第十四章　口腔颌面部常见肿瘤

第一节　口腔颌面部囊肿

囊肿是一种发生在口腔颌面部软、硬组织内的病理性囊腔，其中充满液体或半流体物质。囊壁由结缔组织构成，多数有上皮衬里，少数无上皮衬里。临床上按照发生部位和组织来源不同分为口腔颌面部软组织囊肿和颌骨囊肿两大类。

一、软组织囊肿

（一）黏液腺囊肿

黏液腺囊肿系由外伤或炎症导致位于口腔黏膜下的黏液腺导管阻塞或破裂，使分泌物潴留，其周围被纤维被膜包裹，逐渐膨胀而形成囊肿。

1．临床表现　好发于下唇及舌尖腹侧，以青少年居多。囊肿位于黏膜下，呈半透明、浅蓝色的小疱，界清，质柔软，稍具弹性。囊肿易受伤破裂，溢出蛋清样透明黏稠液体而自行消失，破裂处愈合后，可再次形成囊肿。

2．治疗原则　常用的治疗方法是局麻下手术切除。采用菱形切口，切除囊肿表面黏膜，剥离囊肿并切除。

（二）舌下腺囊肿

舌下腺囊肿中医又称蛤蟆肿。多因结石、外伤、炎症等原因使舌下腺导管阻塞所致。

1．临床表现　多见于儿童及青少年。临床上可分为三种类型。

（1）舌下型：又称单纯型。常发生在一侧口底，位于舌下区。囊肿呈浅紫蓝色，柔软伴波动感；较大的囊肿可将舌抬起。创伤破裂后囊肿可流出黏稠略带黄色或蛋清样液体，创口愈合后囊肿再次复发。

（2）口外型：又称潜突型。常表现为颌下区肿物。囊肿与皮肤无粘连，呈下垂状，质地柔软，不可压缩，低头时稍有增大。口内外双合诊时，经口外上推肿物，口内舌下区可有隆起感。

（3）哑铃型：为上述两种类型的混合，即在口内舌下区及口外颌下区均可见囊性肿物。

2．诊断与鉴别诊断　根据病史及临床表现即可作出诊断。无论舌下型还是口外型，穿刺抽出液均为黏液。口底皮样、表皮样囊肿：位于口底正中，呈圆形或卵圆形，边界清楚，肿物表面颜色与口底黏膜相似而非浅紫蓝色。扪诊时面团样柔韧感，无波动感，可有压迫性凹陷。颌下区囊性水瘤：常见于婴幼儿，穿刺可抽出淡黄色清亮、稀薄液体，涂片镜检可见淋巴细胞。

3．治疗原则　根治方法是手术完整摘除舌下腺。口外颌下型舌下腺囊肿，全部切除患侧舌下腺后，将囊腔内囊液吸净，在颌下区加压包扎，而不必在颌下区切口摘除囊肿。

（三）甲状舌管囊肿和甲状舌管瘘

甲状舌管囊肿为胚胎时甲状舌管退化不全所致。通常人胚胎发育至第六周时甲状舌管自行消失，仅在起始点处留一残凹即舌盲孔。如果甲状舌管不消失时，则残留上皮分泌物聚积而形成先天性甲状舌管囊肿。

1．临床表现　甲状舌管囊肿多见于1～10岁的儿童，亦可见于成年人，与性别无关。囊肿可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部最常见。患者多无自觉症状。囊肿生长缓慢，呈圆形，胡桃大，质软，界清，与皮肤及周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可扪及坚韧的条索并与舌骨粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动。囊肿位于舌根附近，可将舌根抬高，可致吞咽、语言及呼吸功能障碍。囊肿可因舌盲孔与口腔相通而继发感染；囊肿感染自行破溃或切开引流，可形成甲状舌管瘘，瘘口经久不愈，长期溢少量黏液或脓性黏液，如果瘘口阻塞可使感染急性发作。

根据病史及囊肿所在部位，随吞咽移动可做出诊断。穿刺检查可抽出透明、微浑浊的黄色稀薄或黏稠性液体。碘油造影可明确瘘管行径等，给手术带来方便。

2．治疗原则　手术彻底切除囊肿及瘘管，关键是须将瘘管经过的舌骨中份一并切除，否则容易复发。

（四）鳃裂囊肿及鳃裂瘘

鳃裂囊肿系胚胎发育中鳃裂残余上皮组织形成的囊肿，属于鳃裂畸形。胚胎在发育中，各鳃弓互相融合形成面下部和颈部的各个结构和器官后，鳃裂消失。若鳃裂未完全消失，上皮组织残留即可形成囊肿或瘘。囊壁厚薄不等，含淋巴样组织，多覆有复层鳞状上皮；常因壁内淋巴结炎产生纤维化而使囊壁增厚。

