第三章　耳鼻咽喉头颈外科常见症状诊断思路

第一节　耳部症状

一、耳　　聋

一般将听力损失统称为耳聋（deafness）。耳聋的病因与临床特征极其复杂，耳聋可能是一种独特的疾病，也可能是许多外耳、中耳、内耳疾病，以及邻近器官或全身疾病在听觉系统的表现、反映或症状。

耳聋可按病变的性质分为器质性聋、功能性聋及伪聋3类。按发病的时间特点可分为突发性聋、进行性聋和波动性聋。通常多按病变部位分为传导性聋、感音神经性聋与混合性聋3类。

（一）传导性聋

传导性聋的病变主要在外耳与中耳，系外耳道或中耳传音装置发生障碍影响声波传导所致。传导性聋的骨导听力基本属正常范围，可出现自听过响等症状。

1．耳郭病变　如单纯耳郭畸形。

2．外耳道病变　如堵塞、狭窄或闭锁。

3．鼓膜病变　如鼓膜炎症、瘢痕狭窄、粘连或穿孔。

4．听骨链病变　如炎症、外伤、肿瘤所导致的粘连、缺如、中断、固定等，或先天性缺如、粘连及穿孔。

5．咽鼓管病变　如外伤、炎症、肿瘤导致的咽鼓管阻塞。

6．内耳淋巴液波传导障碍　如迷路积水、浆液性迷路炎等。

（二）感音神经性聋

病变位于Corti器的毛细胞、听神经或各级听中枢，则对声音感受及神经冲动传导等发生障碍，因而引起感音神经性聋，并常有重振现象。病变位于听神经及其传导径路者称神经性聋（蜗后性聋），病变发生于大脑皮质听中枢者称中枢性聋。

1．先天性　如遗传性聋、内耳发育不全等，妊娠期药物中毒、风疹等，分娩过程中缺氧，胆红素脑病。

2．病毒或细菌性感染　如流行性腮腺炎、麻疹、水痘、流行性感冒、化脓性中耳炎、脑膜炎、脑炎、梅毒等。

3．创伤性耳聋　各种损伤，如噪声、头外伤、颞骨骨折、镫骨手术创伤、长期使用强音助听器、前庭窗或圆窗膜破裂等。

4．全身系统性疾病　血管系统病变，如高血压、糖尿病、动脉硬化、高血脂。多发性硬化症。内分泌紊乱，如甲状腺功能低下、克汀病等。

5．老年性聋

6．突发性耳聋。

7．耳毒性药物中毒　如奎宁、链霉素、新霉素、庆大霉素等。

8．自身免疫性聋。

（三）混合性聋

混合性聋是由于传音系统和感音神经系统均受损害，根据病变部位不同及侵犯程度不同，可以表现以传音为主或以感音为主的混合性聋。混合性聋发生于既有外耳和（或）中耳病变，又有Corti器毛细胞或听神经病变而引起的同时具有传导性聋，与感音神经性聋者，例如长期患慢性化脓性中耳炎者，既有因鼓膜穿孔、听小骨破坏所致的传导性聋又可因长期毒素吸收、损伤耳蜗毛细胞而引起感音性聋。

（四）功能性聋

又称精神性聋或癔症性聋，属非器质性聋。患者常有精神心理创伤史，表现为单侧或双侧听力突然严重丧失，无耳鸣或眩晕，可突然治愈或经暗示治疗而快速恢复。

（五）伪聋

又称诈聋。指的是听觉系统无病而自称失去听觉，对声音不作应答的表现。或者是听力仅有轻微损害，有意思夸大其听力损失程度者。装聋的动机很复杂，表现多样。客观听力检查法如声导抗、听性诱发电位及耳声发射等能准确识别，但确诊前有必要与功能性聋鉴别。

二、耳　　鸣

耳鸣（tinnitus）是指患者耳内或头内有声音的主观感觉，但其体外环境中并无相应声源，是听觉功能紊乱所致的一种常见症状。是一种在没有外界声、电刺激条件下，人耳主观感受到的声音。耳鸣在听觉中枢的主要机制是听神经纤维与各级中枢神经元自发放电节律失常。

长期以来，耳鸣常被分为主观性耳鸣和客观性耳鸣2类，前者指耳鸣的声音仅能被患者自己感觉到，而不为检查者所听到；后者指患者和检查者都可听到耳鸣的声音。因耳鸣是患者的一种主观症状，并不单纯取决于耳鸣患者的病理生理状态，故“主观性耳鸣”和“客观性耳鸣”的分类法在临床上的使用价值有其局限性。目前尚无一种分类法可满意地对各种耳鸣进行分类，参考分类如下。

根据产生耳鸣的部位分类可分为耳源性耳鸣和非耳源性耳鸣。

1．耳源性耳鸣　指产生耳鸣的病变的部位位于听觉系统内，大多指感音神经性耳鸣。

（1）外耳病变：耳郭、外耳道软骨部或者骨部的病变阻塞外耳道都可以引起耳鸣。

（2）中耳病变：中耳的病变常引起不同程度的耳鸣。

（3）耳蜗病变：产生耳鸣的机制不是很清楚。

（4）蜗后病变：包括内耳道和小脑脑桥角病变，如：听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、炎症或者血管异常等。

（5）中枢听觉径路的病变：包括脑干和听觉皮质的病变，如多发性硬化、肿瘤、血管病变，感染病灶累及蜗核与听觉皮质问的传入或者传出神经纤维等，都能够对听觉进路反射弧造成干扰，同样可以导致耳鸣。

2．非耳源性耳鸣

（1）血管源性耳鸣：颈动脉或者椎动脉的血管病变，包括颅脑内或者颅脑外的血管病变都可以引起耳鸣。如动脉瘤，常产生与脉搏同步的搏动性杂音。

（2）肌源性耳鸣：腭肌痉挛是客观性耳鸣的常见的原因。多为精神因素引起，也可以由神经系统病变引起。此外，中耳肌肉包括镫骨肌或者鼓膜张肌痉挛性收缩也可以产生节律性的咔哒声。

（3）咽鼓管病变：咽鼓管周围的脂肪组织消失或其他的原因导致咽鼓管的异常开放，使患者听到与呼吸节律同步的耳鸣声。

（4）颞颌关节病：牙齿的咬合不平衡或者颞颌关节炎可引起耳鸣。当患者张口或者闭口的时候，患者本人或者旁人可在外耳道附近听到咔哒声。

三、眩　　晕

眩晕（vertigo）是一种运动性或位置性错觉，感知自身或外界景物发生运动。前庭系统、本体感觉系统和视觉系统与中枢神经系统之平衡信息整合中枢一起，称“平衡三联”，共同参与维持机体平衡，其中以前庭最为重要。上述系统疾病皆可引起广义的眩晕，或称头晕，故眩晕为一常见症状。

按病变部位和病因可将眩晕分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕两大类，前者又可分为前庭外周性眩晕和前庭中枢性两亚类。其临床表现特点如下。

1．前庭外周性眩晕　又称真性眩晕、耳源性眩晕，常突然发病，患者感自身或四周景物旋转或摇摆，可因头位变动而加重；持续时期较短，每次眩晕持续时间为数十分钟到数小时不等，一般不超过数日，常伴耳鸣、听力减退，可出现规律性（多为水平性）眼震，伴有恶心、呕吐等自主神经症状，神志清楚，有自行缓解和反复发作倾向。常见疾病如梅尼埃病、迷路炎、窗膜破裂、耳毒性药物中毒等。

2．前庭中枢性眩晕　起病缓慢，有摇晃及浮动感，较少有景物旋转感，发作与头位变动无关，一般不伴有耳聋耳鸣，但有中枢系统症状及各种不同类型的眼震，病程常持续数十日以上。如听神经瘤、脑血管病变等。中枢缺血性眩晕常伴有眼黑、眼冒金花等症状。中枢性眩晕症状较轻，而平衡紊乱、步态不稳表现突出。有些疾病可同时累及前庭外周及前庭中枢，而出现相应症状。

3．非前庭性眩晕　表现不一，可为平面漂浮感或感倾斜、直线晃动等。常见疾病有高血压、严重贫血、心脏病、脑外伤后遗症、低血糖、神经官能症以及颈性眩晕和眼性眩晕等，须予以鉴别。

常见病因鉴别如下。

1．前庭神经元炎　有病毒病灶感染史，突然发病，一般无耳聋耳鸣。

2．迷路炎　包括浆液性和化脓性迷路炎，有化脓性中耳炎史，尤其胆脂瘤型，瘘管试验多阳性。

3．外伤　有颅脑外伤史，可合并有中耳听骨链和迷路前庭损害，亦可累及脑干和中脑。

4．梅尼埃病　为突然发作性眩晕，伴有耳鸣、耳聋和耳胀满感，可复发。

5．Lermoyez综合征　先有耳鸣和听力减退，继而发生眩晕。

6．Paget病　属变形性骨炎，累及颞骨多能引起耳聋、眩晕，头痛和颅骨改变。

7．Cohan综合征　属结缔组织病，表现为反复发作性耳鸣、眩晕和耳聋。

8．多发性硬化症　反复发作性进行性眩晕，累及前庭小脑通路，可伴其他脑神经症状。

9．血管性眩晕　可由于锁骨下动脉、椎动脉，椎基底动脉供血不全等。

10．小脑后下动脉栓塞　出现Wallenberg综合征、突发眩晕，伴有同侧面部和对侧躯体感觉异常和触觉减退。

11．颈性眩晕　包括颈椎病、骨质增生、关节强直、外伤、椎间关节障碍、颈肌病变等引起眩晕，亦可能由于颈椎椎间孔压迫椎动脉影响供血，或由于血管神经作用异常。

12．小脑脑桥角肿瘤　该处肿瘤以听神经瘤多见，引起眩晕伴有耳鸣、耳聋和同侧角膜反射减退，可以出现小脑损害体征。

13．中毒性反应　感染性疾病，如流行性脑膜炎、乙型脑炎、麻疹、猩红热、腮腺炎、带状疱疹等，药物性如链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、奎宁、水杨酸等中毒。

