耐药性。每日量为0．5～0．8g，一次服用或分次服（以一次服效果为好），必要时也可从小剂量（0．3g／d）开始。

（3）不良反应：服药后有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、胃部不适等症状，多于服药2～3周后发生，如不能耐受，可酌减剂量或暂停服药，等症状消失后继续服用。如合用碳酸氢钠，或服肠溶片，可减轻反应。在发生呕吐时，可同时使用止吐药物。少数病人有糙皮病症状、精神抑郁、视力紊乱和头痛、末梢神经炎、经期紊乱、男子乳房女性化、脱发、关节痛、皮疹和痤疮等。20%～30%病人可对肝功能有影响，引起血清氨基转移酶升高，并可发生黄疸，故每月应测肝功能一次。已经证明乙（丙）硫异烟胺对动物有致畸形作用，因而不宜用于孕妇和12岁以下儿童。

7．卷曲霉素（capreomylin，CPM）　卷曲霉素不是一种氨基糖苷类药，但与氨基糖苷类药物的抗菌活性和不良反应相仿。本品为多肽复合物，对MTB有抑制作用，其机制尚不明确，可能与抑制细菌蛋白合成有关。

（1）药理学：本品口服不吸收，须注射给药。本品在尿中浓度甚高，也可穿过胎盘，但不能透入CSF。

（2）临床应用：单独应用时细菌易产生耐药性。适用于肺结核病的二线治疗药物，经一线抗结核药（如链霉素、异烟肼、利福平和乙胺丁醇）治疗失败者，或对上述药物中的一种或数种产生毒性作用或细菌耐药时，本品可作为联合用药之一。

深部肌注，成人每日1g，持续60～120d，而后每周2～3次，每次1g；现多主张每次0．75g，每日1次。

（3）不良反应：具显著肾毒性，表现为肌酐、尿素氮升高，肌酐清除率减低，蛋白尿，管型尿等，用药期间需监测肾功能和尿常规。对第Ⅷ对脑神经有损害，一般在用药至2～4个月时可出现前庭功能损害，而听觉损害则较少。有一定神经肌肉阻滞作用。出现皮疹、瘙痒、皮肤红肿等过敏反应。该药不能与链霉素、卡那霉素、紫霉素、多粘菌素或庆大霉素合用。

8．环丝氨酸　环丝氨酸又称氧霉素，是一种抑菌药物。其作用机制为抑制细菌细胞壁的合成。

（1）药理学：口服吸收迅速，分布于全身体液和组织中。易透过血－脑屏障，CSF浓度几乎与血中相等。大多数以原型经肾脏排泄。

（2）临床应用：具有广谱抗菌作用，对多数革兰阳性及阴性菌均有抑制作用，但抑菌作用较弱，而对MTB具有较好的抑制作用，但仍较异烟肼、链霉素弱，优点是不易产生耐药性，对耐药MTB也有效。成人口服，0．5～1g／d，分2次，最初2周，2次／d，250mg／次为宜。最大剂量每日不超过1．0g。儿童口服每日10mg／kg，分2～4次服，首剂用半量。

（3）不良反应：可见神经－精神系统反应如头痛、眩晕、定向或记忆障碍、震颤、抽搐、嗜睡、昏迷等，并出现精神障碍和自杀倾向；也可出现超敏反应。患有癫痫、严重忧郁、烦躁或精神病，严重肝、肾功能障碍者不宜使用。不良反应的发生与血药浓度及给药剂量相关，治疗时最好能控制血药浓度在30mg／L之内。若每日剂量＞1g时可引起急性中毒，每日剂量≥1．5g时可突发心力衰竭。

一、真菌感染概述

真菌侵入人体后能否引起感染，一方面取决于真菌侵入的途径、数量与毒力；另一方面取决于机体免疫功能状态。免疫功能正常者很少发生深部真菌感染，免疫缺陷是导致深部真菌感染的关键因素。免疫缺陷的类型以及严重程度与真菌的生物学特性共同决定侵入宿主的真菌种类。艾滋病病人由于细胞免疫功能低下极易合并各种真菌感染，真菌感染是艾滋病病人发病、就诊、死亡的重要原因之一，其致病真菌种类几乎包含了所有已发现的致病性真菌和某些条件致病性真菌。常见的致病性真菌包括申克孢子丝菌（Sporotrichum schenchii）、巴西副球孢子菌（Paracoccidiodies brasiliensis）、荚膜组织胞浆菌（Histoplasma capsultum）、粗球孢子菌（Coccidides immitis）、芽生菌等。常见的条件致病菌包括假丝酵母［又称念珠菌（Candida）〗、隐球菌（Cryptococcus）、曲霉（Aspergillus）、毛霉（Mucor）、马尔尼菲青霉（Penicilliummarneffei）等。艾滋病病人深部真菌感染多为条件致病性真菌所致。在条件致病菌中最常见的为白念珠菌。近年来，随着氟康唑在临床的大量应用，白念珠菌分离率有所下降，而对氟康唑敏感性差的光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌与克柔念珠菌分离率有所提高，给念珠菌感染的治疗提出了新的挑战。肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci）过去一直认为是一种原虫，现发现其DNA与真菌非常接近，目前已将其列入真菌，但它仍具有原虫的一些生物学特征。它引起肺孢子菌肺炎（PCP），肺孢子菌肺炎也是艾滋病病人常见的机会性真菌感染之一。

艾滋病病人常见的真菌感染主要有：念珠菌病、肺孢子菌肺炎、曲霉病、隐球菌病、毛霉病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病和马尔尼菲青霉菌病等。有些真菌感染如鹅口疮、糠秕马拉色菌毛囊炎等常是艾滋病的首发症状。在艾滋病病人中，系统性真菌感染通常呈急性经过，表现为快速进展的肺炎、真菌血症或表现为肺外播散。真菌感染可以累及机体各个组织器官，临床表现复杂多样，其中皮肤、肺及中枢神经系统是较常累及的部位，绝大多数真菌感染均可累及皮肤而引起皮肤病变，许多真菌感染常累及多个系统。

真菌感染的诊断需要综合考虑宿主因素、临床表现以及实验室检查结果。肺部真菌感染必须与肺结核、肺部肿瘤以及由非真菌性病原体所引起的慢性肺炎相鉴别。应该收集标本进行真菌和抗酸杆菌培养。可以用痰进行检测，但有时需要进行支气管肺泡灌、肺穿刺甚至手术来获取合格的检测标本。真菌感染很容易通过组织病理学识别。但是，真菌的鉴定很困难，通常需要进行真菌培养方可鉴定。对于人体共生菌如白念珠菌或存在于环境中的真菌如曲霉而言，痰真菌培养阳性的临床意义并不确定。因此，这些真菌的致病作用需要有组织侵入的证据方可确定。如果组织病理学和真菌培养未能进行或不能提供诊断意义，那么血清学检测可用于诊断，但血清学检测结果很少能作为确诊依据。其中检测真菌尤其是新型隐球菌、组织胞浆菌和曲霉特异抗原产物的血清学检测最有价值。检测抗球孢子菌抗体的补体结合试验具有很高的特异性，而且不需要获得滴度增高的证据便可提供非常有价值的确诊依据。抗球孢子菌抗体增高不仅可肯定诊断，还可提示发生肺外播散的危险性。慢性球孢子菌脑膜炎时，CSF中抗球孢子菌抗体补体结合试验阳性是进行积极抗真菌治疗的唯一指征。其他检测抗真菌抗体的试验大多敏感性和（或）特异性低，且需要检测急性感染期和恢复期的抗体滴度变化方可提供诊断依据。因此，这些抗体测定对于指导初期治疗作用不大。

真菌感染的早期治疗是改善病人预后，提高病人生存质量的关键措施之一。对于艾滋病合并真菌感染的病人，在抗真菌治疗的同时，应努力提高机体的免疫力。因此，病人如有抗病毒治疗（HAART）的指征则应给予HAART。临床上应根据致病真菌的种类、药敏结果、感染部位等来选择适当的抗真菌药物，必要时还可联合用药。通常情况下，艾滋病病人合并的真菌感染治愈后应给予长期维持治疗，但应考虑到有可能促使真菌耐药性的产生。对于CD4＋T细胞数低的艾滋病病人，根据情况还应预防性使用抗真菌药物以预防真菌感染的发生。艾滋病合并的真菌感染包括浅部和深部真菌感染，现按系统分别介绍艾滋病病人合并的各种真菌感染，并系统介绍抗真菌药物在临床中的应用。

二、神经系统真菌感染

隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等均可引起中枢神经系统感染，形成脑膜炎、脑膜脑炎、肉芽肿、脑脓肿等病变。临床上以隐球菌脑膜炎最常见，但其他真菌感染并不少见，尤其是念珠菌和曲霉感染。

（一）隐球菌脑膜炎

隐球菌脑膜炎是指中枢神经系统因感染新型隐球菌而引起脑和脊髓膜出现炎症和水肿，甚至肉芽肿形成的一种疾病。本病属危重病，如不及时治疗预后极差。

隐球菌脑膜炎通常见于CD4＋T细胞数低于50×106／L的艾滋病病人中，本病目前已经成为艾滋病病人最常见的中枢神经系统并发症（占艾滋病常见中枢神经系统并发症的12．8%）。

1．发病机制　在免疫功能正常的人群中隐球菌感染往往局限在肺部或肺门淋巴结，临床上没有症状和体征；在艾滋病病人中往往引起全身播散性疾病，隐球菌通过血行播散进入中枢神经系统引起感染，引起隐球菌脑膜炎。

2．临床表现　典型的隐球菌脑膜炎呈亚急性过程，起病缓慢，病情进展慢，从出现症状到明确诊断可能需要数天至数月，但临床上也有急性起病者。

本病主要症状是发热、头痛和精神状态改变（易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡），这些症状可以在起病几天后快速出现并进展，随着病情进一步进展可能出现脑神经麻痹的表现，临床上以视神经和听神经麻痹多见；可出现视乳头水肿，部分病人可出现脑积水、运动和感觉障碍以及小脑功能障碍，少数可有癫痫发作和痴呆等表现。如果病人正接受抗病毒治疗而处于免疫重建过程时，临床症状可不典型。

对于艾滋病病人尤其是具有高危因素的病人，如果出现思维紊乱、定向力障碍、剧烈的头痛或癫痫发作应立即就诊；如果有以下任何症状持续3d以上同时伴有头痛时要引起重视：中度发热至高热、恶心、呕吐、严重的躯体疼痛（尤其是颈部疼痛）、畏光。

CSF检查可见异常，40%的病人CSF可出现细胞数增多，糖降低（发病初期可以不低），蛋白稍增高；70%的病人CSF开放压高于1．96kPa（200mmH2O）。临床上也可见相当一部分艾滋病合并隐球菌脑膜炎的病人（有研究显示约26%）的CSF可以是正常的。

3．诊断与鉴别诊断　对于每一个可疑的病人（如隐球菌抗原检测阳性）应尽快进行中枢神经系统方面的特异性检查以尽早明确是否有隐球菌感染。

（1）CSF显微镜检查：CSF墨汁染色阳性率约为70%，需反复多次检查以提高检出率。由于隐球菌在周围环境中广泛存在，墨汁染色应在CSF抽出后尽快进行，以免因污染而出现假阳性。

（2）培养：血、CSF培养得出阳性结果是诊断的重要依据。CSF培养的阳性率在90%以上，但临床上有时需多次进行培养。

（3）隐球菌抗原检测（CRAG）：血清或CSF中检测到CRAG（滴度＞1∶4，有特异性）在诊断隐球菌感染的敏感性和特异性均超过95%，通常可通过它来确诊。临床目前常用乳胶凝集试验来进行隐球菌抗原检测。CRAG阳性结果可持续几年，因此对于最初诊断隐球菌感染是非常有价值的，但在治疗过程中进行CRAG的价值非常有限。CRAG滴度的高低可能与预后有关。

（4）影像学检查：隐球菌脑膜炎没有特异的影像学表现。磁共振成像（MRI）扫描提示在脑实质、脑膜和中脑等部位存在孤立或多发的结节增强影，以此可以和弓形体脑病或中枢神经系统淋巴瘤等进行鉴别。

（5）鉴别诊断：本病应与其他中枢神经系统感染包括病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎以及颅内占位病变进行鉴别。

4．治疗

（1）轻度隐球菌脑膜炎的治疗：症状轻微的病人（没有意识障碍，脑脊液压力正常）可用两性霉素B（AMB）治疗，自1mg开始，维持剂量为0．5mg／（kg·d）；同时使用氟胞嘧啶（5FC）口服，剂量为100～150mg／（kg·d）。联合用药约3个月后，视CSF改善情况决定是否停用AMB。停用AMB后改用氟康唑（200mg／d）口服。对氟康唑耐药的病人，可口服伊曲康唑（200mg／次，每日3次口服，连用3d；第4天起剂量减少为200mg／次，每日2次，连用6～10周）。

（2）中重度隐球菌脑膜炎的治疗：中重度隐球菌脑膜炎病人应加大AMB的剂量，中度病人AMB的剂量为0．6mg／（kg·d），重度病人AMB的剂量为0．7mg／（kg·d）。中重度病人应同时口服5FC，5FC的剂量同轻度病人。对于尚未接受HAART的病人应在急性治疗期接受HAART。

