第十章　咽部疾病

第一节　咽部异物

一、病　　因

咽部异物很常见。常见的原因有：①进食匆忙，误将骨头、鱼刺、果核等吞下；②儿童口含小物件如钢珠、玻璃球、树上的小果子、纸巾团、玉米粒、花生仁等，嬉戏、哭闹、跌倒时，误将其吞入咽喉部；③意识不清或不能自控的情况如精神异常、昏迷、醉酒、麻醉未醒时发生误咽；④有意吞入异物，如自杀；⑤医源性，如误将纱条、棉球等遗留在咽腔所致。

二、临床表现

1．咽部刺痛、异物感，吞咽时加剧，症状发生部位恒定。

2．尖锐性异物常可刺破黏膜，导致吐血性唾液。

3．异物如果体积较大，可导致呼吸及吞咽困难。

三、诊　　断

1．病史询问　意识清醒或能够合作治疗者，常可了解到异物的性质。

2．物理检查　经口咽检查、间接喉镜检查、电子纤维喉镜检查等可能发现异物及其他间接征象，如梨状窝唾液存留、黏膜擦伤。

3．影像学检查　X线平片可发现不透光异物及其部位、形态、大小；吞钡造影能够发现某些间接征象如钡剂存留、附着或挂带有某些棉絮等。

四、治　　疗

1．口咽部异物可直接用异物钳取出。

2．喉咽部异物可在间接喉镜、直接喉镜、纤维内镜下取出。

3．如果异物已经刺破咽壁进入咽旁间隙，应行颈侧切开取出异物。

4．由于异物常能造成咽部擦伤，故术后应用抗生素预防、控制感染。

（林家峰）　　

第二节　咽部灼伤

一、概　　述

咽部为吞咽和呼吸的必经之路，咽部灼伤多同时累及喉，进入食管则出现食管灼伤，除局部症状外，还可引起全身复杂的病理变化和中毒症状，应早期诊断，及时处理。

二、病　因　学

咽喉灼伤可分热灼伤和化学灼伤两类。咽部烫伤绝大多数发生于儿童，多因对小儿顾不周，误饮沸水或进食烫热的食物而致，成人多见于火焰、高热蒸气或其他高温液体致伤，故常伴有头、面、颈部的严重灼伤。化学灼伤多因误服苛性化学物质如强酸、强碱，重金属盐、稀氨溶液等物质引起，同时常有口腔及食管的灼伤、黏膜接触碱性腐蚀剂后，使脂肪皂化，蛋白质溶解，引起组织液化坏死，病变穿透性强，易向深层发展。黏膜接触酸性腐蚀剂后，其病理改变主要是水分吸收、蛋白质凝固，局部组织呈凝固性坏死改变，穿透力稍弱，高浓度者也可引起严重损伤。

三、病理改变

咽喉组织损伤的程度，视致伤物的温度（热灼度）和腐蚀剂的性质、尝试、进入的容量以及停留的时间而定。致伤物在咽喉生理狭窄区停留时间较长，所以在舌腭弓、腭垂、会厌舌面、杓状软骨及其皱襞、咽食管交界处的损害多较严重。咽喉灼伤按其损伤程度轻重分为三度。一度灼伤较多见，表现为咽黏膜弥漫性充血，然后出现水肿，发生于喉部者多较严重，创面愈合后无瘢痕形成，二度灼伤病变累及黏膜层及肌层，黏膜水肿更为显著，黏膜表面覆有坏死性假膜或痂皮，因其致病原因不同可为白色、黄色或灰色等，三度灼伤最为严重。常见于化学性灼伤（如稀氨溶液、苛性钠）。苛性钠灼伤可致黏膜深度坏死，炎症持久，坏死性假膜需经3～4周才消失。轻者可恢复，但重度灼伤，继脱痂和坏死组织形成之后，后遗瘢痕性结缔组织增生，致并发各种畸形。

