第十一章　喉部疾病

第一节　喉外伤及喉异物

喉外伤及喉异物是耳鼻咽喉头颈外科急症，严重损伤可导致死亡或日后发生严重并发症，要给予正确、及时救治。本节重点介绍闭合性喉外伤、开放性喉外伤、喉烫伤、烧灼伤、喉插管损伤及喉异物的病因、临床表现及治疗原则。

喉位于颈前，上有下颌骨、下有胸骨、两侧有胸锁乳突肌前缘覆盖、后有颈椎保护，喉体又可以上下左右移动，因而受外伤机会较少，喉外伤占全身外伤的1%，男性多于女性。喉具有呼吸、发声、吞咽保护功能，一旦遭受创伤，轻则影响进食及发声，重则引起呼吸困难乃至窒息，常危及生命。

喉外伤指喉部遭受暴力、物理或化学因素作用，引起喉部组织结构损坏，临床表现有出血、呼吸困难、声音嘶哑或失声等。

喉外伤分为喉外部伤和喉内部伤两类。前者包括闭合性喉外伤和开放性喉外伤；后者包括喉烫伤、烧灼伤和器械损伤。

一、闭合性喉外伤

闭合性喉外伤指颈部皮肤及软组织无伤口，轻者仅有颈部软组织损伤，重者可发生喉软骨移位、骨折、喉黏软骨膜损伤。包括挫伤、挤压伤等。

（一）病因

颈部遭受外来暴力直接打击，如拳击、交通事故、工伤事故、钝器打击、扼伤、自缢等。偶尔强烈张口与剧烈呕吐可致环甲关节与环杓关节脱位而致喉损伤。喉部损伤程度可因外力大小及作用方向而有很大差别。来自侧方的外力，因喉体可向对侧移动，故伤情多较轻，常无骨折、仅有黏膜损伤、环杓关节脱位等；来自正前方的外力多损伤较重，因此时头或颈部处于相对固定状态，外力由前向后将喉部推挤到颈椎上，常造成甲状软骨中部及上角处骨折，环状软骨骨折较少见，但可造成喉黏膜损伤、环甲关节及环杓关节脱位。

（二）临床表现

1．疼痛　喉及颈部为著，触痛多明显。随发声、吞咽、咀嚼、咳嗽而加重，且可向耳部放射。

2．声音嘶哑或失声　因声带、室带充血、肿胀，软骨脱位，喉返神经损伤所致。

3．咳嗽及咯血　由于挫伤刺激而引起咳嗽，喉黏膜破裂轻者仅有痰中带血，重者可致严重咯血。

4．颈部皮下气肿　喉软骨骨折、黏软骨膜破裂的严重喉挫伤、咳嗽时空气易于进入喉部周围组织气肿。轻者气肿局限于颈部，重者可扩展到颏颌下、面颊、胸、腰部，若累及则出现严重呼吸困难。查体多发现颈部肿胀变形，皮肤片状、条索状淤斑，喉部触痛明显，可触及喉软骨碎片之摩擦音，有气肿者可扪及捻发音。

5．呼吸困难　喉黏膜出血、水肿，软骨断裂均可致喉狭窄，双侧喉返神经损伤可引起吸气性呼吸困难。若出血较多，血液流入下呼吸道，引起呼吸喘鸣，重则可导致窒息。

6．休克　严重喉挫伤（喉气管离断）可导致外伤性或出血性休克。

（三）诊断

闭合性喉损伤的诊断并不困难。根据有明显的喉外伤史，出现颈喉部疼痛、声嘶及随之出现的呼吸困难和吞咽障碍，咳嗽时可偶有鲜血即可诊断。困难的是如何了解喉部结构的损伤程度，这是决定治疗原则的依据。

间接喉镜是基本检查方法，但在严重喉气管损伤时，患者不易配合，且因解剖结构的变形和出血妨碍检查。纤维喉镜检查可对声带的活动度、黏膜水肿、血肿、关节脱位、软组织撕裂作出准确判断。CT和MRI扫描可以进一步提供喉软骨、喉内软组织、喉关节以及喉周软组织诸多信息及诊断依据。

Schaefer等根据对喉内黏膜软骨及环杓关节损伤情况的判断进行分度。之后Fuhrman等加以补充，并据此提出处理原则（表11－1）。

表11－1 喉外伤诊疗原则

（四）治疗

损伤程度决定治疗原则。

1．按一般外科挫伤治疗。让患者保持安静、颈部制动、进流质或软食、减少吞咽动作，气道湿化，用抗生素及糖皮质激素药物。疼痛剧烈者可给予止痛剂，但应密切观察伤后变化，因伤口一般7～12h开始肿胀；持续至24～48h达高峰，严密观察患者呼吸及皮下气肿变化情况，做好气管切开术准备。

2．有较明显吸气性呼吸困难者应行气管切开术。极危急情况下先行喉内插管术或环甲膜切开术，如果短时间内呼吸困难不能解除，应施行常规气管切开术。

图11－1　喉内放置喉模示意图

3．直接喉镜下喉软骨固定术。先行气管切开术，然后行直接喉镜或支撑喉镜检查，将移位的喉软骨复位。如果喉软骨难以固定可经喉镜放入塑料或硅胶制的喉模，上端用丝线经鼻腔引出固定，下端经气管造口固定于气管套管（图11－1）。

