一、患者信任与患者满意的关系

患者满意也属于患者信任的相关属性，但是由于其特殊性，研究将其作为重要的属性，与患者信任进行对比。作为评价患者对于医疗服务认知的工具，患者满意的概念得到了广泛的使用，患者信任与患者满意之间相互联系，但是两者之间的区别体现了研究患者信任的价值。

理论分析和实证研究均认同患者信任和患者满意之间的相关关系，并且在评价医疗服务质量时同时使用这两个概念，或者单独使用其中的一个。在卫生部《第四次国家卫生服务调查》中，同时使用了患者对门诊医疗服务和住院医疗服务的满意程度和对医生的信任程度作为衡量医患关系的指标，但公布的结果中并未对两者的定义做出具体说明。作为医患关系的构成部分，患者信任和患者满意分别体现了这一关系的不同方面，对两者相关属性的分析将有助于对医患关系的理解，并且在预测患者行为时选择更加具有相关性的概念。

满意是对于成果的评价，依赖于以往的经验和感受，具有回顾和总结性质，更加注重理性的成分。而信任则是对未来关系的展望，可以被视为建立关系的可能性，更加注重感情的成分。在研究医患关系时，信任被认为最为重要的影响因素，甚至超过满意因素。实证研究表明：虽然满意是医患关系的重要维度，但是通过衡量患者信任能够更加准确地预测患者的行为，患者将信任视作对于双方未来关系的承诺，具有满意所不具备的情感成分。Hall等人（2002）的研究成果表明：虽然满意是衡量医患关系的重要属性，但是信任是决定态度、行为和结果的基础。另外一项研究成果则表明：在预测患者遵从医生建议和保持长期关系是，信任比满意更加有效。对于改善服务结果而言，提高信任水平的作用高于提高满意程度的作用。通过对比，可以更加深入地了解患者信任的属性。

弱势是患者信任的来源，预示了患者对双方未来关系发展的判断和期望。与患者信任相反，患者满意是对所接受服务质量的评估，属于对过往经历的评价，因此其来源是对结果的认知（Murray，Holmes 1997）。来源的差异导致了作用的不同，具有预期属性的患者信任和具有回顾属性的患者满意分别对应于医患关系发展的不同阶段。在医患关系建立的初期，患者欠缺评价医疗服务提供者的依据，因此医患关系能够得到发展取决于患者对医疗服务提供者动机和目的的判断，当患者认为医疗服务提供者的决策以患者利益为出发点时，医患关系便能够得到发展，体现为患者接受治疗方案、遵从医嘱。因此，患者可能会信任能力不足的医生，或者不信任具有能力但是没有体现出可信性的医生。从这一角度分析，患者信任体现了主观性。在接受医疗服务之后，患者的健康状况能否得到改善以及改善的程度决定了患者满意的水平，因此患者满意的程度取决于健康问题是否得到有效的解决，其表现形式是生化指标的改善、对身体状况的感受。从而，相对于患者信任，患者满意的客观性更加明显。

在评估医患关系质量的实践中，患者信任和患者满意的相关量表都得到了使用，患者满意的使用频率较高。为了真实体现医患关系的质量，患者需要具备评价的能力。在患者欠缺医学知识的假设下，患者难以对医疗服务的质量做出客观的判断，因此使用患者满意概念评价医患关系质量的理论基础存在不足。与其他行业相比，医疗服务过程中的信息不对称和不确定性更加显著，主要表现在：服务过程与结果并不具有一致性，符合标准的服务过程未必产生预期的结果。

以患者满意作为医疗服务质量评价标准的缺点在于：

满意的衡量对象是治疗结果，结果具有可量化和评价的客观性，而患者对于治疗结果的感受和认知并不完全，不能确定治疗措施是否达到了理想的目标，也不能确定治疗效果是否能够在长期内保持稳定。

患者同医生接触后不能迅速感知服务的质量结果，医疗服务质量的感受需要经历时间间隔，因此理论上患者满意程度的调查应当在患者能够医疗服务结果之后进行，因此所有现场调查患者满意程度的操作方式均难以真实反映患者的态度和认知。因此，以“满意”作为衡量医疗服务治疗的标准存在某些缺陷。与患者满意相比，患者信任所具有的主观性和展望性使其与患者的评价能力相匹配，从这一角度分析，以患者信任作为评价医患关系质量的标准具备相应的理论基础。

从另一角度对比患者信任和患者满意同样可以获得有益的结论。因为患者信任所具备的感情成分，当被信任方违背信任方的利益时，可能引发信任方特别的情绪反映。可以推断，未能达到预期的结果可能引发不信任和不满意，但是两者造成的心理情绪影响是不同的，不满意将导致消费者产生失望的情绪，即服务效果未能达到预期所产生的情绪，但不信任则能导致背叛的感觉，即信任方投入的情感成分未能获得预期效果。同失望相比，背叛感对于双方关系的影响更加深刻。

未能达到预期的服务结果可能导致不满意，但未必导致不信任，而可能导致信任方的谅解，因此对不良结果表示谅解可以被视作一种心理应对行为，丰富信任的内涵，但也可以被视作一种拒绝现实的表现。虽然文献成果对于信任和满意的区别达成了共识，目前相关的实证研究并不丰富，针对性的研究具有较大的潜力。

