第十二章　口腔颌面部感染

第一节　智齿冠周炎

智齿（第三磨牙）阻生或萌出不全，引起牙冠周围软组织发生的炎症称为智齿冠周炎。常见于18～25岁的青年，是口腔科的常见病和多发病。

一、病　　因

临床上以下颌第三磨牙冠周炎最为多见，而上颌第三磨牙冠周炎则甚少见。对于引起下颌第三磨牙阻生的原因，至今仍有不同的看法，但大多数学者认为人类在进化过程中，伴随食物、咀嚼力和生活习惯的变化而出现下颌骨体逐渐变短，致使第三磨牙萌出的空间不足，引起不同程度阻生，当智齿部分萌出后，覆盖在牙冠表面的软组织与牙冠间形成较深的盲袋（图12－1），易使食物残屑积存和细菌繁殖，且不容易自洁，又易受到对颌牙的咬合损伤，使龈瓣和冠周软组织处于受损的状态，其黏膜容易发生糜烂和溃疡，致使局部防御屏障遭到破坏，当机体抵抗力下降时就容易引起冠周炎的急性发作。

图12－1　智齿阻生引起的盲袋

二、临床表现

智齿冠周炎多呈急性过程，在炎症的早期多无明显全身症状，仅感患部牙龈肿痛不适，影响咀嚼，继而出现吞咽或自发性跳痛，有时沿耳颞神经分布区放射性疼痛，当炎症侵袭咀嚼肌时引起肌肉的痉挛，可出现不同程度的张口受限，甚至牙关紧闭。随着局部症状的加剧，常出现畏寒、发热、头痛、食欲减退等全身症状，伴有低热和白细胞总数轻度增高。

口腔检查可见智齿萌出不全，牙冠被肿胀的龈瓣所覆盖，牙冠周围的软组织充血、水肿，表面与龈瓣边缘糜烂，触痛明显。在肿胀的软组织下方可探及低位阻生牙，龈瓣下有脓性分泌物溢出，重者可形成冠周脓肿。炎症可波及腭舌弓及咽侧壁，导致该区域红肿。下颌角部肿胀、压痛，患侧颌下淋巴结肿大、触痛。冠周炎的炎性渗出常沿下颌骨外斜线向前引流，在下颌第二或第一磨牙颊侧形成脓肿，易被误认为是该牙的根尖脓肿，应注意鉴别。感染向周围蔓延波及颌周间隙，向颊间隙蔓延，在颊部形成脓肿或破溃成为经久不愈的颊瘘；感染沿下颌支外侧向后扩散，可引起嚼肌间隙感染或下颌骨边缘性骨髓炎；沿下支内侧向后扩散引起翼下颌间隙、咽旁间隙感染，向下则引起舌下间隙、颌下间隙感染或口底蜂窝织炎。

由于阻生智齿与第二磨牙远中面所形成的间隙不易清洁，菌斑长期滞留，常导致第二磨牙远中颈部发生龋坏，检查时应注意发现。

三、诊　　断

根据病史、临床表现、口腔检查及X线片等不难做出正确诊断。慢性智齿冠周炎多无明显自觉症状，局部有轻度压痛，反复急性发作者智齿冠周的龈瓣常成为苍白色的瘢痕组织。在诊断过程中，还应检查有无并发症的存在，以便拟定相应的治疗措施。

四、治疗原则

由于炎症初期症状轻微，为患者忽视，不予治疗，故使炎症迅速发展，甚至引起扩散，因此应早期发现、及时治疗、防止并发症的发生。

治疗原则是在急性期应以消炎，镇痛，建立引流，增强机体抵抗力，防止感染扩散的治疗为主；急性期过后应尽快处理病灶牙或覆盖的牙龈组织。

常用的局部治疗措施有以下几点。

1．保持口腔清洁，用氯己定等含漱剂漱口，龈袋内用3%过氧化氢溶液或生理盐水反复冲洗，并涂敷2%碘甘油、1%碘酒或少量1%碘酚溶液等。本法有良好的清洁、消炎、镇痛的效果，是治疗冠周炎的最基本措施。