术后4～8周经口取出喉模，继续随访。如有狭窄趋势，可行喉扩张术或激光狭窄切除术。

4．伤后10d内应给予鼻饲饮食，以减少喉部活动，减轻疼痛及呛咳，以利于创面愈合。积极应用广谱有效抗生素和糖皮质激素，以预防感染，防止瘢痕过度增生。

二、开放性喉外伤

开放性喉外伤指喉部皮肤和软组织破裂，伤口与外界相通的喉外伤。可伤及喉软骨、软骨间筋膜，穿通喉内，包括切伤、刺伤、炸伤、子弹伤等。开放性喉外伤易累及颈动脉及颈内静脉，发生大出血，枪弹伤则易形成贯穿伤，且可伤及食管及颈椎，战时较多见。

（一）病因

1．交通事故中，破碎风挡玻璃及铁器等物撞伤。

2．工矿爆破事故或车间工作时为碎裂物击伤。

3．殴斗中为匕首、砍刀等锐器所伤。

4．战时火器伤，包括枪炮伤、弹片及刺刀伤、子弹所致喉部贯通伤等。

5．精神病患者或自杀者用刀剪等锐器自伤。

（二）临床表现

1．出血　因颈部血运丰富，出血较凶猛，易发生出血性休克。若伤及颈动脉、颈内静脉，因出血难以控制，可因来不及救治而立即死亡。

2．呼吸困难　其原因为：①喉软骨骨折、移位，喉黏膜下出血、肿胀所致喉狭窄、梗阻；②气肿、气胸；③喉内创口出血流入气管、支气管，造成呼吸道阻塞。出血、呼吸困难、休克是开放性喉外伤的三个危机现象，应给予高度重视。

3．皮下气肿　空气可通过喉内及颈部伤口进入颈部软组织内，产生皮下气肿，若向周围扩展，可达面部及胸腹部，向下可进入纵隔，形成纵隔气肿。

4．声嘶　声带损伤、环杓关节脱位、喉返神经损伤均可导致声嘶乃至失声。

5．吞咽困难　喉痛、咽损伤所致吞咽疼痛，使吞咽难以进行。若伤口穿通咽部、梨状窝或颈部食管，吞咽及进食时则有唾液和食物自伤口溢出，造成吞咽障碍。

（三）检查

1．常规检查患者的意识、呼吸、脉搏、血压等情况。

2．伤口情况：注意观察伤口部位、大小、形态、深浅及数目。如果伤口未与喉、咽相通，则与一般颈部浅表伤口相同。若伤口与咽喉内部相通则可见唾液从伤口流出。由伤口可见咽壁、喉内组织及裸露的血管及神经。伤口内的血凝块及异物不可轻易取出，以免发生大出血。

（四）治疗

开放性喉外伤抢救时应首先保持呼吸道通畅，止血、抗休克。

1．急救措施

（1）呼吸困难的处理：解除呼吸困难或窒息极为重要，应先将咽喉部血液、唾液吸出，同时给予吸氧，取出异物。紧急情况下，可行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后再改行常规气管切开术。危急情况下可将气管插管或气管套管由伤口处插入，插管或套管气囊应充足气，伤口内填以纱布，以防止血液流入气道。预防性气管切开术可视患者具体情况而定。有气胸时，可行胸腔闭式引流术。

目前大多主张，为了抢救生命，有呼吸困难伴气胸、纵隔气肿者，先应有计划地紧急施行颈部切开探查、气管切开或经损伤气管断端或气管造口插入气管插管或气管套管，来建立稳固的通气。若有休克、昏迷或颅脑损伤及全身重要脏器损伤应首先治疗，待全身病情稳定后再尽早治疗喉气管损伤。

（2）控制出血：找到出血血管并将其结扎。如果找不到，可用纱布填塞止血。已贯穿喉腔的伤口不可加压包扎，以防发生喉水肿或加重脑水肿及脑缺氧。出血凶猛者，可用手指压迫止血，并探查颈部血管，如果动脉有裂口可行缝合术或血管吻合术；如果颈内静脉破裂，可于近心端将其结扎。颈总或颈内动脉结扎术仅万不得已时方可施行。因其可以引起严重的中枢神经系统并发症，如偏瘫、昏迷甚至死亡。

（3）休克的处理：多为失血性休克，应尽快给予静脉输入葡萄糖液、平衡盐溶液、羧甲淀粉和全血，并给予强心剂。

（4）应用止血药物、注射破伤风抗毒素。

2．手术治疗

（1）咽喉浅表伤：伤后时间短、无污染者，用苯扎溴铵、过氧化氢和生理盐水反复清洗伤口，清创，将筋膜、肌肉、皮下组织、皮肤逐层缝合。有可能污染者，彻底清创后延期缝合。

（2）咽喉切伤及穿通伤：喉软骨尽量保留，不要剪除、舍弃撕裂破碎的软骨片，保持喉软骨支架，以防止术后发生喉狭窄；在清创后行喉软骨复位术时，尽可能保留喉黏膜，并按解剖关系用无创缝线分层、对位缝合，尽量不留创面，以免术后肉芽生长。如有咽和（或）食管瘘，将其周边黏膜严密缝合，并放置引流管。喉腔内置塑料或硅胶喉模并加以固定，防止形成喉狭窄。如有喉返神经横断性损伤，应及时用6/0血管缝合线行神经断端吻合。

（3）异物取出术：浅表异物可于手术中取出。X线片可明确显示异物的位置及其与周围各种解剖结构如颈动脉等的关系，充分估计手术危险性和复杂性，做好充分准备后再予以取出。

