一、社区诊断和健康档案建立

社区诊断（community diagnosis）是借用临床诊断这个名词，通过一定的方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观的方法确定，并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法。社区诊断是医学发展的一个标志。在传统的生物医学模式下，人类注重临床诊断，即以疾病的诊疗为目的，病人个体为对象；流行病学诊断则以群体为对象，以疾病的群体防治为目的，而社区诊断是社会—心理—生物医学模式下的产物，以社区人群及其生产、生活环境为对象，以社区人群健康促进为目的。因此可知，三个诊断是现代医学发展的渐进层次，而社区诊断正是这一发展的体现。

健康档案指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record，POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等，已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。

二、风险因素评估

危险因素是指来自于社会的对健康有影响的、与疾病发生和死亡相关的那些诱发因素。这一定义是现代社会医学对传统病因观的自然延伸和完善。健康危险因素评价（health risk factors appraisal）是研究危险因素与慢性病发病及死亡之间数量依存关系及其规律性的一种技术方法。它研究人们在生产环境、生活方式和医疗卫生服务中存在的各种危险因素对疾病发生和发展的影响程度，通过改变生产和生活环境，改变人们不良的行为生活方式，降低危险因素的作用，可能延长寿命的程度。

（一）健康风险评估的原理与技术

健康风险评估包括3个基本模块：问卷、危险度计算、评估报告。今天，绝大多数健康风险评估都已计算机化。

1.问卷

问卷是健康风险评估进行信息收集的一个重要手段，根据评估的重点与目的的不同，所需的信息会有所差别。

一般来讲，问卷的主要组成包括：①生理、生化数据，如身高、体重、血压、血脂等；②生活方式数据，如吸烟、膳食与运动习惯等；③个人或家族健康史；④其他危险因素，如精神压力；⑤态度和知识方面的信息。

2.风险的计算

健康风险评价是估计具有一定健康特征的个人会不会在一定时间内发生某种疾病或健康的结果。常用的健康风险评价一般以死亡危险结果，由于技术的发展及健康管理需求的改变，健康风险评估已逐步扩展到以疾病为基础的危险性评价；因为后者能更有效地使个人理解危险因素的作用。并能更有效地实施控制措施和减少费用。

在疾病危险性评价及预防方面一般有两种方法。第一种是建立在单一危险因素与发病率的基础上，将这些单一因素与发病率的关系以相对危险性来表示其强度，得到的各相关因素的加权分数即为患病的危险性。由于这种方案简单实用，不需要大量的数据分析，是健康管理发展早期的主要危险性评价方法。比较典型的有美国卡特中心（Carter Center）及美国糖尿病协会的评价方法。

第二种方法是建立在多因素树立分析基础上，即采用统计学概率理论的方法来得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。为了能包括更多的危险因素，并提高评价的准确性，这种以数据为基础的模型在近几年有了很大的发展。所采取数理手段，除常见的多元回归外，还有基于模糊数学的神经网络方法及基于Mote Carlo的模型等。这种方法的典型代表是Framingham的冠心病模型，它是在前瞻性研究的基础上建立的，因而被广泛地使用。

3.评估报告

健康风险评估报告的种类和各种报告的组合千差万别，较好的情况是评估报告包括一个分受评估者个人的报告和一份总结了所有受评估者情况的人群报告。同时，与健康风险评估的目的相对应，个人报告一般包括健康风险评估的结果和健康教育信息。人群报告则一般包括对受评估群体的人口学特征概述、健康危险因素总结、建议的干预措施和方法等。

评估报多的形式多种多样，可以预见的是，随着互联网的不断普及，由于具有受众广、更新快、可及性强等特点，通过网络发布教育信息会成为一种重要的教育形式。

（二）健康风险评估的种类与方法

从不同的角度出发，健康风险评估可进行多种分类。如，按应用的领域区分，健康风险评估可分为：①临床评估，包括体检、门诊、入院、治疗评估等；②健康过程及结果评估，包括健康状态评估、患病危险性评估、疾病并发症评估及预后评估等；③生活方式及健康行为评估，包括膳食、运动等的习惯评估；④公共卫生监测与人群健康评估，从人群的角度进行环境、食品安全、职业卫生等方面的健康评估。

