一、人类免疫缺陷病毒感染的自然史

一个不经抗病毒治疗的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者，其整个发病过程如下：机体暴露于HIV－1～2周后由高病毒血症引起急性HIV感染综合征，50%～75%的病人可出现发热、咽痛、皮疹、肌肉关节痛、淋巴结肿大、头痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，持续1～3周后自愈；从血液中能分离到HIV，检出HIV－RNA和P24抗原，并伴有短暂的CD4T细胞数下降，CD4和CD8比值倒置，细胞毒性T淋巴细胞（CTL）急剧上升，但血清学HIV抗体呈阴性反应，部分病人白细胞和血小板可轻度减少。紧接着机体对HIV感染的反应由急性期转入慢性期的演变过程，持续时间为6～12个月，此时血液中HIV和P24抗原骤减，检出率明显降低；HIVRNA载量也开始下降；CD4T细胞数又重新回升，可恢复到原来水平的80%～90%。重要的是，HIV抗体在急性HIV感染期末已经存在低滴度的抗体，但不能从所有HIV感染者中检出，主要是由于感染者个体之间免疫反应存在着极大差异，HIV抗体滴度可相差几倍到10万倍以上，个别的可出现抗体反应；病毒特征也是引起个体间免疫反应差别的因素；尤其是与测试方法有关，例如第1代酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂多数在感染后6～12周才能检出，第2代ELISA间接法最早需在感染后3～4周、第3代ELISA夹心法最早需在感染后4～7d才能检出。一般来说，95%以上HIV感染者感染后3～6个月可检出HIV－1抗体。总的来说，此时病人开始出现抗体阳转，HIV－RNA从峰值下降至相对稳定水平，临床上可无症状或仅有全身性持续性淋巴结病，表现为不明原因的腹股沟以外两处或两处以上的淋巴结肿大，直径＞1cm，持续3个月以上。值得指出的是，从一个人感染HIV到血清HIV抗体阳转的间隔时间称之为窗口期。这个窗口期已被人们越来越关注，可以涉及HIV传染性和供血者的安全性。

急性HIV感染阶段后进入潜伏期，潜伏期长短不一，平均时间为7～8年。此时病人的临床表现从缺如到少量逐步发展到多系统多器官的综合病征。由于HIV不断复制，带有CD4受体信息的细胞不断被破坏，免疫系统不断受损，CD4＋T细胞随着病程的进展逐渐递减，出现部分感染性（如肺炎链球菌和其他细菌性肺炎、结核、带状疱疹、口咽部真菌感染、隐孢子虫病、卡波西肉瘤、口舌毛状黏膜白斑等）和非感染性的临床症状（如宫颈癌、宫颈上皮瘤、贫血等）。此外，由HIV基因蛋白刺激机体产生的HIV抗体反应急剧上升，出现所有HIV结构性抗原蛋白抗体，包括核心蛋白的P15、P17、P24和P55，聚合酶蛋白的P31、P51、P66与膜蛋白的gp41、gp120和gp160。在此期内，难以分离、检出HIV和P24，HIV－RNA载量也明显降低，但仍维持一定水平。

HIV感染之终，进入艾滋病期，出现HIV大量复制，一日可达数十亿，破坏CD4＋淋巴细胞达数百万个。此时，极易分离到病毒，检出P24抗原，HIV－RNA载量常呈106～1010拷贝／ml。病人CD4＋T细胞数降至200×106／L以下，则易患全身致死性机会性感染与继发性肿瘤。这是由于HIV的靶细胞是带有CD4受体信息的细胞，这些细胞包括T细胞、B细胞、巨噬细胞、单核细胞、骨髓细胞、胶质细胞、脑毛细内皮细胞、表皮朗汉斯细胞、肾小球细胞、肠上皮嗜铬细胞等，均分布于全身的淋巴结和脾脏、皮肤黏膜、眼部、口腔、消化系统、呼吸系统、心血管系统、神经系统、泌尿系统、内分泌系统、血液系统等组织器官内。HIV抗体在艾滋病期持续存在，但其滴度有所降低，至晚期核心蛋白抗体明显下降，甚至难以检出。如病人未经治疗，平均生存期24～36个月。此外，由于这一时期，HIV体内高度复制，在复制过程中，HIV在机体内从RNA至反转DNA时反转录酶极易发生错误，出现差异，HIV复制越高，则变异率越高，出现不同的准病毒株，发生耐药变异。尤其用抗反转录病毒药物治疗期间，如药物不能有效地阻断病毒复制，则病毒降低对药物的易感性，产生耐药。

