第四章　耳鼻咽喉头颈外科常用影像学检查

第一节　耳部影像学检查法

耳部以颞骨为中心，包括内耳、中耳、外耳及邻近的相关结构。颞骨为骨气混杂的不规则骨，形态复杂，耳的重要结构细小精致，均包含于颞骨内。X线平片检查对颞骨细微结构的显示效果欠佳。高分辨CT具有高密度分辨率和高空间分辨率等优势，对骨和气体结构等均可敏感显示，是目前耳部最常应用和较为理想的影像学检查方法。磁共振成像（MRI）具有良好的软组织分辨率，可很好地显示非骨质改变及周围软组织结构，但对颞骨的骨质和气体结构显示效果欠佳。数字减影血管造影（DSA）借助经血管插入的导管快速将对比剂注射到拟检查部位的血管内，可很好地显示血管结构及其异常，是诊断血管性病变的金标准，但由于它是有创检查，故其临床应用受到一定限制。在实际临床工作中应结合具体情况，合理选择影像检查手段和检查流程。

一、X线平片检查

X线平片的主要投照方法包括以下几种。

1．颞骨侧位片

（1）许氏位：X线的中心线向足侧倾斜25°进行投照。该位置内、外耳道基本重叠显示，后上方是上鼓室和乳突窦重叠投影，前方为颞下颌关节。

（2）伦氏Ⅱ位：X线的中心线向足侧倾斜35°进行投照，所显示结构与许氏位相近。

2．颞骨轴位片　即梅氏位。X线的中心线向足侧倾斜45°，同时头部向患侧旋转45°进行投照。该位置岩部尖可显示内听道和颈动脉管、乳突部可见乳突窦含气结构，前方可见髁突。

3．内听道经眶位　与常规头颅后前位的投照方法相似，选择将岩部尖投影于眼眶内。该位置双侧内耳道位于眼眶内，内耳道外侧可见前庭，前庭上和外侧分别见上、外半规管形成的骨性管道。

4．其他投照体位　颞骨后前斜位（斯氏位，Stenver位）、颞骨额枕位（汤氏位）、颈静脉孔正位等。

X线平片是一种基本的检查手段，优点是简单、方便、经济，但是由于颞骨形态不规则，结构重叠，且X线平片的分辨率有限，故细微结构显示欠佳，使其在临床诊断上的应用有一定限度。目前平片检查大多被CT检查所取代。

二、CT检查

（一）CT检查技术

CT是耳部检查的常规影像技术，包括常规CT（计算机体层成）扫描和高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）。

1．常规CT检查　多采用层厚2～5mm进行轴位扫描，软组织算法成像，可以对耳部病变及其周围结构受侵情况进行评价，应用对比剂增强检查可依据病变强化状态进一步判定病灶的血液供应情况、病变的性质及病灶与血管结构的关系等情况。颞骨包括骨及气体结构，密度差别大，对比度高，结构微细，CT横断面扫描后，应常规进行冠状位重建，必要时辅助矢状位重建，并与其他图像重建技术相结合观察，可对耳部病变做出全面、细致的观察与诊断。

2．高分辨率Ct 是指用层厚＜2mm进行薄层扫描，运用骨算法成像技术进行图像重建，图像采用3 000～4 000Hu的较大窗宽、500～700Hu的较高窗位进行显示。高分辨率CT检查采用螺旋或多排螺旋CT设备进行扫描，采用一次性容积扫描，采集容积数据，将数据重建成薄层图像组，对这些图像数据在计算机工作站上进行后处理，可进行任意方位的影像重建，并可结合应用密度阈值控制技术和仿真内镜技术等进行各种后处理，进行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮蔽显像法（SSD）和容积再现（VR）、三维（3D）重建、CT仿真内镜（CTVE）成像等，更为直观、立体地显示乳突窦、鼓室、迷路、听骨链等结构的病理改变。

高分辨率CT的具体检查方法为：患者取仰卧位，定位时扫描基线与听上眶线平行，采用横断面螺旋扫描，扫描范围应包括整个颞骨，即覆盖中耳和内耳的全部结构。扫描参数一般为：120kV，100mA，准直器宽度一般＜1．0mm，螺距一般为1，所扫描原始数据进行图像重建，重建层厚一般为1mm，高分辨率骨算法重建，对重点观察侧的耳部常进行放大重建。

高分辨率CT具有高空间分辨率和高密度分辨率，一次性采集容积数据，检查过程简便快捷，通过各种后处理技术能很好地显示耳的细微结构，在临床上已经得到广泛应用。

（二）CT后处理技术

中耳、内耳结构复杂、细微，常规CT单一体位扫描难以清晰显示出中耳的各种解剖结构，直接冠状位或矢状位扫描可获得较高质量的图像，但会受患者所能承受的特殊扫描体位和扫描机架角度的限制，且存在延长扫描时间和增大患者照射剂量等缺点。螺旋及多排CT扫描可在患者仰卧位短时间内完成，并利用所获得的容积数据进行图像的各种后处理，在不增加扫描时间和患者照射剂量的条件下获得高质量、多方面的图像信息，从而更加全面地观察中耳，尤其是听骨链的情况。常用的耳部的CT后处理技术包括多平面重组（MPR）、听骨链及岩骨最大密度投影（MIP）、表面遮蔽显像法（SSD）和容积再现（VR）三维（3D）重建、CT仿真内镜（CTVE）成像等。

1．扫描方法　患者仰卧，轴位薄层扫描，扫描基线平行于听眦线，扫描范围自外耳道下缘至岩骨上缘，准直1．0mm或亚毫米（0．5mm或0．625mm），进床速度1．0mm/s，螺距1．0，视野（FOV）20～25cm，电压120kV，电流量250～300mA，矩阵512×512。重建图像时，采用骨算法、FOV应尽量小、间隔0．1～0．2mm分别行双耳密集重建。