从评估功能的角度，常见的健康风险评估种类及方法如下：

1.一般健康风险评估

即前面所述，通过问卷、危险度计算和评估报告3个基本模块进行的健康风险评估（health risk appraisal，HRA）。

2.疾病风险评估

疾病风险评估的目的区别于一般的健康风险评估，疾病风险评估指的是对特定疾病患病风险的评估（disease specific health assessment）。

其主要目的有：

（1）筛查出患有制定疾病的个体，引入需求管理或疾病管理。

（2）测量医生和患者良好临床实践的依从性和有效性。

（3）测量特定干预措施所达到的健康结果。

（4）测量医生和患者的满意度，

（三）疾病风险评估与健康管理策略

疾病风险评估作为健康风险评估的一个主要类型，与健康管理措施有着密切的联系。某种程度上说，疾病风险评估起着监看管理分流器的作用，通过疾病风险评估可以人群进行分类，对处于不同类型和等级的个人或人权实施不同的健康管理策略，实现有效的全人群健康管理。

三、社区干预(www.daowen.com)

1.定义

社区干预是针对一定区域内目标人群存在的主要公共卫生问题，依据优先解决这些问题的计划进行实施的过程。

2.社区干预的策略

世界卫生组织为社区健康干预的工作推荐的策略是健康促进。健康促进是指在社区针对不同人群存在的公共卫生问题开展的维护其健康的所有工作，主要包括居民的健康教育、人居健康文化环境建设和完善等，以便促使反映社区居民健康水平的各项指标不断得到提升。

3.社区干预的特点

（1）以多种形式来帮助个人采取行动，纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。

（2）与一般健康教育和健康促进不同的是，健康管理过程中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由健康管理师进行个体指导，设定个体目标并动态追踪效果。如健康体重管理、糖尿病管理等。通过个人健康管理日记、参加专项健康维护课程及跟踪随访措施来达到健康改善效果。

（3）一个糖尿病高危个体，其除血糖偏高外，还有超重和吸烟等危险因素。因此除控制血糖外，健康管理师对个体的指导还应包括减轻体重（膳食、体力活动等）和戒烟等内容。

四、效果评价

（一）社区干预后效果评价内容

（1）个人健康管理后续服务内容主要取决于被服务者（人群）的情况以及资源的多少，可以根据个人及人群的需求提供不同的服务。

（2）后续服务的形式可以是通过互联网查询个人的健康信息和接受健康指导，定期寄送健康管理通讯和健康提示，以及提供个性化的健康改善行动计划。

（3）监督随访是后续服务的一个常用手段，随访的主要内容是检查健康管理计划的实现情况，并检查（必要时测量）主要危险因素的变化情况。

（4）健康教育课堂也是后续服务的重要措施，在营养改善、生活方式改变与控制疾病方面有很好的效果。

（二）效果评价指标

1.个体化评价指标

（1）生物学方面。①测体重：体重指数（BMI）＝［体重（kg）］/［身高×身高（m2）］。一般认为，体重指数在18.5～22.5为正常体重；≥23为肥胖；23～24.9为准肥胖；25～29.9为肥胖Ⅰ；≥30为肥胖Ⅱ。②测血压。血压正常和异常值，根据1996年WHO的标准，正常和异常血压的界限如表6-1所示。③测血糖根据1999年WHO对Ⅱ型糖尿病的诊断，糖尿病的血糖的异常值为有症状和无症状。有症状：空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L，餐后2h血糖（PBG）≥11.1mmol/L。无症状：两次不同时间的FBG≥7.0mmol/L或2hPBG≥11.1mmol/L。④测血脂，如表6-2所示。

表6-1　按血压水平的高血压分类（WHO，1996）

表6-2　血脂意义的判断

（2）行为学方面。要求：生活节奏规律性；膳食平衡适量性；合理运动适度性；健康行为持久性；自我用药科学性。

（3）心理学方面。要求：增强健康心理；培养乐观情绪。

（4）社会学方面。要求建立社区健康小组（社区自助小组）。这些小组是有相同问题和愿望的社区居民组成，例如高血压自助小组、糖尿病自助小组、戒烟自助小组等。自助小组首先要有社区卫生服务工作人员进行组织，为其组织领导者、制定计划、提供健康教育资料等；然后这些自助小组有组织的活动，通过交流经验、相互鼓舞和帮助，达到解决一定问题的目的。

2.社区健康管理评价指标（见表6-3）

表6-3　社区健康管理基地评价指标

（续表）

（续表）