1．临床表现　鳃裂囊肿位于面颈部侧方，可发生于任何年龄，但多见于20～50岁。囊肿发生于下颌角水平以上及腮腺区者常来源于第一鳃裂；囊肿位于舌骨水平以上者多来源于第二鳃裂；发生于颈根区者多来源第三、第四鳃裂。临床上第二鳃裂来源的囊肿最多见，其他较少见。

第二鳃裂囊肿位于颈上部，大多在舌骨水平、胸锁乳突肌上1/3前缘附近。囊肿大小不定，多呈圆形，发生缓慢。患者无自觉症状，如发生上呼吸道感染，囊肿骤然增大，感觉不适。若继发感染，可伴疼痛，并放射至腮腺区。触诊时肿物质地软，波动感，但无搏动。囊肿破溃后，形成长期不愈的鳃裂瘘。穿刺抽出白色水样液或乳白色液，少数呈黄色清液或混浊液，个别黏稠如蛋清。第三、第四鳃裂囊肿较为少见，囊肿位于颈根部、锁骨上区，可含残余胸腺及甲状旁腺组织。如为鳃裂瘘，第一鳃裂瘘内口在外耳道，外口在耳屏前；第二鳃裂瘘内口可通向梨状隐窝；第三、第四鳃裂瘘内口在食管入口部。根据病史、临床表现及穿刺检查可作出诊断。

2．治疗原则　根治的方法是外科手术彻底切除，若残留囊壁，可导致复发。

二、颌骨囊肿

（一）牙源性颌骨囊肿

1．分类

（1）根端囊肿：根端囊肿是因牙根尖部的肉芽肿在慢性炎症刺激下，引起牙周膜的残余上皮增生，增生的上皮团中央发生变性和液化，上皮沿肉芽肿内的液化腔壁增生，覆盖整个囊腔形成根端囊肿。若仅拔除患牙，未适当治疗残留在颌骨内的囊肿，则称为残余囊肿。

（2）始基囊肿：发生于成釉器发育的早期阶段——牙釉质和牙本质形成之前。在炎症和损伤刺激下，成釉器的星网状层发生变性、液化，液体渗出并蓄积而成囊肿。

（3）含牙囊肿：又称滤泡囊肿。发生在牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成囊肿。可含一个或多个牙齿（来自一个或多个牙胚）。

（4）角化囊肿：角化囊肿系源于原始的牙胚或牙板残余。囊内容角化物质多为清亮液体。囊壁上皮具有角化结构。

2．临床表现　多发生在青壮年。可发生于颌骨任何部位。根端囊肿好发于前牙；始基囊肿、角化囊肿好发于下颌支及下颌第三磨牙区；含牙囊肿好发于第三磨牙区和上颌尖牙区。囊肿可为单发、亦可为多发，以单发多见。牙源性囊肿生长缓慢，囊肿继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，导致面部畸形。囊肿持续长大，可压迫颌骨骨板变薄，扪诊时有乒乓球样感觉；上颌骨囊肿可侵及鼻腔及上颌窦，将眶下缘上推，压迫眼球，产生复视。囊肿继发感染，出现胀痛、发热、全身不适，可形成瘘管。角化囊肿具有复发性和癌变能力。

3．诊断与鉴别诊断　肿物部位触诊时发生乒乓球感或波动感。穿刺抽出草黄色囊液，镜下见胆固醇结晶体。角化囊肿可见黄、白色皮脂样物质，角蛋白染色阳性。

X线检查根端囊肿显示，根尖区圆形或卵圆形透光阴影，边缘整齐；始基囊肿、角化囊肿显示一个或多个清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐；含牙囊肿可见牙冠包含在囊内。囊肿可推挤颌骨内未萌出的完整牙，波及已萌出的牙齿移位或根吸收。阴影边缘不整齐多考虑为角化囊肿。

4．治疗原则　采用外科手术摘除。如有急性感染，需控制炎症后再行手术治疗。术后应将摘除标本送病理检查，确定性质及病变类型，排除成釉细胞瘤或囊肿恶变。

（二）非牙源性颌骨囊肿

非牙源性颌骨囊肿是指发生在颌骨中与成牙组织及牙无关的囊肿。是源于胚胎发育过程中残留于各面突融合处上皮剩余形成的面裂囊肿和不带上皮衬里的血液外渗性骨囊肿、颌骨动脉瘤性囊肿。

1．面裂囊肿　可发生于不同的面突融合部位，有固定的解剖部位，与牙齿发育或牙的病变无直接关系。多见于青少年。其临床表现与牙源性颌骨囊肿相似，主要表现为颌骨骨质膨胀。临床上常见以下四种类型。

（1）正中囊肿：位于切牙孔之后，两侧上颌腭突融合处的任何部位。表现为硬腭中线部圆形隆起，X线片可见硬腭正中有囊性阴影。亦可发生于下颌正中线处。

（2）鼻腭囊肿：源于切牙管残余上皮，囊肿位于切牙管内或附近。X线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。