二、艾滋病分期

我国1995年之前原来没有艾滋病分期和分型资料，当时参考美国疾病控制中心1993年修订的HIV感染分类和艾滋病诊断标准。1995年制定了我国第1部有关《中国HIV／AIDS诊断标准及其处理原则》的国标（GB16000－1995），对我国艾滋病和艾滋病毒感染的诊断、预防和治疗起到了重大作用。鉴于我国艾滋病流行的日益加剧，艾滋病病人和死亡数剧增，原有的有关国标已不能适应工作的需要。特别是艾滋病传入我国25年来，我国广大临床和预防工作者积累了大量经验，也发现与全球不一致的地方。根据卫生部要求，参照2006年世界卫生组织（WHO）《HIV／AIDS临床分期及其诊断》和《艾滋病诊断标准》、2004年WHO《HIV诊断和抗反转录病毒治疗监测指南》、1999年美国疾病控制中心《艾滋病诊断标准》、1995年欧共体《艾滋病诊断标准》，结合我国的大量资料，于2006年制定了《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》的行业标准，同时废除原有有关国标（GB16000－1995）。由于艾滋病分期与年龄密切相关，本文按不同年龄段描述。

（一）成人及12岁（含12岁）以上青少年

1．Ⅰ期　又称HIV感染早期。

此期为HIV初次感染人体时引发机体产生的一系列反应，按时间顺序可分为两个阶段：第1阶段是由高病毒血症引起的急性HIV感染综合征，持续1～3周后自愈，部分感染者可以无临床症状。此期血液中尚无HIV抗体，但可检测到很高的HIV病毒载量。第2阶段为机体对HIV感染的反应由急性期转入慢性期的演变过程，持续时间为6～12个月，此时病人出现血清阳转，病毒载量从峰值下降至一个相对稳定的水平，临床上可无症状或仅有全身持续淋巴结病（PGL）。

1）Ⅰ－A期　符合下列一项者即可诊断。

（1）急性HIV感染综合征和两次HIV核酸试验均为阳性。

（2）近1个月内有流行病学史和不同时间2次HIV核酸试验均为阳性，或兼有HIV抗体阳性不确定。

2）Ⅰ－B期　符合下列一项者即可诊断。

（1）最近6～12个月出现血清阳转和CD4T细胞≥500×106／L。

（2）HIV感染和流行病学资料证实6～12个月内HIV暴露史和CD4≥500×106／L。

（3）HIV感染和无临床症状或伴有持续性PGL。

2．Ⅱ期　又称HIV感染中期。

此期为机体免疫系统与HIV处于相持的阶段，平均为7～8年，其特点是病人的免疫功能逐步降低但尚未严重缺陷。病人伴有部分感染性和非感染性疾病的临床表现，在早期较少，后期较多，但无艾滋病指征性疾病。

1）Ⅱ－A期　符合下列一项者即可诊断。

（1）HIV感染和A组临床表现中之一项：①不明原因体重减轻，不超过原体重10%；②反复发作的呼吸道感染，6个月内≥2次；③带状疱疹；④口角炎、唇炎，6个月≥2次；⑤反复发作的口腔溃疡；⑥结节性痒疹；⑦脂溢性皮炎；⑧甲癣。

（2）HIV感染和CD4细胞≥350×106／L。

2）Ⅱ－B期　符合下列一项者即可诊断。

（1）HIV感染和B组临床表现中之一项：①不明原因体重减轻，超过原体重10%；②不明原因的腹泻，每天≥3次，持续超过1个月；③不明原因的持续发热，间歇性或持续性超过1个月；④口腔或阴道假丝酵母（念珠菌）感染；⑤口腔黏膜毛状白斑；⑥肺结核病；⑦严重的细菌感染（包括肺炎、内脏脓肿、骨和关节感染、脑膜炎、菌血症等）；⑧急性坏死性或溃疡性口腔炎、齿龈炎、牙周炎等；⑨不明原因的贫血（血红蛋白＜80g／L）、中性粒细胞减少症（中性粒细胞数＜500×106／L）和（或）血小板减少症（血小板＜50×109／L），时间持续超过1个月。

（2）HIV感染和CD4T细胞（200～349）×106／L。

3．Ⅲ期　又称HIV感染晚期或艾滋病期。

此期为感染HIV后疾病进展的最终阶段，病人因免疫系统严重缺陷，出现艾滋病的各种指征性疾病，在本标准归纳为C组临床表现，包括严重HIV消耗综合征、严重的机会性感染、HIV相关性肿瘤和中枢神经系统病变等病症（表3－1）。此期血液中可出现HIV－RNA、HIV抗体、CD4T细胞数＜200×106／L。

表3－1　C组艾滋病临床表现

上述HIV／AIDS临床分期特征可汇总如表3－2。

表3－2　成人及12岁（含12岁）以上青少年HIV／AIDS的临床分期及其分期标准

注：本表是根据多数HIV／AIDS病人的实验室检测指标和临床表现进行归纳的，不排除少数HIV／AIDS病人的例外情况，本表仅作为判断HIV／AIDS临床分期的依据。
a．HIV抗体和HIV核酸检测的结果以阳性（＋）、强阳性（＋＋）、阴性（－）表示；b．一般持续时间为多数HIV感染者在无高效抗反转录病毒治疗的自然条件下经历各期所需的时间，不包括少数特殊人群，如快速进展者和长期不进展者。