AMB加5FC连用3个月，AMB总剂量达3g后改用氟康唑（200mg／d）进行维持治疗。具体用药方案如下：AMB静滴，剂量从0．02～0．1mg／（kg·d）开始，根据病人耐受情况，逐渐增加剂量（每隔数天增加5mg左右），最大剂量每次不超过50mg。滴注液每次均应新鲜配制，浓度不宜超过0．1mg／ml。静滴速度宜慢，每次不少于6h，每天或隔天静滴一次。滴注液时应注意避光。每隔1～2周复查一次血常规、肝肾功能、血清电解质和尿常规等以监测药物的毒副作用。5FC剂量为6～8g／d［100～150mg／（kg·d）］，分3～4次口服，应注意监测药物过敏（皮疹）、肝功能异常、骨髓抑制（贫血、粒细胞下降）等毒副作用。部分病人可采用AMB脂质体进行治疗，AMB脂质体较AMB的毒副作用小，剂量为3～5mg／（kg·d），但AMB脂质体价格昂贵。

无法耐受AMB或AMB治疗失败的病人可选用氟康唑加5FC联合治疗。对氟康唑耐药的病人可以用伊曲康唑，伊曲康唑在CSF中的浓度很低，但脑组织中浓度高，通常只作为隐球菌脑膜炎的替代治疗药物。伏立康唑在CSF中的浓度较高，疗效显著，但价格较贵，也可选用。

（3）颅内压增高的处理：严重隐球菌脑膜炎病人最危险的并发症是颅内高压，因此建议临床医师在进行第1次腰椎穿刺时应测CSF压力。如在治疗过程中病人临床症状出现恶化，则需反复行腰椎穿刺监测颅内压。当腰椎穿刺时，发现颅内压异常增高［高于2．45kPa（250mmH2O）］可以放出一定量的CSF（每次20～30ml），并可根据病人的情况反复进行，但一定要注意防止出现脑疝。对于不能耐受重复腰椎穿刺的病人，可以考虑进行CSF引流或分流术，但分流术要在CSF基本正常且培养为阴性时方可进行。

5．预防

（1）初级预防：氟康唑和伊曲康唑可以减少HIV感染者中隐球菌脑膜炎的发生率，但是目前并不建议使用抗真菌药物进行常规预防。必须预防者，可用氟康唑（100～200mg／d）。预防性用药的主要对象是CD4＋T细胞数＜50×106／L的病人。

（2）二级预防（长期维持治疗）：隐球菌脑膜炎病人成功完成急性期治疗后应该给予二级预防（长期维持治疗），直至经HAART治疗后出现免疫重建。

氟康唑对于防止隐球菌病复发优于伊曲康唑，是二级预防的首选药物。具体用法是：氟康唑200mg／次，每日1次口服。

（3）终止或重新启动二级预防：当成人和青少年病人出现以下情况时可终止二级预防，成功地完成了隐球菌脑膜炎的急性期治疗，隐球菌病的症状和体征消失，经HAART治疗后CD4＋T细胞数持续（＞6个月）＞200×106／L，病毒载量阴性。当病人CD4＋T细胞数下降至（100～200）×106／L时应该重新启动二级预防。

（二）念珠菌性脑膜炎

念珠菌感染可累及大脑皮质、小脑及脊髓，主要表现为头痛、谵妄及脑膜刺激征，但视乳头水肿及颅内压增高不明显，CSF中细胞数不高，糖含量正常或降低，蛋白含量增高，还可并发脑脓肿、脑血栓及脑实质的结节软化坏死。CSF直接镜检及培养很少阳性。本病临床表现隐匿，常缺乏特征性，临床诊断困难。对于伴有中枢神经系统感染者，从以下几方面考虑可能为念珠菌感染：存在皮肤离心性环形红斑、鹅口疮和皮肤黏膜念珠菌感染；临床表现为感染征象，经抗生素治疗，仍持续发热，病情加重；合并有其他部位系统性念珠菌感染。念珠菌性脑膜炎的治疗，首选AMB和5FU联合应用，而后使用氟康唑进行维持治疗。由于念珠菌性脑膜炎易于复发，临床症状、体征完全消失后治疗至少维持4周。

（三）脑曲霉肉芽肿

本病较少见，但病情较严重。肉芽肿可出现在脑室或脑室内。其临床表现随病变的部位、范围而异。位于脑实质内者，其症状与肿瘤相似。一般病程发展缓慢，可先有间歇性畏寒、低热、头昏头痛、恶心、鼻塞、咳嗽、咳痰、纳差、乏力等类似上呼吸道感染症状，继而头痛、呕吐逐渐加剧，数月或一年后出现偏瘫、颈项强直。病侧浅反射减弱或消失，腱反射亢进，可出现病理反射，而健侧无病理反射。眼底视乳头水肿，可见火焰状出血及渗出。CSF压力增高，细胞数略增高，白细胞分类以淋巴细胞为主，糖稍低，蛋白增高。真菌镜检及培养阳性率低。外周血白细胞增高，以中性粒细胞为主。CT、MRI检查等可见颅内占位病变征象。病理切片可见菌丝、孢子或分生孢子头。脑曲霉病可使用伏立康唑进行治疗，也可使用AMB，不能耐受或治疗无效者可选用卡泊芬净。

（四）鼻脑毛霉病

鼻脑毛霉病多由米根霉和少根根霉引起，通常很严重，常可致命。鼻黏膜上可见组织坏死灶，有时腭部也可见到坏死灶。菌丝侵入血管可引起鼻中隔、腭部和眼眶或鼻窦周围骨骼进行性组织坏死。临床表现为疼痛、发热、眼眶蜂窝织炎、眼球突出、鼻腔脓性分泌物和鼻黏膜坏死。坏死灶进行性扩大可累及大脑，进而引起筛窦栓塞体征、癫痫发作、失语或偏瘫。病原菌还可侵入较大血管，引起栓塞、坏死，导致病人很快死亡。鼻脑毛霉病的治疗方案是联合应用AMB和5FU。

三、肺部真菌感染

（一）肺孢子菌肺炎

肺孢子菌肺炎是由耶氏肺孢子菌引起的呼吸系统真菌感染性疾病，多见于免疫功能低下或免疫缺陷者。肺孢子菌肺炎是艾滋病病人最常见的呼吸系统机会性感染，在HAART之前有60%～80%艾滋病病人合并肺孢子菌肺炎，肺孢子菌肺炎已成为艾滋病病人主要的死亡原因之一。

1．病原及发病机制　以往认为卡氏肺孢子虫（Pneumocystis carinii）是引起此类肺炎的病原体，故以往一直把肺孢菌肺炎简称为PCP。2002年，通过对核rRNA基因操纵子区域中的内部转录间隔区的分析，发现该病原体并非是原虫，而属于真菌，目前命名为耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci）（由该菌所致的肺炎现又简称为PJP，但由于PCP已沿用多年，大家仍习惯称本病为PCP，本文仍沿用PCP）。肺孢子菌在自然界广泛存在，也存在于人和一些哺乳动物如鼠、兔、犬、猫、猪和马等的肺组织内。PCP的传染源是肺孢子菌带菌者和PCP病人，成人呼吸道的带菌状态可持续多年。一般认为本病是通过空气飞沫传播。

在使用HAART及对PCP进行预防性用药之前，PCP在艾滋病病人中的发生率为70%～80%。合并PCP艾滋病病人的病死率为20%～40%。90%的PCP病例发生在CD4＋T细胞数＜200×106／L（200／μl）的艾滋病病人中，PCP发生的危险因素有：CD4＋T细胞比例低于15%、有PCP病史、鹅口疮、复发性细菌性肺炎、消瘦以及血浆高HIV－RNA载量等。在使用HAART治疗及对PCP预防性用药后，PCP的发生率明显下降，西欧及美国PCP发生率为2%～3%。PCP主要发生于不知道自己感染HIV的病人、未接受HAART治疗的病人或免疫功能极度低下的病人［CD4＋T细胞数＜100×106／L（100／μl）］的病人。

肺孢子菌多引起隐性感染，不出现临床症状。当机体抵抗力下降时，肺孢子菌大量繁殖而导致PCP。一般认为，机体通过吸入空气中肺孢子菌包囊而感染，滋养体寄生于肺泡上皮细胞和肺泡间隔内，纤维连接素在这个过程中起着重要作用，促进菌体附着于肺泡表面。随着肺泡中肺孢子菌的大量繁殖，肺泡毛细血管通透性增加，Ⅰ型肺泡上皮细胞脱落，肺泡内充满肺孢子菌和泡沫样渗出物，表面活性物质减少，肺顺应性下降，肺弥散功能下降，导致肺通气和换气功能障碍，机体出现进行性呼吸困难，最终发生呼吸衰竭。为清除肺泡内渗出物，Ⅱ型肺泡上皮细胞代偿性肥大，最后导致肺间质纤维化。本病的主要病理变化为肺内弥漫性、间质性和肺泡性水肿，肺泡内充满泡沫状水肿液及大量肺孢子菌。肺泡壁变性坏死，肺间质内大量淋巴细胞和浆细胞浸润。

2．临床表现　发生于艾滋病病人的PCP常呈亚急性起病，病人主要表现为进行性呼吸困难、发热、干咳及胸部不适，这些症状常在数周到数月内加重。发生于艾滋病病人的PCP很少表现为急性重型肺炎，而在非艾滋病病人中PCP常表现为急性重型肺炎。病情较轻的PCP病例，在休息的情况下病人肺部检查常表现为正常，活动后病人可出现呼吸急促、心动过速，肺部有弥漫性干性啰音。绝大多数病人有明显发热，在部分病人中发热则为PCP最突出的症状。部分病人可有发绀、胸痛，偶有咳痰，但很少咯血。自觉症状较重而体征较少是本病的重要特征，也是临床上发现本病的重要线索。患儿可有鼻翼煽动，吸气时肋间隙凹陷。少数病人有肺外表现或者全身弥漫性感染，但这些临床表现发生的概率很低。

实验室检查主要表现为低氧血症，多数病人动脉血氧分压降低，往往在60mmHg以下。肺泡－动脉血氧分压差增大，根据肺泡－动脉血氧分压差可对PCP病人病情的严重程度进行分类：轻度（肺泡－动脉血氧分压＜35mmHg）、中度（35～45mmHg）和重度（＞45mmHg）。PCP病人肺总量和肺活量均减少，血清乳酸脱氢酶常升高，但血清乳酸脱氢酶常升高并非本病的特异性改变。

PCP病人的X线胸片可表现为双肺弥漫性实质和（或）间质浸润，由肺门向外扩展，有明显的融合趋势，病变主要分布在肺门周围，而肺尖和肺底较少累及。典型的X线胸片表现为双肺弥漫性点状或毛玻璃样模糊影。X线改变可归纳为4种类型：①肺间质浸润；②轻度弥漫性肺渗出性病变；③中度融合性肺实变；④重度弥漫性肺实变。不典型表现包括弥漫性的肺泡炎、大叶肺炎、肺结节和肺空洞、以肺上叶病变为主、肺不对称改变以及胸膜渗出病变。上叶浸润性病变以及多发性胸膜下囊状影多见于雾化吸入喷他脒的病人。20%病人的X线胸片可以表现为正常。胸片表现正常者的临床表现较轻，预后也较好。对胸片正常或不典型者，高分辨率CT有助于发现病变，其典型改变是肺部毛玻璃样阴影。

3．实验室检测方法

（1）病原体检查：从病人痰液、支气管肺泡灌洗液或肺活检组织中检出肺孢子菌是确诊本病的依据。检测肺孢子菌常用的染色方法有：亚甲苯胺蓝染色、六胺银染色、姬姆萨染色、Diff－Quick染色和免疫荧光技术等。其中前2种染色方法只能检出包囊，后3种染色方法可以同时检出包囊和子孢子。六胺银染色是检查包囊的最好方法，缺点是操作复杂且费时，同时做姬姆萨染色，可以提高特异率。姬姆萨染色操作简便，但敏感率较低。亚甲苯胺蓝染色和Diff－Quick染色只能缩短染色时间，并不能提高敏感性。免疫荧光技术快速方便，现逐渐被采用，其敏感性高，但存在假阳性。

痰液检查具有简便、低廉的优势，且无损伤，易被病人接受，是可疑PCP病人的首选检查手段，但检出率低，仅30%左右。衰弱病人常无力将肺底部痰液咳出则更影响检出率。因此，自然咳出的痰对于PCP的诊断意义并不大，即使对气管插管的病人直接取痰，检出率也十分低。盐水雾化诱导排痰可大大提高检出率，敏感率可达到75%～95%。为了提高检出率，检测时应注意以下两点：应用高流量的雾化吸入装置。鼓励病人在雾化吸入时咳嗽。

