第九章　鼻部疾病

第一节　鼻　息　肉

一、定　　义

鼻息肉是鼻一鼻窦黏膜的慢性疾病，以极度水肿的鼻黏膜在中鼻道形成息肉为临床特征。是常见疾病，多见于成年人，好发于中鼻甲游离缘、筛窦、筛泡、筛骨钩突、半月裂孔及上颌窦口等处。由鼻部黏膜长期水肿所致，是多种因素共同作用的结果，以变态反应和慢性炎症为主要原因。病理表现开始为局部黏膜水肿、半透明隆起、无蒂，此时称息肉样变性。病变继续发展，因水肿组织的重力作用，逐渐下垂而形成有蒂的息肉。鼻息肉可分为水肿型（黏液型）、血管型（出血型）、纤维型、囊肿型等数种，一般常见者为水肿型或混合出现。

二、诊　　断

1．进行性鼻塞　随息肉缓慢长大，并逐渐发展为持续性鼻塞。常伴有鼻窦炎，使鼻涕增多；闭塞性鼻音、嗅觉减退和头痛等症状。可单发或多发，单侧或双侧，多数为多发性及双侧性。

2．息肉生长过大时，外鼻可发生畸形　鼻梁变宽而膨大形成“蛙鼻”。悬垂于后鼻孔的单发性息肉，称后鼻孔息肉。

3．鼻腔检查　鼻腔内有单发或多发的息肉状物，灰白或淡红色、柔软、无痛、表面光滑；一般不易出血，触之无痛；似新鲜荔枝状或去皮葡萄状。后鼻孔息肉多来自上颌窦，前鼻孔检查有时不易发现，鼻腔收缩后可以看到，有时可垂至鼻咽腔。

4．鼻内镜检　可以了解息肉部位、范围和来源。

5．影像学检查　CT扫描（水平位和冠状位）。

6．根据其形状、色泽并触诊，诊断多无困难，但应与鼻腔内类似鼻息肉表现的其他病变进行鉴别。

（1）鼻中隔黏膜肥厚或中鼻甲肥大：呈息肉样变者均可被误诊为鼻息肉。前者表面颜色较红，基底较宽而不易活动，触诊时较硬。

（2）脑膜－脑膨出：可做颅骨侧位或颅基位X线摄片，亦可做X线额部断层摄片，可见颅骨缺损。

（3）内翻性乳头状瘤：外形如多发性息肉，表面粗糙，色灰白或淡红。病理组织学特点是上皮向基底方向呈内翻性生长。手术时易出血，术后易复发，并可恶变。

（4）鼻咽纤维血管瘤：常发生于男性青年鼻腔后段及鼻咽部，基底广、色深红或灰色，呈圆形或结节状或分叶状，并向四周扩散，可反复鼻出血，甚至大量出血。

（5）鼻部恶性肿瘤：凡单侧进行性鼻塞、鼻涕带血并伴有剧烈头痛、面部麻木者，均应考虑鼻部恶性肿瘤的可能，须施行活检明确诊断。

三、治　　疗

1．局部类固醇激素治疗　初发的小息肉、鼻息肉术前和术后，应用丙酸倍氯米松（伯克纳）、丙酸氟替卡松（辅舒良）、布地奈德（雷诺考特）鼻喷剂。

2．手术治疗　对有症状或影响鼻窦引流时应手术治疗。提倡鼻内镜下手术，减少复发机会。必要时开放筛窦。术后综合治疗。

（姜绍红）　　

第二节　真菌性鼻窦炎

一、概　　述

真菌性鼻窦炎，又称真菌性鼻窦炎，是鼻窦黏膜组织，甚至骨质的真菌感染性疾病，或鼻窦黏膜对真菌的反应性疾病，或真菌在鼻窦内呈团块状积聚的一类鼻窦常见的炎性疾病。真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两类。真菌性上颌窦炎的发病率有较明显的增高趋势。临床上常见的致病菌主要是曲真菌，占80%以上，其次为毛真菌、白色念珠菌、孢子菌，这些均为条件致病菌。毛真菌感染则相当险恶，因为其更倾向于侵入动脉弹性内膜层，形成血栓，继发缺血性血栓及出血性坏死。各种因素所致的鼻腔、鼻窦通气引流受阻，是部分真菌性鼻窦炎的主要致病因素之一。长期应用糖皮质激素、抗肿瘤药物、长期使用广谱抗生素、放疗及艾滋病患者等均为真菌性鼻窦炎的易发人群。女性发病高于男性。上颌窦易发病，依次为筛窦、蝶窦及额窦。单窦发病为主，也可逐渐累及一侧全组鼻窦。