（二）年龄＜12岁以下儿童

1．Ⅰ期　又称HIV感染早期，符合下列一项者即可诊断。

（1）HIV感染和无临床症状或伴有持续性PGL。

（2）HIV感染和CD4细胞≥35%（年龄＜12月龄），或≥25%（1～5岁），或≥500×106／L（6岁及以上）。

2．Ⅱ期　又称HIV感染中期。

此期为机体免疫系统与HIV处于相持阶段，特点是病人的免疫功能逐步降低但尚未严重缺陷，病人伴有部分感染性和非感染性疾病的临床表现，在早期较少，后期较多，但无艾滋病指征性疾病。

1）Ⅱ－A期　符合下列一项者即可诊断。

（1）HIV感染和D组临床表现和疾病中之一项（表3－3）。

（2）HVI感染和CD4细胞25%～34%（年龄＜12月龄），或20%～24%（1～5岁），或（350～499）×106／L（350～499／μl）（6岁及以上）。

表3－3　D组艾滋病临床表现

2）Ⅱ－B期　符合下列一项者即可诊断。

（1）HIV感染和E组临床表现和疾病中之一项：①不明原因的中度营养不良；②不明原因的腹泻，持续≥14d；③不明原因的发热，反复或持续1个月以上；④口咽部念珠菌感染（新生儿期除外）；⑤口腔黏膜毛状白斑；⑥急性坏死性溃疡性牙龈炎或牙周炎；⑦肺结核病；⑧反复发作的严重细菌性肺炎；⑨淋巴间质性肺炎或肺淋巴增生综合征；⑩慢性HIV相关性肺病，包括支气管扩张；⑪不明原因的贫血（血红蛋白＜80g／L）、中性粒细胞减少症［中性粒细胞数＜1×109／L（1000／μl）〗和（或）血小板减少症［血小板＜100×109／L（100000／μl）〗持续1个月以上。

（2）HIV感染和CD4细胞20%～24%（＜12月龄），或15%～19%（1～5岁），或（200～349）×106／L（200～349／μl）（6岁及以上）。

3．Ⅲ期　又称艾滋病期。

此期为感染HIV后疾病进展的最终阶段，病人因免疫系统严重缺陷出现各种艾滋病指征性疾病，在本标准归纳为F组临床表现和疾病：①不明原因的严重消瘦或营养不良；②肺孢子菌肺炎；③食管、气管、支气管或肺念珠菌感染；④任何播散性真菌病，包括肺外组织胞浆菌病、球孢子菌感染和青霉菌感染；⑤反复发作的严重细菌性感染，包括败血症、脑膜炎、骨或关节感染、体腔或内脏脓肿（肺炎除外）；⑥肺外结核病；⑦播散性非结核分枝杆菌感染；⑧慢性单纯疱疹病毒感染导致皮肤黏膜溃疡持续1个月以上；⑨内脏单纯疱疹病毒感染；⑩巨细胞病毒感染，包括视网膜炎及肝、脾、淋巴结部位以外器官的感染；⑪隐孢子虫病；⑫等孢子虫病；⑬HIV相关性直肠瘘；⑭与HIV相关的心肌病或肾病；⑮卡波西肉瘤；⑯脑或B细胞非霍奇金淋巴瘤；⑰弓形虫脑病（新生儿期除外）；⑱肺外隐球菌病，包括隐球菌脑膜炎；⑲进行性多灶性脑白质病；⑳HIV脑病。此期血液中可检出HIV－RNA、HIV抗体，CD4细胞计数分别为＜20%（12个月龄）、＜15%（1～5岁）和＜200×106（6岁及以上）。

上述HIV／AIDS临床分期特征可汇总如表3－4。

表3－4　12岁及以下儿童HIV／AIDS临床分期及其分期标准

注：本表是根据多数HIV／AIDS病人的实验室检测指标和临床表现进行归纳的，不排除少数患儿的例外情况。本表仅作为判断HIV／AIDS临床分期的参考。
a．HIV抗体和HIV核酸检测的结果以阳性（＋）、强阳性（＋＋）、阴性（－）来表示。

一、儿童艾滋病

（一）儿童HIV感染的诊断

由于母亲的HIV抗体可以通过胎盘传给胎儿，因此新生儿HIV感染的诊断不能依据HIV抗体检测结果。对于怀疑感染的婴儿，应分别在出生1～2个月和3～6个月进行病毒学诊断，包括聚合酶链反应（PCR）以及HIV载量检测。这两种检测方法的敏感性相似，有条件的单位可在PCR检测阳性时，再以HIV－RNA载量检测作为确诊试验；也可通过HIV培养和P24抗原检测来诊断。＞18个月者，HIV抗体检测阳性表明有HIV感染。

（二）儿童HIV感染的监测

1．CD4＋T细胞的监测　CD4＋T细胞数因年龄不同而有差异。健康婴儿的CD4＋T细胞数较高，6岁以后缓慢下降并接近成人水平。CD4＋T细胞绝对值随年龄而改变，但百分比则不变。因此，在儿童CD4＋T细胞百分比的改变是观察HIV感染的重要指标。儿童HIV病毒学检测阳性后应尽早检测CD4＋T细胞计数，此后每3个月复查一次。

2．HIV－RNA载量的监测　艾滋病婴儿出生时HIV－RNA水平常为低值（＜10000拷贝／ml），在2月龄时增至高值（大多数＞100000拷贝／ml，可高达107拷贝／ml），然后缓慢下降，1岁时平均为185000拷贝／ml，1岁以后又缓慢下降。

