第十三章　口腔颌面部损伤

第一节　口腔颌面部损伤特点

1．易发生出血　口腔颌面部血液循环丰富，损伤后易发生出血。一方面，容易形成血肿，在口底舌根部的血肿易影响呼吸道通畅，而造成窒息；另一方面，由于血运丰富，组织抗感染和修复再生能力较强，有利于伤口愈合。因此，伤后24～48h内的伤口仍可进行Ⅰ期缝合。

2．易发生感染　口腔颌面部有口腔、鼻腔、鼻窦等窦腔，窦腔相通时，则易发生感染。在清创缝合时，发生的机会。上述窦腔中存在大量的病原菌。当伤口与上述应尽早关闭与上述腔窦相同的部位，减少感染发生的机会。

3．易发生窒息　口腔颌面部损伤可因组织移位、舌后坠、血肿、水肿、血凝块和分泌物的堵塞而影响呼吸道的通畅，发生窒息。

4．易合并颅脑损伤　口腔颌面部上接颅脑，损伤时易合并颅脑损伤，包括脑震荡、脑挫伤、颅内血肿、颅底骨折等。

5．易发生特殊结构的损伤　口腔颌面部损伤常伴有牙损伤和颌骨骨折，除引发咬合错乱外，骨折线上的损伤牙也可影响骨折的愈合，如损伤牙碎片进入到相邻组织中，也可引发深部组织感染。口腔颌面部还有腮腺、面神经、三叉神经分布，当伤及腮腺时可引发涎瘘；伤及面神经时可引发神经支配区域运动障碍；伤及三叉神经时可引发相应区域感觉麻木。

6．易发生面部畸形　口腔颌面部有鼻、唇、颊等部位的损伤，缝合后遗留瘢痕易影响美观，尤其当发生上述部位的组织缺损、移位时，更易遗留面部畸形。

（邓基波）　　

第二节　口腔颌面部损伤急救

一、窒　　息

口腔颌面部外伤引发的窒息，根据病因可分为阻塞性窒息和吸入性窒息。

1．病因

（1）阻塞性窒息。口腔颌面部损伤后口腔内如有血凝块、呕吐物、骨碎片及其他异物，均可堵塞呼吸道上端造成窒息；损伤如累及颈部，可直接伤及气管颈段造成窒息；上颌骨或下颌骨移位可因骨折段移位及舌后坠而阻塞呼吸道造成窒息。

（2）吸入性窒息。伤员发生昏迷或休克时，可将血液、唾液、呕吐物等异物吸入呼吸道内而引发窒息；直接吸入火焰或毒气也可使呼吸道烧伤，呼吸道黏膜水肿而引发窒息。

2．临床表现　窒息的前驱症状为烦躁不安，出汗，吸气时间大于呼气时间。继而出现口唇发绀，严重时出现三凹体征，即锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷。如未及时抢救，可出现血压下降、脉搏细弱、瞳孔散大至死亡。

3．治疗原则　治疗窒息应根据病情早发现、早治疗，并对可能发生的窒息做好预防性治疗。阻塞性窒息的患者应用器械或用手指尽快清除阻塞呼吸道的异物。如发生舌后坠应使用卵圆钳先将舌体牵拉出口腔外，在舌尖后用缝合针线贯穿舌体全层组织，将缝线固定于绷带或衣服上。如上颌骨发生骨折，骨块下坠压迫呼吸道，应用绷带上吊脱落的骨块，解除其对呼吸道的压迫。如发生舌根部肿胀压迫呼吸道，可经口鼻插入通气道。如发生吸入性窒息，应立即行气管切开术，并迅速清除呼吸道内的异物。

二、出　　血

口腔颌面部血液循环丰富，其主要血液供应来源于颈外动脉，颈外动脉的分支在口腔颌面部有丰富的吻合支。口腔颌面部出血的急救应根据损伤的部位、出血的来源及出血的性质采取相应的止血措施。

1．压迫止血法

（1）指压止血法。面颈部较大动脉如面动脉、颞浅动脉等发生出血时，用手指压迫出血部位相应血管的近心端，达到暂时止血的目的，而后还应作进一步的确定性止血工作，如结扎相应的出血动脉等。

