第三十四章　外科黄疸

黄疸是临床上常见的症状和体征，它包括了病因各异性质不同的各种疾病，长期以来受到临床医师的重视，也是医学研究的热点。近年来随着人们对胆红素代谢研究的深入以及现代检测手段的改进，对黄疸的认识也随之提高。但在临床诊治工作中常见的肝性和肝外梗阻性黄疸的鉴别有时仍存在较大的困难。

外科黄疸又称梗阻性黄疸，是指各种原因导致肝内外胆管机械性梗阻所致的黄疸，包括结石、肿瘤、炎症、寄生虫与先天性畸形等。近年来发现胆汁淤积症时肝细胞输送胆汁发生障碍，使正常量的胆汁不能进入十二指肠，虽然胆管系统不存在梗阻，而生化检查及临床均表现为梗阻性黄疸。一般而言，外科黄疸是指那些存在有机械梗阻的原因使胆汁流出受阻而又需要外科治疗的肝外胆管阻塞所致的黄疸。

第一节　梗阻性黄疸的病因

引起梗阻性黄疸的原因以胆管远端结石、肿瘤和炎症最为多见，约占全部梗阻性黄疸的96%。其中结石所致的梗阻性黄疸约为2／3，肿瘤和炎症为1／3。其他原因引起梗阻性黄疸较少见。

结石所致的梗阻性黄疸有原发性胆管结石和继发性胆管结石之分。前者是长期胆色素结石堆积而造成的慢性梗阻，多合并有胆道和乳头部的慢性炎性狭窄。后者多为胆囊结石移位于胆总管中下段造成梗阻。结石多造成胆道不全梗阻，故常表现为间歇性黄疸，除结石嵌顿在壶腹部外黄疸进行性加深者甚少。胆道系统的结石慢性炎症刺激或反复发作胆管炎可致十二指肠乳头狭窄引起梗阻性黄疸；原发性和继发性硬化性胆管炎引起胆汁主要流出道闭塞发生黄疸；慢性胰腺炎尤其是胰头部慢性炎症、胰头包块可使胰腺段胆管发生梗阻导致梗阻性黄疸。

恶性肿瘤所致梗阻性黄疸有胆总管末端癌、壶腹部癌、十二指肠乳头癌、十二指肠第二段间质瘤、胰头癌、胆总管中段癌、肝门部胆管癌、胆囊癌侵犯胆总管和肝门部淋巴结转移癌、胰腺癌和胃癌肝门部淋巴结转移、肝门部肝细胞癌压迫胆管、肝内胆管结石合并胆管癌等。此类恶性肿瘤所致恶性梗阻性黄疸多有黄疸进行性加深的趋势，部分病例可因肿瘤坏死脱落出现黄疸短暂波动而后又逐渐加重，这是恶性肿瘤引起梗阻性黄疸的一个重要特征。

其他引起梗阻性黄疸的少见原因：①胆管外来病变的压迫和胰头部真性和假性囊肿、胰头部结核、非功能性胰岛细胞瘤、胰头及钩突部胰管结石、胆管旁结核病灶、肝门和胆管旁增殖性淋巴结炎等。②寄生虫疾病有肝包囊虫病、泡球蚴侵犯肝门胆管、棘球蚴向胆管穿破及内囊子囊堵塞胆管。③先天性疾病如异位胰腺、环状胰腺、先天性胆道闭锁或发育不全、先天性胆总管囊肿和十二指肠乳头旁憩室、胆总管与胰管汇合部异常、肝脏异位致胆道引流不畅等。④医源性胆道损伤后未作处理或处理不当。⑤肝癌之癌栓侵入胆道。⑥此外，胆道外伤形成局限性胆汁瘤、胆囊结核、Mirizzi综合征、黄色肉芽肿性胆囊炎等。

第二节　梗阻性黄疸的病理生理改变及临床意义

（一）胆汁分泌变化和肝功能损害

胆道梗阻后，肝细胞仍继续分泌胆汁，胆道压力升高，梗阻近端胆管扩张。随着胆道压力不断上升，若压力大于2．43k Pa（250mm H 2 O）时胆红素开始出现于肝淋巴液和血清中。压力大于2．94kPa （300mm H 2 O）时，胆汁分泌停止。压力大于3．43kPa（348mm H 2 O）时毛细胆管破裂，胆管中已存在的和渗入间质中的胆红素和胆汁酸逆流入血。临床上表现巩膜、皮肤黄染、皮肤瘙痒、尿黄、大便呈陶土色。胆道压力升高肝细胞分泌胆汁停止肝细胞功能仍然存在。实验证明，梗阻性黄疸时肝细胞线粒体Ca2＋含量升高，溶酶体脆性和肝组织过氧化脂质（LPO）、血清鸟氨酸甲酰转移酶（OCT）、线粒体谷草转氨酶（M－GOT）活性升高。OCT和M－GOT来源于肝细胞线粒体，二者的上升敏感地反映肝细胞线粒体的损害。肝凝血活酶试验能反映肝脏的储备功能，梗阻性黄疸时呈进行性下降，表示肝细胞受损严重且预后不良。梗阻性黄疸肝细胞损害程度与梗阻时间的长短呈正相关。梗阻超过4周以上胆管上皮细胞增殖，其中分泌黏液的杯状细胞增殖明显，胆管周围纤维组织增生。纤维增殖先累及中心腺区，其后累及中间区，门管区的肝细胞坏死静脉周围纤维化，纤维组织逐渐深入肝小叶形成分隔，终造成胆汁性肝硬变，引起门静脉高压症。早期解除梗阻，胆红素水平下降的同时肝功能可逐渐恢复。晚期肝实质的病理改变不可逆转，虽解除梗阻，但肝功能恢复却很慢甚至发生肝功能衰竭。