四、临床表现

伤后的主要症状为口腔、咽喉疼痛，吞咽痛，咽下困难，流口水等。继有高热、流涎、咳嗽、发音障碍、喘鸣或呼吸困难等症状。化学伤由于化合物的毒性，可有昏睡、失水、高热、休克等，可导致死亡。在儿童伴有吸吮困难及烦躁不安等、此外，可有精神不振、嗜睡、食欲很差、体温增高，并有轻重不等的中毒症状。呼吸困难为喉水肿及咽喉部分泌物潴留，堵塞呼吸道所致，为咽喉灼伤致死的主要原因。呼吸困难多数见于伤后5～10h，在此期间应密切观察，24h后未出现呼吸困难，即可认为脱离呼吸困难的危险期。

五、检　　查

可见软腭、腭垂、咽后壁、会厌舌面等处黏膜起泡、糜烂或覆有白膜。化学灼伤后的黏膜有比较典型的表现，误咽碱性物，其呕吐物为黏性、油腻样，含有黏膜碎片。苛性碱作用于组织，溶解和破坏蛋白质，成为凝胶状的肿块，痂皮软而深，为混浊的灰色膜。硝酸灼伤的结痂常呈黄色、褐色或棕色，硫酸致伤则为黑色痴，醋酸和碳酸的痂为白色。碘、稀氨溶液、醋酸中毒时患者常呼出明显的气味。

许多毒物可导致肾脏、肝脏、中枢神经系统的损害及电解质紊乱，表现有肾功能减退、衰竭、出血倾向等。咽灼伤严重的患者，在晚期可引起相应器官的瘢痕狭窄、粘连，出现呼吸和吞咽障碍。

六、诊　　断

根据病史、临床表现及口腔、咽喉检查诊断多无困难。小儿咽喉烫伤有时病史不详，容易误诊，在诊断上应与咽喉部挫伤、白喉、喉气管异物、急性喉梗阻等相鉴别。呼吸道灼伤死亡率很高，应早期诊断，及时治疗，密切注意有无呼吸困难的表现，化学物腐蚀伤余下的毒物和容器应保存送检，有时必须检测呕吐物及尿、粪便中的毒物，以协助诊断。合并食管灼伤者，应早期确诊、治疗．以防食管瘢痕狭窄或闭锁。

七、并　发　症

受伤后的主要症状为疼痛、吞咽痛、咽下困难、流口水等，如伴有喉水肿，将出现呼吸困难。重度灼伤常有发热或中毒症状。许多毒物可导致。肾脏、肝脏、中枢神经系统的损害及电解质紊乱，表现有肾功能减退、衰竭、出血倾向等。咽灼伤严重患者，在晚期可引起相应器官的瘢痕狭窄、粘连，出现呼吸和吞咽障碍。

八、治　　疗

局限于口腔和咽部的一度灼伤，无继发感染，3～5日后白膜可自行消退，伤口愈合。如二、三度灼伤，或有喉咽、喉部灼伤，应根据具体情况，由有关科室密切协作，采取相应的救治措施。

1．急性期的处理

（1）呼吸困难的处理：并发喉水肿及喉及阻塞者，将危及患者生命，因此，应密切注意有无呼吸困难，以免延误抢救时机。广泛性头、面、颈部三度灼伤，呼吸道有明显灼伤的病例，应在呼吸道梗阻症状出现之前，先行气管切开术。二度以内灼伤，无呼吸阻塞表现者可暂时观察。咽喉烫伤者呼吸困难发生有一定的规律。据报道烫伤愈重，呼吸困难出现愈早。呼吸困难出现在烫伤12h以内的病例，就诊时呼吸困难虽轻，但多属进行性，应早期施行气管切开术。呼吸困难发生在烫伤12h以上者多不至于发展到严重程度，可暂时严密观察。

（2）中和治疗：强酸、强碱所致的咽喉灼伤，在伤后3～4h内就诊者，应视其所服毒物的不同给予中和剂。服强碱者可用食醋、橘子汁、柠檬汁、牛乳、蛋清等中和。对酸类用氢氧化铝凝胶、肥皂水或稀氧化镁乳剂等中和。但忌用碳酸氢钠、碳酸钙中和，防止其产生的二氧化碳使受伤的食管和胃发生破裂。口服毒物较多者，可慎用洗胃，许多学者认为酸碱腐蚀伤洗胃应为禁忌。

