一、对患者信任的衡量

虽然信任的重要性早已得到学术和实践活动的认可，但是对于信任的系统测量却没有得到同步发展，直到20世纪70年代才出现探索性的研究，并在随后得到了不断发展，并被广泛用于各种实证研究。测量的对象主要包括医生、医疗机构、保险公司、卫生系统和医学专业人员。测量患者对医生信任的量表最早出现于20世纪70年代，但是没有公开发表，因此没有得到学术界的回应。1990年，Anderson和Dedrick制作的信任测量量表被认为是首个系统性的研究。虽然只有11个问题，但是却得到了学术界的重视，这份量表在1999年得到了改进，与Safran等人（1998）和Kao等人的（1998）研究成果共同推动了对于信任的实证研究。以研究对象作为分类标准，表3-1对于相关的实证研究进行了简要的总结。每个相关实证研究和量表的过程都经过严格的信度和效度评价，并且具备良好的心理测量学特征。

表3-1　实证研究的简要总结

实证研究的对象覆盖了医疗服务体系的各个环节，包括医疗服务提供者、保险支付者和医疗服务系统。明确的医疗服务提供者是实证研究关注的重点，对于人际信任水平的衡量得到了长足的发展。与此相对应，对于一般信任的衡量并没有获得等同的重视，文献数量和相应的量表开发均少于人际信任，量表的信度和效度也未得到充分的验证。已有文献将一般性信任进行国际性对比，因此未来对于一般信任的研究投入可能产生更加丰富的对比结论。另一方面，卫生系统的变革使保险支付者对于医疗决策的影响逐渐提升，由于保险计划的利益可能与患者的利益冲突，因此衡量患者对于保险计划的信任成为关注的问题之一，这一问题在美国医疗保健市场尤为突出。保险计划既不同于明确的医疗服务提供者，也不同于卫生服务系统，因此对于保险计划的研究体现出了较为特殊的一面，体现了医疗服务的整体性。对样本进行细分，可以实施更加详细的实证研究。可能的细分包括年龄、文化程度、患者疾病类型和种族等等。其中，种族对于信任水平的影响得到了高度的重视，研究结论认为需要重视种族和其导致的文化差异对于信任水平的影响。

通过量表的使用得到了较为丰富的结论。由于医疗体制、医疗保障和人口特征的差异，这些研究的结论无法直接适用于国内的实际情况，而这正是本研究的重点内容之一：根据国内医疗服务的客观实际，选择能够代表性的样本，探索国内公众对于医疗卫生服务体系的认知，验证和拓展对于患者信任水平的衡量，分析患者信任水平对于医疗卫生服务质量的影响。

二、患者信任的维度

Mechanic（1998）推进了关于信任维度的分析，从5个方面重新阐述了关于信任的维度，即：技术能力，包括医学知识、操作技能和人际交往技能；对患者福利的重视（Concern with patient’s welfare），即医生的代理职能；对医疗决策的控制（Control over decision making），即医生有能力获得必要医疗资源的能力；对患者隐私的保护（Management of confidential information）；以及提供和接受信息的态度（Openness in providing and receiving information），即向患者传递真实的信息，并且重视患者所提供的情况。Mechanic的前两个维度与Gray相同，体现了患者对于医生或者医生群体技术水平和重视患者利益的程度，另外3个维度则体现了患者不断丰富的期望。综合针对医学领域关于信任的研究和其他领域的成果，患者信任的维度可以被归纳为以下5个方面的内容：

1.忠实（fidelity）

即以患者的利益为基础，避免与之相冲突的利益。医患之间的委托—代理关系决定了患者对于医疗服务提供者忠实属性的重视。在关于医学道德和法律的相关研究中，医疗服务提供者的代理职能得到了广泛的讨论。医学职业被视作无私的职业，而忠实被认为是医学职业的基础。医师面临来自个人、职业和组织的压力，要求医师在制定决策时考虑众多利益相关者的利益，因此患者的利益可能受到损害。医学技术的发展、组织结构的变动、经济因素的激励和社会环境的改变都对医师的代理职能产生影响，所谓的医患关系紧张可以被视作对医疗服务提供者忠实属性的怀疑。医疗服务行业的道德规范遭遇来自经济和环境的挑战，因此对于如何保持医疗服务提供者的忠实属性得到了高度的重视。

在中国的医疗服务行业内，医师作为机构的雇员开展服务，而医疗机构并非完全意义的公立机构，医师便被置于两难的境地，为患者谋求福利与为机构创造收入之间的矛盾是难以调和的。这一状况在其他国家的医疗实践中也被视作难以解决的问题。

