一、社区健康管理定义

社区健康管理是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。

二、社区健康管理的发展趋势

（一）国际发展趋势

1.萌芽期

1978年，WHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议（简称阿拉木图会议）。会议发表的《阿拉木图宣言》中明确指出：推行初级卫生保健（primary health care，简称PHC）是实现“2000年人人享有卫生保健”的战略目标的关键和基本途径。所以“2000年人人享有卫生保健”和“初级卫生保健”两者之间有内在关系，前者是全球卫生战略目标，后者是实现此战略目标的基本途径和基本策略。这是社区健康管理萌芽期。同时，美国密西根大学进行了功能社区的健康管理。

2.形成期

1994年，西太区会员国批准了题为“健康新地平线”的政策框架。“健康新地平线”提出有关卫生政策的长远观点，旨在为制定和计划21世纪的未来政策方向起推动作用。它建议按三个方面来安排和调拨卫生资源。第一方面在于准备生命，即对付母亲的疾病、需求和危害，提高儿童生存，鼓励和支持健康的生活方式；第二方面在于保护中青年的生命，其重点是建立促进健康生活方式的国家政策和规划，改善营养状况，预防非传染性疾病并推迟其发生，预防残疾和开展康复活动，减少传染性和虫媒性疾病，促进健康的环境；第三方面在于提高老年人的生活质量，为此必须重视老年人的需要（急慢性疾病的护理、康复、缓解痛苦等等）。

随着老年人数量的增加，卫生服务部门必须采取新的对策。对老年人的未来卫生政策必须考虑疾病的多种原因，卫生部门在提供卫生服务时必须保持横向的联系和合作。

“健康新地平线”强调个人和社区对实行健康的生活和采取健康行动的责任，因此，它本身也是初级卫生保健思想的进一步发展。为了实现“健康新地平线”中提出的目标，除了依靠合理的国家卫生政策外，也需要有其他部门（如教育、建筑、经济计划和发展部门）的合作和支持。

3.发展期

最具有代表性的是21世纪人人健康战略的总目标和具体指标。

（1）总目标。①提高全体人民的期望寿命和生活质量；②改善国家间和国家内部的健康公平；③建立和完善使人人享有可持续发展的卫生保健体制与服务。

（2）两项政策性目标来实现总目标。①使健康成为人类发展的核心；②发展可持续的卫生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于认识健康不能脱离人类和社会的发展而孤立地发展。

人类发展的目的旨在使人民享有社会上和经济上过着富有成效生活所必需的健康水平，为此必须改善社会成员的生活条件和生活质量。良好的健康既是人类可持续发展的资源，又是发展的目标。以人为信心的发展思路，就是要求重视健康，没有良好的健康就不可能指望个人、家庭、社区和国家实现其社会和经济目标。

（3）4项行动准则。①妥善处理制约健康的决定性因素；②在一切背景条件下促进健康；③调整部门的卫生政策；④将健康纳入可持续发展计划。

（二）国内发展

1.萌芽期

1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》做出了决定，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。这是中国社区健康管理的开始。

2.形成期

国家劳动和社会保障部在2005年10月正式推出“健康管理师”这一新的职业，说明我国政府已经意识到健康管理的重要性和必要性。同时对健康管理师专业的定义和人才资质标准进行了界定和描述，即健康管理师是能运用医学保健、营养保健、心理保健、运动康复、环境健康等相关专业知识，具备健康评估、健康指导、健康教育、健康服务的基本能力，可对个人、家庭、社会居民，进行健康咨询管理，以提高国民心身健康水平，促进我国健康事业发展的专业人才。

3.发展期(www.daowen.com)

2008年提出“健康中国2020”战略。该战略被认为是中国社区健康管理的发展期。该战略是一个分步实施的过程，具体分三步走。第一步到2010年，建成覆盖城乡居民基本卫生保健制度的框架，使我国进入实施全民基本卫生保健国家的行列。这在国务院批转的《卫生事业发展十一五规划纲要》中已得到充分体现。第二步，到2015年，使我国医疗卫生服务和保健水平进入发展中国家的前列。第三步，到2020年，保持我国在发展中国家前列的地位，东部地区的城乡和中西部的部分城乡接近或达到中等发达国家的水平。

三、社区健康管理的意义

（1）发展社区健康管理是全面建设小康社会、坚持党的基本路线和改革开放的方针政策，坚持全心全意为人民服务宗旨的具体体现。因为只有做好健康管理，政府的责任才能尽到，社会才会和谐，经济才会发展，人民方能安居乐业。

（2）健康管理是从上游解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理“热潮”的直接原因和最大需求。只有实施战略前移（从疾病发生的“上游”入手，即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理，从以病人为中心转向健康/亚健康人群为中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点放在社区、农村和家庭），才是解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。