3．术后处理

（1）营养支持治疗：在关闭咽喉部伤口前，在明视下由前鼻孔插入鼻饲管。必要时，可行颈部食管造瘘术或胃造瘘术，以保证营养供给并减少吞咽动作，以利伤口愈合。

（2）常规给予足量抗生素治疗，并给予激素，有预防喉狭窄的作用。

三、喉烫伤及烧灼伤

喉、气管、支气管黏膜受到强的物理因素刺激或接触化学物质后，引起局部组织充血、水肿，以至坏死等病变，称为喉部与呼吸道烧伤。它包括物理因素所致的喉烧灼伤、喉烫伤、放射损伤及化学物质腐蚀伤。呼吸道烧伤占全身烧伤之2%～3%。由于声门在热气、有毒烟雾或化学物质刺激下反射性关闭因而上呼吸道烧灼伤较下呼吸道者多见且伤情较重。

（一）病因

1．咽、喉与气管直接吸入或喷入高温液体、蒸汽或化学气体。

2．火灾时吸入火焰、烟尘及氧化不全的刺激物等。

3．误吞或误吸化学腐蚀剂，如强酸、强碱、酚类等。

4．遭受战用毒剂如芥子气、氯气等侵袭。

5．放射线损伤，包括深度X线、60　Co、直线加速器等放射治疗时损伤及战时核武器辐射损伤。

（二）发病机制

上呼吸道黏膜具有自然冷却能力，可吸收热气中的热能。当上呼吸道受热力损害时，声门可反射性关闭，保护支气管和肺。蒸气在声门反射未出现前即进入下呼吸道，故下呼吸道受损害较重。烧伤后表现为鼻、口、咽、喉及下呼吸道黏膜充血、水肿及坏死，可累及黏膜下层、软骨，引起窒息、肺不张、肺感染。放射性损伤早期有炎症反应，数月后可发生纤维化、放射性软骨炎、软骨坏死。

（三）临床表现

1．轻度　损伤在声门及声门以上。有声音嘶哑、喉痛、唾液增多、咽干、咳嗽多痰、吞咽困难等。检查可见头面部皮肤烧伤，鼻、口、咽、喉黏膜充血、肿胀、水泡、溃疡、出血及假膜形成等。吞食腐蚀剂及热液者可见口周皮肤烫伤，食管、胃黏膜烧灼伤及全身中毒症状。

2．中度　损伤在隆突以上。除上述症状外，有吸气性呼吸困难或窒息，检查除轻度烧灼伤所见外，还可有喉黏膜水肿和糜烂，听诊肺呼吸音粗糙，闻及干啰音及哮鸣音。常伴有下呼吸道黏膜烧伤，易遗留喉瘢痕狭窄。

3．重度　损伤至支气管，甚至达肺泡。除有上述喉烧伤的表现外，有下呼吸道黏膜水肿、糜烂及溃疡，甚至坏死。患者呼吸急促、咳嗽剧烈，可并发肺炎或膜性喉气管炎，可咳出脓血痰和坏死脱落的气管黏膜。误吞腐蚀剂者可致喉、气管、食管瘘。若烧伤范围广泛，可导致严重而广泛的阻塞性肺不张、支气管肺炎、肺水肿，进而出现呼吸功能衰竭。

（四）治疗

1．急救措施

（1）早期处理：热液烫伤可口含冰块或冷开水漱口、颈部冷敷。强酸、强碱烧伤者应立即用清水冲洗口腔、咽部并采用中和疗法。强酸烧伤者可给予牛奶、蛋清或2%～5%碳酸氢钠溶液；强碱烧伤者可给予食醋、1%稀盐酸或5%氯化氨等涂布伤处或吞服、用中和药物雾化吸入。

（2）全身治疗：充分补液，维持水、电解质平衡，吸氧。重度者需行紧急气管插管，也可给予高压氧治疗。纠正休克、保护心肺功能。全身应用抗生素预防感染，糖皮质激素防止呼吸道黏膜水肿。

2．保持呼吸道通畅

（1）上呼吸道阻塞、分泌物多而咳出困难者，为防止窒息，可行气管内插管或气管切开。Ⅲ度以上呼吸困难必须行气管切开，因为这种病例多有会厌或喉入口处高度水肿，可形成急性喉梗阻或有喉梗阻的趋势。

（2）会厌高度水肿者切开排液减压，杓间区水肿行点状穿刺或点状切开黏膜为宜，因为杓间区过长的切口可能影响术后功能。

（3）应用解痉药物，以解除支气管痉挛。

（4）每日雾化吸入，气管内滴入抗生素生理盐水，以防气道被干痂阻塞。

3．营养支持　早期以静脉营养为主。能否放置胃管及放置时间取决于并存的下咽、食管烧伤情况。严重烧伤时，早期放置胃管有引起穿孔、感染之危险，故不建议使用，但2～4周后又可因为下咽、食管的粘连、闭锁而不能实施，而被迫行胃造瘘术。

四、喉插管损伤

喉插管损伤多发生于全身麻醉、危重患者抢救等需要经口、经鼻行喉气管插管术情况下。因此，近年来此类喉部损伤日渐增加；长期留置鼻饲管亦可造成环后区黏膜损伤。其发病率国内外报道在10%～60%。

（一）病因

1．插管技术不熟练，操作粗暴，声门暴露不清时盲目的强行插入；清醒插管时，表面麻醉不充分，致使患者频频咳嗽或声门痉挛；插管过程中过多地搬动患者头部；插管过浅，气囊压迫声带黏膜；经鼻腔盲目插管时，更易造成喉腔内损伤。

