一、全科医学人才在数量和质量上存在差距

理想中的全科医生应该承担起社区医疗、保健、预防、康复、健康教育和计划生育六位一体的各项工作，他的职能首先是应该能够帮助居民发现病情并在需要的时候找到合适的专科医生确诊，然后在专科医生确诊给出治疗方案之后，由全科医生详细地告诉病人如何执行治疗方案并督促执行，并对病人进行家访，评估生活环境给出建议，最后要能够帮助改善环境。这也应该是上海市推行家庭医生制度希望达到的最大程度保障人民健康、最大限度降低医疗费用的目标。

目前我国社区卫生机构注册的全科医生人数只有0.73名/万人，也就是总数不到10万名。上海作为全国最早开始全科医师培训的城市，由于相关政策比较到位，人员流失较少，目前也是全国拥有注册全科医生最多的城市。但上海目前也仅有4229名注册的全科医师，按照试行的家庭医生制度文件要求及国际通行标准，每2500人需要配一名全科医师，这其中显然存在较大数字缺口。在美国，家庭医生占所有医生的30%，西方有些国家全科/家庭医生和专科医生的比例更是超过1∶1，而目前上海全科医生仅占医务人员总数的2.3%。同时，现有的全科医生中仍有不少未经过严格规范的全科医学知识和技能的培训，虽然在工作中积累了一定的经验，在全科服务的理念和能力上离国家要求和人民需要的“健康守门人”还存在较大差距，还缺乏真正专业和高水平的完全意义上的全科医生。数量上的不足以及水平上的差距，使得人们就医习惯上仍然倾向于选择大医院，全科医生被看成是比专科医生低级的医生，甚至沦为“只会开药的医生”。

二、全科教育的三阶段缺乏有序合理的衔接

按照国外全科/家庭医学教育模式，一般包括三大部分内容。首先是医学生的全科/家庭医学学科教育。在美国、加拿大、英国等许多国家，几乎所有的医学院校都设有全科/家庭医学教学部门，主要负责为在校本科医学生开设相关课程，同时承担全科/家庭医学住院医师训练项目的组织、指导与教学工作。全科/家庭医学学科教育包括一些必修课程和选修课程，一般在临床实习后期开设，并提供在家庭医疗诊所见习的机会。其次，国外建立全科/家庭医学住院医师训练项目的目的是培养合格的全科/家庭医生，因此该项目以临床技能的训练为主，着重于培养其解决社区常见健康问题的能力，训练场所包括教学医院和社区家庭医疗诊所，但基本培训期间学员与社区环境不会脱离。最后，全科/家庭医生的继续医学教育成为保持全科/家庭医生学术水平和先进性的关键。根据美国家庭医疗专科委员会的规定，家庭医疗专科医生证书的有效期只有6年，6年期间必须修满至少300个被认可的继续教育学分，并通过严格的笔试和病历审查，才能继续保留家庭医学专科医生资格，且每6年就得重新认定（考试）一次。只有将这前中后三段有机结合为一体，才能培养出专业思想稳定、职业目标清晰、技术水平过硬、服务理念先进的全科医生队伍。(www.daowen.com)

分析我国现有全科医学教学体系，医学院校本科教育中全科医学所占比例较小，医学生在学习过程中对全科医学了解较少，使得较少人选择全科医生作为未来的职业，导致了全科医生这个群体的“先天不足”。而在其后的毕业后教育中，虽然已经采取了国际普遍认可的医学生毕业后规范化培养，但在学习内容的安排和学习方法的采用上仍然延续传统的专科培养模式，全科师资和社区基地力量仍显薄弱，使其培养中结构失调，显现“营养不良”。医生职业需要不断更新知识和技能，意味着终身学习，但全科医生的继续教育中，与多样而旺盛的培训需求相比，系统化和专业化并且适应需要、行之有效的课程不多，不利于个人的职业生涯发展，也不利于全科医学整体水平的提升。

三、相适应的培养环境和政策保障仍需进一步完善

由于国外全科/家庭医生覆盖的医疗范围很广泛，各种疾病包括心理疾病都可以也基本先要经过他们诊疗，这种首诊有的是强制规定的，有的则通过降低医疗费用来引导，因此全科/家庭医生在各国医疗体系中起着健康和经费“双重守门人”的重要作用。目前，英国、加拿大、德国等国的全科/家庭医生数量在本国医务人员队伍中均基本超过半数以上，而且这些国家还在致力于调整医师结构和比例，进一步增加全科医生的数量。虽然各国对全科/家庭医生从培养伊始到资质审核要求都非常严格，但对全科/家庭医生的各项保障也十分到位，为吸引优秀人才担任全科/家庭医生，各国均对家庭医生的收入予以较高水平的保障，如在美国，家庭医生已经列在十大收入职业的前列，其收入和社会信任度超过了律师。

虽然在我国，全科医学的发展和全科医生的培养已得到了政府各部门的重视和社会各界的广泛认同，一些相关的培养政策也相继出台，但整体的扶持力度仍然不够。目前全科医师的短缺已成为制约社区卫生服务功能有效实现、医疗改革顺利进行的一个关键因素。特别是上海先行试推的家庭医生制度，其能否有效实施更有赖于是否有一支强有力的全科医生队伍投身其间。而现在这支队伍却受到职业认同感低、社会地位低、教育和培养制度较落后、人才培养能力不足、待遇普遍较低等瓶颈，不但缺源头活水，还难以留住现有人员。还有很关键的一点是，虽然近年来，社区医疗卫生机构硬件条件不断改善，软实力也有所提升，但无论大病小病涌向三级医院的现状仍然普遍存在，这主要是因为“首诊在社区，小病在基层”、“双向转诊”等有利于缓解看病贵、看病难，合理高效利用有限医疗资源的政策还没有真正落到实处，新医改提出的“保基本，强基层”关键还是要建机制。