以往认为，人类淤胆性疾病外周血胆汁酸几乎不超过0．5mmol／L，且半数以上与血浆蛋白结合，其有效浓度远低于体外膜损伤浓度，故胆汁酸的细胞毒作用一直未受重视。但近年来的研究证实，低浓度（0．05～0．25）mmol／L的胆汁酸对体外培养的脾细胞、红细胞及血管内皮细胞均有毒性作用，其强度与作用时间正相关，且证实此作用与损伤细胞内线粒体结构和功能抑制ATP合成有关。有人应用选择性微电极技术发现梗阻性黄疸模型鼠血中脂多糖（lipopoly saccharide，LPS）尚未升高时，肝、肾细胞内胆汁酸浓度已超过体外膜损伤浓度，引起细胞超微结构改变。胆盐的损伤机制包括“细胞坏死”和“细胞凋亡”两种假说，前者认为胆盐中甾类成分（疏水基团）可与细胞膜中脂类相结合，而其亲水基团因极化作用倾向于胶团形成，故胆盐起着类似“除垢剂”的作用，导致生物膜中脂类和蛋白质脱落。损害生物膜的功能，造成细胞损伤。胆盐还可通过诱导自由基形成和增加，胞内Ca2＋浓度增高导致细胞死亡。但是，近来有人研究认为，淤胆时肝细胞坏死并不多见，常见的病理改变为肝细胞萎缩变小和嗜酸性坏死，这正是细胞凋亡的典型表现，因此提出了胆盐诱导的肝细胞凋亡机制，它不同于外因所致的细胞坏死，而是一种基因调控的程序化死亡过程，它的异常增加就会导致肝胆系统的病理状态。

（二）内毒素血症

梗阻性黄疸的内毒素血症是一种内源性内毒素血症，梗阻性黄疸不但可以引起肝脏损害，同时也可对全身其他脏器造成严重损害，其中内毒素血症被认为是梗阻性黄疸患者出现全身并发症甚至最终引起死亡的重要原因。实验证实：梗阻性黄疸患者门静脉血内毒素阳性率为100%，外周血内毒素阳性率为83．3%，同时发现内毒素血症与血清胆红素水平呈正相关。目前多数学者均认为梗阻性黄疸的肝功能障碍，血流动力学改变和凝血障碍均与内毒素有关。

梗阻性黄疸内毒素来源于肠道，换言之其发生机制是由于肠道吸收内毒素增加和机体对内毒素清除障碍所致。在正常情况下胆汁酸盐进入肠道，作为表面激活剂能够灭活或分解内毒素，胆道梗阻时胆盐即不能进入肠道，肠道细菌增殖，内毒素释放增多而灭活减少，从而有利于内毒素血症的发生，因此肠道胆盐缺乏被认为是造成内毒素血症的重要原因。近年来的研究也发现胆道梗阻后肠道黏膜屏障损害，细菌容易进入机体，肠系膜淋巴结细菌易位率明显增加，进入肠系膜淋巴结的主要细菌是大肠杆菌、变形杆菌和葡萄球菌，而肠道革兰氏阴性细菌，被认为是全身感染的根源。内毒素进入门静脉后肝脏是清除这些毒性物质的重要器官，主要是通过Kupffer细胞的吞噬和清除作用，但在梗阻性黄疸时Kupffer细胞的功能受抑，亦即网状内皮系统功能下降，势必造成内毒素血症。

大量研究表明梗阻性黄疸是肿瘤坏死因子－α（TNF－α）的水平是高的，其原因很多，但主要与内毒素血症有关。内毒素中的LPS是革兰氏阴性杆菌菌壁的成分，它是TNF－α的强力诱生剂。近来研究证实，TNF－α介导了梗阻性黄疸时肝细胞的凋亡。临床观察发现肝衰患者血中TNF－α明显增多，且TNF－α水平与肝功能损害程度呈显著正相关。给动物注射放射性标记的TNF－α后，分布于肝内的TNF－α明显高于其他外周组织，提示肝脏具有丰富的TNF－α受体，是TNF－α的重要靶器官。进一步研究发现TNF－α可增加肝活性丝氨酸蛋白酶的释放，还可增加肝脏对肝毒物的敏感性。Essani等研究还发现，聚集在肝中的多形核粒细胞（PMN）数与肝损害程度相平行，预先除去循环中的PMN可明显减轻肝损害，给小鼠TNF－α可引起大量PMN在肝内浸润和严重的肝损害，并可使PMN膜上细胞黏附分子表达增多及肝实质细胞和肝内血管内皮细胞间黏附分子表达上调。说明TNF－α通过上调PMN和黏附分子表达促使PMN在肝内聚集并发挥肝损害作用。

总之，梗阻性黄疸时的并发症及多脏器损害与内毒素血症有着密切的关系，而LPS的毒性作用主要是通过TNF－α来实现的，阻断TNF－α的作用将有利于梗阻性黄疸患者的恢复并减轻多脏器的损害。随着研究的深入，TNF－α在梗阻性黄疸中的作用会越来越受到人们的重视，并为临床治疗开辟一个新天地。

（三）肾功能衰竭

肾功能衰竭是梗阻性黄疸患者手术后常见的并发症和死亡原因。临床及动物实验已证实梗阻性黄疸可引起肾小球滤过率下降，此外还伴有近曲小管的损害，肾脏浓缩功能减退特别肾小管再吸收功能受损及肾小球毛细血管滤过屏障损害，这些受损的程度与血清胆红素呈正相关，造成术后肾脏损害的确切机制仍不清楚，但认为与低血容量、高胆红素血症、高胆盐血症以及目前认为最主要的还是与内毒素血症有关。