2．MPr 利用螺旋及多排CT所获得的容积数据，可获得高质量任意平面的MPR图像，尤其是多排CT采用各向同性（等体素）扫描所获得的MPR图像更为清晰，且纵向分辨率高。以中耳为中心做矢状位、冠状位和斜位MPR，沿耳蜗长轴方向做MPR；利用多排CT的容积数据，可做单侧或双侧面神经管重建。

3．3D重建　听骨链——选取重建后有听小骨的图像（60～80张），对双耳分别做骨MIP及SSD三维重建（多应用后者），采用VR技术获得的3D图像更佳。正常和异常中耳的观察阈值分别是－500～－200Hu及100～300Hu，一般从足侧观察，移去影响观察的鼓室壁（多移去鼓室的顶壁），多角度观察听骨链的形态；也可先进行切割，仅保留听骨链进行MIP和SSD三维成像。

内耳——应用软件切割等功能，仅保留内耳（包括耳蜗、前庭和骨性半规管）结构，之后进行VR成像，也可做表面透明显像法和最小密度投影。上限阈值为300～500Hu。

岩骨——成像阈值为160Hu，多角度、多方位观察。

4．CTVe 是指利用计算机软件功能，将螺旋或多排CT扫描所获得的容积数据进行后处理，重建出空腔脏器腔内表面的立体图像，类似纤维内镜所见。应用NavigatorSmooth功能，经外耳道进入鼓室，视屏角35°～60°，采用白底黑影方式，正常及异常中耳的观察阈值分别为－600～－200Hu和50～300Hu，在轴位和MPR图像上调整视点（光标）的位置和观察方向，多方位观察听骨链的形态；或使用“飞越”方式动态观察听骨链的形态，一般采用前者并赋予伪彩色进行观察；病变组也可采用边缘显示方式同时观察中耳异常软组织及听骨链的情况，其阈值分别为－990～880Hu及200～450Hu，此时听小骨和异常软组织显示为不同的颜色。

在听骨链3D和CTVE成像过程中，熟悉正常的解剖结构、选择恰当的阈值及观察方位对图像的质量和诊断的准确性至关重要，观察阈值与鼓室的气化程度及病理状态有关。经过反复尝试，正常听骨链3D和CTVE的观察阈值分别为－500～－200Hu及－600～－200Hu，可依照显示结构的不同进行调整。应该注意的是阈值过高会造成砧镫关节不连续，形成断裂的假象，而观察锤砧关节和镫骨前后脚时阈值应略高。

在病变组中，由于鼓室腔内充满炎性肉芽组织或积液包绕听骨链，此时应采用较高的观察阈值才能够清楚显示听骨链的情况，笔者的经验是先在原始图像上将窗宽设置为0，以最佳显示听小骨的窗位作为初步的观察阈值，之后再根据观察部位的不同进行调整，常采用较低阈值观察锤骨，而后调整至较高的阈值显示砧骨和镫骨结构。结果表明，病变组听骨链3D和CTVE的阈值为50～300Hu时能取得很好的观察效果，阈值过低则会使听小骨被软组织影包绕而不能显示，观察阈值过高则会造成听小骨假性断裂。

一般情况下，CTVE的4个观察方位能显示听骨链的全貌。从外耳道向鼓室方向观察能显示锤骨、砧骨大部分结构，从鼓室底部向上观察镫骨，从鼓室内侧缘往外下方向观察最有利于显示砧镫关节、镫骨前后脚及底板，而从乳突窦向内下则能较好地观察锤骨头、砧骨体和锤砧关节。

三、MRI检查

MRI（磁共振成像）检查可根据具体临床需要选择成像序列和方法，常规的方法包括T1加权像（T1WI）、T2加权像（T2WI）、脂肪抑制序列、水成像等。根据不同的临床需要可进行横断位、冠状位、矢状位及斜位扫描，必要时可静脉注射对比剂进行增强扫描。

MRI检查对骨皮质和气体等结构的显示差，但可明确显示听神经、膜迷路结构及软组织病变，应用MRI水成像技术可以很好地显示膜迷路，并对其进行图像三维重建。MRI具有软组织分辨率高、可任意切面成像、无电离辐射等优点，在耳部疾病诊断中应用也较多。

四、血管造影检查

血管造影一般是指采用Seldinger技术，经皮和动脉插管将导管选择性插入颈内动脉、颈外动脉或椎动脉等拟检查或治疗的动脉内，高压快速注入对比剂，对血管结构和病变的血供情况等进行检查，可显示颅脑和耳面部的血管畸形、走行异常及肿瘤等的血供情况，同时能对血供丰富的肿瘤和血管畸形等进行栓塞治疗。

磁共振成像和CT扫描也可进行相应的血管造影检查，具有简单、方便和无创等优点，缺点是不能同时进行治疗。磁共振血管造影可利用血流动力学改变，而不用对比剂的常规血管成像，也可以采用经外周静脉注入对比剂的增强磁共振血管造影检查。CT血管造影是从外周静脉快速团注对比剂，在对比剂高浓度通过检查部位时进行容积扫描，数据重建为薄层图像，在工作站进行血管重建。磁共振血管造影和CT血管造影在临床上已得到广泛应用。

