第二章　耳鼻咽喉头颈部应用解剖要点

耳鼻咽喉诸器官解剖关系较为复杂，上承颅底，下通气管食管，鼻之两旁毗邻眼眶，咽喉两旁还有重要的神经干与大血管通过。由于解剖上它与上、下、左、右以至全身的联系非常紧密，加之科学技术日益进步，医学各科都相互渗透和促进，从而扩展了耳鼻咽喉科的境界和内容。

第一节　耳部解剖要点

一、外　　耳

（一）耳郭肌肉

1．耳内肌　耳轮大肌、耳轮小肌、耳屏肌和对耳屏肌位于耳郭前面；耳横肌和耳斜肌位于耳郭后面。

2．耳外肌　包括耳上肌、耳前肌和耳后肌。耳郭肌肉受面神经支配。耳郭肌肉已经退化，运动耳郭的功能已经丧失，但是，耳郭肌肉对维持耳郭的位置，防止耳郭下垂有一定作用。

（二）耳郭韧带

1．耳前韧带　起自颞骨颧弓根部，止于耳轮和耳屏。

2．耳后韧带　起自乳突，止于耳郭后面的耳甲隆起。

3．耳上韧带　起自骨性外耳道上缘，止于耳轮棘。

（三）耳郭神经

耳郭的神经支配复杂，有来自颅神经的三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经的分支，以及来自颈丛的耳大神经和枕小神经的分支。其中耳大神经是支配耳郭的主要神经，因此，在施行耳郭固定术、皱纹切除术和腮腺手术时，应尽可能保留耳大神经。

1．三叉神经　三叉神经的下颌支在颞下颌关节后方分出耳颞支（耳颞神经）。耳颞神经沿耳郭前缘上行，分出耳屏支（分布于耳屏）和耳前支（分布于耳轮前部和耳轮脚）。耳颞神经还有分支分布于外耳道和鼓膜。

2．面神经、舌咽神经和迷走神经　迷走神经耳支（Ahold神经、Alderman神经）从迷走神经上节分出，随即有来自舌咽神经下节的纤维加入。迷走神经耳支在颈静脉球后方，经位于颈静脉窝的乳突小管进入颞骨，横过面神经（可能有面神经纤维加入），再经鼓乳裂穿出，分为两支。一支加入耳后神经（面神经分支），另一支携带面神经和舌咽神经纤维，分布于耳甲艇、耳甲腔、外耳道后部、鼓膜外面，以及耳郭后面和乳突区。面神经耳支（耳后神经）在面神经出茎乳孔后分出，沿耳郭后沟上行，支配耳后肌。另有前穿支至耳郭前面。

3．耳大神经和枕小神经　耳大神经和枕小神经均起源于第2、第3颈神经。耳大神经在耳垂高度分为前后两支。前支穿过耳垂至耳郭前面，分布于耳垂、耳轮、对耳轮、舟状窝下2/3、对耳屏以及耳甲艇、耳甲腔和三角窝等处；后支分布于耳郭后面的下2/3和乳突表面，并有分支与迷走神经耳支和面神经耳后支交通。

枕小神经沿胸锁乳突肌后缘上行，分出：①耳前支和穿支，分布于耳郭前面的耳轮、舟状窝的上部、对耳轮下脚和三角窝的一部分；②耳后支，分布于耳郭后面上1/3的皮肤及乳突表面。

（四）耳郭血供

耳郭血供丰富，由颈外动脉分支供应。耳郭前面主要由颞浅动脉分支供应，耳郭后面主要由耳后动脉的分支供应。耳后动脉有小分支穿过耳郭软骨与耳郭前面的颞浅动脉分支相吻合。耳郭静脉与动脉伴行，回流至颞浅静脉和耳后静脉。颞浅静脉汇入耳后静脉，最后汇至颈内静脉。耳后静脉汇入颈外静脉，有时耳后静脉经乳突导静脉与乙状窦交通，因此，外耳感染可以引起颅内并发症，但极罕见。

（五）耳郭淋巴

耳屏和耳郭外面前部的淋巴汇入腮腺浅淋巴结（耳前淋巴结）；耳郭内面和耳郭外面后部的淋巴汇入耳后淋巴结（乳突淋巴结）；耳垂的淋巴汇入颈浅淋巴结。耳郭的淋巴回流与外耳癌的淋巴结转移有一定关系。

（六）外耳道耳毛

有两种：一种分布在外耳道软骨部，为短而稀的细毛；另一种长在耳屏和对耳屏处，粗而长，主要见于成年男性，属第二性征。

（七）外耳道耵聍腺

是一种变异的汗腺，有1000～2000个，主要分布在外耳道软骨部，骨部是否有少量散在分布的耵聍腺，目前还无定论。耵聍有干、湿两种，干耵聍常见于亚洲黄种人及印第安人，湿耵聍常见于白种人和黑种人。此外，湿耵聍与腋臭有密切关系，据文献报道93%的腋臭患者为湿耵聍型。

（八）外耳道神经

1．三叉神经　耳颞神经是三叉神经下颌支的分支。耳颞神经沿耳郭前缘上行，分出耳屏支、耳前支和外耳道支。外耳道支经外耳道骨与软骨交界处进入外耳道，分布于外耳道前壁、上壁和鼓膜外面的前部。口腔、颞下颌关节疾病通过耳颞神经可以引起反射性耳痛。

2．面神经　面神经耳支（耳后神经）有分支分布到外耳道、鼓膜后部和一部分耳后皮肤。小脑脑桥角肿瘤压迫面神经的中间神经，可以出现外耳道后壁感觉减退，称为Hitzelberger征。

3．迷走神经　迷走神经耳支（arnold神经）穿出鼓乳裂后分为两支，一支分布于耳郭后面，另一支穿过外耳道软骨部，分布到外耳道下壁、后壁和鼓膜外面后部。刺激外耳道皮肤，通过迷走神经耳支，可以引起反射性咳嗽。

（九）外耳道血供

外耳道血供由颈外动脉的分支供应。供给外耳道的动脉有上颌动脉、颞浅动脉和耳后动脉的分支。上颌动脉的耳深动脉经外耳道骨部与软骨部交界处通过，分布至鼓膜表面。静脉血汇流至颞浅静脉、耳后静脉和上颌静脉，再流入颈外静脉。

（十）外耳道淋巴

外耳道前壁的淋巴注入耳前淋巴结，一部分注入腮腺淋巴结；外耳道后壁的淋巴注入耳后淋巴结；外耳道底的淋巴注入颈浅淋巴结。外耳道的淋巴回流至颈深淋巴结。

二、中　　耳

（一）鼓膜

鼓膜（tympanicmembrane）坐落在鼓沟中，其平面向前外下倾斜，与外耳道下壁和前壁各成45°～55°角，与外耳道上壁成140°钝角。新生儿至5个月婴儿的鼓膜倾斜度几乎接近水平位，与外耳道底的夹角为35°。由于锤骨柄包埋在鼓膜中并将鼓膜向内牵拉，因此鼓膜略向内凹陷而呈浅漏斗状。

临床上为描述、记录方便起见，将鼓膜人为地划分为四个区域（象限），其方法为：沿锤骨柄作一直线，再经鼓脐作另一条直线与之垂直相交，即可将鼓膜划分为前上、前下、后上、后下四个象限。在鼓膜变薄的病例中，可透过鼓膜隐约见到鼓室内容物，例如在后上象限之内可透见砧骨长突及镫骨的影子；在耳硬化症患者，有时可见到发红的鼓岬掩映于后下象限之内，称Schwartze征。

鼓膜的血液供给：鼓膜的供血动脉有两套，分别分布于鼓膜的两面，通过分支相互吻合。外层（上皮层）的血供来自上颌动脉的耳深支，该动脉在下颌颈后方自上颌动脉分出，经下颌关节后方穿入骨性外耳道前壁，然后绕鼓膜周围分出许多小分支，由四周进入鼓膜，并有1～2支稍大的分支自上而下沿锤骨柄分布，称为锤骨柄动脉。内层（黏膜层）的血供来自上颌动脉的鼓前支（经岩鼓裂进入鼓室）和耳后动脉的茎乳支。鼓膜的血管主要分布在松弛部、锤骨柄和紧张部周围。鼓膜发炎时（如急性鼓膜炎和急性中耳炎），充血先自松弛部开始，然后蔓延至锤骨柄及鼓膜其他部分。在急性单纯性中耳炎，此炎性充血表现不久即可消失；在急性化脓性中耳炎，鼓膜上皮层在早期可变厚鼓出，此时在中耳腔内可能尚无脓液形成，如做鼓膜切开术，则只有血液而无脓液流出；在上鼓室炎，松弛部全面充血，可持久不退。用棉签轻轻擦拭正常鼓膜也可引起充血，不可误认为是急性中耳炎的初期，因为在急性中耳炎，充血发红首先出现在鼓膜松弛部，应注意鉴别。

鼓膜的静脉与外耳道和鼓室腔其他部位的静脉相通。鼓膜的淋巴系统也和血管一样分为两套，可能回流至乳突区、耳屏和咽鼓管的淋巴结。鼓膜的神经大致与血管伴行，其外侧面的后半部有迷走神经耳支（可能还有舌咽神经及面神经的纤维参与）分布，前半部有来自三叉神经下颌支的耳颞神经分布。鼓膜内侧面有舌咽神经的鼓室支（鼓室神经）分布，故咽喉疼痛可放射至耳部。鼓膜外侧面的神经纤维分布以松弛部和锤骨柄处较为密集，鼓脐之下分布较少，故在鼓膜后下部施行鼓膜切开术时，疼痛较轻。

（二）鼓室（tympaniccavity）

1．面神经管凸的后上方为“外半规管隆凸”　为外半规管隆起所形成，与面神经水平段之间的距离为0．5～1．5mm，是寻找面神经的重要标志之一。该处是迷路瘘管的好发部位。

2．前庭窗的前上方有一骨性弯曲突起，呈匙状，称为“匙突”　是由鼓膜张肌半管的骨壁向后向外延伸形成的骨性结构，鼓膜张肌腱经此处呈直角向外弯曲而达锤骨颈的内侧面。

3．后壁三个隆起　为锥隆起、鼓索隆起和茎突隆起，三者合称茎突复合体，均由第二鳃弓软骨演化而成。锥隆起位于后壁内上方、砧骨窝的内下方，相当于前庭窗高度，为一钝头小锥状骨性突起，其内中空，尖端有一开口，镫骨肌丰满的肌腹包含在锥隆起腔内，镫骨肌腱从尖端开口处穿出，向前附着于镫骨颈后侧的镫骨肌突上。鼓索隆起位于隆起外侧、鼓环内侧，其尖端有一小口，为鼓索后小管的开口，鼓索神经由此进入鼓室。茎突隆起位于鼓室后壁与下壁交界处，在锥隆起与鼓索隆起的下方，为一纵行隆起结构，系由茎突基部突入鼓室内所形成。

4．四个隐窝　为鼓室窦、面神经隐窝、外侧鼓室窦及后鼓室窦。鼓室窦及后鼓室窦位于面神经内侧面，面神经隐窝及外侧鼓室窦位于面神经管外侧。

（1）鼓室窦：又名锥隐窝、后鼓室隐窝或鼓面隐窝，为鼓室后部的一个骨性隐窝，位于锥隆起内下、茎突隆起内侧、岬小桥与岬下脚之间，其形态、大小及深浅因人而异，大者可容纳赤豆，小者仅为芝麻粒大小。多数标本鼓室窦口向中鼓室敞开，但有些窦口甚小而且向上开放于前庭窗龛后部，窦腔隐蔽于一层薄骨板深面且往往向后延伸。鼓室窦与邻近结构的解剖关系因其本身容积的不同而异，一般说来，其外上为锥隆起，内界为鼓室内壁，后方紧接或深越面神经垂直段骨管，下部邻接岬下脚并与下鼓室气房相通，其位置比面隐窝更为深在。鼓室窦与面神经垂直段关系密切，此段面神经径路颇多变异，且并非笔直下行，而是向下、微向前、略向外侧走行。鼓室窦按其范围大小可分三型：中型鼓室窦，其后界与面神经垂直段平齐，此型占74%；大型鼓室窦，其后部在面神经垂直段深面向后扩展至面神经之后，此型占18%；小型鼓室窦，其后界在面神经垂直段之前，占8%。大型鼓室窦与圆窗龛成前后相接的关系，它们甚至可连成一个公共外口。鼓室窦内有时可存在气房，乳突气化良好者，乳突气房可与鼓室窦相通。由于鼓室窦与面神经垂直段的关系十分密切，因此在清除该处病变时应十分小心，以免损伤面神经。

（2）面神经：又名面神经窦或锥上隐窝，是位于砧骨窝之下、锥隆起和鼓索隆起之间偏上的骨性凹陷。其形状略呈一尖端向下的凹面三角形，上界为砧骨窝，内侧面为面神经管垂直段，外侧为鼓环后上部和鼓索神经。Marion测量其宽度平均4mm。面隐窝为现代耳外科的重要手术部位，所谓后鼓室进路手术即为经乳突凿开去除介于面神经和鼓索之间的骨质而达面隐窝，经面隐窝而进入鼓室，如行电子耳蜗埋植、后鼓室病灶清除术及面神经减压术等。

（3）外侧鼓室窦：在鼓室窦外侧、面隐窝之下的一个较浅的凹陷，介于锥隆起、鼓索隆起和茎突隆起之间。其上界借鼓索嵴与面神经隐窝相隔。该窦易与鼓室窦混淆。

（4）后鼓室窦：为岬小桥上方、前庭窗之后的凹陷，其下为鼓室窦，两者以岬小桥相隔。

5．鼓室隔　在上鼓室与中鼓室之间，有一由听骨和黏膜皱襞构成的间隔结构将其分隔开，这个间隔称为鼓室隔。鼓室隔上有两个小孔，分别称为“鼓前峡”和“鼓后峡”，上鼓室和中鼓室之间经这两个小孔相通。参与构成鼓室隔的结构有：锤骨头和颈、砧骨体和短突、镫骨、锤前韧带、砧后韧带、锤前皱襞、鼓膜张肌皱襞、锤外侧皱襞、砧内侧皱襞、砧外侧皱襞、镫骨皱襞、镫骨闭孔膜及镫骨肌腱。鼓前峡为鼓室隔前部的小孔，其位置在鼓膜张肌腱之后、镫骨之前、锤骨和砧骨的内侧。鼓后峡在鼓室隔的后部，其前界为砧内侧皱襞，后界为锥隆起和鼓室后壁，外界为砧骨短突和砧骨后韧带，内界为镫骨及镫骨肌腱。

6．鼓室的间隙

（1）上鼓室的间隙：通常将上鼓室定义为鼓膜紧张部以上的鼓室腔。上鼓室容纳着锤骨头和砧骨体。上鼓室的上界为鼓室盖，下界为经过面神经管水平部和鼓膜张肌腱的平面。上鼓室被听骨、韧带和黏膜皱襞分隔成上鼓室前后间隙。

上鼓室前间隙又称“锤前间隙”，由部分内、前囊形成，位于鼓膜张肌皱襞和锤前皱襞之上、锤骨头及锤上皱襞之前。该间隙向后经锤上皱襞内侧部的张力切迹到鼓前峡与中鼓室相通。有时，上鼓室前部发育不全，其前界为锤上皱襞内侧部，鼓膜张肌皱襞不发育，此时上鼓室前部直接与中鼓室和咽鼓管相通，此发育不全的间隙称为“管上间隙”。有些前囊发育仅在锤骨头前部，此部的鼓室天盖有岩鳞缝，该处骨化过度形成岩鳞嵴向下与锤骨头相接，使锤骨头固定而成传导性耳聋，但多数由此嵴向下有一黏膜皱襞与锤骨头、锤骨前突相接称鳞骨皱襞，这样将上鼓室前间隙分为外侧间隙与内侧间隙（此两间隙也可由内囊延伸形成）。上鼓室后间隙由内囊形成，为锤上皱襞之后的较大腔隙。该腔隙又被砧骨上皱襞分为内外两部分，砧骨上皱襞外侧者称为“砧骨上间隙”，砧骨上皱襞内侧者称为“砧骨内侧间隙”。砧骨上间隙的底为锤外侧皱襞和砧外侧皱襞，砧骨内侧间隙借鼓后峡与中鼓室相通。

