一、困难的医患关系成因和应对策略

（一）困难的医患关系及成因

1.在技术及互动过程方面

主要表现在语言不通、文化障碍、病人记忆力缺损或认知障碍、时间不足、医师疲倦或分心、病人某些沟通（沉默不语、欲言又止、不知所言）激怒医师，医师使用较多的医学术语。

2.病人难以启齿的话题

如在性、虐待（性）、药物滥用、家庭秘密（婚外情、堕胎）等方面。

3.医师难以启齿的话题

虐待（性）以及不同意前一位医师的意见。

4.医师的期望未被医患关系满足

主要包括被病人需要的欲望，提供照顾得到的满足感，处理重大生物医学问题遇到的挑战，病人合作与满意的水平。

5.医师常规（家庭、文化、社会、伦理、种族）受到病人的挑战

包括病人详细询问医师的建议，要求额外的检查和治疗，引用非医学专业出版物的特殊医疗建议，想信偏方，不按医嘱执行等。

6.病人方面的问题

如病人对治疗目标有不切合实际的期望，对诊断有不同的看法。病人有特殊的人格特征，如忧郁症、恐慌症、身心疾病等。

（二）困难医患关系的处理

1.保持对病人的专业情感

医师应基于善意，保持慈善动机，去对待每一个病人。一旦受到挫折，应该自问几个问题：病人哪种行为引起自己的不悦？病人的行为目的是什么？医师本人哪种行为引起病人不悦？

2.使用有效的沟通和交谈技巧

医师要有心理和社会学方面的知识，要通过病人和病患家属的反馈改善自己沟通的技巧。另外，应探究并顺应病人的沟通方式，必要时请家属协助沟通；医师还应具备有效使用宽心治疗技巧的能力。

3.医师必须注意病人是否患有精神病

首先医师应有辨别精神病病人的技术，必要时向家属查清病人的精神状况。

二、棘手病人

（一）概述

1.定义

棘手病人（difficult patients）是指基层医师难与其形成行之有效的医患关系的病人。这些病患者因其内在的心理社会因素，导致医患关系较差，治疗效果不好，形成疑难杂症，甚至产生不愉快。

2.医疗结果

首先，基层医疗中的棘手病人可能是医师挫折感、心情低落的原因之一，医师常常害怕看到他们，而且能形成医师困扰，甚至导致医疗纠纷。另外，棘手病人可能常换医师或同时看几位医师，常坚持昂贵的药物治疗和检查，导致医疗费用浪费，增加医源性伤害的风险。

（二）棘手病人的临床表现

1.躯体化病人

此类病人以“身体状况”来表达个人的心理压力与不适，诉说自己有问题，以避免责任，或获取他人的关心，有些模仿父母或他人，常误导医师治疗方向。

2.长期受苦、自虐而又拒绝受助的病人

此类病人求医行为表示内心有“持续生病感觉”，有“一直需要受照顾”需求，这些人四处求医，积极接受所有可能得到而并非必要的检查与诊断方法；或虽然不断抱怨“治疗无效”，但仍持续向同一位医师求诊，使好心想帮助他的医师倍生挫折感。

3.挑情病人（seductive patients）

富有戏剧性、过度情绪化、做作、善变、喜欢引起他人的注意。此类病人依据“习惯”向医师表现性吸引力，目的在于表达自己，渴望获得支持、保护，并非真正想挑起“男女之情”。但如是异性，尤其是女性病人，往往造成男医师的同样情绪。

4.被动、依赖、对医师过多要求的病人

此类病人常提出过分要求，看诊次数多，在医师休息时间要求就诊，要求过多的检查、药物，使医师感到讨厌。(www.daowen.com)

5.让医师痛恨的病人（borderline personality）

此类病人同时看诊多位医师，对医师的评价两极化，当新病人极力赞美初诊医师时，同时又对曾看过诊的医师表现出强烈的不满。

6.过度警觉且多疑的病人

此类病人往往对人采取不敢信任的态度，总认为人是自私的，总是存心不良，只顾自己不顾他人，结果变得敏感、多疑、总有戒备之心。这类病人会对别人的“理解、同情”产生疑问，“他（她）为什么对我这么好？”，从而造成医患之间的隔离。

（三）如何处理基层医疗棘手病人

处理这些病人，首先是医师能辨别出病患的内在情况，然后致力发展可以提高医疗效率、支持病人情感或需要的关系网络。

1.躯体化的处理技巧

对早期具有躯体化的病患，医师可以教育病患对自己的“疾病”有全面性了解，进行“支持性心理咨询”，增强病患处理压力的能力。如果躯体化已经固化，此时可尝试变换工作方式，将病患视为“完整的人”，探讨其生活史、期望、感受、与家庭一起进行探讨病患“内在痛苦”，帮助其渡过难关。

Mc Daniel提出处理躯体化的原则：

（1）一开始处理病人问题，就要评估“生物医学”与“心理社会”的组合因素。

（2）诱导病患叙述症状，但不能让症状主导会谈。

（3）发展与病人“共同努力”的协作关系，千万避免医师是万能的权威的观点。

（4）定期约诊病人，不依病人病情变化为诊治时期。

（5）和家庭保持积极联系，构成协调网络。

（6）探讨病人最近遭受生活压力事件。

（7）以功能变化而不是症状改变来评价治疗效果。

2.磋商（negotiation）技巧

（1）医师引导病人提出病人“对疾病的解释”和“疾病带来的问题”。

（2）医师用通俗的语言提出医师“对疾病的解释”。

（3）发展共同的对“疾病的解释”。

（4）病人对医师的建议可以接受、拒绝，如拒绝应转诊。

（5）双方监督执行其协商的建议性治疗方案。

3.宽心治疗（reassurance therapy）

宽心治疗如使用得当，可以有效地缓解病人面对死亡与残障产生的焦虑。实行步骤如下：

（1）让病人详细描述症状。

（2）诱导出症状的情感和内涵。如合乎现实的恐惧、不合理的害怕等。

（3）适度和完善的身体检查。

（4）确立诊断，包括“非生物医学”的病理生理解释。特别需要医师提供宽心及沟通的诊断：与心理压力、情感有关的诊断包括慢性病、紧张性头痛，明确的精神病诊断，包括广泛性焦虑症。

（5）以自信的态度向病人详细解释症状的意义。

（6）以表达宽心与支持做终结。

尽量保护病人避免不必要的检查、药物和手术。

基层医师要保持“平常心”，避免反转移反应，即对病人赞美之词还以过度的喜悦反应，或以怒气面孔面对病人挑斗之词。

努力提高诊断精神疾病的能力。

善用医疗团队力量。