2．冠周脓肿形成后应及时切开引流，冲洗脓腔后，置入橡皮条或碘仿细纱条以建立引流。

3．冠周炎反复发作或智齿位置不正而不能正常萌出，在急性炎症过后应及时拔除阻生牙。如智齿位置有正常萌出的可能则可做龈瓣切除术以助其尽快萌出。并发有面颊瘘者，在拔除阻生牙后，一般瘘管很快自行愈合，如不自愈，可做瘘管搔刮或切除术。（赵　毓）　　

第二节　口腔颌面部间隙感染

口腔颌面部间隙感染亦称颌周蜂窝织炎，是颜面、口腔颌周组织及口咽部潜在间隙中化脓性炎症的总称。间隙感染的弥散期称为蜂窝织炎，化脓局限期称为脓肿。

正常情况下，在颌面部组织层次之间存在着“潜在”的筋膜间隙，其间充满疏松结缔组织或脂肪、血管、神经、淋巴组织、唾液腺导管等，并且相互连通，当受到炎症侵袭时，化脓性炎症可在某个间隙内扩散形成弥散的蜂窝织炎，也可波及邻近的其他间隙或沿血管神经束向颅内、纵隔等处发展，引起海绵窦栓塞性静脉炎、脑脓肿、败血症及纵隔炎等严重并发症（图12－2）。

图12－2　各间隙感染切口位置

一、眶下间隙感染

眶下间隙位于面前部，眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间，四边的周界分别为眶下缘、上颌骨牙槽突、鼻侧缘与颧骨，底是尖牙窝为中心的上颌骨前壁，表面为皮肤、皮下组织、浅筋膜与表情肌。

1．感染来源　眶下间隙蜂窝织炎的感染来源为上颌前牙、前磨牙的牙根尖感染，极少来自上唇、鼻侧的化脓性感染。

2．临床表现　临床表现为眶下区的弥漫性水肿，常波及眼睑、鼻侧、鼻唇沟、上唇与颧部，眶下神经受压而有剧烈疼痛，口腔内患侧上颌前部龈唇沟明显肿胀变浅，触痛，可触到波动。眶下间隙感染可向眶内、眶周扩散，也可沿内眦静脉等向颅内扩散，引起海绵窦栓塞性静脉炎。

3．治疗　眶下蜂窝织炎脓肿形成后应及时切开引流，在上颌前牙或前磨牙区前庭沟肿胀最明显处做横向切口，直达骨膜下，用止血钳分离到脓腔。除非脓肿已达皮下非常表浅，一般不在颜面切开；眶下区皮肤上的切口一般均沿眼轮匝肌纤维的方向或皮肤纹理做弧形切口。

二、咬肌间隙感染

咬肌间隙位于咬肌与下颌升支外侧壁之间，前界为咬肌前缘，后界为下颌支后缘，在咬肌上部通过下颌切迹与颞下间隙和翼下颌间隙相连通，后方为腮腺深叶包绕。间隙四周被致密筋膜包围，中间为疏松结缔组织。

1．感染来源　咬肌间隙感染主要来源于下颌智齿冠周炎，下颌磨牙的根尖周炎及下颌骨骨髓炎。

2．临床表现　临床表现为以下颌角为中心的腮腺咬肌区弥漫性肿胀与压痛，有严重的开口困难，由于咬肌十分坚实，咬肌下形成的脓肿很难自行破溃，也不易触及波动，但有凹陷性水肿，如脓肿得不到引流，久之容易并发下颌骨升支边缘性骨髓炎。

3．治疗　诊断咬肌间隙感染应与化脓性腮腺炎相鉴别，证实有无脓肿形成常需先行穿刺。咬肌间隙感染常用口外切口，从下颌支后缘绕下颌角，距下颌骨下缘下1．5～2．0cm处切开1．0 ～2．0cm长的切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿下颌骨外侧面分离咬肌下端的附丽与骨膜，进入咬肌间隙，引出脓液，切开与分离中应注意勿损伤面动脉与面神经下颌缘支，切开脓肿以后还需探查下颌升支骨面有无粗糙不平，以除外边缘性骨髓炎，如疑有骨髓炎情况存在，应刮除粗糙的骨壁。