（2）包扎止血法。适用于口腔颌面部小动脉、小静脉及毛细血管的出血。待将受损软组织复位后，用无菌辅料覆盖伤口表面，以绷带包扎。包扎时应注意松紧度，过松达不到止血的目的，过紧则易使受损组织移位。

（3）填塞止血法。当口腔颌面部发生开放性损伤或腔窦出血时，可将无菌辅料填塞于出血部位，表面以绷带加压包扎。

2．缝合止血法　当舌体、颊部软组织如腮腺开放性损伤出血及出血部位无明确出血血管时，可在上述部位做缝扎止血。尤其对于腮腺开放性损伤，缝扎不仅可做到充分止血，还可防止涎瘘的发生。

3．结扎止血法　在创口内结扎出血血管的断端或出血动脉的近心端，此方法是最切实有效的止血方法。如口腔颌面部损伤出血严重或无法完善止血时，应结扎患侧颈外动脉。

4．药物止血法　当有小动脉、小静脉或组织渗血时，局部可外用中药止血粉、云南白药、明胶海绵等。全身可使用酚磺乙胺、卡巴克洛等。

三、创伤性休克

单纯因口腔颌面部损伤而引发休克者较少见，常因伴发身体其他部位的严重损伤，大量失血、失液而引起。

1．临床表现　患者早期表现为烦躁不安，呼吸浅快，血压下降。如未及时救治会出现表情淡漠，反应迟钝，血压继续下降，面色、唇色及甲床转为苍白色，尿量减少。

2．治疗原则　创伤性休克的治疗原则为安静、镇痛、止血和补液。治疗时应尽早消除休克病因，恢复血容量，保持呼吸道通畅，预防感染。

（石　伟）　　

第三节　口腔颌面部软组织损伤

口腔颌面部软组织损伤根据病因可分为擦伤、挫伤、挫裂伤、切割伤、刺伤、咬伤及火器伤等；也可分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。

一、闭合性损伤

闭合性损伤包括擦伤和挫伤。

1．临床表现　擦伤仅限于皮肤表层破损，有点状或少量出血。挫伤是皮下及深部组织受挤压而受伤，常有组织内渗血、局部组织青肿，可形成血肿。

2．治疗原则　擦伤的治疗是清洗创面，清除附着污物，防止感染；创面可用凡士林纱布覆盖，也可让其干燥自然愈合。挫伤的治疗是止血、止痛、促进血肿吸收、预防感染及功能锻炼。治疗血肿应在24～48h内冷敷，可加压包扎止血。如血肿较大，应抽取部分血液，局部加压包扎。两天后应局部热敷、理疗，促进血肿的吸收。对颞下颌关节区的血肿，还应注意功能训练，防止发生颞下颌关节强直。

二、开放性损伤

开放性损伤包括挫裂伤、切割伤、撕脱伤、刺伤、咬伤及火器伤等。

1．临床表现　开放性损伤有与外界相同的创口。切割伤创缘整齐，无组织缺损，如伤及大血管可有明显出血，伤及面神经可发生相应部位的面瘫；刺伤创面小、伤道深、多位非贯通伤，可将异物带入伤口深部组织，易发生感染；撕脱伤有软组织大面积撕脱，可有骨面暴露，患者伤情重、出血多、疼痛剧烈，易发生休克；咬伤创缘不齐，常伴组织撕脱，创面污染严重。

2．治疗原则　开放性损伤的患者应在稳定全身情况的基础上，尽早实行清创术，预防伤口感染，促进组织愈合。

（1）清洗创口。在受伤6～12h以内，创口的细菌尚未大量繁殖，应争取在此时时间范围内彻底清洗创口。清洗前，行局部麻醉，以无菌辅料覆盖于创口表面，用肥皂水或生理盐水清洗创口周围皮肤，剃除毛发，然后用过氧化氢或生理盐水反复冲洗创口，尽可能清除创口内的异物。

（2）清理创口。治疗原则是应尽量保留颌面部组织。对于创缘整齐的切割伤可不用修剪创缘，清理时应根据组织的色泽等状态判断是否已发生坏死，对于易发生坏死及感染的组织应去除，并将创缘修剪成最宜缝合修复的形态。对于已撕脱的颌面部组织，除已发生坏死及感染，应尽量复位缝合。