14．位置性眩晕　指头位改变引起的眩晕，属于前庭系统的功能性紊乱，病变可能在迷路、前庭神经或前庭小脑通路。

15．晕动病　发生在乘车、船、飞机等。

16．循环系统疾病　常见于血液病、心脏病、动脉硬化、血栓形成等，引起脑缺氧、直立性低血压、贫血、白血病、内耳出血等亦可导致眩晕。

17．颅内疾病　凡颅内占位性病变、炎症、外伤、脑室系统病变和阻塞性病变以及偏头痛、癫痫等，均可出现眩晕。

18．内分泌及代谢障碍　见于月经不调、妊娠、绝经期、甲状腺功能减退、糖尿病低血糖等。

四、耳　　痛

耳痛（otalgia）系耳内或耳周疼痛，多为炎性疾病所致，余为牵涉性痛或反射性痛。95%为耳病所致，5%属牵涉性痛。耳部有丰富的感觉神经分布，其本身病变或受外耳和中耳病变的压迫和刺激引起耳痛。

不同病变部位可通过下列神经联系将疼痛反射到耳部：①三叉神经下颌支的耳颞支；②舌咽神经鼓室支；③面神经感觉支；④迷走神经耳支；⑤枕小神经（第2颈神经）；⑥耳大神经（第2、3颈神经）。耳痛的轻重与其发生的原因、严重程度以及患者对疼痛敏感性有关。疼痛可以呈阵发性、间歇性或持续性。

按发生机制可将耳痛分为原发性与继发性2类。

1．原发性耳痛　又称耳源性耳痛。指耳部本身病变刺激和压迫局部的痛觉神经末梢所致。如耳外伤、耳郭软骨膜炎及湿疹、丹毒等耳郭疾病，外耳道疖、弥漫性外耳道炎、耵聍膨胀嵌顿等外耳道疾病，大疱性鼓膜炎、急性中耳炎、中耳乳突炎的并发症、鼓室负压或积液以及耳部恶性肿瘤等中耳疾病。由于原发疾病不同，其表现各异，根据病史与检查即可做出诊断。

2．继发性耳痛　又称反射性耳痛。发生于邻近或远隔器官如口腔、咽、喉部、颞颌关节及颈部的疾病，由神经反射所致。如下颌智齿阻生、磨牙嵌顿、龋病、错位咬合、颞颌关节炎症等口腔科疾病，急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、扁桃体切除术后早期、咽喉部恶性肿瘤或溃疡等咽、喉部疾病，颈部骨关节炎以及小儿上呼吸道与消化道疾病等均可引起牵涉性耳痛。

五、耳　　漏

耳漏（otorrhea）系指外耳道有异常的液体积存或外流，可来自外耳道、中耳、中耳周围组织、迷路或颅内，是耳病的常见症状。外耳道、中耳或其周围组织的急慢性炎症、创伤、肿瘤等都可引起耳漏，以炎性病变所致者为常见。

耳漏的性质可不同，有的如油脂（脂性），有的为浆液性或黏液性，亦有脓性、水样或血性等，有时为混合性者。根据耳漏的性质、量的多少、时间长短、有无臭味等，可对病情做出大致判断。

1．脂性耳漏　俗称“油耳”，是稀薄酱油色的油性耵聍，一般伴耳道宽大，油性耵聍与种族遗传有关。少量黄色或棕褐色油脂样稀薄液体积附于外耳道，多为耵聍腺分泌物。

2．浆液性耳漏　如外耳道湿疹、变应性中耳炎。淡黄色、透明、稀薄的液体，多为中耳黏膜浆液腺分泌物或从血管中漏出的血清，可见于分泌性中耳炎早期的抽吸液及鼓膜置管后的溢液，或中耳炎好转期。若此种性质的液体量较多，且持续不断地溢出，多为变应性中耳炎。一般情况下外耳道的分泌物无黏性。

3．黏液性耳漏　如分泌性中耳炎，儿童耳道较小，观察困难时，根据黏性的分泌物多应考虑为中耳的炎症所致，因为外耳道无黏液腺，而中耳的炎症使黏液腺细胞增多，黏液的分泌随之增加。

4．水样耳漏　耳及颅脑外伤或手术后出现多量水样溢液者，多为脑脊液耳漏。当内耳发育畸形伴脑脊液高压时，镫骨手术会引起脑脊液通过前庭窗井喷。

5．脓性耳漏　如急、慢性化脓中耳炎、耳疖、弥漫性外耳道炎等。中耳的化脓性炎症常常由黏性分泌到黏脓性，再转变为脓性分泌物。若脓液不多而具恶臭者，应考虑胆脂瘤的可能。

6．血性耳漏　如大疱性鼓膜炎、耳外伤、中耳胆固醇性肉芽肿、中耳癌、颈静脉球体瘤等。

六、共济失调

共济失调系指在肌张力正常情况下出现的运动协调障碍，即随意运动幅度及协调发生紊乱，以致不能维持躯体姿势与平衡。检查时，首先要排除肌肉瘫痪和视觉调节障碍所导致的共济失调。试验包括昂白试验、轮替试验、指鼻试验、踏步试验、闭目行走试验等。临床上有以下几种。

1．感觉性共济失调　感觉性共济失调是指躯体、四肢有深部感觉障碍，不能向中枢传入信息反映躯体位置。其特征是睁眼时症状不明显，闭眼或在黑暗中加重，下肢症状明显。发生的病因有周围神经变性、后根病变、后束病变、脑干病变、脑血管病变、顶叶损害等。

2．小脑性共济失调　小脑性共济失调是指小脑各传出、传入神经遭受破坏，出现平衡障碍，站立、步态不稳，肢体共济失调，出现辨距不良、轮替试验障碍、运动起止延迟和连续运动障碍，有小脑性眼震。

3．前庭性共济失调　前庭性障碍引起共济失调，患者出现站立不稳、眩晕、眼震、失去平衡，但无肢体运动障碍。其损害可能在内耳迷路、前庭核或中枢。

4．混合性共济失调　几种原因引起的共济失调并存。

七、耳　　痒

痒是一种不愉快的皮肤感觉，使患者搔抓或摩擦皮肤的欲望。当外耳皮肤感觉神经末梢受到轻微刺激时，引起瘙痒感，是一种症状。可阵发也可持续存在，并且可突然发作。表现为针刺感、刺痛感、蚁爬感，瘙痒剧烈者令人难以忍受。一般为局部疾患所引起，也可由于全身性疾病所致或与全身性疾病同时存在。

1．耳局部病变

（1）婴幼儿哺乳期湿疹，常与过敏性体质和人工喂养有关。常好发于双侧耳郭、耳后沟及外耳道，耳痒剧烈，局部糜烂渗出，患儿常瘙痒难忍，烦躁不安，甚至影响饮食和睡眠。

（2）脂溢性皮炎、慢性外耳湿疹及弥漫性外耳道炎等均可引起耳痒。

（3）中耳炎长期流脓，刺激皮肤，引起皮炎、湿疹样皮炎、结痂导致耳痒。

（4）外耳道真菌病，如念珠菌病和毛真菌病等，特别易发生在温热、潮湿环境，真菌生长，刺激皮肤表层，可向深部侵犯，引起弥漫性炎症。耳部灼热痒感，渗出多可堵塞外耳道，影响听力，干燥时可见干痂表面有层粉末状物，镜下见有真菌丝。

（5）银屑病、老年性瘙痒症，耳内皮肤干燥，脱屑，有奇痒。

（6）药物过敏或药物接触性皮炎，有滴耳药史，水肿渗出较多，停药后好转。

（7）耳内异物，如小虫爬动，或耵聍等其他异物，可引起耳痒。

（8）昆虫刺伤或咬伤，可引起耳痒。

2．全身性疾病　如糖尿病患者、皮肤干燥，引起瘙痒。胆管阻塞，体内胆盐量增加引起瘙痒。尿毒症、血液透析等可引起全身性瘙痒，也发生在耳内。

八、耳　出　血

耳出血是耳部病变的症状之一，可为单纯出血，也可为血性耳溢。

1．耳出血　多发生于外伤之后，如机械性损伤外耳道、鼓膜和鼓室，气压伤或爆炸时鼓膜破裂。颅底骨折，可损伤外耳道前壁的下颌关节，累及外耳。颞骨骨折，损伤外耳道顶壁及中耳或颞骨岩部，横断骨折后出血。比较严重的出血可能来自颈内动脉颅骨段，多合并于严重颅底骨折及鼓膜破裂，有血自外耳涌出。畸形颈静脉自下鼓室向鼓室膨隆，进行穿刺时，刺破血管壁，引起出血。中耳肿瘤，如颈静脉球体瘤和中耳癌或肉瘤，在进行活检时，可引起出血，亦可发生于肿瘤侵蚀动脉壁，继发大出血。

2．血性分泌物　大疱性鼓膜炎，血疱破溃时，可流出血性浆液性分泌物，一般血含量不多。化脓性中耳炎，鼓膜自然穿孔或行鼓膜穿刺术时，可流出少量血性分泌物；中耳肉芽、息肉或恶性肿瘤，经常伴有血性分泌物，尤其当触动或活检时，除血管瘤等以外，血性成分不多。

3．血性清液　指脑脊液混合有血液，多发生在颅骨骨折等外伤后，有脑脊液流出，初期多混有血色，多数血量逐渐减少。

（林　君　邓基波）　　

第二节　鼻部症状

一、鼻　　塞

鼻塞（nasalobstruction）即经鼻通气不畅，有单侧、双侧之分，可以是部分的、交替性的、体位性或持续性的。持续性鼻塞常见于鼻内结构异常。如先天性后鼻孔闭锁、鼻中隔偏曲、过度气化的中鼻甲、增厚内移的上颌骨额突以及先天性梨状孔狭窄等。间歇性或发作性、交替性鼻塞多见于鼻黏膜炎性或血管神经性反应，如感染、变态反应、自主神经紊乱、药物作用、内分泌失调等，此类鼻塞多为双侧。单侧鼻塞进行性加重与鼻内或邻近部位新生物有关，如鼻息肉、鼻及鼻窦肿瘤、鼻咽部肿瘤等。若为双侧常由慢性炎症引起的黏膜增生性病变所致。

婴幼儿及儿童期鼻阻塞见于先天性鼻部畸形，如先天性后鼻孔闭锁、腺样体肥大、鼻腔异物等。幼儿单侧持续性鼻塞并伴有呼气臭味、脓血涕者多为鼻腔异物引起。

成人鼻塞的常见原因有各种鼻炎、鼻窦炎、肿瘤、鼻中隔偏曲等。急性鼻炎时，鼻塞为期较短，并伴有发热等全身症状。单纯性鼻炎的鼻塞为间歇性、交替性、时轻时重，侧卧时下侧鼻塞较重。