HIV－RNA载量和CD4＋T细胞数为判断预后及治疗提供依据。

（三）儿童抗病毒治疗方案的选择

儿童艾滋病抗病毒治疗时机及方案的选择，应根据以下因素综合考虑：①根据HIV相关疾病的严重性、CD4＋T细胞计数及HIV－RNA载量来评估疾病的严重性；②适合儿童使用的药物剂型及其药代动力学特点；③治疗方案的短期和长期不良反应；④初始方案对以后治疗方案更换的影响；⑤合并其他疾病如结核、乙型及丙型肝炎、慢性肾脏疾病等对抗病毒治疗的影响。例如，抗结核药物利福平可明显降低奈韦拉平（NVP）和大多数蛋白酶抑制剂的血药物浓度；病毒性肝炎易致核苷和非核苷类抗反转录病毒药物的肝毒性；有明显肝、肾疾病者需要调整抗病毒药物剂量等；⑥监护人和患儿对治疗方案的依从性。依从性差者会诱导HIV耐药。在决定抗病毒治疗前，应与患儿的监护人和患儿进行协商以提高依从性。

对无症状的HIV感染者，何时开始抗病毒治疗的问题，专家仍有较大争论。某些专家主张尽早开始治疗，以期在准种出现前控制病毒复制，减少病毒变异及耐药。早期治疗，还可延缓免疫系统毁坏及保存机体免疫功能，减缓疾病进展。主张延迟治疗者认为延迟治疗可提高病人的依从性以及减少治疗药物的不良反应。

由于儿童HIV感染的疾病进展较成人更为迅速，并且实验室指标不能准确预测疾病进展的危险程度，特别是年幼儿童，因此建议儿童HIV感染的抗病毒治疗应较成人更为积极。

1．1岁以下HIV感染者的抗病毒治疗　疾病进展的危险程度与儿童的年龄呈负相关，儿童年龄越小，疾病进展越快。年幼儿1年病死率明显高于年长儿。目前推荐1岁以下婴儿无论HIV－RNA水平如何，有症状或免疫学改变者均应开始抗病毒治疗，对无症状及免疫指标正常者也可考虑治疗。

2．1岁以上HIV感染者抗病毒治疗　1岁以上HIV感染者病情进展较慢，对年长儿童可考虑推迟治疗。但进入艾滋病期或严重免疫功能低下的儿童，疾病进展快，病死率高，无论病毒载量多少均推荐治疗。临床症状不重，CD4＋T细胞计数不低者，是否治疗取决于病毒载量。HIV－RNA载量≥100000拷贝／ml的儿童应接受抗病毒治疗。

现推荐联合治疗即至少有3种药物联合使用来进行初始抗反转录病毒治疗。齐多夫定（AZT）仅单独用于出生头6周的婴儿以预防围生期HIV母婴传播。

（四）儿童抗反转录病毒药物

1．核苷类抗反转录酶抑制剂（NRTI）　包括AZT、去羟肌苷（ddI）、拉米夫定（3TC）、司坦夫定（d4T）、扎西他滨（ddC）、阿巴卡韦（ABC）和恩曲他滨（FTC）。除ddC和FTC外，所有药物均有液体剂型。另外，复合制剂有AZT／3TC（Combivir）和AZT／3TC／ABC（Trizivir），这两种合剂已被批准用于儿童艾滋病的治疗，但不用于12岁以下儿童。

儿童艾滋病采用双NRTI联合，包括AZT和ddI，AZT和3TC，d4T和ddI，d4T和3TC， AZT和ddC，ABC与AZT、3TC、d4T或ddI联合。双NRTI联合的选择应考虑：NRTI联合的效果、儿童可接受的剂型、药物之间的相互作用以及近期和远期毒副作用。临床应用经验最多的是AZT／3TC、AZT／ddI和d4T／3TC的联合，其他组合还有AZT／ABC、3TC／ABC、ddI／3TC等。含ABC的联合可能较AZT／3TC抗病毒作用更强，但部分病人可出现致命的超敏反应而限制其应用。

成人艾滋病病人的临床试验表明，d4T／ddI与AZT／3TC联合相比，前者的神经毒性大，且常发生高乳酸血症、乳酸酸中毒和脂肪代谢异常。另外，妊娠期接受该方案易出现致命性的乳酸酸中毒。AZT／ddC联合已在儿童病人中作过研究，因ddC抗病毒效力较低，且毒性较大，因此不作首选。AZT和d4T联合可出现拮抗作用而不能联合应用。

2．核苷酸类反转录酶抑制剂（NtRTI）　替诺福韦（TDF）属核苷酸类似物，如同NRTI类药物，TDF也能抑制HIV反转录酶。2001年10月，TDF被批准用于成人抗HIV治疗，但不可用于年龄＜18岁的病人。Ⅰ／Ⅱ期临床研究显示TDF可引起儿童骨矿物质密度下降，因此TDF不用于儿童。