二、患者信任与医疗服务质量的关系

虽然信任的保持和提高在关于医学道德的研究中被视为重要的目标，但建立并维持患者与医疗服务提供者之间信任关系的最终目的是提高医疗服务质量。

1910年Flexner报告的发表，医疗服务机构质量管理得到了前所未有的重视。这份报告的一个直接结果便是50%的美国医学院校被关闭，医学培训和实践被置于更加严格的标准之下。从这一时期开始，直到2000年WHO的世界卫生报告中首次提出使用“卫生系统绩效”作为评价医疗服务机构的标准，对于医疗保健机构服务质量和绩效评价的研究和实践使我们对于这一领域的认知日益丰富，将针对卫生服务各组成部分的分散式评价整合为具有价值观基础和操作标准的评估体系，借助科研机构、行业协会和国家的推动使评估体系得以普及，使之成为改善组织服务质量的有效工具。因此，研究者所面临的一个主要问题便是如何定义医疗服务质量。(www.daowen.com)

在关于医疗服务质量的研究成果中，医疗服务被视作对于健康问题的管理过程。对这一管理过程进一步细分，技术性管理和人际关系管理构成了紧密相关而又截然不同的两个方面，前者涵盖了利用医学科学与技术对患者的健康问题进行管理所涉及的领域，后者则是对患者与医生之间社会和心理相互作用过程的管理。对于技术性方面的评价问题，医学专业人员的判断是理想的选择，而人际关系过程的评价则应当由患者主导，患者是其自身利益的最佳评判者。人际关系过程的质量是难以全面概括的。患者与医疗服务提供者之间关系的建立既要符合一般的价值准则，又要考虑到患者的期望。因此，符合社会一般价值准则和个体期望的关系建立过程便是高质量医疗服务的体现。

在搜索文献的过程中，采用“质量”和“绩效”作为关键词所能够搜索到的相关文献几乎相等，由此引发了一个重要的问题：评估的对象是质量，还是绩效？从之前的分析判断，绩效即包括医疗保健的过程，也包括其最终结果。质量是在服务过程中的每一步考虑预期收益和损失后，使患者福利最大化，其核心的实质是收益和损害之差。现有的描述并没有指出两者之间实质性的区别，因此可以不加区别的使用两个概念，因此我们便可以借助Donabedian的概念模型阐述质量（或者绩效）的含义。在这一模型中，医疗服务是解决患者问题的手段，但服务带来收益的同时也引发风险和损失。如果边际效用递减的假设成立，某一点将对应于收益减去风险和货币成本之后所得净收益的最大值点，能够提供这一净收益的医疗服务将被认为是有质量的，而其他点所对应的状态则有改进的余地。因此，服务数量的增加并非总能带来净收益的提高，医疗服务所带来的风险和货币成本将随服务量的增加而提高，而收益则符合边际递减的假设。这一概念模型被称为统一模型。在医疗保健评估过程中使用这一概念将意味着过多的服务体现了低的质量。如果患者信任水平的提高能够提高收益或者降低风险，则患者信任便可以被认为是医疗服务质量的组成部分。

Lee和Jones（1956）对于医疗保健属性性质的阐述被视为经典，得到了后续研究的高度认同。根据他们的描述，良好的医疗服务应当体现下列特征：

（1）仅限于基于医学科学的理性的医学实践。

（2）强调预防。

（3）需要作为外行的公众和科学的医学工作者之间智慧的合作。

（4）把每一个个体作为一个整体。

（5）在医生和患者之间保持一种密切和持续的个人关系。

（6）与社会福利工作协调一致。

（7）使各种类型的医疗服务相互协调。

（8）将现代医学科学中所有必要的服务应用到所有需要的人们。

在明确了医疗服务质量与医患关系的关系之后，另外一个问题便是如何评价医疗服务质量。在这一领域内，Avedis Donabedian的工作是开拓性的。通过总结前人的研究成果，加之创造性的阐述，其1966年的所提出的分析框架得到了之后研究的认同，已经将“结构—过程—结果”的评价方法成为医疗保健评估的基础。结构是指医疗服务提供者能够控制和使用的服务资源、开展医疗实践所的环境，以及支持开展医疗服务的组织结构（从性质上判断，医疗保险也应当属于结构的一部分），这些特征应当具备基本的稳定性，以便对其进行基本的评价和认知。这些内容是展开医疗服务的基础。过程包括从患者进入医疗服务程序到康复之间的一系列步骤，这一过程中，资源被转化为根据患者诊断所提供的服务。过程体现了个人和组织特征的差异，其中涵盖了医患接触的步骤，因此过程是医患关系评价和患者信任建立的主要部分。结果则是指预期或者未预期的患者健康状况改变，患者通常缺乏判断医疗服务结果所需要的能力和知识，因此并不是患者信任建立的理想参照。这一框架内的三方面内容可以描述事物某一属性的基本特征，因此可以被认为是评价的方法或者出发点。