（3）缝合创口。口腔颌面部损伤在伤后24～48h内均可在清创后严密缝合，48h后如伤口未发生感染或坏死，也可严密缝合。缝合时应先关闭与口腔内、上颌窦、鼻腔相通的部位。面部皮肤的伤口，尤其是唇、鼻、眼睑的伤口应小针细线，对位准确缝合，以防止发生术后畸形。舌体伤口应纵行缝合以保持舌体长度，并大针粗线对位缝合。如伤及腮腺，应明确有无面神经及腮腺导管的损伤，如有神经损伤应及时行神经吻合术，如导管断裂应根据伤情做导管吻合术或导管结扎术，对于受损的腮腺腺体应充分缝扎，对位缝合腮腺咬肌筋膜，防止术后发生涎瘘。

（陆德龙）　　

第四节　牙槽骨损伤

牙槽突损伤多发生于上颌骨前部，多由于外力直接撞击所致。牙槽突损伤可单独发生，也可与口腔颌面部其他部位的损伤同时发生。

当牙槽突发生骨折时，常有相关牙齿松动、脱落、牙折，也可伴有唇及牙龈的撕裂伤。当摇动牙槽突骨折段内的一颗牙齿时，相邻牙齿及牙槽突骨折段会一起发生移动。这是诊断是否发生牙槽突骨折的一个重要临床指征。曲面断层片显示受损伤牙槽突有明显骨折线。牙槽突骨折会由于骨折片的移动发生咬合错乱。

图13－1　托槽固定法

治疗牙槽突骨折应在局麻下，先将骨折片恢复到正常解剖位置，利用骨折相邻的正常牙列为基础固定骨折片。常用的固定方法有牙弓夹板固定法、金属结扎丝固定法及正畸用托槽固定法（图13－1）。上述固定范围均应超过骨折线至少3个牙位，才可保证固定效果。骨折范围内发生牙脱位、牙折的牙应同时治疗，对于复位后仍有轻

度咬合干扰的牙，应做实验。固定时间为24～48d，12d复诊一次，检查固定效果。

第五节　颌骨骨折

上颌骨是面中部最大的骨骼，主要占据面中1/3，与鼻骨、颧骨及其他面颅骨相连。上颌骨骨折的好发部位与其解剖结构、外力作用密切相关，临床上最常见的是横断形骨折，LeFort骨折分类将其分为三型（图13－2）。

图13－2　上颌骨横断骨折三种类型(www.daowen.com)

LeFortⅠ型骨折：上颌骨低位骨折或水平骨折。骨折线由梨状孔下缘水平向后，在牙槽突及上颌结节上方延伸至翼突。此型骨折令牙槽突、硬腭与上颌分离，摇动骨折片上的牙齿可见整个骨折片随之移动。

LeFortⅡ型骨折：上颌骨中位骨折或锥形骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，至翼突。此型骨折多有鼻及眶下缘畸形，也可波及筛窦达颅前窝，出现脑脊液鼻漏。

图13－3　下颌骨骨折的好发部位

LeFortⅢ型骨折：上颌骨高位骨折或颅面分离骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝达翼突，形成颅面分离，可致面中部拉长和凹陷。该型骨折多伴颅底骨折或颅脑损伤。

下颌骨骨折的好发部位与下颌骨的解剖结构薄弱区有关。最常发生于下列四个部位：正中联合部、髁孔区、下颌角及髁突颈部（图13－3）。

（一）临床表现

1．上颌骨骨折的临床表现

（1）骨折片移位：上颌骨附着的肌肉为翼内肌、翼外肌及薄弱的表情肌，肌肉牵拉收缩的力量较小，骨折断端由于自身重力与翼内肌、翼外肌的牵拉，向下后内方移位，发生磨牙早接触及前 。

（2）咬合错乱：上颌骨骨折段的移位可引发咬合错乱。单侧上颌骨骨折表现为患侧牙早接触，健侧 ；双侧上颌骨骨折表现为后牙早接触，前 ；如骨折段被外力推向后上方，表现为反 或对刃 。

（3）眼运动及视觉障碍：见于上颌骨中高位骨折。当骨折波及眶板，可令患侧眼球下降，出现复视；展神经及动眼神经的损伤可使眼球运动失去协调性，造成视觉障碍；视神经及眼球损伤严重者可造成失明。