肾功能损害常与内毒素血症同时存在，无内毒素损害的患者很少发生肾功能障碍；给实验动物注射内毒素可诱发肾脏功能改变；梗阻性黄疸患者术前如口服胆盐防止内毒素血症则术后肾功能得以维持正常。内毒素对肾脏的作用通过各种细胞因子及前列腺素介导，可以是直接的毒性作用，或者是影响肾脏的血流动力学发生肾皮质缺血及血管收缩物质的释放。内毒素能激活血小板、白细胞及补体，促发血管内凝血。此外，动物实验证明内毒素还与肾血管纤维蛋白沉积有关。可以认为由于梗阻性黄疸时内毒素清除障碍，由此引起低度的弥漫性血管内凝血，因肾缺血而造成肾功能不良。以上事实说明内毒素是导致肾功能衰竭的重要原因。

若干研究认为血液中升高的胆红素是造成肾损害的原因之一，胆红素可分解肾小管细胞线粒体的氧化磷酸化作用而影响肾功能。动物实验证明灌注胆盐后可损伤肾动脉内皮细胞诱发细胞内凝血，是引起肾缺血的原因，此外胆酸还通过阻断肾小管Na＋－H＋逆扩散而影响肾对水、电解质的处理。有些患者尽管耐受了手术，但术后亦可发生肾功能衰竭，故应引起高度重视。资料表明术前胆道梗阻时间长，血清胆红素水平高则术后发生肾功能受损的可能性也越大。因此可以认为缩短胆道梗阻时间及降低血清胆红素含量对于防止和减轻术后肾功能受损十分重要。

研究表明，肾脏自身可以合成多种血管活性物质并分布有相应受体，以自分泌／旁分泌方式对肾血流及肾功能进行调控，其代谢失衡在肾脏的病理生理过程中发挥重要作用。而梗阻性黄疸时肾交感神经系统、肾素－血管紧张素系统、二十烷酸类、内皮素和一氧化氮等均发生改变，从而容易发生肾功能衰竭。

（四）免疫系统损害

正常情况下肝胆系统免疫屏障主要靠肝脏Kupffer细胞和Ig产生细胞完成。Kupffer细胞吞噬消化清除门静脉系统70%～80%的毒素和细菌以及其他大分子化合物、免疫复合物等抗原物，因此被视为门静脉系统血液过滤系统或消化道第二道屏障。目前研究，梗阻性黄疸常伴有门体分流，肝血流量减少，肝Kupffer细胞数量减少、结构改变，内毒素血症造成Kupffer细胞表面受体减少，血浆调理素水平下降，降低了Kupffer细胞的吞噬能力。研究发现梗阻性黄疸时肺、脾清除细菌的能力代偿性增强，因此肝内细菌少而肺内细菌多且常存活，这是临床上梗阻性黄疸患者出现持续感染和肺功能不全的原因和机制之一。与此同时，外周血的白细胞吞噬功能有明显增强，可能是对网状内皮系统功能低下的代偿或对潜在感染的反应。梗阻性黄疸除特异性细胞免疫功能受损外，还有非特异性细胞免疫功能受损。如T细胞功能下降，NK细胞活性降低，细胞介导免疫功能受抑制，肝外网状内皮系统细胞因子产生的影响以及巨噬细胞分泌增多造成免疫功能异常等。

正常胆道存在着完整的局部体液免疫系统。正常胆汁中的分泌型Ig A（sIg A）具有抑制细菌生长，防止细菌与黏膜黏附，加速肠纤毛清除颗粒物质，通过与细菌毒素结合使之失活，促使蛋白分解酶破坏细菌，促进细胞吞噬作用，以及与补体协同增强杀菌能力等作用。sIg A随胆汁排入肠道，使肠黏膜屏障作用完整。梗阻性黄疸时，sIg A进入肠道受阻，成为肠道细菌移位、肠源性败血症或内毒素血症发病率增加的原因之一。因此临床上可将血清sIg A水平作为梗阻性黄疸程度和手术引流后效果判断的指标。体液Ig的变化据不同病因而不同，肿瘤引起的梗阻性黄疸IgG升高，Ig M无变化。良性疾病或肿瘤所致的梗阻性黄疸Ig A均有升高。梗阻性黄疸时，非特异性体液免疫因子，如补体C3和纤维连接素（Fn）亦有改变。一般在梗阻性黄疸早期C3、Fn升高，感染持续、手术创伤则下降至低于正常水平。

此外，梗阻性黄疸患者存在红细胞免疫功能受损，梗阻性黄疸患者的红细胞免疫功能受损可能是其围手术期感染易感性高的原因之一。已经证实，红细胞具有许多与免疫有关的物质，数目众多，自成系统，红细胞不仅具有识别、黏附、浓缩抗原、清除CIC的功能，还参与免疫调控。梗阻性黄疸患者的肠道黏膜屏障功能受损、肝脏Kupffer细胞吞噬清除功能低下及红细胞膜结构的有序排列发生改变，可能是红细胞免疫功能下降的原因。研究证实围手术期应用精氨酸、西咪替丁可促进梗阻性黄疸患者受损的红细胞免疫功能的恢复，因而有助于降低梗阻性黄疸患者围手术期感染发生率。

（五）血流动力学改变

梗阻性黄疸对血流动力学的改变主要表现为周围血管阻力（SVR）降低，血压下降，对外源性或内源性血管加压反应不敏感。其发生机制可能为：①末梢血管对血管加压反应降低和循环中前列腺素E2水平增高：应用血管紧张素Ⅱ等血管收缩药物对结扎胆总管模型（CBDL）动物进行研究发现平均动脉压（MAP）和SVR显著低于非CBDL动物。胆管结扎术后3天的大鼠对肾上腺素、酪胺、血管紧张素Ⅰ、Ⅱ和异丙肾上腺素的血管加压反应迟钝，是梗阻性黄疸时不易维持血压正常水平的原因之一。②高胆红素血症：动物实验研究发现，结扎犬的胆总管后，血清胆红素稳定在30．8～51．3μmol／L时，MAP和SVR下降，持续结扎胆总管时，二者继续下降。犬静脉注射牛磺胆酸钠可引起收缩压和舒张压下降。在影响梗阻性黄疸动脉动力学变化的多因素逐步回归分析中，胆道压力升高是影响MAP和SVR的关键因素，而血清胆红素增高是与胆道压力相关的唯一因素。③植物神经反射：胆道系统分布着丰富的植物神经末梢，其交感神经主要来自内脏大神经，梗阻性黄疸时胆管内压升高，通过植物神经对机体血压产生影响。有人以家兔制成胆道高压模型，胆管持续加压1min后，平均动脉压有下降趋势，右内脏大神经放电频率增加；加压120min，左及右内脏大神经放电频率增加，MAP降低；胆道减压后内脏大神经放电频率及MAP在短期内可恢复至加压前水平。