3．非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）　包括NVP、依非韦伦（EFV）和地拉韦定。NVP口服液已获准在2个月及以上儿童中使用。EFV胶囊则可用于3岁以上儿童，EFV口服液正在研制中。地拉韦定仅有片剂，未被批准在儿童中使用。NNRTI类药物能快速降低病毒载量，但易出现耐药，因此不可用单药治疗，但单独应用NVP可作为预防母婴传播的方案。

4．蛋白酶抑制剂（PI）　PI中，奈非那韦（NFV）有粉剂，可与水或食物混合。氨普那韦、洛匹那韦／利托那韦（LPV／RTV）及利托那韦（RTV）有口服液剂型，而茚地那韦（IDV）、沙奎那韦（SQV）、阿扎那韦（ATV）和福沙那韦则仅有胶囊剂型可用。(www.daowen.com)

现已证明2个NRTI与1个PI的联合可使大部分艾滋病患儿HIV－RNA载量降至检测限以下。艾滋病患儿的初始抗病毒治疗可采用这种方案。NFV、RTV及LPV／RTV有儿童专用的口服液剂型，临床上应用较多。目前尚缺乏在4岁以下儿童中应用氨普那韦的研究资料，故氨普那韦不用于4岁以下儿童。ATV则正在研究之中，目前尚无儿童专用剂型可用。SQV与RTV联合在患儿中应用的有效性和安全性尚在研究之中。

5．融合酶抑制剂　融合酶抑制剂能抑制病毒与宿主靶细胞的融合。T－20是唯一被FDA批准的融合酶抑制剂，T－20必须皮下注射。Ⅰ／Ⅱ期临床试验已证实了T－20在患儿中应用的有效性和安全性。T－20在2003年3月被FDA批准用于成人和6岁以上儿童艾滋病的治疗。

（五）儿童抗病毒治疗方案

儿童艾滋病抗病毒治疗有以下方案：以PI为基础（2种NRTI加1种PI）的方案；以NNRTI为基础（2种NRTI加1种NNRTI）的方案；以NRTI为基础（3种NRTI）的方案。每个方案均有其优、缺点。以PI为基础的方案效果好，但不易被儿童所接受。以NNRTI为基础的方案，抗病毒效果好，但治疗不规则易导致耐药。以NRTI为基础的方案效果不如其他方案，可作为备用方案。根据临床试验的结果，儿童艾滋病初始抗病毒治疗推荐的方案为：2种NRTI加1种PI；2种NRTI加EFV（用于3岁以上儿童）；2种NRTI加NVP（用于3岁以下儿童）。

LPV／RTV、NFV和RTV是被推荐在儿童中使用的PI。LPV／RTV口服液与2种NRTI的联合用药方案已在100例（初治44例和经治56例）艾滋病儿童中进行了临床研究，结果表明此方案的耐受性好，用药48周后患儿CD4＋T细胞计数平均增加到404×106／L（404／μl），79%的儿童HIV－RNA载量＜400拷贝／ml；在初治儿童中，治疗48周时88%的儿童HIVRNA载量＜400拷贝／ml。就NFV或RTV为基础的抗病毒方案而言，两者病毒学应答率相似，但RTV联合2种NRTI效果较佳，治疗48周时42%儿童HIV－RNA载量＜400拷贝／ml，但RTV口服液易引起恶心和呕吐等不良反应。

3岁以上患儿如能吞服胶囊制剂，首选EFV联合2种NRTI作为初始抗病毒方案；3岁以下或不能吞服胶囊制剂的患儿，推荐使用NVP联合2种NRTI作为初始抗病毒方案。EFV仅有胶囊制剂，而NVP则有口服液，因此对需口服液或年龄＜3岁的患儿可选用NVP。

儿童初治不推荐使用的方案：单一药物治疗，AZT和d4T、ddC和ddI、d4T或3TC等联合。

（六）新生儿抗病毒药物的剂量

AZT是经肝代谢，通过葡萄糖醛酸化而被清除。由于新生儿肝脏酶系统发育不完善，导致新生儿AZT的半寿期延长，新生儿使用AZT需调整剂量。足月婴儿的用法为2mg／kg，每6h口服或1．5mg／kg，每6小时静脉注射1次。早产儿（妊娠＜34周出生）AZT清除时间延长，AZT的用法为1．5mg／kg，每12小时静脉注射1次，或2mg／kg，每12h口服；如在妊娠≥30周出生，应在患儿2周龄时增加到每8h1次；如在妊娠＜30周出生，应在患儿4周龄时增加到每8h1次。新生儿3TC的用法为2mg／kg，每日2次口服，年长儿的用法为4mg／kg，每日2次口服。新生儿d4T和ddI的用法分别为1mg／kg，每日2次口服和100mg／kg，每日1次口服。新生儿ABC的用法为2mg／kg，每日2次口服。新生儿NVP的用法为5mg／kg，每日1次口服；2周后改为120mg／m2体表面积，每12h口服1次。

（七）儿童抗病毒治疗方案的更换

1．何时更换抗病毒治疗方案　治疗过程中需仔细监测患儿的依从性、药物不良反应，以及病毒学、免疫学和临床反应情况。换药的指征是：病毒学、免疫学或临床指标提示疾病进展者；出现严重不良反应或不能耐受者。

