第十五章　气管、食管疾病

第一节　气管支气管异物

一、定　　义

气管、支气管异物有内源性及外源性两类。前者为呼吸道内的假膜、干痂、血凝块、干酪样物等堵塞；后者为外界物质误入气管、支气管内所致。通常所指的气管、支气管异物属外源性异物，多发生于5岁以下儿童，3岁以下最多，可占60%～70%，偶见于成人。

二、诊　　断

（一）病程可分为四期

1．异物进入期　异物经过声门进入气管、支气管时立即引起剧烈咳嗽及憋气甚至窒息，随异物深入症状可缓解。

2．安静期　异物停留在气管或支气管内，一段时间可无症状或仅有轻微咳嗽及喘鸣，特别是异物较小停留在小支气管内时，可无任何症状。

3．刺激与炎症期　异物刺激局部黏膜产生炎症反应并可合并细菌感染引起咳喘、痰多等症状。

4．并发症期　有支气管炎和肺炎、肺脓肿时，表现为发热、咳嗽及咳脓痰、呼吸困难等。异物阻塞气道影响通气时，由于缺氧，使肺循环的阻力增加，心脏负担加重而并发心力衰竭，表现为呼吸困难加重，烦躁不安、面色苍白或发绀，心率加快，肝增大等。此外，可引起肺不张、肺气肿等，阻塞性肺气肿明显或剧烈咳嗽时，可使细支气管或肺浅表组织破裂，发生气胸、纵隔或皮下气肿。

（二）异物停留在气管或支气管内表现的症状各有其特点

1．气管异物　异物经喉进入气管，刺激黏膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛而出现憋气、面色青紫等。异物较小进入气管后，若贴附于气管壁，症状可暂时缓解；若异物较轻而光滑，如西瓜子等则常随呼吸气流在气管内上下活动，引起阵发性咳嗽，当异物被气流冲向声门下时产生拍击声，在咳嗽及呼气末期可闻及，用听诊器在颈部气管前可听到异物撞击声，手置于此处可触到撞击感。当异物阻塞部分气管腔时，气流通过变窄的气道可产生哮鸣音。

2．支气管异物　早期症状与气管异物相似。异物进入支气管后，停留在支气管内，刺激减少，咳嗽减轻。但若为植物性异物，脂酸刺激引起支气管黏膜炎症，可引起咳嗽、痰多、喘鸣及发热等全身症状。如一侧支气管异物，多无明显呼吸困难。双侧支气管异物时，可出现呼吸困难。并发肺气肿、肺不张时，肺部听诊患侧呼吸音减低或消失，肺炎则可闻及湿鸣音。

（三）病史及检查

1．病史　异物吸入史是诊断的重要依据，因此详细询问病史，结合典型症状、查体及X线检查，诊断多无困难。但少数患者，异物史不明确，若有突然发生而又久治不愈的咳喘，并伴有或不伴有发热、憋气，或反复发生的支气管肺炎的患者，尤其是儿童．应考虑异物的可能。注意与支气管炎、支气管肺炎等疾病鉴别。

2．体格检查　全身检查应注意有无呼吸困难及心力衰竭情况。活动性气管异物在咳嗽或呼气末期可闻及拍击声，颈部可触到撞击感，肺部听诊可闻及喘鸣音。支气管异物可有肺炎、肺不张、肺气肿之体征，但早期有时体征不明显，应仔细进行两侧对比。

3．X线检查　金属等不透光的异物，胸透或摄片可以确定异物位置、大小及形状。可透光异物不能显示，早期肺部透视也可基本正常，若出现以下间接征象对于推断可透光异物的有无及位置有重要参考意义：

（1）纵隔摆动：异物引起一侧支气管部分阻塞时，呼气、吸气时两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔向两侧摆动。如异物固定，形成呼气性活瓣，则呼气时气管变窄，空气排出受阻，使患侧肺内压力大于健侧，纵隔向健侧移位，常伴有患侧肺气肿。若为活动性异物，异物随吸气下移，形成吸气性活瓣，吸气时空气进入受阻，患侧肺含气量较健侧少，深吸气时纵隔向患侧移动。