二、诊　　断

1．非侵袭性

（1）症状多不典型，表现为单侧鼻塞、脓涕、涕中带血、涕中污秽物或干酪样物，鼻内异味。

（2）部分病例首发症状为单侧头面部疼痛．发生在后组筛窦者可出现无任何诱因的视力下降。

（3）鼻腔检查：可见单侧的中鼻道较狭窄，黏膜肿胀，可有黏稠污秽分泌物或块状物。

（4）鼻内镜检查：可见窦口黏膜肿胀，或见黏稠脓液，或干酪样物。

（5）上颌窦穿刺可冲洗出干酪样或泥沙样物。

（6）CT检查：见单窦或多窦均匀的密度增高影，有颗粒状或絮状高密度影。窦壁常见膨胀性骨破坏，窦腔内的病变组织可呈结节状突入周围组织，但与周围组织界限清楚。

（7）活检：组织中可找到真菌。

2．侵袭性　病程短，发展快（24h至1周），表现为鼻腔或鼻窦黏膜溃疡及骨坏死，因血管栓塞而引起眼、鼻腔等邻近器官坏死。

（1）发热、眶部肿胀，面部疼痛肿胀，进一步头痛加剧、视力下降，神情淡漠、嗜睡。

（2）鼻腔检查：早期，鼻甲黏膜苍白，此缺血表现易被忽略；晚期，鼻黏膜黑色及鼻甲坏死，鼻中隔结痂及坏死。

（3）球结膜红肿、突眼、颈强直至昏迷。

（4）影像学检查：CT扫描，早期可见窦腔黏膜增厚，鼻窦腔不均匀混浊；晚期可见窦壁骨质破坏。MRI能较好地显示大血管、海绵窦的早期变化及病变向颅内扩展的情况。

（5）组织病理学检查黏膜内有大量的真菌成分，尤其血管内有真菌团块栓子，引起血管炎、血管栓塞、出血和组织坏死，黏膜组织无炎性细胞浸润，邻近器官破坏严重。

三、治　　疗

1．非侵袭性真菌性鼻窦炎　手术治疗为主。原则是彻底清除鼻窦内全部真菌团块，扩大鼻窦开口，保证术后长期充分的引流及通气，从而完全改变真菌赖以生存的环境。包括Caldwell—Luc手术、鼻外进路筛窦蝶窦开放术、鼻侧切开术等。经鼻内镜手术为目前的最佳选择。术后需要长期鼻内镜随访，不需要全身用药。

2．侵袭性鼻窦炎

（1）手术治疗：原则是鼻窦黏膜清创术，必要时扩大清除范围，彻底清除鼻窦内坏死组织，直至完全暴露出新鲜组织。

（2）抗真菌治疗：配合手术使用大量的抗真菌药物治疗。常见的抗真菌药有酮康唑、两性霉素B、伊曲康唑、制霉菌素、氟康唑，两性霉素B为广谱杀真菌药。抗真菌药的应用不得少于6周。

（3）抗真菌药局部冲洗。

（林　君）　　

第三节　鼻腔异物

一、定　　义

鼻腔异物分为内生性和外生性两类。内生性异物有鼻石、死骨等；外生性异物又分为植物性、动物性和非生物性三类。本病以儿童多见，当其嬉戏时，将小物件塞入鼻腔，或可因呕吐或进食时，喷嚏将食物从鼻咽部呛入鼻腔。鼻出血时，常将草纸、棉花等止血物遗忘取出而存留鼻腔，鼻部手术中遗留敷料，鼻部外伤，弹片等异物嵌入鼻腔。此外，还可见小水蛭吸入鼻腔成为异物等。

二、诊　　断

1．由于异物在鼻腔长期存留引起鼻黏膜炎症性肿胀、局部溃烂，表现一侧鼻阻，流血性或黏脓性鼻涕且有恶臭，有时伴有血涕，动物性异物，鼻内有痒感或蠕动感，可伴有鼻痛。儿童患者因病史叙述不清，不能单凭有无异物置入史来决定诊断。凡儿童单侧鼻阻塞，流血或臭涕者都应考虑有异物可能。

2．鼻腔检查。一般异物多存于下鼻甲前端，或与鼻中隔间，鼻镜检查较易发现。若时间较长，患侧鼻腔内有大量脓性分泌物或脓血性分泌物，鼻腔黏膜红肿、糜烂，有渗血或有肉芽生长时看不清异物，则难以检查，而易于误诊。必须清洁后仔细检查。异物存留过久，异物表现将有钙盐沉着，触之有粗糙感，还可以异物为中心形成鼻石。鼻腔水蛭异物，常附着鼻腔顶黏膜上不易发现。但若有反复鼻出血、鼻痒及异物在鼻内爬动感等症状时，必须充分收敛黏膜后，才较易见到棕色水蛭。

3．不透射线的异物，鼻腔检查不能发现者，可摄下颌骨在内的头颅正、侧位X线片，进行异物定位。

三、治　　疗

1．经前鼻孔取出异物。一般除不规则扁平片状异物，如纸片、棉片可用镊子取出外，对圆形光滑异物切忌用镊随意夹取，以防将异物推向后鼻孔或鼻咽部，而误吸入下呼吸道内。可用小圆形刮匙、钝异物钩、鼻钳或以回旋针自制异物钩自上方超过异物，钩住异物后：部，由后向前掏出。若异物太大不易取出，可取平卧头低位，将异物推至鼻咽部，另一手指从口腔置入鼻咽部取出，但对此必须谨慎进行。

2．动物性异物先用乙醚棉球塞于前鼻孔内，或用1%丁卡因将其麻醉后，取出或用吸引器吸出。

3．异物取出后，若鼻腔有炎症应予以适当处理。

（牟　鸿）　　

第四节　鼻中隔偏曲

一、定　　义

鼻中隔偏曲是鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部突起，影响鼻腔生理功能或产生症状时，为鼻中隔偏曲，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈条形山嵴样突起称为骨嵴。鼻中隔完全居中者，几乎见不到，一般人鼻中隔都会有不同程度的偏曲，但无鼻功能障碍者，称为生理性偏曲，不做诊断和处理。如中隔软骨前缘突入鼻前庭，则称鼻中隔软骨前脱位。事实上鼻中隔正直者甚少，如无功能障碍，可不做诊断和处理。

二、病　　因

1．外伤　外伤为本病的重要原因，多发生在儿童时期，外伤史常早已遗忘。当时因鼻中隔的各个组成部分发育未全，故不显症状，以后随年龄增长始逐渐发展成为鼻中隔偏曲，成人也可因外伤造成鼻中隔偏曲或鼻中隔软骨脱位。

2．发育异常　鼻中隔原由数块软骨组成，以后分别骨化，才出现骨部鼻中隔。在发育过程中，由于种种原因，骨和软骨的发育不均衡，而形成畸形或偏曲，或在鼻中隔各骨或骨与软骨之间的接缝处形成距状突或嵴。腺样体肥大、自幼张口呼吸、硬腭高拱者的鼻中隔发育受限，也可发生鼻中隔偏曲。