（3）抗生素的应用：选用足量广谱抗生素，以预防和控制感染。

（4）肾上腺皮质激素类药物的应用：激素具有抗休克、消除水肿、避免气管切开以及抑制肉芽及结缔组织生长的作用，减少瘢痕性狭窄，其缺点则为易致食管穿孔及使感染扩散。咽喉灼伤宜早期使用，量要足，如口服有困难时可静脉应用。

（5）全身疗法：如保暖、输血、输液抗休克、纠正电解质紊乱等，给予镇静止痛药物、维生素等。

（6）局部治疗：保持口腔清洁。伤口表面喷撒碱式碳酸铋或涂布甲紫等，或吞服橄榄油、液状石蜡油，使伤口干燥，并具有防腐、润滑和保护作用。饭前口服1%普鲁卡因15ml可以缓解吞咽困难，对增加营养、水分及改善全身情况有利。

2．瘢痕狭窄期的处理　伤后1～3周的急性期过后，对咽食管损伤较重者，应继续应用抗生素、激素，并应用阿托品、地巴唑预防痉挛，或行预防性扩张，以避免瘢痕狭窄的出现。轻度瘢痕狭窄可以用扩张术治疗，对扩张无效或多发的、范围广泛的狭窄或闭锁可手术整复。

（姜绍红）　　(www.daowen.com)

第三节　咽　囊　炎

一、定　　义

咽囊炎，又名咽黏液囊炎、鼻咽部正中瘘或鼻咽囊肿。咽囊感染或化脓即形成咽囊炎。咽囊脓肿自行破裂可形成脓性瘘管。多发生于腺样体切除术后，可能与手术后瘢痕封闭隐窝口有关。

二、临床表现及检查

本病主要症状为鼻后流脓及枕部钝痛。患者自觉呼吸时有臭味，用力吸咳时可咳出脓性物或脓痂。头痛部位为枕后粗隆下方，与蝶窦炎引起的头痛相似。炎症或脓性物堵塞咽鼓管咽口，可出现耳鸣、耳聋，可有颈部淋巴结肿大。鼻咽镜下可见鼻咽顶部正中有表面光滑的息肉样肿物，有时上覆有脓痂，除去脓痂可见咽囊开口或瘘口，探针探入囊腔，有分泌物外溢。

三、治　　疗

彻底切除或破坏咽囊内壁黏膜，以防复发，是其治疗原则。咽囊较小者可穿刺抽脓后用10%～20%硝酸银或50%三氯醋酸烧灼破坏咽囊黏膜，以防感染复发。咽囊大者可将软腭拉开或切开，显露咽囊，用细长剪剪除咽囊前壁，刮除后壁，去除干净囊壁，若有增殖体肥大，可予以切除。

（林　君）　　

第四节　腭垂过长症

一、定　　义

腭垂过长症是由于鼻窦、鼻咽、口咽、扁桃体慢性炎症刺激，导致腭垂发炎，使其肌肉组织变性，黏膜水肿向下伸展，引起腭垂变细和增长，此外，发育异常也为病因之一。正常的腭垂与舌面不接触，如与舌面接触且有症状者，称之为腭垂过长症。

二、临床表现及检查

咽部异物感为最常有症状，张大口做深吸气时异物感可消失，闭口时又复现。有时可引起恶心、呕吐，尤在进餐后和检查咽喉部时更为明显。有的患者平卧时容易发生咳嗽，说话有声音的改变。检查见腭垂松弛、细长，下端接触舌面，软腭举起时也不离开，有时末端肥大呈球状。

三、治　　疗

宜治疗鼻咽及咽部慢性炎症，戒除烟酒及刺激性食物，注意口腔卫生，症状明显者可部分切除腭垂，但不可切除过多，避免因术后瘢痕挛缩致过短，影响软腭功能。注意切口斜面向后，黏膜切缘要盖住残端缝合。

