第七章　头颈部皮瓣的临床应用

第一节　头颈部常用皮瓣

一、皮瓣的分类

1．根据血液供应分类　任意皮瓣——没有轴形血管，长宽比为1∶1．5为原则，多带蒂，如局部瓣。轴形皮瓣——有供血动脉，如胸三角肌皮瓣。游离皮瓣——如前臂皮瓣，需显微血管吻合。岛状皮瓣——如胸大肌皮瓣。

2．根据皮瓣位置分类　区域皮瓣——胸锁乳突肌皮瓣，修复颈部。远位皮瓣——胸大肌皮瓣，修复颈部。

3．根据皮瓣组织成分分类　筋膜皮瓣、单纯皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣、骨皮瓣。

二、皮瓣设计及形成的原则

针对缺损处的部位、形态、大小，选择供皮区。皮瓣的面积应较缺损面积略大。随意皮瓣如超过长宽之比，需进行“延迟手术”。皮瓣长轴方向必须顺着供血血管的行走方向，皮瓣蒂部应位于主要血管行走的近心端。

三、皮瓣形成中的注意事项

严格无创操作，避免因牵拉造成局部血管损伤。皮瓣形成后，先用盐水纱布包敷，待血管痉挛缓解后，严密观察血运情况。成活：皮温暖，皮肤粉红，周边有出血。青紫：静脉充血，回流有碍。苍白：动脉供血不足。

皮瓣血供障碍的主要原因：皮瓣蒂部旋转成角；没有适合的动脉供血及相应的静脉回流；皮瓣长宽比例不等。处理：原位缝合，再次延迟手术。

局部的“猫耳”一般术中无需处理，术后多可自然变平，如几个月后仍明显者可再次切除。

四、常用头颈部皮瓣介绍

1．胸三角肌皮瓣　属轴形皮瓣，有直接血管供应类型的皮瓣。

（1）优点：皮瓣有伸展性，皮瓣较薄，位置接近面、颈部，颜色及质地适于面颈修复。

（2）缺点：需二期手术断蒂，需植游离皮片覆盖胸壁缺损。

（3）主要供血：乳内动脉的穿动脉。这些动脉通过肋骨旁第2～4肋间穿出，距胸骨外侧缘2．5cm。

（4）皮瓣制作：上部切口沿着锁骨进行，下缘切口常沿第3肋间隙斜行，于肩峰处会合，皮瓣的远端分离，先鉴别皮下组织以下的深筋膜，于筋膜下与胸大肌表面分离提起带有筋膜的皮瓣，直到胸骨旁2．5cm处的穿动脉。皮瓣的下部缝成管状以提供血供，裂层皮片覆盖胸部的裸露区域。3周后皮瓣蒂部离断。

2．胸大肌皮瓣　Argian首先报道属岛状皮瓣，也有直接血管供应。

（1）优点：有可靠的血液供应，皮瓣可以在患者仰卧时完成，供皮区不需植皮，不用断蒂，手术一次完成。

（2）缺点：在肥胖者及女性患者此皮瓣较臃肿。

（3）主要供血：胸肩峰动脉，来自于腋动脉。此血管的胸支伴随静脉及胸外侧神经向下达胸大肌底，是胸肋部肌肉的主要血供来源。胸支直径为0．22～4mm，平均2mm。

（4）皮瓣位置：针对口腔内重建皮岛取自乳头下，下咽部重建皮瓣取自乳头内侧。

（5）皮瓣大小：用于半舌切除术后缺损需5cm×7cm，用于全次切除需7cm×9cm；环咽缺损，需10cm×12cm；而皮肤缺损需相应大小切除。皮瓣的切取：先画线——从肩峰至剑突作一连线，再自锁骨中点至连线作一垂线，该垂线与连线的远侧部分即为胸肩峰动脉在肌内走行的体表投影。

（6）皮瓣的旋转轴位：于锁骨中部下方3cm处。

（7）手术步骤：按皮瓣设计切开皮瓣周缘，皮瓣上缘仅切开皮肤及皮下组织，后将胸大肌下缘连同皮瓣一起翻起，皮瓣上方皮肤切开，显露胸大肌外侧缘，在胸大肌与胸小肌之间分离，在胸大肌里侧面可见血管束，肌蒂的宽度5～6cm，按照血管走行，全层切断肌肉，并沿肌蒂向上分离至锁骨下缘。最后将肌皮瓣通过胸颈皮下隧道转移至颈部，胸部切口可直接缝合。

3．胸锁乳突肌肌（皮）瓣

（1）优点：胸锁乳突肌的血供为多源性，故可利用该肌的不同部位（上半段或下半段）和不同组织（皮肤或肌肉），以肌皮瓣或肌瓣的形式来修复口腔颌面部、喉部的组织缺损。该肌与胸骨和锁骨相连，前者为腱性附着，后者为肌性附着，故又可采用肌骨瓣来修复下颌骨缺损、气管前壁缺损。该肌皮瓣位置表浅，与口腔颌面较近，取材简便，是修复口、咽及颌面部缺损较为常用的复合瓣。

（2）主要供血。上部——枕动脉；中部——甲状腺上动脉；下部——颈横动脉。

由于以上原因，肌皮瓣有上下两个旋转轴，即以枕动脉为蒂可向上旋转，以颈横动脉为蒂可向下旋转。

（3）适应证：用于修复同侧面部中下区域的中小范围的缺损，尤其是修复口唇、颊黏膜、扁桃体区、咽侧和软腭等口腔组织的缺损。肌瓣转移可作为充填腮腺术后凹陷畸形。单侧肌骨瓣可用于修复单例下颌骨缺损、气管前壁缺损，双侧肌骨瓣可修复小颌畸形（现基本已采用下颌延长器技术）。

（4）手术方法：一般认为肌蒂以选在上方为宜（因做颈清扫术时多容易损伤甲状腺上动脉的肌支，皮瓣的尖端易发生坏死。另头颈、颌面、口腔位置的关系也以蒂在上方为宜）。

（5）皮瓣设计：先在乳突尖下2cm处标明肌皮瓣的轴点，该点至缺损区最远点的距离作为肌蒂的长度，根据缺损范围设计皮瓣大小，一般宽＜7cm，下界不超过锁骨下2cm，如超过则需先行延迟。

（6）手术步骤：沿肌皮瓣画线切开，并由皮瓣上缘沿胸锁乳突肌走向作附加切口，其长度至甲状腺上缘。切断胸骨头，连同皮瓣一起向上分离，此时应将皮瓣与肌肉稍加固定，待剥离至甲状腺上动脉时，在甲状腺上极处结扎切断，使其与皮瓣一起向上旋转，使肌皮瓣具有枕动脉、甲状腺上动脉分支的双重血供。最后由颈阔肌下经下颌骨内侧穿隧道至修复区。

4．斜方肌肌（皮）瓣　属岛状皮瓣，有直接血管供应类型的皮瓣。

（1）优点：有恒定的血管供应。位置较隐蔽，且位于浅层。可同时连带皮肤和骨骼作为复合瓣转移，是修复颈部、颌面部和口腔组织缺损的理想供区。

（2）主要供血：斜方肌及其表面皮肤的动脉血供均为多源性，但主要来自颈横动脉。颈横动脉自起始处至分支点的长度为4．5cm，外径为2．7mm。此动脉分浅、深两支。设计斜方肌，上部肌皮瓣应以颈横动脉浅支及其伴行静脉为蒂；深支在菱形肌下缘发一分支行向浅层，分布于斜方肌下部的外侧份，设计斜方肌下部肌皮瓣时应以颈横动脉深支为蒂。斜方肌的回流静脉为各分支动脉的伴行静脉，面神经受副神经和颈丛的分支支配。

（3）适应证：斜方肌上部肌皮瓣，主要用于修复咽及扁桃体、颊、唇及颈分部的组织缺损。斜方肌下部肌皮瓣，主要用于修复后颈部、腮腺区及下面的组织缺损。

（4）皮瓣的制作：可根据需要设计皮瓣的大小，以设计中上部肌皮瓣为例，从扁销关节为中心设计皮瓣，皮瓣的上缘与颌下切口线相连作为颌颈部切口。

（5）手术步骤：先从皮瓣下部切开向上分离，待分离至肩锁关节时，在锁骨外1/3、肩峰及肩胛冈上缘的附着部切断斜方肌。再由皮瓣的上部另开下分离，在颈横动脉的上方将斜方肌切断，连同筋膜一并翻起，此时应将皮瓣与斜方肌缝合数针固定，以免两者分离影响肌皮瓣血供。肌皮瓣呈180°转移至口内时，以肌内蒂覆盖颈动脉及其创面，肌皮瓣修复口内缺损，肩部创面行中厚游离皮片植皮。