（赵　毓　林　君）　　

第二节　鼻及鼻旁窦影像学检查

一、X线检查

（一）鼻腔与鼻旁窦摄片

一般用顶颏位和鼻额位，必要时辅以侧位片和（或）体层摄片。

1．顶颏位

（1）体位：取坐位或俯卧位。面对暗盒，颏靠片。头颅矢状面与胶片垂直，听眦线与胶片成37°。鼻尖与暗盒相距1～1．5cm。

（2）中心线：通过枕外粗隆上方2．5cm，经鼻尖达胶片中心，与胶片垂直。

（3）基本要求：将双侧岩骨上缘投影于上颌窦下缘。

（4）用途：主要显示上颌窦，也可观察筛窦、额窦。张口位投照时可显示蝶窦。

2．鼻额位

（1）体位：面对暗盒，前额及鼻尖靠片。头颅矢状面与胶片垂直，听眦线垂直于胶片取坐位或俯卧位。

（2）中心线：向足侧倾斜23°，通过枕外粗隆上方2cm，经鼻根部达胶片中心。

（3）基本要求：两侧岩骨上缘投影于眼眶下缘水平。

（4）用途：主要显示额窦，也可观察筛窦。

3．侧位

（1）体位：同头颅侧位姿势，矢状面与胶片平行。也可取坐位或卧位，患侧靠片。

（2）中心线：通过颧骨体垂直达胶片中心。

（3）用途：显示额窦、筛窦、蝶窦，也可观察上颌窦前后壁。

4．体层摄片

（1）方法：鼻旁窦后前位（冠状面）体层—俯卧，头颅矢状面垂直于台面，前额和鼻尖紧靠台面。一般自3cm始，每隔0．5～1cm摄片一张，至8～9cm大多已能包括全部鼻旁窦。

鼻旁窦侧位（矢状面）体层—头颅呈侧位，矢状面与台面平行。以正中矢状面为基准面向左或向右体层，每隔0．5～1cm摄片1张。

（2）用途：①确定鼻旁窦骨折的部位、范围和程度；②确定鼻旁窦异物的部位、大小和数目；③确定鼻旁窦良性肿瘤对窦壁压迫的方向、程度和范围；④确定鼻旁窦恶性肿瘤对窦壁的直接侵蚀、破坏及对邻近器官的侵犯。

（二）鼻骨X线片

用侧位照片，必要时辅以轴位。

1．侧位

（1）体位：取头颅标准侧位，鼻根部置于胶片正中。

（2）中心线：垂直通过鼻根部达胶片中心。

（3）基本要求：清晰显示鼻骨侧位像，不与其他组织重叠。为增加清晰度，可使用纸包片。

2．轴位

（1）体位：采用咬合投照法。取坐位或仰卧位。纸包片置口内，使片外缘超出鼻尖1cm。

（2）中心线：自前额通过鼻前棘垂直于胶片。

（3）基本要求：显示两侧鼻骨及鼻部软组织。

二、CT检查

（一）CT扫描

鼻旁窦解剖结构精细、复杂。CT扫描有横轴位和冠状位扫描。一般轴位扫描对观察鼻旁窦的前壁、后壁、侧壁、翼腭窝，尤其对观察神经与后面的筛窦、蝶窦的关系很有帮助。冠状位扫描对观察鼻旁窦的顶壁、下壁以及鼻旁窦病变是否累及颅内等更有优势。轴位、冠状位图像均有很好显示，螺旋CT应用后，可选择单一位置的扫描，再行多平面重建即可。对于小器官或小病变，可采用薄层扫描、重叠扫描。

1．横轴位扫描　患者仰卧，扫描基线与下听眶线（inferiororbito meatalline，IOML）平行。扫描区域从牙槽嵴开始，至额窦顶结束。层厚、层距一般均为2～5mm。

2．冠状位扫描　患者仰卧或俯卧，头后仰，调节CT扫描机架，使扫描基线尽量垂直于IOML。扫描范围从额窦前壁开始，至蝶窦后壁结束。扫描一般为2～5mm层厚，层距连续扫描。

3．薄层扫描　对于小病变或细微结构，可采用薄层扫描。如需重点观察钩突、筛泡、筛漏斗、鼻额管等部位时，可在上颌窦前1/2区域进行1．5mm层厚、3mm层距间断冠状位扫描，在后面的区域继续5mm层厚层距扫描。

4．重叠扫描　采用层距（检查床移动的距离）小于层厚，如层厚为5mm，层距为3mm。主要用于小病变的显示，可避免小病灶的遗漏。

5．算法　对于外伤和怀疑有骨质病变者采用骨和软组织2种算法重组，对于鼻旁窦炎患者采用软组织算法重组，排除或确诊真菌性鼻窦炎。

6．显示窗宽、窗位　对软组织一般使用的窗宽是200～400Hu，窗位多为10～30Hu。对骨结构和窦口鼻道复合体等窦腔内的细微结构则采用2 000～3 000Hu的窗宽，250Hu的窗位。

7．造影剂的应用　对于鼻旁窦炎症、外伤等疾病，可只进行平扫，但增强扫描有助于鉴别活动期与慢性期的炎症，活动期的炎症可见黏膜增强；如从病史或其他检查怀疑肿瘤、富血管病变或提示病灶累及窦外结构时，则应辅以增强扫描。对比剂注射流速2．0～3．0ml/s，总量80～100ml，延迟扫描依病变及设备情况而定，软组织算法重组。

（二）CT后处理技术

CT技术迅猛发展，螺旋CT普及后，CT扫描所获得的数据为容积数据，是真正的三维信息。在此基础上，可采用多种CT后处理技术，为临床提供更多、更准确的服务。尤其是多层螺旋CT的临床使用，进一步拓展了CT在鼻及鼻旁窦检查中的应用范围，尤显其强大的功能及优越性。在鼻及鼻旁窦的检查中常用高分辨率CT检查及众多三维图像重建技术。

1．高分辨率CT检查（highresolution CT，HRCT）　它是薄层扫描（1～1．5mm）加用高空间频率算法重建图像。HRCT具有良好的空间分辨率，如加用小的显示野（fieldofview，FOV）重建，即靶重建技术，再高位窗宽，横轴面及冠状面相互补充、验证，可以全面、准确地显示骨质结构的细微变化及黏膜、软组织情况。

