一、社区卫生服务功能定位的发展

改革开放后，我国开始逐渐探索具有中国特色的社区卫生服务。部分省市如上海、北京、山东、深圳等也开启了积极探索家庭医生制服务的航程。中国社区卫生服务的雏形可以追溯到1981年中美两国专家在上海县进行的卫生服务调查。但直到1988年，Dr.Rajakumar建议中国开展全科医学后，我国的卫生服务工作才有了实质性的进展。1996年，总书记在全国卫生工作会议上作了讲话，要求“加快卫生管理体制、卫生服务体系和卫生机构运行机制的改革步伐，积极推进城镇职工医疗保障制度改革。”在中央政府的支持下，我国社区卫生服务的开展和发展呈现了勃勃生机。

1997年，国家在济南召开了《全国社区卫生服务工作现场研讨会》，彭佩云国务委员发表了“大力开展社区卫生服务”的重要讲话，提出“发展社区卫生服务是城市卫生服务体系的重大改革与结构调整”，“最终目的是在城市形成一个各级各类医疗机构布局合理、功能定位合理、更加经济有效，并能最大限度满足人民群众健康需求的卫生服务体系，改变大医院人满为患、基层医疗机构吃不饱的状况，以利于充分利用现有的卫生资源，控制医药费用的过快增长”。陈敏章部长作了《总结经验深化改革积极发展社区卫生服务》的讲话。1999年，卫生部、国家计委、教育部、民政部、财政部、人事部等10部委联合发布《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》的文件，指出“社区卫生服务是为民办事实、办好事的德政民心工程，是维护社会稳定和促进国家长治久安的重大决策”。该文件制定了发展社区卫生服务的总体目标的基本原则，要求各地构筑面向21世纪的、适应社会主义初级阶段国情和社会主义市场经济体制的现代化城市卫生服务体系，到2000年，基本完成社区卫生服务的试点和扩大试点工作，部分城市应基本建成社区卫生服务体系的框架；到2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系；到2010年，在全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系，成为卫生服务体系的重要组成部分，使城市居民能够享受到与经济社会发展水平相适应的卫生服务，提高人民健康水平。在社区卫生服务工作方面，2002年国家召开农村卫生工作会议，要求启动农村社区卫生服务工作；同时11部委联合发文，要求进一步发展社区卫生服务工作，尤其在机构和人员的“双招”方面，进行了政策方面的界定，为社区卫生服务的可持续发展创造了良好的政策环境氛围。2003年新年伊始，卫生部基妇司首先在北京召开会议，在对中国社区卫生服务总结的基础上，提出要在全国范围内进行社区卫生服务示范城区的创建工作，并制定了社区卫生服务示范城区的创建标准和创建日程，为进一步深层次发展社区卫生服务指明了方向。2006年国务院会议出台了1＋9文件。2008年试点城市和综合改革，发改委正式公布新医改方案。明确提出“大病进医院，健康进社区”概念。2011年正式出台公共11项卫生服务项目（2013年又增加了中医药健康服务）。2012年第二轮医改实施，重点还是社区卫生服务发展。

经过多年的谋划与运作，中国社区卫生服务在广度和深度方面都有了很大发展。北京市构架“政府领导，部门协调，街道搭台，卫生唱戏，社会参与”的社区卫生服务格局，积极探索、试点和推广适合老年健康保健服务的“社区医疗保健合同”制度。上海市在医疗、预防、保健、康复、健康教育、健康促进和健康管理等方面开展了数十种社区卫生服务形式，在为老年人建立健康档案的基础上，为老人提供了综合性、连续性和协调性的卫生保健服务，取得了明显的社会效益和经济效益。

二、国内部分城市关于家庭医生制度的探索

1.深圳

2009年8月14日，深圳市卫生部门出台了《深圳市实施家庭医生责任制项目试点工作方案》，据该市卫生部门有关负责人介绍，他们实行的家庭医生责任制是以家庭医生为责任主体、社区健康服务中心为技术依托、社区居民及其家庭的健康管理为工作内容、建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式。

家庭医生责任制的具体实施形式是由社区健康服务中心开展家庭医生签约服务，医务人员将帮助居民进行自主选择家庭医生、注册登记、选择个性化的服务项目并签订服务合同。拥有家庭医生的家庭，可以通过网络或电话注册登记，在预约的时间到社康中心看家庭医生，或者预约家庭医生上门服务。家庭医生将对所负责的家庭中的成员提供常见病、多发病的就诊服务以及合同内家庭重点保健人群（老人、儿童、孕妇和慢性病患者）的预防保健服务。根据合同条款提供常规体检服务及其他合同内规定的服务，比如用药咨询、健康咨询以及家庭功能咨询，对孕产妇、老人、慢性病患者、残疾人进行家访服务。此外，家庭医生还会为契约家庭成员提供医学专科的各级专家的转介、转诊服务。