肥厚性鼻炎多为持续性鼻阻塞，不受体位影响。萎缩性鼻炎也可引起鼻塞，主要由鼻腔内干脓痂所致，有时虽无脓痂，鼻腔通畅，但因鼻腔宽大，呼吸气流压力降低和鼻黏膜感觉神经萎缩，自觉仍通气不畅，有“功能性鼻塞”之称。

“药物性鼻炎”系长期应用减充血药滴鼻造成，可出现持续性鼻塞。

鼻窦炎引起的鼻塞多为一侧性，伴脓涕。如并发鼻息肉，鼻塞更重，可为进行性或持续性。鼻及鼻窦变应性疾病的鼻塞为阵发性，发作时有鼻内发痒、喷嚏、流清涕等症状，与急性鼻炎相似，但无发热等全身症状。鼻中隔偏曲、鼻中隔黏膜肥厚、鼻中隔血肿和脓肿等均可引起鼻塞。

鼻中隔偏曲有时不仅偏曲侧鼻塞，对侧由于鼻甲代偿性肥大也可出现鼻塞现象。鼻、鼻窦和鼻咽部肿瘤所致鼻塞呈进行性，鼻塞随肿瘤生长而逐渐加重。良性肿瘤进展缓慢，恶性肿瘤进展较快，多伴有鼻出血及头痛等症状。凡鼻塞者不论轻重，若伴有鼻出血，甚至仅少许血迹或血染鼻涕，应警惕恶性肿瘤的可能，需详细检查明确诊断。

全身因素所致鼻塞也不少见，如内分泌功能紊乱（甲状腺功能减退、糖尿病、青春期鼻黏膜腺体功能旺盛）、全身血管舒缩失调以及服用降压药等都可以引起鼻塞。

对于主诉鼻塞的患者，应详细询问鼻塞是单侧还是双侧，程度、表现特点及病程时间、伴随症状、近期用药史等。长期鼻塞可引起各种不良后果，如婴幼儿的营养不良、颌面发育畸形、咽鼓管功能不良导致的听力下降，长期经口呼吸导致口咽发干、慢性咽喉炎，睡眠时导致鼻源性鼾症，严重者发生睡眠呼吸紊乱综合征，使患者产生头晕、困乏、记忆力下降等症状，久之影响心肺功能。

二、鼻　　漏

鼻漏（rhinorrhea）是鼻部疾病常见症状之一，可经前鼻孔流出，或向后流入鼻咽部，流向后鼻孔时称后鼻溢液。在正常鼻腔中只有少量黏液，呈湿润状态，以维持鼻黏膜纤毛运动。当有病变时分泌物的量和性质发生变化，根据其性状即可判断鼻疾病的程度。按其性状可分为水样、浆液性、黏液性、黏脓性、血性，脑脊液等，分述如下。

1．水样、浆液性分泌物　多见于急性鼻炎的早期，为血管渗出液及黏液混合溢液，其中含有脱落细胞、少量红细胞、白细胞及黏蛋白。血管运动性鼻炎及变态反应性鼻炎的发作期，均有大量水样分泌物，后者分泌物中含有多数嗜酸性粒细胞。

2．黏液性分泌物　主要为黏膜腺体分泌物，呈半透明状，因含有多量黏蛋白故较为黏稠，常见于慢性鼻炎的患者。此外，物理性刺激或慢性炎症亦可使黏液性分泌物增加，如慢性鼻炎、急性和慢性鼻窦炎等。

3．黏脓性分泌物　系黏液和脓的混合物，见于急性鼻炎的恢复期、慢性鼻炎及鼻窦炎等。分泌物黏稠，脱落的黏膜上皮细胞及浸润的多形核白细胞为其主要成分。

4．脓性分泌物　见于较重的鼻窦炎，炎症侵及骨质。鼻腔异物及恶性肿瘤部分坏死均伴有恶臭脓性分泌物，干酪性鼻炎和鼻窦炎则经常排出干酪性物质，并有臭味。

5．血性分泌物　指鼻分泌物中带血，血液来自鼻腔，可能是鼻涕混有血丝、血迹，若来自鼻窦，则常见血与黏液脓均匀混合后排出。鼻内分泌物带血，常见于急性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻腔异物、鼻腔结石、溃疡、鼻白喉及肿瘤等。如鼻涕向后流或向后吸分泌物吐出并带血者，应详查鼻腔、鼻窦及鼻咽部，查明出血来源。血性鼻涕可为鼻腔后部、鼻窦及鼻咽部恶性肿瘤的早期症状，应提高警惕。

6．脑脊液鼻漏　系脑脊液自蛛网膜下隙经鼻窦与颅底相隔的缺损或筛板瘘孔流入鼻腔，可呈持续性或间歇性，单侧者居多，双侧少见，分泌量多少不定。鼻内镜手术损伤中鼻甲附着处的骨质（如筛顶）容易引起脑脊液鼻漏。若颅脑外伤或剧烈活动后出现鼻漏液，清亮、透明呈水样，无黏性，久置后不自行凝结应考虑脑脊液鼻漏。此时应对鼻漏液行葡萄糖定量分析，如在1．7mmol/L（30mg%）以上可定为脑脊液。

三、鼻　出　血

鼻出血（epistaxis）系指血液经鼻流出。是一临床常见症状，可以由局部因素引起，也可由全身因素所致，小量出血可以自止，大量出血可危及生命，使临床治疗呈现多样化、复杂化的特点。

对主诉鼻出血患者，应询问其首先出血侧，判断出血部位，寻找出血点，估计出血量。询问伴发症状、既往鼻病史、饮食习惯和全身相关疾病。偏食或不良饮食习惯是儿童鼻出血的重要原因。若成人反复单侧出血应考虑鼻、鼻咽部新生物。女性患者应注意与月经周期的关系。对中老年人鼻出血应考虑高血压、动脉硬化、肺心病等。同时应注意患者全身状态、有无贫血、休克等急症。

鼻出血可以发生在任何年龄，儿童及青年鼻出血多发生在立特（Little）区。鼻出血以单侧、鼻前部流血者多见。年龄超过50岁的单侧鼻出血常是因为动脉硬化。在鼻腔后部近下鼻甲后端静脉丛为鼻腔后部的常出血处，多见于老年人。经常双侧无故反复鼻出血，多因全身性疾病引起。鼻出血既可为鼻腔局部疾病所致，如外伤、黏膜炎症、糜烂、肿瘤，也可为全身疾病在鼻部的表现，如营养不良（偏食）、血液病、高血压病等。

（一）局部因素

1．外伤　由于局部机械性损伤，鼻骨和鼻窦骨折等。手术损伤，如上颌窦穿刺术后、鼻内鼻甲手术、鼻窦手术、鼻中隔手术等。颅底骨折累及蝶骨、动脉瘤破裂、面部严重骨折等。

2．鼻异物　鼻腔异物，异物继发感染、糜烂、渗血，鼻石等。

3．炎症　鼻腔炎症如鼻前庭炎、鼻中隔黏膜糜烂、急性鼻炎、急性鼻窦炎、萎缩性鼻炎、有害化学气体刺激等。

4．鼻腔、鼻窦肿瘤　良性瘤如鼻中隔毛细血管瘤、鼻腔鼻窦血管瘤、出血性息肉等，恶性瘤包括鼻腔、鼻窦鳞癌、腺癌、肉瘤及恶性肉芽肿等。

5．鼻咽部病变　如鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌等。

（二）全身因素

1．心血管疾病　见于动脉压过高，如高血压、动脉硬化症。静脉压过高，如慢性气管炎、支气管肺炎、肺气肿、肺源性心脏病患者，于剧烈咳嗽气喘发作时，鼻腔静脉怒张引起出血。

2．凝血功能不全　如贫血、血友病、白血病、再生障碍性贫血、出血性紫癜、颗粒性细胞缺乏症等。

3．内分泌紊乱　如月经紊乱、代偿性月经、妊娠期，绝经前期、绝经期等。

4．风湿热　患风湿热病的早期，血管脆性增高，多见于儿童。

5．急性传染病　如上呼吸道感染、流行性感冒、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒、斑疹伤寒、黑热病、回归热等，在高热期易发生出血。

6．维生素缺乏　维生素C、维生素K、维生素B、维生素P等缺乏。

7．细菌感染　如金黄色葡萄球菌感染，鼻黏膜糜烂出血。

8．遗传因素　如遗传性毛细血管扩张症等。

9．重金属及药物中毒　如汞、磷、砷、苯，或经常服用水杨酸类药物。

四、嗅觉障碍

嗅觉是具有气味的微粒（嗅素）随吸入气流进入鼻腔，接触嗅区黏膜，溶于嗅腺的分泌物中，刺激嗅细胞产生神经冲动，经嗅神经、嗅球、嗅束传至皮质中枢所产生的感觉功能。嗅觉障碍在临床上以嗅觉减退和嗅觉丧失为常见，而嗅觉过敏、嗅觉倒错和幻嗅则较为少见。

嗅觉障碍的原因有多种，可主要分为下列3种类型。

1．呼吸性嗅觉减退和失嗅　系因鼻腔阻塞使携带嗅素的气流无法接触嗅区黏膜所致。常见者如鼻孔、鼻腔或鼻咽部闭锁或粘连，中鼻甲与下鼻甲肥大，鼻腔慢性肉芽肿（如结核、梅毒、麻风或硬结病等特异感染），鼻息肉或肿瘤及鼻中隔偏曲等。全喉切除术或气管切开术后，呼吸气流经气管口进出而不经鼻腔，则产生非阻塞性呼吸性嗅觉减退或失嗅。

2．感觉性嗅觉减退和失嗅　系因嗅黏膜、嗅神经及其末梢的病变或受病变侵犯使不能感受嗅素所致，如萎缩性鼻炎、过敏性鼻炎、病毒感染、化学损伤（腐蚀伤、表面麻醉药、甲醛及吸烟等）、中毒性嗅神经炎、鼻顶部外伤、肿瘤及老年性退变等。

3．嗅觉官能症　系因嗅中枢及嗅球受刺激或变性所致，如癔症、癫痫、神经衰弱、躁狂症、精神分裂症。对于主诉嗅觉障碍的患者，应注意询问嗅觉障碍发生的时间、诱因，是否突发、渐进性，发生前病史、伴有的鼻腔局部症状和全身症状。