三、下颌下间隙感染

下颌下间隙位于下颌体与二腹肌前后腹之间的下颌下三角内，此间隙内有下颌下淋巴结与下颌下腺，并有面动脉、面静脉、舌神经与舌下神经通过，深面借下颌舌骨肌与舌下间隙相隔，感染可向舌下、颏下、翼下颌及咽旁等间隙扩散。

1．感染来源　成人间隙感染多来自下颌磨牙根尖感染和第三磨牙冠周炎，婴幼儿常继发于化脓性下颌下淋巴结炎。

2．临床表现　临床表现为牙源性感染病程发展快，全身高热，下颌下区肿胀明显，皮肤充血、发红，有时发亮，可见凹陷性水肿和压痛，早期即有脓肿形成，可触到波动感。腺源性感染病程发展较慢，初期为炎性浸润的硬结，穿破淋巴结被膜后，呈弥散性蜂窝织炎，症状同牙源性感染，但晚期才形成脓肿。

3．治疗　下颌下间隙感染应及时切开引流，通常取下颌骨下缘下1．5～2．0cm处做与下颌骨下缘相平行的皮肤切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离达到脓腔。

四、翼下颌间隙感染

翼下颌间隙位于翼内肌与下颌支内侧骨板之间，内有下牙槽神经、舌神经与下牙槽动静脉通过。

1．感染来源　常见于下颌第三磨牙冠周炎或下颌后牙的根尖感染，少数为医源性感染（下牙槽神经麻醉的并发症）。

2．临床表现　若由牙源性感染所致，则发病急，全身反应重，首先表现为张口受限，吞咽不适，疼痛逐渐加剧，面部无肿胀，张口时下颌偏向患侧；口内检查见翼下颌皱襞肿胀，压痛，口外见下颌支后缘及下颌角内侧丰满有压痛。医源性所致感染，发病缓慢，进行性张口受限，伴微痛，病情发展则与牙源性感染相同。合并多间隙感染者，全身和局部症状更为严重。

3．治疗　翼下颌间隙感染切开引流多选择口外切口，切口与咬肌间隙感染相同，切开皮肤、皮下组织，向上分离到下颌骨下缘，用血管钳紧贴下颌支内侧面分离翼内肌与颌骨骨膜进入翼下颌间隙，引出脓液。也可用口内切口，取翼下颌皱襞稍外侧处做2．0～2．5cm纵切口，触及下颌升支前缘，钝分离进入翼下颌间隙，翼下颌间隙位置较深应置入橡胶管或橡皮条，保持引流通畅。

五、口底蜂窝织炎

口底蜂窝织炎是口底弥漫性多间隙感染，包括双侧下颌下、双侧舌下、颏下在内的五个间隙感染。感染性质可以是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎，也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎，是颌面部最严重的感染之一。亦称为腐败坏死性口底蜂窝织炎。(www.daowen.com)

1．感染来源　下颌牙的化脓性或坏疽性根尖周炎或第三磨牙冠周炎扩散；口咽部软组织损伤后继发口底多间隙感染扩散；扁桃体炎、口炎、颏下或下颌下淋巴结扩散。

2．临床表现　化脓性口底蜂窝织炎初期多在一侧下颌下或舌下间隙，迅速扩散到其他间隙，呈现整个口底的弥漫性肿胀。

腐败坏死性口底蜂窝织炎常常是产气荚膜杆菌、厌氧链球菌及各种芽孢杆菌的混合感染，在口底肌肉深层发生广泛坏死、溶解、产生棕褐色坏死液体。腐败坏死性口底蜂窝织炎病情发展快，肿胀范围广泛，上至面颊部，下至颈部甚至前胸上部，颌周口底红肿坚硬如木板，剧痛，有时可扪及捻发音，口底黏膜高度水肿，舌体被抬高，使舌体运动受限，患者语言不清、吞咽困难，甚至出现呼吸困难。全身症状剧烈，常有高热、寒战等严重全身中毒症状，呼吸短促，脉搏细弱，并迅速恶化，如不及时治疗，则因窒息、败血症或感染性休克而死亡。