图4－1　SSD图像多角度立体显示鼻旁窦和颌面部骨折

2．多平面重建技术（multi planar reconstruction，MPR）及曲面重建技术（curved multi planarreconst ruction，CMPR）　MPR是利用容积扫描所得的数据除了本身横断面外再重建出矢状面、冠状面或任意斜面的二维图像。CMPR是沿拟检查器官画一曲线，体素沿此曲线重建，而形成曲面的图像。用于行径纡曲的器官结构，使之伸展在同一平面上。MPR可进行多方位多角度观察，从最佳层而显示细小结构及病变，特别是对复杂的、深在的解剖部位骨折显示良好，如上颌骨额突、泪骨、额骨鼻突、眶内壁、鼻中隔部位骨折及鼻区骨缝分离等，对鼻骨骨折显示也有独到之处。

3．表面遮蔽显像法（shadowed surface display，SSD）

它是预先确定拟检查区域内组织结构的最高和最低阈值，标定拟检查区内的组织结构，经计算机重建程序处理，形成图像。SSD是以图像灰阶编码描绘而成，它的图像是组织结构的反映，没有结构重叠的影响，是表面的反映，可很好地显示解剖结构的三维空间关系。其优点是空间立体感强，如显示骨折，可整体显示骨折的程度和范围，并可以任意调整角度，使骨折线很好地暴露出来（图4－1）。

4．最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）　它是将每条射线所通过的容积组织中像素的最大强度值（最高密度，即CT值）进行投照，以任意选择的投照方向观察。临床上常用于具有相对高密度的组织结构。

5．最小密度投影（minimumintensity projection，MinIP）　它是将每条射线所通过的容积组织中像素的最小强度（最小CT值）进行投照，以任意选择的投照方向进行观察。临床上常用于显示气道。

6．容积再建技术（volumerendering，VR）　它是利用全部的数据通过功能转换软件和各种透明技术，来观察管腔的内部结构，并进行彩色编码，因而显示解剖结构关系较清楚。

7．CT仿真内镜技术（CT virtualendoscopy，CTVE）　它是将螺旋CT容积扫描所获得的图像数据利用特殊的计算机软件进行处理后，重建出空腔器官内表面具有相同像素值部分的立体图像，加上伪彩色，得到类似显微内镜所见的三维或动态三维解剖学图像。

三、MRI检查

1．线圈　头颅正交线圈（或头颈多通道线圈）。

2．扫描体位　以横断面为基本方向，同时辅以矢状面或冠状面。横断面基线为听眶下线，冠状面基线为听眶下线的垂线，矢状面基线平行于正中矢状面。

3．扫描序列　横断面T1WI和T2WI，冠状面（必要时矢状面）T1WI（病变在横断面显示不佳时，需在显示较好的矢状面或冠状面行T2WI）；在显示病变最佳断面行T2WI，如T1WI显示病变为高信号时，做脂肪抑制序列检查。

4．扫描参数　常选用自旋回波序列。T1WI：Tr 400～700ms，Te 15～30ms。T2WI：Tr 2 000～4　000ms，Te 60～120ms。层厚3～5mm，矩阵≥256×256，FOV为18～44cm。(www.daowen.com)

5．增强扫描　造影增强了组织对比，增强扫描应在静脉注射后30min内进行，用T1加权序列；动态增强及横断面、冠状面和（或）矢状面T1WI，在1个断面同时使用脂肪抑制序列。对于鼻旁窦内的感染并不常规使用对比剂，在怀疑肿瘤或怀疑病变累及窦外结构时可进行增强扫描。

6．适应证　MRI主要用于鼻腔及鼻旁窦炎症及肿瘤患者的诊断、鉴别诊断和术前评价，可作为CT扫描的补充。

（牟　鸿）　　

第三节　咽部影像学检查法

一、X线检查

（一）平片

1．侧位检查　颈部正位片由于咽部与颈椎和部分颅面骨的重叠，无诊断价值，故常采用侧位片检查。摄影时X线中心线依检查部位而定，鼻咽部受检者俯卧，头侧置，患侧紧贴台面，矢状面与台面平行，中心射线对准颧弓中点（自外耳门向前4cm）上方2cm处垂直投射至胶片中心。口咽、喉咽部受检者俯卧，头侧置，患侧靠近台面，矢状面与台面平行，中心射线对准下颌角后缘垂直投射至胶片中心，并在吸气时曝光。咽后壁软组织阴影的厚度因年龄不同而异，其前有气道影，在喉咽部因气道影向前而略厚。通过此检查法可了解咽后壁软组织的正常厚度。

2．颅底位检查　受检者仰卧，垫高背部及臀部，头后仰，颅顶紧贴台面，使头部的水平面尽量与台面平行，矢状面垂直于台面并与其长轴正中线重合。中心射线向头侧倾斜15°～20°，从甲状软骨上切迹射入，侧面观，通过距外耳门前方1cm处投射至胶片中心。此位用以观察颅底骨质如破裂孔、卵圆孔、棘孔、翼突板等，也可观察鼻咽的软组织。

（二）体层摄影

适用于鼻咽部，以弥补平片检查所致的结构重叠。目前此法已为CT、MRI取代。

（三）造影检查

1．鼻咽部造影检查　受检者仰卧头低位，从两侧鼻孔向鼻腔内滴入40%碘化油或钡胶浆，每侧滴1．5ml，滴完后患者头部左右转动和做Valsava试验，使造影剂均匀涂抹于鼻咽各壁并进入咽鼓管咽口，摄影位置常采用侧位和顶颏位。可观察鼻咽各壁、软腭、咽鼓管开口。目前此检查已为CT、MRI所取代。

2．喉咽部（梨状窝）造影检查　此是梨状窝病变的首选检查方法。受检者吞服150%～200%（W/V）双重造影钡悬浮液，分别摄充盈期，静止期正、侧位和左右斜位片，观察会厌谷、梨状窝和食管入口部形态。为更好地显示上述结构，还可做改良Valsava试验，即服钡后让受检者捏鼻闭口用力向外屏气，把口颊及咽部吹胀起来，摄取正、侧位片。