2．选用插管型号偏大、过长；套管外气囊充气过多。

3．插管时间久、喉黏膜受压迫、摩擦时间过长。

4．插管质量不佳，质地过硬，或管壁含有对黏膜有害的成分，压迫、刺激喉气管黏膜。

5．鼻饲管留置时间过长，摩擦环后区黏膜，造成局部损伤。

6．患者呕吐物或鼻咽分泌物吸入喉腔，对喉黏膜产生刺激。

7．患者自身有过敏体质，对外界刺激反应敏感而强烈。

（二）临床表现

1．溃疡及假膜形成　由于插管损伤乃至撕裂喉黏膜，上皮剥脱并继发感染而形成溃疡，多见于声带后部，位于杓状软骨声带突处，继而发生纤维蛋白及白细胞沉积，形成假膜。表现为喉部不适、声嘶、喉痛、咳嗽及痰中带血。喉镜检查可见喉黏膜水肿、充血、局部溃疡及假膜。

2．肉芽肿　系在上述喉黏膜溃疡及假膜基础上发生炎症及浆细胞浸润，大量成纤维细胞及血管内皮细胞增生而形成的。喉镜检查可见声带突肉芽肿，表面光滑、色灰白或淡红，如息肉样。患者感喉部不适，有异物感，发声嘶哑，经久不愈。若肉芽肿过大，可阻塞声门，引起呼吸困难。

3．环杓关节脱位　患者拔管后即出现声嘶，说话无力、咽部疼痛，且长期不愈。多为一侧脱位，双侧同时脱位者罕见。杓状软骨可向前或向后移位，但以向前并向外侧移位者多见。喉镜检查可见一侧杓状软骨和杓会厌襞充血、水肿，且突出于声门上，掩盖声门的后部。声带运动受限，发声时杓状软骨多不活动，使声门不能完全闭合。

4．声带瘫痪　由于膨胀的气囊位于喉室部而未完全到达气管内，因而压迫喉返神经前支所致。患者术后即出现声嘶。喉镜检查见一侧声带固定于旁正中位。

（三）治疗

1．插管术后发现喉黏膜有溃疡及假膜形成时，应嘱患者少讲话，禁烟酒，不要做用力屏气动作。给予抗生素、糖皮质激素等超声雾化吸入。

2．肉芽肿形成者，有蒂者可于喉镜下钳除；无蒂者可于全麻下行支撑喉镜下切除；若采用纤维内镜或支撑喉镜下激光切除，效果更佳。

3．环杓关节脱位者，应尽早于间接喉镜下行环杓关节复位术，以免形成瘢痕后不易复位，如果间接喉镜下复位失败者可尝试全麻支撑喉镜下环杓关节复位术。

4．声带瘫痪者，可行音频物理疗法并给予神经营养药物，以促进其恢复。

五、喉　异　物

喉异物是一种非常危险的疾病，多发生于5岁以下幼儿。声门裂为呼吸道狭窄处，一旦误吸入异物，极易致喉阻塞。

1．病因　喉部异物种类甚多，花生米、各种豆类等坚果占一半以上；鱼骨、果核、骨片、饭粒亦较常见。此类异物多因幼儿在进食时突然大笑、哭闹、惊吓等而误吸入喉部。钉、针、硬币等金属物体，笔帽、小玩具、气球碎片等塑料制品亦很常见，儿童口含这些物体时，若突然跌倒，哭喊、嬉笑时，亦易将其误吸入喉部。异物吸入后嵌顿在声门区，造成喉部异物。

2．临床表现　较大异物嵌顿于喉腔后，立即引起失声、剧烈咳嗽、呼吸困难、发绀，甚至窒息，严重者可于数分钟内窒息死亡。较小异物则常有声嘶、喉喘鸣、阵发性剧烈咳嗽。若喉黏膜为尖锐异物刺伤，则有喉痛、发热、吞咽痛或呼吸困难等症状。

3．检查　喉镜检查可发现声门上异物。声门下异物有时为声带遮盖而不易发现。听诊可闻及吸气时喉部哮鸣音。

4．诊断　依据喉异物吸入史；喉镜检查发现异物；喉前后位和侧位X线片；喉部CT扫描、纤维喉镜检查多可确诊并明确异物形状、存留部位及嵌顿情况，为异物取出提供依据。

5．治疗

（1）间接喉镜或纤维喉镜下取出术：适用于异物位于喉前庭以上，能合作的患者。喉黏膜表面麻醉后，间接喉镜下取出异物，细小异物亦可在纤维喉镜下取出。

（2）直接喉镜下取出术：成人、少儿均可采用。可给予全身麻醉，术前禁用镇静剂，因其可抑制呼吸、导致通气不足加重呼吸困难。

（3）异物较大、气道阻塞严重、有呼吸困难的病例，估计难以迅速在直接喉镜下取出时，可先行气管切开术，待呼吸困难缓解后，施行全身麻醉，再于直接喉镜下取出。

（4）喉异物取出后，应给予抗生素、糖皮质激素雾化吸入以防止喉水肿、支气管炎、肺炎的发生。

6．预防　教育幼儿进食时不要大声哭笑，平时不要将针、钉、硬币等物含于口中，食物中的鱼骨、碎骨等要挑出，果冻类食物不要吸食，以免误吸入呼吸道。

喉部外伤及异物是耳鼻咽喉科医师临床工作中经常遇到的急重症之一，如能正确诊断、及时处置、恰当治疗，则可使患者转危为安并迅速康复。若诊断不清、治疗不及时、方法不当，则将给患者造成极为严重的不良后果，甚至牺牲患者的生命。