（2）肺气肿：肺透明度增高，横膈下移。

（3）肺不张：某肺叶或肺段密度增高，体积缩小，横膈上抬，心脏和纵隔向患侧移位，但呼吸时位置不变。

（4）肺部感染：表现为局部密度不均匀的片絮状模糊阴影。

4．CT尤其三维成像　对某些诊断困难的病例可有助于确定异物有无及其部位。

5．支气管镜检查是气管、支气管异物确定诊断的最可靠方法　临床疑为气管、支气管异物，而其他检查不能确诊时，应行支气管镜检查明确诊断．并同时可取出异物。

三、治　　疗

呼吸道异物有危及生命的可能，而且取出异物是唯一的治疗方法。因此，应及时诊断，尽早行异物取出术，以防止窒息及其他并发症的发生。如诊断有呼吸困难，应立即手术，伴有高热、心力衰竭等情况时，应给予适当处理，必要时在心电监护下，及时取出异物。

1．经直接喉镜异物取出术　临床也称“守株待兔法”，适用于气管内活动的异物。成人可用黏膜表面麻醉，婴幼儿则无需麻醉。用直接喉镜挑起会厌，暴露声门，将鳄口式喉异物钳钳口闭合，横径与声门裂平行，置于声门上；待吸气声门开放时，伸入声门下区，扭转钳口90°，使钳口上下张开；待呼气或咳嗽时，异物随气流上冲的瞬间，夹住异物取出。对于瓜子等较扁平的异物，出声门时应将夹有异物的钳口转位，使异物的最大横径与声门裂平行，以防异物通过声门时被声带阻挡而脱落。

2．经支气管镜异物取出术　直接喉镜下不能取出的气管异物及绝大多数支气管异物需经支气管镜取出异物。最好在全身麻醉下进行。成人多采用直接插入法，小儿一般经直达喉镜插入。支气管镜进入气管、支气管检查发现异物后，用适当异物钳夹住，后退经声门取出。对较大而硬难以通过声门的异物，可行气管切开，自气管切开口处取出。

3．纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术　位于支气管深部小的金属异物，由于硬支气管镜不能窥见，可在纤维支气管镜或电子支气管镜下钳取。

4．开胸异物取出术　支气管镜下确实难以取出的较大并嵌顿的支气管异物，必要时需行开胸术取出。

5．术后　术后应密切观察病情，酌情给予抗生素及糖皮质激素类药物，以控制感染并防止喉水肿发生。术前、术后有其他并发症时，应进行相应治疗。

（林　君）　　

第二节　气管狭窄

一、定　　义

气管狭窄是指由于各种原因所致的气管瘢痕组织形成，管腔变窄或闭锁，导致呼吸甚至发声功能障碍的一类疾病。通常与喉狭窄合并发生，往往具有相同的病因。

气管狭窄按程度分为四度（Cotton分类法）：

Ⅰ度：气道阻塞腔径的70%以下。

Ⅱ度：气道阻塞腔径的70%～90%。

Ⅲ度：气道阻塞超过腔径的90%，但仍可看到腔隙，或完全性阻塞仅局限于声门下。

Ⅳ度：看不到管腔或窦道，亦看不到声带，只能看到一个憩室状空腔。

二、诊　　断

1．详细询问病史及治疗经过。顽固性咳嗽，呼吸困难，上段狭窄为吸气性，中下段呈双向性。

2．胸部听诊可闻及啰音及喘鸣音。

3．间接和直接喉镜检查，纤维喉镜及支气管镜检查。

4．喉气管影像学检查。

5．必要时活检明确致病原因。

三、治　　疗

1．寻找病因并进行针对性治疗，如结核的抗结核治疗、狼疮的免疫学治疗等。

2．某些患者行低位气管切开术。

3．狭窄段切除端端吻合术。

4．镍钛记忆合金支架植入扩张。

5．激光瘢痕切除术。

6．经口气管镜下探条扩张。

7．经气管切开T形管持续扩张。

8．人工合成材料或工程化软骨替代气管修复。

（姜绍红）　　

第三节　原发性气管肿瘤

一、定　　义

原发性气管肿瘤是指原发于环状软骨以下和气管隆突以上的正气管肿瘤。原发性气管肿瘤比较少见，儿童以良性肿瘤居多，占90%；而成人良性肿瘤仅占10%。恶性肿瘤中以腺样囊腺癌和鳞状细胞癌为主。原发性气管恶性肿瘤伴有较高频率的重复癌。