（3）球上颌囊肿：源于球状突与上颌突残余上皮，发生在上颌侧切牙与尖牙之间，牙齿常被推挤而移位。X线片上显示在上颌侧切牙与尖牙牙根之间可见囊肿阴影，而不在根尖部位。

（4）鼻唇囊肿：源于球状突、侧鼻突及上颌突联合处残余上皮。囊肿位于上唇底和鼻前庭内，不在颌骨内，在唇侧骨板表面。在口腔前庭外侧可触及囊肿的存在。X线片无骨质改变影像。

诊断与治疗：诊断的主要依据是病史、特定的部位，而且与牙齿无关。一旦确诊，应及时早期行外科手术治疗，以免引起邻近牙齿的继发移位和造成咬合紊乱。手术方法与牙源性颌骨囊肿处理相同。

2．血外渗性囊肿　系由颌骨损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，与牙组织无关。故也称之为损伤性骨囊肿、孤立性囊肿等。

（1）临床表现。血外渗性囊肿在颌骨囊肿中最为少见，好发于青壮年。患者可有明显外伤史，咬合创伤也可导致。无缺牙，亦无牙齿移位现象，牙齿活力存在。因囊肿无明显上皮衬里，仅为一层纤维组织，故X线片显示边缘不清楚的单囊阴影。穿刺抽出液体者，镜下可见少量红细胞和类组织细胞。

（2）治疗原则。宜外科手术治疗。其手术方法与牙源性颌骨囊肿处理相同，术中尽可能避免损伤牙齿。

（林家峰）　　

第二节　口腔颌面部良性肿瘤

口腔颌面部常见良性肿瘤及瘤样病变包括牙龈瘤、成釉细胞瘤、腮腺混合瘤等。

一、牙　龈　瘤

1．分类　牙龈瘤并非真性肿瘤，是来源于牙周膜及牙槽骨骨膜的类肿瘤样炎性增生物，其发生与慢性炎症、机械刺激以及内分泌有关。临床上通常分为以下三种类型。

（1）肉芽肿型牙龈瘤。由肉芽组织所构成，含较多炎性浸润的细胞和许多新生的毛细血管，纤维组织较少。

（2）纤维型牙龈瘤。含较多胶原纤维，伴少量慢性炎症细胞浸润，但毛细血管和细胞成分较少。

（3）血管型牙龈瘤。血管丰富，似血管瘤，血管间纤维性间质多有水肿及黏液性变，并有炎性细胞浸润。

2．临床表现　肉芽肿型牙龈瘤常见于青壮年，多发生于唇颊侧及牙龈乳头，肿块呈粉红色或红色，质软，有蒂或基底较宽，易出血。纤维型牙龈瘤可同时发生在唇颊侧和舌侧形成鞍状；一般有蒂，蒂位于附着龈处；肿块颜色与正常牙龈相似，表面光滑，不易出血。肿块长大可使牙齿松动或移位。血管型牙龈瘤质地软，有蒂或无蒂，紫红色，触之易出血。多见于妊娠期妇女，分娩后可缩小或停止生长。

3．治疗原则　应手术切除，但易复发。一般应将病变所波及的牙齿同时拔除，并将病变波及的牙周膜、骨膜及邻近骨组织去除，缝合创面。如创面较大不能缝合时，可在创面上用牙周塞治剂或覆盖碘仿纱条。

二、成釉细胞瘤

成釉细胞瘤为颌骨中心性上皮瘤，在牙源性肿瘤中较为常见，属临界肿瘤。瘤组织来源看法不一，多数学者认为由釉质器或牙板上皮发生而来；但也有人认为由牙周膜内上皮残余或口腔黏膜基底细胞发生而来；还有人认为由始基或含牙囊肿等转变而来。其生物学行为是局部有浸润性，肿瘤本身为实质性或囊性，通常为既有实质成分又有大小不等的囊腔，囊腔中含有黄色液体。

1．临床表现　可发生于任何年龄，多见于20～50岁青壮年。男女性别无明显差异。下颌骨多于上颌骨，下颌体及下颌角部为好发部位。极少数可发生于胫骨或脑垂体内。

肿瘤生长缓慢，初期常无症状；渐进发展可使颌骨膨隆，造成两侧面部不对称畸形；骨质受压变薄，触之可有乒乓球样感；穿刺可抽出黄色或黄褐色液体，其内含胆固醇结晶。

肿瘤可使下颌运动异常，吞咽、咀嚼及呼吸障碍；肿瘤表面黏膜受到对颌牙的咬伤，可出现牙痕或溃烂；如发生溃疡，可继发感染出现化脓、溃烂、疼痛；肿瘤向牙槽突发展可导致牙齿松动、移位或脱落；肿瘤压迫神经可出现麻木等感觉异常；骨质破坏较多，可引起病理性骨折。