（宁　博）　　

第二节　急性会厌炎

急性会厌炎又称声门上喉炎，是一种凶险的、进展很快的会厌及其周围组织的急性炎症。全年均可发病，以早春、秋末发病者为多。成年人及儿童均可发生，常见于3～7岁儿童。感染是此病最常见的原因，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等，也可与病毒混合感染。变态反应、异物创伤、刺激性有害气体及食物、放射线损伤等都可引起会厌黏膜的炎性病变。邻近器官的急性炎症侵及会厌部。亦可继发于急性传染病后。因为会厌周围组织间隙松弛，一旦发生炎症很容易出现急性严重的水肿，发病急，极易造成呼吸困难，甚至因窒息来不及抢救而死亡。

一、临床表现

1．全身症状　起病急，多有发热、畏寒、头痛、全身不适，严重时可伴有呼吸困难。

2．局部症状　喉痛剧烈，吞咽时加重，故常有唾液外溢，拒食。咽痛可向下颌、颈部、耳及背部放射。因会厌肿胀，以致语言含糊不清，似口中含物。因会厌充血，高度肿胀变形，喉口变小，常引起吸气性喘鸣、呼吸困难，甚至引起喉阻塞窒息。

二、诊断与鉴别诊断(www.daowen.com)

根据病史、临床表现、查体可诊断。检查与辅助检查：多呈急性面容，可伴呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻扇、三凹征。喉镜检查见会厌红肿，舌面尤甚，会厌变形呈马蹄状或圆球状，活动障碍，声门不能窥及。若脓肿形成，会厌舌面可见黄白色脓点。实验室检查可有白细胞总数升高，中性分类增多。故应注意与急性喉气管支气管炎、喉水肿、白喉、喉异物等鉴别。

三、治　　疗

治疗以控制感染和保持呼吸道通畅为原则。

1．抗生素应用：及时应用足量有效的抗生素，以减轻感染和水肿。

2．激素治疗：用于病情严重病例，可静脉滴注氢化可的松或静脉注射地塞米松。

3．局部雾化吸入，以帮助炎症消退，如用地塞米松和庆大霉素混合吸入。

4．局部脓肿形成时，可在局麻下做切开排脓。

5．有呼吸困难时可给氧，严重呼吸困难时应及时做气管切开术，以免发生窒息。

（牟　鸿）　　

第三节　急性喉炎

急性喉炎是喉黏膜的急性弥漫性卡他性炎症，是一种常见的急性呼吸道感染性疾病。常继发于急性鼻炎及急性咽炎。男性发病率较高。发生于儿童则病情多较严重。此病多发于冬、春两季。

一、临床表现

1．声嘶　是急性喉炎的主要症状，轻者发音时音质失去圆润、清亮，音调变低、变粗，重者发音嘶哑，严重者只能做耳语或失声。

2．喉痛　一般不严重，发音时喉痛加重，伴喉部不适、干燥、异物感，但不妨碍吞咽。

3．咳嗽、多痰　因喉黏膜炎症时分泌物增多，常有咳嗽，初起干燥无痰，至晚期则有黏脓性分泌物，因较稠厚，常不易咳出，黏附于声带表面而加重声嘶。小儿患者可出现“空、空”样咳嗽。

4．吸气性呼吸困难　成年人多无此症状，小儿可出现不同程度的吸气性呼吸困难。

二、诊断与鉴别诊断

根据病史、临床表现、查体可诊断。检查与辅助检查：喉镜检查可见喉部黏膜弥漫性充血、肿胀，声带亦呈红色，有时可见声带有黏膜下出血，声带边缘肿胀而变厚，两端较窄呈梭形，发声时不能闭紧，其表面常附有黏稠分泌物，室带、杓状会厌襞亦显著充血肿胀。小儿因易引起呼吸困难，喉镜检查要慎重。血细胞分析可有白细胞明显升高，中性粒细胞比例增多，可有核左移。本病需与特异性感染如梅毒、结核等以及恶性肿瘤初期相鉴别。

三、治　　疗

1．抗感染治疗　应用足够抗生素及适量糖皮质激素。

2．控制用声　尽量少说话，使声带休息。

3．雾化吸入　雾化吸入液中可加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等，可使局部炎症及充血减轻，分泌物易于咳出。

4．气管切开术

严重吸气性呼吸困难者应行气管切开术。

（赵　毓）　　

第四节　慢性喉炎

慢性喉炎是喉部黏膜的慢性炎症病变，多发生于成年人。因病变程度的不同，临床上可分为慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎和萎缩性喉炎。急性喉炎反复发作或迁延不愈、经常用声者、吸入有害气体以及邻近器官的炎症是导致本病的常见原因。

一、临床表现

1．声音嘶哑　是最主要的症状。声音变低沉、粗糙，晨起症状较轻，多讲话又使症状加重，呈间歇性，日久演变为持续性。

2．喉部不适　喉部干燥，说话时感喉痛、费力等。

二、诊断与鉴别诊断

1．诊断　根据病史、临床表现、查体可诊断。

（1）慢性单纯性喉炎：声带轻度充血、增厚，声带失去原有的白色，变为粉红色。声带边缘变钝。黏膜表面有黏稠分泌物附着，并在两侧声带之间形成黏液丝。

（2）肥厚性喉炎：室带肥厚多见。喉部黏膜呈暗红色，声带增厚，边缘变钝，严重者因两侧声带前部互相靠在一起，声门不能完全打开。室带因代偿性增厚常遮盖部分声带，故不易窥清其全部。