（6）注意事项：颈横动脉有时缺如。故切取斜方肌中下部肌皮瓣切取时，应先解剖颈横动脉血管蒂，如缺如可以位于下方的肩胛横动脉为蒂，故该处操作应轻柔，避免造成血管蒂的损伤。

5．前臂游离皮瓣　前臂皮瓣由杨军凡首次报告，故也被称为杨氏此瓣“中国皮瓣”。

（1）优点：血供好。皮下脂肪少，皮瓣厚薄均匀。血管口径大，血管蒂可长可短，吻合易成功。可游离移植修复远处皮肤缺损，亦可以找A或RA为蒂逆行转移修复术部创面。

（2）缺点：前臂需植皮修复，留有明显瘢痕。

（3）主要供血：肱动脉行经肘窝时，分为桡动脉和尺动脉，并有同名静脉伴行。

桡动脉：在前臂上2/3被称为掩盖部。上1/3行于旋前圆肌与肱桡肌之间。中1/3则被肱桡肌内缘所掩盖。在前臂下1/3位置表浅，仅被皮肤和筋膜覆盖，行于肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间，称为显露部。

尺动脉：在前臂上1/3位置较深，居旋前圆肌尺侧头的深面。向下行于尺侧沟内，近腕处较接近表面，位置变浅。

（4）前臂皮瓣的回流静脉：头静脉：起于手背桡侧，沿桡动脉桡侧上行，多数通过肘正中静脉注入要静脉（68．18%）；少数（18．18%）通过臂头静脉回流。桡静脉：有2条，起白手背深浅静脉网，与桡动脉伴行，上至肘窝与尺静脉汇合成上臂静脉。在两条桡静脉间有数量不等的吻合支，一般取好不切取窦要静脉；保留窦静脉及其表面的皮肤，可利于手部静脉回流。由于桡动脉外侧肌肉（肱桡肌）受桡神经支配，内侧肌肉（旋前圆肌桡侧腕屈肌）受正中神经支配，因此无一运动神经越过桡动脉，故选择以桡动脉为前臂皮瓣的供血动脉时，不会损伤任何运动神经而影响前臂肌力。

（5）适应证：前臂皮瓣的血管恒定，蒂长，口径大，易于吻合，皮肤色泽好，质地柔软，厚薄均匀，最适宜于游离移植（修复各种原因造成的颌面部及颈部的皮肤缺损）。

（6）皮瓣的制作：由于桡动脉在显露部的皮与多于掩盖部，故前臂皮瓣的设计应以桡动脉下段为纵轴，即在肘窝中点与腕部桡动脉搏动点之间作一直线。然后，再根据受压面的大小和需要，在前臂掌面用甲紫标出以桡动脉为中心，包括头静脉及前臂外侧皮神经在内的皮瓣轮廓。其皮瓣范围，近端近前壁中段或稍上，远端到腕横纹，常尺侧止于尺侧腕屈肌，桡背侧达肱桡肌外缘。

（7）手术步骤：先分别在皮瓣的上极和下极切开皮肤，显露桡动静脉及头静脉，在肱二头肌下端的外缘向下作皮下分离，找到前臂外侧皮神经，对上述已显露的血管和神经应加以保护。然后切开皮瓣的两侧缘，直达深筋膜，从皮瓣的两侧沿深筋膜下向中线锐性分离。在解剖桡动静脉时应在其深面组织分离，这样就不会损伤桡动脉皮支，但对桡动脉发出的肌支应一一结扎，至此即形成只有血管蒂未断的前臂皮瓣。观察血运良好后，再切断血管蒂，结扎供区血管，其创面行厚断层皮片覆盖，加压包扎。

（姜绍红）　　

第二节　鼻唇沟皮瓣

鼻唇沟区供血丰富，可制成多种形式的鼻唇沟皮瓣。常见的有任意皮瓣、面动脉为蒂的轴型皮瓣、眶下血管蒂皮瓣和上唇动脉逆行岛状皮瓣。主要用于眼睑、鼻及口腔颜面部轻、中度缺损或畸形的修复。其操作简单、成活率高、效果满意，值得临床进一步推广应用。

鼻唇沟皮瓣是以鼻唇沟区组织制作的任意或带血管蒂轴型皮瓣，于公元前600年由古印度学者Susruta首次提出并应用于临床。在此后的几个世纪里，该皮瓣主要用于外鼻的重建。Esser成功用下方为蒂的鼻唇沟皮瓣修复口腔腭裂。随后，鼻唇沟皮瓣的制作技术逐渐改进，可设计为多种形式的组织瓣，广泛地用于口腔颌面部、鼻部肿瘤术后及其他类型缺损的修复。

一、应用解剖

供应鼻唇沟区域的知名血管有面动脉、面横动脉、眶下动脉和内眦动脉。面动脉跨过下颌骨时位置表浅尚能触及搏动，初贴于颈阔肌深面，近口角被口角轴浅层肌覆盖，走行于颊肌和提口角肌的表面，继而跨过或穿过提上唇肌末端埋于提上唇鼻翼肌内。面动脉在面部发出许多分支，起自后壁的后组分支有咬肌支、颊支、眶下支；起自前壁的前组分支有下唇动脉、上唇动脉、上唇动脉鼻翼支、鼻外侧动脉，终支走行于上唇方肌的内眦头时即改名为内眦动脉，向上与来自眼动脉的鼻背支吻合。面动脉前组分支主要与对侧的同名支相吻合，后组分支主要与同侧的面横动脉及来自上颌动脉的眶下支吻合。另外，在鼻唇沟区域面动脉前组部分分支与上唇动脉向上分支、鼻翼下缘动脉的分支相吻合，营养鼻唇沟区前下大部；来自上颌动脉的眶下动脉分支与面动脉后组分支相吻合，营养鼻唇沟区后上部，同时鼻唇沟区还得到面横动脉细小分支的补充。上述动脉由面深层进入浅筋膜形成皮下动脉网，再由皮下动脉网发出更小的分支形成真皮下动脉网，构成所谓的“筛网”状立体结构。如此丰富的血供可为鼻唇沟皮瓣的成活提供足够的动脉血灌注压，使得鼻唇沟区成为颌面部整形修复的主要组织来源之一。面动脉进入鼻唇沟区的血供占3/4，其余的血供来源占1/4，主要来自内眦动脉。鼻唇沟区动脉多有同名静脉，但很少紧密伴行。面前静脉起自内眦静脉，在面动脉的后下方走行，于下颌下缘平面距面动脉0．7cm，口角平面距1．4cm。在二腹肌后腹与面后静脉汇合成面总静脉，注入颈内静脉。

二、鼻唇沟皮瓣的类型

鼻唇沟区可以制作多种形式的组织瓣。任意型皮瓣和轴型皮瓣是鼻唇沟皮瓣在临床上常见的两种应用形式。鼻唇沟任意皮瓣是鼻缺损的分区修复和邻位面部缺损的一期修复的首要选择。以面动脉上下端为蒂的轴型皮瓣应用较为广泛和灵活，具有良好的动脉血供和静脉回流，成活率高，常用来修复较为复杂的鼻唇和前口腔缺损。作为临床上的备用选择，以上唇动脉为蒂的岛状皮瓣和以眶下动脉为皮下蒂的组织瓣已有报道。来自额浅动脉的面横动脉支周围结构较为复杂，以此动脉为蒂制作皮瓣的相关报道较少。根据颌面部缺损的部位和范围，鼻唇沟组织瓣还可制成黏膜瓣、肌黏膜瓣、肌皮瓣或全厚皮瓣等，此类复合组织瓣因损伤大，临床报道并不多见。

1．鼻唇沟任意皮瓣　鼻唇沟任意皮瓣主要借助鼻唇沟区丰富的真皮下血管网成活，不需解剖血管蒂，修复邻位缺损非常方便。从解剖上讲，鼻唇沟区任何一处均可制成傍血管的任意皮瓣，无需刻意将知名血管包含于其中，但应遵循以下原则：①皮瓣的蒂部尽可能靠近较大血管，以保证皮瓣有足够的灌注压。②注意皮瓣蒂部的位置和皮瓣的方向性。因不须解剖主要的动脉，使得该瓣在修复邻近的鼻背、眶下、颊部小面积缺损时显得尤为方便。在临床应用中，通常要注意下面几个问题：①任意皮瓣的蒂要保留适当的宽度，长宽比一般不超过（2～4）∶1，这样可增加蒂部的小动静脉穿支，相应增加皮瓣的血流量和静脉回流。蒂宽取1．5～3．0cm为宜。②保留完整的真皮下血管网。皮下脂肪的厚度以2～4mm较为合适。