（4）颅脑损伤：上颌骨中位骨折可波及筛窦达颅前窝，出现脑脊液鼻漏；上颌骨高位骨折多伴有颅底骨折和颅脑损伤，出现脑脊液鼻漏、耳漏或耳鼻出血，还可引发相应中枢神经系统的功能障碍，严重者危及生命。

（5）软组织损伤：上颌骨骨折时常有眶及眶周组织损伤，有血肿及水肿的形成，眶周血肿，上颌骨骨折特有的熊猫眼征。球结膜挫伤也可出现出血、淤斑等。

2．下颌骨骨折的临床表现

（1）骨折片移位：下颌骨骨折片由于受到其上附着的咀嚼肌，如嚼肌、翼内肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌等的牵拉而发生移位。

下颌骨骨折片移动的方向与骨折的位置、骨折线的方向、受外力的大小和方向有关。单发的 正中联合部骨折，由于骨折线两侧肌肉牵引力量几乎均等，骨折段无明显移位；正中联合部双骨折线或粉碎性骨折时，中部骨折段受颏舌骨肌牵引向下后方移位，两侧骨折段受下颌舌骨肌牵引向中线移位，令下颌牙弓变窄，此类骨折易引发舌后坠而引发窒息（图13－4）。单侧颏孔区骨折前段骨折片受降颌肌群的牵拉，令骨折片向下方移位，并稍偏向外侧，后骨折段受升颌肌群的牵拉向上前方移位，并稍偏向内侧；双侧颏孔区骨折时，前段骨折片受降颌肌群牵拉向下后方移位，后段骨折片受升颌肌群牵拉向上前方移位，此类骨折令颏后缩和舌后坠而引发窒息。下颌角部骨折骨折线如位于嚼肌范围内，由于有嚼肌和翼内肌等强大咀嚼肌的附着牵拉，骨折段可不发生移位；如骨折线位于嚼肌附着之前，前段骨折片受降颌肌群牵拉向下内方移位，后段骨折片受升颌肌群牵拉向上前方移位；髁突颈部骨折时，髁突由于翼外肌牵拉向前内方移位，造成患侧后牙早接触、前 。

图13－4　下颌骨颏部双发骨折骨折片移动方向

（2）咬合错乱：下颌骨骨折时即使骨折片发生轻度移位，也会发生咬合错乱。由于骨折发生部位不同，骨折段会发生如上所述的移位，也会相应发生早接触、开 、反 等咬合错乱。

（3）软组织损伤：骨折周围的软组织会发生挫裂伤、水肿、血肿等情况。如果骨折伴有下牙槽神经的损伤，还会出现下唇麻木。由于疼痛、肌肉痉挛、骨折段移位等原因，多数患者会出现张口受限的症状。

（二）治疗原则

1．全身治疗　颌骨骨折患者应尽早治疗；但如合并有颅脑损伤、重要脏器损伤或严重肢体损伤等情况时，应首先处理全身情况，挽救患者生命，待全身情况稳定后，再治疗颌骨骨折。全身情况不稳定的患者严禁施行颌间结扎固定术。

2．颌骨骨折的复位与固定

（1）复位：颌骨骨折应及早复位，以免发生错位愈合而影响咬合功能及外观。骨折复位的标准是恢复患者原有的咬合关系。如少数患者伤前存在反 等错 畸形，骨折复位时应仔细观察患者上下颌牙齿磨耗情况，正确判断，不能对所有患者一概以正常咬合为复位标准。目前复位效果最理想的方法是手术开放复位坚强内固定，非手术方法有手法复位和牵引复位法。临床上应根据骨折部位、骨折片移动情况等选择固定方法。

（2）固定：为保证骨折对位愈合，防止骨折片复位后发生移位，必须采取稳定可靠的固位方法。常见的固位方法有以下几种。

单颌结扎固定法：单颌结扎固定是在发生骨折的颌骨上进行固定，而不用将上下颌骨固定在一起的固定方法。此种方法有利于语言、进食等功能运动，方便口腔清洁。但由于固定力量小，故仅适用于牙槽突骨折、下颌骨颏部无明显移位的线型骨折。最常用的方法是单颌牙弓夹板固定法（图13－5）。

