一、按照技术管理分类

（一）理论方面

是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。

（二）技术方面

具体包括生物学技术、心理学技术（表格化技术）和社会学技术（表格化技术）。

（三）常用手段

1.健康体检

尿常规10项：蛋白质（PRO）、葡萄糖（GLU）、胆红素（BIL）、尿胆原（URO）、酮体（KET）、亚硝酸盐（NIT）、白细胞（LEU）、尿比重（SG）、尿酸碱度（pH）、红细胞（EYR）。主要是判定有无泌尿系统疾病和糖尿病、急慢性肾病、肾炎等。间接检查与肾脏无关的代谢障碍或疾病。检查有无胆道阻塞等疾病、结石等疾病。

便常规及潜血（性状、颜色、红细胞、白细胞、试验、虫卵主要是检查消化系统功能状态，早期发现消化道疾病如：胃、肠炎症、消化不良、肿瘤、溃疡等；间接判断其他系统疾病；发现消化道有无寄生虫。）

血糖（空腹血糖有无糖尿病及是否低血糖；筛检糖尿病最基本的方法。）

尿酸（空腹尿酸主要检查糖尿病、肾炎、铅中毒、副甲状腺机能亢进等尿酸会偏高。）

乙肝表面抗原（HbsAg是否乙肝病毒携带者。）

B超（肝、胆、胰、脾、肾检查腹部器官有早期无占位性疾病、肝胆慢性病变、血管瘤、胰脏等器官病变及肿瘤。脂肪肝、肝硬化、肝胆结石等疾病。）

2.日常监护

头晕头痛。如果清晨醒来，头脑仍是昏昏沉沉，头晕头痛，可能是高血压或脑动脉开始硬化的迹象。

胸闷气喘。如果在安静的状态下总感到胸闷、胸堵或心悸怔忡，胸中突然蹦一下或停一下，或在上楼（3～5层）以后心跳气喘半小时左右，有时还可能心脏停跳（即期外收缩），应及时到医院检查心脏。

食欲改变。因疲劳或感冒偶尔一两顿饭不想吃是可以理解的，如果超过一星期就应警惕了，胃部及消化系统其他器官（肝、肠）的肿瘤通常有这些症状。

进食不畅。如果进食发噎或需要辅助水咽食时，要引起重视。尤其是总发噎，并且愈来愈重，会是食管肿瘤的征兆，要及时去医院检查。

排便异常。正常人都有一定的大便习惯，如果两个月内排便的习惯发生了变化，时而便秘，时而腹泻，时而两三天才排一次便，有时却一天两三次或更多次排便，这是肠道功能紊乱的最早征象，必须进行检查。因大肠及直肠肿瘤，在早期就常有这类症状。

无因出血。痰、粪便、尿、鼻涕中出现血丝、血点、血块等，或突然出血，要引起警惕，及早就医。

3.自我检查

血压、血糖、血脂、体重，心理行为，社会适应。

4.远程监测

居民在家中，通过一组仪器进行血压、血氧、脉搏、心电图等5项指标的测试，测试后通过4GSIM卡将数据传输至后台数据库，后台数据库根据上传信息，交由专业医务人员诊断，并给予居民诊断结果及保健建议。

5.风险评估

个体健康风险评估软件和家庭健康风险评估软件。综合性健康风险评估软件和单一性健康风险评估软件。

（四）其他健康管理设备

单一性健康管理设备和综合性健康管理设备。

（五）软件系统

软件系统包括《中医治未病功能性软件》、《健康危险因素风险评估系统》、《社区健康档案系统》、《家庭医生绩效评价》和有关其他软件系统。

二、按照项目管理

1.膳食干预项目

（1）硬件。包括膳食宝塔模型和科学厨房模型。

（2）软件。饮食软件，包括糖尿病饮食等级软件。

（3）要求。

一日膳食中食物构成要多样化，各种营养素应品种齐全，包括供能食物，即蛋白质、脂肪及碳水化合物；非供能食物，即维生素、矿物质、微量元素及纤维素。粗细混食，荤素混食，合理搭配，从而能供给用膳食者必需的热能和各种营养素。