支气管灌洗液中肺孢子菌的阳性率达30%～70%。支气管肺泡灌洗大大提高了检出率。正确支气管肺泡灌洗术（将纤维支气管镜伸入到支气管末端，缓慢注射10～20ml生理盐水，最终收集30～40ml标本）几乎不会漏诊，敏感性达到95%～99%。但对于应用喷他脒气雾剂的病人，敏感性下降。X线引导下对病变部位的定位灌洗，尤其是上肺叶的灌洗，或者双侧灌洗，可增加检出率。但是，目前大部分医院都不进行肺上叶灌洗或者双侧灌洗。支气管肺泡灌洗技术安全，且病人耐受性好，并发症少。许多病人在行支气管肺泡灌洗后2～12h内出现体温升高，或者伴有畏寒、寒战。灌洗之后立即行胸片检查，可以发现灌洗部位出现炎症反应，但常在24h内消失。如果在肺泡灌洗液中没有找到肺孢子菌或者其他可能的病原菌，建议再次行支气管肺泡灌洗术，尤其对接受了经验治疗而临床表现没有改善的病例更为需要。

通常不将纤维支气管镜肺组织活检术作为诊断PCP的常规方法，而是用来明确是否合并有其他病原体感染，如CMV、MTB和其他真菌等。纤维支气管镜肺组织活检术的诊断价值受到取材的限制，PCP病情越重，取材越大，则诊断价值就越大。纤维支气管镜肺组织活检术是一种创伤性检查，而且价格昂贵、耗时，因此临床上并没有得到普遍应用。开胸活检能够得到较大的肺组织，确诊率也能大大提高。但是，支气管肺泡灌洗术和纤维支气管镜活检术几乎可以明确所有病原体感染的诊断，因而临床上几乎不采用开胸活检的方法来诊断PCP。对于艾滋病合并肺部广泛的卡波西肉瘤的病人，开胸活检有一定的价值。如果支气管肺泡灌洗不能明确诊断，而病变又非常局限，偶尔也可采用经皮肺穿刺吸引法获得肺组织来进行诊断，但是通常情况下PCP很少引起局限性病变。

（2）PCR技术：用于扩增肺孢子菌的PCR引物有很多，扩增系列主要集中在两个区域：编码线粒体rRNA（mt LSU rRNA）的片段、编码核rRNA基因操纵子区域的内部转录间隔区（ITS）。扩增方法分为单一PCR和巢式PCR。由于菌体内线粒体rRNA基因的拷贝数较多而核rRNA基因操纵子拷贝数只有一个，因此通常用PCR扩增mt LSU rRNA片段来进行诊断。巢式PCR扩增ITS区域的结果与PCP的感染状态有关。有研究表明，利用支气管肺泡灌洗液标本进行实时PCR诊断本病的敏感性和特异性高。可用于PCR检测的标本有肺组织活检标本、支气管肺泡灌洗液、痰液、口腔含漱液等。口咽部标本的PCR检测在常规诊断、预防性用药的监测和PCP流行病学调查中有重要意义。对于血清／血液标本中能否检测出肺孢子菌，尚存很大争议。PCR检测阳性的病人应该结合临床情况进行判断，如临床特点符合PCP可以确定诊断；如无临床表现则认为是亚临床感染状态或病原携带者。

4．诊断及鉴别诊断　艾滋病病人如果CD4＋T细胞数＜200×106／L（200／μl）则应警惕并发PCP的可能性。艾滋病病人出现不明原因的发热、干咳、进行性呼吸困难、肺部影像学检查符合间质性肺炎时，应考虑本病，临床上应及时选用相应辅助检查以尽早明确诊断。由于PCP的临床表现无特异性，目前诊断仍以病原学为主要依据。在痰液或支气管肺泡灌洗液或肺活检组织中检出肺孢子菌是PCP诊断的金标准。雾化诱导排痰是首选的实验取材方法。对于涂片检查阴性者可以行纤维支气管镜检查。PCR的特异性和敏感性都高于病原学检查，但存在假阳性。影像学检查缺乏特异性，只能作为参考。血气分析、血清酶谱、肺泡－动脉血氧分压差、肺功能检查、镓扫描等辅助检查，可以作为判断疾病严重程度及进展的手段，其中血氧饱和度测定简便易行，辅助诊断意义较大。对于难以明确诊断的病例，必要时可进行试验性治疗。

本病的诊断标准如下：①明确的HIV感染；②有发热、咳嗽、咳痰，伴呼吸急促、进行性呼吸困难、发绀，血氧饱和度下降；③胸片示间质性肺炎改变，和（或）胸部CT出现毛玻璃样改变；④SMZ－TMP治疗有效；⑤肺组织中或下呼吸道分泌物标本中检测出肺孢子菌。具备前4项可以作出临床诊断。

PCP病人的临床表现和影像学表现均缺乏特异性，因此应注意与其他肺部炎症尤其是非典型肺炎如支原体肺炎、衣原体肺炎、病毒性肺炎、肺结核、其他真菌性肺炎等相鉴别。临床鉴别有赖于病原体的分离鉴定。PCP具有临床症状较重而体征较少的特点，肺部影像学主要表现为双肺弥漫性点状或毛玻璃样模糊影，磺胺类药物治疗有效。支原体肺炎、衣原体肺炎及病毒性肺炎一般病情较轻，白细胞无明显升高，临床表现、痰液病原体分离和血液免疫学试验有助于诊断。肺结核病人一般呈慢性起病，主要表现为发热、乏力、盗汗、咯血等结核中毒症状，经痰菌检查及胸部影像学检查多可明确诊断，抗结核治疗有效。真菌性肺炎病人大多有发热、咳嗽、咳白色黏痰，痰多呈胶冻样、黏稠，可拉出长丝，呼吸困难，肺部可闻及干、湿性啰音，胸部影像学可见小片状或斑点状阴影，确诊需要进行真菌培养或组织病理学检查，抗真菌治疗有效。

5．治疗及预防　治疗PCP首选SMZ－TMP，疗程通常为3周，也可选用以下替代方案：TMP＋氨苯砜；伯胺喹＋克林霉素；喷他脒静脉使用。近年来也有使用卡泊芬净治疗本病成功的报道。SMZ－TMP的不良反应有胃肠不适、发热、皮疹、骨髓抑制、溶血性贫血及肝肾功能损害等。若病人出现不良反应，则应停用。在不良反应消除后，可重新使用。再次用药时耐受性可能较好，应逐渐增加剂量，再次用药时减少剂量和给药次数，70%以上的病人可获得良好的依从性。治疗过程中，建议每周查2～3次血常规、电解质、肝肾功能以监测药物的不良反应。轻到中度感染病人可以使用SMZ－TMP进行门诊治疗。重度PCP病人PaO2＜70mmHg或肺泡－动脉血氧分压差＞35mmHg，应在给予特异性抗PCP治疗后的72h内使用类固醇激素以减轻大量肺孢子菌被破坏引起的炎症反应。一般给予泼尼松进行治疗，第1～5天每次40mg口服，每日2次；第6～10天每次40mg口服，每日1次；第11～21天每次20mg口服，每日1次。疗程一般为21d。肾功能差或对磺胺类药物过敏者可使用喷他脒。

PCP的一般治疗措施包括：加强支持治疗；卧床休息，吸氧、改善通气功能，注意水和电解质平衡；如病人进行性呼吸困难明显，可人工辅助呼吸；对合并其他病原体感染者应给予相应治疗。

对于有PCP病史的病人，应进行维持治疗直到病人免疫功能恢复。当病人CD4＋T细胞数恢复到＞200×106／L（200／μl）（持续至少3个月）时可以停止预防性用药。一旦CD4＋T细胞数再次＜200×106／L，应再次给予预防性用药。预防药物的种类与治疗药物相同，但剂量有所不同，首选SMZ－TMP 2片，每日1次，次选氨苯砜100mg，每日1次，或者2种药物联用；也可选用喷他脒气雾剂或阿托喹酮。

（二）肺念珠菌病

引起人类感染的念珠菌主要有白念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌等，其中以白念珠菌最为常见，致病力最强，占念珠菌属中的80%以上。感染多来自口腔或支气管蔓延至肺，也可由血行播散至肺。

肺念珠菌病主要表现为慢性肺炎或类似肺结核空洞形成，大多有细菌和其他真菌感染。急性病变可呈化脓性，慢性期为肉芽肿性。临床上可呈支气管炎型，即表现为刺激性咳嗽，咳白色黏痰或类似硬块状痰，呈酵母样臭味，有时痰中带血丝甚至出现咯血。病变可进展为肺炎，表现为高热、咳嗽、呼吸困难、咯血、双肺啰音和外周血白细胞增高。慢性过程者表现类似肺结核，可伴有胸膜炎或胸腔积液。X线检查显示大小及形状不一的均匀阴影，边界不清，呈斑片状或结节状，病灶部位经常变换，部分病人可见局灶性空洞，一般较少累及肺尖。如为血行播散，肺内呈小结节或大小不等的融合结节或实质浸润。

肺部真菌感染必须与肺结核、肺部肿瘤以及由非真菌性病原体所引起的慢性肺炎相鉴别。应该收集标本进行真菌和抗酸杆菌培养。可以用痰进行检测，但有时需要进行支气管肺泡灌、经胸肺穿刺甚至手术来获取合格的检测标本以进行病原菌检测。

治疗肺白念珠菌病首选氟康唑，200mg／d，口服或静滴，病情较重伴高热或肺部病变广泛者剂量加大至400mg／d。如病原菌为非白念珠菌或耐药念珠菌则可选择伊曲康唑、AMB（或其脂质制剂）、卡泊芬净或伏立康唑。疗程根据治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方可停药。目前并不主张对艾滋病病人进行预防性用药以预防念珠菌病的发生，预防用药易导致耐药性的产生。

（三）肺曲霉病

曲霉病主要由烟曲霉引起，其次是黄曲霉。曲霉在人体内呈寄生或腐生，主要经呼吸道传播，也可由皮肤外伤处侵入。在曲霉病中，肺曲霉病最为常见。艾滋病病人并发曲霉病并不常见。Holding等报道艾滋病病人并发曲霉病的发生率为0．35%，确诊后病人平均生存期为3个月。Moreno等报道艾滋病病人肺曲霉病的发生率为1．12%。并发曲霉病的艾滋病病人的病死率高，预后差。Lin等报道的病死率为85．7%。

肺是曲霉最常侵犯的部位，主要表现为侵袭性肺曲霉病和阻塞性支气管曲霉病，症状有发热、呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛等。侵袭性肺曲菌病如果不给予治疗通常会很快引起致命性呼吸衰竭。胸片表现为弥漫性间质性肺炎或肺梗死。约1／3的病人肺上可出现厚壁空洞（多数位于肺上叶），20%的病人可表现为单侧或双侧弥漫性或结节性浸润。

曲霉病主要根据临床表现、影像学表现以及实验室检查来诊断。由于曲霉是环境中的常见真菌，痰培养阳性可能是由于被环境中真菌污染所致或是慢性肺部疾病病人体内的非侵袭性定植真菌。艾滋病病人痰培养阳性具有重要的意义。曲霉引起的肺空洞常与气道隔离，肺部病情进展主要由血管侵入和组织梗死所致，因此，曲菌球或侵袭性肺曲霉病病人的痰培养结果往往为阴性。胸部X线检查，肺部多数病灶呈局灶性和实质性病变。X线和CT扫描显示空洞内有可动的真菌球是其特征性表现。有时影像学表现缺乏晕轮征，晕轮征表现为在结节病灶周围围绕着一层薄的气体阴影，提示坏死灶中有空洞形成。有些病人可表现为肺部弥漫性浸润病灶。获取组织标本进行培养和组织病理学检查对于确诊是必要的，通常经过支气管镜从肺获取标本进行检查。已建立了各种血清学诊断方法，但其在急性侵袭性致命的曲霉病快速诊断中的价值是很有限的。酶联免疫吸附实验检测曲霉半乳糖甘露聚糖抗原是目前国际上公认的一项侵袭性曲霉病的诊断方法，但某些食物或药物影响可致假阳性。

由于真菌培养需要一定时间，且组织病理学检查存在着一定的假阴性，故大多数治疗决定是基于有力的推断性临床证据作出的。侵入性曲霉病建议使用伏立康唑进行治疗，也可使用AMB，不能耐受或治疗无效者可选用卡泊芬净。对于肺曲霉菌瘤可进行手术治疗。目前尚无预防复发的统一方案。

（四）肺隐球菌病

新型隐球菌主要感染脑和肺。20世纪80年代后期，隐球菌感染是艾滋病常见的并发症，发生率为10%～25%，病死率为35%。肺隐球菌病为艾滋病的主要并发症之一，欧洲、北美和澳洲的艾滋病病人肺隐球菌病发生率为5%～10%，在非洲可高达15%～30%。随着HAART的广泛使用，隐球菌的感染率大大下降。

原发性肺隐球菌病通常没有症状，表现为自限性肺部病变。对于免疫功能正常的病人，临床上这些单一的肺部病灶有时甚至不需要抗真菌治疗就可自愈而不发生播散。肺炎通常引起咳嗽和其他非特异性的呼吸道症状。但艾滋病相关性肺隐球菌病则可表现为严重的进行性肺炎，伴有急性呼吸困难。本病可发生在肺的任何部位。X线表现可呈孤立的大球形病灶或结节性病灶，类似肿瘤，或弥漫性粟粒状阴影，可形成空洞，或为网状间质性浸润病灶。