2.能力（competence）

即拥有必要的服务能力和适当的沟通技巧，做出正确的判断，避免错误。患者期望为其提供服务的医师具备所需的能力，但是即使对于专家而言，判断能力水平也是困难的活动。因此，患者和公众通常假设医疗机构之间的竞争性能够保证医师的能力，只有具备天赋和勤奋的医学院学生才能够通过严格的筛选，其所获得的医学训练是充分的，认证和准入机制保证了医疗服务的整体质量。如果随机选择的医师具备近似的能力水平，医疗服务的整体质量便可以被认为达到理想水平。但患者所面对的客观情况却是医师的能力并不平均，因此制度设计通过将医疗服务提供者进行分级，作为可以被患者利用的评价机制。除此之外，患者将通过各种途径获得关于医疗服务提供者的信息，来自亲属和具有其他关系的医疗从业者被认为是可靠的信息来源。虽然关于医疗机构的信息可以被作为公共产品加以提供，但来自患者社会关系的信息渠道是难以被替代的。在医患接触的过程中，患者也在寻找反映医师能力水平的依据，任何医师服务过程中的行为都可能成为患者评价的依据。

能力并不仅限于医学知识和技术，敬业和沟通能力同样属于能力范畴。需要指出的是，对于患者认知影响最严重的质量因素并非医疗服务提供者能力的不足，而是疏忽和缺乏沟通技巧。Brennan等人（1991）的实证研究表明纽约州超过四分之一的入院是由疏忽造成，而英国对于NHS（国家健康系统）的改革措施也是由于医疗错误和延误引起。来自国内的实证研究也获得了同样的结论，疏忽造成了定量医疗资源的浪费。

3.诚实（honest）

即向患者传递真实的信息，避免刻意的隐瞒。患者需要获得准确的信息，以便结合自身的其他特征做出与治疗有关的决策。医疗服务提供者不提供完全信息的原因是多样的。出于保持患者情绪等原因，可以观察到医疗服务提供者仅提供部分信息的情况，但是这种情况正在发生转变，法律和医疗实践对于提供完全信息的要求更加强烈。Waitzkin（1985）的研究表明医师低估了患者承担负面信息的能力，因此提供负面信息并非必然导致患者情绪的低落。如果出于这种目的的隐瞒可以被认为部分考虑了患者的利益，其他类型的隐瞒则反映了冲突利益的存在，例如拒绝承认疏忽和错误、误导患者接受某种治疗方案、拒绝透露治疗决策的依据等等。

诚实属性同长期医疗实践所形成的医生行为方式存在一定的冲突，因此其实施将遭遇困难，充分提供信息和考虑患者顾虑同时也为医疗服务提供者带来了风险，这需要对医患双方的保护，使信息和治疗风险能够得到充分的交流，而不是仅仅将患者视作保护的对象。

4.隐私（confidentiality）

即慎重的使用患者的敏感信息。通常，这并不意味着完全的保密，而意味着仅仅在必须的情况下使用。接触患者信任的任何医疗服务提供者都可能造成信息的泄漏，可能引发的问题包括广告推销的干扰、个人信息被用于商业目的、缺乏对于个人信息的控制所造成的心理影响等等。信息保护能够提高部分患者提供信息的意愿，而不必担忧信息会被用于损害自身的利益。在信息化技术高速发展的时代，隐私和信息保护将遭遇更大的挑战，相关的问题已经在国内的其他领域内引起了重视，但是目前缺乏对于医疗服务领域内隐私保护的实证研究，因此难以对这一问题进行客观的描述。

5.综合信任（global trust）

即其他难以被详细阐述和归入其他维度的内容，信任的核心部分或者与情感相关的内容。综合信任的存在表明患者信任概念包含了难以使用其他定义描述的独特内涵，这一概念具备了作为衡量工具的能力，患者对于医生或者医生群体的信任包含了一定程度的整体性，而对这种整体性的进一步分割无助于理解的深入。