各种营养素必须满足儿童生长发育需要，不能过多，也不能过少。

营养素之间比例应适当。如蛋白质、脂肪、碳水化合物供热比例为1∶2.5∶4，优质蛋白质应占蛋白质总量的1/2～2/3，动物性蛋白质占1/3。三餐供热比例为早餐占30%左右，中餐占40%左右，晚餐占25%左右，午后点心占5%～10%。

科学的加工烹调，食物经加工与烹调后应尽量减少营养素的损失，并提高消化吸收率良好的用膳制度，一日三餐定时定量，且热能分配比例适宜，养成良好的饮食习惯。

食物对人体无毒无害，保证安全，食物不应含有对人体造成危害的各种有害因素，食物中的有害微生物，化学物质，农药残留，食品添加剂等应符合食品卫生国家标准的规定。

2.运动干预项目

（1）硬件。运动器械。

（2）软件。运动软件，包括记录能量消耗的软件。

（3）要求。

最轻运动：30分钟持续消耗90千卡热量：散步、购物、做家务、打太极拳。

轻度运动：20分钟持续消耗90千卡热量：跳交谊舞、做体操、平地骑车、打桌球。

中度运动：10分钟持续消耗90千卡热量：爬山、平地慢跑、打羽毛球、上楼梯。

强度运动：5分钟持续消耗90千卡热量：跳绳、游泳、举重、打篮球。

3.体重控制项目

（1）硬件。器械。

（2）软件。体重控制软件。

（3）要求。

养成每天量体重习惯：虽然看到磅秤上的指针纹风不动很叫人沮丧，但它能起到提醒与警惕作用。体重只要稍有上升，就能及时节制、调整饮食生活，以防上升。有研究显示，每天量体重者的减肥成效，是不常量体重者的两倍。

计算食物的热量：一般发胖的原因是热量摄取高于消耗量。了解食物的热量，计算、记录每天摄取的食物及热量，不但能作为追踪消耗量的依据，进食时亦能自我节制、或选择性的摄取，还能养成健康的饮食习惯。

衡量食物份量：买个小秤量食物份量，在家时多使用它。如此不但能避免超量，且习惯后在外用餐时，亦能目测食物份量，以免过量摄取。

计划三餐饮食：有个指标可循较为容易控制。虽然有时热量难免超过计划，但也必不至于太离谱。

少吃自助餐：尽量少吃自助餐，尤其是标榜无限量吃到饱的餐厅。若无法避免，盘子里尽量多放蔬菜水果类，仅留小空间放瘦肉或去皮鸡肉及全谷类。避免油炸食物。

拒绝诱惑：减肥最忌零食、点心及含糖饮料。外出用餐前先做好饮食控制，如先计划好要点的菜，或出门前先喝杯水，或饭前先喝汤水，填个半饱，以减少进食量。少逛西点面包店，太多诱惑了。用完餐立即离开餐桌，也不宜边看电视边用餐，以避免不知不觉中吃过量。

多吃易饱胀食物对抗饥饿：美食当前垂涎欲滴，饥饿更加难耐，什么减肥瘦身计划，先摆一边吧！大快朵颐一番！过瘾！于是，惨了！磅秤大震动。有调查显示，最能成功控制体重者，即是持续采取易饱胀感饮食者。如各类蔬果、全谷类、豆腐、瘦肉蛋白、蒟弱、寒天等食后均能使胃产生饱胀感，而减少进食量。当然提防高甜度瓜果。

将乳制品列入饮食中：许多研究显示，每天饮用三份牛奶、优酪乳或乳酪，对减重及燃烧脂肪帮助大。对女性而言，乳制品还能提供钙质增健骨骼。

加长运动时间：专家建议每周运动5天、每次持续最少30分钟。运动时间越长，消耗热量越多，减重效果越好。

塑造肌肉：重量训练（即阻力训练）能增加肌肉，而肌肉代谢量为脂肪的8倍，即肌肉组织越多，越能消耗更多热量。尚未进行重量训练者，建议现在就将它加入课程中。已进行者，渐序增加训练的重量，持续自我挑战。