肺隐球菌病的诊断应结合临床表现以及辅助检查结果。检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验是隐球菌病最快速和最有诊断价值的诊断方法。艾滋病合并的肺隐球菌病可每日口服氟康唑400mg进行治疗，更为严重的病例联用氟康唑（400mg，每日1次口服）和氟胞嘧啶（25～37．5／kg，每日4次口服）10周。几乎所有伴有艾滋病的隐球菌病病人均需要终身维持治疗，建议每日口服氟康唑200mg进行维持治疗，但也可使用相同剂量的伊曲康唑进行治疗，每周静脉使用1次AMB也可用于维持治疗。对于使用HAART后，CD4＋T细胞数＞（100～200）×106／L的病人，可考虑停用氟康唑而不需长期维持治疗。

（五）肺毛霉病

毛霉在自然界广泛存在，是土壤、水果、面包等常见的腐生菌，为条件致病菌，毒力较弱。毛霉可经呼吸道、消化道或皮肤破损处入侵。毛霉的主要菌种为丛生毛霉（Mucor corymbifer）可侵犯血管壁，引起血栓和组织坏死，故临床所见肺部病变常表现症状明显，症状包括排痰性咳嗽、高热以及相应的中毒症状，病人病情重，进展快，预后差，大多数在1个月内死亡。X线表现无特异性，可见肺实变、空洞或脓肿形成，结节状和块状阴影。慢性局限性肺毛霉病少见，治疗及时者预后较好。毛霉病在临床较少见，临床上主要通过临床表现进行诊断，诊断要求对本病保持高度警惕，可通过组织病理学检查对临床诊断进行进一步确认。肺毛霉病的治疗方案是联合应用AMB和5－FU。对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。一种尚处于研究阶段的唑类抗真菌药物泊沙康唑结合适当的手术在治疗免疫缺陷病人肺毛霉病中显示出令人满意的结果。

（六）肺组织胞浆菌病

荚膜组织胞浆菌在自然界或室温下培养呈霉菌样生长，但在37℃或侵入宿主细胞时，则转变成小的酵母细胞（直径1～5μm）。机体因吸入荚膜组织胞浆菌的孢子而感染本病，这些孢子存在于被鸟或蝙蝠粪便污染的泥土或尘埃。组织胞浆菌病主要流行于美洲（北部、中部及南部）、非洲和亚洲，这些流行区发病率可达5%。在美国流行区未接受HAART的艾滋病病人中的发生率为2%～5%。播散性组织胞浆菌病通常发生于CD4＋T细胞数＜150×106／L的病人。本病病变部位通常位于肺部，但宿主的细胞免疫功能如果不能控制感染，则感染可通过血流播散。组织胞浆菌病表现为肺炎或慢性非特异性疾病的症状。侵犯肺部多无症状，少数可表现急慢性肺炎型。急性肺炎型者可有流感样症状，寒战、发热、乏力、胸痛、周身疼痛；重者表现为高热、剧烈胸痛、呼吸困难、肝脏损害和体重下降等。X线检查可以发现肺部大量结节性阴影，肺门淋巴结肿大，肺纤维化、钙化。慢性肺炎型病人通常在数周至数月逐渐起病，症状逐渐加重，以发热、咳嗽、盗汗、体重下降、呼吸困难、胸痛、咯血等为主要表现。X线检查可以发现一侧肺尖或其下部空洞形成，不易吸收。在肺上叶有空洞形成者，易发生向肺内其他部位播散。

组织胞浆菌病在临床上通过胸部X线检查和（或）痰或组织中检出组织胞浆菌来进行诊断。血或尿中检测组织胞浆菌抗原是诊断播散性组织胞浆菌病一种快速而敏感的方法，但对肺部组织胞浆菌病的诊断不敏感。对于肺受累的病人，支气管肺泡灌洗液中也可能检测到相关抗原。由于组织胞浆菌病的临床症状缺乏特异性，临床上必须对本病保持高度的警惕。

急性原发性组织胞浆菌病一般不需抗真菌治疗，如果发病1个月后病情未能自发改善，则给予伊曲康唑（200mg，每日1次口服）治疗6～12周。极少数严重的组织胞浆菌肺炎需要给予更为积极的治疗，可使用AMB进行治疗。对于慢性组织胞浆菌病，可给予伊曲康唑（200mg，每日1次或每日2次口服）治疗12～24个月。如果病人病情极其严重或对伊曲康唑治疗无反应或不能耐受伊曲康唑，则可使用AMB进行治疗。对于发生于艾滋病病人的组织胞浆菌病，应长期使用伊曲康唑以预防复发。对于不能耐受唑类药物的艾滋病病人，可选择AMB长期间断性静滴以预防复发。对于居住在流行区的艾滋病病人，如果CD4＋T细胞数＜100×106／L，应使用伊曲康唑进行预防。

（七）肺球孢子菌病

由粗球孢子菌引起的球孢子菌病主要见于美国的西南部地区。大多数肺球孢子菌病无临床症状，部分病人表现为上呼吸道感染、低热、咳嗽、咳黏液脓性痰、盗汗、头痛、背痛及胸膜炎症状。胸部X线检查可见病变程度不一，可正常，也可见广泛浸润影或中、下肺叶结节影。有些病人可出现变态反应，表现为关节炎、结膜炎、结节红斑或多形红斑，出现这些风湿性疾病表现的病人预后往往较好。

临床标本中培养出球孢子菌或者用组织病理学检查证实球孢子菌存在是确诊的依据。血清学检查对艾滋病合并球孢子菌病的诊断价值较大。球孢子菌病病人可选用AMB进行治疗直至病情缓解，病情较轻者也可选用氟康唑或伊曲康唑治疗。完成治疗疗程的病人应终身进行维持治疗以预防复发。

（八）肺芽生菌病

芽生菌病是一种由吸入皮炎芽生菌孢子引起的慢性化脓性、肉芽肿性疾病，大多局限于北美洲，中东及非洲也有病例报道。皮炎芽生菌在室温下以真菌方式生长，能在富含动物排泄物的土壤和潮湿腐烂含酸性有机物的环境中生长。皮炎芽生菌引起的感染可局限于肺部或通过血流播散。

肺芽生菌病可呈急性自限性病变过程，临床上诊断困难，可逐渐进展为慢性进行性感染。临床症状包括咳痰或短促频繁的干咳、胸痛、呼吸困难、发热、寒战以及多汗，有时可出现胸腔积液。急性快速进行性感染病人可出现急性呼吸窘迫综合征。胸片上可表现为局灶性或弥漫性渗出，有时形成斑片状支气管肺炎，自肺门呈扇形分布。本病为地方性流行病，大多局限于北美洲。诊断需结合流行病学、临床表现和实验室检查结果进行综合分析。确诊有赖于从临床标本中获得阳性的病原学检测结果。治疗可选用伊曲康唑、氟康唑或AMB。

（九）马尔尼菲青霉菌病

马尔尼菲青霉菌病主要流行于东南亚地区，特别是泰国的北部和中国的南方地区，笔者在上海也报道过1例。在东南亚，马尔尼菲青霉菌已经成为隐球菌之后的第2种较常见的条件致病性真菌。泰国北部地区14%的艾滋病病人合并有播散性马尔尼菲青霉菌病。绝大多数病例见于CD4＋T细胞数低的病人，其CD4＋T细胞数通常＜50×106／L。马尔尼菲青霉菌主要引起肺部感染，症状类似于肺炎、肺结核、肺脓肿等。基本损害为脓肿，可有发热、咳嗽、胸痛，伴咯血与呼吸困难。肺部X线可见双肺网状结节状影或局灶性炎症浸润。血或其他标本中分离培养出马尔尼菲青霉菌或者用组织病理学检查证实马尔尼菲青霉菌的存在是确诊的依据。治疗采用静滴AMB 2周，再口服伊曲康唑12周。完成治疗后应口服伊曲康唑以预防复发。

四、口腔真菌感染

研究显示在艾滋病发病前1～4年内，大多数艾滋病病人都会先出现口腔真菌感染症状，口腔真菌感染症状往往是艾滋病的早期表现，被称作警告征象。认识这些口腔真菌感染表现，对进行艾滋病的早期诊断有重要意义。

（一）临床表现

与HIV感染密切相关的口腔真菌感染包括：念珠菌病、组织胞浆菌病、隐球菌病等。

1．念珠菌病　念珠菌病是由念珠菌属真菌感染所致。念珠菌感染是艾滋病机会性真菌感染中最常见的一种，是HIV感染后免疫抑制的早期征象。除了合并皮肤、口腔念珠菌感染外，还可引起食管念珠菌病。口腔病灶较其他部位更为常见，其损害最常见于上腭及舌背，但可出现在口腔的任何部位。主要表现为局部黏膜红色基底上出现白色或黄色斑点或斑片，稍用力即可擦去，留下红色区域并伴有渗血。舌苔白而厚，难于剥离。病人初始无症状，当累及整个口腔甚至整个胃肠道时，可引起严重的吞咽困难及疼痛。病人出现体重减轻、乏力、胸骨后疼痛。可同时合并CMV等其他机会性感染。部分艾滋病病人的口腔念珠菌感染可在疾病中期出现。流行病学调查表明，口腔念珠菌病在HIV感染者中具有相当高的发生率，在HIV感染的不同阶段均可发生，最高可达96%。口腔念珠菌感染被认为是免疫抑制的指标，多见于CD4＋T细胞数＜200×106／L的艾滋病病人。随着HAART在临床的广泛应用，口腔念珠菌病的发生率已明显下降。临床上将口腔念珠菌感染分为4型：红斑型、假膜型、增生型及口角炎型。

（1）红斑型：常见部位为上腭和舌背及颊部黏膜，发生在舌背时可伴有丝状乳头消失。表现为多处红色斑点或斑块，发生在颊部的红斑型白念珠菌感染与HIV感染关系最为密切。

（2）假膜型：好发于上腭、颊黏膜、唇及舌背，表现为在充血或正常黏膜上可见大片绒毛状乳白色或浅黄色斑块及斑点，撕去白色斑块，则留下渗血创面。

（3）增生型：最常见于颊黏膜，白色斑块不易拭除。如果表现为结节状增生，则好发于上腭和舌背后部。

（4）口角炎型：口角区有放射状条纹，并伴有皲裂，好发于老年人。如果年轻人发生念珠菌性口角炎，将是艾滋病感染的重要表征，应引起警觉。

2．组织胞浆菌病　组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌引起的一种真菌病，对免疫功能低下的病人造成局部或全身播散性组织胞浆病，为诊断艾滋病的指征之一。好发于舌、腭、颊部，表现为慢性肉芽肿或质硬、痛性较大的溃疡及坏死等病变。涂片、染色镜检可见酵母型荚膜孢子。

3．隐球菌病　由新型隐球菌感染所致。好发于舌、腭部，表现为长期不愈的溃疡，中心有假膜，溃疡周围有硬结区。

（二）诊断及鉴别诊断

艾滋病合并口腔真菌感染的诊断主要依据口腔病灶的特点、组织活检和真菌培养来进行诊断。

口腔真菌感染应与球菌性口炎（膜性口炎）进行鉴别，后者的主要特点是：口腔黏膜充血水肿明显，有成片的灰色假膜，表面光滑致密，而且易被拭去，遗留糜烂面而有渗血。区域淋巴结肿大，可伴有全身反应。

（三）治疗

（1）根据情况给予HAART，尽可能重建机体的免疫功能，提高机体的抗感染能力。

（2）局部用药：①制霉菌素5万～10万u／ml的水混悬液涂布或含漱，每2～3h1次；②2%～4%碳酸氢钠漱口液含漱；③0．2%氯己定溶液或1%氯己定凝胶局部涂布；④克霉唑含片10mg，5次／d。

（3）此类病人多合并食管或胃肠道感染，对病情严重的病人可口服氟康唑50～100mg／次，1次／d，疗程1～2周。也可用伊曲康唑或伏立康唑。口服抗真菌药物使用一般不超过2周，以免损害肝、肾功能。

（4）预防用药原则：目前并不主张对艾滋病病人进行预防性用药以预防口腔念珠菌病的发生，预防用药易导致耐药性的产生。如果病人反复出现口腔念珠菌感染或感染程度较重，则可考虑预防性用药。

五、食管与胃肠道真菌感染

尽管HAART使艾滋病病人深部真菌感染发生率有所下降，但念珠菌病仍是艾滋病病人最常见的真菌病。1994～2004年欧洲接受HAART的艾滋病病人食管念珠菌病的发生率为15．8%。Santos等报道1997～2003年西班牙艾滋病病人食管念珠菌病的发生率为14．2%。美国13岁以下儿童艾滋病病人食管念珠菌病发生率为12%～16%。

临床上以念珠菌食管炎和肠炎为多见，多系鹅口疮下行感染。念珠菌食管炎主要表现为吞咽困难，吞咽时病人可以感觉到明显的胸骨后疼痛。由于吞咽困难和吞咽时疼痛，病人食欲下降，甚至不能进食。可出现严重的消耗表现，有时还可发生上消化道出血。食管内镜检查可见覆盖食管黏膜层厚厚的假膜，并可见到不规则的溃疡。食管钡餐可见食管上、下端运动不协调，有时可见到小的浅表充盈缺损，如黏膜水肿、炎症加重则有结节溃疡及假膜形成。食管念珠菌病应进行内镜检查以排除其他原因引起的食管炎。确诊主要根据内镜所见、组织病理学检查以及真菌培养。念珠菌肠炎主要表现为腹泻。粪便检查到大量菌丝即可确诊，培养以白念珠菌为多见。