梗阻性黄疸患者术后易于发生低血压、休克和心脏功能抑制。黄疸患者在硬膜外阻滞麻醉下，血压、心率明显下降的发生率是非黄疸组的2倍，并且对麻黄素升压作用的敏感性降低。氟烷麻醉可引起急性CBDL犬动脉血压明显下降，而非CBDL麻醉后血压并无明显改变。因此，对黄疸患者围手术期要做好以下工作具有重要临床意义：①加强对梗阻性黄疸患者血流动力学的监测，防止低血压、休克、心力衰竭等严重并发症的发生。②及早解除胆道高压，消除影响血流动力学的始动因素，随着血清胆红素和胆道压力的降低，周围血管阻力改善和动脉血压回升，心功能和血流动力学改善。③改善末梢血管对加压药物的反应，改善外周血管阻力，纠正低血压。梗阻性黄疸低血压的病理生理基础是周围血管阻力降低，而PGE2是使周围血管平滑肌强烈扩张，因此，使用阻断前列腺素合成药物如消炎痛、糖皮质激素，能有效抑制PGE2的合成，有利于改善周围血管阻力，促进静脉回流，改善血流量。④补充血容量，改善循环功能。

（六）切口感染和裂开

这是梗阻性黄疸患者术后常见的并发症，除因此类患者全身情况差、营养不良、血浆白蛋白降低影响组织再生外，内毒素血症对伤口的愈合亦有重大影响。梗阻性黄疸患者切口纤维母细胞增殖能力下降，局部脯氨酸羟化酶活性降低，内毒素可以明显抑制纤维组织细胞增殖，并可刺激巨噬细胞产生一些分泌物，其中肿瘤坏死因子和PGE均可抑制纤维细胞增殖，加之患者免疫功能低下，感染和由毒素血症均可导致梗阻性黄疸患者术后切口感染率与裂开率明显升高。

（七）凝血功能障碍和术后应激性溃疡

肝脏利用维生素K合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅳ4个因子。梗阻性黄疸时肠道缺乏胆汁酸盐脂肪代谢吸收障碍，维生素K系脂溶性维生素其吸收亦发生障碍。肝脏缺乏合成凝血因子的维生素K，以致所有凝血酶元复合蛋白质下降，因此梗阻性黄疸患者容易发生凝血功能障碍。据统计梗阻性黄疸患者术后发生上消化道出血为5．8%～15．3%，出血死亡率为48．2%～78．9%。梗阻性黄疸手术中低血压是术后并发应激性溃疡出血的高危因素，低血压使胃黏膜缺血缺氧能量代谢不足，胃黏膜屏障遭受破坏，H＋逆流增加，清除黏膜内H＋的能力下降，黏膜对H＋的耐受力减弱而发生病变，胃黏膜缺血缺氧黏膜内氧自由基生成，造成细胞膜损害溶酶体酶释放，引起血管通透性增加，出现胃黏膜广泛病变发生溃疡出血。梗阻性黄疸对肾功能损害也是发生应激性溃疡出血的重要因素。肾功能损害尿素从胃肠道分泌液中排出增多，经肠道酶作用产生碳酸铵和氮，刺激胃肠黏膜造成损害；肾功能损害易发生代谢性酸中毒，使胃黏膜对H＋耐受力降低，发生胃黏膜病变导致应激性溃疡出血。此外梗阻性黄疸内毒素可导致胃黏膜损害，术后感染可加重这种损害引起应激性溃疡出血。

第三节　外科黄疸的诊断程序及特殊检查的价值

由于主要胆管持续性梗阻引起的外科黄疸如不能及时作出诊断，常可使病情延误，产生严重后果，因此对外科黄疸的诊断必须要求外科医师有一个正确思维程序，即要求解决：①是否存在梗阻？②梗阻的性质是什么？③梗阻的部位在哪里？④是否可行外科治疗？

为此，必须详细询问病史，仔细地进行体格检查，对大多数黄疸患者可作出初步判断，免疫与生化检查对梗阻性黄疸虽无高度特异性，但也有参考价值，在此基础上根据需要和可能再配合各种特殊检查，包括：B超、内窥镜超声（EUS）、CT、MRI、血管造影、内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。检查的步骤一般应先从非损伤性检查开始。

超声显像图及CT近年来有很大的发展，特别是对肝胆疾病的诊断有十分重要的价值。目前应用较多的是B型超声波检查能根据回声的强度显示出可供诊断的切面图。

（一）B超

B超能清晰显示肝内外胆管有无扩张，以及扩张的程度和部位。B超在鉴别内外科黄疸时常可起重要作用，外科梗阻性黄疸以肝内外胆管扩张为其特征，其特点是在以B超作动态观察时胆总管内径随黄疸加深而扩张并随黄疸消退而缩小提示为外科梗阻性黄疸。换言之，可将胆管扩张作为肝外梗阻性黄疸的确切而又必需的依据，肝外梗阻性黄疸常可通过测定血清总胆红素量及肝外胆管扩张的内径，即可发现二者间有明显的正相关。随着血清胆红素升高，胆管扩张程度也加重，亦即临床黄疸加重，扩张胆管的平均管径的差数几乎呈阶梯状增加。大多数癌肿患者胆管内径增宽比胆道结石患者偏大，提示癌肿患者胆道静止压多呈持续稳固上升。而胆石患者胆道内静止压可能有较大的波动，如梗阻情况改善，压力即可下降，黄疸减退扩张的胆管亦可随之缩小。随着仪器的改进，分辨率大为提高，对梗阻性黄疸的诊断已可达到令人满意的程度，国内外资料表明其准确率均在90%以上。