早餐不可不吃：许多减肥者误认为不吃早餐能减肥。研究显示，不吃早餐会改变大脑对食物的反应，认为你需要高热量食物，以致易促使你增加高热量食物摄取机率。如此不但妨碍减肥，且造成体重增加。

喝茶：实验发现茶叶萃取物能提高人体代谢率，有助于对抗肥胖。有专家在2000年即发现无论喝乌龙茶、绿茶或红茶均能降低体内脂肪、腹部脂肪。然而茶会影响铁质吸收及增加钙质流失，适量为妥。饥饿时不宜饮茶，会增加胃酸，当然有胃疾者不宜多饮；睡前不宜饮茶，因咖啡因会影响入睡，且茶碱有利尿作用，会造成夜尿过多，影响睡眠。

绝不放弃：过程中难免会一时放纵自己，如多吃块蛋糕或来顿大餐等。但许多人会借故而放弃，回复原来不健康的饮食习惯。犯个错没什么大不了，就算重蹈覆辙也不是世界末日，还是能随时回到正轨继续下去，就是不要放弃。

4.疾病管理项目

（1）硬件。器械管理。

（2）软件。移动软件管理。

（3）要求。

如糖尿病管理项目和高血压管理项目。

5.睡眠管理

（1）硬件。睡眠管理器械。

（2）软件。睡眠管理移动软件。

（3）要求。

找出失眠的原因，切勿经常服用安眠药，摆脱对药物的依赖。

避免睡前用脑过度和激烈运动。

睡前按摩头部，有条件的可常敷活力再生发膜，可以促进头皮血液循环，迅速充氧，放松头皮神经、缓解头部压力。

当天的毒素当天清，睡前用美疗精油做个水疗SPA，浸泡在38～40℃的温水，可舒缓压力，轻松入眠。

保持饮食均衡：多摄取富含色胺酸（香蕉、海藻、大豆等）、维生素B群（花生、蔬菜等），及矿物质铁、铜、镁、钙的食物，可产生镇定神经的作用，使人平静放松；避免晚餐吃太饱，或吃高脂肪食物；尽量不吃宵夜，否则会延长消化时间。

6.安全管理

（1）硬件安全管理。安全管理器械。

（2）软件。移动软件。

（3）要求。

如职业安全管理和交通安全管理。

7.压力管理

（1）硬件。压力管理器械。

（2）软件。压力管理移动软件。

（3）要求。

主要包括：宣泄与转移、代偿与升华、幽默与放松、脱敏与满灌、希望与助人、暗示与安慰、理智与认知、阴阳与辩证。

8.家庭和谐管理

（1）硬件。家庭和谐管理器械。

（2）软件。家庭和谐管理移动软件。

（3）要求。(www.daowen.com)

家庭是指在家庭社会文化系统内，其成员间具有相互滋润身心、共享时间、空间及金钱等资源的信诺（commitment）。健康家庭是指在其中每一个成员都能感受到家庭的凝聚力，能够提供足够滋润身心的内部和外部资源的家庭。它能够满足和承担个体的成长，维系个体面对生活中各种挑战的需要。

和谐家庭具有的特征：①角色关系的规律性及弹性；②个体在家庭中的自主性（individuation）；③个体参与家庭内外活动的能动性；④开放以及坦诚的沟通；⑤支持和关心的温馨氛围；⑥促进成长的环境。

三、按照人群管理

（一）老年慢性病健康关爱家园

1.服务模式

（1）“家园”内设置“健康关爱室”、“专家指导室”、“中医关爱室”、“心理关爱室”、“康复咨询室”、“健康教育室”六个关爱小屋。

（2）聘请二、三级医疗机构的专家，联系医学院校、科研机构及企业，招募社区志愿者成立社区健康管理队伍，为慢性病患者和家属提供个体或群体的规范化、综合性管理。

（3）通过控制慢性病社会和个体风险，早诊断、早治疗，减少慢性病经济负担，形成慢性病信息化管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，提高患者自我管理能力和家庭督导能力；优化社区慢性病患者的管理模式，建立以卫生服务为基础的便利而高效的社区卫生网络，有效分配和合理利用有限的资源，提高患者的生存质量。