二、CT检查

（一）CT扫描

包括平扫和增强扫描。鼻咽部和口咽部可做横断面和冠状面扫描，喉咽部因体位关系只能做横断面扫描，但可以通过后处理重建技术得到冠状面图像。鼻咽部与颅底关系密切，故检查鼻咽部要包括颅底，并选用软组织窗位和骨窗位同时观察，以了解颅底骨和其他骨结构的情况。因咽部结构都为软组织，病变与咽旁间隙和颈部大血管关系密切，因此咽部检查均需增强扫描，对病变的定位、定性及与周围结构的关系有很大帮助，并能鉴别血管和淋巴结。

咽部CT扫描时必须嘱患者缓慢平静呼吸，不能做吞咽动作和讲话，以免产生伪影。

鼻咽、口咽、喉咽具体扫描方法如下。

1．鼻咽部CT扫描

（1）横断面扫描：患者仰卧位，听眦线垂直于扫描台面。先摄取头颈部侧位定位片，扫描范围自蝶骨体部至硬腭平面，层厚及层间距均为5mm，扫描条件为130kV，160mA。欲了解颈部淋巴结情况，以10mm层厚及间距向下扫描至舌骨平面。

增强扫描采用静脉团注80～100ml碘造影剂，注射速度为2～3ml/s，注入50ml后开始连续扫描。

（2）冠状面扫描：患者仰卧，头下垂，后仰，使听眦线尽量与台面平行（可适当调整机架角度），扫描范围自翼板前缘至第1颈椎前缘，层厚及层间距均为5mm。自多排螺旋CT广泛应用以来，冠状面扫描有逐渐被横断面扫描冠状面重建取代之势。

2．口咽部CT扫描

（1）横断面扫描：体位同鼻咽部扫描，扫描范围自硬腭至会厌软骨上缘，层厚及层间距均为5mm。欲了解淋巴结情况，以10mm层厚及层间距向下扫描至第3颈椎下缘。

（2）冠状面扫描：与鼻咽部相同。

3．喉咽部CT扫描

（1）横断面扫描：患者仰卧位，下颌上抬，先摄取头颈部侧位定位片，扫描平面与声带平行，如无法确定声带走行方向，扫描平面可与中部颈椎间隙保持一致；扫描范围自舌骨上会厌上缘至声门下区以下（即环状软骨下缘以下），相当于第3颈椎上缘至第6颈椎下缘；层厚、间隔均为5mm。

（2）冠状面扫描：可通过横断面扫描冠状面重建来获得冠状面图像。

（二）CT后处理技术

单层螺旋CT及多层螺旋CT的问世，是CT扫描技术的重大革新，不仅大大提高了扫描速度，缩短了扫描时间，减少了呼吸、运动伪影，提高了图像清晰度；并且还可以利用横断面图像进行多方位二维及三维重建。常用的重建方法包括：①多平面重建法（muhi planar reconstruction，MPR）。②多平面容积重建法（multi planar volume reconstruction，MPVR），包括最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）、最小密度投影法（minimumintensity projection，MinP）。③表面遮蔽显像法（surfaceshadeddisplay，SSD）。④仿真内镜重建法（virtual endoscopy，VE）。⑤容积漫游重建法（volume rendering，VR）。应用于咽部的重建方法主要有多平面重建法和仿真内镜法。

1．多平面重建法（multi planar reconstruction，MPR）　在横断面图像上按要求任意画线，然后沿该画线将横断面上二维体积原厚层面重组，即获得该平面的二维重建图像。可以重建冠状位、矢状位及其他位置二维图像。冠状面图像观察鼻咽腔、口咽腔、喉咽腔、咽旁间隙、梨状窝；矢状面图像观察会厌前间隙、咽后壁、下咽部及食管入口。

2．仿真内镜重建法（virtual endoscopy，VE）　VE技术是以CT或MRI资料为资源，采用特殊的计算机软件对空腔器官内表面具有相同像素值的部分进行立体重建，以模拟光学纤维内镜效果的方式来显示其腔内结构，并附加伪彩着色，以获取人体腔道内三维或动态三维解剖学图像的一种新方法。Vining等首次报道应用VE技术显示结肠及支气管，随后VE被用来显示血管、喉腔及鼻腔。在喉咽和喉部结构可显示会厌的舌面和喉面、会厌前间隙、双侧梨状窝、杓会厌皱襞、假声带、喉室、声带、前后联合和声门下气道等结构。VE技术的缺陷包括：①不能显示病变颜色，故不能发现充血水肿类炎性病变；②不易发现腔内扁平病变及程度在30%以下的渐进性或长段狭窄；③单凭VE很难对病变作定性诊断；④图像质量受诸多因素影响；⑤不能进行活检。

三、MRI检查

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是20世纪80年代继CT后影像学又一次重大进展。它具有优良的组织分辨率及多方位的成像能力和各种成像序列，对咽部正常解剖及病变的显示比CT更清晰、更全面。MRI图像可清晰显示鼻咽部的黏膜部分、深部结构，所以MRI既有利于浅表病变的检出，又有助于估计病变的浸润深度。脂肪在T1、T2加权图像上均呈高信号，鼻咽部咽旁间隙围以脂肪组织，它的消失或移位均提示病变的存在且可判断病变部位，这要比CT敏感得多。

咽部成像常选自旋回波序列进行扫描。线圈选择头部、颈部线圈。以横断面为基本方向，同时辅以矢状面或冠状面。咽部成像常选用自旋回波序列，T1加权像采用TR：400～700ms，Te 15 ～30ms，T2加权像TR：2 000～4　000ms，Te 60ms、90ms或120ms。层厚3～5mm，矩阵256× 256或根据需要更高，FOV　18～44cm。为减少呼吸运动伪影，扫描时要叮嘱患者避免吞咽动作，并根据扫描方位的不同在扫描范围上、下方或前方施加饱和带。增强扫描参数与平扫相同。