梗阻性黄疸扩张迂曲的胆管和其伴行的门静脉，在二维彩色多普勒超声图像中常常难以区别，特别是由于解剖上的原因，门静脉与伴行的相应肝内胆管（也包括相应的肝动脉）共同被Glisson鞘膜所包绕，所以胆管的扩张和迂曲，常常也造成相应门静脉的走行迂曲与显像异常。此外，彩色多普勒和频谱多普勒的应用，还可以有利于门静脉的海绵样变性的诊断，以免超声检查时，误认为肝内胆管的扩张。在超声检查中使用多普勒技术观察二维图像显示的管道血流情况，如有血流信号则为血管，如无则为扩张的胆管，此法既方便又可靠。

20世纪90年代发展的三维图像比二维图像可以提供更多的空间信息，它不同于二维超声显像检查，是根据显示器上显示的若干个不同切面，不同角度的二维图像以及对这些二维图像进行分析，在检查者头脑里形成一个想像中的三维图像，来进行综合判定和超声诊断。而三维超声成像技术乃是借助于三维超声诊断仪的计算机辅助系统进行除A和B两个常规二维超声切面的检查外，还能进行C面的超声显示。这些平面均可分别按X、Y、Z轴向转动，然后再应用三维透视，旋转和隐面消除法，以在平面显示器上显示出立体或丰富的三维超声图像。目前普遍认为，三维超声成像，不但在发现和判定病变方面可作为二维超声显像的重要补充，而且在观察病变的侵犯区域，占据空间位置，内部结构和边界边缘状态等四个方面均优于二维图像。但是，目前由于三维成像技术还有一些不足和若干尚需进一步完善之处，如成像时间较慢，量化分析的信息不足及对病变较大者难以完全成像等。但是，随着计算机图像技术和超声仪器的不断改进和发展，这些问题将被逐渐完善和解决。

近年来已将内窥镜和超声扫描联合应用，EUS可将超声探头直接放置于病变部位，从而可避开周围结构的干扰，并能清晰地判断深处病变的层次、局部淋巴结和邻近器官。EUS对诊断胆管扩张原因具有高度正确性，与CT和ERCP相比，它有更高的敏感性和特异性，是胰腺癌最可靠的诊断方法，对癌肿侵犯大血管亦有较高的分辨率，因而明显优于CT、血管造影和普通B超检查，对胰头癌和胆管癌是否可行切除常可提供正确判断。

（二）CT

B超作为首选已为多数人接受，但B超也存在本身的局限性：如受肠气干扰；胆总管下段难以观察；以及仪器因素和对图像认别的经验；扫描技术及肥胖均可影响诊断。因此CT在梗阻性黄疸诊断上有时常不可缺少，其价值在于：①鉴别梗阻性和非梗阻性黄疸，其根据也是胆管是否扩张；②明确梗阻部位：CT片可以根据肝外胆管扩张的长度来推测梗阻部位，亦即扩张的肝外胆管长度可提示梗阻位于肝门部、胰上段、胰下段和壶腹部。③探讨梗阻原因：常根据梗阻的部位及图像形态结合临床作出推断。④不受肠气干扰对胆总管远端及胰头病变显示较好。

（三）直接胆道造影术

PTC和ERCP是常用的直接胆道造影方法，前者用于肝内胆管扩张者，后者多用于胆管扩张不明显的患者，配合使用可以使黄疸的诊断大为简化。直接检查胆道可了解胆道梗阻的原因、部位及范围，对区别梗阻性黄疸和非梗阻性黄疸极为可靠。PTC或ERCP检查选用应以肝内外胆管扩张情况来选定，两者同时应用似无必要。肝内胆管扩张肝门部梗阻可能性大时选PTC较为适合，肝外胆管扩张尤其十二指肠后段扩张疑有壶腹部周围病变时宜选ERCP。胆道梗阻的病例使用此种方法配合内镜检查可迅速明确诊断，并提供清晰的胆系影像，常可据此确定是否可行外科治疗以及对手术方式选择提供有力的佐证。内镜技术并可作为手术前准备的有效措施，可提高手术治疗的质量。特别是纤维胆道子母镜的问世，是内镜技术的又一飞跃。它可以经口直接进入胆总管及肝内胆管进行诊断和治疗。

（四）MRI

MRI应用于诊断梗阻性黄疸的历史不长，近年有报导磁共振胰胆管成像技术（MRCP）诊断梗阻性黄疸取得很好效果。MRCP诊断符合率94%～97%，与术前PTC和ERCP诊断结果90．2%相符。MRCP能很好地显示胆总管内的结石形态，肿瘤和囊肿大小形态，侵犯范围和有否淋巴转移以及胰管梗阻的扩张，正确反映了胆道系统的解剖关系。既有利于疾病的定位、定性诊断和分期，也有利于正确选择治疗手段和手术方案。MRCP对结石和肿瘤引起的胆总管梗阻诊断确切，无创伤无并发症，临床上有较好的前景。

（五）HIDA核素排泄图像

HIDA核素排泄图像可提示胆道有无梗阻，以及阻塞的部位、程度、排空时间等，具有一定的参考价值。但在重症黄疸和肝功能受抑制时，排泄图像多不理想。

第四节　几种特殊类型梗阻性黄疸诊治要点(www.daowen.com)