（4）为社区慢性病患者进行连续性、互动性、形成成本效益、控制药品比例的慢性病管理，使慢性病的控制率得到提高，减少并发症的发生，节约医疗费用。

（5）整合各种社会资源和社区资源，提高慢性病患者的管理率、依从率，促进优质医疗服务的均等化，产生巨大的经济效益和社会效益。

2.服务流程

（1）由健康管理队伍，结合居民的健康体检，直接获取居民的健康信息，并建立健康档案。

（2）利用健康危险因素风险评估等信息软件系统，为居民进行健康危险因素评估。

（3）开展健康咨询、知己健康管理、健康教育、心理咨询、简单健康体检等服务，同时融入中医药适宜技术，对患者进行定期随访、干预管理。

（4）患者根据自身的危险因素，以及“家园”获传授的相关知识和制定的管理方案，由家属监督慢性病患者进行居家的自我管理。

3.健康管理服务内容

主要包括：专家专病讲座、咨询；慢性病患者饮食咨询；心理咨询；健康讲座；沙龙互动；中医体质测试、咨询；健康体检；知己管理；健康风险评估。

4.健康教育项目内容

主要包括：健康教育讲座；专家健康咨询；沙龙互动；康复指导；发放健康教育资料；营养讲座；养生保健操。

5.检测、健康教育设备

包括身高体重测量仪；心脑血管治疗仪；视力箱、指示棒、遮眼棒；脂肪测定仪；自动血压测量仪；全科医师宝典（中医体质辨识）；知己健康管理仪；远程心电仪；血糖仪；营养教学模具、人体模型。

6.重要意义

（1）整合社会资源（二、三级医疗机构的专家、科研机构、企业）及社区资源（医务人员、社区志愿者、患者家属、患者）用于慢性病综合管理；提出具有针对性的指导意见，缓和了医患关系，发挥了社区居民健康“守门人”的作用。

（2）将二、三级医疗机构及科研机构的专家请到社区基层医疗机构，解决部分难治、难控的慢性病患者转诊不到位的问题，可以在社区得到适合该患者的个性化的管理方案；同时解决医疗机构分布不均，但服务均等问题。

（3）变全科医生按分组定期随访的模式，为系统的、连续的、全程的联动式综合管理模式。引入家属监督管理，改变分组管理中重“知、信”轻“行”的问题，真正地做到“知、信、行”，并做到规范化管理。

（4）通过建立“慢性病关爱家园”随访管理，改变以往的上门随访管理，变“我要管理”为“要我管理”，提高依从性，实现长效化。

（5）根据慢性病患者的相似性进行群体管理，也可以贯穿在临床诊疗的过程中，降低人均管理时间，对现有资源的整合，达到降低个体管理时间，提高工作效率。缓解目前社区全科医生投入慢性病管理中人员相对不足的问题，同时还可以提高患者的信任度和依从性。

（6）慢性病管理外院及科研院所专家的参与，带动教学科研工作的开展，有利于培养高素质的社区健康管理人才队伍。

（二）妇女健康关爱家园

1.服务模式

（1）“妇女健康家园”内设置“孕妇建册室”、“妇女健康教育室”、“妇科诊室”、“计划生育指导、咨询室”、“乳腺科特色咨询室”、“妇女疾病治疗室”六个关爱小屋。

（2）聘请二、三级医疗机构的专家，联系医学院校、科研机构及企业，招募社区志愿者成立社区妇女健康管理队伍，为月经期、孕产妇、中老年妇女、更年期妇女提供规范化、综合性管理。

（3）通过控制女性慢性病的社会和个体风险，早诊断、早治疗，减少女性慢性病经济负担，形成慢性病信息化管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，提高患者自我管理能力和家庭督导能力；优化社区女性慢性病患者的管理模式，建立以卫生服务为基础的便利而高效的社区卫生网络，有效分配和合理利用有限的资源，提高女性患者的生存质量。