2．更换治疗的病毒学考虑　血浆HIV－RNA载量是换药的主要依据之一。由于围生期患儿HIV－RNA载量较高，因此，婴儿和年幼儿的最初病毒学反应较成人慢。另外，即使用2种NRTI联合1种PI的治疗方案，艾滋病患儿HIV－RNA载量达到检测限以下的比例常较成人为低。因此，患儿更换治疗的病毒学指征与成人稍有不同，但青少年可参照成人标准。

病人取得最大病毒学应答所需的时间与开始治疗时HIV－RNA载量基线值有关。取得最大病毒学应答后，应每3个月检测一次HIV－RNA载量，以监测应答的持续性，考虑更换治疗前至少应进行2次病毒载量检测（间隔1周）。如HIV－RNA载量持续升高则建议进行HIV耐药检测。以下情况应考虑更换治疗方案。

（1）治疗8～12周后病毒学应答不佳，HIV－RNA载量比原水平降低没有超过1个 log c／ml。

（2）抗反转录病毒治疗4～6个月后，如HIV－RNA载量下降＜1．5～2．0个log，需要立即更换治疗。

（3）如HIV－RNA载量增加低于5000拷贝／ml，可继续观察；如超过5000拷贝／ml，可考虑换药，并进行耐药检测。

（4）2岁以上的患儿，病毒载量下降后又出现＞0．5个log的增加，需更换治疗；2岁以下儿童病毒载量出现＞0．7个log时，也需更换治疗。

3．更换治疗的免疫学考虑

（1）CD4＋T细胞＜15%的患儿，其百分率下降5个百分点以上者。

（2）CD4＋T细胞绝对值快速下降，即6个月内下降＞30%。

4．更换治疗的临床考虑　儿童在接受抗病毒治疗时，出现某些临床表现是HIV疾病进展和（或）预后差的表现，以下临床情况需考虑更换治疗。

（1）进行性神经系统发育不良，如脑发育迟缓、认知功能下降及运动功能失调等。这部分患儿应至少给予一种能透过血－脑屏障的药物，如AZT或NVP等进行抗病毒治疗。

（2）疾病进展并不一定需要更换治疗。有些患儿在治疗开始时存在严重免疫缺陷，接受抗病毒治疗后，患儿即使存在良好的病毒学应答，但免疫功能仍低下，这类患儿出现新的机会性感染并不说明抗病毒治疗的失败。

（八）新的抗反转录病毒方案的选择

已接受抗病毒治疗的患儿选择新的抗病毒方案应遵循如下原则：①因毒性或耐受性差而换药时，应尽可能选择毒副作用不同的药物；②因治疗失败而更换治疗前应评估患儿的依从性以明确失败的原因；③除依从性差外，药物吸收及代谢也可影响疗效，也需考虑食物对药物疗效的影响；④如有可能应进行耐药检测。

二、妇女艾滋病

由于妇女在艾滋病传播中起着特殊的作用，因此，妇女艾滋病问题引起了人们的特别关注。妇女艾滋病早期诊治对于提高病人生存质量、改善病人预后至关重要，更为重要的是通过对艾滋病孕妇的有效治疗可将HIV母婴传播的可能性降到最低，从而控制艾滋病的传播。自从使用抗反转录病毒治疗（ART）及选择剖宫产来阻断母婴传播以来，婴儿HIV感染率明显降低。

（一）孕妇HIV感染的治疗

1．孕妇HIV感染何时开始治疗　孕妇与成人开始抗病毒治疗的时机相同，但必须同时考虑以下问题：其一是所采用的治疗方案要有可能同时降低母婴传播的效果；其二是必须权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。孕妇的CD4＋T细胞数比常人低10%～20%，在开始治疗前要考虑这一生理现象。欧洲的艾滋病诊治指南建议对无症状的孕妇，在如下情况时进行抗病毒治疗：CD4＋T细胞数≤（200～350）×106／L（200～350／μl），或病毒载量＞5000～10000拷贝／ml。

2．孕期抗病毒治疗原则　一般原则是孕前已应用ART的，不建议停用治疗；如原方案中无AZT，在可能的情况下，应加入AZT；如未开始治疗的孕妇在怀孕的前3个月一般不推荐治疗。初始治疗前应常规做HIV耐药检测。

3．孕妇抗病毒药物

（1）NRTI：NRTI可透过胎盘，对母亲和胎儿均有毒性作用，主要表现为贫血。当合并使用其他ART药物时，可发生乳酸酸中毒。用于孕妇的NRTI主要包括AZT、3TC及d4T。目前临床应用最多的是AZT，很多研究对其安全性进行了观察。对曾接受AZT预防性治疗的20000名儿童进行随访，结果未观察到严重的毒副作用。而一项前瞻性研究却显示：在2　644名曾接受ART而未感染HIV的儿童中，线粒体功能失调引起神经症状（包括听觉发育迟缓、头颅MRT发现存在一些非特异的改变等）的发生率为0．26%。有研究表明，在应用d4T治疗过程中，发生乳酸酸中毒或肝脂肪变性的概率大于应用其他核苷类药物，在孕妇尤其明显。因此，在HIV感染孕妇中，不主张应用含d4T的方案。TDF对孕妇无明显的毒副作用，但可造成胎儿发育迟缓及骨密度轻度下降。