念珠菌食管炎或肠炎要求全身治疗，静脉使用氟康唑或伊曲康唑14～21d疗效最佳，也可使用伏立康唑或卡泊芬净。目前并不主张对艾滋病病人进行预防性用药以预防食管或肠道念珠菌感染的发生，预防用药易导致耐药性的产生。如果病人反复出现念珠菌感染或感染程度较重，则可以考虑进行预防性用药。

六、皮肤与甲真菌感染

（一）皮肤念珠菌病

1．念珠菌性间擦疹　系念珠菌感染皮肤间擦部位，如腋窝、乳房下、腹股沟以及肛门会阴等处，使局部发生糜烂而引起，特点为界限清楚的红斑、表面糜烂，外周散在米粒大丘疹，覆有细圈鳞屑，损害中央有水疱、脓疱，有时呈干燥脱屑。

2．念珠菌性甲床炎和甲沟炎　系由念珠菌侵犯甲沟、甲床所致局限性炎症，甲沟红肿、少见化脓，指（趾）甲常变厚而呈淡褐色。

3．念珠菌性脓疱疮　成年人须部发生硬块及小结节，不影响胡须生长，多呈毛囊性小脓疱。念珠菌培养阳性，抗真菌治疗有效。病人在发病前常有外用皮质激素史。

皮肤念珠菌病可口服氟康唑或伊曲康唑进行治疗，剂量为0．2g／d，连用7～10d。指（趾）甲癣，氟康唑每周150mg，共15～20次；或伊曲康唑0．4g／d，持续服药7d，停药21d，以此为1个疗程，共用3～4个疗程。皮肤念珠菌感染主要表现为单纯红斑丘疹脱屑性损害的病人可外用酮康唑、特比萘芬、克霉唑及咪康唑等霜剂。

（二）皮肤隐球菌病

皮肤隐球菌病皮肤损害可表现为丘疹、脓肿、水疱、传染性软疣样丘疹、痤疮样脓疱、皮下组织肿块、浸润性结节、脓肿、蜂窝织炎、水痘样皮疹、溃疡等，表面可覆以黏性渗出性薄膜，皮损形态多样，但以大小不等的传染性软疣样损害最为多见。取皮损的分泌物、内容物及组织做墨汁涂片镜检和培养，或取活检组织做PAS染色，发现隐球菌即可确诊。治疗主要选用AMB、5－FU、氟康唑或伊曲康唑。对于局限性的皮肤隐球菌病可采用手术切除，术后根据情况使用抗真菌药物。

（三）皮肤芽生菌病

皮炎芽生菌引起的感染中皮肤病变最为常见，可呈单个或多个病灶，伴有或不伴有明显的肺部病变。丘疹或丘疹性脓疱通常出现在暴露皮肤的表面，并缓慢播散。在病损的前缘有针尖至1mm大小的无痛性粟粒样脓肿。皮肤上还可形成不规则的疣状乳头。随着病损的扩大，中央愈合形成萎缩性瘢痕。单个病灶表现为疣状突起斑，直径≥2cm，边缘凸起，紫红色，小脓肿密布边缘。如有细菌继发感染，即可形成溃疡。确诊有赖于从临床标本中获得阳性的病原学检测结果。治疗可选用伊曲康唑、氟康唑或AMB。

（四）孢子丝菌病

孢子丝菌病是由腐生性真菌申克孢子丝菌引起的一种皮肤感染性疾病。淋巴皮肤感染最为常见。病变可发生于身体的任何部位，典型的病变以累及一只手和一条臂为特征。原发病变可表现为小而无触痛的丘疹，偶尔可表现为缓慢扩展的皮下结节，皮下结节最终发生坏死，有时可形成溃疡。典型的表现是数日或数周后，引流淋巴结坏死物质的通道开始逐渐进行性增大，最后形成可活动的皮下结节。如不治疗，其上面的皮肤发红、坏死，有时可形成脓肿、溃疡和继发细菌感染。

从活动性感染部位取材培养可提供确诊依据。淋巴皮肤孢子丝菌病是一种进展缓慢的慢性疾病，但若有细菌继发感染则引起败血症而可能致死。发生于艾滋病病人的孢子丝菌病应静脉使用AMB进行治疗。艾滋病病人可能需要终身使用伊曲康唑维持治疗。

七、抗真菌药物的临床应用

全身性抗真菌治疗的药物主要包括AMB及其含脂复合制剂、唑类衍生物、棘白菌素以及5－FU（表4－2）。

表4－2　治疗系统性真菌感染的药物

续　表

（一）AMB

尽管AMB具有很强的毒性，但仍是用于致命性系统性真菌病的标准疗法。对于慢性真菌病，AMB常从不低于0．3mg／（kg·d）的剂量开始静滴，逐渐增加至病人能够耐受的理性治疗剂量（0．4～1．0mg／kg，通常不超过50mg／d）。多数病人在接受最大治疗剂量的第1天能够耐受。如果病人能够耐受这一剂量，那么可采用更为方便的隔日治疗策略，即将两日的用药量改为隔日1次使用。如果疗程需要延长，那么每周用药次数可进一步减少（如每周用药3次）。对于急性致命性真菌病，AMB从每日0．6～1．0mg／kg开始。对于某些快速进展的机会性真菌病（如侵袭性曲菌病），AMB的日剂量可高达1．5mg／kg，通常分为2次或3次静滴。

作为标准制剂的AMB胆固醇复合体，通常溶于5%葡萄糖液中，因为含盐溶液可使药物沉淀。尽管在一些病人中在20～60min内快速输注AMB胆固醇复合体是安全的，但是静滴时间一般应持续2～3h。不良反应轻微，但有些病人可出现寒战、发热、恶心、呕吐、厌食和头痛，有时还出现低血压。AMB也可引起化学性血栓性静脉炎。使用AMB前常给对乙酰氨基酚或其他非类固醇抗炎药以减轻不良反应。如果使用这些药物后不良反应仍不能减轻，则可再给予25～50mg氢化可的松或25mg苯海拉明静注。在以后的延长疗程中，多数病例氢化可的松用量可逐渐减少直至停用。静注50～75mg哌替啶能缓解或预防严重的畏寒和寒战症状。

AMB鞘内注射可用于慢性脑膜炎的治疗，但通常并不需要。经常是通过直接脑池内注射或用连接室内导管的皮下奥马耶储器注射。可能会发生头痛、恶心、呕吐，但每次鞘内注射时加地塞米松可减轻症状。腰椎鞘内注射很少使用，因为药物分布不规则，并有可能引起严重的局部炎症反应而导致粘连性蛛网膜炎。在注射给药时，应用针筒将10ml或更多的CSF回抽到含有用5%葡萄糖液稀释为0．2mg／ml AMB的针筒内，然后在2min或更长时间缓慢注入0．05～0．5mg。如能耐受，常逐渐增加剂量，最大用量为每周3次鞘内注射，每次0．5mg。

AMB治疗的主要毒性是肾功能损害。应在治疗前和治疗期间定期测定血清肌酐及尿素氮水平。在具有肾毒性的抗菌药中，AMB是唯一不主要经肾脏清除的药物，所以，当肾脏衰竭加重时，药物在体内的累积量并不会增加。然而，如果血清肌酐升至＞（265～309μmol／L）（3．0～3．5mg／dl）或尿素氮超过18mmol／L（50mg／dl）时，则应降低AMB的剂量。静滴AMB前，先静注生理盐水，可减轻药物所致的急性肾脏毒性。由AMB引起的轻度至中度肾功能异常，一般在疗程结束后可逐渐恢复。永久性肾损害主要发生在长期接受AMB进行治疗的病人。使用AMB总量超过4g的病人，约有75%的出现永久性肾功能不全。除肾毒性外，AMB常引起以贫血为主要表现的骨髓功能抑制，肝毒性及其他的不良反应并不常见。

AMB的几种脂质复合制剂能降低AMB的毒性（特别是肾毒性和药物输注相关的不良反应）。有3种含脂质复合制剂：AMB脂质复合体、AMB脂质体、AMB胆固醇复合体。这些脂质复合制剂价格昂贵，通常用于以下病人：伴有肾功能不全［血清肌酐＞221μmol／L（2．5mg／dl）〗的病人，持续出现药物输注相关的不良反应且不能通过预先给予一定药物的方式来减轻的病人，标准剂量AMB使用的总剂量超过500mg而病情继续进展的病人。

（二）唑类抗真菌药

这类药没有肾脏毒性，可口服，很方便地用于慢性真菌病的门诊治疗。这类药中第1个口服制剂是酮康唑，但现已大部分被更有效的低毒三唑类衍生物如氟康唑和伊曲康唑所取代。唑类抗真菌药物的一个突出问题就是存在与其他药物之间的相互作用。

1．氟康唑　氟康唑是水溶性的，口服后几乎可被完全吸收，大部分以原药随尿液排出，半减期＞24h，可每日一次给药。氟康唑的血－脑屏障通透率高（可达血清水平的70%以上），特别适用于隐球菌脑膜炎和球孢子菌脑膜炎。它也是一种可替代AMB用于治疗非中性粒细胞减少症病人的念珠菌血症高效、低毒的药物。氟康唑的治疗剂量通常为200～400mg／d，对于一些严重的真菌病病人，用量可高达800mg／d。在有限的临床试验中，每日用量超过1000mg也未出现严重的毒性。

克柔念珠菌是典型的耐氟康唑型真菌，光滑念珠菌对氟康唑的敏感性一般较白念珠菌低。由于广泛使用氟康唑治疗皮肤黏膜念珠菌病（这些念珠菌病通常有多种有效的治疗方案），其他耐氟康唑型念珠菌在不断增多。迄今为止，绝大多数耐氟康唑型念珠菌仍对依曲康唑敏感。值得注意的是：有报道称从未接受过唑类药物治疗的非艾滋病念珠菌感染者中也分离出耐氟康唑型念珠菌。

消化道不适和皮疹是最常见的不良反应，较严重的毒性作用少见，但是，氟康唑也可引起肝坏死、Stevens－Johnson综合征、过敏、脱发以及在妊娠3个月后使用出现胎儿先天性畸形。氟康唑与其他药物的相互作用少于酮康唑和伊曲康唑。然而，氟康唑有时引起环孢素、利福布汀、苯妥英、他克莫司、华法林抗凝剂、齐多夫定以及磺酰脲类药物如甲苯黄酊脲等的血药浓度增高，利福平能降低氟康唑的血药浓度。

2．伊曲康唑　伊曲康唑已经成为皮肤淋巴孢子丝菌病和轻中度组织胞浆菌病、芽生菌病或副球孢子菌病的标准治疗方案。对轻度侵袭性曲菌病、某些球孢子菌病及某些类型的着色真菌病也有效。尽管依曲康唑不是治疗真菌性脑膜炎的首选药物，但有用该药治疗某些类型真菌性脑膜炎成功的报道。由于依曲康唑具高脂溶性和蛋白质结合率，故其血药浓度偏低，而组织浓度一般偏高，在尿或CSF中的浓度则极低。

酸性饮料（如可乐、酸果汁）或食物均可促进依曲康唑的吸收。但如果与降低胃酸的处方或非处方药物合用，可降低对该药的吸收。能降低伊曲康唑血清浓度的药物包括利福平、利福布汀、去羟肌苷、苯妥英和卡马西平。伊曲康唑也可抑制其他药物在体内的代谢降解，致使某些药物的血药浓度上升而引起严重的后果。更为严重的是：如果与西沙必利或某些抗组胺药如特非那定、阿司咪唑或者氯雷他定合用，有可能引起严重的甚至致命的心律失常。横纹肌溶解与伊曲康唑引起的环孢素和他汀类药物的血药浓度上升有关。当地高辛、他克莫司、口服抗凝剂或磺酰脲类药物与伊曲康唑合用时，这些药物的血药浓度也会上升。

剂量达到400mg／d时，主要出现胃肠道的不良反应，但曾报道有少数男性病人会出现阳痿，更高剂量则可引起低血钾及高血压。其他已报道的不良反应包括过敏性皮疹、肝炎和幻觉。

3．伏立康唑　伏立康唑是第2代唑类药物，可作为治疗严重曲霉菌病的一线药物，大多数真菌学家认为伏立康唑可用于治疗免疫功能正常和免疫缺陷者所患的曲霉菌病。伏立康唑也可用作足放线病菌属和镰刀菌感染的补救治疗药物。另外，伏立康唑可作为念珠菌食管炎的补救治疗药物，本药对耐氟康唑的念珠菌感染有效。接受伏立康唑治疗的病人应注意监测肝毒性、视觉障碍和皮肤反应情况。另外，应注意本药与很多药物之间存在相互作用，尤为重要的是器官移植后使用的免疫抑制剂与伏立康唑之间的相互作用。