（2）中鼓室的间隙：在中鼓室上部紧靠上鼓室的底有三个间隙，分别为砧下间隙、鼓膜前隐窝和后隐窝。砧下间隙位于砧骨之下，其内界为砧内侧皱襞，外界为锤后皱襞，前界为听骨间皱襞。鼓膜前隐窝又称鼓膜前囊或vonTrohsch前囊，在锤前皱襞和鼓膜之间，为一较浅的小窝。鼓膜后隐窝又称鼓膜后囊或vonTrohscth后囊，在锤后皱襞和鼓膜之间，位于中鼓室外侧份的后上部，较深大。鼓索神经常位于锤后皱襞的游离缘上，然后穿过鼓室前部；有时鼓索神经也可不在皱襞中而单独走行。

（3）蒲氏间隙：为鼓膜松弛部与锤骨颈之间的间隙，由Pmssak首先描述。其外侧壁为鼓膜松弛部；内壁为锤骨颈；底由锤骨短突及鼓膜纤维软骨环的环状纤维共同构成；顶壁近似拱形，由锤外侧皱襞构成。蒲氏间隙后方有一开口，位于锤外侧皱襞与砧外侧皱襞之间，蒲氏间隙经此开口与上鼓室相通。鼓室上述许多间隙之间的通道狭小，黏膜肿胀时容易被堵塞而产生各种病理变化。如前后鼓峡被堵塞可致上鼓室负压而引起分泌性中耳炎、蓝鼓膜、胆固醇肉芽肿或胆脂瘤，因此有些患者的分泌性中耳炎不一定是咽鼓管阻塞造成的。

鼓峡堵塞时，根据病变情况的不同可作如下处理：①对轻度鼓峡阻塞，首先去除砧、镫骨周围炎性蹼、黏膜皱襞，纠正内陷鼓膜；②切除鼓膜张肌皱襞及锤骨皱襞；③上鼓室病变严重或有胆脂瘤者，不论有无豆状突坏死，均应切除砧骨，充分去除黏膜皱襞；④Sheehy建议开放面神经隐窝，建立鼓室与乳突之间的通道，去除面神经垂直段与鼓索神经问的骨质，充分开放鼓峡。

另一方面，由于鼓室存在着这些间隔，可使感染和胆脂瘤的发展受到一定程度的限制。胆脂瘤向各间隙的发展有一定的规律和路径。在蒲氏间隙的胆脂瘤可向砧上间隙发展，然后进入砧内侧间隙，最后可到达上鼓室前间隙或鼓窦。蒲氏间隙的胆脂瘤也可向下扩展到砧下间隙。起源于鼓膜后部边缘性穿孔的胆脂瘤可发展到砧下间隙，然后通过鼓后峡进入鼓窦、鼓室窦或前庭窗下面。

7．咽鼓管　又称“听管”，为沟通鼓室与鼻咽的通道，最早由Eustachian描述，故以其名字命名，称欧氏管。咽鼓管全长31～38mm，平均36mm，由骨部（外1/3）和软骨部（内2/3）构成。幼儿咽鼓管的长度仅为成人的一半。咽鼓管的鼓室端开口称为鼓口或鼓室口，位于鼓室前壁的上部、鼓膜张肌半管之下。鼻咽端的开口称为咽口，位于鼻咽侧壁，在下鼻甲后端之后1mm处。咽鼓管在咽口处最宽，向外端逐渐变窄，在骨部和软骨部交界处最窄，称为峡部，内径1～2mm，从峡部向鼓口处又逐渐增宽。小儿咽鼓管较短，管腔较大，管的长轴与水平面交角小，近于水平，故鼻咽部炎症易经此管侵入鼓室而引起急性中耳炎。鼻咽侧壁有围绕咽鼓管的淋巴组织，首先由Rudinger和Gerlach描述，并被称为Gerlach管扁桃体。咽鼓管黏膜下结缔组织有弹力纤维和胶原纤维。弹力纤维在咽鼓管软骨凹面，维持管腔形状，同时可使其分布区域有张力。当吞咽或打呵欠时咽鼓管开放后随即关闭，此动作除由于咽鼓管软骨部的脂肪层（Ostamann外侧脂肪组织）为主要动力外，丰富的弹力纤维层也有重要作用，弹力纤维有回跳作用。胶原纤维分为内外两层，内层为环绕咽鼓管黏膜下的环形纤维，可帮助恢复咽鼓管的形态；外层为纵形纤维，使黏膜与软骨紧密结合。

正常情况下，在静息状态时，咽鼓管由于软骨的被动弹性和周围组织的压力而关闭，在吞咽、打呵欠时，由于邻近有关肌肉的收缩，使咽鼓管软骨部张开。与咽鼓管功能有关的肌肉有腭帆张肌、腭帆提肌、咽上缩肌和咽鼓管咽肌。

（1）腭帆张肌：为开放咽鼓管的主要肌肉，分为浅层和深层两部分。

浅层：位于后外部，起自舟状窝和蝶骨棘，肌腹成扇形向下走行并渐成肌腱，肌腱成直角绕过翼突钩向内走行，小部分止于腭骨后缘，大部分止于软腭其他腭肌上面的腱膜。此部肌肉与咽鼓管没有直接关系，其作用为拉紧软腭。

深层：位于浅层的前内方，其上端附着于咽鼓管的膜性外侧壁，部分肌纤维起自外侧软骨板，下端附着于翼突钩。该肌外侧部的上份为肌腹，向下渐成肌腱，而内侧部则相反。该肌收缩时可牵引管的膜状壁而使管腔开放。

（2）腭帆提肌：起自颈动脉管外口前的岩锥下面及咽鼓管软骨内侧板下缘，形成圆柱状肌腹，沿咽鼓管软骨部的膜性底壁走行。其后1/3附着于咽鼓管内侧软骨板，前2/3借结缔组织和脂肪与咽鼓管隔开。该肌在咽口之下呈扇形止于软腭背侧面，肌束与对侧的肌束交错相接。该肌起自咽鼓管的肌纤维止于硬腭后缘，形成咽鼓管腭肌。其他肌纤维在咽鼓管咽皱襞内向下走行，称为咽鼓管咽肌。腭帆提肌收缩时不仅使软腭上抬，也因肌腹的变短变粗使软骨部咽鼓管底抬高，致使管腔由裂隙状变为近似圆形而开放。

（3）咽上缩肌：起自咽结节和咽缝，向前穿经管前肌束（腭帆张肌）和管后肌束（腭帆提肌）之间，其上部肌纤维在腭帆提肌及咽鼓管下成弧形，当吞咽时肌肉收缩，肌纤维绷直，协助咽鼓管抬高。

（4）咽鼓管咽肌：起自咽鼓管软骨内侧板的最内和最下处，沿咽侧壁向下走行，分为两个肌头，其一止于甲状软骨上角，另一肌头止于咽后壁。该肌可与咽腭肌混合，也可单独下行。吞咽时，该肌的收缩有助于咽鼓管开放。上述肌肉除腭帆张肌受三叉神经下颌支的分支支配之外，其他肌肉均受来自咽丛的神经纤维支配。

8．鼓窦　为鼓室后上方一个较大的含气腔，介于上鼓室与乳突气房之间，是鼓室和乳突气房相交通的枢纽，也是中耳手术的一个重要标志部位。鼓窦在出生时即已存在，但其大小、形状和位置因人而异，并与乳突气化程度有直接关系。新生儿的鼓窦几乎位于外耳道正上方，以后随着乳突气房的发育，鼓窦逐渐向后下方移位。成人鼓窦容积1ml，其直径一般不超过10mm，但有时大者也可达18～20mm。婴儿的鼓窦比成人相对稍大。鼓窦距乳突表面的距离随年龄而变化，婴儿的鼓窦距乳突表面较浅，2～4mm，成人为10～15mm。

（三）乳突

乳突位于颞骨后下部。乳突中含有气房，这些气房有重要的临床意义。出生时鼓窦已经存在，而乳突尚未发育，呈海绵状骨质，周岁时乳突才初具规模。乳突的气化通常始于胚胎后期，在婴幼儿时期及儿童期继续进行。大多数乳突气房来自鼓窦的气化，小部分直接从下鼓室向内侧气化，经面神经管垂直段到达乳突区，因此有时面神经垂直段骨管可有裂缝。成人正常乳突含有许多蜂窝状气房，气房的大小和多少因人而异，在乳突的前、上部者一般较大，在下部者一般较小。乳突气房后界与乙状窦和小脑相邻，向上借鼓室天盖与大脑颞叶相邻。根据乳突气化的情况可将乳突分为4型：①气化型，乳突全部气化，气房发育完全，整个乳突由互相沟通的气房以及与鼓窦相通的气房构成。气房较大，气房之间分隔的骨壁较薄，乳突外形也较大。国人资料，此型占75．4%，两侧均为气化型者占65%。由于此型乳突骨皮质较薄，感染时骨皮质易因炎性破坏而穿破，引起乳突表面的骨膜下脓肿，尤以小儿多见。②板障型，气房小而多，类似颅骨的板障结构，骨皮质较厚。③硬化型，乳突气房没有发育，乳突为致密的骨密质构成，鼓窦存在，但常较小。此型占9．71%，双侧者3．88%。④混合型，以上3型中任何2型或3型同时存在者。

乳突气房分为以下8群：①鼓窦；②鼓窦周围气房群，围绕在鼓窦周围，占据乳突的前上部；③天盖气房群，气房沿天盖分布，位于乳突上部；④窦膜区气房群，占据乳突后上角，其前上界为颅底骨板，后内方为乙状窦骨板；⑤侧窦周围气房群，位于侧窦外侧、内侧和后方；⑥中央气房群，从鼓窦延伸至乳突尖，占据乳突的中央区域；⑦面神经管周围气房群，沿面神经管垂直部分布，与面神经管关系密切；⑧乳突尖区气房群，位于乳突尖，被二腹肌嵴分为内外两组。

（四）中耳的血管

1．动脉系统

（1）鼓室前动脉：是颌内动脉下颌段的分支。在岩鼓裂分成3个主干，经鼓鳞裂和其他小裂缝进入耳部。上支供给上鼓室前壁和外侧壁的骨质及黏膜，而且有一吻合支经过后鳞缝加入鼓室前动脉。后支供给上鼓室外侧壁的骨质和黏膜。有一小降支与来自乳突的血管吻合，供给鼓膜内侧面。听骨支分为若干互不联系的分支，为锤骨和砧骨的主要血供来源。锤骨动脉到达锤骨进入锤骨外侧韧带的黏膜，其主要血管在锤骨颈的前外侧面进入滋养孔。砧骨动脉在上鼓室外侧壁进入黏膜襞，到达砧骨体外侧面，分出一个分支在砧骨体前外侧面进入滋养孔。

（2）咽鼓管动脉：为脑膜副动脉的分支，经咽鼓管壁进入中耳，供给咽鼓管咽段和前鼓室的骨质和黏膜，其终末支与颈鼓动脉的分支相吻合。

（3）颈鼓动脉：通常有两支，在颈内动脉发出并分别向上走行。它们各自经过颈动脉管和耳蜗之间骨隔上的骨管进入中耳，在鼓岬黏膜内向后走行，与鼓室下动脉和咽鼓管动脉吻合，供应中耳前部。

（4）岩浅动脉：发自脑膜中动脉，在邻近岩浅大神经处进入面神经裂孔，有分支与鼓室上动脉形成吻合支，并分成两支主要分支。其一进入膝状神经节，分为两支走行于面神经内，一支向内耳道方向走行，另一支向外周方向走行；另一主要分支绕过膝状神经节，在面神经主干和面神经管之间向下走行，在面神经垂直段的上1/3与茎乳动脉形成吻合。

（5）鼓室上动脉：发自脑膜中动脉，在邻近岩浅小神经处经鼓室上小管进入中耳，供应鼓膜张肌、鼓室盖内份和上鼓室内侧壁，然后在前庭窗水平与鼓室下动脉形成吻合支。鼓室上下动脉吻合丛发出镫骨前动脉，后者发出前足弓动脉。

（6）鼓室下动脉：是咽升动脉的分支，通过鼓室下小管与Jacobson神经伴行进入中耳前份。它在鼓岬表面的骨沟内（有时形成骨管）向上走行，与颈鼓动脉和鼓室上动脉的分支吻合，供给邻近的下鼓室和鼓岬的黏膜及骨质。

（7）耳深动脉：发自颌内动脉的下颌支，在外耳道骨部的下面进入颞骨，分成两支，形成鼓膜外周血管环。后支在后骨壁上升之后，在靠近锤骨柄处于皮肤和鼓膜放射状纤维之间向下走行，供给鼓膜的大部分；前支供给鼓膜前下部的较小部分。

（8）茎乳动脉：是耳后动脉的分支，经茎乳孔进入面神经管，在面神经和骨管壁之间上行，与岩浅动脉形成吻合。其血管供应面神经和邻近乳突的黏膜、骨质以及耳囊，并发出一分支至镫骨肌。另外还发出后鼓室支，经鼓索后导管进入中耳腔，供给鼓室腔的后下部分。

（9）弓下动脉：有时不止一支，最常发自迷路动脉，但也可发自小脑前下动脉，然后进入岩乳管。在其起始处发出分支到颅后窝和颅中窝硬脑膜，通常还有一支至岩尖。其终末血管供给邻近的耳囊和乳突的前内部分。

（10）乳突动脉：发自眼动脉，有许多分支供给乳突后部。

（11）砧镫区动脉：该区域的血供部分来自镫骨肌腱上下动脉和后足弓动脉，这些动脉都来自面神经管内动脉丛，后者又由岩浅动脉和茎乳动脉供血。前足弓动脉来自鼓室动脉丛。

2．静脉系统　中耳和乳突的引流静脉比动脉多变，但大致与动脉分布一致。它们主要引流至侧窦、颈静脉球、岩上窦、岩下窦、翼丛静脉，以及脑膜中静脉。

3．其他有关血管　在解剖上与中耳乳突有关并且具有重要手术意义的主要血管为颈内动脉和外侧静脉窦（包括乙状窦和颈静脉的延伸部分）。

（1）颈内动脉：位于颞骨岩尖区，供给同侧大脑半球的血液，在施行岩尖区手术及颞骨肿瘤切除时可遇到。此血管损伤或阻塞时死亡率甚高。

（2）脑膜中动脉：在一般耳科手术时很少遇到，但在范围较大的手术如骨髓炎或肿物切除时，以及颅中窝进路手术时，可以遇到此动脉。

（3）小脑前下动脉：常呈袢状进入内耳道。其分支迷路动脉（内听动脉）是内耳的主要供血动脉。在涉及内耳道的手术中，此动脉易被损伤。

（4）头颅静脉窦：收集来自脑、颞骨和眼眶的静脉。这些静脉窦位于硬脑膜的夹层，主要在小脑幕、小脑镰、大脑镰与颅骨附着处。侧窦最大，起自枕骨隆凸，在乳突后壁向前走行到达颈静脉球，负责将大多数头部静脉血送至颈部。侧窦在乳突乙状沟内走行的一段称为乙状窦。乳突导静脉穿过乳突骨皮质的后部，将头皮血引流到乙状窦。颈静脉球是乙状窦的延续，位于下鼓室底，该处是颈内静脉的起始部。

（5）岩上窦：位于岩锥上缘小脑幕的附着处，回流至侧窦。

（6）岩下窦：沿颞骨后下缘走行，回流至颈静脉球。岩上窦和岩下窦都引流来自海绵窦及邻近颞骨的血液。

（五）中耳的神经分布

1．鼓索神经　从膝状神经节向后走行的中间神经的纤维形成面神经干的分支，即为鼓索神经。这一感觉支占面神经干横截面积的10%。鼓索神经可从面神经干的任何部位分出，但常见的分出部位在茎乳孔上5．3mm。少数情况下鼓索神经可从颞骨外发出，而且可由自己的骨管与面神经管平行上行至鼓索后小管。鼓索在鼓室内向前走行时，位于砧骨长突和锤骨柄之间。在咽鼓管鼓口外侧靠近岩鼓裂处，鼓索进入鼓索前小管。此神经的感觉纤维的胞体位于膝状神经节，纤维分布于舌前2/3，司味觉。鼓索神经的节前分泌性纤维的胞体位于上涎核，止于颌下神经节。节后纤维将冲动传至颌下腺和舌下腺，以及口腔的小涎腺。