据介绍，该方案将在深圳市每个区选择2～3个社区健康服务中心作为试点单位开始实施“家庭医生责任制”项目，届时市民可预约家庭医生上门服务。2010年2月将总结试点经验并在全市全面推广，预计到2015年，深圳市80%的社区健康服务中心将开展家庭医生责任制，50%家庭签约拥有自家的家庭医生。

2.北京

2010年9月，北京市通州区卫生局社管中心在全区19所社区卫生服务中心全面宣传并推行家庭医生式服务工作。截至9月底，19所社区卫生服务中心共安排480名医生、护士和防保人员，组成127个社区卫生服务团队，与570个村委会及社区居委会近6万户家庭建立了家庭医生服务关系。

目前，通州区各社区卫生服务中心正通过门诊诊疗、家庭访视、宣传教育、主题日活动等日常业务工作，将“家庭医生联系卡”及宣传资料发放至每一户家庭，让大家熟知自己的家庭医生。各社区卫生服务中心将以家庭保健员、知己管理患者、签约服务对象为重点，以点带面，逐步扩大团队的影响范围，并利用健康通手机、网络等各种现代化的沟通方式，计划将于2012年前与全区31.47万户家庭建立家庭医生服务关系。(www.daowen.com)

3.滨州

2008年，滨州市在邹平县先行试点的基础上，在全市全面推行了家庭医生式保健服务。计划利用3年时间，实现“三个一”的工作目标。即为全市居民每个家庭“配备1名保健医生，建立1份健康档案，装备1个便携式保健包”。

其具体做法是：一是按照每位医生负责200户左右的家庭，实行划片包户责任制服务，为农村居民配备家庭医生，为村民建立健康档案，提供家庭医生式保健服务，在村务公示栏上公开公示；二是建立健康档案。统一健康档案内容、格式和编号。档案规范分类，包括10岁以下儿童、60岁以上老人、残疾人、精神病人和慢性病病人等12项内容。在完成纸质档案基础上录入电脑，先后实现县级和市级联网，在相应范围内的医疗机构都可以查询网内患者的健康资料，为诊疗提供方便。家庭医生负责对65岁以上老人、育龄妇女、高血压和糖尿病等慢性病人、传染病、精神病和残疾人等定期随访，对儿童计划免疫及时告知提醒，及时补充档案内容等。家庭医生同时负责居民健康教育、传染病防治、卫生应急上报、协助卫生监督和新农合政策宣传指导等工作，并承担双向转诊任务。工作列入年度考核，与报酬挂钩；三是采取政府投资、社会捐助和群众自发购买等多种方式，为每一个家庭配置一个便携式健康保健包。包上印有服务内容、服务电话和服务承诺等内容。群众的病历、急救药品、日常用药、儿童预防接种证和新农合卡（证）等存放于包内，方便出诊时用于取药等，既符合环保要求，又是一种温馨提示，有利于提高群众的保健意识。

二、国内家庭医生制度试点探索的总结

综合国内部分城市对家庭医生制服务的探索，不难发现它们各有其特点，但由于开展时间较短，开展范围有限，对这些地区家庭医生制试点的效果还难以作出全面的评价。国内部分省市开展家庭医生制的主要做法如表5-1所示。

表5-1　国内部分省市开展家庭医生制的主要做法和特点

从上述比较中，不难发现有两类做法：

（1）建立在自愿签约基础上的家庭医生制，如北京、滨州的家庭医生制模式比较类似，均是建立在社区卫生服务“分片包干、团队合作、责任到人”基础上，形成以“契约式”、“全科医师团队式服务”为特点的服务模式。这类模式对现有政策的突破不大，更多的是现有全科团队服务模式的进一步深化。

（2）建立社区首诊基础上的家庭医生制，以深圳为代表。这项制度的主要内容是：参保职工就近选择一家试点社区卫生服务机构作为自己的门诊定点医疗单位，并选择一名具备相应资质的医生作为本人及其其家庭成员的家庭医生联系人，按照平等自愿的原则双方签约。社区卫生服务机构和家庭医生联系人应对签约参保职工及其家庭提供免收挂号费和诊查费、建立家庭健康档案、健康体检、出巡诊等服务，同时签约参保人及其家庭成员在社区首诊可以享受以下优惠政策：①通过社区转诊住院治疗的，其统筹起付标准减半执行；②起付标准以上2万元以下的医疗费个人自负比例减少两个百分点；③签约的门诊大病参保患者，以及社区老年医疗护理患者，乙类药品自付比例减少10%。