肝外胆道梗阻所致的黄疸，一旦确诊，多需外科治疗，现就这些特殊类型梗阻性黄疸目前的诊治情况作一简要介绍。

（一）肝门部胆管癌

肝门部是胆管癌的好发部位，由于术前诊断困难，组织学证实及肿瘤切除均难实现，往往是以梗阻性黄疸行剖腹探查而作姑息性治疗。近年来认识到胆管癌常为分化良好的腺癌，且发展缓慢，肝脏或远位转移较少见或只在晚期，特别是前述特殊检查方法的应用，使得术前能鉴别胆管狭窄的部位、范围，并可作细针穿刺细胞学检查，提供病理诊断依据，从而判断手术切除的可能性。由于胆管癌常有沿着胆管壁向胆管远近两端浸润，所以较广范围切除，包括肝脏的切除是较彻底的治疗方法。现代手术方式改进使胆管癌根治性切除可能实施。

肝门部胆管癌的总切除率较前提高，手术的方式亦有发展，包括：①局部切除：切除范围包括胆总管上段、胆囊、胆总管直至肝管汇合处，左肝管或右肝管，清除肝十二指肠韧带及肝门淋巴结，再将肝内各胆管与空肠吻合。②肿瘤及受累的肝叶切除术，切除肿瘤及受累的一侧肝叶，另一侧肝胆管与空肠吻合。③切除肿瘤及受累的血管，亦即切除受累的肝动脉和门静脉再行血管重建。以上手术难度均较大，术前应作PTC及CT和血管造影检查，充分估计手术的可行性，而最后确定仍应根据术中所见和术中B超检查，才能作出精确的判断。下述情况常提示肿瘤已不能切除：①胆道造影显示肿瘤已侵及两侧肝内胆管。②门静脉主干已被累及。③肿瘤侵及两侧门脉分支或两侧肝动脉。

近年来保留肿瘤的姑息性手术仍为临床常用且有发展，亦即胆管癌已不能行根治性切除也可用手术方法或非手术方法行内引流或外引流术，以缓解黄疸减轻肝脏损害。可供选择的方法有：①改良的U管引流术：术中插管穿过肿瘤及肝组织引流，尽管此种术式早有报道，但实践发现，效果有限，原因是探条常不易通过肿瘤的狭窄部，而且使用不当时有可能造成假道。②胆道内修复术：对于术前已确定不能切除肿瘤的患者，可采用非手术胆道内修复术，即经皮或内窥镜留置假体，其主要作用是利用内置性套管放置于梗阻部位内，使郁积的胆汁得以沿其流入十二指肠。目前已有自动展开式的金属支架应用于临床，支架体表面积小，细菌感染可能性低，金属网丝可保证侧方开口胆道的引流。其常见并发症是过早移位或肿瘤进展引起阻塞，再度引起黄疸或胆管炎而需更换假体。尽管内修复术操作复杂，接受X线量大且阻塞后更换不易，但放置成功后患者生活质量较外引流明显为高。③经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）：用于不能切除的肿瘤且内窥镜不能通过时，用PTCD并经肝留置支撑管作姑息性引流，其目的在于改善患者生活质量，并可作腔内放疗。

（二）医源性胆管损伤

医源性胆管损伤常常以手术后出现阻塞性黄疸而得以发现，它是胆道手术的一种非常严重并发症，不少病人可因此而遭受反复多次手术痛苦或造成终身病残，死亡率高达6%～16%。由于胆道系统的解剖变异较多，加以局部病理改变的影响，手术时如果不够谨慎，即有可能发生胆管损伤，继而造成手术后胆管狭窄。医源性胆管狭窄胆道修复困难、修复手术成功率低、再狭窄率高及复杂的病理生理，都是肝胆外科医生应重视的问题。

胆管在术中被缝扎或结扎，术后即迅速表现完全性阻塞性黄疸，并呈进行性加重；若切断或撕裂肝外胆管，由于胆汁潴留或脓肿形成，术后渐起黄疸，但为不完全性梗阻；若为小量、短时的胆汁渗漏引起的胆管纤维性狭窄，则常于术后一段时间（数月至数年）表现出日益频繁的间歇性阻塞性黄疸。临床上多与胆道感染同步出现。胆囊切除术后24～48h，如患者出现黄疸，并进行性加深，即应考虑有胆管损伤的可能。此时，许多外科医生往往误认为是肝细胞性黄疸，而仅给以药物治疗。手术后肝外胆管狭窄多表现为病人在手术（多是胆囊切除术）后一段时间，发生黄疸、胆管炎的症状，因而需要作出对此病的诊断和鉴别诊断。诊断的主要依据是：①有右上腹部手术史，特别是胆囊切除术（开腹胆囊切除及腹腔镜胆囊切除术）。②手术后曾有胆汁性腹膜炎或在术后早期曾有多量胆汁从腹腔引流处流出，当胆汁引流减少后，继而发生上腹痛、发热、阻塞性黄疸等。③手术后早期便出现持续加深的阻塞性黄疸。根据上述情况，临床上要考虑有损伤性胆管狭窄之可能。胆道手术后一旦出现胆道梗阻症状，即应选择BUS、ERCP、PTC、MRI、CT等特殊检查以进一步明确诊断。

手术时机的选择直接关系到手术的成败，要根据患者的具体情况决定。术中发现损伤时，应即刻行妥善处理，常能得到较好的结果，避免随后的多次手术，这已经得到公认。术后2～3d发现阻塞性黄疸或胆汁性腹膜炎，应抓紧进行再手术探查，局部条件适于修复或重建者，应力求完成；如不适于修复，则直接引流近端胆管，待3～6个月后再作胆道重建术。对损伤发现较晚，局部炎症反应严重或修复后失败病例一般应在全身情况良好，局部炎症得到控制，择期进行确定性手术处理。