2．鼓室神经　发自第Ⅸ颅神经的下神经节，经过下鼓室小管进入鼓室腔，在中耳内壁的沟槽内上行，其纤维分布于中鼓室和咽鼓管黏膜，司感觉。在鼓室神经的行程中，有多群神经节细胞，有人称为鼓室神经节。鼓室神经有颈鼓神经加入，后者发自颈内动脉的交感神经丛。这两条神经向上走行，然后在近匙突处汇合在一起，形成岩浅小神经。岩浅小神经在匙突内侧向上走行一小段距离，然后转向前，或在其本身的骨管内走行，或在鼓膜张肌半管内走行。在其行程中，与一群或多群节细胞发生联系。节细胞的最后一群发出一细支进入面神经管，并分成多支，在面神经管内向近端和远端走行，但不加入面神经。鼓室神经发出节前腮腺分泌纤维到耳神经节。

3．Arnold神经　由来自第X颅神经上神经节的大分支和来自第Ⅸ颅神经下神经节的小分支组成。该神经由Arnold报道。它越过颈静脉球穹窿向后走行，经过一个小骨管进入面神经管，分成上下两支。上支分出数个细支止于面神经鞘，下支接受来自面神经的一个细支，继续在骨管中走行，司外耳道后壁的皮肤感觉。Hunt提出这些纤维与外耳道带状疱疹有关。

三、内　　耳

（一）圆窗膜

圆窗膜在声能传递至内耳的过程中起着特别重要的作用，是骨迷路向中耳的唯一膜性开口，起着缓冲、变形的作用，使得内耳液体能够随镫骨底板的活动而运动。同时它也是毒性物质如细菌毒素、化学药物等易进入内耳的部位。中耳压力改变时圆窗膜还可能破裂。

圆窗膜实为椭圆形，横径1．67mm，纵轴长1．97mm。圆窗膜由中耳黏膜皱折分化而来。在圆窗龛常常还形成封闭不全的圆窗龛膜。圆窗膜由三层结构组成。外层面向鼓室，有四类细胞成分，即嗜锇性细胞、疏锇性细胞、暗粒细胞和杯状细胞。游离面有丰富的微绒毛，细胞为扁平鳞状上皮，大多数无纤毛。中间层由成纤维细胞形成的网状结构组成，细胞间隙较大，其内含有胶原纤维、弹力纤维、血管、有髓或无髓神经末梢。内层面向鼓阶，由薄的单层细胞组成，胞浆较少，内质网较发达。

（二）内淋巴囊

内淋巴囊位于岩骨后面的骨龛与后颅窝硬脑膜之间，它以内淋巴管与内淋巴系统相通。内淋巴管主要由鳞状及立方细胞组成。内淋巴管峡部腔内直径0．1～0．2mm。内淋巴囊表面不平，有许多皱折及隐窝，并含有部分退变的细胞及耳石样的结构。

内淋巴囊分为三个部分。

1．近部　位于骨龛内，具有比内淋巴管略高的上皮细胞。

2．中间部　部分位于骨龛内，部分位于硬脑膜两层之间。其上皮由呈不规则乳头状、隐窝状排列的高柱状细胞组成。这些细胞分为两型：①亮细胞，胞浆清晰，吞饮小泡、空泡数量较多，还含有无数的微绒毛及许多包涵体；②暗细胞，细胞质密度高，细胞器、微绒毛及吞饮小泡较少。内淋巴囊上皮外侧细胞间隙的存在是内淋巴囊转运功能强有力的证据。

3．远部　位于侧窦上方的硬脑膜内。其上皮细胞呈立方形，亮细胞、暗细胞均有，亮细胞数量较多。正常情况下远部壁细胞呈并列连接，因此该区域无间隙存在。内淋巴囊腔内含有细胞碎屑和自由游动的巨噬细胞，提示它具有活跃的吞饮活动，另外尚有许多血细胞，其中白细胞占多数。分化好的中间部由一系列相互连接的通道相连，表明它有吞饮功能。在成人该部常有绒毛及息肉状结构突入腔内。这些不规则结构的核心常包含有少数细胞及血管密集的纤维组织。

（三）内耳的血液供应

1．耳蜗动脉系统　膜迷路的动脉血供源于颅内血管。人内耳道内常可见一动脉襻，该襻80%为小脑前下动脉的主干或分支，17%为副小脑前下动脉，另3%为小脑后下动脉的分支。该襻位于内耳道内者为40%，位于内耳道口者为27%，位于桥小脑角者为33%。

小脑前下动脉分出迷路动脉（即内耳动脉），并在返折回小脑前常分出弓形下动脉。迷路动脉在分成耳蜗联合动脉和前庭前动脉之前供养内耳道中的硬脑膜和神经、内耳道的相邻骨质和内耳的内侧部分。耳蜗联合动脉又分为耳蜗主要动脉和前庭耳蜗动脉。后者再分出前庭后动脉和耳蜗支。

耳蜗主要动脉供应包括蜗轴在内的3/4耳蜗；前庭耳蜗动脉的耳蜗支供应耳蜗底部，包括蜗轴在内的1/4耳蜗；前庭前动脉供应椭圆囊斑、球囊斑的小部分，水平半规管的壶腹嵴、膜迷路、椭圆囊和球囊的上部；前庭后动脉供养球囊斑、后半规管的壶腹嵴、膜迷路以及椭圆囊、球囊的下部。

耳蜗的主要动脉行走于蜗轴中，并发出一级和二级分支，放射状动脉为耳蜗主要动脉三级或进一步分支，分为二组：一组供应耳蜗的外侧壁结构；另一组则供应内侧壁结构。放射状动脉弓形走行于前庭上面的阶间隔内，发出至前庭阶壁的分支后进入螺旋韧带的前部，然后分支形成下列毛细血管网：位于前庭阶附着处螺旋韧带中的螺旋血管；纹血管毛细血管网；螺旋突血管网以及位于基嵴鼓阶侧螺旋韧带的血管网，后者起集合小静脉的作用，形态学为毛细血管。随螺旋方向弯曲走行的纹血管毛细血管，互相交织，而在末梢则相对较直且彼此平行。通常每一根放射状动脉发出一支与纹动脉平行走行的血管到螺旋突丛，但两者并不交叉。内放射状血管在蜗轴向底部走行，分支到螺旋神经节，然后再进入骨螺旋板的前庭侧，发出支状血管和边缘血管。边缘血管形成两套彼此独立的血管弓，兼有动、静脉的功能。一套构成基底膜的血管网；另一套形成鼓唇的血管网。小动脉进入囊斑的支持组织后分支形成丰富的毛细胞区上皮下毛细血管网。每一壶腹有数支动脉供应并分支到壶腹嵴和穹隆的毛细血管网。

2．耳蜗静脉系统　耳蜗的主要引流静脉是前和后螺旋静脉。前螺旋静脉引流螺旋板和前庭阶，后螺旋静脉引流螺旋神经节、中阶外侧壁和鼓阶的静脉回流。两者在耳蜗底部会合形成蜗轴联合静脉。随后前庭耳蜗静脉加入共同形成耳蜗下静脉。后者于近耳蜗导水管处入骨管，然后汇入岩下窦。

前庭的静脉回流主要有前前庭静脉和后前庭静脉。前庭静脉收集来自椭圆囊和上、水平半规管壶腹的血流。后前庭静脉收集球囊、后半规管壶腹和耳蜗底部的血流。上述两静脉的汇合处有圆窗膜的静脉加入，共同形成前庭耳蜗静脉。半规管的引流静脉向它们的椭圆囊末端走行，形成前庭导水管静脉，后者与内淋巴管伴行并汇入侧窦。

（赵　毓　牟　鸿）　　

第二节　鼻部解剖要点

一、鼻部表浅组织

鼻根、鼻梁及鼻背处皮肤薄而松弛，易于移动。鼻尖及鼻翼处皮肤较厚，与其下的脂肪结缔组织及软骨膜黏着较紧。鼻部皮肤含有较多汗腺及皮脂腺，鼻上部皮肤含汗腺较多，下部含皮脂腺较多，尤以鼻尖和鼻翼为最，且腺口较大，为粉刺、痤疮及酒渣鼻好发部位。发生炎症时，稍有肿胀，因皮肤被绷紧，神经末梢受压，故甚疼痛。

二、外鼻神经

外鼻有感觉神经与运动神经。

（一）运动神经

鼻部肌肉运动主要为面神经颊支所支配。缺氧和悲伤等感情冲动所引起的鼻翼扇动，均系通过面神经的反射作用所致。

（二）感觉神经

为三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）所司，以后者为主。

1．筛前神经　为眼神经的分支。有鼻外支与筛前动脉的外支伴行，分布于鼻尖。另有小支，穿出鼻骨孔至鼻背前下部及鼻尖。

2．滑车上神经　为眼神经的额神经的分支，分布于鼻根。

3．滑车下神经　为眼神经的鼻睫神经的分支，分布于鼻根。

4．眶下神经　为上颌神经的分支，随眶下动脉伴行，经眶下孔至面部，司鼻翼及鼻前庭的感觉。

三、外鼻血管

（一）动脉

1．鼻背动脉　为颈内动脉的眼动脉的终支，经内眦韧带出眶，与内眦动脉吻合，分布于鼻背。临床上作鼻侧切口时，此处较易出血。

2．筛前动脉的外支　亦来自眼动脉，沿鼻骨背面下行，经鼻骨与侧鼻软骨交界处穿出，供应鼻尖。

3．额动脉　亦称滑车上动脉，为眼动脉的终支，经眼眶内上角出眶，供应鼻根及鼻背。

4．内眦动脉　为颈外动脉的面动脉的终支，供给鼻翼及鼻背，末梢与鼻背动脉吻合。

5．面动脉的鼻翼支供给鼻窦。

6．上唇动脉　起自面动脉。在上唇的黏膜层与口轮匝肌之间和对侧吻合，供应上唇、外鼻下段、鼻前庭和鼻中隔前段。有时为鼻中隔前下方鼻出血的主要来源，严重者需行上唇动脉结扎术。

7．眶下动脉的外鼻支　眶下动脉为颈外动脉的上颌动脉的分支，经眶下管出眶下孔，供给面颊及外鼻。

（二）静脉

外鼻的静脉分别经内眦静脉、筛静脉、蝶腭静脉、面前静脉而汇入颈内静脉和颈外静脉。值得注意的是，鼻面部的静脉可经内眦静脉和眼上、眼下静脉而与海绵窦相通，静脉管内无瓣膜，血液可上下流通，故当鼻、面部感染和疖肿时，若治疗不当或用力挤压，则可引起海绵窦栓塞或其他颅内并发病。

四、鼻腔（含鼻窦）的血管

（一）动脉

鼻腔的动脉主要来自颈内动脉的眼动脉和颈外动脉的上颌动脉。

1．眼动脉的分支　眼动脉伴视神经由视神经孔入眶后，有分支经筛前孔及筛后孔入鼻腔，即为：

（1）筛前动脉：入筛前孔后，经眶颅管迂回颅内，再经鸡冠前端两旁小孔进入鼻腔。供应鼻腔外侧壁的前上部、鼻中隔的前上部、额窦及前组筛窦。

（2）筛后动脉：经筛后孔入鼻腔。供应鼻腔外侧壁的后上部、鼻中隔的后上部以及后组筛窦，并与蝶腭动脉吻合成丛。

2．上颌动脉的分支　上颌动脉是颈外动脉较粗的终支。在腮腺内于下颌骨颈的后下方，从颈外动脉几乎是呈直角分出后，水平迂回曲向前，始居下颌骨颈与蝶下颌韧带之间，继入翼外肌与颞肌之间，穿过翼外肌的两肌头而达翼腭窝，分出与鼻部有关的下列各终支：

（1）蝶腭动脉：为供应鼻腔血运的主要动脉。经蝶腭孔入鼻腔后，分为：①鼻后外侧动脉：供应鼻腔外侧壁的大部分（后部和下部）、鼻腔底、额窦、筛窦及上颌窦。有分支与筛后动脉吻合。另有较粗分支隐行于下鼻道外侧壁上，在下鼻甲手术或上颌窦鼻内开窗术中如被损伤，则出血甚剧。也往往是某些所谓“出血位置不明”或“鼻腔后段出血”的来源处。②鼻后中隔动脉：又称鼻后内侧动脉，横过蝶窦前、下壁交界处到达鼻中隔，供应鼻中隔的大部分（后部及下部）。其较粗一支称鼻腭动脉。在鼻中隔前下部分与筛前动脉和筛后动脉的鼻中隔支、上唇动脉中隔支和腭大动脉吻合，在黏膜下层构成网状血管丛，动脉丛称黎特尔区，静脉丛称克氏丛，为鼻出血最常见的发生部位。

（2）上颌牙槽后动脉：行经上颌骨后外壁上的牙槽管，有小分支入上颌窦。

（3）眶下动脉：经眶下管出眶下孔，有分支供应鼻腔外侧壁前段和上颌窦。

（4）腭大动脉：从翼腭管内的腭降动脉分出，出腭大孔后，向前进入切牙管，在鼻中隔前下部分与鼻后中隔动脉吻合。

此外，由颈外动脉直接分出咽升动脉，其咽支供应蝶窦前壁、底壁及鼻腔后上一小部分；由颈外动脉的面动脉分出的上唇动脉，也有分支供应鼻前庭及鼻中隔前下部分。

（二）静脉

大致与动脉伴行而同名。

1．鼻腔静脉

（1）前部→面前静脉→面总静脉→颈内静脉。

（2）下部及后部→蝶腭静脉→翼丛→上颌静脉→颈内、颈外静脉，翼丛→海绵窦。

（3）上部→筛前静脉及筛后静脉→眼上静脉→海绵窦。

2．上颌窦→蝶腭静脉　上颌窦→眼下静脉。

3．筛窦→筛前静脉、筛后静脉　筛窦→硬脑膜的静脉、嗅球及额叶的静脉丛。

4．额窦→筛静脉　额窦→板障静脉→硬脑膜的静脉→上矢状窦。

5．蝶窦→蝶腭静脉　蝶窦→海绵窦。

老年人在下鼻道外侧壁后方邻近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，称鼻—鼻咽静脉丛，为鼻腔后部出血的好发部位。

由于鼻腔和鼻窦的静脉均可直接或间接与颅内大静脉相交通，故为炎性感染向颅内传播的途径。同样，鼻腔或鼻窦感染亦可波及邻近的眼眶组织。

五、鼻　瓣　区

鼻瓣区是鼻腔气道最狭窄的部分，亦即鼻阻力最大的部位。通过测量发现鼻腔气道最狭窄处位于上下侧鼻软骨连接处，即鼻阈或内孔区。一般认为鼻瓣区的界限是：上外侧乃上侧鼻软骨下缘，内侧系鼻中隔，下方为梨状孔的底部以及下鼻甲的前端。一些研究表明：鼻瓣的部位和鼻腔黏膜的舒缩状态及鼻腔的开放程度密切相关，即鼻腔黏膜处于不同状态下的鼻瓣位置可有不同。正常情况下，两侧鼻腔黏膜在交替地收缩和舒张，因而两侧鼻腔阻力在不断地变化，而以下鼻甲黏膜的舒缩状态起主要作用。当鼻黏膜处于充血状态时，对鼻腔气流产生最大阻力的部位在梨状孔和下鼻甲前端，亦即此处为鼻瓣部位；而当鼻黏膜处于减充血时，则内孔区产生通气流量的节制作用，此时鼻瓣的位置即从梨状孔前移到内孔区。

六、窦口鼻道复合体

口鼻道复合体（OMC）：鼻和鼻窦炎性疾病的发病机制和病理生理学的现代概念。认为中鼻甲、中鼻道及其附近区域解剖结构的生理异常和病理改变最为关键，故特将此区域称为窦口鼻道复合体。它是指以筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂孔、中鼻甲、中鼻道、前组和中组筛房、额窦开口和上颌窦自然开口等一系列结构。功能性内镜鼻窦外科将窦口鼻道复合体作为一个整体来对待，认为是治疗鼻窦炎的症结所在。内镜鼻窦手术亦以中鼻甲、钩突和筛泡作为手术标志和进路。