（4）整合各种社会资源和社区资源，提高女性慢性病患者的管理率、依从率，促进优质医疗服务的均等化，产生巨大的经济效益和社会效益。

2.服务流程

（1）早孕建册。做好各项早孕建册工作，早孕建册率≥95%，妊娠梅毒筛查率和HIV筛查率100%，做好RPR（＋）转诊工作。

（2）孕中期访视和重点孕妇管理。做好重点孕妇筛选和转诊工作，定时督促重点孕妇及时到产院建卡及做产前检查，并做好重点孕妇随访工作，重点孕妇每月随访一次，随访率100%。

（3）产后家庭病床访视。做好孕末随访工作，及时定期询问分娩、产后康复情况、新生儿喂养情况。及时上门随访，做好代转访工作，并做好病史和电脑录入工作。

（4）孕妇学校。做好每月一次孕妇学校对孕妇的健康教育工作。

流动人口孕产妇管理。做好社区流动人口孕产妇管理，与街道建立联系，定期召开信息交流会，及时反馈本街道流动孕产妇情况，并做好流动孕产妇信息调查核实工作，指导建册。

（5）妇保信息化管理。做好本院建册孕产妇的信息管理工作，并做好代转访的网上发送工作。

（6）做好计划生育咨询点工作。定期开展青春期、育龄期、更年期女性保健知识讲座。

（7）乳房保健。每月安排乳腺科专家来妇女家园进行专家门诊、咨询、指导及讲座。

（8）健康教育。每月提前安排课程包括健康女性和魅力女性二个板块，内容丰富，形式多样，增加很多互动环节，把最新的健康理念及时传递给女性朋友。

3.健康管理服务内容

（1）各种不同主题的专家专病讲座、咨询；尤其是为孕产妇、更年期妇女、老年妇女不同时期的饮食咨询与指导。

（2）针对各种不同亚健康人群和疾病人群的健康讲座。

（3）适合于不同年龄、不同主题的沙龙互动，提供心理咨询。

（4）妇女健康体检，做到早发现、早诊断、早治疗。

（5）早孕建册做好孕产妇的信息化管理。

（6）乳腺科特殊门诊、咨询、指导。

（7）计划生育小手术及术后保健指导、咨询。

4.健康教育项目内容

主要包括健康教育讲座；乳腺科、中医、妇科专家健康咨询；沙龙互动进行心理疏导；产后康复指导和妇科小手术后的术后康复指导；发放健康教育资料；定期播放健康教育碟片；营养讲座、现场咨询；孕期、产后的保健操。

5.检测、健康教育设备

主要有：身高体重测量仪；乳房自检模型、图片；营养教学模具、图片；避孕药具、女性人体生殖模型；笔记本电脑、DVD、电视机及各种健康教育的碟片。

6.意义

（1）对女性个体及群体的健康危险因素进行全面管理的过程。即对女性存在的健康危险因素的检查监测（发现健康问题）→评价（认识健康问题）→干预（解决健康问题）循环的不断运行。其中干预（解决健康问题）是核心。健康管理循环每循环一周，解决一些健康问题，健康管理循环的不断运行使管理对象走上健康之路。

（2）调动管理女性的自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，达到预防控制疾病的发生，提高生命质量、降低疾病负担的目的。

（3）个性化的提出中医解决方案、饮食调理方案、运动方案的同时，通过定期电话、短信提醒、邮寄健康管理图册、定期健康讲座等方式，跟踪并督促，以达到健康管理、管理健康的真正目的，也真正体现“为美丽女人的健康而努力”的使命。可以使女性朋友们更全面地了解自己，而且还能为自己的工作、生活提供更实用、更安全、更科学的健康指导，以达到身心健康的目的，做一位健康、自信的现代女性，使女性的生活，家庭更加幸福、美满。

（三）儿童健康关爱家园

为全面促进基本公共卫生服务均等化，进一步提高0～36个月儿童健康管理服务水平，根据《国家基本公共卫生服务规范》、卫生局工作要求，结合各个社区卫生中心实际情况，通过实施0～36个月儿童健康管理服务，提高婴幼儿健康保障水平，使体弱儿及时得到干预，减少健康危险因素，促进婴幼儿健康成长，具体目标是新生儿访视，儿童健康管理率，儿童系统管理率，0～36个月儿童建立健康档案，建档率达80%以上。