3．治疗　腐败坏死性口底蜂窝织炎应从防治窒息与中毒性休克入手，进行积极全面的治疗，主要是控制感染，局部早期切开引流等。

（牟　鸿）　　

第三节　颌骨骨髓炎

颌骨骨髓炎是指各种致病因子入侵颌骨，引起整个骨组织包括骨膜、骨皮质、骨髓以及其中的血管、神经在内的骨组织炎症的总称。祖国医学称为“骨槽风”或“穿腮”。

根据致病因素的不同及临床病理特征，可将颌骨骨髓炎分为化脓性骨髓炎、特异性骨髓炎及放射性骨髓炎等。临床上以牙源性感染引起的化脓性骨髓炎最为常见。随着恶性肿瘤放射治疗技术的普及，因放疗引起的放射性骨髓炎有增加的趋势。

一、化脓性颌骨骨髓炎

多见于青壮年，以16～30岁最为多见，男性多于女性，2∶1。化脓性颌骨骨髓炎占各种颌骨骨髓炎的90%以上。感染多由下颌智齿冠周炎、牙槽脓肿、牙周炎等牙源性病变引起。口腔颌面部皮肤、黏膜损伤，开放性骨折，火器伤等也可发生损伤性颌骨骨髓炎。而由败血症或脓毒血症经血液循环感染引起的颌骨骨髓炎，则多见于婴幼儿的上颌骨。下颌骨骨髓炎比上颌骨骨髓炎多见，其发病率为上颌骨的5～10倍，且病情一般也比上颌骨严重，这与下颌骨的解剖特点有关。下颌骨的骨质致密、血运相对较差，当发生血管局部血栓时难以建立有效的侧支循环；下颌骨周围的筋膜较为致密，当牙源性感染波及骨质时，不易引流，而易于在骨内顺下颌管蔓延。这些解剖上的特点使得下颌骨在发生骨髓炎时，出现大块骨坏死的机会明显增加。

（一）临床表现

依据颌骨骨髓炎发病过程及病理特点，临床将化脓性颌骨骨髓炎分为中央性与边缘性骨髓炎两类。中央性颌骨骨髓炎可分为急、慢性两个阶段。

1．中央性颌骨骨髓炎

（1）急性期：起病急骤，全身中毒症状明显，如畏寒、体温升高、疲劳、头痛、食欲下降、白细胞增高等。炎症早期，患牙剧痛，疼痛往往沿三叉神经分布区域放射。患牙周围多个牙齿松动、叩痛明显、有伸长感，牙周溢脓，病变区口腔黏膜充血、肿胀。炎症继续发展，出现颌周弥漫肿胀、张口受限。下齿槽神经受到炎症侵犯时，出现下唇麻木。由于炎症在颌骨内形成血管栓塞，局部营养障碍致骨坏死，形成死骨而转入慢性期，脓液从口腔黏膜或皮肤破溃处引流。

（2）慢性期：多为急性颌骨骨髓炎的延续，急性炎症持续2周，颌骨内脓液可因局部组织破溃而得以引流，急性症状逐渐消退，体温恢复正常，疼痛肿胀明显减轻，转入慢性期。此时相应部位仍有炎症浸润块，口腔内或颊部可出现多数瘘管溢脓，并有大量炎症性肉芽组织增生，死骨形成并逐渐分离，通过瘘管可以探及粗糙骨面或活动性死骨，有时有小骨块排出。如不及时有效治疗，病情可经久不愈，延续数月至数年。全身消瘦、贫血、低热，机体呈慢性中毒消耗状态。

在炎症的急性期，X线摄片看不到骨质破坏，2～4周后X线片上可显示骨质密度减低，骨髓腔扩大，骨小梁点状或斑片状破坏区，2～3个月后可见病灶局限，死骨形成并与健康骨分离。