（石　伟）　　

第五节　咽角化症

一、定　　义

咽角化症是咽部淋巴组织上皮细胞过度角化所致，多发生于腭扁桃体和舌扁桃体，以及咽后壁与咽侧索淋巴组织。发生原因尚不清楚。

二、临床表现及检查

本病可以完全没有症状，常无意中发现咽部白点，也可有咽部不适、异物感、疼痛、声音嘶哑和口臭等。检查可见扁桃体及其他淋巴组织表面有散存白色或黄白色尖突出物，较硬不易除去。偶有自行消失者。此病应与急性隐窝性扁桃体炎鉴别，角化症的角化物多坚硬，与基底紧密粘连，不易去除．周围组织多无病变。

三、治　　疗

如无症状可不必治疗，多作解释，以消除其顾虑。注意口腔卫生，局部涂3%碘甘油、10%碘化钾内服、电凝或激光治疗。限于腭扁桃体者可手术切除。

（周长波）　　

第六节　舌扁桃体肥大

一、定　　义

舌扁桃体肥大又称慢性舌扁桃体炎，多为舌扁桃体炎及腭扁桃体慢性炎症反复发作的结果。多与上呼吸道慢性炎症，烟酒过度，好吃刺激性食物及有害气体的刺激有关，常与慢性扁桃体炎同时存在，在扁桃体切除术后，舌扁桃体也可能发生代偿性肥大。本病多发生在20～40岁成年人，儿童少见。

二、临床表现及检查

本病以局部症状为主，如咽部异物感、阻塞感、刺激感及干咳等，说话多时，症状加重。有时可无症状，而在检查口腔时偶尔发现。用压舌板重压舌部或做间接喉镜检查，可见舌根部有肥大的淋巴组织，呈颗粒状布满舌根，两侧对称或一侧为著。重者为布满会厌谷，也可向咽侧伸延与扁桃体相连。由于舌扁桃体内淋巴小结感染，故可见到黏膜下有黄白色点状小脓肿。

三、治　　疗

1．去除病因　积极治疗呼吸道的炎性病灶，如慢性咽炎及慢性扁桃体炎、戒烟酒、少用刺激性食物、治理环境污染等。局部涂擦5%～10%硝酸银或1%碘甘油，常可减轻症状。

2．手术治疗　可在0．5%～1%丁卡因黏膜表面麻醉及加肾上腺素的1%普鲁卡因或利多卡因局部黏膜下浸润麻醉下，用舌扁桃体切除刀、抓钳、圈套器、长剪刀、止血钳及金属角状压舌板等器械，将舌扁桃体切除，亦可分次用冷冻、电凝或激光等方法治疗，均可治愈。

（牟 鸿）　　

第七节　白血病性咽峡炎

一、定　　义

白血病是一种严重的血液病，其特征为全身性白细胞异常增生，在造血系统及其他组织脏器中，有大量白细胞浸润，出现发热、出血、淋巴结和肝脾肿大等症状和体征。因大量白细胞的浸润，在咽部的系列表现称为白血病性咽峡炎，自白血病咽部病变常见于急性白血病。

二、临床表现及检查

白血病患者有口腔和咽喉病变者占53%，一般无咽痛。急性白血病常先出现口腔病变、主要表现为白血病细胞浸润、感染和出血。口腔黏膜肿胀、苍白，牙龈呈粉红色肿胀增生，严重者牙周感染、溃疡、坏死，同时常有出血不止。舌常因白血病细胞浸润引起巨舌。急性白血病常见的咽部病变为扁桃体明显肿大，充塞咽腔，可发生吞咽障碍和呼吸困难，扁桃体表面常有浅溃疡及坏死组织，上覆灰白色假膜，触之易出血。咽腔黏膜、软腭、腭弓和腭垂肿胀，呈苍白色。常有淤点及淤斑喉部黏膜亦有浸润肿胀，常有散在性浅溃疡和坏死组织，严重者可发生声带水肿，引起喉阻塞，致呼吸困难。

三、治　　疗

1．按白血病类型，选适宜药物　进行化学治疗控制原发病。

2．局部治疗　初期口腔及咽腔可用复方硼砂溶液或0．02%呋喃西林溶液含漱，保持口咽腔清洁。后期口咽腔常有坏死溃疡，可用过氧化氢溶液或0．1%氯己定溶液漱口。

3．应用中药进行辅助治疗。

（宁　博）