以上5方面是全面衡量信任水平时的理论基础。虽然研究者关于信任维度的理论分析得到了共识，但是实证研究的结果却无法为理论分析提供充分的支持。实证研究的结果表明：衡量某一个维度的选项彼此之间的相关程度竟低于其于衡量其他维度的选项的相关程度，但是这些问题与衡量综合信任维度的问题都具有较高的相关性，表明患者信任具有单一维度（undimensional）的结构。对于这一结果，可能的解释包括两种：首先，实证分析的结果表明理论分析的各种维度并不存在，信任是单一维度的。这无法说明为何众多分散的研究得到了关于信任维度的相同结论，也无法解释为何各种维度都具有较高的内容效度；另外一种解释认为虽然理论上可以对信任的维度进行区分，并且各维度对信任的程度的确存在影响，但是患者本身并不对这些维度进行严格的区分，造成理论与实证研究的差异。这一点可以通过实例加以说明：汽车的正常运作需要4个轮胎的完好。每个轮胎都承担了一部分的重量，但是单个的轮胎却无法独立运作。从患者的角度分析，当与之接触的医生展示了能力和忠实的特征时，患者对其在隐私和诚实维度的评价也会提升；而当患者发现医生不诚实的现象时，对其能力和忠实的怀疑将同步提高。这一问题可以用晕轮效应（halo effect）加以解释。理论与实证的差异表明：在医疗卫生服务领域，患者信任体现出明显的整体性（holistic）。

三、患者信任的指标体系构建

利用专家咨询法，又叫德尔菲法（Delphi）进行指标体系构建。这是一个依靠专家意见来进行决策的良好平台，多通过函询的方式广泛征求专家对某一课题或项目的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正（至少两轮），使专家的意见逐步趋向一致，最终得到由专家提供的综合评价意见，从而进行定量与定性相结合的预测、评价方法。

1.专家甄选与研究设计

甄选出20位咨询专家，以卫生管理学和临床医学两门学科为主，职务涉及单位领导、职能部门领导和卫生技术人员。选择标准主要是鉴于他们在医患关系研究方面有很高的理论水平和丰富的实践经验。研究小组将筛选的包含65个初级指标在内的咨询问卷发放给以上专家。专家针对65个初级指标从重要性、熟悉程度和可理解与否三个方面进行打分，并根据实际情况针对指标提出意义表述修改或指标合并意见。问卷在发放2周后回收。第二轮又在对第一轮回收问卷结果进行统计的基础上后1周内进行，并将第一轮咨询的结果反馈在第二轮问卷中。同样要求专家针对筛选后的41个指标从重要性和可操作与否两个方面进行打分，并根据实际情况针对指标提出意义表述修改或指标合并意见。问卷在发放1周后回收。

2.统计方法与软件(www.daowen.com)

数据赋值：理解与否分为是和否，分别赋值1、2分；重要性分为不重要、不太重要、重要和很重要，分别赋值1、2、3和4分；熟悉程度分为不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比较熟悉和非常熟悉，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4和0.2分。判断依据（CI）分为理论知识、实践经验、国内外参考文献和主观判断4类，影响程度（CS）分为大、中、小分别赋予不同量化值，具体如表3-2所示。

表3-2　专家权威程度判断标准及赋分

专家积极系数以问卷回收率表示，权威系数者通过专家对指标的熟悉程度和判断依据得出。反映专家意见集中程度的指标是算术均数和标准方差；反映专家意见协调程度的指标是变异系数和肯德尔和谐（Kendall’s W，）系数。指标删除先以同时满足指标重要性或熟悉程度赋值总分在排秩在后20%，变异系数排秩在后20%两项指标为标准，同时结合专家意见，研究小组再结合“理解与否”情况综合评议后进行指标筛选。用SPSS15.0统计软件进行数据的输入和统计分析。

3.结果

（1）专家基本情况和权威程度。第一轮和第二轮专家咨询中，以临床医学学科专业为主；职务分布中卫生专业技术人员和职能部门领导比例相当；职称分布以副主任医师和教授为最高比例，最低比例为研究员职称。经过统计，16位专家的平均年龄为43±6岁，具有高级职称的有11位（68.8%），大部分专家具有相关研究经历；专家中临床医学专业学位14位（87.5%），其中8位具有主任医师资格，3位具有副主任医师资格；专家同时还是医学院、医院相关职能部门科室的主管领导，这些专家具有丰富的临床、教学和管理经验。

由于此次专家筛选标准严，并坚持代表性与权威性并重、学术专家与管理专业相结合的原则，而且大部分专家有相关研究经历、对咨询内容相对熟悉，所以可以认为专家的熟悉程度较好、判断依据充分，此次专家队伍权威性较高。专家权威系数一般由专家评价指标的判断依据Ci和专家对指标的熟悉程度Cs两个因素决定，Ca即为两者的平均值，越大表明专家权威系数越高，经过计算，本次专家平均权威程度Ca＝（Ci＋Cs）/2＝0.828，专家权威系数分布情况，具体如表3-3所示。