3．压迫因素　鼻腔内肿瘤或异物压迫，可使鼻中隔偏向一侧。

三、诊　　断

本病症状轻重与偏曲的程度及类型有关。

1．鼻塞　单纯“C”形偏曲或峭突，多引起同侧鼻塞或交替性鼻塞。伴有对侧鼻甲代偿性肥大及“S”型偏曲，可能引起双侧鼻塞。

2．头痛　偏曲部分或嵴突和棘可压迫鼻甲，可引起同侧反射性头痛。如鼻内喷1%麻黄碱或1%丁卡因后头痛症状能缓解，即可证明头痛与鼻中隔偏曲有关。

3．鼻出血　偏曲的凸面或嵴和棘突处黏膜变薄，而且常受到气流或尘埃的刺激，易发生干燥糜烂，导致鼻出血。

4．检查　鼻中隔软骨部偏曲诊断较易，高位或后段偏曲易被忽视。本病必须与鼻中隔黏膜肥厚相鉴别，以探针触之，后者柔软，且易压成小凹。检查时可见鼻中隔偏曲的各种类型，鼻中隔呈“C”形偏向一侧或呈“S”形偏曲，有时在一侧或两侧可见到棘或嵴突。偏曲部位可在高位、低位、前段或后段，鼻腔宽大侧的下鼻甲常代偿性肥大。鼻腔用减充血及收缩后再检查可以看到后端的偏曲情况。鼻内镜检查因不能窥及鼻腔全貌，对诊断鼻中隔偏曲不提倡使用。

5．鼻窦冠状位CT扫描　可以清楚地显示中隔偏曲和鼻甲情况，并能看到是否妨碍鼻窦引流及鼻窦内的病变情况。

四、治　　疗

凡有存在上述表现之一，并考虑与鼻中隔偏曲有关者，均为手术的适应证。手术方法有鼻中隔黏膜下切除术和鼻中隔成形术，后者因保留鼻中隔的软骨支架，可防止术后中隔随呼吸的摆动，并可减少鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷的并发症的发生。鼻内镜下鼻中隔成形术术野清楚，观察到位，提倡使用。鼻中隔黏膜下矫正术是耳鼻咽喉科常见的手术，也是符合鼻生理功能的较为实用的手术。

1．适应证

（1）鼻中隔偏曲影响呼吸、鼻塞严重者。

（2）高位鼻中隔偏曲影响鼻窦引流或引起反射性头痛者。

（3）鼻中隔骨棘或骨嵴常致鼻出血者

（4）鼻中隔呈“C”形偏曲，一侧下鼻甲代偿性肥大，影响咽鼓管功能者。

（5）鼻中隔偏向一侧，而另一侧下鼻甲有萎缩趋向者。

（6）矫正鼻中隔偏曲，作为某些鼻腔、鼻窦手术的前置手术。如施行内镜鼻窦手术前，有时需先行鼻中隔矫正术。

（7）鼻中隔被鼻腔、鼻窦肿瘤或鼻息肉压迫而偏曲，在完成肿瘤或息肉切除后，同时亦应矫正鼻中隔。

（8）变应性鼻炎和血管运动性鼻炎伴有鼻中隔偏曲者。

2．并发症

（1）鼻中隔血肿：

1）发生原因：①鼻中隔矫正不彻底，仍有偏曲的骨或软骨存在，鼻中隔两侧的黏一软骨膜或黏一骨膜不能紧密贴合。②两侧鼻腔凡士林纱条填塞不均匀。③术前鼻腔急性炎症未控制。④术后用力擤鼻或打喷嚏。⑤凝血机制障碍。

2）处理方法：①重新打开切口，分离暴露鼻中隔术腔，用吸引器或刮匙清理术腔内陈旧凝血块，矫正未完全矫正的骨或软骨。②充分止血后，在鼻中隔术腔底部放置一橡片引流条，切口不予缝合或仅缝合切口上方，③双侧鼻腔以凡士林纱条加压均匀填塞。④术后加用止血药及足量抗生素。

（2）鼻中隔脓肿：多继发于鼻中隔血肿感染，较为少见。处理基本同鼻中隔血肿。但应彻底清除已坏死的鼻中隔软骨和切除可疑坏死的软骨，并用注射用水或抗生素溶液反复冲洗术腔，在冲洗前应取材将脓液送细菌培养＋加药物敏感试验。术后用足量广谱抗生素或根据细菌药物敏感试验结果用药。防治方法：及时处理鼻中隔血肿；在鼻中隔矫正术中，严格注意无菌操作；严禁在手术过程中将鼻腔填塞过的纱条用于鼻中隔术腔。

（3）鼻中隔穿孔：术后小穿孔半月内及时处理效果较好。方法：按原切口进行分离，暴露鼻中隔术腔，取大于穿孔2～3倍的颞肌筋膜，待干燥后涂上生物胶，置于穿孔处，并使之固定。术后应用抗生素及微血管扩张药，并严密观察、防止感染。陈旧性鼻中隔大穿孔，修补的成功率不高。