2．以面动脉为蒂鼻唇沟轴型皮瓣。可以制成以面动脉下端为蒂的顺行皮瓣和以上端为蒂的逆行皮瓣。

（1）逆行皮瓣按修复大小和距离在同侧鼻唇沟区设计。一蒂在上的皮瓣，以纱布取样，远端一般不超过口角平面。依画线放大1～2mm，切开皮肤、皮下组织至SMAS层面，自远端向近端掀瓣，可包含部分浅层肌肉，以方便解剖血管蒂。若修复较大缺损，为保证静脉回流，可使皮瓣近内眦端1/3部分包含皮下浅筋膜层组织形成宽1．5cm左右的皮下蒂；也可制成面动脉蒂岛状皮瓣。皮瓣制成后略加修整，为减少皮下血管网的损伤，将软组织缘间断垂直褥式缝合后通过皮下隧道转移至受区。修复鼻翼缘全厚缺损可将皮瓣远端修薄成真皮下血管网皮瓣，折叠后与鼻内皮肤或黏膜缝合形成衬里。若为鼻翼洞穿缺损，可制成共蒂双皮瓣，内外双层覆盖，为保证鼻外形，取耳郭软骨镶嵌其中。根据Burget提出的鼻部美容分区修复原则，鼻唇沟皮瓣是鼻尖区和鼻翼区缺损理想的修复材料。涉及鼻部一个以上分区缺损可联合面部推进皮瓣、前额正中岛状皮瓣或上眼睑轮匝肌蒂皮瓣等共同修复。基于面部软组织的松弛，以上方为蒂的鼻唇沟皮瓣还可修复鼻腔侧壁、鼻小柱、鼻面联合缺损、上唇及腭缺损。Rohirich认为修复鼻翼和鼻腔侧壁缺损面可宽达2cm，即使小的皮下或真皮下蒂也能使皮瓣获得良好成活，并总结出有关鼻翼缺损修复的经验：①尽可能保护鼻面自然皱纹；②非吸烟患者应用较为合适；③小于2cm的鼻翼或鼻腔侧壁缺损的修复效果理想；④皮瓣大小适当，全层缝合消灭无效腔；⑤鼻翼旁保留2mm宽的峡以达到美容效果。

（2）顺行皮瓣的制作方法。大体同逆行皮瓣，只不过蒂在下方。该瓣是口腔癌术后缺损较为理想的修复材料，可制成单侧或双侧鼻唇沟皮瓣。皮瓣的长宽不但由缺损的大小决定，而且和个体面部软组织丰满程度有关。内侧切口线上2/3应精确地与鼻唇皮皱吻合，下1/3向内靠口角方向移3～4mm。这样可减少术后供区畸形并可提高蒂部的旋转弧度。一般来讲，皮瓣的大小不超过5cm×2cm，Varghese报道最大可达8．5cm×3．5cm。蒂位于口角水平，其宽度在1．5～2．5cm，皮瓣的内外侧缘向上逐渐变细，在内眦前0．5～0．75cm处会合。于面肌表面掀瓣，重要的是不要损伤面神经。制成皮岛后穿上龈颊沟后部软组织隧道可用来修复腭部、上牙槽及磨牙后三角缺损；穿下龈颊沟后部隧道则用来修复口底侧1/3部及下牙槽部的缺损。若缺损在中腭区、前舌部及口底，可采用二期或双侧鼻唇沟皮瓣修复，去除皮瓣下方1～1．5cm的皮肤制成软组织蒂，自咬区后份穿隧道至受损部位。隧道一般要能容纳1～2指，便于皮瓣通过。

3．上唇动脉逆行鼻唇沟岛状皮瓣　上唇动脉是鼻唇沟区的供血动脉之一，在口角外10mm与鼻翼外侧连线下2/3处自面动脉发出，走行于距唇红缘深面6mm的黏膜组织内。起始处外径（0．8±0．1）mm，出现率100%。动脉主干达90mm。伴行静脉1支者占87．5%，2支者占12．5%。结扎一侧面动脉，同侧鼻唇沟区的血供可由对侧上唇动脉提供。以此动脉为蒂制成的岛状皮瓣可用来修复对侧鼻尖、颌面部及上唇缺损。切取最大面积可达3．0～1．5cm。因加长了蒂部，使得皮瓣旋转弧度加大，增加了皮瓣的灵活性。此外，该皮瓣也可作为常规鼻唇沟轴形皮瓣的一种补充形式。

4．眶下血管蒂鼻唇沟皮瓣　眶下血管蒂鼻唇沟皮瓣是以眶下动脉为蒂的轴型皮瓣。眶下动脉出眶下孔有一分支与眶下神经分支伴行，在提上唇肌和口角提肌间向下行走0．8cm后转向外侧经提上唇肌和颧小肌之间穿出，继续向下分布于鼻唇沟区。鼻尖至眼外眦角连线的中点为眶下孔，术中以此为轴心，垂直向下至鼻唇沟为轴，可制成蒂宽2cm的皮瓣。皮瓣的长轴与鼻唇沟平行，长可达4cm；短轴与鼻唇沟垂直，宽不超过2．5cm。当以内眦动脉为蒂的皮瓣不能采用时，可用该瓣。眶下血管蒂鼻唇沟皮瓣可经皮下隧道向上、内、外推进或旋转修复内眦、下睑、鼻及颧部的皮肤软组织缺损。

三、临床应用及评价

鼻唇沟皮瓣可以修复以下缺损：①鼻部分缺损，包括鼻尖、鼻背、鼻根及鼻翼；②下眼睑缺损；③上下唇缺损；④颜面部缺损；⑤口内缺损：前口底、颊部、舌、腭、上下牙槽及扁桃体区。国内外报道均认为鼻唇沟皮瓣是修复鼻缺损较为理想的材料，可获得良好的美容效果，很少有并发症。简单的鼻翼缺损可以很好地修复。修复鼻翼贯穿性缺损时，以往常采取邻位皮肤翻转作为鼻内衬里，因没有稳定的血供，坏死率较高，而采用Hosaka设计的共蒂鼻唇沟双瓣，成活率高且可获得较好的鼻外形。鼻唇沟皮瓣也常用来修复口腔癌术后缺损，国内外相关报道多见，但首次大宗报道来自于Varghese，该瓣选择性修复中小型口腔缺损较为合适，且操作简单。在修复舌缺损时较直接缝合或植皮优越，因其能较好地恢复患者语言和吞咽功能。并发症并不多见。Varghese报道224例，15例出现全皮瓣坏死，部分坏死13例。坏死原因有感染、不经意咬伤、面动脉损伤和糖尿病。若受区肿瘤复发，必要时手术切除，缺损可用胸大肌皮瓣修复。发生在供区的并发症有皮下囊肿、持续性口瘘、肿瘤复发和瘢痕增生，出现率不高。术前放疗可增加并发症的出现率，但术后放疗往往不影响皮瓣的长期存活。术前放疗和行根治性颈清扫术的患者仍可行鼻唇沟皮瓣修复。

鼻唇沟皮瓣的特点为：①拥有丰富的血供和良好的静脉回流，可提供足够的动脉灌注压，皮瓣容易成活。但基于面动脉有8%的变异率，术前常需用多普勒血管探测仪定位血管行径。即使结扎一侧面动脉也不影响同侧以下方为蒂鼻唇沟皮瓣的制作。②皮瓣的颜色、质地与颌面其他部位近似。③皮瓣制作灵活、形式多样，适合鼻、唇、口腔及颜面部缺损的修复。④手术操作并不复杂，安全可靠，供区直接缝合，术后瘢痕不明显。

缺点是：①对面部美容要求较高的患者不宜采用；②皮瓣大小有限；③长胡须者，皮瓣切取受影响。

四、总　　结

鼻唇沟皮瓣主要用于眼睑、鼻及口腔颌面部轻、中度缺损或畸形的修复，具有操作简单、成活率高、并发症少、效果满意等优点，值得推广应用，但并不能取代其他常规皮瓣。对于颈部放疗和清扫术后的患者，能否行鼻唇沟皮瓣手术尚有争议。在掌握修复手术适应证的同时，如何进一步提高面部美容效果和口腔的功能，也是临床医师要解决的问题。

（林家峰）　　

第三节　穿支皮瓣在头颈部的应用

一、穿支皮瓣定义(www.daowen.com)