（3）萎缩性喉炎：多继发于萎缩性鼻炎、咽炎。喉黏膜变薄、干燥，失去正常光泽。室带、声带杓间区或声门下区，可见有黄绿色或黑褐色干痂附着。

2．鉴别诊断

（1）癔症性失声：多见青年女性，与情绪波动有关，在精神受到刺激后发作。喉镜检查见声带不能闭合，但咳嗽、笑、哭时声带能闭合，发声正常。

（2）喉结核：多继发于肺结核，有声音嘶哑及喉痛。喉镜检查见声带苍白、水肿，边缘有不整齐的浅溃疡。X线检查肺部有结核灶。

三、治　　疗

1．病因治疗：适当噤声，避免过度用嗓，戒除烟酒嗜好，积极治疗邻近器官病变。

2．采用蒸汽吸入、雾化吸入或超短波治疗，消除炎症。

3．声带小结或声带息肉，可行手术摘除。

4．中医中药：根据中医辨证施治的原则，选用金嗓清音丸、黄氏响声丸等。

（姜绍红）　　

第五节　声带小结

声带小结又称歌唱者小结。长期用声过度或用声不当是本病的主要原因，多见于职业用声的人，如歌唱演员、教师及喜欢喊叫的儿童。

声带前2/3段为膜部，参与声带的振动，后1/3段为杓状软骨，司声门的启闭。膜部的中点即声带前、中1/3交界处，该处在发声时振幅最大，用声不当或用声过度可于该处发生局限性充血和水肿，长期可形成结节。

一、临床表现

主要为声嘶，早期时发高音破裂，用声多时感疲劳，时好时坏。以后逐渐加重，声嘶呈持续性。

喉镜检查见双侧声带前、中1/3交界处有对称性结节状隆起。早期小结呈粉红色，病程长者，小结呈白色，表面光滑。发声时两侧的小结相靠而妨碍声带闭合。

二、诊　　断

主要依据症状，长期声嘶，喉镜检查见双侧声带前、中1/3交界处有对称性结节状隆起。

三、治　　疗

1．早期声带小结通过噤声，让声带充分休息，可自行消失。儿童的声带小结也可能在青春发育期自行消失。雾化吸入和中药如金嗓散结丸等可辅助治疗。

2．经保守治疗无效者，可在表面麻醉下经纤维喉镜行声带小结切除或激光治疗。也可在全身麻醉支撑喉镜下行喉显微手术将小结切除。术后应噤声两周，并用抗生素及糖皮质激素雾化吸入。

（林　君）　　

第六节　声带息肉

声带息肉好发于一侧声带的前、中1/3交界处边缘，多为单侧，也可为双侧。多为发声不当或用声过度所致，也可继发于上呼吸道感染。

一、临床表现

主要是声嘶，其程度和息肉大小及部位有关，息肉大者声嘶重，息肉长在声带游离缘处声嘶明显，长在声带表面对发声的影响小。声带息肉大者可以堵塞声门引起呼吸困难。喉镜检查可见一侧声带前、中1/3附近有半透明、白色或粉红色的肿物，表面光滑，带蒂或广基。带蒂的息肉有时随呼吸上下活动。

二、诊　　断

应以病理诊断为依据，注意与喉癌早期相鉴别。

三、治　　疗

1．早期应噤声，药物雾化吸入及超短波理疗，或可消失。

2．手术切除。手术方法有多种，可视具体情况而定，目前有电子喉镜或纤维喉镜下切除法、间接喉镜下切除法、直接喉镜下切除法、全身麻醉支撑喉镜下喉显微手术切除法。电子喉镜或纤维喉镜下切除法或激光切除法手术简便，患者基本上无痛苦，费用较省，有条件的地方可作为首选方法。

（邓基波）　　

第七节　喉　麻　痹

喉麻痹是指支配喉的运动神经或感觉神经损害引起的喉内肌运动或喉部感觉障碍。喉部运动神经主要是喉返神经，其次是喉上神经。喉返神经受压或损害时引起声带活动障碍，声带外展肌最早出现麻痹，其次为声带张肌，内收肌麻痹出现最晚。临床上喉返神经麻痹较多，喉上神经单独产生麻痹较少。左侧喉返神经径长，故左侧发病率比右侧多。

按病变部位分周围性和中枢性喉麻痹两种，其中周围性喉麻痹多见，周围性和中枢性两者比为10∶1。

（1）中枢性：延髓空洞症、肿瘤、小脑后下动脉栓塞、炎症和外伤等伤及疑核时，可引起喉麻痹。

（2）周围性：延髓疑核以下的病变均属周围性。其病因有3个。①外伤：颅底骨折、颈部外伤、甲状腺手术引起者。②肿瘤：鼻咽癌侵犯颅底时，可压迫颈静脉孔处的迷走神经而致喉麻痹。颈部转移性淋巴结肿大、甲状腺肿瘤、恶性淋巴瘤、颈动脉瘤、神经源性肿瘤等可压迫迷走神经及喉返神经；胸段喉返神经可因主动脉瘤、纵隔肿瘤、肺癌、食管癌、肺结核、心包炎等压迫而麻痹。③炎症：白喉、流行性感冒等传染病、病毒感染、急性风湿病、梅毒等可发生喉返神经周围神经炎。