（姜绍红　陆德龙）　　

第四节　喉部影像学检查法

一、CT检查

螺旋及多排CT扫描速度快，容积采集的数据能提供高质量的各种后处理图像，已广泛应用于喉部，并取得了很好的效果。常用的喉部的CT后处理技术包括多平面重组（MPR）、气道表面遮蔽显像法（SSD）及表面透视显像法（RaySum）三维（3D）重建、叠加成像和CT仿真喉镜（CTVL）成像等，但最大密度投影（MIP）、最小密度投影（MinIP）及容积再现（VR）技术等应用较少。

1．扫描方法　患者仰卧位，颈后伸，平静呼吸，嘱患者勿做咳嗽和吞咽动作，避免形成明显的梯级状伪影；如屏气扫描，会掩盖小的病灶，并且无法做CTVL成像。扫描角度平行于喉室做轴位扫描，范围自舌根部至食管上端水平，层厚3．0mm，260～300mA，矩阵512×512，螺距1．0～1．5（多排CT可适当放宽）；理论上讲，扫描层厚越薄，生成的后处理图像越清晰平滑，但对于上气道而言，如采用单排螺旋CT，层厚太薄（1．0mm）限制了扫描的范围，轴位图像的噪声相应增加，易受呼吸运动的影响，反而易出现明显的梯级状伪影；采用多排CT时，由于扫描速度快，则可做亚毫米（0．5mm或0．625mm）扫描，能提高后处理图像的质量。增强扫描时，可应用高压注射器经肘静脉注射造影剂80～100ml、速率2．0～2．5ml/s，对病变区做动脉期、静脉期、平衡期（延迟时间分别为注射开始后20s、60s和120s）。重建图像时，要求重叠范围＞50%，标准算法重建。

2．MPr 利用螺旋及多排CT所获得的容积数据，在不增加扫描时间和患者照射剂量的条件下可获得高质量任意平面的MPR图像，尤其是多排CT采用各向同性（等体素）扫描，所获得的MPR图像更为清晰，纵向分辨率高。

喉部MPR一般作矢状、冠状及曲面成像，矢状位MPR平行于喉室，冠状位MPR垂直于喉室；曲面MPR一般采用动脉期或静脉期图像，以喉室为中心，经过双侧颈动脉鞘，用于观察病变与颈部大血管及气道的关系。重组的层厚和层距根据病灶的大小来确定，多采用3．0～5．0mm。

3．3D重建　由于空气与软组织的天然对比，可获得高质量的喉部3D图像。喉部（上气道）3D重建包括气道SSD、RaySum和叠加成像。气道SSD图像使气道形成好像空气铸形的影像，其成像质量与重建间隔和重建过程中阈值的选择密切相关。不同的重建间隔所获得的SSD图像质量差异明显，重建间隔越窄，重叠图像越多，获得的3D图像越平滑，可减少梯级状伪影的发生，但同时会增加后处理时间。3D重建一般要求图像的重叠范围＞50%，获得的图像边缘光滑清晰。

重建过程中上限阈值选择不恰当，会造成气道和病变形态的失真，笔者对正常的上气道采用不同的阈值进行重建，并与轴位图像比较，结果发现随着上限阈值的增大，气道的管径也逐渐增宽，在－600～－300Hu轴位和SSD图像上气道的宽度最为接近，其中－500Hu时两者相差的均数和标准差都较小，所获得的图像最接近于气道真实的状况，下限阈值都为－1000Hu。

RaySum成像是在SSD的基础上利用软件功能对气道进行“透视”，获得类似于气道气钡双重造影的影像。

重叠成像是采用增强后（动脉期或静脉期）的图像，应用不同阈值及切割法分别对各种结构进行SSD成像，应用透明技术将数种结构（如骨骼、血管、气道、肿瘤等）加以不同的颜色、叠加合成立体的图像，使图像更具真实感和立体感，可作任意角度和方位观察；气道的阈值选择与常规SSD相似，骨骼的下限阈值为140～160Hu，颈部大血管的重建阈值与其增强程度有关，一般为90～140Hu，肿瘤和转移性淋巴结则需在轴位或MPR图像上采用画板功能分层法切割成像。

4．CTVl CTVL是指利用计算机软件功能，将螺旋或多排CT扫描所获得的容积数据进行后处理，重建出喉腔内表面的立体图像，类似纤维喉镜所见。应用NavigatorSmooth功能，视屏角35°～90°，采用白底黑影方式，观察阈值为－600～－200Hu，在轴位和MPR图像上调整视点（光标）的位置和观察方向，分别从头端（口咽部）和足端（声门下区）对喉及下咽部进行CTVE成像，并赋以伪彩色进行观察；也可用Flythrough功能在喉及下咽部腔内自动漫游，并用电影形式以15～30帧/s的速度连续依次回放，得到类似于纤维喉镜效果的图像。

CTVL成像过程中，应注意根据病变部位、大小及侵犯范围调整观察的部位、方向及阈值；观察较小的声带病灶时，要将视点置于气道的中心，方向垂直于声带，方向偏离会掩盖细小的病变，并产生一侧声带增厚的假象。评价会厌前间隙的情况时，观察阈值应略高，在－200Hu左右。另外，扫描前应训练患者平静呼吸，勿做吞咽及咳嗽等动作，若患者屏气扫描，由于声带闭合，反而不利于病变的观察。