穿支皮瓣由皮肤和皮下组织构成，有独立的穿支血管供血，这些穿支血管从其所属主干发出后从深部组织（主要是肌肉）当中或之间穿出并供应浅面的皮瓣。穿支血管分为直接和间接两大类，后者又根据穿支血管是穿越肌肉或肌间隙分为肌（皮）穿支和肌间隙（皮）穿支；前者仅仅穿过深筋膜。①肌（皮）穿支指血管通过肌肉组织穿透深筋膜外层供应浅面的皮肤；由肌（皮）穿支供血的皮瓣称为肌（皮）穿支皮瓣。②肌间隙（皮）穿支指血管通过肌间膜并穿透深筋膜外层供应浅面的皮肤；由肌间隙（皮）穿支供血的皮瓣称为肌间隙（皮）穿支皮瓣。③穿支皮瓣的命名应当随其供血的动脉或血管来命名，而不是由深面的肌肉来命名。假如从一个血管蒂上可以供应多个穿支皮瓣，那么每个皮瓣的名称应当根据其所在的解剖部位或肌肉命名。

针对穿支皮瓣概念的混乱，学术界提出真正或狭义的穿支皮瓣是肌穿支皮瓣。它是在20世纪80年代肌皮瓣的基础上不断改进演变而成的一种新技术，是显微外科不断成熟的标志。研究证明肌皮瓣的肌肉和筋膜都不是保证皮瓣存活的必要组织结构。当受区仅仅是皮肤缺损的时候，穿支皮瓣是修复的最适合选择，不仅可为缺损提供需要的皮肤，同时还能保证供区肌肉和功能的完整。

二、历史回顾

由于对修复缺损的要求越来越高，整形外科医生应用皮瓣的技术不断提高，从皮瓣的形式和功能上满足了各种不同修复的需求。其发展历史基本上可以分为以下3个阶段：①局部任意瓣；②轴形皮瓣；③血管化组织瓣。

20世纪70年代末和80年代肌皮瓣成为修复大的软组织缺损的主要方法。肌皮瓣的成功归功于肌肉充足的血运，修复面积大和组织量多，因此可以充填大的软组织缺损，关闭创面。直到现在仍然应用于临床。但是过量的肌皮瓣体积，如胸大肌肌皮瓣可能影响修复部位的功能和美观，另外，胸部供区也会有功能和外观损伤岛皮瓣臃肿成为修复的缺点，从而造成精确性欠佳和外形差。肌皮瓣移植术后，其中的肌肉会发生不同程度的萎缩，导致最后修复结果的不确定性。肌皮瓣切取后，供区会丧失相应的功能，比如横行腹直肌（TRAM）皮瓣切取后，患者由于腹壁力量减退影响坐起，腹壁隆起或松弛，并加重背痛症状。

最早提出穿支皮瓣概念的是Kroll等和Koshima等，在肌皮瓣的基础上，发明了一种全新的只有皮肤和脂肪的肌皮穿支瓣。他们发现只要保留穿过肌肉的营养血管，即便除去作为载体的肌肉，皮瓣同样存活。同时减少了供区的并发症。穿支皮瓣优点为：①留了供区的肌肉、筋膜和神经；②将供区的并发症降到最低；③皮瓣设计更加灵活，顺应性好；④符合“相似组织替代”原则，修复更加完美；⑤患者术后疼痛减轻，恢复快，住院时间缩短。Futter等比较了TRAM瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣和健康人腹壁力量，发现TRAM瓣组腹部伸肌和腰部肌肉明显弱于DIEAP和健康人组；然而，DIEAP组腹部肌肉仍然比健康人弱，提示DIEAP制取过程也会导致腹壁肌肉力量减弱。还有研究证实DIEAP患者术后吗啡用量减少，住院时间也相应缩短。

三、临床应用的穿支皮瓣

穿支皮瓣的解剖基础可能是基于Taylor等提出的“血管供区”概念。通过对新鲜标本注射氧化铅研究发现，人体表面可以根据供应动脉划分成40个血管供区。血管直径≥0．5mm的皮穿支374个，均有可能成为潜在的穿支皮瓣。但临床可应用的穿支皮瓣必须有以下特点：①可预测和恒定的血供；②至少一个以上的较大穿支血管（直径≥0．5mm）；③血管蒂长度足够；④供区可以直接缝合关闭。选择哪种穿支皮瓣取决于以下多种因素：需要的面积和厚度，外观影响大小，患者的倾向和术者的经验等。但是有的穿支皮瓣有其独特的适应证，如DIEAP最适用于妇女的乳腺再造。穿支皮瓣应用的禁忌证主要是缺乏较大的穿支血管。此外，供区有瘢痕和重度吸烟史也是相对禁忌证。目前整形修复外科常用的穿支皮瓣有6种，分别是：股前外侧皮瓣（ALT）、DIEAP、胸背动脉穿支皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣、阔筋膜张肌穿支皮瓣和腓肠内侧动脉穿支皮瓣。头颈部修复主要是前两种，即ALT和DIEAP。

1．ALt 首先由罗力生等和Song等报道，最初主要用于四肢和躯干烧伤整形修复。Koshima等开始应用于头颈部缺损修复。台湾长庚医院报道了1284例ALT瓣，其中910例用于头颈部修复，成功率高达95%～97%。应用于头颈部缺损的修复，与过去常规使用皮瓣相比具有以下优点：①皮瓣的血管蒂较长，10～14cm；血管直径较大，动脉2．1mm，静脉2．3mm，有利于血管吻合。②可以通过解剖股外侧皮神经切取为感觉神经皮瓣，恢复口腔内感觉。③可修剪浅筋膜以下的皮下脂肪，成为薄皮瓣，用于口腔修复，有利于残余舌的活动。④供区较隐蔽，一般可直接关闭，不需要再次植皮。⑤可以和头颈肿瘤切除手术同时进行，不需要改变体位，节省了手术时间。

2．DIEAp 最早由Koshima等在腹直肌肌皮瓣基础上进一步完善，它仅靠1～2支皮穿支血管营养，与TRAM相比，DIEAP瓣不但同样具有组织量大、易于塑形等优点，还保留腹直肌，因为切取DIEAP时可以完整保留腹直肌和前鞘以及进入肌肉的运动神经。在保证穿支皮瓣血运良好的同时，又能保证供区腹直肌功能的完好无损。手术创伤小，患者术后恢复快，并发症少。由于以上优点，DIEAP很快取代了TRAM瓣，成为自体乳房再造的首选方法。

四、头颈部常用穿支皮瓣的手术方法

1．ALT操作要点　患者仰卧位，画一条髂前上棘至髌骨外侧的连线，其中点周围半径3cm范围为穿支血管分布区域，最好在术前根据超声多普勒测定的穿支血管点做标记。首先切开连线内侧股直肌中线，切开皮肤、皮下组织，在肌筋膜浅面从前向后直视下寻找外侧的穿支血管，通常可见1～2支穿支血管，选择其中直径≥5mm的血管，以其穿过肌筋膜浅面的位置为轴心设计所需皮瓣形状和大小，切开皮瓣边缘达肌筋膜浅面。打开股直肌与股外侧肌之间的筋膜，向内侧拉开股直肌，显露旋股外侧动脉降支血管神经束。沿穿支血管走向从远向近端解剖，到达旋股外侧动脉降支。如果穿支血管类型是肌皮穿支（占80%），则应切开血管表面的少许股外侧肌肉才能到达股外侧动脉降支。如果是肌间隙皮穿支（占20%），解剖相对容易，将连接皮下的筋膜保留在血管蒂上。解剖旋股外侧动静脉降支时，应小心分开并保留相伴的股神经分支。延长近端皮肤切口，切断结扎旋股外侧动静脉降支各细小分支，向上解剖主干至起始处。受区准备好后即可按受区需要血管长度结扎切断血管蒂。供区一般可直接关闭。

2．DIEAP操作要点　穿支皮瓣可根据不同需要设计成垂直、水平和斜形。斜形皮瓣在头颈部常用，位于脐旁。首先切开皮岛头侧皮肤，皮下组织达肌筋膜浅面，切开腹直肌前鞘暴露腹直肌全宽，用同样方式切开皮瓣下缘皮肤和前鞘。从皮瓣的外侧在腹外斜肌表面掀起直到腹直肌鞘外侧缘，寻找穿过肌筋膜浅面供应皮瓣血运的肌皮穿支，以此为界，纵向打开前鞘；钝性分离穿支周围的肌纤维，保持腹直肌完整。追寻穿支至腹壁下深血管的主干，沿途结扎肌肉的血管小分支。游离皮瓣，只留血管蒂及其肌皮穿支与皮瓣相连。向下解剖追踪血管蒂至髂外动脉发起部，结扎切断腹壁下血管蒂。供区分别关闭腹直肌鞘和腹部切口。解剖肌皮穿支皮瓣时，最好在手术放大镜下寻找穿支血管，然后在肌纤维之间向近端血管解剖。手术时间可能较长，但也有报道穿支皮瓣比相应的肌皮瓣节省时间。穿支皮瓣的另一个困难是如何确定血管穿支的位置和粗细，多数术者术前采用超声多普勒探测动脉穿支位置，一般超声仪器发出声音的大小与动脉穿支粗细相关，但有时并不可靠。其他方法如MRI、热相图、二相彩色流体扫描等由于价格高和不方便等原因，限制了使用。最后，如果解剖过程中创伤过大，穿支小血管可能受到牵拉、纠缠和扭曲，导致血管痉挛和血流阻塞，以致皮瓣坏死。因此术中应使用防止血管痉挛和栓塞的药物。从目前大宗报道看，穿支皮瓣的成功率很高，达到95%～97%，从数字上看成功率不低于传统的肌皮瓣。