五、共鸣障碍

上呼吸道参与发音共鸣作用，如有解剖或病理性变异，可产生共鸣障碍，表现为鼻塞性鼻音和开放性鼻音。不论肌肉运动障碍、神经肌肉麻痹、肌肉痉挛、结构异常、先天畸形、占位性病变、炎症、肿胀、肿瘤等，都能影响共鸣。鼻和咽部的共鸣作用是否正常，取决于腭咽闭合功能。口腔、咽腔和下咽腔占位性病变，也影响发音共鸣，往往如口中含物。腭咽在发音时闭合不严，则出现开放性鼻音。闭塞性鼻音是在正常发音时，鼻腔和鼻窦因病变失去共鸣作用，所发出的声音不能通过鼻腔仅从口腔传出。常见于软腭与咽后壁粘连、鼻咽部囊肿或肿瘤、小儿腺样体肥大、腺样体切除后瘢痕粘连、先天性双侧后鼻孔闭锁、后鼻孔息肉、双侧前鼻孔闭锁、双侧多发性鼻息肉、双侧严重肥厚性鼻炎、鼻腔和鼻窦各种良性和恶性肿瘤等，因肿物占据共鸣腔或鼻腔闭塞，丧失共鸣作用。

六、喷　　嚏

喷嚏（sneeze）本为正常的保护性反射，系鼻内三叉神经末梢受刺激时，如粉尘、异味、冷空气等，通过神经反射，产生强大而突发的气流将刺激物喷出。如果喷嚏每日发生、每次连续3 ～5个甚至更多，病程连续3～5d以上，则应视为异常。可见于急性鼻炎、变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎，并伴有鼻塞、涕多等症状。遇有喷嚏为主诉的患者，应询问喷嚏发作的时间、频率、程度、发作诱因、伴有的其他鼻部症状，以及月经前期、妊娠期的有关鼻症状。

七、鼻源性头痛

由鼻腔、鼻窦病变引起的头痛为鼻源性头痛（rhinogenicheadache），其病变可直接刺激三叉神经末梢（三叉神经分支眼神经、上颌神经）引起头痛，并可沿其分支反射到头及其他部位。一般有两类即感染性和非感染性。疼痛的性质一般为钝痛和闷痛。感染性鼻源性头痛往往伴有鼻及鼻窦的急性感染，非感染性鼻源性头痛见于变应性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲及鼻内肿瘤等。

鼻源性头痛的特点是：一般都有鼻部症状，如鼻塞、脓涕等，多在窦内脓性物排出后缓解；鼻急性炎症时加重；多为深部头痛；鼻腔黏膜收缩或使用表面麻醉药后，头痛可以减轻；头痛有一定部位和时间。此外，各处鼻黏膜对刺激所致的疼痛有不同的部位和敏感度。最敏感的部位在上颌窦自然孔和鼻额管的黏膜，其次为鼻甲和鼻顶，再次为鼻中隔和鼻窦黏膜。对头痛为主诉的患者，判断其头痛是否为鼻源性，主要是根据疼痛的性质、部位、发生的时间、鼻部症状以及必要的鼻科检查。以黏膜表面麻醉药分别麻醉中鼻甲后端外方和中鼻甲前端的前方，若头痛很快减轻，甚至消失，是诊断鼻源性头痛的又一依据。因上述两个麻醉点分别为支配鼻部感觉的三叉神经第二支的蝶腭神经节和第一支的鼻睫神经的所在部位。

（宁　博）　　

第三节　咽部症状

咽部司理呼吸、吞咽、发声共鸣及防御等重要生理功能，有丰富的神经、血管分布。咽部症状主要由咽部疾病所引起，也可由其邻近器官的疾患而引发，或系全身性疾病的局部表现。主要有咽痛、咽异常感觉、吞咽困难、声音异常及饮食反流等。

一、咽　　痛

咽部疾患中最为常见的症状之一是咽痛，或为咽部疾病所致，或因咽部邻近器官疾病引起，也可以是全身疾病的伴随症状。

咽部黏膜有丰富的血管与神经，任何因素一旦刺激咽部，即可引起神经末梢痛觉反应。在临床上可见到两种情况即自发性咽痛和激发性咽痛。前者在咽部平静状态无任何动作时出现，常局限于咽部某一部分，多由咽部疾病所引起，自发性疼痛多能明确指出疼痛的所在部位，咽喉部疾患者都属此类。后者由咽部各种活动如吞咽、进食或压舌板等器械的刺激所引起。

1．病毒性感染　流行性感冒、伤风、腺病毒性咽炎、病毒性疱疹性咽炎。

2．细菌性感染　急性咽炎、急性化脓性扁桃体炎、咽白喉、咽峡炎，猩红热、麻疹、水痘等急性传染病，喉结核、咽结核。

3．咽部脓肿　扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿、牙源性感染、急性会厌炎和会厌脓肿。

4．血液病引起咽炎　粒性细胞缺乏症、急性白血病。

5．咽真菌病　如念珠菌、放线菌、隐球菌属可引起咽部感染、咽痛。

6．咽部外伤　如异物、刺伤、烫伤、灼伤、酸碱腐蚀伤、放射线损伤、重金属汞、铋等中毒引起黏膜损伤、咽痛。

7．舌咽神经痛　属特发性，吞咽动作可诱起发作，阵发性，间歇期可完全正常。

8．牙源性口底疏松结缔组织炎　多由牙根感染或下颌腺感染引起，下颌间隙急性化脓性病变，有中毒症状，口底浸润，极度吞咽疼痛。

9．茎突过长症　茎突过长可突出于扁桃体窝、压迫神经、触及颈动脉等，可引起咽痛，可放射至耳后、颈部。

二、吞咽困难

吞咽困难（dysphagia）是指正常吞咽功能发生障碍。吞咽困难的程度，轻者感觉吞咽不畅，硬食发噎，饮食正常。中度只能进半流食。重者只能进流食，或完全阻塞滴水不入。引起吞咽困难的原因大致分为3类。

1．功能障碍性　有剧烈咽痛如急性化脓性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、急性会厌炎、会厌脓肿的患者，因疼痛不敢吞咽往往伴有吞咽困难，其程度亦随疼痛的轻重而异。某些先天性畸形如后鼻孔闭锁、腭裂等，出生后即有吮奶及吞咽困难。

2．梗阻性　咽部或食管狭窄、肿瘤或异物，妨碍食物下行，尤以固体食物难以咽下，流质饮食尚能通过。食管内梗阻如先天性食管蹼、先天性食管狭窄、食管瘢痕狭窄、食管异物、环后癌、食管癌、食管下咽憩室、食管腔外压迫如颈椎骨质增生、甲状腺瘤、巨大咽旁肿瘤、颈部广泛淋巴结转移瘤、纵隔肿瘤等。

3．瘫痪性　因中枢性病变或周围性神经炎所致咽肌瘫痪，引起吞咽困难，进食液体时更为明显。如两侧锥体束病变、假性延髓性麻痹、锥体外系损害、脑炎、脊髓灰质炎、脊髓空洞症、脑出血、脑栓塞等。

凡中年以上患者发生吞咽困难，并逐渐加重，应先考虑食管癌。在儿童突然发生吞咽困难，应考虑食管异物。凡曾有吞服腐蚀剂病史或有食管异物创伤史，可能为瘢痕性狭窄，因情绪激动而诱发吞咽困难，并反复发作，应考虑贲门失弛缓症。出现伴发症状亦有诊断意义，如吞咽困难伴发呃逆，应考虑食管末段病变，如癌、膈疝或贲门失弛缓症。如先有嘶哑，后有吞咽困难，可能喉部病变累及喉返神经及下咽部。如有饮水呛咳，应考虑气管食管瘘。吞咽后返逆，引起咳嗽，可能由于贲门失弛缓症或下咽食管憩室食物反流。

三、咽异感症

咽异感症是常见的症状，是咽部的异常感觉，如球塞感、瘙痒感、紧迫感、黏着感、烧灼感、蚁行感、无咽下困难地吞咽梗阻感等。还有部分患者有颈部不适感、自觉呼吸不畅以及咽喉部有物上下移动不定的感觉，或自觉咽部有毛刺、异物、堵塞、贴附常在咽部，吐不出，咽不下。在空咽涎液时异物感明显，吞咽食物时反而不明显。传统医学上称之为“梅核气”。导致咽异常感觉的常见原因如下。

1．咽部及其周围组织的器质性病变　如慢性炎症、咽角化症、扁桃体肥大、腭垂过长、茎突过长、肿瘤、反流性食管炎等。

2．功能性因素　常为神经官能症的一种表现，此种感觉可以间歇性或持续性存在，多与恐惧、焦虑等精神因素有关，亦可因内分泌功能紊乱引起。

四、饮食反流

饮食不能顺利通过咽部进入食管而反流到口腔、鼻咽和鼻腔时，称之为饮食反流。主要是由于食管疾病和胃疾病引起，亦可能由于大脑皮质功能失调、代谢紊乱、先天性畸形等原因引起，此症状常伴随吞咽困难出现，见于以下病变。

1．咽部病变　咽肌瘫痪、咽后脓肿、扁桃体周脓肿、腭裂畸形、喉咽部肿瘤等。

2．食管病变　食管畸形、食管憩室、食管狭窄、食管扩张症、反流性食管炎等。

3．胃部病变　胃肠神经官能症、胃炎、胃癌、胃扩张。

4．其他　如内分泌失调、大脑功能失调、甲状腺功能减退、原发性慢性肾上腺皮质功能减退、营养缺乏症、酸碱平衡失调等亦可导致胃肠功能紊乱，也会引起饮食反流。

五、声音异常

咽腔是发声的共鸣腔，腭与舌是协助发声的重要器官，与声音的清晰度和音质、音色密切相关。如有缺陷和病变时，所发声音含混不清或音质特色和原来不一样，或是在睡眠状态下发出不应有的音响（如打鼾），统称为声音异常。

1．口齿不清与音色改变　唇、齿、舌、腭有缺陷时，对某些语音发音困难或不能，导致口齿不清。腭裂、软腭瘫痪等患者，发音时不能闭合鼻咽，出现开放性鼻音。而腺样体肥大、后鼻孔息肉、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤等病因使共鸣腔阻塞时，则出现闭塞性鼻音。咽腔内有占位性病变（脓肿或肿瘤），发音缺乏共鸣，说话时如口内含物，吐字不清，幼儿哭声有如鸭鸣。