二、诊　　断

1．早期缺乏特异表现易被漏诊或误诊。晚期肿瘤增大，阻塞呼吸道出现明显症状，喘鸣、呼吸困难，甚至窒息。

2．刺激性咳嗽，吐白色黏痰，痰中带血。咳嗽伴进行性呼吸困难，或哮喘样发作，应怀疑本病。

3．侵犯邻近器官症状喉返神经受累发生声嘶；食管受压或管壁受肿瘤侵犯，出现吞咽困难。

4．进行性消瘦、恶病质等。

5．影像学检查气管前位和侧位、隆突后前位X线体层摄影、CT和MRI检查。

6．支气管镜检查。

7．食管检查食管钡餐造影和食管镜检查，确定肿瘤是否侵犯食管。

8．肺功能测定有助于气管肿瘤与哮喘、肺气肿的鉴别诊断。

三、治　　疗

1．根治性手术治疗　经颈部或开胸气管裂开肿物切除或气管环形切除端一端吻合。

2．姑息性手术治疗　肿瘤在硬质支气管镜下腔内切除或激光治疗；气管切开肿瘤刮除加基底电凝或激光照射。晚期患者气道管梗阻时，可置入气管支架，维持气道通畅。

3．放射治疗。

（石　伟）　　

第四节　食管异物

一、定　　义

食管异物多由于进食匆忙，食物未经咀嚼咽下所致。老年人牙齿脱落、义齿松脱、咀嚼功能差、口腔内感觉减退；小儿磨牙发育不全，食物未经充分咀嚼；口含异物误咽；吞食异物企图自杀等，都可导致食管异物的发生。异物种类以鱼刺、谷类、枣核、义齿等最多见。食管异物常见于食管入口，其次为食管中段，发生于下段者较为少见。食管异物若不及时取出可引起食管穿孔、食管周围炎、纵隔炎与脓肿、气管食管瘘等严重并发症，甚至发生食管主动脉瘘，导致大出血死亡。

二、诊　　断

食管异物症状常与异物性质、大小、形状以及停留的部位和时间以及有无继发感染等有关。

1．吞咽困难　异物嵌顿于环后隙及食管入口时，吞咽困难明显。轻者可进食半流质或流质，重者可能饮水也感困难。小儿患者常伴有流涎症状。

2．吞咽疼痛　异物较小或较圆钝时，疼痛不明显或仅有梗阻感。尖锐的异物或继发感染时疼痛多较重。异物位于食管上段，疼痛部位多在颈根部或胸骨上窝处；异物位于食管中段时，常表现有胸骨后疼痛并可放射到背部。

3．呼吸道症状　异物较大向前压迫气管后壁，或异物位置较高部分未进入食管压迫喉部时，尤其在幼小儿童，可出现呼吸困难，甚至有窒息致死的可能。应及时处理，以保持呼吸道通畅。

4．详细询问病史　异物史对诊断十分重要，大多数患者可直接或间接询问出误吞或自服异物史，结合吞咽困难及吞咽疼痛等症状，一般诊断无困难。但应详细了解异物的性质、形状、大小、异物停留时间及有无其他症状，以供治疗时参考。某些神志不清或精神不正常的患者可能获得不到准确异物史，如症状明显，应进一步检查。