五、今后发展

方向穿支皮瓣进一步发展有两个方向，首先是针对穿支皮瓣还可能过厚的问题，有人提出了“薄皮瓣”和“超薄皮瓣”的概念。即去除浅筋膜层的多余脂肪，或显微镜下精细解剖血管蒂周围脂肪，避免第二次减容手术，但其27．2%的严重并发症的发生率值得关注。Koshima等描述了一种新的位于腹壁下动脉血管区域的“脐周穿支皮瓣”，特点是依赖位于筋膜浅层上方直径＜8mm的穿支血管，避免了通过追踪肌皮穿支到主干血管的精细解剖过程，进一步减少了下面肌肉的创伤，并缩短了手术时间，还增加了潜在可供吻合的血管。但这种筋膜上的皮瓣吻合血管细，需要特殊的“超显微外科”技术和器械，限制了临床应用。

（邓基波）　　

第四节　胸大肌皮瓣在耳鼻咽喉头颈外科的应用

晚期及复发性耳鼻咽喉肿瘤切除后的组织广泛缺损，使一些修复困难的患者失去了手术机会。自Ariyan创造了胸大肌皮瓣以来，至今该皮瓣已广泛应用于耳鼻咽喉头颈外科领域。胸大肌皮瓣的应用可使一些过去失去手术治疗机会的晚期肿瘤患者或切除后广泛复发的患者获得手术机会，延长生命，提高生活质量。经手术切除，以该瓣I期修复创面扩大了手术的适应证，缩短了创口愈合时间。

一、胸大肌肌皮瓣的应用解剖及其特点

胸大肌皮瓣是由胸大肌及其表面的皮下组织、皮肤构成的带血管蒂的复合组织瓣。胸大肌位于前胸上部，呈扇形，起于锁骨内侧半前面、胸骨及与其相连的上6个肋软骨和腹直肌前壁、前锯肌筋膜等部位。胸大肌皮瓣具有如下特点：①主要供血动脉来自腋动脉第2段发出的胸肩峰动脉胸肌支，同名静脉与其伴行，为一轴状血管提供血运。胸大肌的血供与该肌束相连的腹直肌和前锯肌筋膜间有丰富的血液交通，后者可以携带一个可延伸到剑突和腹直肌鞘的岛状肌皮瓣，这大大加长了该皮瓣的血管蒂长，有利于超过颈部的头面部缺损区的重建，Ariyan曾延长肌皮瓣超出胸大肌范围6cm之多。②该肌皮瓣动脉恒定，血运丰富，成活率高，由于皮岛供养血管丰富，所以自然抗感染能力很强；咽喉部手术为污染性手术野，且肌皮瓣容易受到唾液的淹没与浸泡，该皮瓣具有此特点，因此能达到修复、重建的目的。③胸大肌皮瓣有良好的放疗耐受力，观察术前或术后接受放疗的患者皮瓣，发现肌皮瓣无裂开、坏死、感染等情况，皮瓣能完好修复。④该皮瓣能一次提供较大面积的皮面而无需延迟，并且肌皮瓣较厚，适宜需要组织量较多的手术。皮瓣肌肉部分能覆盖颈总动脉，而同时能以大块肌肉填充颈清扫术后的颈部创腔；修复部分喉咽及食管缺损时，较厚的肌皮瓣可分为三层缝合于椎前肌和周围软组织上，加强肌皮瓣与受区的稳定性并有效地防止术后咽瘘发生。

二、影响胸大肌皮瓣成活的因素及预防

胸大肌皮瓣成功的关键在于保护好胸肩峰动脉，蒂部过细、张力过大、扭曲过度、蒂部受压或手术粗暴，均可引起血管痉挛或栓塞，造成皮瓣坏死。为了保证皮瓣良好的血运，手术时应尽量少挤压捻搓皮瓣，将肌肉与皮瓣的真皮层缝合数针以减少皮肤与肌肉间的滑动，防止穿支血管损伤。切取肌皮瓣时皮肤面积应小于肌肉面积，以利于皮肤血供。转移皮瓣时，扭转不能超过180°，蒂部弯曲不要成锐角，皮下隧道要宽大，防止血管蒂受压，这些都是防止皮瓣坏死的关键。受区的继发感染可以导致肌皮瓣的脱开或边缘部分坏死。放疗过的患者，局部组织愈合能力降低，容易受到细菌等微生物的侵犯，因此，抗感染处理应当十分重视，除常规的术前清洁口腔，改善患者一般状态等措施外，近几年来，抗生素的应用上有所改进，术中、术后给予广谱抗生素。另外，受区及供区伤口常规使用负压持续引流，减少积血及无效腔，同样十分重要。影响肌皮瓣成活的因素还包括：年龄；伴有其他全身性疾病；修复部位的高低；取瓣面积的大小；放射治疗的剂量；手术者操作技术；术后护理是否得当等。

三、使用胸大肌皮瓣的优缺点

胸大肌皮瓣修复的适应证很广，只要受区肿瘤切除干净后，可不受限制地应用于头颈部任何部位的整形与重建，其具有以下优点：①供应肌肉的血管蒂较长，旋转度大，可以修复颅底颞部、眶区以及其下方的任何头颈部缺损区。②具有一条解剖位置恒定粗大的轴状血管提供血供，皮瓣血运可靠，很少坏死，抗感染力强，对术前放疗或根治性放疗失败的患者皮瓣仍可全部成活，应用皮瓣后需放疗者不影响放疗效果。MarcoLuigiCastelli等报道皮瓣应用于患有糖尿病、缺血性心脏病或慢性支气管肺病等全身疾病的患者，取得了较好效果，并发症的发生率也较低。③由于与血管伴行的还有一条神经束，移植后的皮瓣不易萎缩。④取瓣面积大，文献报道可达26cm×18cm，且能提供丰富的组织，满足各种临床需要。⑤肌肉血管蒂可以保护头颈部大血管和神经，增强手术的安全性，改善颈廓清后颈部外形。⑥供区可直接拉拢缝合。⑦该皮瓣还可自身翻转制成双岛皮瓣或与其他皮瓣、皮片对合，同时修复皮肤和黏膜双重缺损。⑧术中不改变患者体位，允许两组手术人员同时进行，缩短手术时间。由于该皮瓣具有上述诸多优点，Ariyan曾称其为“万能肌皮瓣”。

但该组织瓣也存在一些缺点：①胸大肌发达和肥胖的患者，其胸大肌皮瓣较臃肿，不易塑形。②破坏胸壁的外形，术后遗留前胸壁瘢痕和轻度畸形，对女性患者造成乳房移位和畸形。③胸大肌岛状皮瓣切取后上肢功能受到一定的影响，特别是同期行颈廓清，切除副神经的患者更为明显。④修复管道缺损时如喉咽、颈段食管容易发生狭窄。⑤肌皮瓣和肌蒂组织覆盖后，对早期复发癌不易发现。因此必须掌握该皮瓣的适应证和临床应用特点。

四、胸大肌皮瓣手术的并发症及其预防治疗

根据报道，术后并发症的出现多与胸大肌皮瓣的应用有关。有人将术后并发症分为与胸大肌有关及无关两类，与其有关的并发症包括皮瓣坏死、咽瘘形成、切口裂开、感染、出血、吻合口狭窄等。

1．感染后咽瘘　国外有作者报道咽瘘占并发症总数的5%～10%。咽瘘与患者的术前状况密切相关。文献报道咽瘘发生的患者一般都有不同程度的贫血和低蛋白血症，咽瘘可能与此有关。对于放疗的患者，颈前皮肤及软组织照射变硬和纤维化，使受皮区的血运差，抗感染能力降低。同时，修复的创口有感染、口腔分泌物渗漏、局部引流不畅等都可能是咽瘘发生的原因。咽瘘发生后，要注意围术期的治疗，局部和全身应用大剂量抗生素控制感染并加强营养以促进愈合，可做清创缝合。