医源性胆管狭窄的手术修复难度大，技术要求高，为保证较高的手术成功率、降低手术后的再狭窄发生率，应切实掌握以下技术要领：①应做到黏膜对黏膜的无张力吻合，尽量选用可吸收缝线间断缝合，为减少术后再狭窄，有人提出只缝合浆肌层、不缝合黏膜，且只作单层缝合。②胆肠吻合术是当前最常用的手术方法，效果较好，远期效果良好者一般可达到85%左右。为防止吻合后再狭窄，吻合口径应足够大，最好在2．0cm以上，因此，可在胆管前壁剪开成倒“V”字形。③要切除胆管上的瘢痕组织，吻合应作在有正常黏膜覆盖的胆管上，但亦要十分珍惜肝外胆管的长度，若在原有瘢痕组织上做吻合，必然将再发生狭窄。④用以完成吻合的组织必须血运良好，胆管吻合缘必须修剪平整，彻底切除缩窄的瘢痕组织直到血运良好的正常黏膜，注意不损伤胆管轴性分布的血管。

（三）先天性胆道闭锁

先天性胆道闭锁为先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿期少见的一种梗阻性黄疸。渐进性黄疸，巩膜黄染是其最早的体征。黄疸可出现在出生后不久或1个月内，亦有在生理性黄疸消退1～2周后。随着黄疸的加重，粪便由正常黄色变淡以至白陶土色。有时由白陶土色又转为淡黄色，这是由于血液胆色素浓度过高，胆色素通过肠壁渗入肠腔，使粪便着色。尿色加深，犹如浓茶色。最初3个月患儿营养发育、身高和体重无明显变化。3个月后发育减缓，营养欠佳，精神萎靡，贫血。5～6个月后因胆道梗阻，脂肪吸收障碍，脂溶性维生素缺乏，全身状态迅速恶化。维生素A缺乏引起眼干、指甲畸形、皮肤干燥缺乏弹性；维生素D缺乏引起佝偻病、抽搐；维生素K缺乏，血清凝血酶减少，出现皮下淤血及鼻衄等现象。体检可见腹部膨胀，肝脏肿大及脾肿大。

本病需与新生儿胆汁浓缩相鉴别，后者常见于新生儿肝炎、新生儿溶血症、药物（维生素K）和严重脱水等引起胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性梗阻性黄疸。一般经1～2个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。B超检查对鉴别诊断有帮助。此外，还要注意与新生儿哺乳性黄疸相鉴别。

手术治疗重建胆道是唯一有效的方法，宜在出生后6～8周内进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则预后极差。可选用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux－en－“Y”型吻合、或Kasai肝门空肠吻合术等手术方式。但对于肝内肝外胆道完全闭锁和施行Kasai手术后无效的病人，可施行肝移植。儿童肝移植术在欧美等国开展较多，因胆道闭锁而行肝移植者占全部肝移植的50%～70%，5年生存率达50%左右。Algille认为75%的胆道闭锁病儿适宜行肝移植术。其中40%是Kasai术后胆汁引流不佳者；30%者虽有胆汁流出却仍有持续黄疸，5%者虽术后疗效尚可，却渐发展为肝硬化。肝移植并不能完全取代Kasai手术，若年龄不超过90d，亦无明显慢性肝病，则以先行Kasai手术为宜。如患者已有明显肝硬化、门脉高压或肝组织活检结果不佳者，宜首选肝移植术。

第五节　外科黄疸患者的围手术期治疗

（一）营养支持的重要性

资料表明梗阻性黄疸患者存在营养不良，对手术的耐受力降低，肝胆胰系统的恶性病变术前营养不良与术后并发症发生率是一致的。可以认为营养不良是术后发生并发症的主要原因，而围手术期的营养支持则可明显降低手术死亡率及并发症的发生率。

胆道梗阻时间愈长，肝细胞受损及功能改变亦愈严重，而且不容易恢复，营养支持治疗则是围手术期综合治疗的重要组成部分，其目的是力争在不造成肝功能进一步恶化的前提下改善患者的营养状况，以提高治疗效果。一般认为术前营养支持治疗时间以1～2周为宜，具体措施各家均有报道，兹不复赘。术后仍要注意营养支持可经短期肠外营养支持治疗后过渡到肠内营养或进食。肠内营养能保持肠黏膜细胞结构和功能完整，减少肠道细菌移位，所以梗阻性黄疸患者，需要营养支持时应尽可能采用经肠道途径，必要时再加用静脉营养，术后营养支持时间可视病情而定。

（二）术前减黄问题

梗阻性黄疸时肝功能及Kupffer细胞功能受抑制，对细菌及内毒素的清除均受到影响，常表现为内毒素血症，术后亦易发生感染并可导致肾衰，以及因脂溶性物质吸收障碍，维生素K缺乏而引起依赖维生素K的凝血因子（凝血酶原、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ、凝血因子Ⅹ和凝血因子Ⅴ）的缺乏，手术中容易出现纤维蛋白溶解现象及手术野渗血等。有鉴于此，多数学者认为：血清胆红素＞200mmol／L时，有术前行胆道减压的指征。

减黄手术目前应用于临床已有多种，常采用的有经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）及经皮经肝胆囊穿刺置管引流术。其中最好是用经十二指肠内镜放入的鼻胆管行胆管引流，这种方法掌握得当，则并发症很少，且部分胆汁得以引流入肠道。待黄疸下降，患者全身情况有所改善后再行手术，一般需引流2～3周，在此期间应注意补充电解质。但对术前行胆道减压是否必要目前仍存在不同看法，认为有作用的大都为回顾性分析，而一些前瞻性研究却表明胆道减压对降低死亡率和减少急性肾功衰并无明显效果，且PTCD有可能发生并发症，如出血、感染、胆瘘，并延长住院时间。因而主张是否作术前减压准备，应视具体病例而定。下列情况可作参考：