2．打鼾　睡眠时软腭、腭垂、舌根等处软组织随呼吸气流颤动而产生节律性声音。

（赵　毓　于秋红）　　

第四节　喉部症状

一、声　　嘶

声带非周期性的振动在临床上表现为声音嘶哑（hoarseness），为最常出现的嗓音问题。喉部为一以软骨作支架，由软骨、肌肉、韧带和黏膜构成的精细器官，兼有呼吸、发声、防护等多种功能。当发生病变时，这些功能受影响而发生功能障碍。声带振动的频率、声带运动振幅的大小、气流的强弱、声带的张力以及许多与发音有关的因素分别决定音调、音强和音色的特征。

声音嘶哑的程度可有很大的不同，轻者为声音稍有变粗，音调变低，重者明显声音嘶哑，严重者可以完全失声。对声音嘶哑的研究必须注意症状发生的时间的长短、声音嘶哑的程度、是间歇性或持续性并继续加重、有无诱因等。结合患者的性别、年龄、职业以及全身检查和喉部检查进行综合分析。常见原因如下。

1．支配声带运动神经受损(www.daowen.com)

（1）喉返神经受损最为常见，如颈部外伤、甲状腺手术、甲状腺恶性肿瘤、颈段食管恶性肿瘤均可引起该神经损伤。

（2）迷走神经受损，如颈外伤、迷走神经鞘膜瘤、鼻咽癌扩展到咽旁间隙侵犯迷走神经等。

（3）喉上神经受损在临床上少见，偶有外伤等原因引起该神经受损，使声带张力减弱，引起音调变低。

2．喉部本身的病变　当喉部病变影响到声带时均可发生声嘶，常见的原因如下。

（1）先天性畸形，如先天性喉蹼。

（2）喉炎症性疾病（包括非特异性炎症和特异性炎症），如急性喉炎、慢性喉炎、喉结核、咽白喉、喉梅毒。

（3）声带息肉、小结、囊肿。

（4）喉良性肿瘤、喉乳头状瘤、纤维瘤、血管瘤等。

（5）喉部恶性肿瘤如喉癌等。

（6）喉部外伤影响到声带或环杓关节。

（7）喉的代谢性疾病如喉淀粉样变。

3．癔症性声嘶　喉本身正常，多突发声音嘶哑，从耳语至完全失声程度不同，但咳嗽、哭笑声正常。声嘶恢复快，可再发。

4．其他　由于年龄、性别及激素水平的变化，在变声期、女性月经期及老年阶段可出现不同程度的声音嘶哑。

二、喉　　痛

喉痛（painofthelarynx）因喉部病变的进程、范围、性质及个人的耐受程度而异，为一常见症状。轻度喉痛，仅发生在说话、吞咽或咳嗽时，较重的喉痛，可以是持续性的、剧烈的疼痛，患者常可拒绝饮食，唾液自口中流出，甚至可引起营养不良及水和电解质的平衡失调等。喉痛的程度一方面取决于疾病的性质，另一方面取决于患者对疼痛的敏感性和耐受性。

喉痛的性质可以是钝痛、隐痛、牵拉痛、针刺样痛、刀割样痛、撕裂样痛或搏动样痛。喉痛可以单独发生，也可以伴有其他症状，如呛咳、吞咽障碍、呼吸困难、声音嘶哑、喉鸣等。

1．喉部急性炎症　如急性喉炎、急性会厌炎、喉黏膜溃疡、喉软骨膜炎、喉脓肿等，均可引起喉部较剧烈的疼痛。喉急性炎症有时可伴有局部触痛，吞咽动作时喉部移动，使疼痛加重，并可放射至耳部。

2．喉慢性炎症　喉非特异性炎症，一般无疼痛，有时仅有轻度干痛、胀痛，而且常在用嗓过多时加重。喉部特异性感染以喉结核较特殊，疼痛剧烈，合并放射性耳痛。

3．喉的关节病变　如环杓关节炎，常伴发于全身类风湿关节炎、痛风等。

4．喉外伤　外伤包括喉异物伤、严重挫伤、喉软骨骨折和黏膜撕裂，放射治疗后亦可引起喉痛。长期鼻饲管刺激，在环状软骨和杓状软骨后面可发生压迫性溃疡。喉内麻醉插管时间过久或插管太粗，压迫喉内黏膜，可形成溃疡，同样直接前连合喉镜和气管镜检查损伤喉内黏膜等，均可引起喉痛，吞咽时加重，并反射至耳部。

5．喉结核　浸润溃疡期喉部疼痛剧烈，尤其当会厌、杓状软骨、杓状会厌襞受侵时可伴有吞咽疼痛、吞咽困难，从而影响进食。

6．喉肿瘤　喉良性瘤和早期恶性瘤多无疼痛。肿瘤晚期或癌肿溃烂合并感染时可出现疼痛。随病程的进展，当肿瘤向喉咽部发展时，疼痛可放射至同侧耳部，并可引起吞咽痛。

7．精神因素　神经官能症患者可有喉痛。

三、喉　　鸣

喉鸣也称喉喘鸣（laryngealstridor），喉喘鸣是由于喉或气管发生阻塞，患者用力呼吸，气流通过喉或气管狭窄处发出的特殊声音。成人和儿童均可发生喉鸣，但在儿童多见，因其生理解剖的特点，如喉腔相对小，软骨支架软，喉部位置较成人高，易受到外界的刺激，加之在幼儿神经系统发育尚不健全等因素。

喉鸣可分为吸气性喉鸣、呼气性喉鸣及双重性喉鸣三种，病变在声带或声带以上者，为吸气性喉鸣。病变在声带以下者为双重性或呼气性喉鸣。喉鸣的患者常可在喉部触及喉鸣时的振动感，并伴有不同程度的呼吸困难。吸气性喉鸣或双重性喉鸣患者可有“三凹征”，严重时可伴有缺氧、发绀等。喉鸣的响声可轻可重，轻者仅有轻微“嘶嘶”声，重者可有极大的咆哮声。即使同一患者在不同时期其响度和性质都可有变化。轻的喉鸣有时可有间歇，间歇时间可从几分钟到几周不等，有的喉鸣在睡觉时消失。一般的规律是安静的时候喉鸣轻，活动时或哭闹时加重。

喉鸣的病因简述如下。

1．喉部先天畸形　于出生后即出现，可为间歇或持续性，活动后加重，安静或睡眠时减轻。可由于喉部畸形，喉蹼，甲状软骨、环状软骨发育不良或喉组织松弛所致。

2．喉部瘢痕性狭窄　发生在各种喉外伤、喉内手术、喉软骨感染坏死以及放射治疗后瘢痕收缩。

3．急性炎症　急性喉气管支气管炎、急性会厌炎、急性喉水肿伴发急性喉阻塞的以儿童最为常见。发病急，喉鸣明显，可同时伴有三凹征及不同程度的呼吸困难及呼吸道感染征象。

4．慢性炎症　如严重声门下喉炎、萎缩性喉炎干痂积聚，以及特异性喉炎如咽白喉、喉硬结、喉麻风、喉结核、喉梅毒、喉真菌感染等。

5．喉神经疾患　如双侧喉返神经损伤引起双侧声带麻痹。

6．喉肿物　如喉息肉、乳头状瘤、喉癌阻塞喉腔可引起喉鸣，以喉内肿瘤阻塞多见。良性肿瘤发病较为缓慢，恶性肿瘤起病急伴有呼吸困难症状。

7．喉外伤、喉异物　喉外伤、异物梗阻后均可引起明显的喉鸣并伴有呼吸困难。

8．喉肌痉挛　多发生于体弱、发育不良的儿童，也可发生于血钙过低者，多夜间发病，起病急、睡眠中突然惊醒，有呼吸紧迫及窒息感，发作时间短。

四、呼吸困难

呼吸困难（dyspnea）是呼吸功能不全的主要症状，严重时出现鼻翼扇动、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。患者主观上感到气体不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度及节律的异常。呼吸困难一般分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。

吸气性呼吸困难：多由于上呼吸道（喉、气管、主支气管）狭窄或阻塞引起。病变表现为吸气费力，吸气时间延长，吸气时胸腔内负压加大，严重时呼吸肌极度紧张，胸廓周围软组织出现凹陷，于胸骨上窝、锁骨上窝及剑突下发生凹陷，称为“三凹征”。当肋间隙亦发生凹陷时，称为“四凹征”。

呼气性呼吸困难：由下呼吸道病变所致。主要表现为呼气费力，呼气时间延长，呼吸频率缓慢并伴有哮鸣音，无“三凹征”。可见于肺气肿、支气管痉挛、痉挛性支气管炎等。

混合性呼吸困难：上、下呼吸道均有病变，导致吸气与呼气均感费力，呼吸频率增加，呼吸运动受限。

按呼吸困难的程度可分为4级。

Ⅰ度：患者安静时无呼吸困难，仅在活动或哭闹时出现吸气时相延长、喘鸣、鼻翼扇动及三凹征。

Ⅱ度：在安静时也出现以上现象，在活动时更加明显。

Ⅲ度：除Ⅱ度呼吸困难表现外，尚有烦躁不安等缺氧现象，患者精神紧张。

Ⅳ度：出现严重缺氧现象，面色发绀、苍白、出冷汗，窒息感，甚至昏迷，呼吸频率减慢或出现潮式呼吸以至呼吸停止。

喉源性呼吸困难即由于各种原因所致的喉腔狭窄，吸气时空气不能通畅地进入气管、支气管及肺内，从而导致吸气性呼吸困难并伴高调吸气性喉鸣，同时可伴有声音嘶哑。常见喉源性呼吸困难病因如下。

1．先天性喉畸形　喉蹼、喉囊肿、喉软骨畸形或声门下梗阻等。

2．喉感染性疾病　小儿急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎、咽白喉、喉结核等。

3．喉外伤　如喉钝挫伤、创伤、烫伤、腐蚀伤和喉异物等。

4．喉神经性疾病　双侧喉返神经瘫痪、喉痉挛等。

5．喉水肿　药物过敏、血管神经性水肿及全身疾患均可引起喉水肿而引起呼吸困难。

6．喉肿瘤　良性肿瘤如喉乳头状瘤、纤维瘤、血管瘤、软骨瘤等，其中小儿乳头状瘤在出生后不久即可出现呼吸困难。恶性肿瘤在晚期可出现呼吸困难。

五、发音困难

发音是喉的重要功能之一，声带振动，产生基音，经过共鸣腔与咽、舌、腭、唇、齿的协同作用构成语言。凡是影响发音的主要物理特征，使音强、音频和音色发生改变，均谓之发音困难。致病原因可分为局部原因、全身疾病原因和精神神经性原因等，详见如下。