上颌骨成釉细胞瘤可波及鼻腔导致鼻阻塞，侵入上颌窦波及眼眶、鼻泪管时可使眼球移位、突出或流泪；向口内生长可引起咬合错乱。

X线检查表现为单囊或多囊的密度减低区，少数呈蜂窝状，囊间切迹大小悬殊，间隔清晰锐利；瘤区牙根常见锯齿状吸收。

2．治疗原则　主要为外科手术治疗。手术应在肿瘤外0．5cm的正常骨质处切除，以免复发。较小的下颌骨成釉细胞瘤行方块切除，可保留下颌骨下缘的完整性。下颌骨部分切除后，可行即刻植骨术。

该瘤属于临界瘤，具有浸润生长的特点，多次复发后易恶变，故不主张施行刮除术。术中行冰冻切片检查，如发现恶变，应按恶性肿瘤手术原则处理。

三、涎腺混合瘤

多形性腺瘤又称混合瘤，是源于唾液腺上皮组织的肿瘤。除具有腺上皮成分外，还有黏液样组织和软骨样组织，具有多形性或混合性，故名多形性腺瘤或混合瘤。瘤细胞呈浸润性生长，常侵犯被膜和被膜以外的组织，带有恶性倾向，多形性腺瘤属于临界性肿瘤。

1．病理　瘤体多为圆形或卵圆形，表面呈结节状；有被膜，但多不完整。剖面多为浅黄色或灰色，含有胶冻样黏液或软骨样组织。镜下可见完整被膜或有瘤细胞侵入；包膜与瘤体之间黏着性较差，容易与瘤体分离；肿瘤细胞似基底细胞，密集成团或呈条索状排列，或呈腺泡、腺管状结构。部分瘤体可见囊腔，其间有嗜伊红的同形质。肿瘤恶变时，细胞排列密集，体积大小不一，偶见有丝分裂，呈腺癌或鳞状细胞癌结构。

2．临床表现　可发生于任何年龄。但以30～50岁多见，男女患者无明显差别。多形性腺瘤是唾液腺肿瘤中最常见的肿瘤，占全部涎腺肿瘤的50%以上；腮腺肿瘤占85%；颌下腺肿瘤占8%；舌下腺极少见；小涎腺中以腭部最多，颌骨内也偶有发现。肿瘤生长缓慢，为无痛性肿块，病史较长。肿瘤位于腮腺浅叶、颌下腺、口腔内小涎腺者，位置表浅易被发现。肿瘤界限清楚，呈分叶状或球状，体积不等。质地中等，表面呈结节状；隆起处常较软，囊性变时可触及波动；低凹处较硬，为实质性肿块。一般可活动，无粘连。肿瘤长大，下颌骨受压可发生压迹。当肿瘤在缓慢生长一定时期后，突然出现生长加速，伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变。发生在腭部的多形性腺瘤，多位于一侧软硬腭交界处；肿瘤位于硬腭者，常与骨膜粘连，基底固定，表面光滑，少有结节状，腭部骨质受压可出现压迹。(www.daowen.com)

3．诊断　根据病史、临床表现及涎腺造影（腺体内占位性病变）即可作出初步诊断。肿瘤是否恶变、诊断困难时，细针穿刺抽吸细胞学定性检查可明确诊断；术中冰冻切片可帮助诊断，且有助于决定术式。还可行B超及CT检查，分辨其确切的位置，对手术有重要指导意义。

4．鉴别诊断

（1）良性腮腺肥大。多为双侧腮腺弥漫性肿大，质地较软，无肿块，无唾液分泌异常。

（2）涎腺淋巴上皮病。是一种类肿瘤疾病。常有多个腺体受累，其中腮腺肿大较多见，呈弥漫肿胀，其次为泪腺肿大。常伴有明显的干燥综合征。激素治疗可使病变缩小。

（3）腮腺淋巴结核。好发于20～40岁成人，女性多见。常有结核病史。腮腺结核常见部位是耳屏前、耳垂后下、腮腺后下极。表现形式为肿块，呈枣样或核桃大小，质地较硬，表面光滑，界限清楚，可移动，有压痛。病程缓慢、过劳时自觉肿块不适。部分病灶可形成冷脓肿。

（4）腮腺淋巴结炎。又称假性腮腺炎，为腮腺被膜下或腮腺实质内淋巴结化脓感染。多位于耳前区，肿物直径多为2cm大小。但腮腺导管口无脓液分泌物流出。

（5）腺样囊性癌。肿物生长缓慢，病程长，但侵袭性较强。好发部位为腭腺、腮腺、颌下腺、舌下腺。多数肿物边界不清，呈结节状，易与周围组织粘连。肿瘤多沿神经扩散，发生在腮腺者早期可出现面神经麻痹，并伴有疼痛；发生在小涎腺者，易侵犯邻近骨组织。颈部淋巴结转移较少，早期或晚期可沿血液循环转移至肺部，其次为骨骼，转移至其他脏器较少见。