七、蝶窦解剖要点

蝶窦位于蝶骨体内，居鼻腔最后上方。出生后仅见蝶窦原基，3岁前其容积尚小，7～9岁时发育较快，至青春期已完全发育。

蝶窦左右各一，成人两侧蝶窦的形状和大小常不对称，平均上下径为20mm，内外径18mm，前后径为12mm，容量6～8ml。窦腔大小及骨壁的厚薄，个体差异较大，窦腔愈大，骨壁愈薄。大者常将垂体包在窦内，或窦腔延伸入枕骨底部或蝶骨大翼等处。毗邻的骨管，如视神经管、圆孔管、翼管等也可突入窦腔内。一侧或两侧蝶窦完全未发育者罕见。窦腔内壁光滑或被突起的骨隔分成多房。

蝶窦位居颅底深部，与中颅窝的蝶鞍、颈内动脉、海绵窦、视神经管、视交叉以及第Ⅲ～Ⅵ脑神经等的关系极为密切。由于蝶窦的气化变异较多，以及其与最后一组筛房的解剖关系亦常有变异，致其与上述诸多结构的毗邻关系并不十分恒定，造成蝶窦区域的手术难度很高，风险甚大。术前详细的影像学检查极有助益。

1．前壁　稍向前下倾斜，形成鼻腔顶的后段及筛窦后壁。上部骨质较薄，与颅底骨质相接。前壁下部骨质较厚，逐渐向下向后移行形成蝶窦下壁。前壁外侧为最后筛房之后壁，内侧界为蝶骨嵴，连接鼻中隔后上缘。翼管开口于蝶窦前壁的外下方。

蝶窦开口位于前壁上方近鼻中隔处，两侧基本对称，引流入蝶筛隐窝的后部。此开口一般高于窦底3～20mm，平均为14mm，不利于窦腔分泌物引流。蝶窦骨性窦口的直径为10mm，由于窦内外黏膜在骨孔处相遇吻合，使骨性窦口缩小成为一个直径仅2～3mm的黏膜孔。蝶窦开口以椭圆形（34．91%）、圆形或肾形（31．89%）为多见，也有月牙形和弓弦形（17．24%），或三角形、棱形和裂隙者（15．94%）。施行蝶窦开口扩大术时，不仅需切除窦口处黏膜，尚需将前壁骨质咬除一部分，以防新窦口在术后缩小。

2．后壁　甚厚，其后为颅后窝的脑桥及基底动脉。但发育极佳的枕鞍型蝶窦的后壁较薄，手术时应避免损伤此壁，以免导致严重后果。若经术前CT检查发现，即应予以注意。

3．上壁　是颅中窝底的一部分，上有蝶鞍，承托垂体。气化良好的蝶窦，其上壁与整个鞍底毗邻，故上壁即为鞍底。上壁前方有视交叉，视神经孔位于上壁和外壁的交界处。

4．下壁　为鼻后孔上缘及鼻咽顶部。与前壁交界处有蝶腭动脉的鼻后中隔动脉经此到鼻中隔。与外壁交界处，有颈外动脉的腭升动脉经过。在下壁外侧部分，有一骨管即翼管，其中有翼管神经通过。开放蝶窦前壁的手术中，扩大开口的下界至少应距后鼻孔后缘10mm，以免损伤蝶腭动脉。

5．内壁　即骨性蝶窦中隔，常偏向一侧，可致一侧窦腔容积超出对侧数倍。也可位于中间，使两侧窦腔基本相等。有时蝶窦中隔亦可缺如，使两窦合而为一，窦口亦仅一个，但极为罕见。

6．外壁　亦为颅中窝底的一部分，与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ对颅神经关系极为密切。外侧壁亦甚薄，有时可出现先天性缺损，并有众多小孔，有小静脉经此与海绵窦通连，故蝶窦感染可沿此传入颅内，引起海绵窦栓塞或脑膜炎等并发病。

（林家峰　周长波）　　

第三节　鼻、鼻窦与眼眶和颅底的相关解剖

一、鼻、鼻窦与眼眶的相关解剖

眼眶位于面部两侧，为容纳眼球及与其相关的肌肉、血管、神经和筋膜等的骨腔。由上颌骨、腭骨、额骨、蝶骨、颧骨、筛骨及泪骨7块颞面骨所构成，略呈四棱锥体形。尖端向后，即视神经孔，基底朝前下，并略向外下方。眼眶有上、下、内、外四壁，除坚厚的外壁与鼻窦无关外，其余三壁均为鼻窦所环绕。上有额窦，下有上颌窦，内有筛窦。内壁后方及眶上裂和视神经孔则与后组筛窦及蝶窦毗邻。临床上鼻窦的炎症和肿瘤等常可侵及眶内，而眶内的病变有时亦可影响鼻窦和鼻腔，故二者的关系极为密切。

1．眶上壁　又称眶顶。前方大部由额骨的三角形眶板组成，厚度仅1mm。后方一小部分由蝶骨小翼参与眶尖的形成，厚度不及3mm。若有骨质缺损，则眶顶骨膜即与颅前窝的硬脑膜直接相连。眶上缘内1/3与外2/3交界处有眶上切迹或眶上孔，供给额部皮肤的眶上神经及血管经此通过。额窦底部多位于眶顶内侧部分，但发育良好的额窦窦底可涉及眶顶的大部范围，此时眼眶与额窦的关系亦更为密切。眶顶深处即眶尖，为视神经孔（视神经管）所在处。此孔内侧以薄骨板与后组筛窦及蝶窦相隔，外、侧即眶顶与外壁的交界处为眶上裂，有动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经第一支及眼上静脉通过。后组鼻窦的炎症有时可波及眼眶，引起眶内炎性并发病，如球后视神经炎、视神经乳头炎等，个别严重者以及蝶筛窦癌等可同时累及视神经孔及眶上裂处的诸神经，出现第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ脑神经的麻痹症状，如眼球固定、瞳孔散大、角膜反射消失等，称眶尖综合征。

2．眶下壁　又称眶底。主要由上颌骨的眶面（上颌窦顶壁）构成，眶底前外侧的一部分为颧骨眶板，其后方的一小部分为腭骨颧突。上颌骨眶面的后缘游离，与蝶骨大翼眶面的下缘形成眶下裂，有眶下神经、颧神经、蝶腭神经节的眶支以及眶下动脉与静脉由此通过。从眶下裂起有一眶下沟于上颌骨眶面的浅表前行，渐向深部进入骨质内成为眶下管，其于上颌骨前面上方的开口称眶下孔。眶下神经及眶下动脉等经眶下管出眶下孔。一些由于眶下神经被肿瘤侵犯而引起面部疼痛的患者，可经上颌窦内沿眶底解剖出眶下神经的全长，以除去肿瘤或获取活检标本。经上颌窦径路切除骨性眶底，必要时尚可切除筛骨纸板，以便眼眶内容物疝入上颌窦，从而使恶性眼球突出患者得以减轻眶内压，并保持正常的外形。眶下壁前内缘近鼻泪管口处有一浅窝，为下斜肌的起始部位。为眶底击出性骨折施行复位术或行眶内减压术时，切忌损伤此肌，以免影响眼球的转动功能。

3．眶内壁　此壁自前向后由上颌骨额突、泪骨、筛骨纸板（眶板）及蝶骨体的一小部分构成。筛骨纸板为内壁的主要部分，是各眶壁中最薄者，眶内的鼻源性感染大多由此壁进入。内壁上界以额筛缝和额骨眶板连接，下界以颌筛缝移行到眶底，前界为上颌骨额突与泪前嵴，后界为视神经管眶口。内壁前方有上颌骨额突和泪骨的泪沟形成的泪囊窝。此窝为椭圆形，下接鼻泪管，窝的前后界为泪前嵴与泪后嵴，系泪囊及鼻泪管手术的重要标志。内壁上界的额筛缝中，前后各有一孔，分别称筛前孔和筛后孔。此二孔均位于眶内缘点即Dacryon点（额骨、泪骨和上颌骨额突交接处）和视神经管眶口内侧缘中点的连线上。该二孔95%位于额筛缝，4%位于额筛缝之上，1%位于额筛缝之下。从Dacryon点至筛前孔前缘的距离平均为15．5mm，筛前孔前缘至筛后孔后缘的距离平均为16．7mm，筛后孔后缘至视神经管眶口内侧缘中点的距离平均为5．2mm。筛前孔、筛后孔和视神经管眶口为筛前动脉结扎术和经眶筛蝶窦进路行视神经管减压术的重要解剖标志。筛前孔几乎都只有1孔（98%），但筛后孔仅1孔者占58%，还有2孔（38%），3孔（2%），4孔（1%），甚至无筛后孔者（1%）。7岁后，鼻及鼻窦和眼眶的解剖关系即发育成熟。若因发育异常、老年性骨质退变或某些病变而造成眶壁骨质缺损时，则鼻腔和鼻窦疾患即更易影响眶内。如鼻窦的急慢性炎症、黏液囊肿、良性或恶性肿瘤等可致眶内受压，导致眼球移位或突出，产生复视和视力减退等。

二、鼻、鼻窦与颅底的相关解剖

鼻腔、鼻窦和颅脑极为邻近，关系十分密切。与鼻腔、鼻窦相关者，主要为颅前窝及颅中窝。鼻腔和筛窦顶壁即为颅前窝底壁，额窦后壁为颅前窝前壁，蝶窦顶壁及侧壁为颅中窝底壁。

鼻腔顶壁即筛骨筛板，薄脆而多孔，有由硬脑膜延续的鞘膜包绕的嗅神经，由鼻腔的嗅区通过筛板的筛孔进入嗅球。筛板常较筛窦顶壁略低，鼻腔上部和筛窦手术时较易损伤筛板，导致鼻源性颅内感染。筛骨骨折时，若损伤嗅神经、嗅球或嗅束，可引起嗅觉障碍。如同时发生脑膜撕裂，则沿筛板外侧缘走行的眼动脉筛支或脑膜前动脉亦可受损出血，血液可经筛板或损伤的筛窦流入鼻腔，亦可引起脑脊液鼻漏。筛板外侧与额骨眶部之间的额筛缝，可因先天性缺陷，致使脑膜与脑组织经此膨出于鼻眶之间。筛板若有先天性缺损，则颅内蛛网膜憩室可经此而进入鼻腔，故易引起鼻源性颅内感染。若颅内压升高时，尚可导致自发性脑脊液鼻漏。

当额窦发育异常扩大时，可占据额骨的大部分同，而额窦黏膜与硬脑膜之间仅隔以薄层骨板，硬脑膜与蛛网膜的静脉与额窦黏膜静脉相互通连，额窦板障层的板障静脉行向颅内并汇入上矢状窦。因而额窦的感染亦可引起颅内并发症。

颅中窝的中央部即蝶骨体，形状甚似马鞍，故称蝶鞍。垂体窝即位于蝶鞍中部凹陷内，仅以薄层骨板与蝶窦隔开。垂体窝内容纳脑垂体，其两旁有颈内动脉沟。此沟之前端与视神经孔相距1．5cm，后端即为颈内动脉管内口，海绵窦底位于此沟内。蝶窦黏膜静脉一部分流入眼静脉，一部分汇入海绵窦。蝶窦手术或蝶窦进路施行垂体瘤切除术时应保持无菌操作，并避免损伤颈内动脉沟及海绵窦，以免导致严重的颅内感染或出血。颅底骨折多见于颅中窝，尤以蝶骨体和颞骨岩部（颅中窝后界）较为多见。蝶骨体骨折时若损伤其旁侧的颈内动脉和海绵窦，除可引起严重的鼻出血外，还可发生动静脉瘘，导致眼静脉淤血和搏动性眼球突出。若脑膜和蝶窦黏膜损伤，则可使蛛网膜下腔与蝶窦直接相通，易引起脑脊液鼻漏或鼻源性颅内感染。

过度气化的筛窦和蝶窦，其顶壁或可缺如，此时硬脑膜和窦腔黏膜直接相贴，窦内感染尤其是急性炎症时甚易侵及颅内。蝶窦发育较大者，其上方可向两旁发展而达海绵窦或颅中窝底部，因此，急性蝶窦炎有时可引起海绵窦血栓。颅前窝底壁尚可遗留某些先天性孔道，脑膜和脑组织可经形成先天性脑膜脑膨出。

近年来的研究表明，鼻颅之间还存在一些肉眼难以见到的细微交通联系。如Jackson等经过研究后认为，脑炎和灰白质炎等病毒可经嗅神经的神经外膜进到嗅球及蛛网膜间隙内。曾以198 Au颗粒放置于松鼠猴鼻腔内，用电子显微镜观察示踪情况，发现其以每小时2．5mm的速度自鼻向颅内移动，于30～60min到达嗅球。神经膜下间隙中存在着顺行的和逆行的轴浆流动，可以阐明鼻颅之间的细微交通。此亦为鼻源性颅内感染的原因之一。总之，鼻颅之间极为密切的解剖关系，是导致鼻源性颅内并发症、鼻颅先天性疾病、鼻部手术损伤颅脑和鼻颅外伤所致鼻出血、脑脊液鼻漏以及失明等症状的解剖学因素，也是新兴的现代鼻神经外科学的解剖学基础。

（姜绍红　代长青）　　

第四节　鼻内泪囊应用解剖

泪囊位于眼眶内侧壁的泪囊窝内，为一膜性囊。顶部为盲端，下部移行为鼻泪管。慢性泪囊炎为临床常见的泪器疾病，手术是治疗慢性泪囊炎最有效的手段。手术方法是畅通原有阻塞的泪道或另建泪液流出的替代旁路。既往多采用经鼻外内眦部行泪囊鼻腔吻合术，随着鼻内镜的发展和广泛应用，由于其良好的照明和清晰的视野，使得鼻内进路的鼻腔泪囊造口术优点突出而成为主流，手术成功的关键在于熟悉和掌握泪囊解剖结构及其毗邻关系，正确判定泪囊窝在鼻腔外侧壁上的位置，准确无误地去除泪囊窝骨质而不损伤鼻泪管、眶纸样板、前组筛窦等结构。

一、泪囊解剖学研究及其临床应用

（一）泪囊的应用解剖研究

泪囊窝位于眼眶前部内下方，是由上颌骨额突在前、泪骨在后所形成的一个凹陷，泪囊位于其中，外有骨衣包裹。骨衣分为两层，深层在泪骨上形成其骨衣，泪囊卧于其上。浅层覆盖于前后泪嵴上，形成泪筋膜。

泪囊紧贴泪囊窝骨壁呈卵圆形。国人泪囊长度（泪囊顶部至下端狭窄处）为（13．3±2．2）mm。内侧壁宽（泪囊内侧壁前后最宽的距离）为（6．0±1．1）mm。横径（泪囊长轴左右方向最宽处）为（4．9±0．9）mm。容积为（0．33±0．07）mm。

泪囊前界在鼻腔外侧壁上的投影标志为鼻腔外侧壁中鼻道前房的后部（相当于中鼻道前方）的一垂直走行的骨棱，它与上颌骨额突构成的前泪嵴相对应，骨质较厚且坚硬；泪囊后界在鼻腔外侧壁上的投影标志可视为后泪嵴与纸样板交界处在鼻腔外侧壁上相对应的钩突基部，骨质较薄弱。故泪囊窝骨质自前向后、自上向下由厚变薄，钩突的后方为半月裂孔，该裂孔前部有额窦、前组筛窦开口，后部有上颌窦开口。在中鼻道前方黏膜内有较粗大的筛前动脉走行，后泪嵴之后为眶纸样板，纸样板外侧为眶骨膜及眶脂体。泪囊下半部隔上颌骨额突及泪骨除好与中鼻甲为邻，其上半部则与前组筛窦接近。以泪囊窝与前组筛窦的解剖学关系分类，分为以下3型。Ⅰ型（31．2%），为前组筛房前界达泪囊的后泪嵴。Ⅱ型（50%），为前组筛房前界达泪囊的泪颌缝。Ⅲ型（18．8%），为前组筛房前界超过泪颌缝达前泪嵴。与国外数据Ⅰ型6%，II型53%，Ⅲ型41%有一定差距。泪囊上界为泪囊顶。泪囊窝向下向前止于钩子形的钩状突，此突与上颌骨泪切迹相遇构成骨性鼻泪管上口。泪囊下界在此处向下延续为鼻泪管，开口于下鼻道前部。