（宁　博）　　

第五节　鼻中隔血肿及脓肿

一、定　　义

鼻中隔血肿是鼻中隔一侧或两侧软骨膜下或骨膜下积血。积血感染即成鼻中隔脓肿。

二、病　　因

1．鼻部外伤　如头面部打击伤或跌倒时发生鼻骨骨折或鼻中隔骨折脱位。

2．鼻中隔手术后　术中止血不善或术后因喷嚏而引起。

3．出血性疾病　如血液病、血友病、紫癜病等，也可能发生中隔血肿。

4．鼻中隔血肿没有及时处理、发生感染而成脓肿。

三、诊　　断

1．一侧黏骨膜下血肿，呈单侧鼻塞。中隔手术后发生为双侧性鼻塞。

2．检查鼻中隔呈半圆形隆起，黏膜颜色如常或稍红色，触之有弹性，穿刺可抽出血液。

3．血肿可因感染而成鼻中隔脓肿，局部红肿疼痛，鼻尖触痛明显，鼻部穿刺可抽出脓液。形成脓肿后可有寒战、发热等全身和局部的急性炎症表现。

四、治　　疗

1．鼻中隔血肿可在局麻下于鼻中隔沿鼻底部平行切开黏骨膜，清除血液和血块。

2．鼻中隔黏骨膜下切除术后并发血肿者，应从原切口分开黏骨膜，清除血块再用凡士林纱条填塞两鼻腔，24h后取出，同时用抗生素以防感染。

3．若已成鼻中隔脓肿，则应早期切开引流，并全身应用大量抗生素，预防发生颅内并发症。

第六节　鼻中隔穿孔

一、定　　义

鼻中隔穿孔系鼻中隔软骨部或骨部因外伤或其他原因穿破，形成大小不等的穿孔，使两侧鼻腔相通。多由鼻中隔黏膜下切除术引起，可有以下原因。

1．外伤　如手术、经常挖鼻、鼻外伤等，其中以鼻中隔黏膜下切除术引起者为多见。反复挖鼻成习，形成鼻中隔溃疡，也可致穿孔，严重鼻外伤也可引起。

2．特殊性传染病　如结核、狼疮、梅毒及麻风等。梅毒性穿孔常位于鼻中隔骨部，致合并鞍鼻。其他原因穿孔一般位于软骨部。

3．急性传染病　如白喉、猩红热、伤寒及天花等。

4．鼻中隔脓肿　脓肿溃破后穿孔。

5．化学物质刺激　如长期接触铬酸等。

二、诊　　断

1．鼻腔干燥，有痂皮形成，引起鼻阻塞及头痛，并易发生鼻出血。鼻中隔前段小穿孔在呼吸时可发出吹哨声，如穿孔位于鼻中隔后段，可无任何症状。

2．前鼻镜检查多可见穿孔，有些需清除鼻腔痂皮后，方可看清穿孔。观察其穿孔大小、位置、形状。

三、治　　疗

有明显鼻功能障碍或临床症状者，可对症处理或施行穿孔修补术。小穿孔可用黏膜瓣转移、颞肌筋膜移植。穿孔大修补困难或失败者，可用纽扣式硅胶修补。

（于秋红）　　

第七节　鼻　出　血

一、定　　义

鼻出血是临床常见症状之一，鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可致失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。出血部位多在鼻中隔前下方易出血区（Little区），其原因如下：①鼻中隔前下部有鼻腭动脉、筛前动脉、上唇动脉鼻中隔支及腭大动脉分支相互吻合，形成网状血管丛。②鼻中隔前下部黏膜甚薄，血管极易损伤，且由于这些血管与软骨关系紧密，破裂后不易收缩。③鼻中隔前下部极易因挖鼻而损伤，而且容易遭受空气刺激，使黏膜干燥、结痂，干痂脱落时易发生出血。若鼻中隔有偏曲或距状突，这种情况更为常见。儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部；青年人虽以鼻腔前部出血多见，但也有少数严重的出血发生在鼻腔后部。40岁以上的中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有关，出血部位见于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的鼻咽静脉丛为鼻后部出血的较常见部位。

二、病　　因

本病原因复杂，大致可分为以下两类。

1．局部原因

（1）外伤：鼻及鼻窦外伤或手术、颅前窝及颅中窝底骨折。如鼻外伤性筛窦骨折可引起筛前动脉破裂；颅底骨折可损伤颈内动脉虹吸部，在颅底发生假性动脉瘤，进而侵蚀蝶窦外侧壁进入蝶窦，可导致严重的鼻出血，甚至危及生命。剧烈咳嗽或喷嚏、擤鼻、挖鼻、经鼻腔插管等也可引起鼻出血。

（2）气压性损伤：鼻腔和鼻窦内气压突然变化，可致窦内黏膜血管扩张或破裂出血。

（3）鼻中隔偏曲：多发生在嵴或距状突附近或偏曲的凸面，因该处黏膜较薄，易受气流影响，故黏膜干燥、糜烂、破裂出血。鼻中隔穿孔也常有鼻出血症状。

（4）炎症：①非特异性炎症，如干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等，常为鼻出血的原因。②特异性感染，如鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等，因黏膜溃烂，易致鼻出血。

（5）肿瘤：鼻咽纤维血管瘤、鼻腔、鼻窦血管瘤等，可致长期间断性鼻出血。鼻腔或鼻窦的恶性肿瘤早期常鼻出血症状，出血量一般不多，但可反复发生。晚期破坏大血管者，可引起致命性大出血。

（6）其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起反复大量出血。在高原地区，因相对湿度过低、而多患干燥性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。

2．全身原因

（1）血液疾病：①血小板量或质的异常，如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。②凝血机制的异常，如血友病、大量应用抗凝血药物、纤维蛋白形成受阻、异常蛋白血症和结缔组织病等。

（2）急性传染病：如流感、鼻白喉、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒及传染性肝炎等，多因高热，鼻黏膜严重充血、干燥，以致出血，出血部位多在鼻腔前段。

（3）心血管疾病：①动脉压过高，如高血压、动脉硬化症、肾炎、伴有高血压的子痫等；其他如用力过猛、情绪剧烈波动、气压急剧改变（如高空飞行、登高山及潜水等），均可因一时性动脉压升高而发生鼻出血。出血前可有预兆，如头昏、头痛、鼻内血液冲击感等。②静脉压增高，如左房室瓣狭窄、胸腔或纵隔和颈部巨大肿块、肺气肿、肺水肿及支气管肺炎等。

（4）维生素缺乏：维生素C、K、P及微量元素钙等缺乏时，均易发生鼻出血。

（5）化学药品及药物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系统的功能引起鼻出血。长期服用水杨酸类药物，可致凝血酶原减少而易出血。