二、MRI检查

1．线圈　颈部正交线圈（或头颈多通道线圈、头颈联合线圈）。

2扫描体位　以横断面为基本方向，同时辅以矢状面或冠状面。横断面扫描范围从舌骨至环状软骨下缘，扫描基线平行于喉室，冠状面和矢状面根据病变的范围确定。

3．扫描序列　横断面T1WI和T2WI，冠状面（必要时矢状面）T1WI（病变在横断面显示不佳时，需在显示较好的矢状面或冠状面行T2WI，脂肪抑制技术。为减少呼吸运动伪影，扫描时要嘱患者平静呼吸，避免吞咽动作，并根据扫描方位的不同在扫描范围上、下方或前方施加饱和带。

4．扫描参数　常选用自旋回波序列，T1WI的TR：400～700ms，Te 15～30ms，T2WI的TR：2 000～4　000ms，Te 60～120ms，层厚3～5mm，矩阵≥256×256，FOV：18～44cm。

5．增强扫描　动态增强及横断面、冠状面和（或）矢状面T1WI，在一个断面同时使用脂肪抑制技术。

（邓基波　石　伟）　　

第五节　颈部影像学检查法

颈部影像学检查包括B超、X线、CT、MRI、PET－CT、DSA检查等。

一、颈部B超检查

B超能了解肿块的大小、形状、数目，内部有无回声表现，肿块周围有无被膜以及与邻近组织的关系。颈部常见疾病的B超声像图特征见下文。

1．甲状舌管囊肿　肿块位于舌骨下方，声像图呈圆形或类圆形，包膜完整，其内为回声暗区，表示介质均匀，透光好，与周围组织多无粘连。

2．甲状腺腺瘤或癌　甲状腺腺瘤呈圆形或椭圆形，边界清楚，表面光滑，有包膜，内为低回声区或等回声区，当瘤内出血或囊变时可见无回声暗区。如肿瘤内部回声不均，边界不清，无包膜或包膜不完整，且瘤体迅速增大，应警惕甲状腺癌的可能。

3．颈动脉体瘤　肿块位于颈内、外动脉分叉处，呈低弱回声区，颈内、外动脉间距加宽，肿块包绕颈动脉，可见颈动脉壁局限性增厚，管腔受压变窄。

4．神经鞘膜瘤　肿块呈圆形或椭圆形，内部为均匀的强回声区，有时可见液性暗区，包膜完整，与周围组织有明显界限，无侵犯性，但有挤压现象。

5．颈部淋巴结转移癌及恶性肿瘤　声像图上表现为内部回声不均匀，强弱不等，多数呈实质性低弱回声，后方回声减弱，瘤内常有出血、坏死、液化，边界不清，无包膜或包膜不完整，边缘不整齐，形态不规则。

6．腮腺多形性腺瘤及恶性肿瘤　腮腺多形性腺瘤为圆形或类圆形肿块，内部为中低回声，光点尚均匀，若瘤内发生囊性变或出血，内部可见无回声区，边界清楚，有包膜。若肿块形态不规则，边界不清，无包膜，内部回声不均匀并有衰减，则应考虑为恶性肿瘤。

二、颈部X线检查

颈部X线正、侧位片可以显示喉、气管腔有无狭窄、阻塞、偏斜及移位；喉、气管、食管内有无不透光异物；颈部软组织是否肿胀、积脓、气肿及不透光异物；咽后、食管后软组织是否肿胀、积脓；颈椎寰枢关节有无脱位，椎间隙有无增宽或变窄，颈椎曲度有无改变。斜位片还可以观察椎间孔的大小及骨赘等。

三、计算机X线断层摄影

计算机X线断层摄影（computed tomography，CT），对骨组织的显示较MRI清晰。颈部CT扫描可显示肿块的位置、大小、形状及与周围组织的关系；通过测定CT值可确定肿块的性质（实性、囊性、混合性或脂肪组织）；CT增强能鉴别血管源性肿瘤与肿大淋巴结，并可判断肿瘤的血供，还可了解肿瘤与邻近血管的关系；CT扫描能明确显示颈椎有无骨质破坏。

四、磁共振成像

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），对软组织的分辨率比CT高。MRI成像灰阶、T1和T2值的特点：①信号强度越高，图像亮度越大，越成白色，反之亦然。颈部正常组织MRI图像显示的灰阶从白到黑的排列顺序是：脂肪、脏器、肌肉、快速流动的血液、骨骼、空气；②T1和T2值与信号强度的关系：T1值越长，信号强度越低，图像越黑，T2值越长，信号强度越高，图像越白。颈部先天性囊肿常表现为显著的长T1和长T2。颈部肿块常表现为长T1、短T2。③流空效应，体内流动的液体不产生信号。根据流空效应，不用血管造影剂即可诊断颈动脉瘤、颈动脉体瘤、血管畸形，还可区别血管与肿块或肿大淋巴结。颈部常见疾病的CT和MRI表现见下文。

1．淋巴结转移癌　CT扫描为孤立或多发性结节影，呈圆形或球形，大小不等，结节坏死时，结节中央呈低密度区，增强扫描时显示结节环形强化。环壁厚不规则，与周围组织边界不清。MRI在T1加权图像上表现与周围肌肉信号强度相近，而在T2加权图像上较肌肉组织信号强度增高，结节中央坏死在T1加权图像上呈较低信号，在T2加权图像上呈较高信号强度，增强扫描后，在T1加权图像上与CT表现相类似。

2．神经源性肿瘤　包括神经鞘膜瘤及神经纤维瘤。CT扫描多呈圆形或椭圆形肿块，边界清楚，包膜光滑，神经鞘膜瘤的包膜较厚，肿块密度均匀，部分肿块显示瘤内囊性变，部分肿块可见钙化，注入造影剂后肿瘤较少强化。神经纤维瘤包膜不明显，常多发，呈丛状结节，密度较周围血管稍低，增强后强化不明显。MRI轴位上显示神经源性肿瘤多呈圆形或椭圆形，边界光滑，在T1加权图像上，与肌肉组织信号相同，在T2加权图像上呈稍高信号强度，中央坏死区呈长T2信号强度，伴有厚壁。矢状位及冠状位可显示肿瘤与邻近大血管关系。