5．间接喉镜检查　异物位于食管上段，尤其有吞咽困难患者，有时可见梨状窝积液。

6．X线检查　X线可显影的异物可摄颈、胸正侧位片定位；不显影的异物，应行食管钡剂检查，骨刺类需吞服少许钡棉，以确定异物是否存在及所在部位。

7．食管镜检查　有异物史并有吞咽困难或吞咽疼痛等症状，但X线检查不能确诊。药物治疗症状改善不明显，应考虑行食管镜检查，以明确诊断，如发现异物，及时取出。

三、治　　疗

已确定诊断或高度疑有食管异物，应尽早行食管镜检查，发现异物及时取出。

1．异物取除的方法

（1）经硬食管镜取异物：是最常用的方法，根据异物的大小、形状、部位、患者的年龄，选择适当大小的食管镜及适合的异物钳。估计异物较容易取时，可采用黏膜表面麻醉；估计取出较困难时，最好采用全身麻醉。食管镜插入窥见异物后，要查清异物与食管壁的关系。如遇尖锐异物刺入食管壁时，钳夹住异物，使其退出管壁，再将异物长轴转至与食管纵轴平行后取出。巨大异物如义齿，特别是带钩义齿，如嵌顿不易钳取时，不应强行拉取，以免发生致命并发症。必要时，应行颈侧进路或开胸手术取出异物。可用直接喉镜代替食管镜取位于食管入口的异物，因直接喉镜较粗短，容易抬起环状软骨而暴露食管入口，便于异物取出。对于小儿需注意不要过度抬高环状软骨，以免引起呼吸困难。

（2）经纤维食管镜或电子食管镜取异物：较小而细长的异物可采用，一般在黏膜表面麻醉下进行。

（3）Foley管法：利用前端带有隐形气囊的体腔引流管，插入未被异物完全阻塞的食管内。隐形气囊越过异物后，向气囊内注入空气，使其扩张，充满食管腔，向上退出时将异物带出。适用于外形规则，表面平滑的异物。

（4）颈侧切开或开胸术取异物：巨大并嵌顿甚紧或带有金属钩等异物，用以上方法难以取出时，可考虑应用此手术方法。

2．一般治疗　食管异物如超过24h，患者进食困难，术前应进行补液。估计术中可能损伤食管黏膜时，术后应禁食1～2d，给静脉补液及全身支持疗法，疑有穿孔者，应行胃管鼻饲饮食。局部感染时，应给予足量抗生素。

3．出现食管周围脓肿或咽后壁脓肿，应行颈侧切开引流。食管穿孔、纵隔脓肿时，请胸外科协助处理。

（牟　鸿）　　

第五节　食管腐蚀伤

一、定　　义

误吞或有意吞服腐蚀剂引起的食管损害称为食管腐蚀伤。常见腐蚀剂有酸性和碱性两类：强酸类如硫酸、盐酸、硝酸等；碱性类如氢氧化钠、氢氧化钾、碳酸氢钠等。碱性物质腐蚀程度较酸性物质严重。

1．食管腐蚀伤按其损伤程度分为3度

Ⅰ度：病变局限于黏膜层。黏膜表层充血肿胀，坏死脱落。创面愈合后，不留瘢痕狭窄。

Ⅱ度：病变深达肌层。局部溃疡形成，以后常形成瘢痕而致食管狭窄。(www.daowen.com)

Ⅲ度：食管壁全层受损，并累及食管周围组织，可发生食管穿孔及纵隔炎等。

2．临床分期

（1）急性期：1～2周。腐蚀剂吞入后，立即出现口、咽、胸骨后或背部疼痛、吞咽困难。常伴有唾液外溢、恶心等。若腐蚀累及喉部，出现黏膜水肿。可出现声嘶和喉阻塞症状。病情严重者可出现发热、脱水、昏睡或休克等症状。