（6）黏液表皮样癌。多见于30～50岁成年人，女性多于男性。发病部位依次为腮腺、腭部、磨牙后区及颌下腺；其他部位小涎腺发生较少。早期多无自觉症状，少数患者伴有隐痛、麻木，甚至出现面瘫。肿物分浸润型或包块型，质地中等硬度；部分肿物柔软有囊性感，粘连固定，界限不清；瘤体破溃后，可流出半透明黏液。部分患者可发生区域性淋巴结转移，也有报告转移至骨、肺、脑或其他远处者。

4．治疗原则　外科手术切除。第一次手术的术式对于治疗的成功至关重要。该瘤为临界瘤，具有被膜不完整、瘤细胞浸润的特点，切忌手术单纯剜出肿瘤。多形性腺瘤位于腮腺浅叶时，行腮腺肿瘤及浅叶切除；肿瘤位于腮腺深叶，需做肿瘤及全腮腺切除；肿瘤位于腮腺后下极，可采用肿瘤及周围正常组织区域性切除；以上手术均应保留面神经。颌下腺多形性腺瘤应连同颌下腺完整切除。肿瘤发生在小涎腺，应在周围正常组织0．5cm处切除肿瘤，并包括黏膜与骨膜；骨膜受侵者还应切除骨膜下相邻一层的骨组织。

（赵　毓）　　

第三节　口腔颌面部恶性肿瘤

口腔颌面部恶性肿瘤以鳞状细胞癌最为多见。因鳞癌发生部位不同，其组织结构、恶性程度、转移部位及治疗方法等均有所不同。通常临床上按鳞癌的病理分化程度分为Ⅲ级：Ⅰ级恶性程度最低，Ⅲ级分化差、恶性程度较高，Ⅱ级介于前二者之间，未分化癌的恶性程度最高。本节重点介绍几种较常见的恶性肿瘤。

一、舌　　癌

舌癌是最常见的口腔恶性肿瘤。鳞状细胞癌多发生于舌前2/3；腺癌多位于舌根（后1/3），舌根部有时也发生未分化癌和淋巴上皮癌。舌癌发生原因可能与长期慢性机械性刺激有关。男性多见，40～60岁多发。好发部位为舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根处。

1．临床表现　局部肿物、溃烂、灼痛，浸润性较强，常波及舌肌，舌运动受限，导致语言、进食及吞咽困难等。肿瘤表现为四种类型：①肿物溃烂，周缘隆起，底部凹凸不平；②在红斑或白斑上发生糜烂裂隙；③以增生为主向外突出，呈菜花状；④黏膜表面无明显溃烂，但基底有明显浸润块。晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，导致全舌固定；舌根部癌肿或继发感染常伴剧痛，反射至耳颞部及整个同侧头面部。舌癌常发生早期区域淋巴结转移，转移率较高。舌癌还可经血行转移至肺、肝组织。

2．诊断要点　舌癌可依据临床特征作出诊断。对舌体结节和长期不愈的溃疡，应提高警惕，必要时作病理学检查。

3．治疗　综合治疗。为保存舌的功能，对早期患者选用间质内放射治疗，控制病变后再做原发灶切除及颈淋巴清扫术。对颈部没有淋巴结肿大的患者，不必急于行颈淋巴清扫术。如放射治疗不敏感时，可行原发灶切除及颈淋巴清扫术。晚期舌癌应首选手术治疗，波及口底及下颌骨的病例行同侧舌、颌、颈联合根治术，若对侧有转移淋巴结时，须行双侧颈淋巴清扫术。

二、牙　龈　癌

牙龈癌是口腔癌中的常见肿瘤，在口腔鳞癌构成比中居第二位或第三位。下牙龈较上牙龈为多，男性多于女性。发病年龄多为40～60岁。

1．临床表现　生长缓慢，以溃疡型最多见。癌瘤早期向牙槽突及颌骨浸润，导致骨质破坏，主要症状为牙龈肿大或溃烂、出血、压痛、牙松动。

下牙龈癌侵及下牙槽神经，患者可发生下唇感觉不适或麻木；侵犯磨牙后区可有张口受限。上牙龈癌侵犯上颌窦或鼻腔，可有鼻血、鼻塞；波及上唇底部或鼻翼时，局部皮肤浸润、皮肤发红；癌瘤可呈外生性溃疡，或大小不等的肉芽状溃疡。溃疡表面污秽，易出血，常侵及牙槽突、牙齿及颌骨。X线片上常见两种类型。①浸润破坏型：周缘不整齐，如虫蚀状，深浅不一。②压迫吸收型：周缘光滑，受压颌骨呈浅盘状吸收。牙龈癌还可表现为龈瘤型，在增生外突的牙龈肿物表面呈现溃烂，个别呈疣状或桑葚样增生。多发生区域淋巴结转移。下牙龈癌多转移至患侧颌下和颏下淋巴结及颈深淋巴结；上牙龈癌可转移到患侧颌下和颈深淋巴结。