2．边缘性骨髓炎　边缘性骨髓炎系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在颌周间隙感染基础上发生。下颌支多见，多由智齿冠周炎引起嚼肌间隙感染，而继发边缘性颌骨骨髓炎。根据患者抵抗力强弱及细菌毒力大小不同，临床上可分为以皮质骨增生为主的增生型和以颌骨表层皮质溶解为主的溶解破坏型两类。主要表现为以下颌角为中心的反复肿胀，伴张口受限。X线片早期变化不明显，晚期可见骨膜反应，小片死骨形成。

（二）治疗原则

1．急性期　以控制炎症、缓解症状、建立引流、增强机体抵抗力为主，牙源性感染引起的骨髓炎应在大量抗生素的控制下及时切开引流，亦可拔除病灶牙，从牙槽窝引流脓液，防止脓液向骨内扩散。

2．慢性期　保持瘘管引流通畅，加强营养。待病灶局限或死骨形成后，搔刮病灶，清除肉芽组织，摘除死骨。颌骨缺损过多，造成畸形，影响功能则应进行必要的修复。

二、放射性颌骨骨髓炎

放射性颌骨骨髓炎大多是由于放射治疗致颌骨坏死继发感染形成的，病程发展缓慢，多在放射治疗结束以后数月至数年内发病，常因拔牙手术或其他创伤的激惹而出现创口不愈、持续性剧痛、流脓、口臭、瘘管形成、死骨暴露等临床表现。

放射性颌骨骨髓炎到目前尚无很好的治疗方法，严格掌握放射治疗的适应证，完善的防护是预防本病的关键。一旦发生放射性骨髓炎，除应用抗生素等全身支持疗法外，应配合高压氧等治疗。在死骨未分离前以低浓度过氧化氢或抗生素液冲洗，对已露出的死骨可用骨钳分次逐步咬除，以减轻对局部软组织的刺激，也可以在健康骨质范围内施行死骨切除术。

（代长青）　　

第四节　涎　腺　炎

涎腺炎症根据感染性质分为病毒性、化脓性和特异性感染。主要发生在腮腺与颌下腺，舌下腺与小涎腺较少。临床上以慢性炎症较多，亦可急性发作。

一、流行性腮腺炎

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，其特征为腮腺的非化脓性肿胀、疼痛。以5～15岁儿童多见，亦可见于成人，常有流行性腮腺炎接触史，潜伏期2～3周。起病一般较急，有发热、畏寒、头痛、咽痛、乏力、厌食等全身不适，成人患者症状一般较重。血常规化验白细胞总数正常或稍高，分类淋巴细胞增高。腮腺弥散肿大，边界不清，表面皮肤发紧发亮但不红，副性水肿明显，轻度触痛。挤压腮腺无脓性分泌，可同时累及双侧腮腺、颌下腺，也可以仅累及颌下腺。治疗一般需隔离患者2～3周，让其卧床休息，多饮水，注意口腔清洁，给予板蓝根冲剂口服，高热者可给予镇痛退热药。流行性腮腺炎多预后良好，个别患者可伴有严重并发症，如重型脑膜炎及心肌炎等，必须慎重处理，积极抢救。流行性腮腺炎一次患病常可获得终身免疫，最多发作两次，如反复发作则应作进一步检查明确是否为儿童复发性腮腺炎。

二、慢性复发性腮腺炎

慢性复发性腮腺炎在临床上较为常见，儿童和成人均可发生。但目前认为，成人复发性腮腺炎为儿童复发性腮腺炎迁延不愈转变而来。

1．病因　儿童复发性腮腺炎的病因较复杂，发病机制也不十分清楚。目前一般认为与先天性发育异常（末梢导管扩张）、遗传或儿童自身免疫功能异常、细菌逆行感染等因素有关。

儿童复发性腮腺炎有明显的自愈性，多数到青春期后即痊愈，少数到成人仍反复发作而称为成人复发性腮腺炎。

2．临床表现　儿童复发性腮腺炎可发生于任何年龄的儿童，但以3～5岁最为多见。三分之一首次发作前有流行性腮腺炎接触史，腮腺反复肿胀，挤压腮腺可见导管口有脓液或胶冻状液体溢出，少数有脓肿形成。大多数持续1周好转。静止期多无不适，检查腮腺分泌液偶见浑浊。发作频率不一，年龄越小，发作越频繁。随年龄增长发作次数减少，持续时间变短，至青春期后症状消失。