2．皮瓣坏死　国外有学者报道并发症总数中有5%～17%部分坏死，＜4%的全部坏死率。部分坏死的原因有局部受压过重以及末梢小血管痉挛和栓塞等。当胸大肌皮瓣的切取范围超出胸大肌界限时，其远端部分血供较差，容易发生坏死。研究表明，供应胸大肌的血管有时会发生病变或先天变异。Moloy等还证明，患有血管内病变的人（尤其是老年人）有时会出现胸肩峰动脉（或其胸肌支）闭塞。此时仍以胸肩峰动脉为血管蒂并切除胸大肌皮瓣，则势必使皮瓣丧失血供导致皮瓣完全坏死。因此，对于少数老年病例术前行锁骨下动脉造影以证实血管情况是必要的。除上述原因外，临床上术后肌蒂部扭曲，包扎过紧均可使皮瓣血供障碍而引起皮瓣完全坏死。因此，合理设计和切除皮瓣，注意术中各个关键步骤，良好的术后护理均是必不可少的。

3．皮瓣坏死或脱皮　胸大肌皮瓣的血供主要来自胸肩峰动脉胸肌支，其发出穿通支血管供给胸大肌表面皮肤血液。术中过度牵拉皮肤使皮支撕脱或术后局部受压过重均可损害皮肤血供，使皮肤发生坏死或脱皮。术中可将皮肤同下面的胸大肌暂时缝合在一起，可避免撕脱皮肤血管。但是皮肤坏死不一定是胸大肌皮瓣完全坏死的征象，有时去除坏死的表面皮肤后可见肌肉血供完好，对此可用游离植皮的办法来弥补。

4．颈部大血管破裂　为极其危急和凶险的并发症，大多引起患者死亡。血管破裂原因为局部感染所致。李晓明等报道术后患者一直有持续高热伴患侧颈部肿胀，动脉破裂的前一天患者均有下咽分泌物带有少许新鲜血，此为颈总动脉破裂的先兆，应给予高度重视和警惕。

5．吻合口狭窄　包括下咽吻合口狭窄和食管吻合口狭窄，以后者相对多见。该并发症常因皮瓣设计不合理和吻合处瘢痕缩窄引起。手术中将皮瓣食管端切成斜面，或在食管断端沿中线于食管前后壁各作一个1～2cm的纵切口，然后横行吻合，可避免该并发症的发生。胸大肌皮瓣是一种简单的、易于操作的、容易成活的修复头颈部缺损的皮瓣，甚至对于患有全身性疾病、年老体弱的复杂病例也能获得较好的手术效果。

胸大肌皮瓣的手术方法已成形，目前有学者探讨对术式进行改良，从而使手术更加方便，获得更好的手术效果。胸大肌皮瓣的一个重要缺点是破坏胸壁外形，尤其是对于女性患者会造成重大的精神和肉体的损伤，因此如何改善术式、减少患者痛苦是临床医生面临的一个问题。总之，胸大肌皮瓣被大多数学者认为是修复耳鼻咽喉头颈外科手术缺损的最佳皮瓣之一。

（林　君）　　

第五节　斜方肌肌皮瓣在头颈肿瘤术后缺损中的应用

斜方肌肌皮瓣是由斜方肌及其表面覆盖的皮肤、软组织组成的一种带血管蒂的复合组织瓣。血液供应主要来自颈横动脉、枕动脉分支。根据其解剖特点，分为上斜方肌皮瓣、外侧斜方肌皮瓣、下斜方肌皮瓣。可修复颈部、颅顶、面颊、口腔、颞部和侧颅底的组织缺损。是头颈肿瘤术后缺损修复的重要组织瓣之一。自Demergasso和McCraw报道应用斜方肌肌皮瓣以来，对斜方肌的应用研究不断深入。实践证明该组织瓣在头颈部肿瘤术后组织缺损一期修复手术中有多种用途。根据斜方肌的解剖特点，已形成3个基本的斜方肌肌皮瓣，即上斜方肌肌皮瓣、外侧斜方肌肌皮瓣、下斜方肌肌皮瓣。针对不同临床整复需要，斜方肌肌皮瓣可设计出肌肉、皮肤、肩胛骨多种皮瓣，既可单独应用，又可复合应用，为头颈肿瘤术后组织缺损修复提供了理想的皮瓣。

一、应用解剖

斜方肌位于项背部，是三角形扁平阔肌，两侧合成斜方形，按其纤维行走方向分成上、中、下三部分。上部分起自上项线的内1/3、枕外隆突和项韧带、第4～7颈椎，肌纤维向外下走行，止于锁骨的外1/3；中部起自第7颈椎和上6个胸椎棘突，肌纤维水平向外，止于肩峰和肩胛冈上缘；下部起自下6个胸椎的棘突和背阔肌的浅面，肌纤维行向上外，止于肩胛冈下缘的内侧。肩胛提肌和大小菱形肌都位于斜方肌的深面。肩胛提肌起自第1～4颈椎横突，止于肩胛骨的内侧角。菱形肌是扁平的四角形肌，起自第6、7颈椎和1～4胸椎棘突。纤维行向下外方，止于肩胛骨的脊柱缘。肩胛骨是三角形扁骨，是理想的骨移植供区。斜方肌的动脉血供主要有4个来源，即颈横动脉、肩胛背动脉、肋间动脉后支的穿支血管和枕动脉的分支。

1．颈横动脉　颈横动脉起始部位变异较大，多数起于甲状颈干，也可起于锁骨下动脉、肩胛背动脉或肩胛上动脉。颈横动脉向外侧走行，位于肩胛舌骨肌的深面，斜角肌、膈神经和臂丛的浅面，也可穿经臂丛或在其深面走行，至肩胛提肌前缘分为浅深两支。浅支经肩胛提肌的浅面至斜方肌前缘的中点附近进入该肌的深面，并继续分为升支、横支、降支及肩胛冈支，与副神经伴行。升支供应斜方肌上部，可制成上斜方肌肌皮瓣；横支供应斜方肌中部，可制成中斜方肌肌皮瓣；降支在肩胛骨的内侧缘和脊柱之间下行，营养斜方肌及其浅面的皮肤，可制成下斜方肌肌皮瓣；肩胛冈支供应肩胛冈区，可制成骨肌皮瓣。颈横动脉的深支走形在小菱行肌深面，分支营养斜方肌的下部及前面的皮肤。Urken建议将颈横动脉的浅支作为该动脉的直接延续，仍称为颈横动脉，而将颈横动脉的深支命名为肩胛背动脉。

2．肩胛背动脉　FranzHaas解剖124具尸体，研究血管的起始、行径和分布，发现所有标本均有颈横动脉深支或肩胛背动脉供应斜方肌下部。55%起于甲状颈干，仅41%起于锁骨下动脉，4%起于肋颈干。肩胛背动脉自进入肩胛提肌的深面之后其经行路径和分支分布范围均较恒定，该动脉经肩胛提肌的深面至肩胛骨内侧角和小菱形肌的深面迂曲走行，然后在大小菱形肌之间穿出，走行至斜方肌下部的深面，并有穿支血管至大菱形肌的深面。该动脉在脊柱和肩胛骨的内侧缘之间下行，距肩胛骨内侧缘1cm。

3．枕动脉　枕动脉平对面动脉起点的高度发自颈外动脉的后壁，行向后上，经颈动脉三角向后经颈内动脉、颈内静脉、舌下神经、迷走神经、副神经表面、二腹肌后腹下缘内侧至颞骨的枕动脉沟处，横过头侧直肌、头上斜肌，在头上斜肌表面发出降支，向下走行，同时降支又分为深浅两支，浅支经夹肌深侧，与颈横动脉浅支吻合。枕动脉分支主要营养覆盖在斜方肌内侧的皮肤。枕动脉行程恒定，位置表浅，变异较少。

4．肋间动脉后内侧穿支　斜方肌的节段性血供来自肋间动脉后内侧穿支，其中有营养上斜方肌的数分支，血管与神经伴行，从后正中线旁穿出，分布到肌的起始部及中线附近皮肤，通过真皮内血管网与对侧吻合，血管外径一般在0．5mm以下。

二、临床应用

1．上斜方肌肌皮瓣　是指以肋间动脉后穿支或枕动脉降支为蒂的上部斜方肌肌皮瓣。患者取仰卧位或侧卧位，肌皮瓣的蒂位于上部，其前切口线与斜方肌前缘一致，后切口位于肩胛棘水平或其上方，与前切口平行，前后切口间距6～10cm，长度可达30cm。外侧切口至肩峰处，切断止于锁骨、肩峰、肩胛冈上的斜方肌附着。肌皮瓣的形状和面积根据缺损修复的需要决定，最大面积可达30cm×10cm。供区作断层皮片移植关闭创面。若要增大蒂部的旋转弧度，可将后缘切口线向背部中线延长，并可超过中线。