（2）NNRTI：围生期预防中NVP是经常使用的一种NNRTI，常与AZT联合使用。对妊娠＞18周且CD4＋T细胞计数＞250×106／L（250／μl）的孕妇，NVP所致肝毒性的发生率大大增加。因此，必须严密监测，尤其当NVP的用量加大时。动物实验显示EFV有致畸作用，EFV可能对胎儿神经管发育造成损伤，故不推荐用于怀孕3个月之内的孕妇。

（3）PI：使用PI必须进行密切监测，特别是在妊娠后期可导致血糖升高与肝毒性。目前临床应用经验最多的是NFV。IDV可导致高胆红素血症和肾脏结石，同时在孕妇血中IDV药物浓度较低。SQV与IDV类似，但均可通过合用RTV来提高血药浓度。单用RTV或LPV在孕妇血中的浓度均低。由于孕妇服用PI类的药物有发生妊娠糖尿病的危险，从而增加巨大儿、流产、早产和死胎等的危险，故PI类药物一般不推荐使用。

FDA根据药物潜在致畸作用不同将药物分为A、B、C、D、X 5类。所有的ART药物均属B～D类。B类定义如下：动物试验显示对胎儿无伤害作用，但在人类无相关试验。ART药物中B类包括：ddI、FTC、TDF、ATV、SQV、RTV、NFV、T－20。C类定义如下：动物试验显示对胎儿有不良反应，但在人类无适当的对照研究。孕妇使用可能存在不良反应，需权衡利弊后使用。除上述属于B类药物外，ART药物均属C类药物，EFV属D类药物。D类药物定义如下：孕妇所有控制和可观察的研究显示药物对胎儿有危险作用，必须在利大于弊时才使用。

由于所有的ART药物均不能排除存在对胎儿的毒性作用，同时怀孕时肝脏代谢也不同于常人。因此，对孕妇进行抗病毒治疗应综合考虑这些因素。

4．抗病毒治疗的监测　除了常规监测血红蛋白浓度排除AZT引起的贫血外，还应监测血清氨基转移酶水平，注意可能发生的肝毒性。监测血乳酸水平以防发生乳酸酸中毒。每月监测CD4＋T细胞数和HIV－RNA载量。如治疗方案中包括PI，还应密切监测空腹血糖。

孕妇在孕期可因各种原因如妊娠剧吐等而中断ART。中断治疗时，应停用所有抗病毒药物，恢复治疗时应全部用上，避免单药治疗。

（二）母婴传播阻断

在母婴传播病例中，近75%的感染发生在孕早期或出生前几周，10%的感染发生在孕中期，15%发生在产后母乳喂养。母婴传播的危险因素有：孕妇血浆中的高病毒载量、CD4＋T细胞数低、孕妇处于艾滋病期、阴道分娩、胎膜早破超过4h、早产及母乳喂养等。

母婴传播阻断的原则：孕妇在分娩前和分娩时应接受ART；选择剖宫产；对新生儿进行药物预防；不采用母乳喂养。

孕妇血浆中HIV－RNA载量越低，母婴传播的危险性越低，同时低的病毒载量也为阴道分娩提供了可能。对接受ART的孕妇，血浆中HIV－RNA载量低于1000拷贝／ml或测不出。剖宫产与阴道分娩相比，在阻断母婴传播上并无优越性。鉴于以上原因，美国和一些欧洲国家的专家认为，对于HIV－RNA载量低于1000拷贝／ml或测不出的孕妇，在没有产科并发症的前提下，可选择阴道分娩。

母婴阻断方案如下。

（1）已接受ART的孕妇：应重新评估已服用ART药物对胎儿的影响。如正在服用的方案中不包括AZT，建议在孕32周后把其中的一种NRTI改为AZT，剂量为250～300mg，每日2次，直至胎儿娩出。

（2）接受ART治疗的孕妇：建议剖宫产，同时启动标准化预防。AZT首剂静滴2mg／kg，1h内滴完，随后每3h静滴1mg／kg，直至生产结束。

（3）怀孕12周孕妇推荐的方案为：基线CD4＋T细胞数＜250×106／L，建议使用AZT＋3TC＋NVP；基线CD4＋T细胞数＞250×106／L，建议使用AZT＋3TC＋EFV。

（4）新生儿预防用药：口服AZT 2mg／kg，每6h1次，持续2～4周，或1．5mg／（kg· 6h），持续10d。

艾滋病的发病机制主要是CD4＋T细胞在HIV直接和间接作用下，细胞免疫功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。由于其他免疫细胞均不同程度受损，因而促使并发各种严重的机会感染和肿瘤的发生。从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。艾滋病的病程进展与病毒、机体免疫状况以及机体遗传特征和社会行为方式等多种因素有关。随着高效抗反转录病毒治疗的广泛应用，艾滋病病人的预后得到明显改善。