1．先天性喉畸形　如喉蹼、喉发育不对称、发育异常、杓状软骨出现交叉运动、双声带，在声带内缘有纵行沟裂。室带性发音困难，由于声带发育不良，发音时由室带发生颤动，出现嘶哑、声粗，出生数日哭声微弱或失声。

2．创伤　如喉有外伤史，轻者，有血肿，继而纤维化，引起运动障碍。重者，有骨折、环杓关节脱臼、移位、关节损伤、软骨骨折、水肿、继发感染和肉芽组织增生，引起发音困难，多伴有呼吸困难。

3．继发性损害　如声带小结和息肉、喉部慢性炎症、良性或恶性瘤、粉尘及化学气体的长期刺激。

4．嗓音滥用的后果。

5．内分泌功能紊乱　如生殖腺内分泌紊乱、甲状腺功能低下、肾上腺素功能紊乱、大脑垂体功能亢进，肢端肥大症患者。

6．全身疾病引起的肌源性发音困难如重症肌无力。

7．中枢神经系统原因　如脑性麻痹、帕金森综合征、舞蹈病、多发性硬化症等。

8．喉返神经麻痹　主要见于肿瘤压迫、手术损伤、营养不良等原因。

9．痉挛性发音困难　常见为内收型，声门闭合过紧，突然呼出气流中断或是像挤紧喉咙发音，多半在情绪影响下，呼吸与声门活动配合失调引起。

10．精神性原因　多在精神忧虑、情绪波动时出观，可突然发生又突然停止，局部检查多正常，发音费力，面红耳赤，自然表情则正常。

六、喉　晕　厥

喉晕厥又称喉性眩晕（laryngealvertigo）为一罕见症状，几乎都发生在30～70岁的男性。其病因不明，发病诱因有吸烟、饮酒、气候变化、过劳、情绪变化或焦虑等。发病急，患者先感觉咽喉部发痒、刺激感，随即发生剧烈的痉挛性咳嗽，出现持续性喉痉挛，患者面色发红乃至发绀，感到眩晕、意识丧失、摔倒，虽然很快苏醒，但意识不清可持续短暂时间。有的患者发作时类似癫痫，有面部或四肢的抽搐，咬破舌尖，但极少有尿失禁。有的患者发作轻微，仅有剧咳和面色苍白、眩晕，无意识丧失或晕倒。当发病时无法检查喉部，但发作后喉部无异常发现。

七、吞咽困难

某些喉部疾病可引起吞咽困难，其原因有二。①喉痛，吞咽时明显加重，使患者不敢吞咽。②喉的保护下呼吸道功能发生障碍，进食时发生呛咳。引起吞咽困难的喉部疾病如下。

1．急性炎症　急性会厌炎或会厌脓肿。由于会厌肿胀吞咽时会厌后倾困难，使食物下行受阻，同时由于吞咽时疼痛加剧可引起吞咽困难，严重时唾液亦不能下咽。喉软骨炎及喉关节炎由于疼痛及肿胀可引起吞咽困难。

2．喉水肿　会厌、杓状会厌襞、杓状软骨后水肿引起梨状窝狭窄导致吞咽困难。

3．喉结核　病变位于会厌、杓状会厌襞、杓状软骨等处，特别是发生溃疡时常常伴有吞咽痛及吞咽困难。

4．喉神经病变　喉神经麻痹分中枢性和周围性。中枢性疾病如椎基底动脉硬化症、小脑后下动脉血栓、多发性硬化等造成位于延髓的疑核等受损。引起喉神经麻痹的周围性疾病如鼻咽癌、迷走神经鞘瘤、颈静脉球体瘤等损伤了迷走神经可造成喉神经麻痹，颈部手术、外伤等损伤了喉返神经或喉上神经均会引起喉神经麻痹，引起吞咽时食物唾液进入气管，使患者呛咳，造成吞咽困难。

5．喉肿瘤　较大的喉良性肿瘤或恶性肿瘤晚期常发生吞咽困难。

八、咯　　血

咯血是指喉部及以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。常先有喉部刺痒，咯出为鲜血或随痰咳出混有血迹，咯血量多时，呈泡沫状血自口或口和鼻喷出，若遇较大血块阻塞，可发生窒息。咳出物呈碱性，往往在数日后痰内仍有血迹。临床上应注意和呕血鉴别。

（周长波　林家峰）　　

第五节　气管、食管症状

一、气管、支气管的症状

气管、支气管疾病的症状，除急性感染性症状与一般感染性疾病相同，有畏寒、发热、乏力等全身症状外，主要症状有咳嗽、咳痰、咯血、气促、哮喘、胸痛与呼吸困难等。

（一）咳嗽

咳嗽（cough）是气管、支气管疾病最早出现而又最晚消失的特征性症状。咳嗽是呼吸道的重要保护机制，其作用为排出误吸入气道内的食物、微粒或异物，以及排出呼吸道内过多的分泌物或渗出液。气道黏膜上皮的纤毛运动有效保持呼吸道的清洁，气道的黏液毯持续将分泌物或异物扫向声门，排至下咽，经吞咽或咳出。若纤毛因炎症或其他病变而受到损害或破坏，气道内分泌物将被蓄积。

咳嗽的性质有时可以说明病变的部位，一般来说，比较响而粗糙的咳嗽，常见于气管与支气管的疾病。带有金属声的咳嗽，常为气管被纵隔肿瘤等压迫所致。比较短而深，并有疼痛的咳嗽，常见于肺实质部与胸膜的疾病。阵发性咳嗽，常见于支气管哮喘、百日咳、支气管堵塞与支气管扩张等。突发剧烈阵咳，常因气管、支气管异物所致。高音调的阻塞性咳嗽，常因气管、支气管狭窄或异物阻塞所致。持久性和晨起或平卧时加重的咳嗽，多因慢性气管、支气管疾病所致。若同时伴有一侧性哮鸣，应怀疑有支气管肿瘤、异物，以及支气管内其他原因所致管腔狭窄或气管外压迫。

（二）咳痰

咳嗽之后常有痰，咳痰（coughphlegm）后咳嗽常能减轻。咳痰是支气管及肺部病变的一个典型表现，是支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动以及咳嗽反射将呼吸道内分泌物咳至口腔而排出的过程。在支气管黏膜炎性病变的过程可产生大量的黏液或黏脓液。痰量及黏度因病种不同而异，同一种疾病的不同过程中也不一样。痰量多少与支气管引流状况相关，也与病变的活动程度、发病季节和患者体位有关。

痰液的量、性质、颜色与臭味对诊断有重要临床意义。

1．痰量　大量排黏痰以上午为重者，支气管扩张症多见。如大量臭脓痰，要考虑肺脓肿。肺上叶有空洞病变者，每日痰量很少有变化，因上叶引流较畅。下中叶的病变则痰量早晚不一致，而且与体位有关。直立位引流不畅，痰量减少，在躺平或侧卧时，则痰量增加。

2．性质　痰可以呈黏液性、黏脓性、脓性、浆液性或血浆性。气管支气管的黏膜卡他性炎症有稀黏痰，比较深层的炎症则有稠脓性痰，支气管哮喘、百日咳多见。脓痰产生于气管、支气管及比较深层的炎症或肺部感染如支气管扩张、急性支气管炎或肺脓肿等疾病。泡沫状痰或泡沫状血性痰见于支气管哮喘或肺水肿。

3．颜色　黄脓痰多见于急性呼吸道感染。铁锈色痰见于肺炎球菌性肺炎。红或棕红色表示痰内含血及血红蛋白，可见于支气管扩张、肺结核等。泡状粉红色血性痰见于肺水肿。铜绿假单胞菌感染的肺炎，痰液可呈蓝绿色；痰中带血，可能是气管、支气管结核或支气管肺癌。长期咳黏脓性痰，尤其是痰中带血，应做X线胸片检查与纤维支气管镜检查。

4．臭味　臭味的痰见于肺化脓性疾病如肺脓肿等。

（三）咯血

咯血（coughblood）是喉及下呼吸道出血经口腔咯出，急性与慢性气管炎、支气管及肺的肿瘤、寄生虫病、外伤、结核、肺脓肿、异物、结石、支气管扩张、肺真菌病、支气管镜手术的损伤、心血管疾病、肝脏病、血液病等皆可引起咯血。咯血先有喉瘙痒感，然后咯出血或夹杂有血的痰液。咯血量多少不等，量少则痰中带血，量不多时血中常有泡沫或痰液，血为鲜红色，量大时可致呼吸道急性梗阻，若不及时救治可发生窒息。

咯血为多种疾病的症状之一，故鉴别诊断尤为重要。鼻腔、鼻窦、鼻咽部、口腔以下咽部等的出血可沿咽后壁流下，而呛入气管又咯出。气管、支气管疾病引起咯血的特征常是先有咳嗽而后咯血。食管及胃的出血为呕血。其他一些疾病如心血管疾病、血液病等也可引起咯血。应详细询问病史如咯血的动作及仔细检查，多能发现出血的部位，胸部X线片、CT、支气管镜检查等可进行鉴别诊断。

（四）胸痛

胸痛（chestpain）并非是一个重要症状，肺与脏层胸膜无痛觉，但壁层胸膜对疼痛却极为敏感，临床上很多严重的肺部疾病常无疼痛，当病变累及壁层胸膜时，才出现胸痛症状，可以说胸痛是肺支气管疾病的后期症状。而急性气管、支气管炎常有胸骨后烧灼感或刺痛，咳嗽时加重，结核性胸膜炎时也可引起胸痛，气管、支气管晚期病变，如恶性肿瘤侵入软骨或胸膜，可出现严重持续性胸痛。长时间剧烈咳嗽，肋间肌强制性收缩也可致胸痛。胸痛鉴别要点。

