一、患者信任概念

以往在研究医患关系时，医患信任主要强调患者对于医疗服务提供方的信任，而提供方对于患者的信任则没有得到更多的关注，因此对于信任的定义主要从患者的角度出发。医学领域的研究者将患者信任的描述为医疗服务提供者以患者的利益作为开展服务的基础，提供适当的诊断信息和治疗方案。结合医学领域关于信任的相关文献和非医学领域关于信任的相关文献，患者信任概念是：在缺乏监督和控制对方行为能力的前提下，信任方接受相对于被信任方的弱势地位（vulnerability）的主观意愿，期望被信任方能够采取有利于信任方的行为。简而言之，患者信任便是积极接受弱势地位，同时期望不受到损害。

这一关系构建过程中始终涉及处于相对弱势地位的一方，如果没有弱势一方的存在，也就不需要信任。患者信任强调对未来行为和关系发展的预期，作为是否持续发展关系的依据，带有明显的不确定性。信任的程度与不确定性的程度相关，对于信任的体会将随风险的提升而同方向变动，因此信任也被视为解决不确定性的途径。加入对于弱势地位的描述，信任概念能够更加生动地描述医患关系，从而使研究的重点集中于弱势的一方，而非强势的一方。患者与医疗服务提供者之间关系的特征与“信任”概念所阐述的双方关系状态十分吻合：患者缺乏充分的医学知识和信息，但又必须通过行医者的服务获得关于问题的解释和解决健康问题的方法。因此，采用“患者信任”概念作为评价医疗服务质量的标准和构建和谐医患关系具备了相应的理论基础。需要特别指出的内容包括两点：第一，患者信任即可以被视作一种态度，也可以被视作一种行为，两种观点的存在体现了对于这一概念的认知差异。一方面，信任医疗服务提供者的患者能够将采取某种行为使医患关系得以开展，并同不信任医生的患者体现明显的行为差别，进而形成较为有效的医患关系；另一方面，某一处于健康状态的个体并不需要通过特定行为展现对于医疗服务提供者的信任，此时便无法对其态度进行判断。以何种角度作为判断信任存在的依据反映了研究目的的不同；第二，患者信任概念中包含乐观情绪，这是患者信任中不可或缺的组成部分。某些医患关系的建立，特别是当患者处于严重健康威胁时，无法判断患者是否存在信任态度，客观环境制约了患者的主观判断。因此，行为不能作为判断患者信任是否存在的充分条件。

二、患者信任的细分

1.一般信任

对于医疗体系的一般信任，在某些文献中也称为公共信任（public trust）。而在一般信任中并不涉及具体控制权的转移。当医生为从未接触过的患者提供服务时，需要在较短时间内建立双方的人际信任，这将有利于治疗的展开，而这种人际信任得以建立的基础则是患者对医生这一群体的信任，即一般信任。因此一般信任的程度能够影响患者与医生之间建立人际信任的过程，较高的一般信任水平有利于迅速地建立人际信任关系。随着人际信任的建立以及患者所掌握的信息不断丰富，患者对于医生群体的态度可能产生积极或者消极的改变，这一改变的过程反映了人际信任对于一般信任的影响。一般信任与人际信任的相互影响贯穿于医患关系的建立与维持过程中，并影响患者未来的行为。

2.人际信任

对于具体医生的人际信任（interpersonal trust），强调信任的一方将控制某种资当患者首次接触其他医生时，一般信任的作用又将得以体现。虽然两者之间存在相互影响，但人际信任的基础性作用是毋庸置疑的，其原因在于：患者对于医生群体或者卫生系统的一般信任来自于个人既往的经验，或者通过其他途径得到的信息，而这种信息的来源是其他人的个人既往经验。因此，一般信任是通过直接或者间接的人际接触获得的，人际信任是患者信任产生的根源。

两种信任之间更加明显的差异在实证研究中得到了体现。在衡量患者信任时，两种信任的水平之间存在显著的差异，人际信任的程度通常高于一般信任的程度，并且这一状况较为稳定。对于这种差异的出现，Blendon（1997）认为通常情况下人类对于个人的信任都高于对于专家系统的信任，高度的人际信任表明人们通常倾向于对具体的人抱有乐观的态度，而不是宏观系统。与这种解释不同，部分学者认为差异的出现体现了社会期望偏倚（social desirability bias），即个人倾向于给出社会期望的答案从而避免有利于社会系统之外，但这种解释并没有获得足够的实证支持。另一种通常的假设则认为个人会担忧对于个人的负面评价会影响所获得服务的质量，造成对明确个体的感情伤害，因此不愿表达对于对方的不信任，而这种情况则不适用于一般信任，个人对于宏观系统的评价更加客观，因此一般信任的程度低于人际信任。这种现象需要在实证研究中加以控制，影响结果的真实性，造成认知偏差。

此外，还可以从被信任方对患者信任进行划分，包括对私人医生、医院、养老院、HMO、保险支付者和医疗研究机构的信任。

三、患者信任的相关概念(www.daowen.com)