一、艾滋病的预后

一般而言，机体感染HIV－5～10年可以发展为艾滋病。部分HIV感染者，无症状感染期可达10年以上。一旦发展为艾滋病，预后不良，平均生存期为12～18个月。艾滋病病人生存期的长短与卫生保健水平、感染时间、感染途径、年龄及高危人群性质等因素有关。其中，早期诊断HIV感染对改善其预后具有重要意义。随着对艾滋病防护知识的普及，人们检测意识的提高，早期HIV感染者易被发现。近年来检测方法简化且更敏感和特异，使HIV感染检出率大大提高。HIV感染的早期诊断可使病人及时接受恰当的治疗，从而改善艾滋病病人的预后。

高效抗反转录病毒联合疗法（highly active antiretroviral therapy，HAART）的出现是HIV感染／艾滋病治疗史上一个重要的里程碑，HAART的应用大大提高了抗HIV的疗效，显著改善了艾滋病病人的生存质量和预后，使艾滋病的治疗前进了一大步。HAART能够将病人体内的HIV载量控制在现有方法无法检测的水平（≤50拷贝／ml），推迟感染的临床进程，有助于病人的免疫重建，提高病人的生存质量和存活率，显著降低母婴传播的危险性。HAART的应用使得艾滋病从一种致命性疾病变为一种可以治疗的慢性疾病。一项研究表明HAART诞生10周年来，HAART给美国艾滋病病人所带来的生存受益现已超过14年，艾滋病确诊后的平均生存期现已超过14年。随着研究的深入，新型高效、安全抗病毒药物将不断问世，这些新型抗病毒药物将进一步优化抗病毒治疗方案，从而提高抗HIV疗效，改善病人预后。

二、影响艾滋病病程进展的因素

机体感染HIV后，由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期不进展者3种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。

病人体内病毒因素和机体抗病毒的免疫功能是决定艾滋病病情进展的两个主要因素。提高艾滋病病毒感染者体内免疫功能是有效清除病毒，控制病程发展的重要手段。研究发现，HIV感染者的疾病进程在不同人群中有着显著差距，95%以上的HIV感染者在感染后的8～10年出现各种机会感染、肿瘤，这类病人被称为典型疾病进程者。然而，另有不到5%的HIV感染者，在感染后10年内疾病没有进展，从未接受抗病毒治疗，但生活质量如正常人一样，这类病人被称为长期不进展者。研究证实，呈现基因多态性的人体免疫组织相关抗原，即人白细胞抗原（HLA）对HIV／AIDS的进展有重要影响。有研究显示HLA－B＊15等位基因可能是影响疾病进展的一个因素。

人体感染HIV后，是否发展为艾滋病、潜伏期长短及发病后的生存时间，还受很多因素的影响。

（一）病毒的特征

HIV的特性与发病有密切关系。HIV感染人体后，病毒RNA在反转录酶作用下合成DNA，然后整合到细胞染色体上，可长期潜伏。只有某些特定的激活因子作用于整合入细胞基因的HIV前病毒LTR时，才能启动表达，或从低水平的表达转入高水平的表达。高度表达时可立即杀死细胞，低度表达时造成细胞进行性损伤，不表达则整合入细胞染色体与之共存。这就使临床上艾滋病的无症状期长短不一，病程进展快慢不一。

（二）年龄与性别因素

由垂直传播感染HIV的新生儿，约75%在出生后3个月内死亡。出生后12个月内发病的婴儿，95%将在3岁以前死亡。通过母婴传播感染HIV病人的无症状期短，病程进展快。研究显示：男性与女性发生艾滋病后的平均存活期分别为12．9个月和14．9个月。性别也是影响疾病进展的因素之一。

（三）营养及经济状况

艾滋病病死率的降低与加强有关艾滋病的宣传教育、改变危险性行为、应用抗病毒药物、营养以及经济等因素有关。在非洲国家，大部分HIV感染者得不到治疗，营养及经济状况差，HIV的感染率和病死率增加。给需要抗病毒治疗的病人提供HAART对于改善艾滋病病人预后至关重要。然而，由于经济等因素，在目前需要抗病毒治疗的病人中，能接受HAART的病人比例并不高，严重影响了这部分病人的预后。

（四）合并感染

随着CD4＋T细胞的进行性减少，机体免疫功能进行性低下，HIV感染者对病毒、寄生虫、细菌、真菌感染的易患性增加。机会性感染的存在可进一步加速机体免疫功能受损。

（五）社会行为因素

人体感染HIV后，如果继续吸毒及继续有多个性伴侣，则发病的进程加快。这可能是吸毒本身可降低机体的免疫功能。另外，吸毒或注射可卡因等毒品可增加对性的欲望，过多的性接触又增加性传播疾病的危险性。研究显示，HIV感染者中，静脉注射毒品者的疾病进展比同性恋者迅速。

（六）医疗保健水平

HIV感染的早期确诊有助于病人及时接受各种医疗服务和关怀，这对于延缓疾病进程具有重要意义。医务人员对艾滋病病人进行定期随访观察，为病人制订适当的抗病毒方案，及时处理各种并发症，监测抗病毒疗效，为病人提供心理咨询等，这些均有助于延缓病人疾病的进展，从而改善预后。