（6）内分泌失调：代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期，多因血中雌激素含量减少，鼻黏膜血管扩张所致。

（7）遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等，也可伴发鼻出血。

三、诊　　断

1．鼻出血属于急症，应在最短时间内确定出血部位，判明出血原因，以便及时给予有效治疗。有些病因不明者，需在止血之后，再探查其原因。在询问病史时应迅速问清哪一侧先出出血、出血时的情况、过去发生过鼻出血否、此次出血有无自觉病因，根据具体情况进行局部和全身检查。在最短时间内确定出血部位，判明出血原因。出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下区最为多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。一般说来，局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。(www.daowen.com)

2．鼻出血多发生于单侧，如发现两鼻孔皆有血液，常为一侧鼻腔的血液向后流，由后鼻孔反流到对侧。出血不剧者，可用1%～2%麻黄碱棉片收缩鼻腔黏膜后，从先出血的一侧鼻腔寻找出血点，必须仔细检查，尤其是对鼻中隔前下部位，注意黏膜表面有无充血、静脉曲张、糜烂溃疡等。有的通过前鼻镜检查不能发现出血部位，如出血不剧，可行后鼻镜或光导纤维鼻咽镜检查。若出血较剧，不允许从容地进行检查，应立即采取止血措施；或在吸引器帮助下用鼻内镜检查出血部位，尽快予以处理。鼻窦内出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了寻找出血点外，并做必要的全身检查（测量血压、血常规检查、出血时间及凝血时间测定、毛细血管脆性试验及血小板计数等）。有时尚须与有关科室共同会诊，寻找病因。

3．根据全身情况和化验检查结果判断出血量。若出血较剧，不允许从容地进行检查，应立即采取止血措施，并迅速判断是否有出血性休克，同时要注意：

（1）休克时，鼻出血可因血压下降而自行停止，不可误认为已经止血。

（2）高血压鼻出血患者，可能因出血过多，血压下降，不可误认为血压正常。应注意患者有无休克前期症状如脉搏快而细弱、烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等。

（3）要重视患者所诉出血量，不能片面依赖实验室检查。因在急性大出血后，其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。有时大量血液被咽下，不可误认为出血量不多，以后可呕出多量咖啡色胃内容物。

四、治　　疗

1．一般原则

（1）医生遇出血患者时应沉着冷静，对患者应多方安慰，消除其紧张和恐惧心理，嘱其勿将血液咽下。

（2）严重鼻出血可使大脑皮质供血不足，患者常出现烦躁不安，可注射镇静剂，一般用巴比妥类药物，但对老年人以用地西泮或异丙嗪为宜。对心力衰竭及肺源性心脏病患者鼻出血时，忌用吗啡以免抑制呼吸。对高血压所致的严重大量出血患者，用降压药物时应慎重，因高龄高血压患者和有严重的动脉硬化的高血压患者，在心脏供血不足时，不应将血压降得过低，否则可能造成动脉血栓形成。

（3）已出现休克症状者，应注意呼吸道情况，对合并有呼吸道阻塞者，应首先予以解除，同时进行有效地抗休克治疗。

2．局部止血方法　按病因和病情不同区别对待。

（1）指压法：此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧和鼻翼10～15min，然后再进一步处理。适用于鼻中隔前端的小出血。

（2）收敛法：用浸以1%～2%麻黄碱液或0．1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻找出血点。

（3）烧灼法：适用于反复少量出血并有明确出血点者。在出血处进行表面麻醉后，可用药物、微波、激光、冷冻、射频等进行烧灼。用30%～50%硝酸银珠或三氯醋酸烧灼出血点至出现腐蚀性白膜为止，及时用棉花蘸去多余的药物，注意不可使药物流到他处，也不要在鼻中隔两侧相对处同时烧灼，以免发生鼻中隔穿孔。电灼、电火花法或YAG激光凝固法与药物烧灼相似。烧灼后可用复方薄荷油等油剂滴鼻以防局部干燥。

（4）冷冻止血法：对鼻腔前部出血较为适宜。

（5）翼腭管注射法（腭大孔注射法）：对鼻腔后部出血有效。注射后可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。方法为将注射器针头在迟牙内侧刺入腭大孔内，注入含少量肾上腺素的1%利多卡因3ml。针头刺入不宜超过28mm，以免将药液注入圆孔或眶内。

（6）填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。

1）鼻腔填塞法：常用凡士林纱条或高分子膨胀海绵填塞。经前鼻孔填塞鼻腔。填塞时，纱条远端固定，逐渐由后向前，由上向下，折叠填塞可避免纱条坠入鼻咽部或堵在鼻前庭。此法对鼻腔前部出出血效果较好。现鼻腔可吸收性填塞物的出现，常用吸收性明胶海绵、可吸收性止血绫等或医用生物胶黏合，亦可用来行鼻腔填塞。局部压迫止血后，出血点或出血创面涂以薄层快速医用生物胶，具有黏合、止血、防止感染、止痛和促进创面愈合的作用。还可用乳胶或硅橡胶气囊填入鼻腔，注入空气或水使气囊膨胀，进行压迫止血。若为血液病等短期内不能止血的患者，可用涂有抗生素软膏的碘仿纱条填塞。

2）后鼻孔填塞法：适用于前鼻孔填塞不能止血，或后鼻孔大量出血者。方法是先将凡士林纱条或消毒纱布卷叠成块形或圆锥形，长3．5cm，直径2．5cm，用粗线缝紧，两端各有25cm长的双线，消毒备用。填塞时先收缩和表麻鼻腔黏膜，咽部亦喷有表面麻醉剂。用导尿管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直达咽部，用镊子将导管从口腔拉出，导尿管尾端则留于前鼻孔外，再将填塞物上的双线系于导尿管，此时将填塞物由口腔送入鼻咽部，填塞于后鼻孔。为了减少患者痛苦，可用弯止血钳将填塞物在明视下送到悬雍垂的后上方，再将导尿管的鼻端向外拉紧。最后在前鼻孔处用一纱布球，将双线系于其上，以做固定，口腔端的线头可剪短留在口咽部，便于以后取出填塞物时做牵拉之用。后鼻孔填塞后，一般都需加行前鼻腔填塞。鼻腔填塞物应于24～48h内取出或更换，以防引起鼻窦及中耳感染等并发症。