（1）良性病变术前一般不作减黄。

（2）恶性病变存在以下情况之一者可考虑术前减黄：①合并有胆道感染。②血清胆红素＞200mmol／L。③肌酐清除率低、尿素氮明显升高。④黄疸持续8周以上。并应根据对原发疾病的认识，以及对减黄手术掌握的熟练程度全面权衡是否应作术前减黄。

（三）预防性应用抗生素问题

为降低感染率除加强技术操作、减少污染、预防渗漏外，围手术期应正确使用抗生素，一般选用对胆道常见的革兰氏阴性杆菌和球菌有杀灭作用的第三代头孢菌素。为了控制厌氧菌感染，可加用甲硝唑或克林达霉素。如糖皮质激素长期使用免疫功能抑制、糖尿病、癌症、重要器官慢性功能衰竭或老年体弱的患者，使用抗生素时，更需考虑其不良反应，还应注意抗生素使用的配伍禁忌。

口服不吸收的抗生素（如新霉素），可能减少结肠细菌群，但其不利因素在于死亡的细菌增加了游离内毒素量，增加门静脉吸收内毒素，因而并不主张梗阻性黄疸术前口服抗生素。

术前并应作肠道准备控制感染、减轻内毒素血症，可采用：①口服胆盐：对预防全身性内毒素血症有效。脱氧胆酸和鹅脱氧胆酸较三羟基胆酸盐的效果好，未结合胆盐较结合胆盐的效果好，未与牛磺酸和甘氨酸结合的脱氧胆酸钠和鹅脱氧胆酸钠对内毒素血症患者治疗有效。体外实验证明，胆盐抑制某些革兰氏阴性细菌的生长，其有对抗细菌作用，也有直接对脂多糖内毒素分子的作用，这一作用被认为是人体对抗细菌内毒素的防御功能。口服胆盐起到补充肠道胆盐缺乏、使大肠的内毒素池变小的效果。②口服乳果糖：实验和临床研究均证明口服乳果糖有降低胆道结扎大鼠与内毒素血症相关的死亡率。梗阻性黄疸患者术前口服乳果糖治疗，可减少内毒素血症和保护肾脏功能。

（丁佑铭　张爱民　王竹平）

参 考 文 献

1　Szklaruk J，Tamm E，Charnsangavej C．Preoperative imaging of biliary tract cancers．Surg Oncol Clin N Am，2002；11（4）：865～876

2　Urbach DR，Bell CM，Swanstrom LL，et al．Cohort study of surgical bypass to the gallbladder or bile duct for the palliation of jaundice due to pancreatic cancer．Ann Surg，2003；237（1）：86～93

3　Higuchi H，Bronk SF，Taniai M，et al．Cholestasis increases tumor necrosis factor－related apoptotis－inducing ligand（TRAIL）－R2／DR5 expression and sensitizes the liver to TRAIL－mediated cytotoxicity．J Pharmacol Exp Ther，2002；303（2）：461～467

4　Cheng JL，Bruno MJ，Bergman JJ，et al．Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma：efficacy of self－expandable metallic Wallstents．Gastrointest Endosc，2002；56（1）：33～39

5　Lincender L，Vrcic D，Sadagic E，et al．Magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP）：correlation with diagnosis using ERCP．Med Arh，2002；56（1 Suppl 1）：25～28

6　Martin RC 2nd，Vitale GC，Reed DN，et al．Cost comparison of endoscopic stenting vs surgical treatment for unresectable cholangiocarcinoma．Surg Endosc，2002；16（4）：667～670

7　Kalra M，Sahani D，Ahmad A，et al．The role of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected biliary obstruction．Curr Gastroenterol Rep，2002；4（2）：160～166

8　Szklaruk J，Tamm E，Charnsangavej C．Preoperative imaging of biliary tract cancers．Surg Oncol Clin N Am，2002；11（4）：865～876

9　Wong F．Liver and kidney diseases．Clin Liver Dis，2002；6（4）：981～1011

10　Pain JA，et al．Effects of surgery on reticuloendothelial function in jaundiced patients．Surg Res Comm，1989；5（4）：239～244

11　Hamper UM，Trapanotto V，Sheth S，et al．Three－dimensional sonographic reconstruction trchnique and diagnosic applications．AJR，1993；161（4）：695～670

12　Essani NA，Fisher MA，Farhood A，et al．Cytokin induced upregulation of hepatic intercellular adhesion molecule－1 messenger RNA expression and its role in the pathophysiology of murine endotoxin shock and acute liver failure．Hepatology，1995；21（6）：1632～1639

13　李铎，孙家邦，孙海晨，等．梗阻性黄疸时肝功能受损机制．中华外科杂志，1998；36（10）：624～626

14　王晶明，李景梦，方驰华，等．肝外梗阻性黄疸的血流动力学研究．中国超声医学杂志，1998；14（1）：45～47

15　丁佑铭，王竹平，张英民，等．精氨酸对阻塞性黄疸患者红细胞免疫功能的影响．中华实验外科杂志，1996；13（1）：29

16　姚希贤，崔东来．梗阻性黄疸对心脏及血流动力学的影响．中国实用内科杂志，1999；19（7）：390～392

17　何婉媛，王文平，黄备建，等．彩超对胆道良恶性疾病的鉴别诊断．中国超声影像学杂志，2001；10 （2）：86～88

18　牟一平，彭淑镛．重视梗阻性黄疸时胆汁酸毒性作用．中国实用外科杂志，1996；16（1）：16～17

19　戴峰，王卫星，丁佑铭，等．阻塞性黄疸形成中TNF与肝脏细胞凋亡关系的研究．中华实验外科杂志，2003；20（1）：63～65

20　丁佑铭，严际慎，王卫星，等．西咪替丁调节阻塞性黄疸大鼠红细胞免疫功能及IL－2的实验研究．中国普外基础与临床杂志，2001；8（2）：67～68