（三）棘白菌素

棘白菌素是能够抑制葡萄糖合成酶的水溶性脂肽。由于这类药物独特的作用机制使得它们在治疗交叉耐药中很有作用。尽管目前正在研发几种棘白菌素类抗真菌药物，但是目前只有卡泊芬净进入市场。卡泊芬净用于严重曲霉菌病的补救治疗，也是治疗严重念珠菌感染（包括念珠菌食管炎、念珠菌腹膜炎及念珠菌血症）的一线药物。念珠菌是引起临床真菌感染最为常见的病原菌，卡泊芬净对各种念珠菌具有广泛的抗菌活性。因此，对于念珠菌感染，在菌种鉴定结果出来以前，临床经常使用卡泊芬净进行治疗。卡泊芬净的毒副作用小，药物之间相互作用少。当免疫抑制剂他克莫司与卡泊芬净联合使用时，应该降低他克莫司的剂量。

（四）5－FU

本药为水溶性核苷酸类似物，口服容易吸收。由于对5－FU原发耐药或继发耐药很普遍，所以5－FU通常与其他抗真菌药合用，也常与AMB合用。5－FU与AMB联合应用主要用于治疗隐球菌病，但已证明对某些播散性念珠菌病、其他酵母感染和严重的侵袭性曲菌病均有效。将5－FU与唑类药联合应用对于治疗隐球菌病和其他一些真菌病可能有效。

5－FU的常规用量（每次12．5～37．5mg／kg，每日分4次口服）即可在血清、尿及脑脊液中达到高的药物浓度。5－FU的主要不良反应是骨髓抑制（血小板减少和白细胞减少）、肝毒性及小肠结肠炎，其中只有骨髓抑制这一不良反应与血药浓度成比例。由于5－FU主要由肾脏清除，所以当与AMB合用时，特别是当后者的用量超过0．4mg／（kg·d）时，一旦出现肾毒性，5－FU的血药浓度很易升高。在使用5－FU的过程中，应该监测5－FU的血药浓度并调节用药剂量使其血清浓度保持在40～60μg／ml内。每周应该对病人进行2次全血细胞数和肝、肾功能检测。如果不能进行血药浓度监测，则应从每次25mg／kg，每日4次的剂量开始用药。一旦肾功能出现损害，应降低药物剂量。

一、寄生虫感染概述

艾滋病病人由于细胞免疫功能低下而极易出现各种寄生虫感染。自HAART问世后，机会性寄生虫的感染率明显下降，但它仍是影响艾滋病病人生存质量及预后的常见机会性感染之一。然而，临床医师对艾滋病合并寄生虫感染的认识不足，临床上很多寄生虫感染被漏诊或误诊，这严重影响了艾滋病病人的预后及生存质量。因此，应提高临床医师对艾滋病合并寄生虫感染的认识和诊治水平。

寄生虫可被分为两种主要的类型，即原虫（通过简单分裂而增殖的单细胞生物）以及蠕虫（有复杂器官系统的多细胞生物）。蠕虫又可分为线虫、绦虫和吸虫。一些寄生虫适应于寄生在为厌氧环境的肠腔中；另一些则定植在血液或组织中。

多种寄生虫可以引起艾滋病病人感染。引起肠道感染的主要有隐孢子虫、等孢子球虫、微孢子虫和粪类圆线虫；引起肺部感染的有弓形虫、隐孢子虫及微孢子虫等；引起眼部感染的主要为弓形虫、棘阿米巴和微孢子虫；引起脑部感染主要为弓形虫与棘阿米巴；弓形虫、粪类圆线虫和微孢子虫还可以引起全身播散性感染。

在艾滋病病人中，机会性原虫感染较多见。艾滋病病人常见的原虫感染包括弓形虫脑炎、隐孢子虫病、微孢子虫病及等孢子球虫病。在男性同性恋中，肠道阿米巴病较为常见。另外，利什曼虫病及锥虫病在一些流行区也较为常见。

弓形虫脑炎常发生在CD4＋T细胞数＜100×106／L的病人，表现为局灶性或弥漫性中枢神经系统损害。头颅CT为一个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强。头颅MRI较CT更敏感，典型的MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号。确诊依靠脑活检。

隐孢子虫主要侵袭小肠黏膜，在免疫缺陷病人也可侵袭大肠及肠外组织。近年来因为本病是艾滋病病人一种重要的机会性感染疾病而引起临床重视，主要见于晚期免疫缺陷的病人（病人CD4＋T细胞数＜100×106／L）。在发达国家，艾滋病病人隐孢子虫病的发生率低于1%。本病主要通过消化道传播，同性恋者间可通过口－肛门接触而感染。

微孢子虫是引起艾滋病病人慢性腹泻的重要病原体之一。在HAART使用以前，微孢子虫病在艾滋病腹泻病人中的发生率为2%～70%。随着HAART的广泛使用，微孢子虫病的发生率已经明显下降。微孢子虫病主要见于CD4＋T细胞数＜100×106／L的艾滋病病人。最常见的临床表现是腹泻，但也可表现为脑炎、眼部感染、鼻窦炎、肌炎及播散性感染。

等孢子球虫病是由贝氏等孢子球虫寄生在人肠黏膜上皮，造成肠道黏膜损伤的一种寄生性原虫病，可见于免疫功能正常和免疫缺陷者，在艾滋病病人中已有等孢子球虫病的报道。

流行病学资料对寄生虫感染的诊断至关重要，为了明确诊断，常需进行镜检、血清学以及影像学等检查，有些寄生虫感染则需活检方可明确诊断。

HAART对于机会性寄生虫感染的恢复至关重要，是控制感染的一个重要措施，所有合并寄生虫感染的艾滋病病人均应接受HAART。提高HAART的疗效，重建机体的免疫功能是降低病人寄生虫感染发生率的关键。

二、神经系统寄生虫感染

神经系统寄生虫感染主要是弓形虫脑炎。虽然播散性弓形虫病也可累及眼、肺、心和胃肠道，但是多数病人发生弓形虫脑炎。脑病变可以是局限的或弥漫性。

（一）病因及流行病学

刚地弓形虫是一种专性细胞内寄生虫。人因食入弓形虫的包囊或卵囊而被感染。原发感染较少出现临床表现，原发感染后弓形虫进入休眠状态并潜伏在机体内，细胞免疫受累时可被激活，激活后25%～30%发生弓形虫脑炎。弓形虫脑炎是艾滋病病人最常见的原虫感染。艾滋病合并弓形虫脑炎在欧洲更为常见，这与欧洲弓形虫感染率高有关，许多欧洲国家弓形虫血清阳性率可超过90%。在HAART应用之前，血清弓形虫抗体阳性而又未接受预防性用药的艾滋病病人，一年内弓形虫脑炎的发生率大约为33%。在使用HAART及对弓形虫病预防性用药后，欧洲和美国弓形虫脑炎的发生率及病死率明显下降。本病很少发生于CD4＋T细胞数＞200×106／L的艾滋病病人，CD4＋T细胞数＜50×106／L的病人易发生本病。

（二）临床表现

弓形虫脑炎的临床表现复杂，病人可表现偏瘫、失语、视野缺损、癫痫发作，也可出现脑干、小脑或基底节受损的症状和体征。可伴有不同程度的发热、意识障碍和精神症状，CSF中蛋白增高，少数病人单核细胞增多或糖降低，但也可正常。CT或MRI检查常显示颅内多个环形增强病灶。最常受累的部位是基底节，其余依次为额叶、顶叶、枕叶、颞叶、小脑、半卵圆区和丘脑。由于影像学上的类似表现，本病需与原发性中枢神经系统淋巴瘤鉴别。正电子发射断层显像（PET）及单光子发射计算机断层扫描（SPECT）检查有助于两者之间的鉴别。

（三）诊断

合并弓形虫脑炎的艾滋病病人血清中弓形虫IgG抗体几乎均为阳性，而血清弓形虫IgM抗体通常为阴性。弓形虫脑炎的确诊应具备以下条件：相应的临床表现；影像学检查提示颅内单个或多个病灶；临床标本中检出弓形虫。弓形虫脑炎的确诊常需要进行脑活检，但一般只在不典型病例或病情进展快的病例才考虑做此检查。CSF的PCR检测对于弓形虫脑炎的诊断价值有限，尽管PCR技术特异性高（96%～100%），但其敏感性低（50%），而且一旦开始抗弓形虫治疗，PCR检测结果多为阴性。研究显示外周血PCR检查诊断弓形虫脑炎的敏感性和特异性分别为80%和98%，因此，外周血PCR检查结合弓形虫抗体测定对于诊断本病具有重要的临床应用价值。

（四）防治

弓形虫脑炎的治疗多联合应用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶。乙胺嘧啶的用法为口服100～200mg负荷剂量，然后每天50～75mg；磺胺嘧啶每天口服6～8g，同时使用叶酸以防骨髓抑制。急性期治疗至少应该持续6周，如果病变范围广或治疗6周后病人病情改善不明显，则应延长疗程。病人如果不能耐受磺胺类药，可换为克林霉素600mg每日4次。颅内水肿或局灶性病变引起占位反应时可加用糖皮质激素，由于激素具有免疫抑制作用，因此，病情稳定后应尽快停用激素。弓形虫脑炎的复发在艾滋病中约占80%，因而需要维持用药。若能耐受，一般用量为：乙胺嘧啶每天25～50mg，磺胺嘧啶每天1～4g。也有研究表明部分病人可以不给予维持治疗。

三、眼部寄生虫感染

眼部寄生虫感染主要有弓形体性视网膜脉络膜炎。

（一）临床表现

弓形体性视网膜脉络膜炎的临床表现有视物模糊、眼前黑影、眼红、畏光，一般无眼痛。艾滋病病人弓形体病眼底改变为多灶性的黄白色渗出，动脉呈节段状，静脉周围伴有白鞘，视网膜水肿，病灶大而厚，常发生在陈旧性病灶的边缘或在旧瘢痕上发生，与正常视网膜界限分明，且不伴有玻璃体炎。

（二）诊断及鉴别诊断

主要根据临床表现和血清学检查，还要除外引起眼底相似病变的其他病因。ELISA是应用最普遍的血清学检测方法，敏感性高。弓形虫IgG抗体升高提示病人有弓形体的接触史，IgM抗体阳性提示病人为急性或近期感染，结合典型的临床表现，即可明确诊断。眼底荧光血管照影检查在活动性病灶显示强荧光，血管炎区域早期渗漏，晚期着色；光学相关断层成像术检测显示视网膜炎性水肿，但这些检测方法并无特异性，可作为本病的辅助诊断方法。

本病应与以下疾病进行鉴别。

1．急性视网膜坏死综合征　表现为视网膜广泛变白，视网膜出血。进展迅猛，周边的卫星病灶一般比较大（300μm），分布可达周边视网膜，且一开始便侵犯视网膜全层。视网膜出血及视网膜脱离较弓形体视网膜炎多见。由HSV－1或VZV感染所致。因其进展迅速，诊断时常可见到视网膜广泛坏死而视乳头充血较轻微。

2．CMV视网膜炎　视网膜出现特征性的黄白色颗粒状边界不清的浸润灶或灰黄色大片视网膜坏死灶，同时伴有出血和血管炎改变。

（三）治疗

病人应在HAART的基础上接受以下治疗。

1．抗弓形虫治疗　磺胺嘧啶首剂量2g，口服，然后1g，口服，4次／d；乙胺嘧啶首剂量200mg，或24h内分2次口服，然后25mg，口服，2次／d；亚叶酸10mg，口服，每周2次，以减轻乙胺嘧啶对骨髓的毒性，应每周进行1次血常规检测。病人如对磺胺药过敏，则联合使用克林霉素（450～600mg口服，4次／d）和乙胺嘧啶进行治疗。对于CD4＋T细胞数＜200×106／L的艾滋病病人应接受维持治疗：乙胺嘧啶25～50mg，口服，1次／d；亚叶酸10mg，口服，1次／d；磺胺嘧啶500～1000mg，口服，4次／d。若磺胺药过敏，则使用克林霉素（300mg／次，口服，4次／d）。如经HAART治疗后CD4＋T细胞数＞200×106／L并持续4～6个月可考虑停药。

2．皮质类固醇激素　全身或局部应用可明显减轻炎症，但易使感染蔓延，应慎用。

3．光凝治疗　对药物治疗不敏感以及黄斑部视力可能受威胁或全身药物治疗后发生严重并发症或有过敏反应者，出现视网膜新生血管者可行激光治疗。激光光凝治疗主要适用于陈旧性病灶周围病变，但不适用于急性期和活动性病变，对中心凹附近的病灶也应慎用。激光治疗的同时需结合药物治疗。

四、肺部寄生虫感染

肺部寄生虫感染主要为卡氏肺孢子虫病，但该病的病原体已被归入到真菌属，具体可见真菌感染章节。其他一些主要感染肺部的寄生虫如弓形虫、并殖吸虫、杜氏利什曼原虫及溶组织内阿米巴等也可导致HIV感染者的肺部感染，其中肺部弓形虫感染较为重要，其他报道则较少，本节介绍肺部弓形虫感染。