3．全身治疗

（1）半坐位休息。注意营养，给予高热量易消化饮食。对老年或出血较多者，注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。

（2）寻找出血病因，进行病因治疗。

（3）给予足够的维生素C、K、P等，并给予适量的镇静剂。

（4）静脉注射50%葡萄糖液、5%氯化钙液或凝血质（3～4ml，肌内注射，每日2次），以促进凝血。适当应用止血剂，如抗血纤溶芳酸、6－氨基己酸、酚磺乙胺或云南白药等。

（5）反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。

4．手术疗法　手术治疗可酌情采用。如对鼻中隔前下方反复出血，可考虑鼻中隔黏膜下剥离术或划痕术，使该处形成瘢痕组织，闭塞血管而止血。若为鼻部外伤或手术等原因，致大血管破裂，出血猛烈，填塞无效，根据出血部位不同，或施行颈外动脉结扎术、筛前动脉结扎术、筛后动脉结扎术或DSA超选择性动脉栓塞等。

颈外动脉结扎术是预防和治疗头面部出血的重要方法。

（1）适应证：

1）严重的头面部大出血（除颈内动脉供血者外），用一般止血方法无效者。

2）鼻腔、鼻窦或鼻咽部恶性肿瘤合并出血者。

3）某些有严重出血的大手术之前置手术。①上颌窦恶性肿瘤拟行上颌骨切除者。②某些鼻咽部、口咽部或口腔恶性肿瘤及某些鼻咽纤维瘤或面部巨大肿瘤，拟行手术切除者。③来自颈外动脉的动脉瘤，拟行手术切除者。

（2）并发症的预防及处理：误扎颈内动脉是最严重的并发症，可导致对侧偏瘫，甚至脑软化而死亡。当误扎颈内动脉时，患者迅速出现眩晕、恶心、呕吐、神志不清及对侧偏瘫等一侧大脑半球缺血的症状。此时应立即剪除动脉壁上的缝线，恢复血流。筛动脉结扎术是治疗筛前或筛后动脉供血区动脉性出血的手术。

（3）适应证：位于中鼻甲下缘以上的鼻腔和额窦、筛窦及蝶窦的动脉性出血，经反复鼻腔填塞不能制止者可行筛前或筛后动脉结扎术。

（4）并发症的预防及处理：全部操作均在眶骨膜下进行，如不慎撕破眶骨膜，可引起眶内感染。血管结扎时须牢靠，以免松脱引起眶内血肿。

（陆德龙）　　

第八节　鼻腔和鼻窦良性肿瘤

一、定　　义

鼻腔和鼻窦良性肿瘤主要好发于鼻腔内，其次是鼻窦，外鼻则较少。通常按组织来源进行分类：①上皮组织肿瘤包括乳头状瘤、腺瘤；②结缔组织肿瘤包括骨瘤、血管瘤、纤维瘤、软骨瘤、脑膜瘤、骨纤维异常增殖症等。

二、内翻性乳头状瘤

1．诊断要点　内翻性乳头状瘤：50～60岁男性多见，单侧持续性鼻赛，进行性加重，可伴血涕或反复鼻出血，常同时伴鼻息肉、鼻窦炎，部分病例有多次鼻息肉手术史。外观粉红色，息肉样或分叶状，触之易出血。肿瘤有明显局部侵袭性特点，易复发，7%发生恶变。根据症状、体征以及反复、多部位活检，一般可做出诊断。

2．治疗　此瘤对发射线不敏感，主要以手术治疗为主。手术需彻底，否则容易复发。对其基底及浸润组织周围的正常组织应切除足够的安全边界。有下列情况者应考虑恶变可能：①全部切除后迅速复发；②较快进犯邻近组织；③反复鼻出血；④头面部疼痛示有骨及神经受累。

三、骨　　瘤

1．诊断要点　骨瘤多见于青年男性，额窦最多见，其次是筛窦。病因不明。小的骨瘤多无症状，常在X线摄片检查中发现，大的额窦骨瘤可引起鼻面部畸形，疼痛、感觉异常，也可侵入鼻腔或眼眶，甚至颅内。鼻窦骨瘤表现为鼻窦内圆形或卵圆形骨高密度肿物影。

2．治疗　对成人较小骨瘤而无临床症状，不需急于手术，可定期观察。肿瘤大，引起颜面变形或症状明显者，可行肿瘤摘除术。

四、血　管　瘤

1．诊断要点　血管瘤好发于鼻及鼻窦，多见于10～25岁青壮年，分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。前者占80%，鼻中隔多发，后者较少，主要见于下鼻甲和上颌窦。表现为反复鼻出血。肿瘤由纤维组织及血管构成，瘤体血管丰富，血管壁薄，缺乏弹性，容易受损发生严重大出血。不主张诊断性穿刺或活检。

2．治疗　手术切除为主，鼻中隔前下方小血管瘤，应包括瘤体及根部黏膜一并切除。鼻窦内或肿瘤较大者，依据瘤体大小、位置，可采用经鼻内镜手术开放上颌窦，可完善切除肿瘤。也可采用柯一陆手术、Deker切口或鼻侧切开手术。

五、软　骨　瘤

1．诊断要点　软骨瘤（chondroma）很少见，好发于额窦，病因不明。症状常表现为单侧进行性鼻塞、流涕，嗅觉减退、头晕、头痛等；肿瘤较大，广泛侵入周围结构，可发生面部变形、眼球移位、复视等，鼻镜检查肿瘤体表面光滑、球形、广基，触之易出血。肿瘤生长缓慢，但可使周围软组织和骨壁压迫性吸收破坏，侵犯临近器官。