Conley首先描述了以后肋间动脉的脊柱旁穿支为蒂的上斜方肌肌皮瓣。Demergasso等报道的85例斜方肌肌皮瓣只有1例发生了皮瓣部分坏死及颈动脉破裂。Aviv等报道应用上斜方肌肌皮瓣修复头颈部的缺损30例，所有患者均先行颈清扫术，皮瓣均成活。Vacher等报道应用外侧斜方肌骨肌皮瓣修复颌面部缺损。国内陶远孝等报道以上斜方肌皮瓣一期修复6例头颈部恶性肿瘤术后缺损，均修复成功。王元银等应用带肩胛骨的斜方肌上部肌皮瓣修复18例颌面部恶性肿瘤术后缺损畸形，全部成功。骨肌皮瓣提供的软、硬组织特别适用于颌面恶性肿瘤伴下颌骨部分切除术后缺损的整复。上斜方肌肌皮瓣主要适宜修复同侧颈部和下面部的组织缺损。该组织瓣的血供可靠，成活率高，抗感染力强，且容易掌握。皮肤颜色、质地与头颈部相近，符合美学要求。对于曾经放疗、手术、颈部皮肤破溃感染或颈部大血管和主要神经暴露需要及时覆盖的患者十分适宜，不会给患者造成新的功能障碍。颈清扫手术不会影响该组织瓣的成活率。供区一般可直接拉拢缝合。该肌皮瓣的主要缺点是蒂部较臃肿，旋转弧度受限。过大缺损修复时，斜方肌功能受损，供区难以直接拉拢缝合，需游离植皮消灭创面。

2．外侧斜方肌肌皮瓣　外侧斜方肌岛状肌皮瓣指以颈横动脉、静脉浅支为蒂，携带斜方肌外侧份的肌肉和表面皮肤的岛状瓣。此瓣的旋转轴在颈横动静脉的近心端。在完成颈清扫和原发部位的肿瘤切除后，测量缺损大小及颈横动静脉旋转轴至缺损部位的距离，决定所需岛状皮瓣的大小和瓣远端的位置。外侧斜方肌肌皮瓣的设计包括Gantz法和Guillamondegui法。二者解剖条件要求相同，适用范围亦相似。前者皮瓣全长均带有较厚的肌肉，适宜修复缺损多和凹陷明显的病例；后者远端皮瓣不带肌肉，皮瓣较薄，近端皮瓣带有部分肌肉蒂，适宜修复缺损组织少和凹陷不明显的病例。临床常根据实际情况选择，前者更为适用。Demergasso和Piazza首先描述了以颈横动脉为蒂的外侧斜方肌肌皮瓣并应用于头颈肿瘤术后缺损修复取得了成功。Castillo等应用外侧斜方肌肌皮瓣修复喉咽颈段食管癌术后缺损7例均成功，1例并发咽瘘，其余均获得良好的吞咽功能。

外侧斜方肌肌皮瓣特别适用于同时行颈淋巴结根治术的头颈部恶性肿瘤切除术后缺损的修复。该瓣与头颈部肿瘤属同一术野暴露区，取材方便，暴露简单。该瓣临近颌面部，皮肤色泽、质地、外形效果好，血供丰富、易成活。陶远孝等认为其临床应用有较大的局限性，其一是血管蒂的变异较大，手术操作相对困难，成活率受到限制；二是下颈部若有隐匿性的癌转移灶，也会妨碍该组织瓣的临床应用；三是在同侧若曾施行过颈清扫术或放射治疗，则颈横动静脉的通畅情况很难准确地判断。故外侧斜方肌肌皮瓣临床应用较少。

3．下斜方肌肌皮瓣　下斜方肌肌皮瓣的血液供应主要是颈横动脉和肩胛背动脉双重血供。以颈横动脉深支或肩胛背动脉为蒂制作斜方肌下部岛状肌皮瓣，制作皮瓣时取侧卧位或俯卧位，上臂内旋外展，使肩胛骨向外侧移位。于肩胛上角外上方，棘突与肩胛骨内侧缘间平面画一中垂线，即作为颈横动脉浅降支的体表投影和下斜方肌肌皮瓣的中轴。岛状皮瓣设计在肩胛骨内侧缘和脊柱之间，一般呈椭圆形。肩胛上角外上方1．5cm为皮瓣旋转轴点，根据受区的远近和缺损范围，确定肌皮瓣的位置和大小。皮瓣的远侧端可延伸到距肩胛下角10～15cm处，但近侧端距肩胛下角至少要有7～8cm，最大面积可达15cm×35cm。岛状肌皮瓣从斜方肌的深面向上掀起，一般保留大菱形肌，有利于术后保持肩胛骨的稳定性。在大小菱形肌之间，正确识别肩胛背动脉，将其妥善保留在斜方肌深面的筋膜内。在血管蒂的两侧各保留至少2cm宽的肌肉，形成肌肉血管蒂。斜方肌的上部肌纤维及副神经一般保留不切断，让肌肉血管蒂穿过皮下隧道至缺损区，这样术后仍有正常的提肩功能。若肌皮瓣内再带有适量的内侧缘或肩胛下角的骨质，则构成骨肌皮瓣。大面积缺损，可采用双侧下斜方肌肌皮瓣修复。供区一般可直接缝合；若供区缺损较大，可用中厚皮瓣游离移植关闭创面。

Baek等首先描述并应用了下斜方肌肌皮瓣。Lynch等报道应用该组织瓣修复后颈部、枕部缺损13例，全部成功，其中1例供区伤口裂开延迟愈合，2例受区皮瓣远端坏死延迟愈合。Ugudu等报道应用该组织瓣作为修复头颈部肿瘤的挽救手术9例，其中鳞状细胞癌6例（外耳道癌2例，唇癌2例，喉癌1例，口底癌1例）、下颌骨肉瘤2例、后颅窝恶性纤维组织细胞瘤1例。8例既往有使用其他皮瓣的手术史（游离皮瓣，带蒂胸大肌、胸三角皮瓣），1例有移植手术史。4例原皮瓣修复失败；5例肿瘤复发后应用超长斜方肌下部肌皮瓣修复，无一例失败，供区均一期关闭，愈合好，肩部运动可。术后3个月有2例复发。Mazo等报道应用该皮瓣修复侧颅底恶性肿瘤术后缺损11例，其中1例术后皮瓣坏死，1例手术期间由于心脏病死亡。Papadopoulo等报道应用下斜方肌肌皮瓣修复头颈外科术后缺损17例，其中1例皮瓣部分坏死，2例供区淤血感染延迟愈合，其余全部成功，并发症发生率为16%。国内展望等报道应用超长下斜方肌皮瓣修复头颈部组织缺损8例，2例采用双侧肌皮瓣转移，10块皮瓣均完全成活。黄广香等应用下斜方肌皮瓣修复49例鼻咽癌放疗后颈部慢性溃疡，皮瓣全部成活。

下斜方肌肌皮瓣修复头颈部缺损成活率高。Taylor等提出的复合组织瓣血管分区的观点能合理解释其成活率高的原因，其将不同血供来源的复合组织瓣划分为各相应的血管分区；下斜方肌肌皮瓣为多源血供，如将下斜方肌肌皮瓣的蒂部称为血管分区A，其血供来自颈横动脉浅降支；与其相邻的为血管分区B，由肩胛背动脉供血；肌皮瓣远端为血管分区C，其血供来自胸背动脉、肋间动脉后穿支或脊柱旁动脉。正常情况下，临近的两血管分区间有管径较小的受压动脉和无瓣膜的滞流静脉相连接，当皮瓣仅由一条主供血管供血，而通向皮瓣外其他部位的血管分支被结扎时，主供血管因灌注量集中而达到超灌注，连接各血管分区间的受压动脉及滞留静脉较正常时明显扩张，成为供血通道，承担皮瓣超长部分供血，终使皮瓣的远端能获得较多的来自肌皮瓣蒂部的血供。因此该肌皮瓣下缘可超过肩胛骨下角10～18cm，可修复头颈部任何部位组织缺损。

斜方肌下部肌皮瓣有如下优点：①同胸大肌、背阔肌等肌皮瓣相比较，该组织瓣薄而柔韧，无毛，与颈面部皮肤颜色、质地相似；②组织瓣供血可靠，切取的面积大，单侧取瓣面积可达15cm×35cm，肌肉血管蒂较长，旋转弧度较大，实际上可修复头颈部任何部位的组织缺损，特别适宜修复颅顶、底部的组织缺损；③肌肉血管蒂的旋转一般不受颈后三角区颈横动脉和肩胛背动脉各种变异的影响；④不需要血管吻合特殊训练就可以掌握制备技术，并为一期修复手术；⑤供区宽度小于10cm，可直接缝合，术后瘢痕在背部，外形丧失少，特别适用于女性患者；⑥对肩关节的影响和颈清扫术类似，若保留斜方肌的上部纤维，并不影响抬肩和上臂的外展功能；⑦游离皮瓣不能选用者，该组织瓣是最好的替代者。