3．甲状腺腺瘤　CT扫描肿瘤多呈类圆形，单发或多发，大小不等，边界清楚，瘤内呈低密度改变，少数可见钙化，注入造影剂后，病灶可有强化，但密度仍低于周围正常甲状腺组织。MRI表现肿瘤边界清楚，与甲状腺组织比较，在T1加权图像上呈低信号或等信号强度，在T2加权图像呈高信号强度，如瘤内出血则在T1和T2加权图像均表现为高信号强度。

4．甲状腺癌　CT扫描早期呈多结节状，迅速发展为团块状或分叶状软组织影，肿块内密度不均匀。边界不清，可有钙化，增强扫描强度不均匀，坏死区无强化。MRI表现在T1加权图像上为稍高、稍低或等信号，若有瘤内出血，可为高信号，在T2加权图像上，信号呈不均匀增高。

5．恶性淋巴瘤　CT扫描早期呈单个或多个结节，后期常融合成较大肿块，与周围组织分界不清，常有压迫推移表现，肿块密度不均匀，增强后多为不均匀强化。MRI表现T1加权图像上呈低信号或等信号强度，在T2加权图像上呈不均匀的高信号强度。

6．颈动脉体瘤　CT扫描表现颈动脉三角区内可见圆形或椭圆形肿块，边界清楚，瘤内为软组织密度，增强后呈显著均匀性强化，CT值可达90～130Hu，肿瘤边界更加清楚。MRI表现在T1加权图像上显示与邻近肌肉组织相等或稍高的信号强度，T2加权图像显示比肌肉组织更高的信号强度。

7．脂肪瘤　CT值为－80～100Hu是脂肪瘤在CT上的独特表现，与周围正常脂肪组织分界不清，其内可有分隔，邻近组织可有受压移位，小的脂肪瘤无明显包膜。CT上可能与正常脂肪组织难以区分，需与对侧同一部位进行比较。MRI表现在T1、T2加权图像上显示与正常脂肪组织信号相等或稍高信号。

8．脂肪肉瘤　CT值为－50～20Hu不等，瘤内常有坏死、出血等密度不均匀表现，边界不清，增强后周边显著强化．相邻组织受侵犯。MRI表现T1加权图像上信号较正常脂肪组织低，在T1、T2加权图像信号强度较正常脂肪组织稍高。边界不规则，相邻组织受浸润。

五、正电子发射计算机断层显像

正电子发射计算机断层显像（positronemissiontomography，PET），是目前医学影像最有特色的显像仪器，与SPECT比较，PET具有下列特征。①仪器本身空间分辨率高。②采用电子准直的符合计数，灵敏度高。③易进行衰减校正和定量分析。④常用的发射正电子核素为人体生命元素，为葡萄糖、脂肪酸和氨基酸等组成成分，参与机体代谢的重要物质。临床上常用葡萄糖代谢显影，可以从分子水平反映人体正常或疾病时代谢状态。因代谢变化发生在肿瘤的非常早期阶段，故肿瘤的代谢变化早于形态变化。因此应用脱氧葡萄糖（FDG）PET检查要比CT扫描敏感，但因前者缺乏精细的解剖定位，其诊断准确性仍较低。FDGPET/CT是将功能影像PET图像与形态学的CT图像相结合，形成两种技术的优势互补，对肿瘤的早期诊断具有重要意义。

六、数字减影血管造影

数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），采用数字减影血管造影法。其原理是注入造影剂后，通过计算机减影，使动脉显影，减影后图像的对比敏感度明显高于未减影图像。DSA检查对与血管有关的颈部肿块有重要的诊断意义。

1．DSA检查的适应证

（1）血管源性疾病：临床上考虑为血管源性的疾病，如动、静脉畸形，动、静脉瘘等行DSA检查可进一步明确诊断。

（2）与血管有关的肿瘤：如颈静脉球体瘤、颈动脉球体瘤、蔓状血管瘤等，DSA检查可明确诊断，了解肿瘤血供情况，并可进行血管内介入治疗。

（3）介入治疗：DSA除了应用于颈部肿块的诊断外，还可进行血管内介入治疗，即在DSA导向下，经血管内导管将栓塞物注入肿瘤血管内以阻断肿瘤的血供，达到减少术中出血或治疗肿瘤的目的。因此，对于一些血供丰富的肿瘤（如鼻咽血管纤维瘤、蔓状血管瘤等）。术前可行血管内介入栓塞，以减少术中出血。常用栓塞材料有吸收性明胶海绵、不锈钢球、聚乙烯醇等。

（4）了解颅内动脉供血的代偿能力：术前作双侧颈动脉及椎－基底动脉造影，了解颅内动脉有无交通支，术中能否作颈内动脉结扎。

2．禁忌证　全身情况差，有严重心、肾、肝功能不全，凝血功能障碍，动脉斑块硬化等。

3．常见颈部肿块DSA检查的改变

（1）颈动脉体瘤的特征性改变：在颈总动脉分叉处可见血管显影丰富的肿块，肿块将颈内、外动脉分开，分叉增宽。肿块压迫颈内、外动脉，并将颈内、外动脉分离呈弧形或抱球状；肿块将分叉部推向前方。

（2）颈部良性肿瘤（神经鞘膜瘤及多形性腺瘤）：较大肿瘤可压迫颈动脉移位，瘤体本身无或极少血管显影。

（3）颈部恶性肿瘤：与血管相邻或较大的恶性肿瘤可包绕及压迫血管，以致血管腔变窄或闭塞，尤其是静脉更易受压。

（林家峰　于秋红）