（2）缓解期：受伤1～2周后，全身一般情况开始好转，创面逐渐愈合，疼痛及吞咽困难缓解，饮食逐渐恢复正常，轻伤者2～3周可愈合。

（3）狭窄期：3～4周以后，再度出现吞咽困难，逐渐加重，轻者可进流质，重者滴水不进，出现脱水及营养不良等全身症状。

二、诊　　断

1．详细询问病史　包括腐蚀剂的性质、浓度、剂量及吞服时间。

2．口腔及咽喉部检查。

3．影像学检查　消化道造影。严重的腐蚀伤可引起胃，甚至十二指肠瘢痕后挛缩。

4．食管镜及纤维食管镜检查　应在急性期后进行，避免食管穿孔。

三、治　　疗

1．急性期

（1）伤后立即服用中和剂。常用的弱酸性液如食醋、橘汁、柠檬汁等；弱碱性液如氢氧化铝凝胶、氧化镁乳剂等。然后服用牛奶、蛋清、植物油等。

（2）应用抗生素。

（3）急性期应用糖皮质激素。

（4）喉阻塞症状明显时，应行气管切开术。

2．缓解期

（1）根据病情决定是否维持以上治疗。

（2）有食管狭窄可能者插入鼻饲管。

3．瘢痕期

（1）狭窄较轻、范围较短局限，可在电子纤维食管镜，或硬食管镜下，定期行食管扩张术。

（2）狭窄较重、范围广，尤其是儿童患者，可在胃造瘘后行食管逆行扩张术。

（3）完全狭窄者：①胃造瘘术；②行狭窄段食管切除端吻合术、胃代食管术、结肠代食管术、游离空肠代食管术等；③镍钛记忆合金支架扩张术，其远期效果有待观察。

（于秋红）　　

第六节　食管穿孔

一、定　　义

食管穿孔是一种较少见的疾病，一旦发生病情险恶。可引起致死性的纵隔炎、纵隔脓肿和主动脉破裂等严重的并发症，死亡率较高。食管穿孔分为损伤性穿孔和特发性食管穿孔两种。前者多见。损伤性食管穿孔原因依次为食管异物、医源性损伤及腐蚀性损伤。特发性食管穿孔系因过量饮酒、便秘、分娩、催吐剂、颅脑外伤等引起的剧烈呕吐，以及不恰当的吞咽动作等，导致食管内压急剧升高，引起食管壁全层破裂穿孔。几乎都发生在下段食管。

二、诊　　断

1．颈部、胸部及腹部剧烈的疼痛，呈强迫体位，痛苦面容，并伴吞咽困难。

2．颈部皮下气肿及纵隔气肿，触诊捻发样感或踏雪样感。严重时可扩展至颜面和腹股沟。

3．全身脓毒性感染症状。

4．纵隔炎及脓肿、脓胸、大血管破裂等严重并发症。

5．影像学检查慎用食管造影。

三、治　　疗

1．保守治疗　禁食、抗生素控制感染、胃肠减压及维持水、电解质平衡。

2．手术治疗　一期穿孔修补术适合于穿孔后12～24h以内的病例；脓肿形成后行开胸纵隔引流术。

3．对特发性食管穿孔应采取更为积极的手术治疗。

（陆德龙）　　

第七节　急性食管炎

一、定　　义

食管炎可因外伤后感染而引起，各种物理、化学刺激引起的无菌性炎症；上呼吸道急性炎症或急性传染病等可并发本病。

二、诊　　断

1．疼痛通常出现于胸骨后方或背部左侧肩胛骨下方，呈钝痛或刺痛。

2．早期因吞咽疼痛可发生食管痉挛，后期由于瘢痕收缩，均可发生吞咽困难。但早期表现为发作性吞咽困难，后期则表现为持续性吞咽困难。

3．须与外伤、异物等鉴别。

三、治　　疗

1．适当禁食或进温流质饮食，进食时要缓慢，禁食用有刺激性食物。

2．用碱式碳酸铋1．0g吞服，或用磺胺嘧啶1．0g加碱式碳酸铋1．0g吞服。

3．如疼痛剧烈，应给予镇静剂如地西泮等药物。

（牟　鸿）　　

第八节　慢性食管炎

一、定　　义

食管黏膜呈现慢性炎症变化，表现为鳞状上皮细胞增生，或有角化，黏膜下有炎性细胞浸润。若病变持续时间较长，黏膜下层、肌层也被侵及。晚期则出现瘢痕，引起食管内腔狭窄，狭窄部上方有扩张现象。引起慢性食管炎的病因如下。