一、临床表现及类型

1．喉返神经麻痹

（1）单侧不完全麻痹：主要为声带外展障碍，症状多不显著。间接喉镜下见一侧声带居近中线位，吸气时不能外展，发音时声带可闭合。

（2）单侧完全性麻痹：患侧声带外展及内收功能均消失。检查见声带固定于旁中位，杓状软骨前倾，患侧声带较健侧低，发音时声带不能闭合，发音嘶哑无力。

（3）双侧不完全性麻痹：少见，多因甲状腺手术或喉外伤所致。两侧声带均不能外展而相互近于中线，声门呈小裂隙状。可出现不同程度的呼吸困难。

（4）双侧完全性麻痹：两侧声带居旁中位，既不能闭合，也不能外展。发音嘶哑无力，一般呼吸正常，但食物、唾液易误吸入下呼吸道，引起呛咳。

2．喉上神经麻痹　为单侧性或双侧性，均较少见。喉上神经外支支配环甲肌。喉上神经麻痹后，声带松弛、不能发高音，音调粗、低沉、漏气。检查可见患侧声带皱缩，边缘呈波浪形，但外展、内收仍正常。

3．混合型喉神经麻痹　喉返神经和喉上神经同时麻痹。主要症状是声音嘶哑明显。单侧混合型喉神经麻痹后期，由于健侧声带的代偿作用，发音稍好转。喉镜检查患侧声带固定于中间位。双侧混合型喉神经麻痹，由于声带均固定于中间位，吸气和发音时声带均不活动。

二、诊　　断

根据上述临床症状、检查，诊断并无困难。但由于引起喉麻痹的原因很多，且往往是一些重要疾病的首发症状，故对喉麻痹的患者，应仔细检查找出病因，以免漏诊或误诊。

三、治　　疗

喉麻痹应针对其发病原因进行治疗。

1．单侧病变　因患者呼吸和发音功能尚好，可加强语言训练，同时给予神经营养剂如维生素B1、维生素B12等，或糖皮质激素治疗。单侧完全性麻痹，如长时间仍不能代偿，而患者要求改善发音时，可在声带黏膜下注射特氟隆、脂肪等使声带变宽，向中线靠拢。

2．双侧病变　双侧不完全喉麻痹时，因有明显的呼吸困难，可先行气管切开术，以后再行声带外展术等手术矫正。双侧完全喉麻痹时，由于容易导致吸入性肺炎，故可行声带内移术或声带充填术。目前认为恢复声带自主运动，重建喉功能较理想的方法是喉神经再支配术，手术方式主要有神经吻合术、神经植入术、神经肌蒂移植术。

（周长波）　　

第八节　喉　阻　塞

喉阻塞又称喉梗阻，是由于喉部或其邻近组织的病变，使喉部发生梗阻而出现严重的呼吸困难，如抢救不及时，可致患者窒息而死，是耳鼻咽喉科常见的急症之一。本病常见的病因有炎症、外伤、异物、水肿、痉挛、肿瘤、声带麻痹、畸形。

一、临床表现

1．吸气性呼吸困难　吸气性呼吸困难表现为吸气运动加强、吸气时间延长，吸气深而慢，感觉吸气费力，可见到吸气时鼻翼扇动，胸骨上窝凹陷，继续加重则吸气时由于胸腔负压增加，锁骨上下窝、肋间隙、剑突下窝发生吸气性凹陷（图11－2、图11－3）。由于缺氧而出现烦躁、坐卧不安，严重缺氧则出现四肢发冷、面色苍白或发绀、额部出冷汗、血压升高，甚至出现心力衰竭、昏迷、死亡。

图11－2　吸气性呼吸困难

图11－3　四凹征

一般将呼吸困难按轻重程度分为四度：Ⅰ度，安静时无呼吸困难表现，而活动时或哭闹后出现吸气性呼吸困难表现；Ⅱ度，安静时即有Ⅰ度呼吸困难的表现，活动或哭闹后吸气性呼吸困难加重；Ⅲ度，除有Ⅱ度呼吸困难表现外，患者烦躁不安、躁动等缺氧症状明显；Ⅳ度，既有Ⅲ度呼吸困难的表现，又出现面色青紫、昏迷等严重缺氧的表现。若不及时抢救，则可因窒息导致呼吸心搏骤停而死亡。

2．吸气性喘鸣　喘鸣是喉阻塞的另一个重要症状，吸入气流急速通过狭窄的声门裂时，气流的摩擦和声带颤动即可发出哮吼和笛鸣。呼气时因声门裂较大，不易出现喘鸣。

3．声音改变　引起喉阻塞的病变在声门或声门附近者，声音嘶哑多为首发症状；病变部位在室带或者声门下者，声音嘶哑出现晚或不出现。

4．吸气性软组织凹陷　因吸气时空气不易通过声门进入肺部，胸腹辅助呼吸肌均代偿性加强运动，将胸部扩张以助呼吸，但肺叶不能相应地膨胀，造成胸腔内负压增加，将胸壁及其周围的软组织吸入，使颈、胸和腹部出现三凹征。