2．诊断要点　典型的溃疡型病变为渐进扩大的肉芽状溃疡，经久不愈。病变较小的龈瘤型牙龈癌，需经病理证实。上牙龈癌应与来源于上颌窦的癌相鉴别，可借助X线片协助诊断。

3．治疗　以外科手术切除为主要手段。多数牙龈癌为高分化鳞状细胞癌，对放射治疗不敏感；如行大剂量放射治疗，容易导致放射性骨坏死。早期牙龈癌也可采用低温治疗。

三、颊黏膜癌

颊黏膜癌是指发生在颊黏膜的癌肿，多为中等分化程度的鳞状细胞癌，少数为腺癌及恶性多形性腺瘤。

1．临床表现　颊黏膜癌多发于40～60岁，男性多见。表现为肿块、溃烂和疼痛。可见大小不等的颗粒状肉芽，基底常有浸润性肿块，易侵犯肌层，甚至皮下及皮肤。癌瘤向上或向下可侵犯龈颊沟和牙槽骨，向后浸润可累及翼下颌韧带和软腭，导致张口受限。累及颏孔区可引起下唇麻木。颊黏膜癌多转移至同侧颌下及颈深淋巴结，有时也可转移至腮腺淋巴结，远处转移少见。

2．诊断要点　典型的颊黏膜癌，溃疡型、外生型、疣状型颊黏膜癌均不难诊断。但要确定癌前病变和慢性溃疡，特别是结核性溃疡是否恶变，需行活组织病理检查。

3．治疗　早期颊黏膜癌应采取手术治疗。中晚期患者应采用综合治疗。小范围早期颊黏膜癌也可采用放射治疗或激光、冷冻治疗。对放射不敏感或范围较大的癌瘤，术前可先化疗（平阳霉素），待肿瘤缩小后再行手术切除。晚期颊黏膜癌侵犯颌骨，并有颈淋巴结转移者，可行颊、颌、颈联合根治术。

四、唇　　癌

唇癌是指发生于红唇黏膜的癌肿，以鳞状细胞癌多见，腺癌与基底细胞癌很少见。在我国，唇癌占全身恶性肿瘤的0．1%～0．5%，占口腔颌面部恶性肿瘤的7．1%～15%。唇癌的病因尚未明确，可能与吸烟、日光中紫外线照射有关。

唇癌多发生于50岁以上中老年人。男性明显多于女性，多发于从事户外工作的人，如农民、船员等。下唇癌明显多于上唇癌，且多以唇红缘中外1/3处为好发部位，唇内侧黏膜少见。

1．临床表现　绝大多数病例为分化良好的鳞状细胞癌。患者病史一般较长，大多数在1年以上，最长可达10余年之久。临床常见三种类型。

（1）外生型。此型最多见，特征为黏膜表面糜烂，呈菜花状向外突出。癌肿质硬，表面污秽，可见皲裂，可有血性分泌物渗出。多向黏膜或皮肤扩展增大，也可累及肌层。

（2）溃疡型。仅次于外生型。病变处黏膜表面凹陷为溃疡型，边缘不整，周围稍有隆起，呈火山口状，可有大小不等颗粒或肉芽肿。如触及溃疡基底部及周围有硬结时，表明癌肿向深层或外浸润扩展。

（3）疣状型。少见。癌肿黏膜表面可见隆起的白色刺状或细颗粒状、边缘清楚的疣状突起，表面可伴有皲裂、溃疡或出血，肿物质地较硬，基底可有轻度浸润硬块。唇癌的淋巴转移较其他口腔癌少见且时间较迟。通常上唇癌多向耳前、颌下及颈淋巴结转移，上唇癌的淋巴转移较下唇癌多见，且时间较早。下唇癌常向颏下及颌下淋巴结转移，然后再向颈深淋巴结转移。

2．诊断　唇癌位居表浅，容易被发现，诊断亦不困难。对经久不愈的唇黏膜表面凹陷性溃疡的可疑病变，应及早活检。要及时判断癌前病变是否恶变，也须经活检证实，以明确诊断。

3．治疗　早期病变较小的唇癌可选择采用激光治疗、低温冷冻治疗、放射治疗或手术治疗。其中手术为最常用最有效的方法。对中晚期患者及有淋巴结转移者则应采用外科手术治疗。晚期患者虽无证实淋巴结转移，也应行选择性颈淋巴清扫术；一旦临床证实转移，则需行一侧治疗性颈淋巴清扫术。

五、口　底　癌

口底癌指发生于口底黏膜的鳞癌。

1．临床表现　口底癌发生在舌系带两侧的前口底为常见，局部可出现溃疡或肿块。由于口底区域不大，极易侵犯舌系带而至对侧，并很快向前侵及牙龈和下颌骨舌侧骨板；进一步侵入骨松质后，可使下前牙发生松动，甚至脱落。向后侵犯，除波及后口底外，还可深入舌腹肌层。晚期向深层侵犯口底诸肌群。口底癌，特别是前口底癌极易发生双侧颈淋巴结转移。最易侵及的是颏下及下颌下淋巴结，后期则多转移至颈深上群淋巴结。