2．治疗　主要采用手术治疗。软骨瘤对放射治疗不敏感，因此，手术应尽早进行，切除范围应彻底，多选择鼻外进路，术后要长期随访观察。

六、脑　膜　瘤

1．诊断要点　脑膜瘤原发于鼻部的脑膜瘤少见。青少年起病，病史长。临床多数病例为发生于颅内的肿瘤，向下扩展入鼻腔、鼻窦。影像学检查：X线摄片、CT扫描可显示肿瘤的部位、范围及与周围组织的关系。

2．治疗　本病对放射线不敏感，主要采用手术治疗。治疗原则手术应彻底切除限于鼻腔及鼻窦肿瘤，可采用鼻内镜下切除，也可采用鼻侧切开术。若肿瘤已侵犯前颅底或颅底脑膜瘤向鼻及鼻窦扩展者，可采用颅面联合进路。

七、骨纤维异常增殖症

1．诊断要点　骨纤维异常增殖症是一种病因不明、缓慢进展的自限性良性骨纤维组织疾病。本病分为三型：①单骨型，单个或多个损害累及一块骨，其中上颌骨发病最多。②多骨型但不伴内分泌紊乱，多个损害累及一块以上骨骼。③多骨型伴有内分泌紊乱，损害散布于多个骨骼，常为单侧分布，伴有较大皮肤色素斑。多见于女性，表现第二性征早熟。本病的主要表现为病骨区畸形肿胀，发生于面部者表现两侧不对称，眼球移位、突出，鼻腔狭窄，牙齿松动，齿槽嵴畸形，流泪，腭部隆起。随着病变发展可出现头痛和偶尔发生鼻出血。如广泛侵入鼻窦、眼眶及颅前窝底，临床呈恶性生长倾向，表现为鼻塞、嗅觉减退、面部不对称、眼球突出、移位、复视、视力障碍和张口困难等。影像学检查：X线摄片、CT扫描可显示肿瘤的部位、范围、与周围组织的关系。

2．治疗　手术的目的在于尽可能彻底清除病变组织，以达到整容和恢复受累器官的生理功能。可根据肿瘤的大小及其侵犯部位，选用不同手术进路。

（牟 鸿）　　

第九节　鼻腔和鼻窦恶性肿瘤

一、定　　义

鼻腔、鼻窦恶性肿瘤以鼻腔与鼻窦恶性肿瘤较常见，占全身恶性肿瘤的1%～2%，占耳鼻咽喉部恶性肿瘤的25%～50%。癌肿大多数发生于40～60岁，肉瘤发生者年龄较轻。病理组织学显示鳞状细胞癌居首位，腺癌及腺样囊性癌次之，肉瘤亦有相当比例。原发于鼻窦者较鼻腔多见，以原发上颌窦最多，筛窦次之，额窦、蝶窦少见。临床上涉及两个鼻窦的肿瘤并不少见，很难确定其原发部位。

二、临床表现及分型

按组织来源区分如下。

1．上皮肿瘤　鳞状细胞癌、腺癌、腺样囊性癌、淋巴上皮癌、变移上皮癌、黑色素瘤等。

2．肉瘤较少见，以恶性淋巴瘤为多。

三、诊断要点

1．病史及临床表现单侧鼻塞、鼻出血，伴流脓涕或臭脓涕。根据肿瘤部位不同出现相应的症状：面部麻木感、面部隆起、眼球突出或移位、复视、牙齿疼痛或松动、硬腭下塌、张口受限、颈部或颌下淋巴结转移等。

2．X线及CT检查可以了解肿瘤的范围、发生部位、周围组织破坏情况等。

3．最后确诊依靠病理检查（明显的黑色素瘤除外）。

四、治　　疗

放疗、化疗、手术相结合的综合治疗。对放射线不敏感的肿瘤，则应以手术切除为主。亦可结合动脉灌注化疗。

鼻腔和鼻窦癌的TNM分级、分期：

T——分级：

Tis：原位癌。

T1：肿瘤局限于黏膜，无骨质侵蚀或破坏。

T2：下部结构骨质侵蚀或破坏，包括硬腭和（或）中鼻道内鼻窦开口。

T3：肿瘤侵犯面颊皮肤，上颌窦后壁，眶底或前筛窦。

T4：眶内容物和（或）以下结构有肿瘤浸润筛板，后筛窦或蝶窦，鼻咽，软腭，翼腭窝或颞窝，颅底。

N——分级：

N0：局部淋巴结无明显转移。

N1：同侧单个淋巴结转移，大小为3cm或小于3cm。

N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径超过3cm，但小于6cm或同侧有多个淋巴结转移，其中最大直径无超过6cm者，或两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径无超过6cm者。

N2a：同侧单个淋巴结转移，最大直径超过3cm小于6cm。

N2b：同侧多个淋巴结转移，其中最大直径未超过6cm者。N2c：两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径未超过6cm者。

N3：转移淋巴结之最大直径超过6cm。

Nx：局部转移淋巴结完全无法分级。

M——分级：

M0：无明显远处转移。

M1：有远处转移。

Mx：远处转移无法判断。

五、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤手术的一般注意事项

1．通过详尽的全身和局部检查，确定由手术指征且预计患者能耐受手术时，根据症状、体征及影像学检查所见，决定切口方式和切除范围。对于鼻窦毗邻重要组织结构和器官（如眼球）的切除尤应慎重。