（一）病原及发病机制

弓形虫属等孢子球虫目原虫，人是中间宿主之一，人体主要通过进食含有弓形虫卵囊、包囊或裂殖子的食物而被感染。弓形虫可从胃肠道内侵入血管、淋巴管，然后进入肺、心、脑等器官，借其前部的类锥体及棒状体的作用，侵犯人体各种有核细胞。当人体免疫功能降低时，易于发生急性感染或导致潜在感染激活，发生局部性或全身性弓形虫病。弓形虫肺炎的感染原因：一是与弓形虫宿主有密切接触史或喜食生肉类而感染；另一类为免疫缺陷者。

（二）临床表现和诊断

弓形虫肺炎的临床症状为低热、咳嗽、胸闷、胸痛等，胸部X线检查显示两肺野毛玻璃样变、小斑片状病变或少量胸腔积液，与结核病相似，极易误诊为结核病；胸部X线示有大斑片状浸润影，易误诊为肺炎或肺癌。血常规中血嗜酸性粒细胞明显增多。对胸部X线表现为两肺小斑片状浸润影伴两侧少量胸腔积液，提示感染存在而无明显结核中毒症状者，应考虑寄生虫感染。血清学诊断可作为初步诊断和流行病学调查的检测方法，国内广泛使用的血清学检测方法为间接血凝法。新近已有ELISA诊断用试剂盒供应。此外，国内一些医院已开展了PCR方法诊断弓形虫病。确诊需要进行病原学检查，取穿刺液（如CSF、血液、羊水及胸腔积液、腹水等）或组织穿刺物（如骨髓、病变部位组织等）涂片，经姬姆萨染色镜检滋养体，也可以免疫酶染色或免疫荧光染色法进行检测。另外可将穿刺液或穿刺物接种小鼠腹腔，1周后剖杀动物取腹腔液镜检。亦可将标本接种于离体后培养的单层有核细胞中，培养后检查有无滋养体。文献报道认为，支气管肺泡灌洗液镜检对原发性弓形虫肺炎具有早期诊断意义。因此，对于抗感染、抗结核治疗效果欠佳的病人，应尽早做纤维支气管镜检查，进行支气管肺泡灌洗镜检，必要时行肺活检。

（三）治疗

治疗可以乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶或克林霉素＋乙胺嘧啶，两种治疗方案效果无差异，可明显改善或消除病灶部位的病理状况，延长病人的生存时间，但长期应用毒副作用较大。

五、胃肠道寄生虫感染

（一）隐孢子虫病

该病由隐孢子虫属原虫感染所致，隐孢子虫病主要累及小肠黏膜，特别是在免疫缺陷者中。免疫严重缺陷（CD4＋T细胞数＜100×106／L）病人患病的危险性极高。隐孢子虫病病人主要的症状为水样泻，常伴有其他消化道症状。该病在免疫功能正常者中常具有自限性，但在艾滋病病人中则可导致持续性的严重疾病。诊断主要通过在粪便中检测微生物或抗原。需要治疗时应用硝唑尼特。

1．病原体及发病机制　隐孢子虫病是指由隐孢子虫侵入宿主肠上皮细胞进而影响上皮细胞功能而引起的疾病。CD4＋T细胞数＜100×106／L的病人最易发病。引起人类致病的隐孢子虫有人隐孢子虫（原被称为微小隐孢子虫基因Ⅰ型或人基因型）、微小隐孢子虫（原被称为微小隐孢子虫基因Ⅱ型或人－基因型）以及火鸡隐孢子虫。此外，犬隐孢子虫、猫隐孢子虫、牛隐孢子虫和隐孢子虫猪基因型引起的感染也有报道。但是，不同种类的隐孢子虫与疾病的严重程度及对治疗反应的关系尚不明。

环境污染较轻以及ART治疗普及的发达国家，隐孢子虫病在艾滋病病人中每年的发生率＜1%。人体通过食入被粪便污染的食物或水而感染，人与人或人与畜之间接触也可引起感染。人与人之间的传播主要发生在肛交的男性中，但成人在给隐孢子虫病患儿换尿布时也可能被感染。采取有保护性的肛交或其他卫生措施可防止感染在人与人之间传播。

2．临床表现　隐孢子虫肠炎病人可表现为急性或慢性非自限性腹泻，病程多在4个月以上，水样泻，常伴恶心、呕吐及下腹部痉挛性疼痛。1／3的病人可伴发热，也常引起吸收不良的表现。严重者可呈喷射性水样腹泻，体液丢失严重，平均每天约3L，严重者每天可达十几升，病死率可达50%，死亡原因多为脱水及营养不良。调查显示，隐孢子虫所致腹泻占艾滋病病人腹泻原因的15%以上。隐孢子虫还可感染胆道以及胰腺导管。病程较长的病人可发生胆管炎和胰腺炎。除非免疫缺陷得到纠正，否则感染可能持续存在，导致终身顽固性腹泻。

3．诊断　隐孢子虫在体外不能培养，因此在粪便或组织中发现抗酸染色阳性的卵囊（卵囊大小为4．5～5．5μm）即可确诊。由于卵囊的排出呈间断性，因此需要反复收集粪便标本进行检测。多种浓集方法可提高检出率。隐孢子虫卵囊可用相差显微镜或Ziehl－Neelsen或Kinyoun改良染色法鉴定。通过荧光显微镜以荧光标记的单克隆抗体检测抗体敏感性和特异性高。肠活检可在上皮细胞中发现隐孢子虫。ELISA检测粪便中的隐孢子虫抗原比通过显微镜检测卵囊更为敏感。隐孢子虫种类和基因型的鉴定则需要分子生物学技术的支持。

4．治疗及预防　ART治疗使免疫重建（CD4＋T细胞数＞100×106／L），有助于隐孢子虫病的缓解，所有隐孢子虫病人必须接受ART作为初始治疗的一部分。目前尚无治疗隐孢子虫病的特效药物。已有大约95种用于治疗隐孢子虫病的药物，但没有哪一种药物的疗效肯定。动物实验显示大剂量巴龙霉素治疗隐孢子虫病有效。研究显示巴龙霉素治疗人隐孢子虫病的总有效率为67%。巴龙霉素与阿奇霉素联合应用对于改善病情很有利，但很少有病例能完全得到痊愈。因此，尽管巴龙霉素治疗隐孢子虫病是安全的，但是目前的研究数据不支持推荐使用巴龙霉素治疗本病。

硝唑尼特为口服的苯甲酰胺硝基噻唑，在体内有广泛的抗蠕虫、细菌和原虫的活性，包括隐孢子虫。短期研究发现在CD4＋T细胞数＞50×106／L病人中的治愈率高于对照组，但在CD4＋T细胞数＜50×106／L的病人中无此疗效。该药已得到美国食品和药物管理局（FDA）的批准用于儿童隐孢子虫病的治疗。儿童的剂量：12～47个月100mg，每12h1次，连用3d；4～11岁200mg，每12h1次，连用3d。成人的用法正在研究中，成人一般应用剂量为500mg，每日2次，连服3d。在艾滋病病人中硝唑尼特治疗失败很常见。螺旋霉素类药物有一定疗效，但有半数病人应用后症状无改善。国内试用大蒜素有一定疗效。

对隐孢子虫肠炎的治疗应包括支持疗法，包括止泻、补液、改善机体免疫功能等，通过口服或静脉途径补充电解质丢失也极为重要。严重腹泻（每天腹泻量可能＞10L）的病人需要加强支持疗法。止泻剂的应用可作为重要辅助治疗的一部分，但这些药物并不一定有效。洛哌丁胺或吗啡的酊剂可减轻症状。用于治疗分泌性肿瘤所致腹泻的奥曲肽，为自然分泌的生长抑素的8肽合成类似物，并不比其他的止泻药有效，所以不推荐应用。一些艾滋病病人在应用HAART后隐孢子虫病的症状可减轻。必须对病人的体征、脱水表现、电解质及体重的丢失情况进行监测，并进行支持治疗，部分病人还应给予胃肠外营养。

没有药物被证实能有效地预防隐孢子虫病的复发。隐孢子虫病病人的粪便有高度传染性；应严格执行粪便管理措施。将水煮沸是最可靠的消毒方法；滤孔≤1μm的过滤器能滤除隐孢子虫。

（二）微孢子虫病

微孢子虫病由微孢子虫感染所致。比氏肠胞微孢子虫和肠艾美尔球虫（以前被称为间隔微孢子虫）可在CD4＋T细胞数＜100×106／L的艾滋病病人中导致慢性腹泻。微孢子虫也可感染胆管、角膜、肌肉、呼吸道、泌尿生殖系统，偶尔也可感染中枢神经系统。症状包括慢性腹泻、播散性感染和角膜疾病。诊断主要通过在活检组织标本、粪便、尿液、其他分泌物中检出病原体。治疗应用阿苯达唑，眼部疾病还需局部应用烟曲霉素。

1．病原体及发病机制　寄生于人体的微孢子虫主要包括肠微孢子虫（Enterocytozoon）、脑微孢子虫（Encephalitozoon）、微粒子虫（Nosema）和多孢微孢子虫（Pleistophora）4个属，为HIV感染者常见致病性原虫，为细胞内寄生性原虫。各属微孢子虫对人体的致病性、侵犯部位不尽相同。在临床上，微孢子虫感染的误诊率和漏诊率高，此乃与病原体小、一般染色不易发现、血清学检查价值不大且方法不完善及人们对此类寄生虫的不了解等因素有关。

微孢子虫是必须在细胞内形成孢子的寄生性原虫。1985年首次在艾滋病慢性腹泻者中发现。病原体主要通过食入、吸入、直接接触结膜、动物接触或人与人之间直接接触而传播。以消化道传播而言，成熟孢子被宿主吞食后，孢子内的极管伸出，刺入宿主细胞膜，然后将感染性的孢子质注入宿主细胞而使其受染。孢子质在宿主细胞核附近的空泡内形成分裂体，分裂体以二分裂或多分裂方式分裂，再扩散到其他细胞或经血循环播散到肝、肾、脑、肌肉等组织器官，并转化从而形成母孢子，此后进入增殖阶段。在此阶段母孢子在同一细胞内发育并分裂成孢子母细胞，最终形成孢子，孢子可以释放到外界环境中，重复循环。

在ART应用前，流行率在伴腹泻的HIV感染者中微孢子虫病的发生率为2%～70%。随着ART的普及，微孢子虫病的发生率大大下降。微孢子虫病最常见于CD4＋T细胞数＜100×106／L的艾滋病病人中。

对微孢子虫的传染途径及其保虫宿主知之甚少。微孢子虫可能是健康人出现亚临床或自限性腹泻的常见原因，随着艾滋病疫情的蔓延，微孢子虫病病例不断增多。

2．临床表现　微孢子虫病常见感染部位为小肠上皮细胞，多为局限性感染。微孢子虫为艾滋病病人最常见肠道感染病原体之一，在慢性腹泻中占15%～34%，常导致病人慢性腹泻及体重下降。此外，还可侵犯胆管、胆囊和胰上皮细胞，但不侵犯肝、胰实质性细胞，可引起肝内、外胆管炎症及硬化。另外，有在艾滋病病人肺泡灌洗液中检出微孢子虫的报道，但临床出现呼吸系统症状者较少见。微孢子虫较少引起全身弥漫性感染。微孢子虫引起的临床疾病随感染的虫种以及宿主的免疫状况不同而异。在艾滋病病人中，多种微孢子虫可引起慢性腹泻、胆管炎、角膜结膜炎、腹膜炎、肝炎、肌炎或鼻窦炎。角膜微孢子虫和另几种虫均可导致眼睛感染，从红肿和刺痛的角膜结膜炎到严重的、影响视力的间质性角膜炎。

3．诊断　对于肠道微孢子虫病，可在粪便中检测微孢子虫孢子，以内镜取小肠液检查孢子可用于诊断两种微孢子虫引起的肠道和肝胆系统感染。呼吸系统的微孢子虫感染可取痰液查孢子，但检出率较低，理想的方法为行纤维支气管镜取材或取肺泡灌洗液查孢子。泌尿系统感染者可取尿液查孢子；角膜溃疡病人取角膜、结膜刮片查孢子为理想的检查方法。对所取材料可以醛醚沉淀法或硫酸锌浮聚法浓集孢子，以革兰染色进行观察，孢子染成粉红色。经特殊染色方法很易观察到微孢子虫，但需要电镜检查。在组织和涂片中可应用荧光增强剂（荧光染料）进行快速检测。免疫分析法和PCR方法有望在将来应用。

4．治疗及预防　ART治疗使免疫重建（CD4＋T细胞数＞100×106／L）可使肠道微孢子虫病症状的缓解，因此，必须将ART作为所有隐孢子虫病病人治疗的一部分。资料显示微孢子虫病仅能缓解病情，但易复发。

对于肠道微孢子虫感染并没有特效的治疗药物。一项对照临床研究的结果显示，口服的烟曲霉素（60mg／d）可能对比氏肠胞微孢子虫有效。研究表明，服用硝唑尼特60d对肠道微孢子虫病有效，但对CD4＋T细胞数较低的病人则疗效不佳。本药现可用于儿童，以后也可能用于成人。