腮腺造影主要表现为末梢导管呈点状、球状扩张，排空功能迟缓，主导管及腺内导管无明显异常，追踪观察点状、球状扩张可减少至消失。

3．治疗原则　复发性腮腺炎具有自愈性，因此增强抵抗力、防止继发感染、减少发作为其治疗原则。急性发作期可用抗生素，多饮水，保持口腔卫生，饭前饭后及睡眠前后按摩腮腺，帮助排空唾液。发作频繁者可每年肌注1～2个疗程胸腺素，以调节机体的细胞免疫。另外腮腺造影本身不仅对复发性腮腺炎有诊断作用还有一定的治疗作用。

三、慢性阻塞性腮腺炎

慢性阻塞性腮腺炎指由各种原因引起腮腺唾液流出受阻，导致腮腺反复肿胀流脓，腮腺造影及病理上表现为导管系统炎性改变为主。因此，慢性阻塞性腮腺炎又称腮腺管炎，以前和慢性复发性腮腺炎一起，统称为慢性化脓性腮腺炎。

1．病因　多数患者由局部原因引起，各种原因引起腮腺导管口周围黏膜损伤，愈合后瘢痕挛缩致导管狭窄。少数由导管结石或异物引起。由于导管狭窄或异物阻塞，可引起阻塞部位远端导管扩张，唾液淤滞，并发腮腺管炎。另外，腮腺导管本身较长、有转折，容易造成唾液淤滞，也是不可忽视的原因。

2．临床表现　大多发生于中年，男性略多于女性，多因腮腺反复肿胀而就诊，部分患者肿胀与进食有关，发作次数变异较大。检查可见腮腺肿大，中等硬度，导管口轻微红肿，挤压腺体可有大量胶冻状或雪花状分泌物。病情较久者，可在颊黏膜下扪及粗硬呈条索状的腮腺主导管。

腮腺造影主导管及较大的分支导管扩张不整，部分狭窄，部分扩张，呈腊肠状改变，亦可见呈串珠状、点状扩张的分支导管表现，但都在主导管扩张之后出现。

3．治疗原则　阻塞性腮腺炎多由局部因素引起，故治疗以去除病因为主。有涎石者先去除涎石。导管口狭窄者，可用钝头探针逐步扩张导管，同时要预防逆行性感染。也可让患者自行由后向前按摩腮腺，促使分泌物排出。反复发作者，可考虑手术治疗，如导管结扎术、保留面神经腮腺切除术。

四、颌下腺炎

1．病因　颌下腺炎的主要原因是导管的阻塞和狭窄。颌下腺导管粗大，位于口底，开口于舌下，颌下腺是混合腺，分泌物较稠且流速缓慢，容易产生涎石。涎石是发生颌下腺炎症常见的原因，也可因异物进入导管致导管狭窄或阻塞，造成排泄不畅引起逆行性感染。颌下腺炎一般为慢性过程，亦可急性发作。

2．临床表现　颌下腺炎多为慢性过程，急性颌下腺炎比较少见，一般多见于成年人。临床表现为口底、舌根部肿胀、疼痛，颌下三角区肿胀压痛，颌下腺导管口红肿，有脓性分泌物溢出，病史可为数月至数年。有的患者可伴有涎石病，导管阻塞时，进食时会出现腺体部位明显肿痛，有时疼痛较为剧烈，呈针刺样，称为“涎绞痛”，进食结束后症状逐渐缓解。反复发作者，腺体可发生纤维化，腺体功能降低直至完全丧失，此时阻塞症状明显减轻甚至消失，颌舌沟可扪及稍粗的硬性索条状导管，或有较硬结节状结石，颌下腺较硬并有压痛。急性颌下腺炎症状与颌下区急性炎症类似，应注意鉴别。

3．治疗原则　急性期治疗与一般炎症相同。慢性颌下腺炎应早期消除病因，如摘除导管结石或扩张导管等。对反复发作、病程长、颌下腺已纤维化者应做颌下腺摘除术。

（于秋红）