（二）泪囊解剖学的临床应用。

1．解剖定位

（1）以前鼻嵴垂直于鼻腔底的假想线（M）为标志线：测量其与泪囊前后壁的距离分别为（6．8±4．0）mm和（11．0±2．2）mm。

（2）以泪总管口为基准点L：泪囊的一小半体积位于泪总管口之上，一大半位于其下，上下之比为5∶7。因此，术前用泪道探针或激光光纤行泪道探查时，将其沿水平方向经泪总管口进入泪囊，探针所抵骨壁或激光光斑所在位置即为泪囊中上部在鼻腔外侧壁上的投影，此法较简便且精确，但应注意泪道探查时方向准确、手法轻柔，避免假道形成。此外，如果在术中通过开放的泪囊能够看到泪总管口，就可以肯定造口的位置已足够高，骨窗面积已足够大，泪囊已充分开放。

（3）以鼻小柱基部为基准点：鼻小柱基部作为术中鼻外定位标志较明确直观，它至泪囊顶部和下部的距离及分别与鼻腔底的夹角可作为鼻内镜进入深度及倾斜度的参考。使用带刻度的筛窦开放钳，可在术中较直观地估计泪囊的位置，此法因在术中系目测夹角，带有一定的人为因素，故实际操作可能存在误差。

（4）以中鼻甲为基准点：泪囊后界（泪后嵴后缘）至中鼻甲前缘的距离为（0～4．46）mm，泪囊前界至中鼻甲附着处前缘的距离为（11．32±1．84）mm，中鼻甲前缘覆盖泪囊窝后界的占20%，不覆盖的占80%。大多数既往国外解剖图谱或文字描述均认为泪囊仅有0．20%，位于中鼻甲附着处之上。至今国内研究亦认为，泪囊窝上界平中鼻甲前端附着处平面甚至位于其下。近年来，有国外学者提出“中鼻甲腋”（即中鼻甲前端位于鼻腔外侧壁的附着处）的概念来准确描述中鼻甲腋与泪囊的解剖关系。并使用泪囊造影高分辨CT扫描来观测中鼻甲腋与泪囊顶、底的关系，沿泪囊长轴其顶、底距中鼻甲腋分别为：8．8mm（SD＝0．2，95%CI＝1．3）和4．1mm（SD＝2．3，95%CI＝1．1）。因此，得出结论为，泪囊的大部分位于中鼻甲腋之上，小部分位于其下，推翻了传统的结论。

（5）影像学定位：泪囊造影CT扫描不失为一种简便且准确的无创检查手段，能使手术医师对患者的泪囊大小、形态、定位、毗邻结构、鼻腔及鼻窦情况有一个较全面的了解。国人泪囊容积正常值可供造影时注入造影剂提供参考，泪囊容积的正常值为（0．3±0．07）ml，可作为读片及手术时判断泪囊扩张程度的形态学依据，提示术中造口的大小。

2．毗邻结构　鼻内镜下鼻腔泪囊造口术存在鼻内定位及定向困难的缺点，因此，熟悉泪囊毗邻结构对于避免手术并发症，提高手术成功率具有重要临床意义。

（1）中鼻甲。术中如遇中鼻甲肥大且覆盖泪囊内侧壁（占1/5），必须切除部分覆盖泪囊的中鼻甲，否则将不利于术后引流，影响手术成功率。术前可根据中鼻甲向前延伸的情况判断泪囊内侧壁是否被覆盖，如中鼻甲距M线（鼻嵴垂直于鼻腔底的假想线）较近，其覆盖泪囊的可能性较大，反之则较小。同时应考虑泪囊宽度增加等其他因素存在的可能性。

（2）前组筛窦。国人前组筛窦向前气化达到泪囊窝上半部内侧者占总数的70%左右，因此，术中向上扩大骨窗开放泪囊时，常常遇到筛房，此时会加大泪囊到鼻腔的距离，不利于泪囊与鼻腔黏膜吻合及术腔引流，甚至将前筛气房误认为泪囊。在这种情况下应切除泪囊内侧的筛房，采用鼻外定位方法（如泪道探查）再次准确定位泪囊窝。

（3）眶纸样板。后泪嵴之后为眶纸样板，纸样板外侧为眶骨膜及眶脂体。因此与后泪嵴相对应的钩突基部是手术的后上界标志，术中应不超越此标志，否则会损伤眶纸样板进入眶脂体内，导致眶内感染。

（4）鼻旁窦开口。钩突的后方为半月裂孔，该裂孔前部有额窦、前组筛窦开口，后部有上颌窦开口。若手术从钩突向后下操作，则可能伤及这些开口，造成窦口阻塞。

（5）筛前动脉。筛前动脉走行于中鼻道前方黏膜内。术中若损伤了筛窦和较粗大的筛前动脉，则有可能引起大出血。因此应严格控制鼻内镜进入的深度和角度，向后不超过钩突基部，向前不超过“骨棱”，就可避免损伤筛窦和筛前动脉。

二、研究现状

（一）泪囊在鼻腔外侧壁上的定位与中鼻甲腋的关系

泪囊在鼻腔外侧壁上的投影，及其顶、底与中鼻甲附着处（中鼻甲腋）的解剖关系，国内外数据存在较大差距，给术中判明造口位置及所打开的骨窗大小是否既能充分引流又不伤及周围重要结构带来困难。如果造口位置过高，泪囊下端未完全打开，易形成盲袋，手术引流不彻底，使排除物滞留，术后挤压泪囊时仍有分泌物从上下泪小点溢出。如果造孔位置过低，甚至错误地开放了鼻泪管，而使大部分泪囊未能开放，则不能从根本上解决因泪囊炎症导致的泪道梗阻问题。回顾分析208例失败的鼻腔泪囊造口术，发现手术失败的主要原因在于造口定位和所开骨窗面积不足。造口面积过小会形成贮槽，进而形成黏液囊肿，结果使临床症状反复出现。导致鼻腔泪囊造口术失败的主要原因之一即泪囊开放面积过小，尤其是中鼻甲腋以上的部分未能充分开放，同时这部分的泪囊骨质坚硬也增加了开放难度。国内杂志及有关鼻内镜的专业书籍中标定泪囊的鼻腔表面投影位置可能过低，认为泪囊手术的上界应平中鼻甲附着处，可能会使鼻内镜医生在做鼻腔泪囊造口术时定位偏下，甚至开放了鼻泪管，加大了手术的难度，增加了手术失败率。

（二）泪囊鼻外定位与泪总管、内眦韧带的关系

上下泪小管起自泪小点，垂直于眼睑后呈水平方向走行，向内于眼睑直趋内眦部，在相当于眼内眦部水平，上下泪小管相遇汇合成泪总管进入泪囊，泪总管位于泪囊的开口即泪总管口。使用泪囊造影高分辨CT扫描以了解泪总管口与泪囊顶、底的关系，测量数据显示沿泪囊长轴泪囊顶距泪总管为5．3mm（SD＝1．7，95%CI＝0．56），泪囊底距泪总管为7．7mm（SD＝2，95%CI ＝1．3），泪囊的大部分实际上是位于前后两部内眦韧带之间，而内眦韧带前部位置表浅，在体表极易触及，因此有临床医生用一把枪状镊子将其一脚尖置于患者内眦韧带水平，另一脚沿鼻腔外侧壁经前鼻孔深入鼻腔，脚尖所指即为泪囊中上部在鼻腔外侧壁上的投影位置。此法简便易行，但受人为因素影响，精确性有待进一步验证。

（牟　鸿）　　

第五节　咽部解剖要点

咽是呼吸道和消化道上端的共同通道，上宽下窄略呈漏斗状。上起颅底，下至第6颈椎，成人全长12cm。前方与鼻腔、口腔和喉相通，后壁邻接椎前筋膜，两侧与颈部大血管和神经毗邻。

（一）咽的分部

咽自上而下分为鼻咽、口咽和喉咽3部分（图2－1）。

图2－1　咽的分区

1．鼻咽　又称上咽，位于颅底与软腭游离缘平面之间。前方经后鼻孔与鼻腔相通，后壁平对第1、第2颈椎，下方与口咽相通。顶部黏膜下有丰富的淋巴组织集聚，呈桔瓣状，称咽扁桃体，又称腺样体。两侧壁有咽鼓管咽口，此管与中耳腔相通。咽鼓管咽口周围有散在的淋巴组织，称咽鼓管扁桃体。咽口后上方有一半环形隆起，称咽鼓管圆枕。咽鼓管圆枕后上方有一凹陷区，称咽隐窝，较隐蔽，为鼻咽癌好发部位。若腺样体肥大，可堵塞鼻咽腔影响鼻呼吸，若阻塞咽鼓管咽口可引起听力减退。

2．口咽　又称中咽，为口腔向后方的延续，介于软腭与会厌上缘平面之间，通常所谓咽部即指此区。向前经咽峡与口腔相通。咽峡是指由腭垂，又称悬雍垂和软腭游离缘、舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓共同构成的一个环形狭窄部分。腭舌弓和腭咽弓之间为腭扁桃体，在每侧腭咽弓的后方有条状淋巴组织，名咽侧索。咽后壁黏膜下有散在淋巴滤泡。舌根上面有舌扁桃体（图2－2）。

图2－2　咽峡的组成

3．喉咽　又称下咽，位于会厌上缘与环状软骨板下缘平面之间，上接口咽，下连食管入口，该处有环咽肌环绕，前面与喉腔相通，前面自上而下有会厌、杓会厌皱襞和杓状软骨所围成的入口，称喉口。在喉口两侧各有一较深的隐窝名为梨状窝，是异物常嵌顿之处。舌根与会厌之间左右各有一浅窝，称会厌谷，是异物易存留之处。两侧梨状窝之间、环状软骨板之后称环后隙（图2－3）。

图2－3　喉咽

（二）咽壁的构造

咽壁由内向外有4层，即黏膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。咽壁的肌肉按其功能分为3组，包括咽缩肌组、提咽肌组和腭帆肌组。这些肌肉相互协调，完成吞咽动作并保持咽鼓管正常功能。外膜层即筋膜层，位于咽肌的外层，包绕颈部的肌肉、血管、神经等重要器官和组织。在咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙中，较重要的有咽后隙、咽旁隙（图2－4）。这些间隙的存在，有利于咽腔在吞咽时的运动，协调头颈部的自由活动，获得正常的生理功能。咽间隙的存在既可将病变局限于一定范围之内，又为病变的扩散提供了途径。

1．咽后间隙　位于椎前筋膜和颊咽筋膜之间，上起颅底、下达上纵隔，相当于第1、2胸椎平面，咽缝将此间隙分为左右两部分。间隙内有淋巴组织，婴幼儿期有数个淋巴结，儿童期逐渐萎缩，至成人仅有极少淋巴结，引流扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管等部位的淋巴，因此，这些部位的炎症可引起咽后间隙感染，甚至于形成咽后间隙脓肿。

2．咽旁间隙　位于咽后间隙的两侧，左右各一，底向上、尖向下，形如锥体。锥底向上至颅底，锥尖向下达舌骨。咽旁间隙可再细分为前隙和后隙，前隙较小，内侧与腭扁桃体毗邻，腭扁桃体炎症可扩散到此间隙。后隙较大，有颈动脉鞘和舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经及交感神经干通过。

图2－4　咽部的筋膜间隙

（三）咽的淋巴组织

咽黏膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为内环淋巴，又称Waldeyer淋巴环，主要由咽扁桃体（腺样体）、腭扁桃体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽后壁淋巴滤泡及咽侧索等组成。淋巴外环包括下颌角淋巴结、下颌下淋巴结、颊下淋巴结、咽后淋巴结等（图2－5）。内环淋巴可引流到外环淋巴，因此，若咽部的感染或肿瘤不能为内环的淋巴组织所局限，可扩散或转移至相应的外环淋巴结。内环的淋巴组织在儿童期处于增生状态，一般在10岁以后开始萎缩退化。

图2－5　咽淋巴环

1．腭扁桃体　习惯称为扁桃体，位于腭舌弓和腭咽弓之间的扁桃体窝内，是一对扁卵圆形的淋巴上皮器官，为咽淋巴组织中最大者。其内侧游离面黏膜上皮为鳞状上皮，上皮向扁桃体实质内陷入形成一些分支状盲管，深浅不一，盲管开口在扁桃体表面的隐窝，细菌易在盲管和陷窝内存留繁殖，形成感染“病灶”。

2．咽扁桃体　又称腺样体，位于鼻咽顶与后壁交界处，形似桔瓣，表面不平，有5～6条纵行沟裂，细菌易存留于此；在其下端有时可见胚胎期残余的凹陷，称咽囊。腺样体于出生后即已发育，6～7岁时最大，通常10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大可引起鼻阻塞、打鼾等症状，也可影响咽鼓管功能，引发中耳炎。

（牟　鸿　陆德龙）　　

第六节　喉部解剖要点

喉是呼吸道的门户，位于舌骨之下的颈前正中部，上通喉咽腔，下接气管，在成人相当于第3～6颈椎平面之间。喉由软骨、肌肉、韧带、纤维组织和黏膜等构成，其形状呈锥形管腔（图2－6）。

图2－6　喉的前面观

（一）喉软骨

构成喉支架的软骨共有11块（图2－7）。会厌软骨、甲状软骨、环状软骨为单一软骨，杓状软骨、小角软骨、楔状软骨及麦粒软骨左右各一个。喉软骨间由纤维韧带连接。

图2－7　喉的软骨

1．会厌软骨　通常呈叶片状，上宽下窄，稍卷曲，其上有一些小孔，使会厌喉面和会厌前间隙相连。会厌软骨位于喉的上部，其表面覆盖黏膜，构成会厌。吞咽时会厌盖住喉入口，防止食物进入喉腔。会厌可分为舌面和喉面。舌面组织疏松，易患会厌炎。儿童时期会厌呈卷叶状，质较软。

2．甲状软骨　为喉部最大软骨。由两块对称的四边形甲状软骨板在前方正中融合而成，和环状软骨共同构成喉支架的主要部分。甲状软骨正中上方呈V型陷凹，称甲状软骨切迹，是颈部中线的标志。成年男性此切迹下方向前突出，称为喉结。左右侧软骨板后缘分别向上、向下延伸，形成上角和下角。

3．环状软骨　位于甲状软骨之下，第一气管环之上，形状如环。前部较窄，称环状软骨弓。后端宽，称环状软骨板，此软骨是喉气管中唯一完整的环形软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。如果外伤或疾病引起环状软骨损伤，常可引起喉狭窄。

4．杓状软骨　形如三棱锥体，左右各一，位于环状软骨板上缘。其底部和环状软骨之间形成环杓关节，其运动使声带张开或闭合。底部前端有声带突，为声带附着处。底部外侧为肌突，有环杓后肌和环杓侧肌附着其后部及前外侧面。

5．小角软骨　位于杓状软骨的顶部，居杓会厌襞后端。

6．楔状软骨　位于两侧杓会厌襞中，在小角软骨之前，可能缺如。

（二）喉肌

分为喉内肌和喉外肌两组（图2－8）。喉外肌位于喉的外部，将喉与周围结构相连接，有固定喉和牵拉喉体上升或下降的功能。喉内肌是与声带运动有关的肌肉。按其功能分为以下4组。

图2－8　喉的肌肉

1．使声门张开的肌肉　主要来自环杓后肌，该肌起自环状软骨背面的浅凹，止于杓状软骨肌突的后面。该肌收缩使杓状软骨的声带突向外侧转动，将声门裂的后端分开，开大声门。

2．使声门关闭的肌肉　其中有环杓侧肌和杓肌。环杓侧肌起于环状软骨弓上缘，止于杓状软骨肌突的前面。杓肌附着在两侧杓状软骨上。环杓侧肌和杓肌收缩使声带内收声门闭合。

3．使声带紧张和松弛的肌肉　包括甲杓肌和环甲肌。甲杓肌收缩使声带松弛，并且该肌的紧张度与发音的音调相关。环甲肌收缩时以环甲关节为支点，使甲状软骨和环状软骨弓接近，从而拉紧甲杓肌，使声带紧张度增加。(www.daowen.com)

4．使会厌活动的肌群　包括使喉入口关闭的杓会厌肌和使喉入口开放的甲状会厌肌，会厌游离缘两侧杓会厌皱襞及杓区构成喉入口，杓会厌肌收缩将会厌拉向后下方，使喉入口关闭。甲状会厌肌收缩将会厌拉向前上方使喉入口开放。