对于免疫缺陷病人，阿苯达唑（成人400mg，每日服2次，连服21d）能有效地控制肠道微孢子虫病。本药可减少小肠活检组织中肠道微孢子虫的数量，但不能根除这种感染。对于微孢子虫导致的播散性感染病人，可应用阿苯达唑（400mg／次，每日2次口服）进行治疗。对于因腹泻而导致脱水的病人则应给予补液支持，同时给予营养支持治疗。治疗失败唯一的解决方法为支持治疗和应用ART。

阿苯达唑的不良反应很少，但可发生过敏（皮疹和发热）、中性粒细胞减少、胃肠道不适（腹痛、腹泻、恶心及呕吐）、脱发以及血清氨基转移酶升高等。阿苯达唑无致癌和致畸性。

（三）等孢子球虫病

引起人体等孢子球虫肠炎的主要是贝氏等孢子球虫。球虫感染呈世界性分布，在非洲流行的非常广泛，在免疫缺陷病人及艾滋病病人中都可出现贝氏等孢子球虫感染。

1．病原体及发病机制　宿主通过水或食物食入成熟卵囊后，子孢子在消化道逸出后侵入肠上皮细胞，发育成滋养体后进行裂体增殖，裂殖子释出后再侵入附近肠上皮细胞进行裂体增殖；另外一部分则形成雌雄配子体，结合成合子后发育为卵囊，卵囊进入肠腔随粪便排出。

2．临床表现　艾滋病病人由于细胞免疫功能受损，感染球虫后可致重度腹泻、胃肠炎、恶心、厌食，甚至弥漫性腹绞痛，亦可致长期慢性腹泻和体重下降等。调查表明贝氏等孢子球虫所引起的腹泻占艾滋病病人寄生虫性腹泻的首位。在艾滋病病人中贝氏等孢子球虫可引起胆管炎和播散性感染。此外，少数艾滋病病人肠道感染贝氏等孢子球虫后可伴发肺部球虫感染。

3．诊断　粪便中检出卵囊为确诊本病的依据。由于卵囊排出量少，需进行多次粪检，经小肠活检确诊的病人粪检也可呈阴性。可以硫酸锌低速离心浮聚法或醛醚沉淀法浓缩卵囊。卵囊为长椭圆形，大小为（20～32）μm×（10～19）μm，内含2个椭圆形孢子囊，每个孢子囊内有4个半月形子孢子。其卵囊虽然较大，但由于呈透明状，直接涂片漏检率高，可以弱光观察或碘液染色。粪便标本经改良抗酸染色后容易检出卵囊。有时当原虫处于细胞内期时，只能靠肠组织活检才能确诊。贝氏等孢子球虫病病人的粪便中常含有由嗜酸性粒细胞衍化的夏科－雷登结晶（六边形、两头尖通常为针状的结晶）。与其他原虫感染不同，贝氏等孢子球虫病病人可出现外周血嗜酸性粒细胞增多。

4．治疗及预防　对于脱水的病人应加强补液，对于营养不良和大量消耗的病人应给予营养支持治疗。可选择SMZ－TMP（TMP 160mg＋SMZ 800mg，每日4次，连服10d）进行治疗。在治疗后平均2．5d后虫体可被清除，腹泻减少，腹痛减轻。对于不能耐受磺胺的病人则无其他有效药物可供选择。乙胺嘧啶每日50～75mg与SMZ－TMP的治疗效果相当，但必须同时服用亚叶酸以防止骨髓抑制。环丙沙星以及其他的氟喹诺酮类药物在动物研究中也有一定疗效，因此可作为二线选择用药。噻唑青胺、四环素、米帕林及甲硝唑（灭滴灵）等治疗效果不佳。有报道巴龙霉素吸入可治愈肺部球虫感染者。ART治疗后的免疫重建可使症状得到很快缓解，并减少复发。因此，等孢子球虫病病人必须接受ART。

等孢子球虫病易转为慢性且易复发，尤其是在艾滋病且有重度免疫缺陷的病人中。治疗可以有效地控制症状，但停药后容易复发，因为药物对于肠外的组织包囊无清除作用。

CD4＋T细胞数＜200×106／L的病人必须接受二级预防（慢性维持治疗），即SMZ－TMP每日2片或每周3片口服。经ART后，CD4＋T细胞数＞200×106／L持续至少4～6个月后可停止二级预防。

（四）肠阿米巴病

肠阿米巴病（又称为阿米巴痢疾）为溶组织内阿米巴感染所致。通常无症状，但可引起从轻度腹泻到严重痢疾等症状。肠阿米巴病是艾滋病病人，尤其是男性同性恋病人较为常见的寄生虫感染。

1．病原及流行病学　有两种类型的溶组织内阿米巴：致病的溶组织内阿米巴和寄生在结肠中非致病性迪斯帕内阿米巴（Entamoeba dispar）。它们均以两种形态存在：滋养体和包囊。活动的滋养体以细菌和组织为食，在大肠肠腔和黏膜内繁殖并寄生，有时可侵入到组织和器官。滋养体主要见于液体性粪便中，但在体外很快死亡。有些滋养体在结肠腔内变为包囊并随粪便排至体外。包囊主要见于成形粪便中并对外界环境具有抵抗能力。本病可通过人与人直接传播或通过食品或水间接传播。阿米巴病也可通过口－肛门途径传播。

近年来，由于性观念和性方式的改变，在同性恋和异性恋者中，阿米巴病的发病率显著升高，30%的男性同性恋者肠道带有阿米巴原虫（发病者不到0．1%）。阿米巴病已被列为性传播疾病。我国台湾省台大医院在近8年内调查了716位艾滋病病人，其中5%合并感染了阿米巴原虫，并且发现这些感染者全部是男性同性恋者。

2．临床表现　大多数感染者是无症状的，但可长期随粪便排出包囊。因组织受侵犯而发生的症状包括间歇性腹泻和便秘、胃肠胀气和痉挛性腹痛。肝区和升结肠区可能有触痛，粪便含有黏液和血。

肠阿米巴病在热带地区常见，其特征为频繁发作的半液体状腹泻，粪中常含有血液、黏液和活的滋养体。腹部可有轻度触痛，病人可出现高热和明显的腹痛。复发间期，症状可减轻，但可发生虚弱和贫血，也可能出现亚急性阑尾炎的症状。

慢性阿米巴感染的症状与炎症性肠病相似，表现为间歇性非痢疾样腹泻并伴有腹痛、黏液便、腹部胀气和体重减轻。慢性感染者还可在升结肠和盲肠区触及类似于癌肿的块状或环状病变。

3．诊断　在粪便或组织内发现阿米巴滋养体和（或）包囊可确诊肠阿米巴病，但致病性的溶组织内阿米巴在形态学上很难与非致病性的迪斯帕内阿米巴相区别。血清学检测可以协助诊断，间接血凝试验和ELISA是常用的血清学检测方法。

阿米巴痢疾应与细菌性痢疾、沙门菌病、血吸虫病或溃疡性结肠炎进行鉴别。与细菌性痢疾相比，阿米巴痢疾病人的粪便次数较少，粪便中含有黏液和血液，白细胞少。

4．治疗　对于有轻到中度胃肠道症状的病人，推荐口服甲硝唑7～10d治疗（成人500～750mg，每日3次口服；儿童12～17mg／kg，每日3次口服）。孕妇不应服用甲硝唑。服药时应避免饮酒。也可应用替硝唑［成人每日2g，每日1次口服，连服3d；儿童50mg／kg（极量为2g），每日1次口服，连服3d］。

对于严重的肠道阿米巴病，成人可应用甲硝唑750mg，每日3次，连服7～10d；儿童则为12～17mg／kg，每日3次口服，连服7～10d。也可选用替硝唑，成人每日2g，每日1次口服，连服5d；儿童50mg／kg，每日1次口服（极量为2g），连服5d。

由于单用甲硝唑和替硝唑不足以清除溶组织内阿米巴的包囊，因此，在完成1个疗程的甲硝唑或替硝唑治疗后，应继续药物治疗以清除肠道中的包囊。一般选用双碘喹啉［成人600mg，每日3次口服，连服20d；儿童10～13mg／kg，每日3次口服，连服20d（极量2g／d）〗；或巴龙霉素（8～11mg／kg，每日3次口服，连服7d）。

无症状的溶组织内阿米巴包囊排出者应选用巴龙霉素、双碘喹啉进行治疗（剂量同上）。非致病性迪斯帕内阿米巴感染无须治疗。

六、抗寄生虫病药物的临床应用

目前虽然在发展抗寄生虫病药物方面已经取得了一些成果，但与治疗其他疾病的药物相比，抗寄生虫药物的发展尚属有限。治疗寄生虫感染的大多数化学药物为杂环化合物，尽管有驱虫作用，但也有一定的毒性。理想的抗寄生虫药物，应对体内寄生虫有高度的选择性，并对宿主本身没有毒性。但目前所有药物均不符合该标准，在有效剂量时，对于宿主或多或少都表现出一定的不良反应。尤其在HIV合并感染中，选用抗寄生虫药物更应慎重。目前，临床上抗寄生虫药物主要有以下几种。

（一）甲硝唑

甲硝唑是常见抗寄生虫药物之一，主要用于治疗急性阿米巴痢疾和肠外阿米巴病，也可用于治疗阴道滴虫、蓝氏贾第鞭毛虫、结肠小袋纤毛虫及隐孢子虫感染等。具体用法为：阿米巴病，400～800mg，每日3次，肠道感染5～10d，肠道外感染20d。滴虫病，200～250mg，每日3次，共用1周，4～6周后开始第2疗程。蓝氏贾第鞭毛虫，0．8～1．3g，每日3次，共用5d。常见不良反应为胃肠不适、口干、厌食、头痛、瘙痒、皮疹、眩晕、运动失调、精神抑制、失眠、尿呈黑色，偶有白细胞一过性降低。孕妇、哺乳妇女、血液病病人、中枢神经系统疾病病人忌用。

（二）双碘喹啉

主要作用于阿米巴包囊，用于治疗轻型或无症状阿米巴痢疾。用法为每次0．4～0．6g，每日3次，连服2～3周。不良反应较轻，可引起胃肠不适、皮疹、头痛、甲状腺肿大；对碘过敏及肝、肾功能不良者禁用。重复治疗需隔2～3周，开始的2～3d应先用小剂量。

（三）吡喹酮

广谱抗吸虫和绦虫药对成熟血吸虫更敏感。因此多用于各种吸虫感染，在艾滋病病人中较少使用。不良反应较少，偶有头晕、头痛、乏力、腹痛、腰酸、关节酸痛、恶心、腹泻、失眠、多汗、肌束震颤、期前收缩（早搏）等。偶见心电图改变，血清丙氨酸氨基转移酶升高，并可诱发精神失常。

（四）硫氯酚（别丁）

主要用于治疗吸虫和绦虫病。肺吸虫：每次1g，每日3次，服用10～15d；姜片虫：3g晚间顿服或连服2晚；绦虫：3g空腹顿服，或空腹1g／h，连用3次。可有恶心、呕吐、胃肠不适、腹泻、头昏、头痛、皮疹等不良反应，也可有光敏反应。个别病人可引起中毒性肝炎。若有肠道线虫感染应先驱线虫，再用本药。

（五）甲苯达唑

为广谱驱肠线虫药。蛔虫、蛲虫：500mg，顿服；钩虫、鞭虫、粪类圆线虫：每次100～200mg，每日2次，服用3d；绦虫：300mg，每日3次，连用3d。不良反应较少，偶有恶心、呕吐、上腹部疼痛、腹泻等。孕妇禁用。

（六）阿苯达唑（丙硫咪唑、肠虫清）

主要用于肠道蠕虫、组织内线虫感染，亦可用于囊虫病，包虫病和肝、肺吸虫病等。蛔虫、蛲虫：400mg顿服；钩虫、鞭虫：400mg，服用3d；旋毛虫：10mg／kg，每日2次，共服7d；囊虫：10mg／kg，每日2次，服用10d；包虫：10mg／kg，每日2次，共用30d。不良反应较少，可有轻度头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脱发等；并可发生骨髓抑制，影响白细胞生成。孕妇、哺乳期妇女慎用。

（七）乙胺嗪（海群生）

主要作用于微丝蚴，是治疗和预防丝虫病的首选药。1～15g顿服。重感染：0．2g每次，每日3次，服用7d。本身引起的不良反应较轻，可有厌食、恶心、呕吐、头痛、失眠等。但大量成虫和微丝蚴被杀死，释放出大量异体蛋白引起超敏反应，不同程度地表现为寒战、高热、皮疹、血管神经性水肿、关节肌肉酸痛等。

（八）硝唑尼特

研究显示硝唑尼特具有抗多种蠕虫、细菌、原虫的活性。硝唑尼特不仅可用于免疫功能正常者隐孢子虫病的治疗，还可用于艾滋病病人隐孢子虫病的治疗。硝唑尼特的用法是：成人500mg／次，2次／d，连用3d。儿童的剂量为12～47个月100mg，每12h1次，连用3d；4～11岁200mg，每12h1次，连用3d。

（九）巴龙霉素

巴龙霉素属氨基糖苷类抗生素，口服吸收差。可以用于治疗隐孢子虫病，用法是500mg／次，4次／d，治疗2周；维持剂量为500mg／次，2次／d。但疗效尚不肯定。