1．胸膜痛　急性胸膜炎症有特殊明显的症状，胸痛有一定部位，弥散性较少，多为一侧，且沿肋间神经分布。最大特点为疼痛与胸部运动关系密切，以致病者不敢呼吸和咳嗽。

2．肋间神经痛　与胸膜炎疼痛近似。比如在带状疱疹肋间神经炎时，在疱疹出现前，很难与胸膜炎鉴别，通常其疼痛较浅表为刺痛。

3．肋软骨痛　由肋软骨炎引起，疼痛部累及一或多个肋骨，局部有压痛。可扪及肿大的软骨，常见的肋软骨为2、3、4肋软骨，左侧多于右侧。

4．心源性胸痛、肌肉痛等　在鉴别诊断时应对痛的性质、部位和呼吸的关系加以分析，才能鉴别出胸痛的各种原因。

（五）呼吸困难

呼吸困难是气管、支气管疾病的重要症状，也是呼吸衰竭的重要体征。呼吸困难是机体对缺氧的一种努力表现，系由于血液中氧浓度降低、CO2浓度升高，引起神经—体液调节功能失常所致。气管、支气管因炎症、肿瘤、异物、分泌物潴留等原因使其管腔变窄或阻塞时，呼吸道的阻力增加，患者常用力呼吸以克服阻力，增加气体交换，而表现为呼吸困难，轻者感呼吸不畅，重者可窒息。

呼吸困难是由各种原因引起呼吸频率、强度和节律的改变，并伴以代偿性有辅助呼吸肌参加的呼吸运动。后者表现为吸气时锁骨上窝、胸骨上下窝及肋间隙软组织凹陷，伴鼻翼扇动、张口呼吸、点头呼吸等，严重时有发绀、烦躁不安、昏迷等。根据气管、支气管病变部位及程度不同，临床上可分吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难与混合型呼吸困难3型。呼吸困难在小儿较成人为多见，因为小儿喉腔尚在发育中，其面积较小，由炎症引起局部肿胀，极易引起喉阻塞；同时小儿喉软骨支架柔弱易塌陷，且喉黏膜及黏膜下组织疏松，淋巴组织丰富，局部易水肿、肿胀，使喉腔阻塞。小儿会厌卷曲形如“Q”，气流通过时有阻挡，易产生喉阻塞。小儿神经类型不稳定，易受激惹，动辄哭闹，易出现喉痉挛，引起呼吸困难。

（六）喘鸣与哮喘

气管、支气管炎性水肿、异物或肿瘤均可使管腔变窄，呼吸时空气通过狭窄的气道可发生喘鸣音。支气管痉挛可产生哮鸣音，出现在呼气期，常见于支气管哮喘、哮喘性支气管炎或气管、支气管异物等疾病。弥漫性小支气管痉挛可引起呼气延长与哮喘。

二、食管疾病症状

食管疾病可引起消化系统、呼吸系统及心血管系统症状，而以消化系统症状为主。

（一）吞咽困难

吞咽困难（dysphagia）是指吞咽食物时费力，有阻塞感，吞咽过程延长。吞咽困难为食管疾病中最主要表现，轻重程度不一。轻者表现为食物下行缓慢感或哽噎感，常由于食管炎症、水肿或痉挛等病因所致，但也可能是食管癌的早期症状。严重的咽下困难，初为咽干硬食物困难，继而半流质，甚至流质也不易通过，常为较大食管异物、食管狭窄或晚期食管癌所致。吞咽困难可以单独发生，或合并疼痛、呛咳及反呕等症状。根据症状特点可分为3种。

1．进行性吞咽困难　多为机械性梗阻的狭窄病变，如食管良性狭窄、肿瘤。

2．完全性吞咽困难（吞咽固体和流体食物时均有障碍）　提示有食管神经肌肉性病变，如食管痉挛、括约肌失弛缓症、食管闭锁等。

3．固定性吞咽困难　指吞咽障碍仅发生于固定大小的食物或丸剂，多因食管瘢痕所致。

除食管本身疾病与食管周的器质性疾病引起吞咽困难外，延髓病变累及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经，发生咽缩肌、环咽肌、食管蠕动肌及贲门肌瘫痪，也可引起吞咽困难。疼痛发生于咽部或食管，常提示有炎症或溃疡存在。摄入酸性食物后立即引起疼痛与咽下困难者，多为食管炎或溃疡。咽下困难伴有呛咳常是食管上端阻塞或环咽肌失弛缓所造成，也可因中段食管癌阻塞或伴有食管气管瘘所致。咽下困难有餐后反胃者，多系食管下端有梗阻。咽下困难伴声嘶者，常是环后癌向喉内发展或食管癌侵入纵隔或压迫喉返神经所致。咽下困难前已有声嘶则提示癌肿位于喉内已发展到喉外梨状窝喉咽部，咽下困难伴呼吸困难及哮鸣时多为纵隔占位性病变压迫支气管所致。

（二）反呕

反呕（vomitus）指食物由食管或胃反流至口腔，但不成为呕吐，也无恶心感，可以是自觉或不自觉的。贲门麻痹、脑部肿瘤、胆结石、肾结石、妊娠、食物过敏、反流性食管炎及某些精神因素等，都可引起反呕。餐后较久才有反流者，多系食管梗阻上段扩张处，或食管憩室内食物潴留所致。食管贲门失弛缓症者，反流最为多见，量也较多，并有臭味，可在夜间平卧时出现，并引起呛咳。晚期食管癌反流也较常见，多为血性黏液或食物，常见于早晨。

（三）呕血

呕血（spittingblood）系指上消化道出血，是上消化道出血引起的主要表现。呕血前常有上腹部不适、疼痛、恶心。呕吐的血呈暗红色或咖啡样，多混有食物残渣。常见原因有食管炎、表层脱落性食管炎、食管损伤与穿孔、食管癌、腐蚀性食管炎、食管异物、食管静脉曲张、食管结核、胃炎、手术创伤引起的应激性溃疡、小肠疾病、肝硬化、门静脉梗阻等。每日或一次出血量在50ml以上，即可出现黑粪。血中的铁质在肠道内经硫化作用变为硫化铁，呈黑色黏稠发亮似柏油状，俗称“柏油样便”。

呕血的血量多少不等，少量呕吐血性液体，可见于强酸、强碱或其他化学制剂引起急性腐蚀性食管炎，严重消化道烧伤坏死时有大量出血。反流性食管炎常有少量慢性呕血。食管异物如尖锐异物刺入主动脉，穿破时可有致死性呕血。食管癌晚期溃疡型可有小量出血，表现为黑粪，食管静脉曲张破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血。

（四）胸骨后灼热感及疼痛

急慢性食管炎、食管溃疡、食管憩室、食管外伤或化学刺激作用于食管黏膜皆可有胸骨后灼热感及疼痛，灼热感可为持续性，但多为间歇性，饮食后尤以因刺激性或酸性食物而加重。疼痛的性质可为灼痛、钝痛、针刺样或牵扯样痛，尤以吞咽粗糙、灼热或有刺激性食物时疼痛加剧。疼痛可累及颈部、肩胛区或肩臂处。与饮食有关之疼痛一般表示是食管疾病所引起。应注意食管癌也可有上述疼痛症状，初期呈间歇性，晚期侵及邻近组织时疼痛剧烈而持续。原因不明胸骨后与剑突后疼痛，一般治疗无效时，应进行钡餐或食管镜检查。

（牟　鸿）　　

第六节　头颈部症状

一、颈部肿块

颈部肿块应注意其发展的快慢、发生的位置、原因、大小、硬度、移动度、有无压痛、对生理功能的影响以及有无全身症状。详细做颈部、口腔、鼻、鼻咽、咽和喉咽部检查。根据颈部解剖，除中央部分的颈椎、食管、喉和气管外，尚有皮肤、颈深筋膜、颈前诸肌、甲状腺、涎腺、颈动脉鞘及其临近的淋巴结群与穿过的神经。疾病的种类除先天性畸形外，尚有急性炎症、慢性炎症和肿瘤。关于病程Skandalakis总结了3个7规律，即7d者多为炎症，7个月者多为肿瘤，7年者多为先天性疾病。常见病因如下。

（一）先天性肿物

1．先天性血管瘤　较常见的血管瘤有毛细血管瘤、海绵状血管瘤和混合性血管瘤等。

2．淋巴管瘤　淋巴管瘤有单纯性、海绵状或淋巴管扩张呈水囊状又称囊性水瘤。淋巴管瘤80%发生在头颈部，可累及唇、舌和口底，肿瘤增大可影响吞咽和呼吸。

3．鳃裂囊肿　鳃裂囊肿系胚胎鳃裂和鳃囊之间的残余组织形成，好发于颈部耳与锁骨之间。

4．甲状舌囊肿或瘘　胚胎时甲状腺发生自舌根盲孔，腺体逐渐下降，形成甲状舌导管，正常导管消失，若导管残留上皮，即可形成囊肿称为甲状舌囊肿。常发在颈前正中环甲膜前，呈囊性，随吞咽动作上下移动，瘘管向上经舌骨前或后，达舌根，受感染化脓后破溃，形成瘘管。

5．畸胎瘤　起源于胚胎三层胚叶，囊内可含有神经、毛发、皮脂腺、牙齿、柱状上皮、腺体和中胚叶的脂肪、软骨或肌肉等。若囊肿发源于外胚叶表皮上皮，则称为皮样囊肿。

6．喉气囊肿　胚胎时，喉室顶有囊向外膨出，后渐消失。若残存并扩大，则形成含气囊肿，可限于喉内或穿过甲状舌骨膜至喉外、颈部皮下。啼哭或吹奏乐器的时候喉内加压，使膨胀，颈部形成柔软肿块。