图13－5　单颌牙弓夹板固定

图13－6　颌间结扎固定法

颌间结扎固定法：颌间结扎固定是上下颌骨上带钩牙弓夹板，用钢丝和橡皮圈作颌间固定，将上下颌牙齿固定在正常咬合关系上，使骨折对位愈合（图13－6）。此方法的优点是保证骨折在良好的咬合关系上恢复，功能恢复理想；其缺点是患者张口受限、语言及进食不便、口腔不易清洁。

骨内固定法：骨内固定法是用手术的方法切开软组织，暴露骨折断端，用金属丝或钛板来固定骨折片，分为金属丝骨间内固定法和坚强内固定法。坚强内固定法是近20年发展的新技术，用钛板来固定骨折断端（图13－7）。此方法的优点为：钛板生物相容性好，固定效果好，使用方便，手术后颌间结扎固定的时间可大为缩短，甚至可省略术后颌间结扎固定。由于坚强内固定法具有如上所述的优点，现已成为治疗各型骨折的首选固定方法。金属丝骨间内固定法是以往常用的骨折固定法，但用金属丝来固定骨折断端，由于其固定效果不及坚强内固定法，且常需单颌结扎固定或颌间结扎固定来补充，现在已较少使用（图13－8）。

图13－7　坚强内固定法

图13－8　金属丝内固定法

（牟　鸿）　　

第六节　颧骨、颧弓骨折

颧骨和颧弓是面侧部较为突出的部位，易受撞击而发生骨折。颧骨因与上颌骨相连，常与上颌骨同时发生骨折。颧弓是颧骨颞突和颞骨颧突相连接的部分，较窄细，较颧骨更易发生骨折。

一、临床表现

1．面部塌陷畸形　当颧骨、颧弓发生骨折时，由于外力的作用，骨折片向内后方移位，由于伤时伴有面部软组织肿胀，可能暂时掩盖由于骨折片移位造成的颧面部塌陷，然而当面部肿胀消退后，局部会出现塌陷畸形。

2．张口受限　颧骨、颧弓骨折片向内后方移位，压迫嚼肌和颞肌，妨碍喙突运动，会造成张口疼痛及张口受限。

3．复视　颧骨构成眶腔的外侧壁和眶下缘的大部分，当颧骨骨折片发生移位时，会造成眼球移位、外展肌充血和局部水肿，从而使眼球移动受限而发生复视。复视也是诊断颧骨骨折的一项重要的临床指征。

4．神经症状　颧骨骨折会引发眶下神经损伤，造成支配区域的感觉麻木；也可能损伤面神经的颧支，造成患侧眼睑闭合不全。

二、治　　疗

颧骨骨折后如出现明显面部畸形、复视、张口受限及神经压迫症状者，应做手术复位；如无土述症状发生，骨折片无明显移位者，可采取保守治疗。

1．口内上颌前庭沟切开复位法　适用于颧弓骨折不伴有旋转移位者。自上颌磨牙区前庭沟作切口，直达骨面，沿下颌骨喙突外侧向上分离，经颞肌肌腱、颞肌达颧骨和颧弓深面，用骨膜分离器将骨折片向外上前方向提翘，将骨折片复位（图13－9）。

图13－9　口内上颌前庭沟切开复位法

2．单齿钩切开复位法　适用于颧弓骨折不伴有旋转移位者。在颧骨颧弓骨折处下方皮肤作切口，直达颧弓表面，探明骨折片位置后，将单齿钩探入骨折片深部，向上方提拉颧骨颧弓骨折片使其复位。

3．上颌窦填塞法　适用于粉碎性颧骨骨折及上颌骨骨折。在上颌口内前庭沟作切口，在上颌骨尖牙窝处开窗，显露上颌窦，用骨膜分离器将骨折片复位后，以碘仿纱条填塞上颌窦，在下鼻道开口将纱条引出，严密关闭口腔内切口。2周后逐渐撤出纱条。

4．巾钳牵拉法　适用于单纯颧弓骨折。不作切口，用大号巾钳夹住骨折处皮肤、皮下直至骨折深面，向外牵拉颧弓复位，复位后应避免再次挤压。

5．头皮冠状瓣切开复位法　适用于有旋转移位的颧骨骨折。手术切口及进路同上颌骨骨折，手术充分显露骨折断端，手术应在颧弓、颧额缝和眶下缘达到3点固定，一般使用小钛板或微型钛板进行固定。

（代长青）