1.服务模式

（1）“儿童健康家园”内设置“预检、挂号处”、“候诊区”、“预防接种处”、“儿童保健门诊”、“心理关爱室”、“儿童营养咨询室”、“健康教育室”。

（2）聘请二、三级医疗机构的专家，联系医学院校、科研机构及企业，招募社区志愿者成立社区儿童健康管理队伍，为儿童和家属提供个体或群体的规范化、综合性管理。

2.服务流程

服务流程如图6-1所示。

3.健康管理服务内容

（1）新生儿访视。医务人员到家中进行访视。观察新生儿一般情况，面色、皮肤颜色、呼吸、精神与反应，家居环境等。

（2）新生儿满月、婴幼儿和学龄前儿童健康管理。

（3）体格检查。头颈部、眼、耳、口腔、胸、腹部、生殖器、四肢、步态、发育评估等。

图6-1　儿童健康管理服务

（4）辅助检查。根据询问情况、体格评价和全身系统检查结果，确定做相应的辅助检查项目。

血红蛋白检测：6～8月龄、18月龄、30月龄、3岁、4岁、5岁、6岁时必须分别进行1次血红蛋白检测，筛查贫血情况。

必要时检查：血钙、磷、骨碱性磷酸酶、乙肝表面抗原、肝功能、B超等检查。

（5）健康评估与处理。健康状况评估包括：体格生长、神经心理发育、营养状况、疾病、畸形、其他异常等。

（6）保健指导。

4.健康教育项目

（1）喂养与营养。母乳喂养：正确方法和技能；混合喂养：补授法；人工喂养：配方奶粉的冲调方法、浓度、数量等；辅食添加：原则和方法，辅食的种类、数量与质地，辅食制作方法膳食安排：对1～2岁以上小儿指导合理安排膳食，做到食物多样化、膳食平衡、营养均衡、适量。

（2）生长发育指导。①指导小儿家长按照小儿各年龄段特点和发育规律，通过感知觉训练、运动训练、语言交流、玩具、游戏等方法，促进小儿感知觉发展，运动能力、语言能力、认知能力和交往适应能力的发展，以及情绪、性格、意志的培养；②指导家长了解孩子心理行为发育特点，并采取相应的教养方式，对儿童进行心理发育保健指导；③生活习惯与能力的培养，养成良好的睡眠、饮食卫生习惯等；④体格锻炼，增强体质，如户外活动，三浴锻炼，婴儿主、被动操等。

（3）常见疾病预防。包括：①急性呼吸道感染、腹泻等常见疾病的防治及其家庭护理知识；②贫血、佝偻病、营养不良等营养缺乏性疾病的防治知识；③儿童一般危险症状、体征（如患儿不能喝水或吃奶、嗜睡、惊厥等）识别与就医。

（4）预防意外伤害：跌伤、烫伤等。

（5）口腔保健、听力保健、视力保健等。

5.检测、健康教育设备

主要包括体重计（杠杆式磅秤或电子秤）；卧式量床；身高计；儿童血压计、听诊器；体温计；诊查床、诊查桌；聚光手电筒、视力表；评价表；软皮尺；取暖设施等；营养教学模具、人体模型；健康教育用的DVD、电视机、相关碟片等。

6.意义

（1）政府主导，卫生部门牵头、多部门配合、具体实施，明确儿童保健服务目标与责任，建立健全儿童保健工作机制，促进儿童保健工作的持续发展。

（2）广泛开展社会动员与健康教育，向社会和居民宣传国家免费提供儿童保健服务的政策和服务内容，提高居民主动接受儿童保健服务的意识，使辖区内常住儿童和流动儿童都能得到均等化的保健服务。

（3）规范各级医疗保健机构服务，改善服务设施和条件；举办儿童保健服务培训班，提高儿童保健服务技巧和服务水平。

（4）接受区妇幼保健院（所）对基本公共卫生服务机构人员的培训、指导、监督和考核机制，保证儿童保健工作科学规范的开展。