1．急性食管炎治疗不及时或治疗不当，转为慢性。

2．上消化道与上呼吸道慢性化脓性病灶。

3．食物停留后发酵引起食管黏膜刺激，发生慢性炎症。此种情况常见于食管狭窄、肿瘤或贲门痉挛等，使食物不能迅速通过，发酵分解物引起刺激，或继发感染。

4．维生素及其他营养缺乏，造成局部易感因素。

5．胸腹腔脏器如心、肺、肝与脾等慢性病变引起食管静脉淤血。

6．嗜好烈性酒与辛辣调味品，或进食时狼吞虎咽，均易造成食管的慢性炎症或外伤。

二、诊　　断

1．胸骨后闷痛，也可表现为上腹部、背部左侧肩胛骨下方或胸腔深处的闷痛，进食较热、粗糙或干燥食物时疼痛明显加剧。患者常因闷痛而致情绪抑郁低落。

2．很少有吞咽困难，可表现为胸骨后可有灼热感与食管内食物通过缓慢、受阻，或深重、压迫、牵曳、膨胀等感觉。有部分患者有反刍现象，即在进食后不久，又有食物吐出，但无酸味。若进食后感上腹部胀满，则表示食管内已有瘢痕性狭窄。

3．食管造影与食管镜检查、病理检查。

三、治　　疗

1．病因治疗　改正不良饮食习惯，养成细嚼慢咽的良好习惯；根治身体各部位的病灶。

2．药物治疗　吞服碱式碳酸铋粉剂。少量多次服用橄榄油、麻油或蜂蜜水等。亦可口服维生素A及维生素B2等。

（周长波）　　

第九节　先天性食管闭锁

一、定　　义

先天性食管畸形中最常见者。为胚胎发育异常所致，常伴有气管食管瘘或胃肠及心血管畸形。

二、诊　　断

1．出生后即有奶汁不能下咽、唾液外溢及喂奶后呕吐。

2．食物反流或食物、胃液经气管食管瘘进入呼吸道后引起咳嗽、呼吸困难，易并发吸入性肺炎。

3．患儿消瘦，下段食管与气管相通者常见腹胀。

4．口内唾液积聚，胸部听诊常可闻及湿啰音。

5．食管造影可以明确诊断。

6．腹部X线检查确定是否有食管下段与气管相通。

三、治　　疗

本病以手术治疗为主。

1．术前清洁盲端以上食管，纠正脱水。

2．手术首先切除并修补气管瘘口。

3．如果食管长度允许，行闭锁段切除食管后端一端吻合术。术后胃造瘘进食，直至食管吻合愈合。

4．全身情况欠佳，合并其他脏器先天性畸形或上下段食管长度不足者，修补气管食管瘘口，胃造瘘维持营养，再择期第二次手术。

（邓基波）　　

第十节　先天性气管食管瘘

一、定　　义

食管先天性畸形包括先天性食管闭锁、先天性食管狭窄、先天性短食管及先天性气管食管瘘。后者多与食管畸形有关，部分患者仅在气管食管壁之间形成瘘口，构成“H”形气管食管瘘。

二、诊　　断

1．患儿消瘦，进流食呛咳。

2．不明原因的反复发作的肺部感染。

3．剧烈咳嗽、发绀，哭叫后胃部膨胀。

4．食管造影可确诊。

5．纤维支气管镜检查用导管将食管下端阻塞，注入亚甲蓝，然后从支气管镜内观察是否有瘘管。

三、治　　疗

1．术前插入导管清洁食管。应用抗生素，防止吸入性肺炎，纠正脱水。

2．颈段气管食管瘘经颈部手术，下段瘘口需开胸手术。

3．合并先天性食管闭锁者需分期手术。先修补气管食管瘘口，胃造瘘维持营养，以后再择期行二期手术。

（宁　博）