（三）喉腔

喉腔上界为喉入口，下界相当于环状软骨下缘。被声带分隔成声门上区、声门区和声门下区（图2－9）。

图2－9　喉腔的分区

1．声门上区　声带上缘以上的喉腔称为声门上区，其上界为由会厌游离缘、杓会厌襞及杓状软骨间切迹组成的喉入口。前壁为会厌软骨，后壁为杓状软骨，两侧为杓会厌襞。声带上方与之平行的皱襞为室带，亦称假声带，声带和室带之间开口呈椭圆形的腔隙称为喉室，其前端向上向外延展成一小憩室，名喉室小囊，囊内有黏液腺分泌黏液，润滑声带。喉前庭位于喉入口与室带之间。

2．声门区　两侧声带之间的区域称之为声门区。声带左右各一，在室带下方，由黏膜、声韧带、肌肉构成白色带状组织，边缘整齐。声带张开时，出现一个顶向前的等腰三角形的裂隙称声门裂，简称声门，为喉腔最狭窄处。声门裂的前端称前联合，

3．声门下区　位于声带下缘和环状软骨下缘之间，声门下区和气管相连。该腔上小下大。幼儿期该区黏膜下组织疏松，炎症时容易发生水肿，常引起喉阻塞。

（四）喉的淋巴

喉的淋巴以声门区为界，分为声门上区组和声门下区组（图2－10）。声门上区的组织中有丰富的淋巴管，汇集于杓会厌皱襞后形成较粗大的淋巴管，主要进入颈内静脉周围的颈深上淋巴结，有少数淋巴管汇入颈深下淋巴结或副神经淋巴结链。声门区几乎没有深层淋巴组织，故将声门上区和声门下区的淋巴系统隔开。声门下区组织中的淋巴管较少，汇集后通过环甲膜，进入颈深下淋巴结下群及气管前淋巴结。通常喉部的淋巴引流按区分开，左右不交叉。

图2－10　喉的淋巴

（五）喉的神经

有喉上神经和喉返神经，两者均为迷走神经分支（图2－11）。喉上神经于舌骨大角平面分为内、外支。外支主要为运动神经，支配环甲肌和咽下缩肌，内支主要为感觉神经。喉返神经是喉的主要运动神经。左侧喉返神经绕主动脉弓，右侧喉返神经绕锁骨下动脉，继而上行，支配除环甲肌外的喉内各肌的运动。同时也有一些感觉支支配声门下区黏膜的感觉。左侧喉返神经的径路较右侧长，故临床上受累机会也较多。

图2－11　喉的神经
A．正面观　B．背面观

（宁　博）　　

第七节　颌面部解剖要点

颌面部为颜面部的主要组成部分。通常以两侧眉弓及口角连线为界，将颜面部分为上、中、下3等份，颌面部由颜面部的中1/3和下1/3两部分组成。颌面部划分为眶下区、颧区、鼻区、唇区、颏区、腮腺咬肌区及面侧深区等（图2－12）。

一、颌面部体表标志

颌面部常用的表面解剖标志见图2－13。

1．鼻根、鼻尖和鼻背　外鼻上端称鼻根。前下端隆起处称鼻尖。鼻根与鼻尖之间的部分称鼻背。

图2－12　颌面部分区

图2－13　颌面部表面解剖标志

2．鼻底和鼻前孔　锥形外鼻底部称鼻底。鼻底上有左、右卵圆形的孔，称前鼻孔。

3．鼻小柱和鼻翼　两侧前鼻孔之间的隆嵴称鼻小柱。前鼻孔外侧的隆起称鼻翼。

4．鼻面沟　为外鼻两侧与面部之间的凹陷。

5．唇面沟　为上唇与颊部间的斜行凹陷。

6．鼻唇沟　鼻面沟与唇面沟合称鼻唇沟。

7．鼻下点　为鼻小柱与上唇连接点。

8．口裂　为上唇与下唇之间的横行裂隙。

9．口角　口裂两端为口角，其正常位置相当于尖牙与第一前磨牙之间。

10．颏唇沟　为下唇与颏部之间的横行凹陷。

11．颏前点　为颏部最前点。

12．颏下点　为颏部最低点。

13．耳屏　为外耳道前方的结节状突起，在耳屏前方1cm可触及颞浅动脉的搏动。

14．眶下孔　位于眶下缘中点下0．5～1cm处。相当于鼻尖至外眦连线的中点。

15．颏孔　位于下颌体外侧面，成年人多位于第二前磨牙或第一、二前磨牙之间的下方，下颌体上、下缘中点稍上方，距正中线2～3cm。

16．腮腺导管的体表投影　为耳垂至鼻翼与口角间中点连线的中1/3段。

二、骨与关节

颌面部由14块骨组成，包括成对且对称排列的上颌骨、鼻骨、泪骨、颧骨、腭骨、下鼻甲骨以及单一的下颌骨和犁骨，上述相邻诸骨互相连接，构成颌面部的基本轮廓，并作为软组织的支架。其中与口腔临床关系密切的有上颌骨、下颌骨、腭骨。另外脑颅骨中的蝶骨和颞骨与口腔临床也有密切关系，在此仅介绍上颌骨和下颌骨。

（一）上颌骨

是面中部最大的骨，形态不规则，可分为1体、4突，即上颌体、额突、颧突、腭突和牙槽突。

1．上颌体　上颌体包括“1腔”和“4面”，分别是上颌窦和前、后、上、内4面。

上颌窦：形状基本上与上颌体一致，又分为1底、1尖及前、后、上、下4个壁。上颌窦为上颌体内的锥形空腔，骨本身作为窦的壁，大部为薄的密质骨板，内有骨松质，最薄的地方只有骨密质。骨的内面直接被覆上颌窦黏膜，分布到牙齿及牙周组织的血管、神经，行走于骨内牙槽管之中或黏膜下。上颌窦与牙根关系密切（图2－14），其中以上颌第一磨牙根尖距上颌窦下壁最近。

图2－14　上颌窦与牙根的关系

前面（脸面）：上界眶下缘，下方移行于牙槽突，内界鼻切迹，后界借颧突及其伸向上颌第一磨牙的颧牙槽嵴与后面分界。重要结构有眶下孔和尖牙窝（图2－15）。

图2－15　上颌骨前面

后面（颞下面）：该面与前面之间以颧牙槽嵴为界，参与颞下窝及翼腭窝前壁的构成。后面中部有数小孔，称牙槽孔。后面的下部，有粗糙的圆形隆起，称上颌结节。

上面（眶面）：光滑呈三角形，构成眶下壁的大部。其后份中部有眶下沟，向前、下、内通眶下管，眶下管长1．5cm，麻醉时针尖刺入不可太深，以免伤及眼球，并注意进针的角度。

图2－16　上颌骨内面

内面（鼻面）：参与鼻腔外侧壁的构成。鼻面有1个三角形的上颌窦裂孔通向鼻腔，开口于中鼻道。上颌窦裂孔的后方，有向下前之沟与蝶骨翼突和腭骨垂直部相接，构成翼腭管，管内有腭降动脉及腭神经通过（图2－16）。

2．上颌骨的4个突

（1）额突：耸立于上颌体的内上方，为一较坚实的细薄突起。

（2）颧突：位于上颌体前、后面之间向外上方的粗短突起。

（3）腭突：由牙槽突根部腭侧向中线伸展的前厚后薄的水平骨板，腭突后缘呈锯齿状与腭骨水平部相接。

（4）牙槽突：为上颌体下方呈弧形包围牙根的突起，是上颌骨最厚的部分。

（二）下颌骨

位于面部下1/3，是颌面骨中最坚实和唯一能活动的骨，分为下颌体和下颌支，体与支的结合处为下颌角。

1．下颌体　呈马蹄形，具有内外两面和上下缘。

（1）外面：正中有纵形隆起称正中联合，其左右有成对的颏结节、外斜线和颏孔等重要结构。

（2）内面：在正中联合处之下份有上下两对颏棘，以及二腹肌窝、内斜线、舌下腺窝和下颌下腺窝。

（3）上缘：是牙槽突的边缘，又称牙槽缘，下颌骨牙槽突与上颌骨牙槽突相似，但牙槽窝均较相应上颌骨牙槽窝小。

（4）下缘：外形圆钝，较长于上缘，为下颌骨最坚实处。

2．下颌支　为长方形骨板，分为喙突、髁突及内、外两面。

（1）喙突：呈扁三角形，有颞肌和咬肌附着，故也称肌突。

（2）髁突：分为头、颈两部分。上端膨大部呈横椭圆形为髁突头，其顶部有关节面，与颞下颌关节盘相邻，髁突和喙突之间被乙状切迹分割。

图2－17　颞下颌关节的组成

（3）内面：其中央稍偏后上方处有一椭圆形孔称下颌孔，此外还有下颌小舌、下颌隆凸、下颌舌骨沟和翼肌粗隆等重要结构。

（4）外面：上中部有突起或骨嵴，称下颌支外侧隆突。

3．下颌骨内部结构　下颌骨内部主要结构为下颌管，是位于下颌骨骨松质之间的骨密质管道。

（三）颞下颌关节

颞下颌关节是身体唯一的左右双侧联动关节，即稳定又灵活。由下颌骨髁突、颞骨关节面及居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带所组成（图2－17）。

三、肌　　肉

（一）表情肌

表情肌位置较浅，行于浅筋膜内，起于骨面或筋膜，止于皮肤。表情肌肌束薄弱，收缩力较小，协同运动时可表达喜、怒、哀、乐等各种表情，同时参与咀嚼、吮吸、吞咽、言语、呕吐和呼吸等活动，其运动由面神经支配。头面部表情肌分为口、鼻、眶、耳和颅顶5群。

（二）咀嚼肌

咀嚼肌强大而有力，左右成对。包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌。广义的咀嚼肌还包括舌骨上肌群（图2－18，图2－19）。

图2－18　咬肌和颞肌

图2－19　翼内肌和翼外肌

四、血　　管

口腔颌面颈部的血供十分丰富，其动脉来源于颈总动脉和锁骨下动脉。颈总动脉在颈部分为颈内及颈外动脉，在分叉处有两个重要结构，即颈动脉窦和颈动脉小球。颈内动脉入颅前无分支，供应脑的前3/5部分、眶内结构及额部等处；颈外动脉则是颈前部、口腔颌面部、颅顶及硬脑膜等处的主要动脉干，有8个分支，分别是甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、耳后动脉、咽升动脉、上颌动脉和颞浅动脉（图2－20）。

图2－20　头颈部动脉

口腔颌面颈部的静脉分为浅静脉和深静脉两类。浅静脉接受口腔颌面颈部之浅层组织的血液，汇入深静脉，静脉血主要通过颈内静脉和颈外静脉回流。静脉的行径、分布大多与动脉一致，但分支多而细，变异较多，吻合更丰富，常呈现网状。

五、淋巴组织

口腔颌面颈部的淋巴结和淋巴管较多，在正常情况下，淋巴结不易触及。当淋巴结所收纳的范围内有炎症时，该淋巴结会肿大和疼痛。如系肿瘤侵及，淋巴结多呈固定肿大或可触及活动性肿大。口腔颌面部原发癌灶主要沿淋巴转移。与口腔颌面部有关的头颈部淋巴结群可分为环形组和纵形组。

（一）环形组淋巴结群

环形组淋巴结群位置表浅，由后向前环绕颌面及颈上部，包括枕淋巴结、耳后淋巴结、腮腺淋巴结、下颌下淋巴结、面淋巴结及颏下淋巴结，其中与口腔颌面颈部关系密切主要有腮腺淋巴结、面淋巴结和下颌下淋巴结。

（二）纵形组淋巴结群

纵形组淋巴结群位置较深，常沿血管、神经或器官附近呈纵形排列，包括咽后淋巴结、颈前淋巴结、内脏旁淋巴结、颈外侧浅淋巴结、颈深上淋巴结、颈深下淋巴结、脊副淋巴结和锁骨上淋巴结。

颈二腹肌淋巴结和颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结均为颈深上淋巴结的组成部分。前者位于面总静脉注入颈内静脉的交角处，在舌根癌的转移上有重要意义。后者位于肩胛舌骨肌中间腱与颈内静脉交叉处的附近，当舌癌、下颌癌、口底癌等转移时，常侵及此淋巴结。

六、神　　经

在周围神经中，与口腔颌面颈部关系密切的有三叉神经、面神经、舌下神经及舌咽神经。三叉神经是最大的脑神经，是颅前部、面部、眼眶、鼻腔及口腔等处的感觉神经以及咀嚼肌的运和感觉神经，上、下颌神经是三叉神经的主要分支（图2－21）。面神经为混合性神经，含有运动、副交感、感觉3种纤维组织，分为颅内、颅外两段，颅外段发出9～12条神经，形成颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支。舌下神经为舌的运动神经。舌咽神经为混合性神经，下行于颈内动、静脉之间，向前在舌骨、舌肌的内侧入舌。

图2－21　三叉神经

七、唾　液　腺

唾液腺又称涎腺，主要由腺泡和导管组成，包括3对大唾液腺及许多小唾液腺。3对大唾液腺为腮腺、颌下腺、舌下腺。腮腺导管开口于与上颌第二磨牙牙冠相对的颊黏膜，此处即腮腺乳头。颌下腺与舌下腺共同开口于舌下肉阜。

（牟　鸿）　　

第八节　口腔解剖要点

口腔是消化道的起始部，口腔前壁为唇，后经咽峡与口咽部相续，两侧为颊，上下两壁分别由腭和舌下区组成。口腔具有消化、发音、感觉和辅助呼吸等功能。以牙列为界分为口腔前庭和固有口腔两部分。

一、口腔前庭

（一）唇

唇上界为鼻底，下界为颏唇沟，两侧以唇面沟为界，其中部有横行的口裂将唇分为上唇和下唇两部。上、下唇的游离缘是皮肤与黏膜的移行区，称唇红。唇红与皮肤交界处称唇红缘。上唇的全部唇红缘呈弓背状称唇弓。唇弓在正中线微向前突，称人中点。其两侧的唇弓最高点称唇峰。上唇正中唇红呈珠状向前下方突出，称唇珠。上唇皮肤表面正中有由鼻小柱向下至唇红缘的纵行浅沟，称人中。人中的上、中1/3交点为人中穴。人中的两侧各有一条纵行的皮肤嵴，自鼻孔底伸延至唇峰，称人中嵴。

唇的结构由外向内分为皮肤、浅筋膜、肌层、黏膜下层、黏膜5层。

（二）颊

颊的上界为颧骨下缘，下界为下颌骨下缘，前界为唇面沟，后界为咬肌前缘。颊由外向内分为皮肤、皮下组织、颊筋膜、颊肌、黏膜下层和黏膜6层。

二、固有口腔

（一）腭

腭为口腔上壁，分隔口腔和鼻腔，参与发音、言语及吞咽等活动。腭分为前2/3的硬腭及后1/3的软腭两部分。硬腭呈穹隆状，有牙弓围绕，由上颌骨腭突及腭骨水平板构成支架，表面覆以软组织。软腭为一能动的肌肉膜样隔，附着于硬腭后缘并向后下延伸。

（二）舌

舌为口腔内重要器官，以骨骼肌为基础，表面覆以黏膜。在言语、咀嚼、吞咽、一般感觉和味觉以及建（）的动力平衡中起重要作用。此外，舌又是观察全身某些疾病的重要窗口。

（三）口底

口底位于舌、口底黏膜与颏下、颌下之间，前界、两侧界为下颌体的内侧面，后界止于舌根。舌下腺、颌下腺、舌神经、舌下神经、舌下动脉等重要结构位于口底软组织之中。

（邓基波）　　

第九节　牙体及牙周组织

牙齿可分为乳牙和恒牙，乳牙20颗，恒牙28～32颗，临床上常以“＋”符号记录牙位，按照构成牙的类别分型，可以分为乳牙列、混合牙列和恒牙列。

一、牙的萌出

牙的发育过程包括发生、钙化及萌出3个阶段。牙胚是由来自外胚层的造釉器及来自中胚层的牙乳头、牙囊所构成。它们包埋于颌骨内，随着颌骨的生长发育，牙胚也发育钙化，逐渐穿破牙囊，突破牙龈而显露于口腔。牙冠破龈而出的现象称出龈。从牙冠出龈至达到咬合接触的全过程称萌出。牙萌出的时间是指出龈的时间（图2－22）。