表3-3　专家权威系数分布情况

专家的积极程度较好，第一轮咨询发送问卷20份回收18份；第二轮咨询发送问卷16份，回收16份，两轮咨询的回收率分别为90%和100%，均在90%以上，即本次专家积极系数为95%。

（2）指标的筛选和修订。基于医疗质量管理的患者信任度评价指标分为一级指标（维度），二级指标和三级指标（测量指标）。在第一轮专家咨询问卷中，设置“人际关系质量”、“技术质量”、“环境质量”和“管理质量”为一级指标，“反应性”、“仁爱性”、“技术能力”、“沟通能力”、“信息提供”、“诊疗质量”、“经济性”、“合作能力”和“整体信任”9个二级指标，65个三级指标。

在第一轮中，专家对各级指标进行了打分，根据重要性排秩在后28%结果，删除了18个三级指标，由于内容重复将8个指标，6个合并，2个删除。合并的指标分别是指标3“我感觉医疗服务环境是安静、清洁和注重人性化的”和指标5“候诊室有足够的活动空间、良好的通风、清洁的卫生设施”，指标10“我感觉医生会向无关的人泄漏我的私人信息”和指标11“我接受医疗服务的情况受到了保密”，指标31“医生非常关心我的健康”和指标33“医生总是关心你即使你可能付不起费用”。删除的指标为指标61“我对医院的总体环境是信任的”和指标63“我对医院医生的诊疗过程和结果是信任的”。根据指标可理解与否打分情况，将意义模糊的3个指标，2个修正，1个删除，修正指标为指标1“我感觉医疗机构的基础设施是便捷的和先进的”，修改为“我感觉医疗机构的基础设施是便捷的”，指标45“我完全听懂医生对我诊疗情况的指导”改为“我完全能听懂医生对我诊疗情况的解释”，删除指标为指标64“我对医院的相关政策是信任的”。从而形成第二轮专家咨询表的41个指标。

在第二轮中，专家对剩余的41个指标进行了打分，根据重要性排秩在后20%结果，删除了8个三级指标，再根据可操作性打分，删除了4个三级指标。分别是指标19“我觉得医生选择的治疗方案对我而言是最合适的”、指标27“我感觉我病情的治疗效果会是理想的”、指标28“你认为医生会处理其他专业领域的任何病情，即使病情很严重”和指标39“医生们不会给出互相冲突的治疗方案”。二级指标“经济性”下唯一测量指标“我认为我的全部医疗支出（包括住院）在我能够接受的范围之内，没有造成严重的负担”由于难以操作也被删除。指标数调整情况具体如表3-4所示。

表3-4　德尔菲（Delphi）咨询法指标数修正统计

（续表）

专家的集中程度用该指标重要性赋值的算术均数和满分比表示。

第一轮中，9个二级指标中，9个（100%）均数大于3.0，最大的为3.66“整体信任”。9个指标（100%）的满分比大于20%。65个三级指标中，54个（83.1%）算数平均数均大于3.0，其中最大均数3.75的为指标3“我感觉医疗服务环境是安静、清洁和注重人性化的”；62个指标（95.4%）的满分比大于20%。第二轮中，8个二级指标中，8个（100%）均数大于3.0，最大的为3.66“整体信任”。8个指标（100%）的满分比大于20%。41个三级指标中，41个（100%）指标的算数平均数大于3.0，其中最大均数3.75的为指标3和指标5；41个指标（100%）的满分比大于20%。以上都说明两轮咨询的专家意见比较集中。

专家的协调程度是用变异系数说明专家对某一个指标重要性的波动程度越小说明专家协调程度越高。

第一轮中，9个二级指标中，8个指标（88.9%）的变异系数小于0.25；65个三级指标中，53个（81.5%）变异系数小于2.5；第二轮中，8个二级指标中，8个（100%）变异系数小于0.25；41个三级指标中，38个（92.7%）的变异系数小于0.25。

Kendall协调系数W反映了不同被调查者对指标评分的一致程度，W越大表示意见一致程度越好。SPSS软件分析结果显示，两轮咨询的Kendall协调系数W分别为0.155和0.150，且P值均小于0.001，具有统计学意义，认为专家意见趋于一致。

4.总结

最后的患者信任度评价指标体系如表3-5所示。

表3-5　患者信任度评价指标体系