该组织瓣的主要缺点是：①受下颈部有转移癌灶或曾施行过颈清扫术的限制；②取瓣时需改换体位，会延长手术时间；③斜方肌供血丰富，取瓣出血较多，术后供区容易因引流不畅淤血，而致伤口裂开愈合不良。

三、展　　望

随着头颈肿瘤外科和显微技术的发展，临床上带蒂肌皮瓣已逐渐被游离肌皮瓣替代。游离肌皮瓣具有面积大、血管蒂长及血管口径粗、成活率高、抗感染能力强等优点，但需吻合血管，耗时费力，操作要求高，由于条件限制，许多医院尚不能开展。斜方肌肌皮瓣手术简单，操作要求不高，成功率高，易于开展。针对不同临床整复需要，斜方肌肌皮瓣可设计出肌肉、皮肤、肩胛骨多种皮瓣，单独应用，又可复合应用，为头颈肿瘤术后组织缺损修复提供了理想的皮瓣。实践证明，斜方肌皮瓣是头颈部肿瘤术后缺损的一期修复中具有多种用途的一个组织瓣，是一个值得推荐的肌皮瓣。

（宁　博）　　

第六节　游离组织瓣移植

头颈肿瘤外科治疗的首要目的是彻底切除肿瘤以达到根治的效果。因此，在肿瘤切除的过程中应该做到各个方向切除足够的安全界。过去由于缺少理想修复手段，手术者首先要保证伤口能够关闭，但切除边界可能不够导致肿瘤复发。因此，手术医师只有在明确手术缺损能够被妥善修复的情况下，才能按照根治的需要进行病变切除。经过20多年发展的游离组织瓣移植技术，为头颈外科医师足够、适当地切除肿瘤提供了保证。

一、首选游离组织瓣修复头颈部缺损的原因

20世纪90年代以来，由于各种游离组织瓣自身的优点，以及显微外科的进步，使得其在头颈肿瘤术后缺损的修复中扮演着越来越重要的作用。如美国纽Sloan—Kettering医院和日本东京癌症中心，各种游离组织瓣修复方法占所有修复手段的比率，从80年代的30%上升至95%以上，成功率达95%左右。

二、适合于头颈部缺损的修复组织瓣的选择

在众多的游离组织瓣中如何选择适合于头颈部缺损的修复组织瓣，一直是困扰头颈修复外科医师的难题。虽然头颈部缺损是包括了各个亚区的复杂范畴，实际工作证明游离组织瓣种类不在于数量多少，运用4～5种游离瓣就能很好地处理大多数重建问题。头颈部的缺损部位大致可以分类为口腔、下颌骨、喉咽、中面部、颅底、皮肤和头皮，根据相似组织替代原则，不同部位和组织缺损可选用合适的游离组织瓣。

1．口腔黏膜缺损　舌部分缺损建议选用前臂皮瓣或股前外侧皮瓣，可提供较薄而柔软的皮肤，有利于残余舌活动从而恢复发音质量；全舌或近全缺损则需要较大体积的组织瓣修复，应当选择腹直肌肌皮瓣或腹壁下动脉穿支皮瓣；而舌体以外的口腔黏膜缺损，如口底和颊黏膜等，薄的股前外侧皮瓣或前臂皮瓣则比较合适。

2．下颌骨缺损　可应用的骨组织瓣有腓骨、髂骨和肩胛骨组织瓣。首选腓骨皮瓣，因为此游离瓣提供了足够长的皮质骨，可行骨切开塑形，同时因腓骨外侧皮岛血运较为可靠，可同时修复伴随的口腔黏膜缺损。然而，腓骨修复的牙槽骨高度不够，可选择游离髂骨移植。但游离髂骨供区并发症多以及血管蒂较短影响了其广泛应用；肩胛骨组织瓣在切取过程中患者需要变换体位转向侧卧位，肩胛骨组织瓣临床应用的另一个制约是其血管蒂较短。

3．喉咽黏膜缺损　多数喉咽黏膜环周缺损伴有颈段食管缺损，一般采用游离空肠修复，与皮瓣相比，更符合组织生理结构。当然，也可选用股前外侧皮瓣或前臂皮瓣卷成管修复，后者术后食管发音质量可能更好。喉咽部分缺损根据缺损大小，可以采用剖开的游离空肠片修复（如喉咽后壁）或股前外侧皮瓣修复（如伴有口咽较大缺损），部分患者可同时保留喉功能。

4．中面部缺损　中面部缺损修复最困难，因涉及多种组织的立体缺损，游离瓣的设计有一定难度，一般来讲，需要组织量大的游离瓣进行三维重建。根据Brown分型，上颌骨缺损Ⅱ～Ⅳ型一般选用游离腓骨肌皮瓣携带屈拇长肌分别修复牙弓和硬腭黏膜；如果同时伴有面部皮肤缺损，骨组织修复必要性退居次要，关闭术腔和恢复进食功能成为主要目的，建议选择组织量较大的皮瓣，如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣和背阔肌肌皮瓣修复。

5．颅底修复　目的是避免颅内受到来自口腔及鼻腔的感染和消除无效腔，因此腹直肌瓣或背阔肌肌皮瓣是理想的选择，也可选择带阔筋膜的股前外侧皮瓣修复脑膜一头皮复合缺损。面部及颈部无法用局部皮瓣修复的大面积皮肤缺损，可选择前臂皮瓣。大面积头皮缺损可利用背阔肌瓣加植皮，外形较好。

三、皮瓣修复的新进展——穿支皮瓣的应用

在肌皮瓣基础上，发明了一种全新的只有皮肤和皮下组织的肌皮穿支瓣。研究发现只要保留穿过肌肉的营养血管，即便除去了作为载体的肌肉，皮瓣同样成活，同时可减少供区的并发症。穿支皮瓣优点为：①保留了供区的肌肉、筋膜和神经。②将供区的并发症降到最低。③皮瓣设计更加灵活，顺应性好。④符合“相似组织替代”原则，修复更加完美。⑤患者术后疼痛减轻，恢复快，住院时间缩短。Futter等比较了横行腹直肌肌皮瓣（TRAM），腹壁下深动脉穿支皮瓣（DIEAP）和正常人腹壁力量，发现TRAM组腹部伸肌和腰部肌肉力量明显弱于DIEAP和正常人组；然而，DIEAP组腹部肌肉力量仍然比正常人弱，提示DIEP制取过程也会导致腹壁肌肉力量减弱。还有研究证实DIEAP患者术后吗啡用量减少，住院时间也相应缩短。穿支皮瓣的解剖基础可能是基于Taylor提出的“血管供区”概念。通过对新鲜标本注射氧化铅研究发现，人体表面可以根据知名供应动脉划分成40个血管供区。血管直径I＞0．5mm的皮穿支374个，均有可能成为潜在的穿支皮瓣。

临床可应用的穿支皮瓣需有以下特点：①可预测和恒定的血供；②至少1个以上的较大穿支血管（≥0．5mm）；③血管蒂长度足够；④供区可以直接缝合关闭。选择穿支皮瓣的类型取决于多种因素，如需要的面积和厚度、外观影响大小、患者的倾向性和术者的经验等。但有的穿支皮瓣有其独特的适应证，如DIEAP最适用于妇女的乳腺再造。穿支皮瓣应用的禁忌证主要是缺乏较大的穿支血管；此外，供区有瘢痕和重度吸烟史也是相对禁忌证。从目前大宗报道看，穿支皮瓣的成功率高，达95%～97%，从数字上看其成功率并不低于传统的肌皮瓣。

四、如何开展游离组织瓣移植术

作为开展头颈部游离组织瓣移植的外科医师，最重要的素质是要有自我牺牲和奉献精神，满腔热情地投入这一事业，还要有团结协作的态度。为了能够胜任游离组织瓣移植手术，首先可以从显微外科实验室的训练开始起步，在显微外科实验室进行微血管吻合的充分训练，先做基本缝合打结，然后在大鼠身体做显微血管缝合，最后可以做动物皮瓣移植术。建议参加短期显微外科学习班，有专门老师进行严格的正规指导，成本一般比自己训练低。第二步是学习游离组织瓣的获取，有条件的应在新鲜尸体上进行反复练习，也可以由专家带教在手术台上逐步学习。当技术成熟后可从前臂皮瓣等相对简单的微血管游离组织瓣开始进行临床实践，在不断积累和总结经验、汲取教训的基础上进一步开展难度更大的游离组织瓣移植。大的头颈部肿瘤中心应当培养自己的显微外科修复医师，综合医院可借助整形外科或手外科医师协助逐渐开展游离组织瓣移植技术。

（宁　博）