7．舌骨下黏液囊肿　位于舌骨与甲状舌骨膜之间，扩大形成囊肿，在甲状舌骨膜之中央。

（二）炎性肿物

1．咽旁脓肿　属颈深部感染，累及咽旁间隙颈动脉鞘，有咽部感染史，颈侧深部疼痛、肿胀、发热。

2．口底蜂窝组织炎　感染多来自口底、牙齿，侵及口底下颌间隙，有全身中毒症状，局部肿胀如板状硬，有张口困难和吞咽困难。

3．耳源性颈部脓肿　有中耳炎乳突炎史，感染在乳突尖端于二腹肌下扩散，形成颈深部脓肿。

4．急性淋巴结炎　感染原发灶多来自扁桃体、咽、牙齿等，引起颈淋巴结发炎、化脓，常发生在下颌角颈深淋巴结，局部红肿、疼痛，有压痛，白细胞增多。

5．传染性单核细胞增多症　多发生在小儿，有咽痛、一侧扁桃体有灰白色渗出、发热、肝脾大、颈淋巴结肿大，血白细胞单核增多高达40%～80%。

6．慢性淋巴结炎　结核性淋巴结炎多发生在青年，淋巴结肿大，有淋巴结周围炎，多个淋巴结粘连，有波动感，破溃后成脓瘘及瘢痕形成。

7．梅毒　患者有梅毒史，全身淋巴结肿大，可累及颈部，血清反应阳性。

8．甲状腺炎　急性化脓性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎等。

（三）良性肿物

1．皮脂腺囊肿　多发生在耳垂后下方。

2．神经源肿瘤　颈部神经源肿瘤以神经鞘瘤常见，可能来自交感神经、舌下神经、迷走神经或颈丛膈神经的鞘膜细胞，发生在咽旁颈侧，呈单发、无痛肿块，较硬。

3．颈动脉体瘤　发生自颈总动脉分叉处后面的颈动脉体，肿瘤可压迫神经，如迷走神经、交感神经等。肿瘤质较软，血管丰富，可听到杂音。

4．涎腺肿瘤　涎腺肿瘤以混合瘤最多见，来自腮腺或颌下腺，质地较硬，呈结节状无痛肿块。亦可为乳头状囊性腺瘤、嗜酸性细胞瘤或淋巴乳头状囊性腺瘤。

5．甲状腺肥大或肿瘤　地方性甲状腺肿、妇女青春期和妊娠期甲状腺肿等。

6．甲状旁腺肿瘤　甲状旁腺肿瘤多属腺瘤，甲状旁腺内分泌素增多，人体钙磷代谢紊乱，引起高血钙、骨病和尿系结石症。

7．其他　如脂肪瘤、纤维瘤、喉软骨瘤等。

（四）恶性肿瘤

1．鳃裂癌　原发自胚胎鳃裂囊肿上皮。

2．涎腺恶性瘤　如囊性腺癌、恶性混合瘤、黏液表皮样腺癌、乳头状囊性腺癌和腺泡细胞癌等。

3．甲状腺癌　患者女性多于男性，分乳头状、滤泡型和髓样癌。肿瘤较硬、不规则、境界不清、活动性差，可累及喉返神经引起喉麻痹。

4．口底恶性肿瘤　口底恶性肿瘤可原发自口底、舌、舌下腺、颌下腺及其导管，肿瘤以鳞癌为主。

5．下咽癌及喉癌颈淋巴结转移

6．恶性淋巴瘤　主要累及淋巴结、扁桃体、肝及消化道黏膜下淋巴组织。常见有3种类型：淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、霍奇金病。

7．其他　如纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤等，均可累及颈部，患者多为儿童或青年，肿瘤生长迅速，易发生远隔转移。

（五）转移肿瘤

颈部淋巴结丰富，接受来自头颈诸器官的淋巴引流，应详查原发病灶，可以是炎症，但更重要的是肿瘤。转移瘤可来源于鼻咽癌，口及咽肿瘤，下咽、舌根和会厌肿瘤，喉癌，胸腹肿瘤等。

二、颈僵硬常

伴局部疼痛和在某方向的运动受限，因病因不明可以是暂时性或永久性的。常由下列原因引起。

1．肌肉痉挛　其原因包括急、慢性肌肉劳损，肌肉过度牵拉，对脊柱其他某部位过度屈曲的一种代偿，视力差或职业关系使头部处于一种异常位置，脑膜炎、脊髓灰质炎、蛛网膜下腔出血、颅后窝肿瘤等所致脑膜刺激，帕金森综合征、破伤风、先天性斜颈、软组织炎症、脓肿（如Bezold脓肿）等。

2．颈椎疾病或颈部外伤　如颈椎椎体或椎间盘的半脱位或骨折，肿瘤、结核或其他传染性或破坏性疾病，关节炎。使颈向各方向运动，看局部疼痛有无改变，如有改变，提示病变部位在颈椎的关节部分，须用X线检查以作鉴别。

3．颅脑疾病　如脑膜炎、脑外伤等。

三、颈　　痛

引起颈痛的常见原因如下。

1．发生于颈部的炎症、脓肿　包括软组织、筋膜间隙的感染，尤其是急性炎症、颈动脉炎等。

2．颈部恶性肿瘤　压迫颈部或侵犯颅内、外神经引起，如鼻咽癌或鼻咽部脊索瘤，肿瘤在黏膜下向颅底及上部颈椎广泛浸润。颈神经丛的原发性或继发性恶性肿瘤。

3．颈椎疾病　颈椎关节炎或外伤，将颈旋至左侧或右侧，并前倾或后仰，如出现某些运动受限或疼痛加剧，提示为颈椎关节炎或外伤，可通过X线检查以证实。臂丛神经受颈椎关节钙化灶或脱位的颈椎椎间盘压迫，头颈急伸屈伤（挥鞭伤）使其过度牵拉而发生水肿，或因颈神经根炎而出现疼痛。

4．甲状腺疾病　甲状腺炎等。

5．其他　如颈肋、前斜角肌综合征、肋锁综合征等。

四、颈部瘘管

颈部瘘管可分为先天性瘘管和后天性瘘管。

（一）先天性瘘管

1．甲状舌管瘘　位于颈正中瘘管，随吞咽上下运动，应检查舌根部有无未闭的舌盲孔、有无舌根甲状腺。

2．鳃裂瘘　位于从耳上至锁骨的颈部前外侧，可分为3组。上组从耳上至下颌角，中组位于下颌角及甲状软骨之间，下组从甲状软骨至锁骨。大多开口于胸锁乳突肌前缘，偶开口于其后缘。

（二）后天性瘘

1．腮腺瘘管　有外伤或手术史。

2．胸导管瘘　位于锁骨上胸锁交界处，有外伤、手术史（特别是颈廓清术），分泌物呈淘米水样或牛奶状，用显微镜检查可看出脂肪细胞。

3．颈淋巴结结核所致瘘　在相应部位伴肿大的淋巴结。

4．气管颈瘘　有外伤或手术史。擤鼻闭嘴鼓气时，瘘口可见气泡或可闻空气的溢出声。

5．颌下区瘘管　①牙源性囊肿、肿瘤或牙根脓肿所致窦道，可通过颌骨X线检查进行诊断；②口内唾液瘘，病史有穿透性外伤或伸入口腔手术的瘢痕。

6．下咽或食管颈瘘　有异物梗死、外伤或手术史。也可能是憩室穿破合并感染所致。

7．放线菌病　有多发性窦道，脓内有硫黄颗粒。局部呈腌肉样硬结，应检查口腔，并进行颌骨的X线检查。

五、斜　　颈

正常人头颈部处于中立位，当头颈部处于不正常位置时，如头颈部向一侧倾斜，面部及下颌旋向健侧时即称为斜颈。斜颈按其发病原因可分为先天性斜颈与后天性斜颈两类。先天性斜颈系因胎儿颈部病变而引起的，如一侧胸锁乳突肌发生肌挛缩或颈椎先天性畸形等。后天性斜颈系生后因各种不同的原因而引起的斜颈。一般说来，小儿及儿童期出现的斜颈多为先天性疾病，如在少年或成人出现斜颈则系后天性斜颈。

（一）先天性斜颈

包括先天性肌性斜颈和先天性骨性斜颈。

1．先天性肌性斜颈　较多见于胸锁乳突肌挛缩性疾病。婴儿出生时并无畸形，10～14d胸锁乳突肌内出现肿块，肿块消退后局部纤维化，使胸锁乳突肌挛缩出现斜颈。X线检查，颈椎正、侧位片未见器质性病变。

2．先天性骨性斜颈　先天性骨性斜颈为颈椎先天性畸形所致。包括颈椎半椎体、颈椎不对称融合、棘突间融合和颈椎关节不对称等。其中最常见者为颈椎半椎体。半椎体可为单个或多个，多为一侧性，以致颈椎两侧不对称，造成颈椎侧弯，逐渐形成倾斜。本病患者多数生后即有，外观颈部粗而短，活动度减少，无疼痛，无肿块，胸锁乳突肌无挛缩。颈部X线片可以明确诊断。

（二）后天性斜颈

1．麻痹性斜颈　常发生在小儿麻痹症或神经损伤后。由于一侧颈肌麻痹而头被拉向健侧，头颈偏于前位。本病两侧颈肌张力不相等，患侧颈肌松弛乏力，患者无疼痛。小儿麻痹性斜颈患者，还可同时有躯干或四肢肌肉的瘫痪。

2．反射性斜颈　当颈部淋巴结发生结核性炎症或化脓性炎症时，可因疼痛或胸锁乳突肌受炎症刺激而发生反射性痉挛，因而头颈向患侧倾斜。本病多见于较大的儿童，患儿常有发热，颈部活动受限，可触到肿大的淋巴结并有压痛，经抗感染治疗后斜颈逐渐消失。

3．眼病性斜颈　最常见的原因为后天性眼外肌麻痹所致的麻痹性斜视。患者可出现复视及定向、定位错误。为了克服复视，患者常出现代偿性头位，即将头倾向改变复视的位置而发生斜颈，称为眼性斜颈。

4．痉挛性斜颈　为颈肌的阵发性不自主痉挛所致的斜颈。常为神经源性。

5．外伤性斜颈　颈部软组织急性损伤所致斜颈（俗称落枕）。

6．炎性斜颈　由胸锁乳突肌外伤、感染和胸锁乳突肌痉挛所引起的斜颈。

7．代偿性斜颈　由于胸椎或腰椎侧凸所引起的斜颈。患者颈部活动正常。

8．颈椎自发性半脱位　本病多发生在10岁以下的小儿，病因尚不十分清楚，但患儿多有上呼吸道感染或颈部感染的病史。外伤往往不明显，多发生在颈椎1～2节。发病急骤，胸锁乳突肌可有痉挛现象。颈椎正侧位X线片及张口正位片可明确诊断。

六、颈肌乏力

当颈部运动受到限制，其原因是由于颈部肌肉运动乏力所致称颈肌乏力。可由下列原因引起。①严重消耗性疾病；②舞蹈病；③重症肌无力；④脊髓灰质炎、进行性肌萎缩及其他神经科疾病。

（石　伟　代长青）