2．诊断　与舌癌一样，口底癌的触诊，特别是双手合诊十分重要，可通过触诊了解肿瘤的性质和实际浸润部位。若需明确有无骨质破坏，可摄X线片以协助诊断（早期以拍咬合片为宜，晚期则可选用曲面断层片）。

3．治疗

（1）原发灶的处理。鉴于口底癌易早期侵及下颌舌侧牙龈及骨板，故在切除口底原发灶时，常需一起行下颌骨牙槽突或方块切除术。

（2）转移灶的处理。口底癌的颈淋巴转移率与舌癌相似，在40%，国外报告高达70%。一般应考虑选择性颈淋巴清扫术。

4．预后　早期口底癌的预后较好，晚期较差。上海第二医科大学附属第九人民医院20世纪70年代的统计，10年生存率为50%。20世纪80年代资料，5年生存率为61%。

六、涎腺腺样囊性癌

腺样囊性癌又称圆柱瘤或圆柱瘤型腺癌，是涎腺最常见的恶性肿瘤之一。多数人认为肿瘤来自涎腺导管，也可能来自口腔黏膜的基底细胞，腺样囊性癌根据其组织学形态可以分为腺样、管状型及实性型，前者分化较好，后者分化较差。腺样囊性癌占涎腺肿瘤的5%～10%，在涎腺恶性肿瘤中占24%，好发于涎腺，以发生在腭腺常见。大涎腺虽然较少，但为颌下腺好发的肿瘤。在腮腺肿瘤中仅占2%～3%。

1．病理改变

（1）大体形态。此瘤呈圆形或结节状，大小不等，但直径多在2～4cm，与周围组织界限不清。肿块多呈实质性，质地稍硬，无包膜。切面灰白或淡黄色，湿润，部分可见微小囊腔，少数以大囊为主。

（2）镜检。肿瘤细胞有两种，即导管内衬上皮细胞和肌上皮细胞。瘤细胞有多种排列方式，筛状结构是此瘤的典型图像。瘤细胞排列成圆形、卵圆形或不规则形的上皮团块，其中含有许多大小不等的圆形或卵圆形囊性腔隙，呈筛孔状，与藕的横断面相似。这些小的囊性腔隙多由肿瘤性肌上皮细胞围绕，内含黏液样物质。电镜下观察，腔内含有基板、星状颗粒性黏液样物和胶原纤维，其中胶原纤维可呈玻璃样，甚至占据整个囊腔，形成透明蛋白圆柱体。

腺样囊性癌中，除筛状结构外，还可见瘤细胞排列密集呈实性小条索、小团块和小导管样结构。小导管样结构由2～3层细胞围绕而成，有时腔内含有红染黏液。实性型腺样囊性癌较少见，往往是部分为较大的实性团块，部分仍为筛状结构或小条索，大团块的中央可发生细胞蜕变、坏死和囊性变。

2．临床表现　肿瘤早期以无痛性肿块为多，少数病例在发现时即有疼痛，疼痛性质为间断性或持续性。有的疼痛较轻微，有的可剧烈。病程较长，数月或数年。肿瘤一般不大，多在1～3cm，但有的体积也较大。肿瘤常沿神经扩散，发生在腮腺的腺样囊性癌出现面神经麻痹的机会较多，并可沿面神经扩展而累及乳突和颞骨；颌下腺或舌下腺的腺样囊性癌，可沿舌神经或舌下神经扩展至距原发肿瘤较远的部位，并造成患侧舌知觉和运动障碍；发生在腭部的腺样囊性癌，可沿上颌神经向颅内扩展，破坏颅底骨质和引起剧烈疼痛。

肿瘤也常侵犯邻近骨组织，如发生于颌下腺和舌下腺者常累及下颌骨；发生在腭部者常累及腭骨等。发生于小涎腺的腺样囊性癌累及黏膜时，除触及质地硬、表面呈小结节状的肿块外，常可见明显的、呈网状扩张的毛细血管。患者除晚期出现并发症使病情恶化外，一般无明显全身症状。腺样囊性癌转移率高达40%，最常见的是肺转移。复发病例往往在检出前即已有明显不明病因的疼痛症状。即使是肺转移者，生存期仍可较长，甚至可长达数年之久。腺样囊性癌颈淋巴转移率很低，但舌根部腺样囊腺癌转移率较高，可以考虑做选择性颈淋巴清扫术。腺样囊性癌对放疗不敏感，但配合术后放疗可明显降低术后复发率，提高患者生存率。