二、诊断与鉴别诊断

根据病史、症状，病情允许者经过咽喉检查，诊断急性喉阻塞是容易的。本病需与肺源性和心源性呼吸困难相鉴别。

1．肺源性呼吸困难　以呼气性呼吸困难为主。肺部听诊可闻及哮鸣音或湿啰音。X线检查可协助诊断。

2．心源性呼吸困难　呼、吸气均困难，坐位或立位时减轻，平卧时加重，患者有心脏病变的症状和体征。

三、治　　疗

急性喉阻塞的治疗原则是尽快解决患者呼吸困难，使其尽早脱离缺氧状态，挽救生命。应按呼吸困难的程度和原因，采用药物或手术治疗。

Ⅰ度：应明确病因，积极治疗。由喉部炎症引起者，应及时使用激素加抗生素，配合蒸气吸入或雾化吸入等。

Ⅱ度：积极治疗病因，严密观察病情变化，做好气管切开术的准备工作。如为异物，应立即取出；如为肿瘤，可考虑气管切开。

Ⅲ度：根据病因、医疗条件、患者体质等全面衡量而决定。如为异物应及时取出；如为急性炎症，可先试用药物治疗，若观察未见好转或阻塞时间较长，全身情况较差时，应及早施行气管切开；因肿瘤或其他原因引起的喉阻塞，宜先行气管切开，待呼吸困难缓解后，再根据病因，给予其他治疗。

Ⅳ度：因病情危急，应当机立断，行紧急抢救手术。利用麻醉喉镜引导进行气管插管或行环甲膜切开。待呼吸困难缓解后做常规气管切开术，然后再寻找病因进一步治疗。

（林家峰）　　

第九节　喉　　癌

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔、鼻窦癌，居第3位。占全身肿瘤的1%～5%。好发年龄为50～70岁。男性较女性多见，其比例为（7～10）∶1。喉癌中96%～98%为鳞状细胞癌，其次为基底细胞癌、腺癌等。

目前为止病因还未明确，可能与吸烟、饮酒、空气污染、病毒感染、癌前期病变、放射线等有关。

一、临床表现及类型

按原发癌所在解剖部位的不同，临床上将喉癌分为3型：声门上型、声门型和声门下型。喉癌常因类型不同，症状出现的早晚和病情的轻重也不一样。

1．声门上型　原发部位位于会厌、室带、喉室、杓会厌襞的肿瘤。因早期不影响声带发音，常仅有轻微的或非特异性的症状，如喉部不适、异物感、吞咽不适感等，故早期症状隐匿不典型。当肿瘤侵犯杓状软骨、声门旁间隙或累及喉返神经时，可出现声音嘶哑。肿瘤向深层浸润或出现溃疡时，有吞咽疼痛，可反射到耳部。晚期肿瘤侵蚀血管后，则痰中带血。呼吸困难、吞咽困难、痰中带血等常为声门上型喉癌的晚期症状。声门上型喉癌分化差、发展快、淋巴组织丰富，早期即可发生淋巴转移，又因早期临床症状不明显，故肿瘤常在出现颈部淋巴结转移时才引起警觉。纤维喉镜检查可发现早期病变。

2．声门型　肿瘤多发生在声带前中部。因病变部位位于声带，影响声带的闭合与发音，故早期即可出现声音嘶哑。随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重、甚至失声。声带活动受限或固定，加上肿瘤组织堵塞声门，可出现呼吸困难。肿瘤表面组织糜烂时，可出现痰中带血。声带淋巴管较少，所以肿瘤发展缓慢，淋巴结转移较晚。

3．声门下型　病变位于声带平面以下、环状软骨下缘以上部位的肿瘤。声门下型喉癌少见。因位置隐蔽，早期症状不明显。肿瘤向上侵犯声带时，可出现声嘶。随着肿瘤的增大，堵塞呼吸道时引起呼吸困难。位于后壁的肿瘤可侵犯食管前壁；向前和两侧可穿破环甲膜侵及颈前肌肉和甲状腺；向下蔓延到气管。声门下型喉癌可发生气管前或气管旁淋巴结转移。

二、诊断与鉴别诊断

根据病史、临床表现、查体可诊断。检查与辅助检查：凡年龄超过40岁，声嘶或咽喉部不适、异物感者等喉部症状持续4周以上者，均需用喉镜检查，以免漏诊。喉部可见肿物，呈菜花样、结节样或溃疡样，常为灰白色或暗红色。检查时注意声带、室带、会厌喉面、前连合、喉室及声门下区等部位，以免漏诊。注意声带是否活动、触摸颈部有无淋巴结转移、喉体是否肿大、颈前软组织、甲状腺有无肿块等。对可疑病变，应进行活检。对可疑或确诊病例进行喉部X线检查、喉CT、喉MRI检查，了解病变的范围以及颈部淋巴结转移情况。本病须与喉结核、喉乳头状瘤相鉴别。

三、治　　疗

1．手术治疗　手术治疗是治疗喉癌的主要手段。原则上在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量。根据癌肿的分期选择支撑喉镜下激光肿瘤切除术、喉裂开肿瘤切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术、全喉切除术等适合的手术方式。

2．放射治疗

（1）单纯放疗。适用于早期声带癌；位于会厌游离缘，比较局限的声门上癌；晚期肿瘤，不宜手术治疗的各期病例；全身情况差，不宜手术者。

（2）术前放疗。对病变范围较广，波及喉咽且分化程度较差的癌肿，可先行术前放疗。其目的是使肿瘤缩小，癌细胞活力受到抑制，有利于彻底切除病变。

（3）术后放疗。适用于原发肿瘤已侵及喉外或颈外软组织；多个颈淋巴结转移或肿瘤已浸透淋巴结包膜；手术切缘十分接近瘤缘或病理证实切缘有肿瘤残存者。

3．化学治疗　喉癌多为鳞状细胞癌，对化疗缺乏敏感。化疗的治疗作用尚在探讨之中。

（宁　博）