（3）健康管理增强企业核心竞争力。企业健康管理能降低企业总医疗保健费用。美国的企业健康管理经验表明：健康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘密，即90%和10%。具体地说就是90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10%。企业健康管理能大大减少员工因患病或健康事假而带来的间接经济损失。企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利项目。

（4）发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要。WHO认为所有就诊病人中，只有10%左右的患者需要专科医生诊治，而人群中80%～90%以上的基本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为骨干的社区卫生服务工作人员来解决。

（5）发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要。卫生部曾经公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。世界卫生组织发布的健康公式（健康＝15%遗传＋10%社会因素＋8%医疗＋7%气候因素＋60%生活方式）也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效地预防的。

四、社区健康管理的目的

（1）针对医疗保健在职人员和医政管理人员的知识更新、服务扩展与能力提升进行培训，包括现代健康管理概念与内涵、技术与标准等。培训应严格遵循相关规定与指南，突出新颖性、专业性与实用性。

（2）针对健康管理（体检）机构人员上岗、转岗、跨岗的职业技能规范化培训，包括健康管理相关概念、技术、技能、标准、流程、模式等。培训要严格按照健康管理师国家职业标准，突出职业资质、职业技能、职业服务与职业活动能力。

（3）针对公众及家庭健康服务者的多样化需求培训，包括健康理念、健康意识、健康知识、健康技能等健康自我管理能力。培训者要遵循职业道德，严格培训资质，突出科学性、可及性、实用性及有效性。

（4）转变服务理念，创新服务模式。医院设置的体检中心要逐渐由传统的辨病体检向健康体检转变，由单一的健康体检服务向体检、评估、干预和跟踪的一体化综合健康管理服务转变，实现健康体检中心向健康管理科的过渡。有条件的医院要由疾病诊治为主向既诊治疾病又防控疾病双向服务转变。积极创新基于医院/疗养院的健康管理医学服务模式与路径。

（5）突出学科内涵建设，完善服务提供。要十分重视科研与学术、人才与技术、设备与设施、标准与规范等内涵建设。努力构建健康管理信息化服务平台，积极推广适宜技术与产品应用，逐步完善院前、院中、院后全方位、一体化的医学服务提供，构建医院与社区区域化的健康管理医学服务共同体，提升医院/疗养院的综合服务能力。

（6）规范质量控制流程，提高服务能力与效率。严格执行卫生行政部门《健康体检管理暂行规定》及《体检基本项目目录》，针对不同群体或个体的健康管理需求，科学设计健康检测/监测项目与流程，通过健康注册建立健康管理档案；通过过程控制提高服务质量；通过信息技术手段的应用提高服务效率；通过培训与严格技术标准及规范，提高服务能力与水平。

（7）城市社区。针对不同地域特点与经济社会发展状况，以预防控制社区慢病及其风险因素流行为目标，通过规范实施健康教育与促进、个体健康咨询与指导、生活方式改善、非药物干预等健康管理医学服务项目，来提高社区人群高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松等慢性非传染性疾病的知晓率、治疗率与控制率。

（8）功能社区。针对不同职业与环境特点，以节约健康劳动力资源，生产率可持续发展为目标，通过实施企业员工健康与生产力管理规划、个体健康自我管理培训项目、不良生活方式干预与健康促进等，来提高企业员工的健康素养与健康自我管理能力，有效防控慢病，降低疾病负担。

（9）新农合。认真贯彻“保基本、强基础、广覆盖、可持续”的新医改方针，从农村和农民的实际情况出发，积极探索新农合开展健康管理医学服务的模式与路径。重点针对当地自然环境、生活习惯、居住条件、文化风俗方面存在的健康风险因素，组织开展健康教育与宣传、环境与生活方式改善指导、健康普查、建档与常见病防治等；降低农民疾病负担，促进农民健康水平的提高。

（10）居家健康管理。根据不同家庭的健康服务需求，研究建立居家健康管理医学服务模式与实施路径，研发推广适宜技术与产品，建立家庭医疗救助绿色通道，完善服务内涵与服务提供。通过家庭健康管理服务提高家庭成员的生活生命质量，促进家庭健康服务产业化发展。

（11）老年颐养与健康管理。针对我国人口老龄化与老年抚养问题的严峻形势，研究探索适合我国老年人群特点与不同需求的健康管理模式与途径，如居家养老式健康管理、候鸟式健康颐养、旅游与健康疗养等模式与路径。

（12）高端人群健康管理。针对高端人群的健康需求，提供量身定制的健康管理医学服务内容与服务套餐。包括私密性健康信息管理；全面系统的健康检测/监测与评估；连续动态的专职保健与跟踪服务；个性化的健康解决方案与措施；及时提供人性化的就医绿色通道等。

（13）第三方健康管理医学服务。针对健康管理服务的市场化和产业化需求，主要由新兴的健康管理公司提供的商业性的健康管理医学服务。以健康服务信息化平台为依托，以慢病早期和康复期人群为对象，以俱乐部为组织形式，提供疾病防治与就医指导等服务。