3．诊断与鉴别诊断　腺样囊性癌和其他类型的涎腺恶性肿瘤一样，术前诊断是一难题。涎腺肿块早期出现疼痛及神经麻痹者，应首先考虑腺样囊性癌的诊断。为进一步确诊，可做细针穿刺细胞学检查，镜下可见瘤细胞呈圆形或卵圆形，似基底细胞，并呈球团形聚集；黏液呈球团形，在其周围有一层或多层肿瘤细胞。这种独特表现是其他涎腺上皮肿瘤所没有的，具此特点可诊断为腺样囊性癌。正确判断腺样囊性癌的累及范围也较困难，现有的检查方法，如涎腺造影X线片、B型超声、CT及核素扫描等，效果都不理想。

4．治疗　外科手术切除仍然是目前治疗腺样囊性癌的主要手段。局部大块切除是根治腺样囊性癌的主要原则。术中应配合冰冻切片检查周界是否正常。原则上腮腺的腺样囊性癌应做腮腺全切，考虑到腺样囊性癌具有较高的神经侵犯性，对面神经的保留不宜过分考虑；颌下腺者至少应行颌下三角清扫术；发生在腭部者应考虑做上颌骨次全或全切除术。

由于腺样囊性癌局部侵袭较广，术后放疗有预防肿瘤复发的作用，可明显提高患者的生存率。术后全身应用化学药物治疗可以起到预防转移的作用，腺样囊性癌患者一般不做选择性淋巴结清扫术。

复发性或晚期肿瘤除做广泛切除外，术后可配合放射治疗。化疗主要用于配合手术治疗或姑息治疗。用环磷酰胺、长春新碱、5－Fu、阿霉素、丝裂霉素联合化疗，有时可使转移灶完全消失。单一用药以顺氯胺铂最好，有效率37．05%。

七、肉　　瘤

（一）软组织肉瘤

来源于间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤，命名时在来源组织名称之后加“肉瘤”，例如纤维肉瘤、骨肉瘤等。临床上发现因良性病损而放射治疗可导致肉瘤变，例如，血管瘤放疗后可引起血管肉瘤；颌骨纤维性病变放疗后可发生纤维肉瘤等。口腔颌面部的软组织肉瘤以纤维肉瘤最为常见，其次为横纹肌肉瘤，其他软组织肉瘤较少见。

1．临床表现　好发于年轻人或儿童，壮年次之，老年少见。肉瘤的发病年龄较癌为年轻。病程进展较快。呈实质性或分叶状肿块，多为膨胀性生长的肿物，肿物压迫或侵及皮肤时，表面皮肤或黏膜血管扩张充血，晚期出现溃疡并有出血或溢液。肿瘤侵犯周围组织引起功能障碍症状，如牙关紧闭、张口受限、呼吸不畅等。较少发生淋巴结转移，而常沿血液循环转移。

2．诊断与鉴别诊断　软组织肉瘤的诊断并不困难。借助病理检查多可明确组织类型；少数困难病例，须经免疫组化、特殊染色帮助确诊组织类型。深部软组织肉瘤，如咽旁、舌根及颞下窝应行CT检查并采用针吸活检以确定诊断及明确组织类型；晚期软组织肉瘤大多侵犯骨质，发生骨质破坏，X线片、CT、MRI等均有助于确定肿瘤的侵犯范围。

3．治疗　绝大多软组织肉瘤对放射线不敏感，以手术治疗为主。纤维肉瘤可沿血液循环发生远处转移，故手术前后可采用化疗以预防转移。对于局部复发率较高的肉瘤，术后可辅以化学药物治疗或放射治疗，特别强调综合治疗的作用。

（二）颌骨肉瘤

发生于骨间质组织。在口腔颌面部以成骨肉瘤最常见，其次为软骨肉瘤。骨肉瘤从组织学上分为成骨性骨肉瘤和溶骨性骨肉瘤。成骨性骨肉瘤多发生于骨密质旁，恶性度相对较低；溶骨性骨肉瘤多发生于骨松质旁，恶性度相对较高。表面皮肤、黏膜血管扩张呈紫红色。转移途径以血行转移为主，淋巴转移较少。X线检查在骨肉瘤的诊断中有重要意义。

1．临床表现　发病多见于青年，男性多于女性，下颌多于上颌。最初症状为疼痛或感觉异常、麻木。肿块生长较快，肿瘤侵犯牙槽骨有牙齿松动或脱落，咬合错乱。发生在上颌骨者可出现鼻塞、鼻出血或眼球移位。下颌骨以溶骨性肉瘤多见，肿瘤穿破骨皮质后，面部发生畸形，皮肤静脉怒张，可发生病理性骨折。骨肉瘤一般沿血液循环转移至肺和骨，少数可有区域性淋巴结转移。

2．诊断　颌骨肉瘤根据患病2周后X线有骨破坏，一般不难诊断。患者血液中碱性磷酸酶含量具有重要诊断意义。常规拍摄胸片观察肺部有无转移。

3．治疗　以手术为主的综合治疗。主要应采用外科根治性切除术。一般应依据肿瘤部位、范围施行颌骨的部分或全部切除术。切除后所遗留的组织缺损，待肿瘤控制后再行修复。

（牟　鸿）