图2－22　牙的萌出

牙萌出有以下几个特点。按先后顺序萌出；左右对称同期萌出；下颌牙的萌出略早于上颌同名牙；女性萌出的平均年龄稍早于男性。

二、牙的组成、功能

牙体由牙冠、牙根及牙颈3部分组成。牙冠在牙体外层由牙釉质覆盖，是发挥咀嚼功能的主要部分。牙根在牙体外层由牙骨质覆盖，是牙体的支持部分。牙冠与牙根交界处呈一弧形曲线，称牙颈。剖面观察，牙体由牙釉质、牙骨质、牙本质、牙髓组成。牙釉质是构成牙冠表层的半透明的白色硬组织。牙骨质是构成牙根表层的硬组织，色泽较黄。牙本质位于牙釉质与牙骨质的内层，构成牙体的主体，内有一空腔，称髓腔。牙髓是充满在髓腔中的疏松结缔组织，内含血管、神经和淋巴。

牙齿是行使咀嚼功能的器官，也具有发音、语言及保持颌面部协调与美观的功能。

三、牙的分类及牙位记录方法

（一）牙的分类

根据牙的形态特点和功能可将牙分为切牙、尖牙、前磨牙、磨牙4类。切牙共8个，主要功能为切割食物。尖牙4个，可穿刺和撕裂食物。前磨牙共8个，可协助尖牙和磨牙撕裂并捣碎食物。磨牙8～12个，其作用是磨细食物。

根据牙在口腔内存留的时间可分为乳牙和恒牙两类。乳牙在婴儿出生后6个月左右开始萌出，共20个，在口腔内存在的时间最短者5～6年，最长者可达10年左右。恒牙在6岁左右开始萌出，数目在28～32颗，无疾病或意外损伤一般不脱落。

（二）临床常用牙位记录法

1．乳牙牙位记录　用罗马数字表示如图2－23。

例如：左上颌第二乳磨牙可表示为，右上颌乳尖牙表示为。

2．恒牙牙位记录

用阿拉伯数字表示如图2－23。

例如：右上颌尖牙可表示为；左上颌第一磨牙可表示为。

四、牙髓腔解剖

牙髓腔简称髓腔，位于牙体中部，周围除根尖孔外均被坚硬的牙本质包被，髓腔内充满牙髓。髓腔的形态与牙体外形基本相似，但体积显著缩小。髓腔朝向牙冠的一端扩大成室，称髓室；延向牙根的部分缩小成管，称根管；根管末端开口处，称根尖孔（图2－24）。

五、牙周组织

牙周组织包括牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质，统称牙齿周围的支持组织。

（一）牙龈

牙龈由覆盖在牙槽骨和牙颈部的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织构成，包括游离龈、附着龈和牙龈乳头3部分（图2－25）。

1．游离龈（边缘龈）　包绕牙颈部，正常呈粉红色。游离龈与牙面间形成空隙，称龈沟，正常的探诊深度不超过3cm。

图2－24　髓腔剖面

图2－25　牙龈的表面解剖

2．附着龈　与游离龈相连续，呈粉红色，质地坚韧，表面有许多点状凹陷，称点彩。炎症水肿时，点彩可消失。

3．牙龈乳头（牙尖乳头）　呈锥形，充满于牙间隙内，由游离龈和部分附着龈构成。

（二）牙周膜

牙周膜又称牙周韧带，由许多成束状的胶原纤维构成。这些胶原纤维一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨，将牙齿悬吊、固定于牙槽窝内。牙周膜的宽度一般为0．15～0．38cm。

（三）牙槽骨

牙槽骨是上下颌骨包围和支持牙根的部分，亦称牙槽突。

（四）牙骨质

牙骨质覆盖于牙根表面，既属于牙体组织，又属于牙周组织，它参与稳固牙于牙槽窝内，参与牙周病变的发生与修复。

（林　君　石　伟）　　

第十节　颈部解剖要点

一、颈部界限及分区

（一）颈部界限

1．上界　下颌骨下缘，下颌角至乳突尖连线，上项线（枕外隆凸向两侧延伸的骨嵴，深面为横窦）及枕外隆凸。

2．下界　胸骨上切迹，胸锁关节，锁骨和肩峰（与锁骨外侧端构成肩锁关节）至第7颈椎肌突的连线。

（二）颈部分区

斜方肌前缘以前的部分称为颈部，斜方肌被覆的部分称为顶部。颈部又以胸锁乳突肌为界分为颈前区（颈前三角）、胸锁乳突肌区和颈外侧区（颈后三角）。

1．颈前区　内界为颈中线，上界为下颌骨下缘，外界为胸锁乳突肌前缘。颈前区又以舌骨为界分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区由二腹肌前腹分为下颌下三角和颏下三角。下颌下三角在二腹肌前后腹和下颌骨下缘之间。颏下三角在二腹肌前腹和舌骨体上缘之间。舌骨下区由肩胛舌骨肌上腹分为颈动脉三角和肌三角。颈动脉三角也叫颈动脉上三角，在胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹和肩胛舌骨肌上腹之间。肌三角也叫颈动脉下三角，在胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹和颈前正中线之间。

2．颈外侧区或颈后三角　位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨之间。肩胛舌骨肌下腹将其分为上部较大的枕三角或称肩胛舌骨肌斜方肌三角，位于斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘和肩胛舌骨肌下腹之间，下部较小的肩胛舌骨肌锁骨三角或肩锁三角，位于胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌下腹和锁骨之间。

3．胸锁乳突肌区　为胸锁乳突肌所被覆部分。

二、颈部各区的内容及毗邻

（一）颈前区

1．舌骨上区

（1）下颌下三角：①主要内容：下颌下腺，分两部分，浅部较大，在下颌舌骨肌浅面，深部较小，在此肌后缘，其前端接下颌腺管，开口于口底。②毗邻关系。下面：颈深筋膜浅层，面前、面后静脉及其汇合形成的面总静脉和淋巴结。外面：下颌骨内侧面和翼内肌下部，面动脉（颌外动脉）在此线的后方。深面：二腹肌后腹，茎突舌骨肌，下颌舌骨肌，舌骨舌肌。内下：舌下神经，舌下神经以上、舌骨大角梢上有舌神经和颈外动脉分出的舌动脉。下颌下腺的神经支配为来自面神经鼓索支的副交感神经纤维，随舌神经行走。

（2）颏下三角：其中有4～6个淋巴结，舌骨舌肌将其同舌下间隙分开。

（3）舌骨上区的四对肌肉：①下颌舌骨肌：起自下颌内侧面，止于舌骨体。作用为拉舌骨向前上，由三叉神经支配。②二腹肌：起自乳突切迹，止于下颌骨二腹肌窝。作用为下拉下颌骨（前腹），由三叉神经支配，上提舌骨（后腹），由面神经支配。③茎突舌骨肌，起自茎突根部，止于舌骨大角。作用为拉舌骨向上，由面神经支配。④颏舌骨肌，起自下颌颏棘，止于舌骨体。作用为拉舌骨向上，由舌下神经支配。

2．舌骨下区

（1）颈动脉三角：主要结构有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、舌下神经、迷走神经。①颈动脉球：颈内外动脉分叉处的后面和内侧面，为棕红的椭圆小体，长4～7mm，宽2～3mm，含来自颈上神经节和舌咽神经的纤维，是一化学感受器，受血内缺氧刺激，可反射性引起心率加快，血压上升，呼吸增快。②颈动脉窦：颈内动脉起始处的梭形膨大，窦壁内有舌咽神经的分支，还有交感和副交感纤维分布，是压力感受器，受刺激可反射性引起心率变慢，血压降低。手术中如直接刺激到颈动脉窦，应先局部封闭（普鲁卡因或利多卡因），以免引起心率和血压下降。③颈内动脉：在颈外动脉后外，颈内静脉、迷走神经大多位于其外，其后方是交感干，隔有椎浅筋膜。结扎一侧颈内动脉，1/3～1/2的患者出现脑血供障碍，发生脑软化和半侧瘫。④颈内静脉：起自颈静脉孔，伴颈内动脉下降，接受面总静脉、舌静脉等。结扎一侧不影响脑血回流。⑤面总静脉：在下颌角后方，其与颈内静脉交角处有二腹肌淋巴结（临床上称角淋巴结，鼻咽癌转移可先至此）。⑥舌下神经：由上方进入颈动脉三角，在二腹肌下缘呈弓形跨过颈内外动脉浅面，发出舌下神经降支，有第1颈神经参与。

此外还有颈外动脉及其分支（甲状腺上动脉、咽升动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、耳后动脉、上颌动脉、颞浅动脉）。结扎颈外动脉的部位一般选在甲状腺上动脉与舌动脉之间，必须选在甲状腺上动脉以上，因为：a．甲状腺上动脉与甲状腺下动脉有许多吻合支，结扎甲状腺上动脉下方不能阻断血流（甲状腺下动脉一甲状腺上动脉一颈外动脉）；b．此处结扎可使颈外动脉血流继续进入甲状腺上动脉，在颈外动脉结扎处下方不易形成血栓，无血栓脱落进入颈内动脉的危险。

（2）肌三角。内容：甲状腺、甲状旁腺、颈段气管和食管、颈前带状肌。

1）甲状腺：腺体呈“H”形或“U”形，两侧叶相对5～7颈椎平面，借甲状腺峡相连，遮被2～4气管软骨环，有时缺如，其结构和生理作用复杂。其毗邻关系复杂，肿大时可压迫气管、食管，引起呼吸、吞咽困难，压迫喉返神经引起声嘶，腺癌压迫交感干，出现Homer综合征、颈总动脉向外移位。其血供极丰富，有甲状腺上下动脉，有的有最下动脉供应，此外气管、食管的分支也参与。甲状腺下动脉为锁骨下动脉、甲状颈干分支，沿前斜角肌内缘上升至第6颈椎平面，几乎以直角弯向内下，经颈动脉鞘后方入腺叶后面。

甲状腺最下动脉：13%左右的人有此动脉，发自头臂干、主动脉弓、右颈总动脉、锁骨下动脉和胸廓内动脉等处，沿气管前方上升，进入甲状腺峡。

甲状腺的静脉有上、中、下、最下静脉。上、中静脉汇入颈内静脉，下、最下静脉汇入头臂静脉。甲状腺的神经支配有来自颈中神经节的交感纤维和迷走神经的副交感纤维。

2）上下甲状旁腺：位于甲状腺侧叶后面真假被膜之间的疏松结缔组织中（甲状腺的外膜称真被膜，由气管前筋膜包绕而形成的甲状腺鞘称假被膜，其在真被膜外），左右各2个（80%），多于4个者占6%，少于4个者占14%。上对甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶内缘后方上、中1/3交界附近；下对甲状旁腺与甲状腺下动脉的关系十分密切，位于腺外缘下1/3的后面。上甲状旁腺位于环甲连接处，甲状腺侧叶后方者占77%；下甲状旁腺位于甲状腺下极的前或后外侧者占42%。其血流和神经分布同甲状腺。甲状旁腺全部摘除后发生血钙降低、抽搐等。

3）颈段气管：气管上起环状软骨下缘，胸骨上切迹平面以上为颈段，长6．5cm，横径1．5～2．5cm，软骨环6～8个。仰头或低头时，气管可上下移动1．5cm。转头时气管移向同侧，而其后的食管移向对侧。3～5岁儿童颈段气管长4．0cm，横径0．5cm，其胸腺和头臂静脉往往高出胸骨上切迹，气管切开时应注意。其血供来自甲状腺下动脉，静脉入头臂静脉，淋巴引流到颈深淋巴结。神经支配有交感神经，来自颈中神经节，司血管收缩。副交感神经来自迷走神经，司感觉、腺体分泌和肌肉运动。

4）颈段食管：食管由横纹肌组成，内衬黏膜。颈段占全长1/5，上在环状软骨下缘平面同下咽相连，在胸骨上切迹移行为胸段，食管起始部正对第6颈椎横突平面，距上切牙15cm，略偏左侧。颈段血供来自甲状腺下动脉，静脉入同名静脉，迷走神经分支和交感神经构成的食管丛布于食管。淋巴引流到气管前淋巴结和颈深淋巴结。

5）带状肌：共4对。3对遮被甲状腺。胸骨甲状肌下拉喉，其他肌下拉舌骨。其神经支配：甲状舌骨肌为颈1、2神经，通过舌下神经。其他由颈1～3神经和颈袢支配。

6）喉上神经（N．laryngeussuperior）和喉返神经（N．laryngeusrecurrens）：喉上神经分内外支，内支伴喉上动脉穿舌甲膜入喉，司声门上喉黏膜感觉。喉外支伴甲状腺上动脉下行，支配环甲肌运动。喉返神经左侧绕过主动脉弓，在气管食管沟内垂直上升，右侧绕过头臂静脉在气管食管沟前方斜形向上，都经过环甲关节的后方入喉，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。甲状腺次全切时，右侧喉返神经损伤机会远比左侧多，单侧喉返神经损伤致一侧声带麻痹招致声嘶，无窒息危险，双侧损伤可致严重呼吸困难。若喉上神经外支与喉返神经全部损伤，声带处于“尸位”，发生窒息，应紧急气管切开。单侧喉上神经外支损伤，由于环甲肌麻痹，可出现声音低、粗，且疲劳。

（二）胸锁乳突肌区

1．胸锁乳突肌　起始部分两头，一头为圆腱，起自胸骨柄前面。另一头为肌性部，起自锁骨内1/3，止于乳突外侧面及上项线外1/3，其血液供应来自枕动脉和甲状腺上动脉，神经支配来自副神经和颈2、3的分支，一侧肌收缩头转向对侧、偏向本侧，二肌收缩时低头，一侧痉挛出现斜颈畸形。

2．舌下神经袢或颈袢　前支同舌下神经联合后又离开舌下神经，下降于颈内静脉外侧，称为舌下神经降支或颈袢上根。颈2、3分支联合下降称颈袢下根，经颈内静脉浅面下降，在肩胛舌骨肌中间腱上缘处、颈动脉浅面与上根汇合称颈袢，袢的下缘平环状软骨，然后分支支配肩胛舌骨肌上下腹、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，在环状软骨平面切断舌骨下肌，可避免损伤肌神经。

3．颈丛　位于胸锁乳突肌深面和中斜角肌、肩胛提肌浅面之间，由上位4个颈神经前支互相联系而成，分出浅支和深支，浅支至皮下，深支分布于颈深层肌肉，其最重要的一支是膈神经。

4．膈神经　由颈2、3、4或颈3、4、5前支组成，在前斜角肌前面为椎浅筋膜所覆盖，由外上斜向内下，走行于胸膜顶前内侧，经锁骨下动脉、静脉之间入纵隔。一侧膈神经损伤，该侧膈肌麻痹，因腹压而隆起，将同侧肺压缩1/3（主要下叶）。副膈神经出现率占1/3，发自颈5或颈5、6，可在膈神经主干两侧，特别是外侧。

5．交感干和颈交感节　颈交感干位于脊柱两侧，被椎前筋膜所覆盖，由颈上、中、下三个交感节及其节间支组成，由胸部上升，超过第1肋颈，沿椎动脉内侧上行，最后位于颈动脉鞘后方终于颈上神经节。颈上神经节最大，长3．0cm，位于颈2、3颈椎横突前方。颈中神经节小或不经常出现，位于颈动脉结节平面。颈下神经节位于椎动脉起始部的后方，交感神经融合，三节均发心支组成心丛。

6．迷走神经　走行于颈内（颈总）动脉和颈内静脉问稍后方，沿途同交感神经广泛联系，其颈段主要有4个分支：喉上神经、喉返神经、咽支（RR．pharyngei，是运动纤维，分布于咽壁，并与舌咽神经和交感神经组成咽丛）、心上支（RR．cardiacisupefiores，每侧有两支参与心丛组成，其中一支为减压神经，分布于主动脉弓，与降血压有关）。