弱势是患者信任概念最为显著的特征。除此之外，相关的概念还包括信任行为（trust behaviors）、信任态度（trusting attitudes）、可信性（trustworthiness）、不信任（distrust）以及动机（motivation），对于上述相关概念的分析有助于对患者信任的全面理解。

1.患者的弱势

在医疗服务领域内，患者的弱势被认为是不可避免的。弱势来自于：①获取医学知识的昂贵成本；②特殊情况下选择的有限性；③健康问题所引发的无助和依赖心理。虽然缺乏医学知识，但是患者依然能够选择是否接受某位医疗服务提供者的治疗，但这种选择能力并不稳定。如果患者生命受到疾病或伤害的严重威胁时，这种选择的权利也随之消失。此外，由健康受到威胁引发的压力和无助感促使患者产生对于医疗服务提供者的依赖心理，而关怀正是医学所具备的主要职能之一。

2.信任行为和信任态度

行为（action/behavior）是指人们一切有目的的活动，它是由一系列简单动作构成的，在日常生活中所表现出来的一切动作的统称。态度是人们在自身道德观和价值观基础上对事物的评价和行为倾向。人们的态度与行为之间存在着相互作用关系，有时态度决定行为，有时行为影响态度，有时态度与行为存在动态相依性。在Kramer（1996）的研究中，信任被视作行为，表现为社会选择过程中的决策机制，这种机制可以被观察和测量。Kramer的结论得到了部分文献的支持，认为信任应被视作社会规范，需要特定行为的表现和支持。另一方面，信任被视作个人态度，并被定义为应对代理或者代理机构自由行为能力的选择机制。根据这种观点，信任可以被视作双方发生合作关系的概率，信任和不信任被视作同一态度的两种极端情况。两种学术观点的差异体现了判断信任是否存在的基础性差异。在某种条件下，虽然患者的行为能够作为信任的预示，但并不能作为判断存在信任态度依据。在对信任进行分析时，个人主观对于弱势地位的积极态度是必要的，否则将难以对其进行准确衡量。虽然行为能够反映信任的存在，但为了概念的明确和实证研究的准确，需要明确信任态度的存在是患者信任不可或缺的部分。

3.可信性

可信性（dependability）是一个集合性术语。它用来表示可用性及其影响因素：可靠性、维修性、保障性，它常用于非定量条款中的一般性描述。可信性的理解可以从两方面进行。基于客观认知而言，可信性是患者建立信任的基础，用于判断医疗服务提供者所具备的能力和属性，进而决定是否建立医患关系。医疗服务提供者了解自身的能力和属性，但是患者难以获得关于可信性的准信息，因此信任与可信性之间的逻辑关系并不明确。基于患者主观认知而言，患者通过直接或间接的途径获得关于医疗服务提供者的信息，并根据主观认知判断何种支持可信性。由于缺乏客观性，医生可以通过行为或者其他信息误导患者，增加患者衡量可信性的困难，从而导致偏倚的出现。当患者信任不具备资质的医疗服务提供者时，非理想的结果便可能出现。由于可信性的主观属性，情感成分成为患者信任中不可避免的成分。医疗服务提供者的客观可信性属于公共产品，而患者的主观可信性则属于私人产品。

对于不信任的理解同样可以从不同的角度展开。患者对于初次接触的医疗服务提供者的态度可以被视作一种不信任。此时，由于缺乏判断可信性的依据，患者无法信任医疗服务提供者，因此这种状态的不信任可以被认为是缺乏信息状态下的中性评价。如果利用量表衡量，此时的不信任应位于原点的位置，而信任则可以为任何正的数值。如果结果的过程中发生任何负面事件，导致患者做出消极评价，信任与不信任便可以被视作同一态度的两种极端状态，不信任则意味着对医疗服务提供者能力和属性的否定。如果采用量表衡量，此时的不信任应被表示为负值，信任则表示为正值。在这两种视角下，信任和不信任相互替代，不能同时存在于患者认知之内，而更为复杂的理解将信任和不信任视为可以同时存在的互补性特征，而不是相互替代的属性。此种状态下，信任和不信任同时存在，信任支持患者同医师建立关系，而不信任则支持患者持续保持警惕和怀疑。如果最初的接触是积极的，不信任所占据的权重将出现降低的趋势，但不会完全消失。

4.动机

动机（motivation）是引起个体活动，维持并促使活动向某一目标进行的内部动力。动机是患者对于医疗服务提供者决策依据的主观判断，同样是信任中不可缺失的成分。对于动机的判断以是否能够体现患者的利益为基础，如果患者认为医疗服务提供者以其自身或者机构的利益作为制定决策的基础，而不是患者的利益，服务提供者的动机便被定义为不良，即使服务结果是可接受的，未来关系发展的可能性下降。因此，动机对于患者信任的影响是根本性的。利用患者对于动机的判断可以对满意和信任进行较为简单的区分：某一次的接触和交流可能难以满足患者的期望，从而产生不满意，但是如果患者对服务提供者的动机没有疑问，某一次的不满意并不会影响患者对医生的信任，双方的关系依然可以得到持续。相反，对于动机的消极认知则意味着根本性的否定。由此，患者可能信任一名十分热心，但能力有限的医生。