2．事先拟定手术方案，应与患者、家属共同商议，以便统一认识。

3．恶性肿瘤患者往往合并局部感染或贫血，术前须行处理。一般于术前3天开始给抗生素预防感染。

4．对较大肿瘤采取全麻方式。

5．切除牙槽骨及硬腭，术前预制牙托。

6．肿瘤切除后，可取切缘或可疑部位小块组织做活检，以便了解肿瘤是否已被彻底切除。

（宁　博）　　

第十节　上颌窦癌

一、概　　述

上颌窦癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的20%。以鳞状细胞最多见，其次是移行细胞癌、基底细胞癌、腺癌等，肉瘤则较少见。多发生于40岁以上的男性。多原发于上颌窦内，故早期症状常不明显，及至破坏骨壁，侵入邻近器官，出现颜面外形改变后，始被注意。

二、临床表现

1．早期症状

（1）鼻出血或血性鼻涕；常为一侧，量不多，或涕中带血，色暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。

（2）疼痛与麻木：多为神经痛，当眶下神经受压时，可出现一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。

2．晚期症状

（1）癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状。①向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓血涕和流泪。鼻镜检查可见鼻腔外侧壁有肿物突出，组织脆易出血，多伴有溃疡及坏死。②向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起畸形，皮下可触及境界不清之肿块。③向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。④向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位、突出、运动受限、复视等。⑤向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内肌，有神经痛和张口困难。

（2）头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。

（3）恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。

三、诊　　断

1．早期涕中带血或成年人发生颌下颈淋巴结和远处转移等症状，均须详细进行检查。

2．如鼻腔未见肿瘤组织。仅见鼻道血迹，应想到上颌窦癌的可能，鼻内镜仔细检查鼻腔鼻道。

3．影像学检查。X线鼻窦摄片、鼻腔分层摄片、CT检查可了解癌肿侵犯范围及骨质破坏情况。

4．上颌穿刺冲洗，沉淀物做细胞学检查，对诊断均有帮助。

5．鼻腔有新生物或息肉样组织，应做活检。对确诊困难而临床疑似者，可行上颌窦探查术。如黏膜极易出血，骨质粗糙不平，均应做组织检查以明确诊断，及时治疗。

四、治　　疗

上颌窦癌的治疗应是以手术为主的综合治疗，特别是结合放疗的综合疗法。

1．放射治疗　已确诊为上颌窦癌的病例可以先行术前放疗，放疗结束3～4周后手术。

2．手术治疗　是上颌窦癌的主要治疗方法，原则上应行上颌骨全切除术。如病变波及眶下壁时，须行全上颌骨并包括眶内容物挖除；如病变累及其他部位，应施行上颌骨扩大根治性切除术，甚至于施行颅颌联合切除术。目前对底壁和颧骨无明显破坏的患者，施行保留齿槽突和颧骨的上颌骨次全切除，术后效果和上颌骨全切没有差别，但可以明显减轻术后面部畸形的发生。

3．化学治疗　主要采用经动脉插管区域性化疗的方法。药物可选用甲氨蝶呤、平阳霉素或氟尿嘧啶，化疗结束后即行手术治疗。

（代长青）　　

第十一节　鼻恶性肉芽肿

一、定　　义

鼻恶性肉芽肿是一种以进行性坏死性溃疡为临床特征的少见肉芽肿。本病病因未明，病理检查多为慢性非特异性肉芽组织和坏死，其中有多种成分的炎症细胞浸润。由于病理实体各异，故其命名与分类繁多，诸如坏死性肉芽肿。致死性中线性肉芽肿、面中部特发性肉芽肿及中线恶性网织细胞增生症等。目前，临床习用恶性肉芽肿。近年发现本病的实质是一种特殊类型的淋巴瘤。恶性肉芽肿多始于鼻部，之后渐延及面部中线。

二、诊　　断

1．前驱期出现间歇性鼻阻，水样或血性分泌物，鼻中隔可出现肉芽肿性溃疡；活动期鼻塞加重，有脓涕，低热，鼻中隔黏膜肿胀，糜烂，溃疡，表面有坏死；终末期恶病质，局部毁容，中线及临近组织的黏膜、软骨、骨广泛坏死，全身衰竭。

2．原发于鼻部、面中部的进行性肉芽性溃疡。

3．局部破坏严重，但全身状况尚好。

4．颈部或颌下淋巴结一般不肿大。

5．晚期患者常有持续性弛张热和进行性消瘦及全身衰竭。

6．实验室检查白细胞低，血沉快，免疫球蛋白高，细菌、真菌、病毒培养多无特殊发现。

7．病理检查呈慢性非特异性肉芽肿性病变，同时看到异型网织细胞或核分裂象，即可诊断本病。

8．应与鼻部结核、萎缩性鼻炎、恶性肿瘤等相鉴别，唯一的方法是反复多次活检。

三、治　　疗

治疗主要采用综合疗法。

1．支持疗法　患者全身消耗较大，加强营养、输血输液、纠正全身衰竭状态，对进一步治疗十分必要。

2．类固醇激素与抗生素疗法　对活动期患者，鼻面部溃烂、全身衰竭、持续高热、纳食不佳者，宜采用大剂量糖皮质激素突击治疗，至鼻面部和全身症状好转后，再改为小剂量维持至临床治愈。同时应给予抗生素控制感染。此期目前可常规应用洛莫司汀（CCNU）治疗，其作用类似烷化剂，在体内可抑制核酸及蛋白质合成，奏效快，尤以退热效果最佳。成人每次口服120mg，3～5周一次，共5～6次，总剂量为600～840mg。

3．抗癌药物疗法　临床有用抗癌药物治愈本病的经验报道。如用6－硫基嘌呤加糖皮质激素、甲氨蝶呤做颈外动脉灌注及口服，继改为氟尿嘧啶，也有用博来霉素配合放疗者，疗效甚佳。

4．放疗　恶性肉芽肿对放射线敏感，故放疗是目前治疗本病的主要方法，多采用60　Co远距照射疗法和分次照射法，总剂量为60Gy（6000rad），复发者可补照。也可用深部X线分次照射。

5．局部处置　对鼻面部溃烂、结痂、脓肿等，应每天予以清洁，如并发脓肿，可切开引流。

（邓基波）