（三）颈外侧区

由肩胛舌骨肌的下腹分成枕三角和肩锁三角，其前为胸锁乳突肌后缘，后方为斜方肌前缘，下为锁骨中外1/3。

1．枕三角（肩胛舌骨肌斜方肌三角）　其中有副神经通过。副神经自颈静脉孔出颅，沿二腹肌深面和颈内静脉前外侧、乳突尖下3．5cm、胸锁乳突肌前缘上中1/4交点深面斜向后下，在其后缘上中1/3交界处进入枕三角，斜向下外进入斜方肌前缘中下1/3交界处。此神经周围有淋巴结排列。一侧副神经受损，耸肩时头转向对侧。副神经前下有颈丛肌支并行。

2．肩锁三角或锁骨上三角（锁骨上大窝）　位于颈根部，在胸锁乳突肌下份深部与颈部脊柱前方，是颈咽之间的过渡区，也称胸颈区。其内容包括：

（1）臂丛：由颈5～8和胸1前支构成。这些前支称为臂丛的根，上2根（颈5、6）合成上干，下2根（颈8、胸1）合成下干，中间的根（颈7）独成中干，其位于前、中斜角肌之间的部分是臂丛的根和干，正对环状软骨平面，临床上进行臂丛阻滞麻醉可选此平面，其最大优点是不会损伤肺尖和锁骨下血管。其行至前斜角肌外侧缘以后行经颈后三角下份，在锁骨和锁骨下动脉的上方和后方进入腋窝。每个干又分成前股（分布于上肢的前面）和后股（分布于上肢的后面），临床上，臂丛损伤有上臂型（上型）损伤——颈5、6合成上干处受损，出现臂、前臂运动障碍和前臂型（下型）损伤——下干（颈8、胸1）受损，出现手内肌瘫痪。

（2）胸导管：位于左颈根部，起源于乳糜池，自后纵隔上行，在食管左侧与左锁骨下动脉起始处之间上升，平颈7椎体高度形成胸导管弓，一般在锁骨上缘以上3～4cm，少数可达5cm，跨过左侧胸膜顶上方，注入左颈静脉角。静脉角：锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，汇合后称为头臂静脉，其前方有颈动脉鞘，后方有前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉。接纳左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干的淋巴。在汇入静脉处胸导管内有瓣膜，可防止血液逆流。多数胸导管为1根，汇入静脉角，少数有2～4个分支汇入。因胸导管与右淋巴导管的分支间有吻合，所以结扎一侧胸导管不影响淋巴回流。

（3）右淋巴导管：类似胸导管，接纳右侧三干淋巴，其长1cm，位于右颈根部。

（4）胸膜顶和肺尖：胸膜顶向上达第1肋骨颈平面，从前方看，为锁骨内侧1/3上缘上方3cm处的平面。它们的上面有胸膜上筋膜（韧带）覆盖，其内含肌纤维，其前方有锁骨下动脉、静脉及其分支、前斜角肌、膈神经和迷走神经，左侧还有胸导管，后面是交感干，外侧是中斜角肌，内侧右为头臂干、头臂静脉和气管，左为锁骨下静脉及头臂静脉。

（5）锁骨下动脉：左侧直接发自主动脉弓，右侧是头臂干分支之一，其在前斜角及内侧缘以内为第一段，被前斜角肌覆盖的部分为第二段，前斜角肌外侧缘至1肋外侧缘部分称为第三段，自l肋外侧缘进入腋部为腋动脉。锁骨下动脉分支有椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干（甲状腺下动脉、肩胛上动脉、椎动脉）及肋颈干。

（6）椎动脉：一般发自胸膜顶前方锁骨下动脉第一段的上方（有时两侧直接起自主动脉弓），在有前斜角肌、颈长肌和锁骨下动脉所围成的锥形间隙内上升，在颈6以上椎骨的横突孔中上升，穿过寰枕后膜，经枕骨大孔入颅，其同名静脉汇入头臂静脉。椎动脉分4段。一段（颈部）：锁骨下动脉发出到颈横突孔，其前方有椎静脉、颈内静脉、颈总动脉和甲状腺下动脉，左侧还有胸导管，后方与颈7横突、交感神经节、颈7和8神经前支相邻。二段（椎骨部）：位于上6个颈椎横突孔内，周围有静脉丛和交感神经包绕。三段（枕部）：位于枕下三角内，前方与头侧直肌和寰椎侧板相接，后方被头上斜肌覆盖。四段（颅内部）：颈枕骨大孔入颅至脑桥下缘与对侧同名动脉汇合成基底动脉。椎动脉在颈6～颈1横突孔行走，自寰椎横突孔穿出，水平向后行走于寰椎与枕骨间，穿越寰枕膜走入硬膜内，再从侧面绕过延髓，两侧椎动脉渐接近，沿延髓腹侧表面上行，经枕大孔而入颅腔。

（7）斜角肌：每侧有前、中、后3条，均位于椎前筋膜深面。前斜角肌：起自颈3～6横突前结节，止于1肋斜角肌结节，作用为颈侧屈。中斜角肌：起自颈3～7横突后结节，止于1肋中份上面，作用为头侧旋前屈。后斜角肌：起自颈5～6横突后结节，止于2肋中份，作用为上提1、2肋。前、中、后斜角肌由颈5、6前支支配。前斜角肌后上有中斜角肌，中斜角肌后上有肩胛提肌，此肌后上有头夹肌。

三、颈部体表标志和投影

（一）体表标志

舌骨：正对第3颈椎，此平面以上的瘘管来自第1腮沟，以下者多来自2～5对腮沟，两侧的舌骨大角是寻找和结扎舌动脉的标志。

甲状软骨：其上缘正对第4颈椎，此平面也是颈总动脉分叉处和颈外动脉分出甲状腺上动脉的部位。

环状软骨：正对第6颈椎横突平面，椎动脉在此平面入第6颈椎横突孔，肩胛舌骨肌下腹在此平面跨越颈动脉鞘。

颈动脉结节：即第6颈椎横突前结节，位于胸锁乳突肌前缘深面，正对环状软骨平面，此处拇指向后压可将颈纵动脉压向颈动脉结节以阻断血流而止血。

胸骨上窝：触诊气管的位置。

胸锁乳突肌：是划区的重要标志，其后缘中点是颈丛皮神经汇集处。

锁骨上窝：窝底可触及锁骨下动脉搏动和第1肋骨，锁骨上臂丛阻滞麻醉也在此窝（锁骨中点上方1．0～1．5cm处）。

（二）颈部重要结构的体表投影

颈总、颈外动脉：右侧位于下颌角与乳突尖连线中点至胸锁关节的连线。左侧位于下颌角与乳突尖连线中点至锁骨上窝的连线。此连线的甲状软骨上缘平面以上为颈外动脉投影，甲状软骨上缘平面以下为颈总动脉投影。

锁骨下动脉：胸锁关节向上、外、下至锁骨中点的弧线，其最高点距锁骨上缘1cm。

四、颈部浅层结构

包括皮肤、浅筋膜、皮下组织和颈阔肌。浅筋膜与皮下组织连接，其与颈深筋膜浅层之间有潜在间隙，是手术解剖较好的分离层。颈阔肌位于皮下组织深面，起自胸筋膜，向上行达下颌骨下缘并延续到口角附近。

1．浅神经　包括颈皮神经（感觉）和面神经颈支（运动）。

枕小神经：自颈2、3发出，勾绕副神经沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于上项线以下。

耳大神经：自颈2、3发出，在胸锁乳突肌表面向上，分布于腮腺区和耳郭皮肤。

颈皮神经也叫颈横神经：起自颈2、3，在胸锁乳突肌中点向前，穿颈阔肌，分布于颈前皮肤（颏下至胸骨上切迹）。

锁骨上神经：起自颈3、4，有3支，出深筋膜，穿颈阔肌，分布于胸前上（2肋以上）、颈前外、肩部、肩胛冈以上皮肤。

面神经颈支：是颈阔肌的运动神经，出腮腺下缘，行向前下。腮腺手术时可作为寻找面神经干的标志之一。

2．前静脉　无动脉伴行。

（1）颈外静脉：由面后静脉后支和耳后静脉在下颌角汇合而成，距锁骨中点上方2．5cm处，穿深筋膜入锁骨下静脉。此静脉粗，筋膜与静脉壁附着，切断或损伤管壁不易闭合，可发生气栓。伴此静脉排列的淋巴结称为颈外侧浅淋巴结。此静脉下段常有一连接支与上肢的头静脉交通，有时头静脉不汇入腋静脉而直接汇入此静脉。此静脉下端有一对瓣膜，但不能阻止血液回流，可发生怒张。

（2）颈前静脉：沿颈正中两侧下行，下端于胸锁乳突肌深面汇入颈外静脉，两侧静脉间有一横吻合支，称静脉弓，横越颈静脉切迹的上方。无静脉瓣。

五、颈部筋膜及其间隙

1．颈筋膜浅层　也叫套封筋膜，环绕颈部，后方附于项韧带及第7颈椎棘突，前方与对侧交织融合构成项白线，后方包绕斜方肌，前外侧包绕胸锁乳突肌，前方包绕舌骨下肌群。也包绕腮腺和颌下腺。

2．颈筋膜深层　也叫椎前筋膜。覆盖椎前诸肌，前、中斜角肌和提肩胛肌构成颈外侧区的底，颈交感干和膈神经在其深面。上方附于颅底，下方在第3胸椎平面与前纵韧带融合。

3．颈筋膜中层　也叫气管前筋膜或内脏筋膜，同舌骨下肌群后面的筋膜相贴，形成完整的筋膜鞘，包绕甲状腺，向上附于环状软骨弓、甲状软骨及舌骨，向下续至心包纤维膜。

颈动脉鞘包裹颈总、颈内动脉和静脉及迷走神经的筋膜鞘，上至颅底，下达纵隔，鞘内由纵行的纤维隔把动脉、静脉分开，包绕静脉部分较薄弱，有利于静脉充盈，其同气管前筋膜、椎前筋膜借结缔组织相连。

4．重要的筋膜间隙

（1）下颌下间隙：其顶是下颌舌骨肌下面的筋膜，底为颈深筋膜浅层，前后界分别为二腹肌的前后腹，间隙内主要包含下颌下腺和有关的血管、神经、淋巴结，其通过下颌舌骨肌后缘同舌下间隙相通，向后通咽旁间隙。此间隙感染最常见由下颌第2、3磨牙根尖感染引起，因其根尖位于颌舌线以下，其前方牙根尖在此线上，感染后达舌下间隙。厌氧菌引起的蜂窝织炎，颌下间隙肿胀坚硬，应广泛切开引流。

（2）气管前间隙：位于颈段气管与气管前筋膜之间，向下通纵隔，其感染少见。

（3）咽后间隙：位于颊咽筋膜（覆盖颊咽部）与椎前筋膜之间，咽部两侧者为咽旁间隙，其感染多来自咽部炎症、异物，也可由颞骨岩部炎症或硬脑膜外脓肿经颅底破裂孔侵入咽后间隙，可引起呼吸、吞咽困难，切开引流可经口腔在咽后壁上进行。

（4）椎前间隙：位于颈椎与椎前筋膜之间，椎骨结核脓肿多积于此间隙，脓液向下可达纵隔，向两侧扩散到颈外侧，经腋鞘至腋窝，或穿破椎前筋膜至咽旁间隙。

六、颈部淋巴结

（一）颈淋巴结临床分区

颈淋巴分为7个区（leval）。Ⅰ区：包含颏下和颌下三角淋巴结，介于二腹肌前后腹、舌骨和下颌骨下缘之间。Ⅱ区：包含颈内静脉淋巴结上组，介于颅底与舌骨之间的范围，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，为胸锁乳突肌所覆盖。Ⅲ区：包含颈内静脉淋巴结中组，介于舌骨与环状软骨下缘之间，前后界与Ⅱ区同。Ⅳ区：包含颈内静脉淋巴结下组，介于环状软骨与锁骨之间，前后界与Ⅱ区同。Ⅴ区：包含颈外侧区淋巴结，如副神经淋巴结、锁骨上淋巴结等。颈外侧区前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下以锁骨为界。该区可分为上、中、下，与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区水平相对应。Ⅵ区：包含颈前中央区淋巴结，如喉前（Delphian淋巴结）、气管前和气管旁淋巴结等，介于舌骨、胸骨切迹和双侧颈动脉鞘内缘之间。Ⅶ区：包含胸骨切迹下方与纵隔上方之间的淋巴结。

深入还可分为亚区，ⅠA为颏下区，无临床重要性。ⅠB为颌下区，为口腔肿瘤转移所在。ⅡA为颈内静脉淋巴结，为头颈肿瘤主要引流集中区域，为第一站前哨淋巴结。ⅡB位置在后上，被胸锁乳突肌覆盖，这部分淋巴结常常是鼻咽癌的转移处。外科颈清扫术后复发也常在此处，这是由于有些外科医师手术时不解剖到这一部位。VA区为脊副神经淋巴。VB为锁骨上淋巴结，一般临床处理可以混合A区和B区。

（二）颈部淋巴结的解剖分组

颈淋巴结分浅层及深层，颈前淋巴结处于颈深筋膜前面，主要分布于颈外静脉上部及颈前静脉周围，其淋巴引流穿过颈深筋膜注于颈深淋巴结。位于颈深筋膜浅层和深层之间的颈深淋巴结300个，分为10个组。

颈淋巴结解剖分组、各组数目、位置、引流区域和淋巴引流。

（1）枕淋巴结。数目：2～9个；所在位置：胸锁乳突肌及斜方肌交界处；引流区域：头皮后部、颈后部；引流方向：副神经淋巴结。

（2）耳后淋巴结。数目：1～2个；所在位置：乳突区；引流区域：颞区、耳郭；引流去向：腮腺淋巴结、颈内静脉淋巴结。

（3）腮腺淋巴结。数目：6～18个；所在位置：腮腺包膜外、耳屏前、腮腺下极、面后静脉旁、腮腺腺体内；引流区域：头皮、腮腺、上下睑外侧、鼻翼、上唇、耳郭、外耳道、泪腺；引流方向：下颌下淋巴结、颈内静脉淋巴结。

（4）下颌下淋巴结。数目：4～7个；所在位置：颌下腺及二腹肌前后腹间；引流区域：下颌、上唇和下唇、颊、鼻前庭、眼睑内侧、腭、舌前2/3、口底、颏下淋巴结；引流方向：颈内静脉淋巴结。

（5）颏下淋巴结。数目：2～8个；所在位置：两侧二腹肌前腹之前，底为下颌舌骨肌；引流区域：下唇及口腔前庭中间、下切牙牙龈、舌尖；引流方向：下颌下淋巴结（同侧或对侧）。

（6）咽后淋巴结。数目：2～5个；所在位置：椎前筋膜前，自颅底至胸腔入口水平，在颈动脉鞘及交感神经干内侧；引流区域：咽后壁、鼻腔后部、鼻窦、腭、中耳、鼻咽、口咽及喉咽后壁；引流方向：颈内静脉淋巴结、气管和舌骨附近淋巴结。

（7）颈内静脉淋巴结（分为上、中、下三组）。数目：12～33个；所在位置：颈内静脉周围，上组在舌骨以上水平，中组在喉水平，下组在气管水平；引流区域：鼻咽、扁桃体、口咽、舌、喉、喉咽、食管、甲状腺、气管、1～4及6～9区淋巴结；引流方向：自上而下，下组的淋巴管在颈内静脉及锁骨下静脉交角处注入血循环。

（8）喉、气管、食管淋巴结（脏器附近淋巴结）。数目：4～12个；所在位置：喉及气管前，左右两侧，喉返神经周围；引流区域：喉、喉咽、气管、颈段食管、甲状腺；引流方向：颈内静脉淋巴结、锁骨上淋巴结、上纵隔淋巴结。

（9）副神经淋巴结。数目：3～20个；所在位置：沿副神经周围，在颈外侧区上端被胸锁乳突肌掩盖，与颈内静脉淋巴结相交，下端进入斜方肌下，与锁骨上淋巴结交界；引流区域：枕部、耳后、腮腺区、颈后软组织、枕淋巴结；引流方向：锁骨上淋巴结、颈内静脉淋巴结。

（10）锁骨上淋巴结（颈横动脉淋巴结）。数目：4～12个；所在位置：在锁骨上三角，颈内静脉以后，肩胛舌骨肌下腹以下，沿颈横动脉走行；引流区域：颈侧及胸壁7组和9组。淋巴结、腋下淋巴结、纵隔淋巴结、胸导管；引流方向：为全身淋巴汇流最后集中处，注入血循环。

（姜绍红　于秋红）